Неотложная помощь больному при острой почечной недостаточности. Причины развития ОПН

На начальной (первой) стадии ОПН неотложная помощь направлена на борьбу с шоком, увеличение ОЦК, стабилизацию центральной и почечной гемодинамики, улучшение почечной микроциркуляции, нормализацию кислотно-основного состояния.

Она начинается с инфузионной терапии, для чего используют растворы альбумина, плазму, реополиглюкин, эритроцитную массу, изотонический раствор натрия хлорида, гипертонические растворы глюкозы, раствор Рингера, маннита. В частности, для увеличения ОЦК и стабилизации центральной гемодинамики применяют 10-20% растворы альбумина, плазму, реополиглюкин, маннит. Реополиглюкин (внутривенно 10-15 мл / кг со скоростью 50-60 капель / мин) способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах, перехода жидкости из тканей в кровь, оказывает дезинтоксикационное действие. Альбумин в виде 10-20% растворов (внутривенно 10-20 мл / кг) поддерживает коллоидно-осмотическое давление в кровяном русле, тем самым обеспечивает транспортную функцию крови. Он особенно целесообразен при диспротеинемии.

Достаточно эффективным на начальной стадии ОПН является сочетание реополиглюкин с маннитом для инъекций (внутривенно из расчета 11,5 г / кг в виде 15% раствора) в соотношении 3:1. Совместное введение этих препаратов способствует улучшению микроциркуляции в почках, восстановлению почечного плазмотока и клубочковой фильтрации. Особенно они полезны при острой интоксикации гемолитическими ксе-нобиотикамы, потому маннит, олужнюючы мочу, предупреждает выпадение гемоглобина в осадок, тем самым затрудняя развитие ОПН.

После восстановления ОЦК и стабилизации центральной гемодинами-ки становится возможным использование мочегонных средств. Сначала применяют фуросемид, который вводят внутримышечно или внутривенно дважды с интервалом в 2-4 ч в дозах 3050 мг / кг / ч. При положительном результате можно перейти к введения маннита, чередуя с инъекциями фуросеми-да. Если реакция на фуросемид отрицательная — маннит противопоказан. Не рекомендуется его при сердечной недостаточности, как и при гипергидратации.

Стимуляцию мочеиспускания можно дополнять инъекциями эуфиллина (10 мл 2,4% раствора, предварительно разведя в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида).

Восстановление фильтрационной способности почек и ускорения детоксикации организма возможны с помощью форсированного диуреза, особенно при тяжелых интоксикациях барбитуратами гемолитическими ядами.

С целью дезинтоксикации и восстановления кислотно-основного состояния используют растворы глюкозы, натрия хлорида (0,9%, 3%, 5%, 10%), как и раствор Рингера. При гипотонической дегидратации соотношение изотонических растворов натрия хлорида и глюкозы должно составлять 2:1, а при изотонической — 1:1. При высокой осмолярности плазмы применяют эти изотонические растворы с раствором Рингера, а при низкой осмолярности — 20-40% растворы глюкозы с инсулином.

Для профилактики микротромбоза почечных канальцев уже в первые часы развития острой почечной недостаточности применяют гепарин (подкожно 5000-10 000 ЕД) и свежезамороженную плазму (150-200 мл внутривенно капельно).

Коррекцию гиперкалиемии осуществляют с помощью глюкозо-инсулиновой смеси, к которой добавляют кальция глюконат. Широкую известность получила такая комбинация лекарств: 400 мл 25% раствора глюкозы + 50 мл 2,5% раствора натрия гидрокарбоната + 100 мл 10% раствора кальция глюконата, после стерилизации добавляют 40 ЕД инсулина. Этот раствор вводят внутривенно со скоростью 25 мл / час.

Для снятия спазма почечных сосудов рекомендуются поясничные новокаиновые блокады, введение глюкозо-новокаинових смесей (150-200 мл 10% раствора глюкозы + 10-20 мл 2% раствора новокаина) или дофамин. При резкой гипотонии применяют адреналина гидрохлорид, норадреналина гидротартрат или мезатон, а также кортикостероиды, например преднизолона гемисукцинат (внутривенно в дозах 120-300 мг). Используют также сердечные гликозиды.

Неотложная помощь в олигоанурической фазе

Неотложная помощь больным в олигоанурической фазе ОПН предусматривает устранение расстройств водно-солевого обмена, ликвидации азотемии, гиперкалиемии и нарушений кислотно-основного состояния.

Для этого ограничивают потребление жидкости, а потерю ее компенсируют такой степени, чтобы больной находился в состоянии незначительной гипогидратации или получал столько жидкости, сколько потерял за предыдущие сутки. В данном случае 2/3 определенного количества жидкости допускается принимать перорально, остальные — , под строгим контролем ежедневного взвешивания, измерения объема выводимой жидкости, гемоглобина, ОЦК, а также концентрации калия, натрия, магния и хлора в плазме крови. Используют прежде всего гипертонические растворы глюкозы (10-20%) с инсулином, которые проявляют дезинтоксикационное действие, уменьшают гиперкалиемии, способствуют переходу калия внутрь клеток. Концентрированные растворы глюкозы способствуют нормализации водно-электролитного баланса, а бессолевой режим предотвращает развитие гипергидратации и гипернатриемии.

При наличии рвоты и поноса патологическую потерю натрия предупреждают введением солесодержащих коллоидных кровезаменителей, изотонического раствора натрия хлорида или раствора натрия гидрокарбоната, обычно под контролем содержания в крови электролитов. В случае роста гипергидратации и гиперкалиемии в желудок или двенадцатиперстную кишку вводят глицерин (1-2 мл / кг), сорбит (20-30 г в 100-150 мл воды), ионообменные смолы.

Если под влиянием инфузии гипертонических растворов глюкозы с инсулином гиперкалиемия повторяется, прибегают к внутривенному введению 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата в дозе 0,5 мл / кг / сутки периодически проводят промывание желудка, вводят осмотические послабляющие средства (сорбит, натрия сульфат). При этом из диеты следует исключить богатые калием продукты — молоко, фрукты, соки, картофель.

Уменьшают распад белков ингибиторами протеолитических ферментов, в частности Контрикал, Гордокс, ретаболилом.

Для уменьшения азотемии используют леспенефрил, кислоту глутаминовую, аргинин. Леспенефрил назначают внутрь по 1-2 чайные ложки ежедневно после еды (до 6 ложек) или внутривенно (внутримышечно) содержание 2-10 ампул, растворенный в изотоническом растворе натрия хлорида, ежедневно в течение 8-10 суток. Вводят также кислоту глутаминовую (по 10-20 мл 1% раствора ежедневно или через день, до 10-20 инъекций) или аргинин (4% раствор). Такое лечение проводят на фоне диеты с ограничением белков, но обогащенной углеводами.

При значительной гиперазотемии и анурии показаны кровопускания (100-150 мл), повторное промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната, сифонные содовые клизмы, а также подключения аппарата «искусственная почка», проведение перитонеального или кишечного диализа.

Коррекцию метаболического ацидоза проводят путем внутривенной инфузии раствора натрия гидрокарбоната или Трисамин или перорального приема 10% раствора кальция лактата (по 1 столовой ложке 3 раза в день).

При этой форме ОПН используют также витаминные препараты (аскорбиновую, никотиновую кислоты, пиридоксина гидрохлорид), по показаниям — антианемические, сердечно-сосудистые и противосудорожные средства, гепарин, очень широко — антибиотики.

Неотложная помощь в полиурической стадии

В полиурической стадии ОПН ведущее значение имеет коррекция водно-электролитных нарушений, в частности борьба с обезвоживанием, гипонатриемия и гипокалиемией, а также предупреждение нарушений гемостаза. Поэтому пострадавшим не ограничивают питье, употребление пищевой соли, прием калийсодержащими препаратов, обычно под контролем потребление жидкости и уровня в крови калия, натрия, мочевины.

Проводят пероральную регидратацию с использованием изотонических растворов натрия хлорида и глюкозы и их парентеральное введение. По мере роста диуреза доля растворов, уменьшается.

Особое внимание следует уделять борьбе с гипокалиемией и гипонатриемией за счет как оптимизации инфузионной терапии, так и использование мочегонных средств (спиронолактона). Полиурией устраняют питуитрина (внутримышечно по 0,75-1 мл дважды в сутки). Показаны также антибиотики.

В случае отсутствия эффекта прибегают к проведению позапечин-ного очистки, в частности перитонеального, желудочного и кишечного диализа и т.п..

Стадия излечения ОПН предусматривает проведение симптоматического и санаторно-курортного лечения, диетотерапии.

Первая помощь при ОПН

Первую помощь больным с ОПН предоставляют в такой последовательности:

— внутривенно струйно вводят 200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната (при дегидратационная шоке — только солевые растворы типа «Квартасоль»), 10 мл 10% раствора кальция глюконата (для устранения гиперкалиемии, угрожающей жизни), 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (но не при дегидратационном шоке)

Вместе с тем, проводят ингаляцию увлажненного кислорода (и интубацию при угрозе отека легких);

При наличии рвоты промывают желудок ледовым раствором натрия хлорида с последующим введением антацидных средств для профилактики желудочно-кишечных кровотечений (если рвота не является непосредственным проявлением основного заболевания и при отсутствии противопоказаний);

При наличии судорог и возбуждения внутривенно медленно вводят раствор натрия оксибутирата как антагонист калия, антигипоксант и препарат выбора в этой ситуации (за исключением дегидративного шока, при котором судороги устраняют солевым раствором);

При недостаточном эффекте вводят 2-4 мл 0,5% раствора сибазона, но не барбитуратов и аминазина.

Острая почечная недостаточность не является препятствием для транспортировки больного в лечебное учреждение, если она не обусловлена шоковым состоянием.

Кроме этих общих признаков острой почечной недостаточности, другие определяются в зависимости от вида токсического вещества.

Следовательно, предоставление неотложной помощи больным с острой почечной недостаточностью предполагает, прежде всего, борьбу с шоком, дезинтоксикацию организма и госпитализации в реанимационное отделение или отделение гемодиализа.

Для восстановления фильтрационного давления используют различные растворы, в частности плазму, реополиглюкин, эритроцитную массу, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, альбумин, иногда и маннит. Целесообразно вводить кортикостероиды (например преднизолона гемисукцинат в дозах 120-300 мг).

После стабилизации ОЦК и перфузионного давления рекомендуется длительное (6-24 ч) использование фуросемида в сочетании с дофа-Мином. Фуросемид в дозе 30-50 мг / кг / ч, а дофамин в дозе 3 мкг / кг / мин водятся внутривенно. Патогенетически обосновано также комбинировать фуросемид с тиазидными диуретиками, в частности с дихлотиазид в дозе 20 мг.

Это предупреждает развитие резистентности почек к петлевых мочегонных средств; проявляется увеличением диуреза. Ежедневно потери массы тела достигают 0,25-0,5 кг.

Острая почечная недостаточность – симптоматический, потенциально обратимый комплекс, который вызван резким прекращением функциональных возможностей органов. Возникновение патологии связывают со сбоем в работе почечного канальца, хотя факторов, провоцирующих недуг, значительно больше.

Клинические проявления ОПН связаны с опасными для жизни состояниями, в процессе которых нарушаются функции важных систем и органов. На начальном этапе патологии симптоматика практически отсутствует, а ее развитие характеризуется стремительностью. Поэтому острая почечная недостаточность требует предоставления неотложной помощи медицинского персонала. До их прибытия проводятся мероприятия по фиксированию и поддержанию работы в почках и других системах и органах.

Причины развития ОПН

Почки наравне с печенью занимаются очисткой организма, не позволяя при и интоксикациях проникать в системный кровоток ядам. Благодаря этому парному органу у здоровых людей поддерживается водный и химический баланс. Они избавляют организм от лишней воды, опасных токсинов и остатков лекарственных средств. Участие почек обязательно при обмене веществ и выработке некоторых гормонов. Снижение возможностей органа приведет к утрате его функций. Это вызовет неминуемую смерть пострадавшего: кровь заполнится токсическими отходами жизнедеятельности человека.

Все причины ОПН, проявляемые нарушением функциональных возможностей почек, разделяют на 3 большие группы:

1. Преренальные. Заболевания, вызванные нарушениями тока крови в парном органе.
2. Ренальные. Поражение структуры почек: клубочков и канальцев.
3. Постренальные. Патология связана .

Происходит это по 3 причинам:

1. Закупориваются или пережимаются мочеточники;
2. Мочевой пузырь поврежден, поэтому орган не может «выталкивать» мочу;
3. Мочеиспускательный канал сильно сузился.

Перечислим, какие болезни способствуют развитию острой почечной недостаточности.

Преренальную форму ОПН вызывают патологии, связанные с состоянием шока. Он провоцирует резкое снижение объема тока крови. Потерю водно-электролитного баланса вызывают болезни ЖКТ, и , сопровождаемые и диареей. К этой категории относят такие сбои в работе организма:

• Нарушения работы ;
• недостаточность;
• Все виды ожогов;
• Септицемия.

Ренальные формы вызывают следующие факторы:

• Нефрит;
• Острый гломерулонефрит;
• Интоксикация (яды, лекарства);
• Ишемия;
• Поражение почечных канальцев в острой форме.

Постренальные поражения вызваны закупоркой почечных канальцев сгустками крови или белковыми частицами. Их появлению способствуют такие нарушения:

Симптомы и лечение зависят от течения заболевания, которое стало причиной ОПН.

Симптоматические особенности

Тяжелое протекание перечисленных болезней в любой момент может привести к ОПН. Опасное состояние проходит 4 стадии своего развития, каждая из которых имеет характерную симптоматику.

• Начальная фаза

Специфика этого периода состоит в ярком проявлении фоновой болезни, состоянии сепсиса и . Длительность фазы от 3 часов до 3 суток. Начинается интенсивное нарушение кровоснабжения почек. Крайне важно неотложную помощь при острой почечной недостаточности предоставить в это время. Так можно остановить развитие патологии.

• Олигоанурическая фаза

Период может длиться до 3 недель. Его характерная особенность – стремительное развитие олигурии (диурез менее 300 мл/м2 в сутки) или анурии (отсутствие мочи). Лабораторные исследования выявят наличие в моче белков и эритроцитов, увеличенное количество натрия. Концентрационные возможности почек стремительно снижаются. Артериальное давление выше нормы. Биохимический анализ покажет увеличенную концентрацию мочевины, фосфатов и креатинина.

Наблюдается ярко выраженная симптоматика интоксикации:

• Слабость;
• Заторможенная реакция;
• Рвота;
• Диарея;
• Сонливость.

Развитие септического процесса сопровождается ознобом и лихорадочным состоянием. Общий фиксирует анемию и крайне низкий уровень тромбоцитов на фоне ярко выраженного лейкоцитоза.

Без необходимой помощи произойдет отечность мозга и легких.

• Полиурическая фаза

Стадию называют восстановительной. Ее длительность может достигать 3 месяцев. Наблюдается постепенное стойкое увеличение выработки мочи и ее выделение. Иногда выделение биологической жидкости достигает 4 литров в день. Следствием быстрой потери жидкости становится обезвоживание, уменьшается концентрация калия и натрия.

• Фаза выздоровления

Длится дольше всех остальных стадий – до 2 лет.

Постепенно восстанавливается системный кровоток и работа почек. Полностью устраняются причины, вызвавшие ОПН. Это время посвящают восстановительной терапии и санаторно-курортному лечению.

Методы диагностики

Диагностика ОПН проводится согласно стандартным положениям. Начинается она в кабинете врача со сбора анамнеза. Доктора интересуют такие сведения:

• Наличие или отсутствие хронических патологий;
• Медикаменты, принимаемые в последний месяц;
• Возможность контакта с ядами или токсинами;
• Перенесенные патологии в течение последних 2 месяцев.

Затем у больного выясняют клинические проявления болезни:

• Насколько ярко выражено снижение общего количества мочи;
• Есть ли отечность;
• Проявляет ли себя интоксикация;
• Характеристика аппетита, качества сна, общего самочувствия;
• Присутствуют ли признаки нарушения работы ЖКТ.

Затем доктор проводит пальпацию почек, выясняет наличие отеков и их степень выраженности, состояние кожи и слизистых.

На основании данных анамнеза и визуального осмотра пациента врач определяет необходимые лабораторные и инструментальные исследования.

• Кровь – общее и биохимическое исследование;
• Моча – общий анализ;
• Исследование кислотности кровяного русла и концентрации электролитов;
• Электрокардиограмма;
• Показания артериального давления в динамике;
• Специфика диуреза;
• Диагностирование наличия С-реактивного белка;
• УЗИ почек;
• Если есть подозрения на осложнения в виде , назначается рентгенографическое исследование;
• По показаниям назначается консультация узких специалистов, КТ и МРТ.

Важной частью диагностических мероприятий является проверка наличия или отсутствия в мочевом пузыре биологической жидкости. Определяется этот показатель катетеризацией. Этот же способ позволяет выяснить наличие или отсутствие препятствия в мочеточнике.

Специфика неотложной помощи

Острая почечная недостаточность требует неотложной помощи медиков с использованием большой группы лекарственных средств, которые вводят внутривенно.

При ОПН нужна немедленная госпитализация больного . представляет опасность только тогда, если пациент находится в состоянии шока. В этом случае первая помощь предоставляется на месте.

Каждый этап «неотложки» имеет свои особенности.

Начальная стадия

В этот период важно устранение шокового состояния, восстановление ОЦК (объема циркулирующей крови). Так как в это время также происходит нарушение сердечного ритма, проводят мероприятия на его восстановление. Стабилизируют почечную гемодинамику и микроциркуляцию, водный баланс.

Терапия проводится в условиях медицинского учреждения. Начинается она с назначения таких лекарств:

• Раствор Рингера;
• Альбумин;
• Натрия хлорида и глюкозы;
• Маннит.

После того, как ОЦК восстановлен, назначают мочегонные препараты: «Фуросемид», «Эуфиллин» и другие.

Чтобы восстановить фильтрационные возможности почек, проводят форсированный диурез. Для ускорения дезинтоксикации и восстановления кислотного баланса назначают внутривенное введение натрия хлорида и глюкозы или используют раствор Рингера.

С профилактической целью положено введение подкожно «Гепарина», который не допустит тромбоз почечных канальцев.

Олигоанурическая стадия

Задача неотложных действий в этот период:

• Устранить нарушения водно-солевого обмена;
• Ликвидировать азотемию;
• Остановить ;
• Исправить нарушения кислотного баланса.

Для достижения поставленной задачи ограничивают потребление принимаемой больным жидкости. Назначают введение таких медикаментов:

• Глюкоза с инсулином – помогают калию перейти в клетки, работая дезинтоксикационно;
• Солесодержащие кровезаменители, раствор натрия хлорида – устраняют рвоту и понос;
• Глицерин, сорбит, ионообменные смолы ректально – снимают рост гипергидратации и гиперкалиемии;
• «Контрикал», «Гордокс», «Ретаболилом» – уменьшают распад белков;
• «Леспенефрил», Кислота глутаминовая, «Аргинин» – снижают азотемию.

Полиурическая стадия

На восстановительной стадии ведущий принцип терапии состоит в корректировке водно-электролитного баланса. Поэтому все ограничения, связанные с питьем, употреблением соли и определенными продуктами питания, снимаются. Однако весь этап проходит под контролем массы тела пациента, диуреза, артериального давления, дыхания, работы сердца и температуры тела.

На стадии излечения пациенту показана строгая диета, симптоматическая терапия и исключение физических нагрузок и стрессов.

Под термином "почечная недостаточность" подразумевается нарушение гомеостатических функций почек. В этой статье мы рассмотрим основные степени и причины острой почечной недостаточности у детей, а также расскажем о том, как проводят неотложную помощь при острой почечной недостаточности у ребенка.

Степени почечной недостаточности

Почечная недостаточность может быть функциональной (ее называют транзиторной ишемией почки) и органической , подразделяющейся на острую почечную недостаточность (ОПН) и хроническую почечную недостаточность (ХПН).

Функциональная почечная недостаточность

Это обратимое и скоро преходящее состояние. У детей она может быть зафиксирована сразу после рождения из-за выключения плаценты как основного органа выделения для плода. Собственные почки новорожденного начинают функционировать как орган выделения в первые часы жизни. Первое мочеиспускание должно появиться в пределах 48-72 часов после рождения. Транзиторная почечная недостаточность иногда может наблюдаться в дебюте острого гломерулонефрита или острого интерстициального нефрита на высоте артериальной гипертензии и задержки жидкости («ишемическая почка»).

В основе органических вариантов острой почечной недостаточности и ХПН – изменения в структуре почечной ткани.

Острая почечная недостаточность

Это неспецифический синдром, обусловленный гипоксией почечной ткани с последующим преимущественным повреждением канальцев вплоть до некроза интерстициальной ткани. Синдром проявляется нарастающей азотемией, электролитным дисбалансом, декомпенсированным метаболическим ацидозом и нарушением способности к выделению воды. Манифестным признаком ОПН является олигурия (абсолютная, когда за сутки выделяется менее 300 мл мочи на 1 м 2 поверхности тела ребенка, или относительная при диурезе менее 55-60% от введенного объема жидкости без увеличенных экстраренальных потерь), в сочетании с нарастающей азотемией (концентрация мочевины в плазме превышает 16 ммоль/л), ацидозом и дисэлектролитемией.

Переход острой почечной недостаточности в хроническую почечную недостаточность происходит довольно редко. Развитие острой почечной недостаточности у больного на фоне существующей ХПН возможно, такое состояние практически не корригируется и требует перевода пациента на программный гемодиализ.

Это необратимое нарушение функций почек (со снижением фильтрационной способности до 25% от возрастной нормы и повышением креатинина более 2 мг/дл.) в результате интерстициального и клубочкового склероза и канальцевой атрофии, возникающее в исходе тяжелого прогрессирующего почечного заболевания.

Причины хронической почечной недостаточности : гломерулонефрит, обструктивная уропатия, дисплазия, тубулопатии, амилоидоз, врожденные заболевания, пиелонефрит и др.

Выделяют 4 стадии заболевания хронической почечной недостаточностью:

Компенсированная (латентная, обратимая);

Гиперазотемия и анемия в сочетании с нарушением ренальных функций;

Декомпенсированная стадия с выраженными клиническими признаками;

Уремия (терминальная стадия) с олигурией и полиорганной недостаточностью.

Лечение хронической почечной недостаточности у детей:

На I стадии - симптоматическое.

На II стадии - ограничение белка до 1,5 г/кг/сут.

• пища, богатая калием, углеводами и жирами;
• витаминотерапия (В 0 , B 1 В 2 , В 6 , Е в повышенных дозах), коррекция ацидоза (гидрокарбонат натрия), гипотензивные препараты (каптоприл, диазоксид, альфа-метилдофа), фуросемид;
• борьба с остеопатией (препараты кальция, витамин D), противоанемическая терапия (эритроцитарная масса).

На III и IV стадиях показано проведение гемодиализа.

Причины острой почечной недостаточности

В разных возрастных группах преобладают разные причины острой почечной недостаточности. У новорожденных наиболее частые причины – тромбоз почечных вен или артерий и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Любое внешнее воздействие активирует факторы свертывания крови, а фагоцитарная и фибринолитическая система новорожденных не в состоянии эффективно элиминировать из циркуляторного русла продукты деградации фибрина. В грудном возрасте и у детей до трех лет в качестве основной причины острой почечной недостаточности преобладает гемолитико-уремический синдром (ГУС). У дошкольников и школьников – это гломерулонефриты и интерстициальные нефриты.

Все многочисленные причины острой почечной недостаточности вызывают ишемию почек и оказывают нефротоксическое влияние на тубулярный аппарат. Нарушения морфологии и функции канальцев – основа истинной острой почечной недостаточности, они всегда преобладают над поражениями клубочков, однако в основе олигурии – падение фильтрационного давления из-за прегломерулярной и постгломерулярной вазоконстрикции, из-за дисбаланса вазоконстрикторов и вазодилататоров. Существенное значение имеет нарушение лимфатического дренажа, в физиологических условиях освобождающего интерстиций почки от продуктов деградации.

Клиника острой почечной недостаточности

Клиника развивающейся ОПН условно делится на 4 стадии:

• начальную или преданурическую,
• олигоанурическую,
• стадию восстановления диуреза или полиурическую,
• восстановительный период.

Клинические проявления начальной (преданурической) стадии острой почечной недостаточности разнообразны и в значительной степени определяются причинами, вызвавшими острую почечную недостаточность.

В преданурической стадии надо диагностировать снижение диуреза (абсолютное уменьшение объема выделяемой мочи или неадекватно малый диурез по отношению к водной нагрузке). Практически важно разграничить функциональную и органическую стадии нарушения почечных функций. При функциональной почечной недостаточности, связанной с ишемией почек, но без некротических изменений, концентрация натрия в моче на 10-20 ммоль/л меньше, чем в плазме крови, поскольку компенсаторно увеличенная секреция альдостерона способна вызвать усиленную реабсорбцию натрия. Органические изменения в канальцах не дают возможности соответствующим рецепторам ответить на гормональное воздействие адекватно. Тот же механизм определяет градиент осмоляльности между мочой и плазмой: при функциональной почечной недостаточности в результате повышенной секреции антидиуретического гормона осмоляльность мочи минимум на 50 мосм/л выше, чем осмоляльность плазмы. Концентрация мочевины в плазме обычно не превышает 16 ммоль/л и в ответ на адекватную терапию быстро снижается.

Для истинной острой почечной недостаточности характерно быстрое нарастание в плазме мочевины, креатинина и калия. Фармакологическая проба с сосудорасширяющими препаратами (в/в введение эуфиллина или трентала) при функциональной ПН приводит к увеличению диуреза и снижению азотемии и калиемии. При олигурии без признаков эксикоза возможно дробное введение лазикса из расчета 5-10 мг/кг массы тела больного в сутки. Отсутствие диуретического ответа говорит о переходе функциональной ПН в истинную острую почечную недостаточность.

Олигоанурическая стадия сопровождается ухудшением общего состояния больного. Нарушение функции ЦНС проявляется угнетением психической деятельности, снижением активности, эмоциональной лабильностью. Со стороны пищеварительной системы появляется анорексия, рвота, боли в животе, неустойчивый стул, даже если причина острой почечной недостаточности – не кишечная инфекция. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, артериальная гипертензия или гипотония, возможны коллапсы.

Формы острой почечной недостаточности

Как у взрослых, так и у детей условно выделяют три формы острой почечной недостаточности: преренальную, ренальную и постренальную.

Преренальная острая почечная недостаточность:

• резкое падение артериального давления (шок, большая кровопотеря),
• гемолиз и миолиз (синдром размозжения, ожоговая болезнь, переливание несовместимой крови),
• большие потери электролитов за короткое время и обезвоживание (тяжелые острые кишечные инфекции, неадекватный прием диуретиков и слабительных средств),
• эндогенные интоксикации.

На практике эти факторы часто сочетаются.

Ренальная острая почечная недостаточность:

• поражение почек экзогенными нефротоксинами (соли тяжелых металлов, ртуть, ядовитые грибы),
• токсико-аллергические поражения (реакции на прием антибиотиков, сульфаниламидов и других препаратов),
• вторичные поражения почек в результате инфекционных заболеваний (анаэробный сепсис, лептоспироз, псевдотуберкулез),
• осложнения диффузных почечных заболеваний, гломерулонефрит, вторичные гломерулонефриты на фоне васкулитов, системной красной волчанки).

Постренальная острая почечная недостаточность:

Как правило, это обструктивные уропатии.

Неотложная помощь при острой почечной недостаточности

Помощь при олигоанурической стадии начинается с восстановления водного баланса. Жидкость вводят в соответствии с потерями перспирацией, у новорожденных эти потери в среднем составляют 1,5 мл/кг в час, у детей до 5 лет – 1 мл/ кг в час, после 5 лет – 0,5 мл/кг в час, у подростков и взрослых – 30 - 500 мл в сутки. При диарее и отсутствии отеков к этому объему прибавляется еще 10-20 мл/кг в сутки.

Больного необходимо взвешивать 2 раза в сутки. Колебания массы тела не должны превышать исходные показатели более чем на 0,5-1% в сутки. Гиперкалиемия опасна, начиная с 6 ммоль/л.

В качестве антагониста калия вводится в/в глюконат кальция в дозе 20 мг сухого вещества на 1 кг массы тела пациента: инфузия осуществляется очень медленно, в течение 5 мин. Эффект оценивается через 30 - 60 мин (по частоте пульса с последующим определением уровня калия и кальция в плазме). При увеличении уровня фосфора в плазме назначается алмагель для уменьшения всасывания фосфатов из кишечника. Очень важно следить за уровнем натрия в плазме. При его падении резко возрастает риск отека мозга!

Первая помощь при почечной недостаточности

Показания к активным методам детоксикации (перитонеальный и гемодиализ) делятся на относительные и абсолютные.

1. Относительными показаниями считаются острая почечная недостаточность у новорожденных, лекарственные поражения при нарастающей массе тела (гипергидратация), нарастание уремии (зуд, запах изо рта, расстройства сна, отказ от еды, тахикардия, повышение артериального давления).
2. Абсолютными показаниями для перевода на гемодиализ или перитонеальный диализ являются нарастание концентрации мочевины в плазме на 6,6 ммоль/л в сутки и более, креатинина – на 0,09-0,13 ммоль/л в сутки и более, увеличение калиемии более 78 ммоль/л при нарастающей гипергидратации. Клиническими критериями для перевода на гемодиализ служат нарастающая неврологическая симптоматика, судороги, начинающийся отек легких.

В крайнем случае при отсутствии технических возможностей для осуществления гемодиализа оправдано переливание крови, при этом объем перелитой донорской крови должен превышать объем выпущенной крови реципиента в 1,5 - 2 раза из расчета 100 - 110 мл/кг.

Теперь вы знаете основные причины и степени острой почечной недостаточности у детей, а также о том, как оказывают неотложную помощь при острой почечной недостаточности у ребенка. Здоровья вашим детям!

Острая почечная недостаточность - это состояние, характеризующееся снижением способности почек к образованию мочи (фильтрации жидкости). При этом почки также теряют свою функцию освобождать организм от побочных и излишних продуктов обмена веществ и токсинов, что ведет к его отравлению (интоксикации). Причин острой почечной недостаточности может быть множество; для удобства их разделяют на 3 основные группы.

В первую группу входят факторы, действующие на организм в целом, например кровотечения. При большой потере крови снабжение ею всех органов, в том числе почек, резко падает. Слишком низкое артериальное давление в сосудах почек не позволяет им эффективно фильтровать жидкость. Почечная недостаточность также развивается при всех видах шока, при поражении электрическим током, бактериальном заражении крови, тяжелых инфекциях с обезвоживанием, обширных ожогах и других состояниях, при которых происходит чрезмерное падение артериального давления. Иногда к почечной недостаточности способны привести слишком активное применение мочегонных препаратов, вызывающих значительную потерю жидкости, а также заболевания крови, при которых происходит снижение в ней уровня гемоглобина, переносящего кислород.

Вторая группа причин объединяет в себе факторы, которые действуют непосредственно со стороны почек. Так, острый гломерулонефрит - заболевание, при котором происходит образование антител к компонентам капилляров почек, - может стать потенциальной причиной острой почечной недостаточности. Кроме того, снижение функции почек способно наступить при многих заболеваниях из группы ревматических - системной красной волчанке, склеродермии, синдроме Гудпасчера и т. д. Всех их объединяет то, что иммунная система начинает воспринимать ткани почек как чужеродные и выделять специальные вещества, разрушающие их.

Повреждение почечной ткани вызывает выраженная артериальная гипертония с резкими перепадами и сильным повышением артериального давления - ее в таких случаях еще называют злокачественной. Часто причина такой гипертонии кроется в самих почках и возникает, например, при аномалиях строения почечных сосудов или опухоли надпочечника.

Острая почечная недостаточность может развиться также от разных токсических воздействий на организм. Такие вещества, как ртуть, соли меди, яды некоторых грибов, направленно действуют на почки и угнетают их работу. Сходным влиянием обладают уксусная кислота и часть веществ, содержащихся в удобрениях для растений. Есть и лекарства, которые при передозировке оказывают на эти органы аналогичное действие. Это антимикробные препараты (аминогликозиды, сульфаниламиды) и средства для лечения рака (метотрексат, азатиоприн и т. д.).

Наконец третья группа факторов объединяет в себе те причины, которые действуют со стороны структур, расположенных ниже почек, т. е. мочевыводящих путей. Они сравнительно более редки. К так называемым подпочечным причинам острой почечной недостаточности относят все те, которые вызывают нарушение оттока мочи на разных уровнях. Это могут быть вклинившийся в мочеточник камень, новообразования в брюшной полости или малом тазу, сдавливающие мочеточник или мочеиспускательный канал, тромб, образовавшийся после травмы мочевыводящих путей (к примеру, после оперативного вмешательства). Причиной нарушения оттока мочи и острой почечной недостаточности способно стать прорастание в мочевыводящие пути опухоли. Если препятствие оттоку мочи возникло на уровне мочеточника, страдает только 1 почка. Нарушение отхождения жидкости ведет к повышению давления в вышележащих отделах мочевыделительной системы, происходит растяжение структур почки. Если вовремя не обеспечить освобождение лоханок почек от мочи, почечная ткань погибает и орган навсегда теряет способность к фильтрации жидкости и образованию мочи.

В тех случаях, когда блок для оттока мочи возникает на более низком уровне (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал), одновременно страдают обе почки. Для прогноза это гораздо опаснее.

Помимо основных причин, существуют еще факторы риска острой почечной недостаточности. Люди, у которых они имеются, подвержены этой патологии в большей степени, чем другие.

Итак, к факторам риска развития острой почечной недостаточности относят наличие у человека серьезных почечных и сердечных заболеваний, сильного повышения артериального давления, возраст старше 60 лет, сахарный диабет. Развитию почечной недостаточности способствуют любые процессы, приводящие к дефициту жидкости в организме (диарея, повторная сильная рвота и т. д.). Острую почечную недостаточность следует заподозрить, если человек недавно начал принимать новый лекарственный препарат из группы токсичных для почек (они описаны выше) или пьет в большом количестве обезболивающие средства, или у него имеются признаки введения наркотиков (следы инъекций на руках). Нельзя исключить развитие острой почечной недостаточности, если больной недавно перенес какую-то хирургическую операцию, у него есть мочекаменная болезнь или новообразования мочевыводящих путей.

Симптомы острой почечной недостаточности

Острая почечная недостаточность - не такое стремительно развивающееся состояние, как инсульт, инфаркт миокарда или судорожный приступ. Обычно до полного развертывания симптомов проходит до нескольких часов. Заключается сложность в том, что при постановке диагноза острой почечной недостаточности с первого взгляда есть сложности: проявления острой почечной недостаточности на разных этапах бывают очень похожими на шок, отравление или другие неотложные состояния.Иногда больной вообще никак не ощущает заболевание, единственным симптомом которого является отсутствие выделения мочи. Такое нередко бывает у людей с кардиологическими проблемами, например у находящихся на лечении после перенесенного инфаркта миокарда.

Классическими симптомами острой почечной не достаточности являются повышенная утомляемость, слабость, урежение и уменьшение в объеме, а затем и прекращение выделения мочи, отсутствие позывов на мочеиспускание. Те небольшие порции мочи, которые выделяются при развитии острой почечной недостаточности, имеют более темный цвет, чем обычно.

С нарастанием признаков отравления организма побочными продуктами обмена веществ появляются такие симптомы, как отвращение к пище, тошнота, рвота, иногда - боли в животе. Больные жалуются на неприятный привкус во рту, так как организм, утрачивающий почки в качестве органа выделения, начинает выводить вредные вещества через другие органы: кожу, слизистые, легкие. Именно поэтому иногда, находясь возле такого больного, можно почувствовать неприятный «мочевой» запах от его кожи и в выдыхаемом им воздухе.

При острой почечной недостаточности быстро развиваются нарушения электролитного обмена, что порой вызывает мышечные подергивания или даже судороги. У больных постепенно нарушается сознание: они перестают говорить, с ними становится трудно вступить в контакт - на вопросы отвечают с задержкой, односложно, иногда неправильно. Потом при отсутствии должного лечения сознание угнетается и человек впадает в кому. Гораздо проще в плане постановки диагноза те случаи, когда состояние вызвано подпочечными причинами, т. е. препятствиями для оттока мочи. В таких ситуациях имеется очень важный диагностический признак - боль. Под давлением скапливающейся мочи растягиваются мочевыводящие пути, чашечки и лоханки почек, нарастает отек почечной ткани. Все это вместе дает сильную боль в пояснице (с одной или обеих сторон в зависимости от того, одна или обе почки страдают). Боль имеет свойство распространяться вниз, по ходу мочевых путей - в паховую область, половые органы, на внутреннюю поверхность бедра. При надавливании на кожу по обеим сторонам от пупка или над лобком боль усиливается.

Каковой бы ни была причина острой почечной недостаточности, ключевым её симптомом является отсутствие выделения мочи. О ее количестве всегда надо спрашивать у больного с подозрением на эту патологию и при любых других неотложных состояниях.

Первая помощь при острой почечной недостаточности

При подозрении на острую почечную недостаточность нужно в первую очередь позаботиться о том, чтобы к заболевшему как можно скорее прибыла специализированная медицинская помощь.

Если пациента перевозят в больницу, то положение для транспортировки выбирают согласно его состоянию: при выраженной слабости, судорогах, потере сознания человека перевозят лежа. Если же общее самочувствие пострадало еще не очень сильно, возможна транспортировка в положении сидя.

До того как больной попадет в руки врачей, от оказывающего помощь требуются в основном общие мероприятия по уходу, например помощь при рвоте.

Если у человека продолжается кровотечение, нужно приложить усилия для его остановки: наложить жгут, пережать артерию и т. д. При сильном обезвоживании надо дать больному выпить воды; в той же ситуации, если человек без сознания и потерял много крови, допустимо до приезда врачей введение внутривенно капельно замещающих препаратов - 0,9 %-ного раствора натрия хлорида или 5 %-ного раствора глюкозы в количестве не более 400 мл.

Если почечная недостаточность вызвана закупоркой мочевыводящих путей, можно предпринять попытку катетеризации мочевого пузыря в том случае, если есть навыки по выполнению этой процедуры. В этой же ситуации возможен прием доступных обезболивающих препаратов. Правда, следует помнить, что снять боль полностью они не помогут, но в качестве меры для некоторого облегчения состояния больного вполне подойдут.

В рамках доврачебной помощи необходимо постоянно контролировать дыхание и сердцебиение больного.

Для уменьшения интоксикации организма можно выполнить промывание желудка и очистительную клизму прохладной водой. Кишечник имеет обширную кровеносную сеть, и во время этих процедур часть токсинов выводится из организма с водой. С этой же целью пациенту дают энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан). Это несколько улучшит состояние больного до поступления в специализированный стационар, где имеются возможности для аппаратного очищения крови и лечения острой почечной недостаточности.

Острой почечной недостаточностью называется патология органов, при которой происходит резкое и быстрое снижение функции почек. Связано явление чаще всего с ишемией органов, токсическим поражением, иммунной деструкцией и дисфункцией канальцев со снижением осмолярности мочи. Отягощается патология мгновенно возрастающим уровнем остаточного азота, калия, развитием уремии с нарастающим показателем креатинина в сыворотке крови. Обратимая патология имеет молниеносное развитие и потому необходима неотложная помощь при острой почечной недостаточности. А вот как оказать пациенту нужные вспомогательные действия, об этом мы расскажем.

Формы почечной недостаточности

Острой почечной недостаточностью называется патология органов, при которой происходит резкое и быстрое снижение функции почек

Патология разделяется на несколько форм:

Клиническая картина выглядит как симптомы основного заболевания, вызвавшего ОСП: шок, озноб, высокая температура, рвота, диарея. Если присутствует снижение объема мочи, сонливость и заторможенность, диагноз подтверждается.

Важно! Острая ПН часто осложнена дыхательной недостаточностью, кровотечениями ЖКТ, аритмиями и печеночной недостаточностью.

Если проявилась ОПН, что делать?

Неотложная помощь – единственная возможность повернуть процесс разрушения почки вспять

Неотложная помощь – единственная возможность повернуть процесс разрушения почки вспять. Выбор терапии зависит от причины, формы и интенсивности развития патологии. Пациент в обязательном порядке должен быть госпитализирован, назначен строгий режим и введена диета питания, питья. Кроме того, необходимо наблюдение за диурезом, АД, частотой дыхания, сокращения сердечной мышцы и температурных показателей.

Лучше всего оказывать помощь в условиях стационара или реанимации посредством докторов-реаниматологов, однако это не всегда возможно. Поэтому, если больной дома или на работе, есть симптоматика острой почечной недостаточности неотложная помощь должна быть оказана силами присутствующих. Что нужно сделать:

Инфузионная терапия назначается для восстановления объема кровотока, выведения токсинов и нормализации послешокового состояния больного. Показано промывание желудка, кишечника для лучшего удаления токсических отходов из кровяного русла. Если начался сепсис, проводится антибактериальная терапия на основе комбинированных антибиотиков, причем подбор препаратов производится из группы карбопенемов. Допускается катетеризация для избежания застоя мочи и начала некроза.

Важно! По жизненным показателям назначается операционное вмешательство с вскрыванием капсулы почки, дренировании или удалении органа.

Возможные осложнения

Тяжелое протекание болезни может привести к самым негативным последствиям, причем со стороны всех жизненно важных органов

Тяжелое протекание болезни может привести к самым негативным последствиям, причем со стороны всех жизненно важных органов:

Важно! При неоказании первой помощи возможен летальный исход. По статистике уровень смертности в самых тяжелых случаях достигает 70%. Острая почечная недостаточность – патология, требующая экстренных мер помощи, моментальной диагностики и применения нужной терапии. Не следует отказываться от госпитализации, если «все уже прошло» — заболевание нужно лечить, иначе начнется некроз ткани почек и орган умрет.