Какие осложнения могут быть при операции на. Частые причины осложнений после проведения операций при геморрое

Лапароскопия – это хирургическая операция по резекции пораженного органа или его части, выполняемая через небольшие разрезы посредством троакаров и лапароскопа. Кроме того, лапароскопический метод применяют для диагностики заболеваний, как предельно точный.

Одним из прерогативных аспектов является укороченный послеоперационный период лапароскопии. Реабилитация проходит в ускоренном режиме, поскольку ткани и кожные покровы не травмируются, как при полостной операции. По этой же причине, возможность инфицирования разрезов и образования спаечных процессов сводится к минимуму.

О технике проведения и видах лапароскопии

Лапароскопию проводят под действием анестезии. В области оперируемых органов делается несколько надрезов, через которые вводятся хирургические инструменты и лапароскоп – прибор, оснащенный осветительной составляющей и видеокамерой. Изображение, увеличенное в разы, проецируется на монитор.

Для лучшей визуализации внутреннего пространства, и доступа к органам, в оперируемую область подается углекислый газ. Под его воздействием расправляются складки брюшной полости, что позволяет хирургу полноценно работать. По окончании процесса, инструментарий извлекается, а на места надрезов накладываются хирургические швы. Наиболее часто лапароскопическая хирургия проводится на органах пищеварительной и мочеполовой системы, реже на грудной клетке (торакальная хирургия).

К самым востребованным операциям относятся:

аппендэктомия (аппендицит);
колэктомия (удаление отдела ободочной кишки);
холецистэктомия (иссечение желчного пузыря при опухолевом процессе и желчнокаменной болезни);
герниопластика (удаление пупочной грыжи);
кистэктомия (резекция киста яичника, почки, печени)
дистальная резекция поджелудочной железы;
гастрэктомия (полное удаление желудка).

Кроме этого, широко практикуется лапароскопическое иссечение семенной вены у мужчин при варикоцеле (варикоз вен мошонки и семенного канатика), гинекологические операции при эндометриозе (разрастание клеток матки), миоме (доброкачественной опухоли) матки, многочисленных воспалительных процессах в органах малого таза. Лапароскопию, по экстренным показаниям, допускается производить во время беременности.

Аппендицит или холецистит может возникнуть в перинатальный период. Беременность не является противопоказанием к лапароскопическому вмешательству

Последствия лапароскопической хирургии

Лапароскопический метод проведения резекции переносится пациентами легче, чем обычная полостная операция. Однако, как любое постороннее вмешательство в организм, хирургия или диагностика не проходят бесследно для больного. Последствия лапароскопии, как правило, проявляются во время пребывания пациента в стационаре после операции, но иногда могут возникнуть уже после выписки. К основным побочным эффектам относятся:

Болевой синдром . На протяжении первых двенадцати часов после операции интенсивные боли не считаются анормальным явлением. Повреждение мягких тканей, кожного покрова и внутренних органов вызывают боли, которые локализуются в области прооперированного органа, а также может иррадиировать (отдавать) в верхнюю часть корпуса. Для ликвидации болезненных ощущений в больнице применяют анальгетики, нестероидные и противовоспалительные препараты. Реже используются наркотические алкалоиды опиума (опиаты).
Ощущения распирания в брюшной полости . Данный симптом спровоцирован введением углекислого газа во время операции. Интенсивное скопление газов в брюшной полости не является послеоперационной патологией. Если симптом не покидает пациента в первые послеоперационные сутки, назначаются ветрогонные лекарственные средства.
Тяжесть в эпигастральной (подложечной) области, тошнота . Возникают после операции лапароскопии, как следствие введения анестезии. Такие ощущения не нуждаются в специальном лечении, и проходят сами по себе.
Головные боли . Могут быть вызваны перенесенным наркозом и волнением, которое испытывает пациент. Как правило, купируются анальгетиками вместе с болевым синдромом в области проведенной операции. При чрезмерно возбужденном состоянии больного, назначаются успокоительные медикаменты.
Дискомфорт в области горла и пищевода . Причиной возникновения является использование эндотрахеального наркоза (введение анестезии через дыхательные пути посредством трубки). Данные симптомы кратковременны, лечения не требуют.

Интенсивность постоперационных симптомов зависит от индивидуальных особенностей организма пациент и качества проведенной хирургии.

Маленькие разрезы на теле после лапароскопии заживают быстрее, чем шрамы после полостной резекции

Возможные негативные проявления

Осложнения после лапароскопии – явление редкое, но встречающееся. Возникновение осложнений обусловлено тремя основными причинами: непредвиденная реакция пациента на наркоз или введение углекислого газа, несоблюдение пациентом врачебных рекомендаций в период восстановления, некачественно проведенная операция (врачебное невнимание, ошибки).

Осложнения анестезии

Перед лапароскопией пациент проходит обследование, что помогает анестезиологу подобрать какая лучше анестезия (препарат и дозировка) подойдут конкретному человеку с учетом его индивидуальных особенностей. Неадекватная реакция возникает редко, самой крайней формой проявления может быть острая аллергическая реакция – анафилактический шок. Сбой в работе бронхолегочной и сердечной деятельности может произойти под воздействием углекислого газа. Осложнение редкое, зависит от индивидуальных особенностей (хронических болезней сердца и бронхов), или ненормативного введения газа.

Патологические проявления по вине больного

Каждый врач в обязательном порядке дает рекомендации после лапароскопии, которые пациент должен выполнять в реабилитационный период. Существуют ограничения в питании, а также запреты на серьезную физическую нагрузку после операции по удалению пораженного органа или его участка. При несоблюдении рекомендаций возникает нагноение и инфицирование швов, кровотечения, воспалительные процессы в желчном пузыре, матке, мочевыделительной системе и других органах брюшной полости и малого таза.

Осложнения, зависящие от медицинского персонала

Неграмотно проведенная операция или неисправность оборудования могут грозить определенными негативными последствиями. Пациентам с хроническими нарушениями сердечной деятельности, атеросклерозом, варикозом перед операцией вводятся препараты, разжижающие кровь. Если врач игнорировал данную манипуляцию, возникает опасность формирования тромбов. При сбоях в работе лапароскопа или несоответствующей квалификации врача, возникает риск ранения смежных органов и сосудов. К примеру, извлекая камни из желчного пузыря, неопытный доктор может повредить его стенки.

Особую опасность представляет первичный прокол, производимый иглой Вереша, когда лапароскоп еще не функционирует. Манипуляция вслепую может привести к кровотечению. Возникновение спаечного процесса наиболее характерно после резекции аппендицита. Для остановки стандартных кровотечений после иссечения части органа, применяется метод коагуляции (прижигание электротоком). Некорректное применение метода вызывает сильные ожоги внутренних органов. Отсекая пораженный участок, врач, может обжечь смежный орган, что повлечет развитие некроза (отмирание) тканей органа.

Нарушение соблюдения стерильности медицинским персоналом является причиной инфицирования надреза, и как следствие возникновение гнойно-воспалительного процесса в области шва. Некорректное удаление органа, пораженного онкологией, может стать причиной поражения раком кожных покровов при его извлечении из брюшной полости. Возникновение послеоперационных грыж обусловлено неправильным ушиванием троакальных отверстий после удаления больших фрагментов органов. Данное осложнение может заявить о себе не сразу после лапароскопии, а через несколько недель или месяцев.

Ошибки при операциях по резекции желчного пузыря приводят к нарушению желчегонного процесса, следствием чего могут стать серьезные заболевания печени. Особого внимания требует беременность в период операции. При неосторожных действиях врача возникает угроза прерывания (выкидыш) либо развития у плода кислородной недостаточности (гипоксии), как реакция на введение углекислого газа. При возникновении непредвиденных ситуаций во время лапароскопии, доктор должен перейти к открытой лапаротомии, чтобы избежать более серьезных негативных последствий.

Перечисленные осложнения можно предотвратить, если внимательно выбирать клинику для проведения операции. Кроме того, пациенту необходимо четко выполнять все советы врача в реабилитационный период.

Основные симптомы осложнений

Незамедлительного обращения за врачебной помощью требует появление следующей симптоматики:

сильные болевые ощущения в прооперированной области после выписки из стационара;
стабильная гипертермия (повышенная температура);
изменение цвета эпидермиса (кожных покровов) вокруг шрама на ярко-красный;
выделение гнойно-кровяной субстанции в области надрезов;
постоянная головная боль, кратковременные приступы потери сознания.

К концу пребывания в стационаре острых постоперационных болей быть не должно

Больного в обязательном порядке должны госпитализировать, провести ультразвуковую диагностику, взять анализы крови.

Послеоперационный период после лапароскопии в стационарных условиях длится от 3 до 6 дней, в зависимости от сложности проведенной операции. В дальнейшем, пациента отправляется на амбулаторное лечение. Реабилитация после лапароскопической операции , как правило, проходит в ускоренном режиме. Швы, в зависимости от использованного хирургического материала, снимают на 7–10 день либо они рассасываются в организме самостоятельно.

Через месяц работоспособность восстанавливается полностью. В обязанности пациента входит выполнение всех рекомендаций по соблюдению режима и рациона. На протяжении месяца прооперированный человек не должен прибегать к тяжелым физическим нагрузкам. Нельзя делать силовые упражнения и поднимать тяжести. Тем не менее рациональная физическая активность показана уже со второго дня после операции, чтобы избежать развития спаечного процесса.

Одним из важнейших факторов является правильное питание в постоперационный период. В первые дни рацион должен состоять из некрепких бульонов, овсяного киселя. Находясь на амбулаторном лечении, пациент должен придерживаться облегченного питания. Диета основана на употреблении следующих продуктов:

пюреобразные супы;
речная и морская рыба, содержащая менее 8% жира;
мяса индейки, курицы;
белковый омлет и яйца, сваренные всмятку.
обезжиренный творог, несоленый сыр;
каши, макаронные изделия;
картофельное, фруктово-ягодное пюре.

Устранить из рациона необходимо:

жирное мясо;
жирные соусы на майонезной основе;
блюда из чечевицы, гороха, фасоли;
выпечка из сдобного теста;
острые и копченые продукты.

Соблюдение рекомендаций врачей - основное условие профилактики осложнений

Категорически запрещается употребление алкогольных напитков. Грубая пища может вызвать затруднения и боли при ее переработке органами пищеварительного тракта. Обстипация (запор) негативно сказывается на самочувствии и состоянии послеоперационных швов. При проявлении данных симптомов рекомендуются слабительные препараты либо клизма.

Кроме укороченного восстановительного периода, прерогативами лапароскопии перед полостной операцией считаются: мизерная вероятность образования спаек (при условии выполнения пациентом рекомендаций врача), эстетичный вид шрамов (меньше чем через год последствия операции перестают быть заметными). При отсутствии противопоказаний лапароскопический способ хирургического вмешательства является предпочтительным.

6880 0

Операции на легких таят много опасностей, связанных, в частности, с применением сложной хирургической техники и затруднениями при ведении наркоза, что иногда приводит к интраоперационным осложнениям (кровотечение, гипоксия , нарушения сердечной деятельности и др.).

В связи с этим чрезвычайно важны подготовка больных к операции и разработка мероприятий, направленных на предупреждение осложнений и тщательный мониторинг функциональных сдвигов во всех системах жизнеобеспечения.

Мероприятия с целью профилактики послеоперационных осложнений начинают проводить с первых часов после перевода больного в отделение интенсивной терапии.

У ослабленных больных, при исходных низких функциональных резервах в связи с сопутствующей патологией, после выполнения длительных и расширенных оперативных вмешательств целесообразно продолжить вспомогательную вентиляцию легких.

По монитору контролируют пульс, артериальное давление, РО2 и РСО2, количество выделяемой мочи и центральное венозное давление, оценивают состояние водно-электролитного баланса, работу вакуум-системы, количество и характер отделяемой через дренаж плевральной жидкости.

Рентгенологическое исследование позволяет установить положение средостения после пневмонэктомии, состояние легкого после резекции. Всем больным подают увлажненный кислород. Осуществляют коррекцию при выявлении сдвигов, включая санационную бронхоскопию при гиповентиляции оперированного легкого.

Совершенствование оперативной техники

Совершенствование оперативной техники и анестезиологического обеспеченния, а также проведение комплексной и патогенетически обоснованной интенсивной терапии до и в раннем периоде после операции способствовали снижению частоты послеоперационных осложнений в последние годы: в ведущих торакальных клиниках она не превышают 20%.

ВМНИОИ им. П.А. Герцена из3725 больных, оперированных в 1960-1997 гг. по поводу рака легкого, послеоперационные осложнения наблюдались у 711 (19%): с 1960 по 1979 г. у 28,6%, с 1980 по 1997 г. у 16,5% больных. Заметно изменился характер послеоперационных осложнений: в 3 раза реже наблюдаются бронхиальный свищ и эмпиема плевры, реже отмечается сердечно-сосудистая недостаточность.

Вместе с тем чаше развиваются пневмония и ателектаз, что объясняется увеличением удельного веса резекций легкого.

Существенное влияние на частоту и характер послеоперационных осложнений оказывают объем оперативного вмешательства, возраст и связанные с ним сопутствующие заболевания. Осложнения чаще возникают после расширенных и комбинированных пневмонэктомии, паллиативных операций и у больных, оперированных в возрасте старше 60 лет.

По материалам В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), после хирургического и комбинированного лечения 2161 больного раком легкого осложнения констатированы у 437 (20,2%): после пневмонэктомии - у 30,1 %, лоб- и билобэктомии - у 18,4%, экономной резекции - у 12,4% и пробной торакотомии - у 5,9%.

Аналогичные данные приводят М.И. Давыдов и Б.Е. Полоцкий (1994), согласно данным которых послеоперационные осложнения развились у 302 (26,4%) из 1145 оперированных больных за период с 1980 по 1992 г.: после пневмонэктомии - у 31,3%, лобэктомии - у 26,1%, экономной резекции - у 18,4% и пробной торакотомии - у 11,6%.

В большинстве ведущих торакальных клиник мира, где выполняют сложные оперативные вмешательства по поводу рака легкого, включающие расширенные и комбинированные пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи, предсердия, грудной стенки, бронхопластические операции и др., частота послеоперационных осложнений до сих пор остается на уровне 15-25%.

Более низкие показатели, как справедливо отмечают некоторые хирурги, «не всегда говорят об идеально организованной хирургической работе, так как могут указывать на слишком жесткий отбор больных на операцию, излишнюю осторожность хирурга, а иногда и на плохой учет осложнений».

Кстати, низкий показатель послеоперационных осложнений обычно приводят после стандартных операций у больных в возрасте моложе 60 лет, но одновременно при высоком проценте пробных торакотомии.

Основные (первоначальные) осложнения, возникающие после операции, - бронхоплевральные (бронхиальный свищ, несостоятельность межбронхиального анастомоза), легочные (пневмония, нарушения дренажной функции бронхов, ателектаз) и сердечно-сосудистые (сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и других сосудов).

Сопутствующие осложнения в виде острой дыхательной недостаточности, пневмонии, эмпиемы плевры и аррозивного кровотечения при образовании плевробронхиального свиша могут определять течение основного послеоперационного осложнения, тяжесть состояния больного и быть непосредственной причиной летального исхода.

Бронхоплевральные осложнения

Бронхоплевральные осложнения (несостоятельность культи бронха или бронхиальный свищ, несостоятельность анастомоза при реконструктивно-пластических операциях на бронхах и трахее, эмпиема плевры) относятся к наиболее тяжелым и опасным.

Предпосылкой для развития осложнений являются особенности и погрешности оперативной техники, нарушение кровоснабжения стенок бронха, инфицирование плевральной полости, низкие репаративные возможности организма. Эти осложнения тяжело протекают и вызывают значительные затруднения при лечении. Предупреждение развития бронхоплевральных осложнений является важнейшим требованием в хирургии рака легкого.

До последнего времени бронхиальный свище эмпиемой плевры, наблюдавшийся У 2-16% больных после пневмонэктомии, является основной причиной летальных исходов в послеоперационном периоде.

По материалам В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), несостоятельность культи главного бронха и трахеобронхиального анастомоза развилась у 9,8% больных, причем за 25 лет этот показатель в целом изменился незначительно (в пределах 4,6-11,6%). После паллиативных пневмонэктомий данное осложнение зарегистрировано у 20% больных, а после радикальных операций - у 9,3%.

После предоперационной лучевой терапии по классической методике фракционирования дозы бронхиальный свищ возник в 14,2% случаев, в отсутствие облучения - в 8,4%.

S.P. Vester и соавт. (1991) сообщают о формировании 33 (1,7%) бронхиальных свищей после 1773 различных операций на легких, из них 23 образовались после 506 пневмонэктомий, что составляет 4,5%. У 20 больных была проведена предоперационная лучевая терапия или химиотерапия.

L.P. Faber и W. Piccione (1996) выделяют общие (системные) и локальные факторы, способствующие развитию бронхиального свища, особенно у больных раком легкого. К общим факторам относят ослабленный организм больного и всегда наличие у него последствий воспалительного процесса.

Почти у всех больных раком легкого отмечается дефицит массы тела, и репаративные возможности организма у них часто низкие. При центральном раке с эндобронхиальным ростом опухоли развивается пневмонит с хронической инфекцией.

Неоадъювантная лучевая терапия или химиотерапия ослабляет и истощает организм больного, нередко сопровождается лейкопенией, вызывает деструкцию мелких сосудов и фиброз тканей, что также оказывает негативное влияние на заживление культи бронха.

D.K. Kaplan и соавт. (1987) указывают и на такие причины возникновения бронхиального свища, как деваскуляризация в связи с чрезмерной диссекцией перибронхиальных тканей, перибронхиальная инфекция, обусловленная применением нерассасывающегося шовного материала, хронический бронхит, плохое сопоставление слизистой оболочки, длинная культя и недостаточный опыт хирурга.

Частота развития этого осложнения, несомненно, зависит от объема оперативного вмешательства, способа ушивания и илевризации культи бронха. Для его предупреждения рекомендуют оставлять как можно более короткую культю, сохранять васкулиризацию бронха и как можно меньше травмировать его в процессе выделения и обработки.

Применение сшивающих аппаратов и различных методик плевризации культи бронха, улучшение предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных (санационная бронхоскопия и др.) способствовали заметному снижению частоты образования бронхиального свища.

Однако надежды, которые возлагались на механическое ушивание культи бронха с помощью отечественных аппаратов, оправдались не полностью, так как этот способ имеет ряд недостатков. При наложении механического танталового шва происходит раздавливание стенок бронха браншами сшивающего аппарата, часто не все скрепки правильно сгибаются, нередко остается длинная культя, особенно слева.

Ручная обработка бронха лишена этих недостатков: можно сформировать короткую культю (что исключает образование большого слепого мешка), реваскуляризация которой происходит быстрее, с меньшими нарушениями трофики, обработку бронха удается провести с минимальной травмой.

Применение методики ручной обработки бронхов, разработанной в МНИОИ им. П.А. Герцена при пневмонэктомий и резекции легкого, привело к значительному снижению частоты развития послеоперационных бронхоплевралных осложнений: если за период с 1960 по 1980 г. частота образования бронхиального свища составляла 7,9% по отношению к числу оперированных, то за период с 1981 по 1997 г. это осложнение констатировано лишь у 1,8% больных.

Несостоятельность швов, или бронхиальный свищ, по-прежнему часто наблюдается после расширенных и комбинированных пневмонэктомий, особенно с резекцией бифуркации трахеи.

После типичной пневмонэктомий и резекции легкого несостоятельность культи зарегистрирована лишь у 1% больных. Тенденция к снижению частоты образования бронхиального свища наблюдается во многих торакальных клиниках.

Основным осложнением при лобэктомий с циркулярной резекцией бронхов является несостоятельность межбронхиального анастомоза: частота его колеблется в широких пределах - от 2-5% (Харченко В. П., 1975; Родионов В.В. и др., 1981; Luke D., 1979; Keszler P., 1980; Tsuchiya R., 1995) до 7-10% (Добровольский P.C., 1983; Paulson D., 1970; Lantin F., 1978).

Данное осложнение обычно возникает через 2-4 нед после операции. По сводным данным 18 клиник мира, обобщенным Р.С. Добровольским (1983), это осложнение наблюдалось в среднем у 63 (4,1%) из 1546 больных.

В МНИОИ им. П.А. Герцена после 215 лобэктомий с циркулярной резекцией бронхов несостоятельность межбронхиального анастомоза констатирована у 4 (1,9%) больных. В патогенезе этого осложнения существенное значение имеют погрешности хирургической техники, чрезмерное натяжение при формировании анастомоза, адаптация сшиваемых краев бронхов, а также неадекватная санация трахеобронхиального дерева.

С целью предупреждения осложнения бронхи пересекают по связке без нарушения целости хрящевых полуколец, линию анастомоза укрывают лоскутом костальной плевры на ножке, фиксированной к бронхам отдельными узловыми швами или биологическим клеем МК-8.

К поздним осложнениям бронхопластических операций относится стеноз анастомоза (грануляционный, рубцовый), который наблюдается у 10-30% больных (Добровольский Р.С., 1983; Харченко В.П. и др., 1993; Tsuchiya R., 1995; Faber L., Piccione W., 1996). После лобэктомий с циркулярной резекцией бронхов это осложнение развилось у 41 (19%) больного, из них у 8 (3,7%) - рубцовый стеноз.

У всех пациентов грануляционный стеноз был ликвидирован с помощью электро-и(или) лазерной коагуляции через ригидный или фибробронхоскоп. Одному больному после средней лобэктомий с резекцией промежуточного и нижнедолевого бронхов по поводу рубцового стеноза выполнена реоперация - нижняя лобэктомия с сохранением верхней доли.

Совершенствование хирургической техники, хорошая адаптация анастомоза, использование современного шовного материала способствовали значительному снижению частоты развития стеноза, особенно рубцового. В литературе приведены наблюдения успешного применения протезов (Tsuchiya R., 1996) и реоперации в виде завершающей пневмонэктомий (Ginsberg R., 1998).

Поданным Р.А. Гагуа(1990), несостоятельность культи бронха после пневмонэктомий, выполненной по поводу рака легкого, имела место в 12,3% наблюдений. Применение методики ручной бескультевой обработки бронха, разработанной в МНИОИ им. П.А. Герцена, позволило автору значительно снизить частоту развития этого осложнения по сравнению с этим показателем при использовании механического способа (2,3 и 15,2% соответственно). При «лоскутной» методике обработки культи бронха ее несостоятельность не возникала.

К. Al-Kattan и соавт. (1994) также являются сторонниками проведения ручной обработки культи бронха. После пневмонэктомий с использованием полипропилена это осложнение возникло только у 7 (1,3%) из 530 больных. У пациентов старше 60 лет и после неоадъювантной лучевой терапии или химиотерапии культю бронха укрывали плеврой, непарной веной, перикардом.

Другие хирурги с этой целью используют межреберные мышцы с одноименной артерией (Rendina Е.А. et al., 1994), переднюю лестничную мышцу (Pairolero Р.С. et al., 1983; Regnard J.F. et al., 1994), медиастинальную плевру с перикардиальной жировой клетчаткой или вилочковой железой (Faber L.R., Piccione W., 1996), сальник (Mathisen D.J., 1988).

За рубежом широкое распространение получила методика аппаратной обработки бронха. Имеются сторонники и противники этого метода, отдающие предпочтение ручному шву. Результаты сравнительной оценки эффективности механического и ручного швов опубликовали шведские хирурги А. Peterffy и H Е. Calabrese (1989).

Из 298 больных у половины использован американский сшивающий аппарат ТА-30, у другой половины бронх ушивали обычными ручными швами хромированным кетгутом. Бронхиальный свищ развился соответственно у 1 и 3% больных.

Авторы сделали заключение, что наложение механических швов быстрее осуществляют, они не создают условий для инфицирования плевральной полости, обеспечивают равномерное и плотное закрытие просвета бронха с незначительными нарушениями кровообращения в его культе.

В хирургии рака легкого существуют ситуации, когда применение метода аппаратной обработки при пневмонэктомии абсолютно противопоказано: первая - поражение опухолью главного бронха соответственно Т2 и Т3, вторая - проведение неоадьювантной лучевой или химиотерапии.

В первой ситуации ушивание бронха с помощью аппарата не обеспечивает необходимый онкологический радикализм, а при ручной обработке и пересечении бронха скальпелем (или плазменным скальпелем), срочном гистологическом исследовании тканей, расположенных по краю резекции, в случае необходимости возможна резекция культи или бифуркации трахеи.

Bo-второй ситуации методика ручной бескультевой обработки бронха нивелирует патологические изменения, возникающие после лучевой терапии, в результате чего не увеличивается частота образования бронхиального свища, что, по нашим данным и материалам многих хирургов, имеет место при наложении аппаратного шва.

Методы лечения этого осложнения широко освещены в литературе. Следует лишь отметить, что при небольших свищах (до 4 мм), особенно образующихся после лобэктомии, эффективно также введение криопреаипитата и тромбина через фибробронхоскоп (Torre М., 1994).

Эмпиема плевры

Другим тяжелым гнойным осложнением, возникающим после операции на легких, произведенной по поводу рака, является эмпиема плевры. Об эмпиеме плевры как самостоятельном осложнении можно говорить лишь в отсутствие признаков бронхиального свища. Поданным разных авторов, частота этого осложнения варьирует от 1,2 до 12% (Павлов А.С. и др., 1979).

Считается, что патогенная флора проникает в плевральную полость из культи бронха по лигатурным «каналам» или экзогенно во время выполнения вмешательства при разделении плевральных сращений или повреждении легочной ткани с очагами воспаления.

В наших наблюдениях острая эмпиема плевры без бронхиального свиша отмечена у 1,6% больных: после расширенных и комбинированных пневмонэктомии - у 2,1%, после пневмонэктомии - у 1,9%, после лобэктомии - у 0,5%. М.И. Давыдов и Б.Е. Полоцкий (1994) приводят аналогичные показатели - у 1,7; 1,6; 2 и 0,6% соответственно.

В последние годы частота развития эмпиемы плевры снизилась. Этому способствовали интраоперационная санация бронхиального дерева, асептичность вмешательства, более совершенная техника ушивания культи бронха, бережное отношение к легочной ткани и рациональное дренирование плевральной полости в послеоперационном периоде.

Вопрос о необходимости дренирования плевральной полости после пневмонэктомий по прежнему вызывает споры. Мы не считаем обязательным ведение больного с сухой плевральной полостью и вместе с тем не видим опасности в ее дренировании в связи с возможностью значительного смещения средостения, инфицирования, удаления с экссудатом большого количества белка, являющегося пластическим материалом при облитерации плевральной полости.

В отделении легочной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена плевральную полость после пневмонэктомий дренируют в течение 24 ч с целью тщательного динамического контроля характера и темпа поступления жидкости. Целесообразность удаления плевральной жидкости обусловлена еще и тем, что нередко в 1-е сутки содержание гемоглобина в экссудате достигает 150-200 г/л. На 2-е сутки уровень его снижается, но увеличивается степень гемолиза, всасывание же продуктов распада гемоглобина вызывает гипертермию.

С этих позиций предложение И.С. Колесникова и соавт. (1975) дренировать плевральную полость после пневмонэктомий представляется весьма логичным, тем более что современные аспираторы типа ОП позволяют поддерживать необходимое разрежение и избежать опасностей, характерных для методики Бюлау.

В последующие дни экссудат удаляют лишь по строгим показаниям (инфицирование экссудата, смещение органов средостения в «здоровую» сторону в сочетании с сердечно-легочными нарушениями из-за избыточного накопления жидкости).

Дренирование плевральной полости после резекции легкого имеет и другие цели: полное удаление газа и жидкости из плевральной полости, раннее и полное расправление легкого.

В МНИОИ им. П.А. Герцена для дренирования плевральной полости после резекции легкого применяют два резиновых дренажа, которые устанавливают в области дна плевральной полости и купола плевры. Показанием к удалению дренажей является прекращение выделения по ним жидкости и газа.

Длительность дренирования составляет в среднем 2-4 сут. Использование в качестве дренажей красной резины с пористой микроструктурой приводит к тому, что на 2-3-й сутки дренаж полностью обтурируется сгустком. В связи с этим применяли силиконовые дренажи, которые устанавливали от купола плевральной полости до костно-диафрагмального синуса по передней и задней поверхности легкого.

В качестве дренажей с успехом используют также двухпросветные полимерные трубки. При использовании этой методики газ и жидкость выделяются по большому канату двухпросветного дренажа. Через отверстие в перегородке между канатами в области плеврального конца дренажа разрежение сообщается по малому канату, в результате чего по нему поступает атмосферный воздух, проходящий через антисептический раствор. Он попадает через отверстие в большой канат и удаляется отсасывателем.

Таким образом, создается двойной поток газожидкостной смеси: воздух - по тонкому каналу, газ и жидкость - по большому. Разрежение в плевральной полости контролируют по высоте водяного столба в банке с раствором антисептика. При методике дренирования с использованием силиконовых дренажей, работающих по принципу двойного потока, необходимости в последующих пункциях, как правило, не возникает.

Преимуществом данного дренажного Устройства по сравнению с другими является постоянное очищение просвета дренажа газожидкостной смесью, что обеспечивает большую продолжительность эффективного дренировния полости.

Нарушения сердечной деятельности

В послеоперационном периоде могут развиться осложнения, связанные с нарушениями сердечной деятельности, - сердечно-сосудистая недостаточность.

Использование основных показателей гемодинамики, включая электрокардиографический контроль, позволяет определить скрытую сердечную недостаточность или состояние. Проведение кардиотонизирующей терапии (сердечные гликозиды, анаболические гормоны - кокарбоксилаза, курантил, верапамил, коргликон в сочетании с донатором сульфгидрильных групп унитиолом) необходимо для профилактики сердечно-сосудистой недостаточности.

При тахикардии и нарушении проводимости по типу эктопических очагов возбуждения миокарда используют препараты калия и фолиевой кислоты (поляризующая смесь, антиартрические средства).

Острую сердечно-сосудистую недостаточность мы наблюдали у 75 (2%) оперированных больных. После расширенных и комбинированных пневмонэктомий это осложнение развивалось в 2,2 раза чаще, чем после типичных пневмонэктомий, и в 3 раза чаще, чем после лобэктомий.

Обычно оно возникало у больных старше 60 лет и у пациентов с такими сопутствующими заболеваниями и состояниями, как коронарная недостаточность, атеросклероз, гипертоническая болезнь, изменения на ЭКГ после инфаркта миокарда. Методы профилактики и лечения сердечно-сосудистой недостаточности общеизвестны.

Профилактика этого осложнения заключается в лечении сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний до операций, выборе адекватного метода лечения и объема резекции легкого. Это крайне важно у больных старше 60 лет и при планировании комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией или химиотерапией.

Особенностью течения послеоперационного периода при комбинированных пневмонэкомиях с резекцией предсердия является артериальная гипотензия, причиной развития которой, по-видимому, служит отсутствие адекватной функции резецированного левого предсердия. Кардиотоническая терапия (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты) постепенно приводит к нормализации гемодинамики.

После операций на легких нередко развивается острая дыхательная недостаточность, причинами которой являются аспирация мокроты и нарушение дренажной функции бронхов, альвеолярно-респираторная недостаточность в связи с несостоятельностью оставшейся части легкого, пневмонии, нарушение биомеханики дыхания вследствие остаточного действия релаксантов, угнетение дыхательного центра анальгетиками. Лечение сводится к устранению основной причины.

В связи с широким применением лобэктомий послеоперационные пневмонии в настоящее время стали занимать одно из ведущих мест среди осложнений. Основными причинами их развития являются нарушение дренажной функции бронхов, травматические повреждения и нарушения васкуляризации оставляемой легочной ткани, неразрешившиеся ателектазы, а предрасполагающими моментами - хронические воспалительные заболевания легких, эмфизема, бронхит.

Частота развития пневмоний зависит также от глубины и длительности обезболивания, а также от погрешностей при его проведении. Это осложнение после резекции легкого наблюдается в4 раза чаще, чем после пневмонэктомий, - у 11,7 и 3% больных соответственно.

Профилактика пневмонии

Дооперационная профилактика пневмонии заключается в психологической подготовке больного с целью обеспечить его сознательное, активное поведение в раннем послеоперационном периоде.

Необходимы санация очагов инфекции, купирование острого бронхита, исследование микрофлоры бронхиального дерева, для того чтобы обеспечить проведение направленной антибактериальной терапии в последующем, санация полости рта и дыхательных путей, вплоть до проведения санационной бронхоскопии. Очень важно не допустить переохлаждения больного во время длительного нахождения на операционном столе в неподвижном состоянии.

Интраоперационная профилактика пневмонии заключается в предупреждении аспирации мокроты и крови вдыхательные пути при вскрытии просвета бронха, безупречной оперативной технике, бережном отношении к сохраняемым отделам легкого, многократной санации бронхиального дерева во время наркоза и обязательном расправлении легкого на операционном столе в конце оперативного вмешательства.

Активное проведение мероприятий по предупреждению развития пневмонии в послеоперационном периоде преследует также важную цель - профилактика острой дыхательной недостаточности. В послеоперационном периоде развивается сложный комплекс дыхательных нарушений. Для их характеристики используют термины «обструктивные», «рестриктивные» и «смешанные».

Решающее значение в предотвращении развития пневмонии после операции имеют обеспечение адекватной проходимости трахеи и бронхов, особенно после трахеобронхопластических оперативных вмешательств и у больных, которым было проведено предоперационное облучение, а также улучшение микроциркуляции в малом круге кровообращения, стимуляция иммунных и репаративных процессов.

Профилактика нарушения дыхания

Основные мероприятия по профилактике нарушений дыхания и пневмонии с последующим развитием дыхательной недостаточности заключаются в качественной аналгезии, санации бронхиального дерева, разжижении бронхиального секрета, стимуляции кашля, улучшении реологических свойств крови и предупреждении спазма легочных капилляров, т.е. имеется много общих мер профилактики обструктивных и рестриктивных нарушений.

Особое место в профилактике пневмонии и дыхательной недостаточности является аналгезия в послеоперационной периоде. К ее современным методам относятся поддержание постоянной концентрации анестетика в крови и продленная перидуральная анестезия (лидокаином, морфином). Эти методы применяют в первые 3-5 дней после операции.

В дальнейшем более целесообразно использование ненаркотических анальгетиков (баралгин, анальгин), особенно в сочетании с нейролептиками и транквилизаторами. Многокомпонентность общей анестезии на всех этапах обеспечивает блокаду разных звеньев реакции организма на операционную травму и не вызывает длительной посленаркозной центральной депрессии.

Адекватная аналгезия позволяет раньше начать активизацию больного (на 2-е сутки его необходимо сажать в постели, а на 3-й он должен передвигаться по палате), проводить дыхательную гимнастику, обеспечивает возможность значительного повышения внутригрудного давления, являющегося необходимым компонентом кашля.

Повышению воздушности легкого способствуют проведение сеансов вспомогательной искусственной вентиляции легких, надувание больным резиновых игрушек, создание повышенного сопротивления на выдохе. Эти же мероприятия имеют большое значение в предупреждении экспираторного закрытия дыхательных путей.

При использовании дыхания с повышенным сопротивлением на выдохе ряд авторов рекомендуют в полуоткрытых системах применять фитонциды (лук, чеснок, экстракт эфирных масел из хвои), способствующие снижению частоты и остроты восходящего бронхита, а также проводить ингаляционную терапию.

В последнее время мы широко используем ультразвуковые ингаляторы, которые имеют ряд преимуществ по сравнению с парокислородными. Максимальная дисперсность аэрозоля (1-2 мкм) и возможность использовать несколько препаратов и подогрева исключают раздражение слизистой оболочки трахеобронхиального дерева.

При высокой вязкости мокроты, когда ингаляции антисептика малоэффективны, целесообразно использовать муколитики (мукомист, ацетидцистеин, мистаброн, дорназа, химотрипсин), которые разжижают мокроту путем расщепления сероводородных связей кислых сульфамуцинов, мукополисахаридов.

При трахсобронхите более эффективны сочетания этих препаратов с бропхолитиками (алупент, эуспиран, новодрин, ксантины) и аптигистаминные препараты. Воздействие на бронхиальный секрет оказывают также детергенты (термопсис, йодиды) и аэрозоли поверхностно-активных веществ (адмовон, эливайр). Последние препараты способствуют отделению мокроты вследствие эмульсионного эффекта.

В комплекс мероприятий, которые проводят с целью предотвращения развития нарушений микроциркуляции крови и послеоперационной пневмонии, включают препараты, улучшающие реологические свойства крови, - трентал, эуфиллин, ацетилсалициловую кислоту, дибазол, реополиглюкип.

Нарушения циркуляторного гомеостаза после операций на легких чаще всего являются следствием неадекватного кровезамещения во время операции. Следовательно, постоянное определение кровопотери и се адекватное возмещение являются основными условиями предупреждения нарушений в системе кровообращения.

Из существующих в настоящее время методик измерения операционной кровопотери достаточно точной является модификация весового метода. В МНИОИ им. П.А. Герцена с этой целью используют емкость для сбора использованного материала и платформу для стерильного материала, которые устанавливают на двух ярусах весовой площадки рычажных стрелочных весов.

Специальные противовесы позволяют определять потерю до 3 кг без опорожнения емкости. Кровопотерю можно измерять постоянно, причем для этого не требуется специальный персонал.

Состав инфузионных сред выбирают в зависимости от объема операционной кровопотери. При уменьшении объема циркулирующей крови (ОЦК) на 25-50% соотношение объемов перелитой крови и коллоидов не имеет принципиального значения, целесообразно не допускать снижения гематокритного числа ниже 30%.

Гемодилюцию лучше доводить до 20% и 20-25% объема кровопотери замещать свежей кровью. Подобная тактика кровезамещения позволяет добиться того, что дефицит ОЦК по отношению к исходному составляет 8% после лобэктомий и 5,5% после пневмонэктомий. Дефицит объема крови в значительной мере зависит оттравматичности операции и соотношения между темпом кровопотери и скоростью кровезамещения.

Согревание инфузионных растворов приводит к достоверному повышению температуры периферических тканей и уменьшению дефицита ОЦК в конце операции. Комплексное восполнение операционной кровопотери обеспечивает гладкое выполнение операции и течение послеоперационного периода.

Стимуляцию иммунных сил и репаративных процессов осуществляют с помощью переливания иммунизированной плазмы, гамма-глобулина, свежецитратной крови, введения иммунофана, Т-активина, комплекса витаминов, путем обеспечения полноценного питания больного.

Тромбоэмболия легочной артерии и сосудов головного мозга

Тромбоэмболия легочной артерии и сосудов головного мозга относится к самым опасным осложнениям в хирургии рака легкого. До недавнего времени это осложнение почти во всех случаях приводило к летальному исходу. Частой причиной его развития является тромбоз вен нижних конечностей.

По материалам В.П. Харченко и В.П. Кузьмина (1994), тромбоэмболия легочной артерии возникла у 12 (1,9%) из 624 больных после пневмонэктомии и у 15 (1,3%) из 1198 после лобэктомии; все больные, у которых развилось это осложнение, умерли. Причинами его развития послужили нарушение свертывающей системы крови, тромбофлебит вен нижних конечностей и таза, мерцательная аритмия.

Из 3725 больных, оперированных за период с 1960 по 1997 г., мы наблюдали тромбоэмболию у 20 (0,5%): у 13 (0,3%) из них это осложнение явилось причиной летального исхода. Оно чаше развивалось после расширенных операций и у больных старше 60 лет.

Профилактика тромбоэмболии сводится к проведению следующих мероприятий. Поданным B.C. Савельева (1978), реополиглюкин (10 мл/кг) в сочетании с гепарином (0,7-1,4 ЕД/кг) блокирует адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов и предупреждает возникновение венозных тромбозов даже при повреждении венозных стволов и сосудистом шве на них.

Важный момент в профилактике нарушений в системе гомеостаза - уменьшение активности плазменных факторов свертывания и их прокоагулянтов. С этой целью используют антагонисты витамина К, препаратами выбора являются синкумар, неодикумарин.

Основное направление в профилактике этого осложнения - введение подпороговых доз гепарина (по 2500 ЕД каждые 6 ч). Гепарин, применяемый в таких дозах, не вызывает геморрагических осложнений, нормализует свертывание крови и ликвидирует дисбаланс с противосвертывающей системой по типу обратной связи.

В МНИОИ им. П.А. Герцена с целью предупреждения тромбоза и тромбоэмболии, особенно у больных старше 60 лет, используют следующую методику гепаринотерапии. За 2 ч до операции больному вводят 5000 ЕД гепарина подкожно. Введение препарата в указанной дозе не приводит к увеличению объема операционной кровопотери.

В послеоперационном периоде продолжают введение гепарина по 2500 ЕД 4 раза в сутки в течение 5-7 дней. Естественно, медикаментозную коррекцию сочетают с ранней двигательной активностью больного (движения конечностями, раннее вставание), массажем мышц нижних конечностей, коррекцией гипоциркуляции и гиподинамики системы кровообращения. При варикозном расширении вен нижних конечностей обязательно применение эластических бинтов до, во время и после операции.

Проведение комплексных профилактических мероприятий позволило за последние два десятилетия (1980-1997) значительно снизить частоту этого тяжелого осложнения, которое развилось лишь у 2 из 1971 больного и было с успехом устранено.

Внутриплевральное кровотечение

Внутриплевральное кровотечение после операций на легких возникает у 1,1-2,7% больных. Источниками кровотечения являются сосуды плевральных спаек и клетчатки средостения, межреберная артерия или вена, сосуд нижней легочной связки, бронхиальная артерия, редко - легочная артерия.

Причиной послеоперационного внутриплеврального кровотечения может быть также нарушение свертываемости крови - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС)- синдром. Частота развития этого осложнения не зависит от возраста больного, клинико-анатомической формы рака, локализации опухоли, характера и объема операции. Установлено повышение частоты возникновения внутриплевральных кровотечений при предоперационном облучении.

Так, по данным В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), после пневмонэктомии это осложнение имело место у 2,4% больных, причем при хирургическом лечении - у 1,5% и комбинированном - у 5,4%, а после лобэктомий - у 1,7 и 2,3% соответственно.

В МНИОИ им. П.А. Герцена после 3725 операций, произведенных по поводу рака легкого, у 55 (1,5%) больных диагностировано внутриплевральное кровотечение. У 10 больных источниками кровотечения были мелкие сосуды плевральных сращений грудной стенки и диафрагмы, у одного - межреберная артерия, у одного - культя легочной артерии, у 18 - местный фибринолиз и коагулопатия потребления, а у 25 больных причину и явный источник кровотечения во время реторакотомии установить не удалось и после операции кровотечение прекращалось.

Ранней диагностике кровотечения способствует наличие дренажа в плевральной полости, что позволяет определить темп кровопотери и гематокритное число плевральной жидкости в динамике. Клинические симптомы гиповолемии, проявляющиеся позже, свидетельствуют об уже произошедшем срыве механизмов компенсации сердечно-сосудистой системы (гемическая и циркуляторная гипоксия).

У 33 больных в связи с нестабильностью гемодинамических показателей после инфузионной терапии, отсутствием снижения темпа кровопотери по дренажам (200 мл/ч в первые 4 ч после операции), высоким гематокритным числом в плевральной жидкости (более 50% данного показателя в циркулирующей крови) и отсутствием указаний на коагулопатию (ДВС-синдром) в течение 8 ч после операции выполнена реторакотомия с хорошим результатом.

Кровотечение было ликвидировано, гнойных осложнений (эмпиемы) не было. Только у одного больного была выполнена ререторакотомия с благоприятным исходом.

У 16 больных темп кровопотери составил в среднем 190 мл/ч и снижался на фоне терапии, гематокрит плевральной жидкости равнялся 15-20% данного показателя в циркулирующей крови. Применяли консервативную тактику. Эффективность консервативного лечения (инфузия свежей донорской крови, свежезамороженной концентрированной плазмы, введение ингибиторов фибринолиза, криопреципитата, тромбоцитной массы) подтверждали снижение темпа кровопотери, гематокрита в плевральной жидкости и повышение его в циркулирующей крови.

Проводили рентгенологический контроль с целью исключения свернувшегося гематоракса. Кровотечение было остановлено у всех этих больных.

Наконец, у 6 больных позднее и внутриплевральное кровотечение выявлено с опозданием или был установлен неправильный диагноз. Лечение проводили по поводу острой сердечной недостаточности, основными патогенетическими факторами в развитии которой послужили гиповолемическая гипотония и смещение органов средостения массивным свернувшимся гемотораксом.

Все эти больные относятся к первому периоду хирургии рака легкого (1947-1972). У 3 больных причиной поздней диагностики осложнения было отсутствие дренажа в плевральной полости после пневмонэктомии, у 2 - обтурация просвета дренажа сгустками крови.

У одного больного смерть наступила вследствие профузного кровотечения из культи легочной артерии. Производимое в последние годы прошивание сосудов корня легкого с помощью аппарата УО-40 с лигированием проксимальнее бранш аппарата является надежным способом предупреждения профузного кровотечения.

Профилактика внутриплеврального кровотечения сводится к тщательной обработке сосудов корня легкого, межреберных и бронхиальных, расположенных в средостении и зоне легочной связки, электрокоагуляции сосудов сращений на париетальной плевре, особенно диафрагмальной, экстраплевральному выделению легкого при выраженных сращениях.

При длительных операциях с большой кровопотерей с целью предупреждения фибронолитического кровотечения некоторые хирурги с профилактической целью переливают 100 мл 6% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты накануне или в первой половине оперативного вмешательства (Вагнер Е.А., Тавровский В.М., 1977).

Мерами, позволяющими своевременно обнаружить внутриплевральное кровотечение и установить его природу, являются:

1) дренирование плевральной полости после пневмонэктомий (в 1-е сутки);
2) тщательная оценка темпа кровопотери по дренажам и относительного показатели гематокрита в плевральной жидкости;
3) обязательное рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения свернувшегося гемоторакса;
4) использование силиконовых дренажей, работающих по принципу двойного потока и обеспечивающих постоянное удаление всей жидкости из плевральной полости;
5) оценка клинических симптомов гиповолемии (тахикардия, артериальная гипотензия, снижение центрального венозного давления, изменения на ЭКГ);
6) обязательное исследование системы гемостаза с применением электрокоагулографии, а также определение содержания фиброногена в плазме крови и количества тромбоцитов.

Перечисленные меры позволяют до появления клинических симптомов гиповолемии определить темп и характер кровопотери, разработать программу инфузионной терапии, своевременно решить вопрос о выборе метода лечения (хирургическое или консервативное).

В заключение еще раз приводим показания к экстренной реторакотомии при возникновении внутриплеврального кровотечения после операции на легких:

Отсутствие снижения темпа выделения кровянистого экссудата по дренажам (200 мл/ч и более в течение 4 ч после операции);
высокий гематокрит (более 50%) и уровень гемоглобина в плевральной жидкости, приближающийся к аналогичным показателям в периферической крови больного;
нестабильность гемодинамических показателей после инфузионной терапии (тенденция к гипотонии, тахикардии, изменению пульса и снижению центрального венозного давления);
значительный свернувшийся гемоторакс, даже при снижении темпа или прекращении выделения экссудата из плевральной полости, со смещением средостения в «здоровую» сторону;
отсутствие коагулопатии - синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.

Своевременно выполненная реторакотомия, до развития гипотонии и гиповолемии, является наиболее эффективным методом лечения при внутриплевральном кровотечении и свернувшемся гемотораксе.

Свернувшийся гемоторакс, развивающийся после операций, произведенных по поводу рака легкого, значительно осложняет течение послеоперационного периода, так как в ранние сроки, сдавливая легочную ткань, приводит к коллапсу легкого и смещению средостения, способствует развития дыхательной и сердечной недостаточности.

В более поздние сроки неблагоприятный прогноз при свернувшемся гемотораксе определяется развитием эмпиемы плевры у 50% больных. Общепризнанный метод лечения свернувшегося гемоторакса - хирургический (реторакотомия), сопровождающийся удалением сгустков из плевральной полости.

Однако при этом не исключается возможность развития гнойных бронхоплевральных осложнений. Эмпиема плевры после ранней (в первые 3 сут) реторакотомии, выполненной по поводу свернувшегося гемоторакса, развивается у 10-30%, после поздней - у 70-80% повторно оперированных больных.

В последние годы появились публикации о проведении фибринолитической терапии свернувшегося гемоторакса препаратами протеолитического действия (рибонуклеаза, фибринолизин, стрептаза, террилитин). Последние два препарата представляются наиболее эффективными.

Анализ данных литературы и результатов собственных наблюдений показал, что значительный свернувшийся гемоторакс со смешением органов средостения и клинической картиной острой дыхательной недостаточности является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

Реторакотомия в 1-е сутки позволила ликвидировать свернувшийся гемоторакс у всех 12 больных, у которых не было гнойных бронхоплевральных осложнений. При малом и среднем свернувшемся гемотораксе без смешения органов средостения, сочетании его с фибронолитическим внутриплевральным кровотечением, а также массивном гемотораксе у больных с низкими функциональными резервами органов дыхания и кровообращения показана консервативная тромболитическая терапия.

Внутриплевральное введение стрептазы (250 000 ЕД) позволяет эффективно ликвидировать осложнение, причем частота развития эмпиемы не выше, чем при хирургическом лечении. Препарат растворяют в 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в плевральную полость по дренажам в течение 15-20 мин.

После экспозиции в течение 1-2 ч дренажи подключают к системе активной аспирации (ОП-1). Необходимость повторного введения препарата определяли рентгенологически. У всех (7) наблюдаемых нами больных консервативная терапия стрептазой позволила ликвидировать гемоторакс без гнойных осложнений.

Из плевральной полости получено от 500 до 2100 мл геморрагической жидкости (гематокрит 15-20%). При исследовании системы гемостаза не выявлено выраженных изменений в свертывающей и противосвертывающей системе, геморрагический диатез отсутствовал.

Негерметичность паренхимы легкого

Негерметичность паренхимы легкого следует считать осложнением, если поступление воздуха по дренажам не прекращается в первые 7 сут после операции (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996).

Причинами негерметичности паренхимы легкого - альвеолоплеврального свища являются дефекты висцеральной плевры, возникающие в процессе выделения легкого при облитерации, швартах и спайках в плевральной полости, заращении междолевых борозд или их анатомическом варианте, выполнении лоб(билоб)эктомии, классической сегментэктомии или атипической сублобарной резекции.

Повреждение легочной паренхимы происходит как при использовании сшивающих аппаратов, так и без них. Негерметичность паренхимы легкого устанавливают перед ушиванием торакотомной раны при расправлении остающейся легочной ткани с помощью водной пробы - поступление мелких пузырьков воздуха.

Причиной «продувания» легкого являются плохо наложенные швы. В этой ситуации хирург дополнительно укрепляет танталовый шов отдельными восьмиобразными швами на атравматичной игле. Целесообразно укрыть дефект лоскутом париетальной плевры, над которой затягивают отдельные швы из рассасывающегося материала.

Это особенно необходимо при эмфиземе легких и пневмосклерозе у больных старше 60 лет. Второй причиной негерметичности швов паренхимы легкого может быть баротравма - неадекватное повышение давления в аппарате искусственной вентиляции легких или расправление остающихся долей анестезиологом вручную.

При неадекватной эвакуации воздуха из плевральной полости наступает коллапс оставшейся части легкого, сопровождающийся у больных с исходными низкими показателями функции внешнего дыхания выраженными симптомами дыхательной недостаточности.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии иногда заставляет прибегать к экстренной реторакотомии. L.P. Faber и W. Jr. Piccione (1996) рекомендуют выполнять повторную операцию при сохранении негерметичности легочной ткани в течение 14 сут и более.

За период с 1960 по 1997 г. мы наблюдали негерметичность паренхимы легкого после различных вариантов резекции легкого у 52 (2,7%) оперированных больных. У абсолютного большинства из них поступление воздуха по дренажам прекращалось на 2-5-е сутки после операции, обычно приходилось увеличивать вакуум (разряжение до 40 см вод. ст.), у 9 больных был установлен дополнительный дренаж (катетер) в изолированной остаточной воздушной полости.

У 12 пациентов длительное «продувание» легкого с формированием в последующем остаточной полости расценено как осложнение, которое было ликвидировано путем повторных пункций с эвакуацией жидкости и воздуха, но без повторных оперативных вмешательств.

Поступление значительного количества воздуха по дренажу может быть обусловлено несостоятельностью швов культи долевого бронха или межбронхиального анастомоза. Если подозрение на наличие свища подтверждается при бронхоскопии в 1-е сутки после операции, то показана реторакотомия с устранением дефекта.

Хилоторакс

Хилоторакс - редкое осложнение операций, производимых по поводу злокачественных опухолей легких, и наблюдается чаще после пневмонэктомии. Основными причинами повреждения грудного протока или его притоков с возникновением хилоторакса являются: сложные топографические взаимоотношения грудного протока с метастатически пораженными средостенными лимфатическими узлами, нередко прорастающими органы и структуры (пищевод, аорта, непарная вена и др.); небольшой диаметр протока и затруднения, возникающие при его идентификации, обусловленные отсутствием лимфы вследствие голода при подготовке больного к операции; дефекты оперативной техники.

Клиническая симптоматика обусловлена скоплением «жидкости» в плевральной полости, коллапсом легкого и смещением средостения после пневмонэктомии в «здоровую» сторону, а также потерей большого количества лимфы и ее компонентов: одышка, общая слабость, похудание, бледность кожных покровов, тахикардия, признаки легочно-сердечной недостаточности, гиповолемия, гиполипопротеинемия и др. Выраженность симптомов находится в прямой зависимости от количества выделившейся лимфы.

Диагностика хилоторакса основана на клинических данных и результатах рентгенологического исследования, но решающую роль играют макроскопическая оценка пунктата (жидкость имеет вид молока с желтоватым оттенком) и его лабораторное исследование.

Если после пневмонэктомии больной не принимает твердую пищу, то жидкость не имеет характерного вида молока. В этих случаях эвакуация более 1000 мл жидкости в сутки позволяет заподозрить фистулу грудного протока.

Лечение хилоторакса начинают с проведения консервативных мероприятий: дренирования плевральной полости с целью удаления лимфы, расправления оставленной легочной ткани и стабилизации средостения; прекращения приема пищи через рот и перевода больного на парентеральное питание; лечения последствий потери лимфы (по показаниям); снижения венозного давления для облегчения оттока лимфы из грудного протока; локального применения склерозирующих веществ, способствующих облитерации плевральной полости и развитию рубцового процесса в средостении.

Максимальная продолжительность консервативного лечения хилоторакса - 2 нед, однако в случае отсутствия эффекта и сохранения темпов выделения лимфы в течение 7 дней необходимо произвести реоперацию (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996). По наблюдениям J.I. Miller (1994), спонтанное закрытие дефекта грудного протока после операции отмечается только у половины больных.

Отсутствие снижения темпов поступления лимфы в течение 7 дней служит показанием к хирургическому лечению. М.А. Sarsam и соавт. (1994) сообщают о возникновении хилоторакса после пневмонэктомии у 9 больных: у 5 удалось ликвидировать его с помощью консервативного лечения, у 4 потребовалась реоперация.

Основной операцией является перевязка грудного протока выше (проксимального конца) и ниже (дистального конца) места истечения лимфы. Для его выявления больному предлагают выпить сливки или оливковое масло за 2-3 ч до торакотомии. В связи с отечностью тканей в зоне повреждения грудного протока L.P. Faber и W.Jr. Piccione (1996) рекомендуют лигировать его наддиафрагмальный отдел, как это описал R.S Lampson (1948).

Хилоторакс после пневмонэктомии мы наблюдали у 2 больных. У одного осложнение было ликвидировано с помощью консервативных методов, у второго выполнена реоперация с лигированием грудного протока проксимальнее и дистальнее места повреждения.

Из прочих осложнений наблюдались нагноение операционной раны, нарушение мозгового кровообращения, почечно-печеночная недостаточность, стрессовые язвы желудка с кровотечением, травматический перикардит и гепатит.

Достоверной зависимости частоты их развития от объема оперативного вмешательства, возраста больных и предоперационного консервативного противоопухолевого лечения (лучевого,

Решаясь на хирургическую операцию, каждый человек надеется на успешный исход. Конечно, многое зависит от современных технологий и мастерства хирурга. «Но результаты даже самой успешной операции могут быть сведены на нет, если её не будет сопровождать грамотная и своевременная реабилитация», - говорит врач-анестезиолог, реаниматолог Сергей Владимирович ДАНИЛЬЧЕНКО. Среди проблем, которые подстерегают хирургических больных после плановой операции (особенно по поводу онкологических заболеваний и операций на лёгких и сердце), врачи выделяют следующие.

Любое оперативное вмешательство (особенно связанное с большой кровопотерей) вызывает физиологическую защитную реакцию: организм стремится повысить свёртываемость крови, чтобы уменьшить кровопотерю. Но в определённый момент эта защитная реакция может стать патологической. К тому же из-за длительного постельного режима скорость кровотока в венах снижается. В итоге в крупных сосудах (в венах голени, подвздошной, бедренной, подколенной) образуются тромбы, которые, оторвавшись от стенок сосудов, могут попасть с током крови в лёгочную артерию и привести к острой дыхательной, сердечной недостаточности, а в итоге - к смерти.

КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ.

Если вы попали в группу риска в связи с развитием тромбоэмболии (при операции была большая кровопотеря, у вас густая кровь, в анамнезе есть проблемы с сосудами), врач, изучив клиническую картину, может порекомендовать приём антикоагулянтов. Эти препараты снижают свёртываемость крови, а значит, предупреждают появление тромбов. Принимать их нужно обязательно в строго определённых дозах и так долго, как скажет врач, - это важно для восстановления здоровья. Также для профилактики такого серьёзного осложнения всем пациентам показано ношение компрессионного трикотажа - в течение месяца после операции. Этот элемент гардероба должен присутствовать ежедневно! На ночь колготки можно снимать (эластичные бинты менее предпочтительны, поскольку, бинтуя ими ноги, сложно добиться нужной степени компрессии). Третье правило, которое поможет избежать застойных явлений в сосудах, - физическая активность. По возможности с разрешения врача желательно как можно скорее «встать на ноги». Нагрузку необходимо контролировать (с помощью лечащего врача и врача ЛФК), дабы не переусердствовать и не надорвать ослабленный после операции организм. Соблюдение всех правил поможет свести к минимуму возникновение тромбоэмболии.

Длительное пребывание в горизонтальном положении приводит к тому, что в лёгких появляются зоны, которые плохо снабжаются кислородом. В результате создаются благоприятные условия для развития воспалительного процесса, что может привести к гипостатической (застойной) пневмонии. Особенно опасна послеоперационная пневмония для пожилых людей - часто она протекает тяжело и может привести к печальным последствиям.

КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ.

Как только человек придёт в себя, нужно начинать дыхательную гимнастику (даже если он находится в реанимации). Этим занимаются инструкторы ЛФК, которые входят в специализированную реабилитационную бригаду. Больной должен сам, по мере сил, делать дыхательные упражнения, которые ему назначат. Под их влиянием укрепляется дыхательная мускулатура, увеличивается подвижность грудной клетки. Дыхание становится реже и глубже, восстанавливается жизненная ёмкость и максимальная вентиляция лёгких - всё это является лучшей профилактикой воспалительных заболеваний бронхов и лёгких. Когда больного переведут в палату, с разрешения врача необходимо делать лёгкий вибрационный массаж в течение 10-15 минут в день, желательно утром (поглаживания, растирания, постукивания ребром ладони, похлопывания ладонями, сложенными в форму лодочки). Такие упражнения способствуют очищению лёгких, улучшению кровоснабжения, к тому же контакт с близким человеком оказывает общее благоприятное влияние, успокаивает больного и отвлекает от переживаний, связанных с проведённой операцией.

Такая проблема возможна после операции на брюшной полости, когда хирургическое вмешательство может привести к последующему расхождению мышечной ткани в месте недавнего разреза и выходу органов желудочно-кишечного тракта (чаще кишечника) за пределы брюшины.

КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ.

Если Вы перенесли операцию на передней брюшной стенке, в течение двух месяцев носите специальный эластичный бандаж. Не поднимайте вес более двух килограммов. Избегайте резких наклонов, поворотов туловища в сторону. Вовремя лечите простудные заболевания, особенно если есть склонность к бронхолёгочным заболеваниям с сильным кашлем. Откажитесь от курения - это главный провокатор приступов кашля. Ешьте овощи, зелень, фрукты. Содержащаяся в них клетчатка предотвратит запоры (сильное натуживание в течение 2-3 месяцев опасно появлением грыжи), к тому же преобладание растительной пищи в рационе гарантирует стабильный вес, а это способствует более быстрому заживлению тканей. Как только врач разрешит усилить физические нагрузки - начинайте укреплять мышечный корсет. Для профилактики рубцовой грыжи полезны упражнения « » - тренирует мускулатуру спины, косых и прямых мышц живота, «Уголок» (вы висите на турнике и удерживаете ноги под прямым углом), «Ноги на весу» (лежите на коврике, руки за головой, и удерживаете ноги под углом 45 градусов). А также знаменитый «Велосипед». Будьте последовательны. Избегайте резких, не соизмеримых со своей силой физических нагрузок.

При длительном обездвиженном положении (часто бывает после полостных операций на сердце, онкологических операций) развивается мышечная слабость, нарушается снабжение органов и тканей нервами, что обеспечивает их связь с центральной нервной системой (иннервация мышц). Из-за этого пациент не может поднять ни руки, ни ноги, ни даже полноценно дышать.

КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ.

Реабилитация таких пациентов начинается ещё в отделении реанимации, как только происходит стабилизация состояния. Свою работу начинают специалисты реабилитационной команды, в которую входят невролог, инструкторы лечебной физкультуры, логопед. Однако реабилитационные мероприятия следует выполнять, если пациент находится в состоянии медикаментозного сна и на искусственной вентиляции лёгких. Прежде всего это пассивная гимнастика (сгибание-разгибание, массаж рук, ног). По мере восстановления сил с разрешения врача пациента необходимо начинать сажать в прикроватное кресло, это помогает повысить тонус мышц туловища, а также улучшить лёгочную вентиляцию. Далее начинается этап восстановления навыков ходьбы с использованием ходунков, трости. Потом следуют элементы активной гимнастики. Уровень и объём нагрузки определяют руководитель реабилитационной группы и инструктор ЛФК с учётом индивидуальных возможностей и состояния пациента. Немало зависит от моральной и физической поддержки родственников, которые должны постараться вдохновить пациента, показать свою максимальную заинтересованность в восстановлении его здоровья. Важно по-мнить, что только при соблюдении рекомендуемых нагрузок мышечная атрофия постепенно сходит на нет.

Эти осложнения развиваются практически у всех больных, длительно пребывающих на искусственной вентиляции лёгких, которая осуществляется либо через трахеостому, либо через интубационную трубку. В результате может нарушиться не только речь, но и акт глотания, из-за чего часть пищи попадёт в дыхательные пути, а это чревато аспирацией лёгких.

КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ.

В большинстве случаев функция глотания, как одна из важнейших биологических функций, как правило, восстанавливается. Однако в первые 2-3 недели после операции следует строго соблюдать правила:

приём пищи только в вертикальном положении со слегка наклонённой головой вперёд.

пища должна быть измельчённой, не сухой и без крупных фрагментов.

жидкость лучше давать пить из трубочки. Кстати, жидкость с приятным вкусом быстрее восстанавливает навыки глотания и проглатывается лучше, чем обычная вода.

кормить человека необходимо только в состоянии полного бодрствования (не сонного, не вялого).

не нужно заставлять съедать всё приготовленное, аппетит восстанавливается постепенно, насильный приём пищи может привести к тому, что человек подавится.

Также с пациентом обязательно должен заниматься логопед. С помощью специальных упражнений логопед не только восстанавливает речь у больного, но и нормальный акт глотания. Чем раньше начнутся реабилитационные мероприятия, тем быстрее наступает восстановление утраченных навыков и тем лучше будут результаты лечения.

Это уплотнения из соединительной ткани, которые появляются после хирургического вмешательства. Так организм пытается «отгородить» повреждённое место (воспалительный процесс), «склеивая» ткани и не давая инфекции распространиться на другие органы. Чаще всего к образованию спаек приводят операции на органах малого таза, будь то аборт, выскабливание после выкидыша или полипов, кесарево сечение или установка внутриматочной спирали. Полостная операция в этом плане самая опасная, поскольку несёт наибольший травмирующий эффект.

КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ.

После операции вам назначат курс антибиотиков, который необходимо пройти до конца! Нельзя допустить, чтобы инфекционные агенты остались в матке или трубах, приспособились к внутренней среде и стали размножаться! Зачастую именно халатное отношение к антибактериальной терапии становится причиной образования спаек. После вмешательства, как только разрешит врач, необходимо вставать с кровати, совершать короткие прогулки. Движение улучшает кровообращение, препятствует появлению спаек. Для профилактики применяют и препараты на основе гиалуронидазы, они обладают рассасывающим действием. Хорошо себя зарекомендовала гирудотерапия. Слюна пиявки нормализует кровоснабжение тканей и органов.

А особые ферменты хорошо разжижают кровь и разрушающе действуют на фибрин, который является основой спайки. Спустя 2-3 недели врач может рекомендовать физиолечение. Среди самых распространённых методов выделяют: озокеритовые и парафиновые аппликации на область живота. Благодаря согревающему действию они способствуют рассасыванию спаек. Хорошо помогает и электрофорез с кальцием, магнием и цинком.

Критерием успешной реабилитации после операции врачи считают способность обслуживать себя (есть, принимать душ, ходить в туалет).

Эти навыки должны вернуться в течение первой недели (сведения общие, поскольку многое зависит от сложности операции и возраста больного). Следующим этапом реабилитации (в идеале) должен стать перевод либо в санаторий, либо в реабилитационный центр. Если вам показано курортное лечение - не отказывайтесь. Это хороший способ отдохнуть после операции и полностью восстановить силы.

Обновление: Октябрь 2018

Гистерэктомия или удаление матки достаточно распространенная операция, которая проводится по определенным показаниям. По данным статистики примерно треть женщин, перешагнувших 45-летний рубеж, перенесли данную операцию.

И, конечно, главный вопрос, который волнует прооперированных или готовящихся к операции пациенток звучит так: «Какие последствия после удаления матки могут быть»?

Послеоперационный период

Как известно, промежуток времени, который длится от даты произведенного хирургического вмешательства до восстановления трудоспособности и хорошего самочувствия, называется послеоперационным периодом. Гистерэктомия не является исключением. Период после операции подразделяется на 2 «подпериода»:

ранний
поздний послеоперационный периоды

Ранний послеоперационный период пациентка находится в стационаре под наблюдением врачей. Продолжительность его зависит от хирургического доступа и общего состояния больной после операционного вмешательства.

После операции по удалению матки и/или придатков , которая проводилась либо вагинальным путем, либо через разрез передней стенки живота, пациентка находится в гинекологическом отделении 8 – 10 дней, именно по окончанию оговоренного срока снимаются швы.
После лапароскопической гистерэктомии больную выписывают через 3 – 5 суток.

Первые сутки после операции

Особенно тяжело протекают первые послеоперационные сутки.

Боли — в этот период женщина ощущает значительные боли как внутри живота, так и в области швов, что неудивительно, ведь и снаружи и внутри имеется рана (достаточно вспомнить о том, как больно при случайном порезе пальца). Для купирования болевого синдрома назначаются ненаркотические и наркотические обезболивающие препараты.

Нижние конечности остаются, как и до операции, в или перебинтованными эластичными бинтами (профилактика тромбофлебита).

Активность — хирурги придерживаются активного ведения больной после операции, что означает раннее вставание с постели (после лапароскопии через несколько часов, после лапаротомии через сутки). Двигательная активность «разгоняет кровь» и стимулирует работу кишечника.

Диета — первые сутки после гистерэктомии назначается щадящая диета, в которой присутствуют бульоны, протертая пища и жидкость (некрепкий чай, негазированная минеральная вода, морсы). Такой лечебный стол аккуратно стимулирует перистальтику кишечника и способствует его раннему (1 – 2 суток) самостоятельному опорожнению. Самостоятельный стул свидетельствует о нормализации работы кишечника, что требует перехода на обычную пищу.

Живот после удаления матки остается болезненным или чувствительным дней 3 – 10, что зависит от порога болевой чувствительности пациентки. Следует отметить, что чем активнее ведет себя пациентка после операции, тем быстрее восстанавливается ее состояние и ниже риск возможных осложнений.

Лечение после операции

Антибиотики — обычно с профилактической целью назначается антибактериальная терапия, так как внутренние органы больной во время операции контактировали с воздухом, а значит и с различными инфекционными агентами. Курс антибиотиков продолжается в среднем 7 дней.
Антикоагулянты — также в первые 2 – 3 суток назначаются антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь), которые призваны защитить от тромбообразования и развития тромбофлебита.
Внутривенные вливания — в первые 24 часа после гистерэктомии проводится инфузионная терапия (внутривенное капельное вливание растворов) с целью восполнения объема циркулирующей крови, так как операция практически всегда сопровождается значительной кровопотерей (объем кровопотери при неосложненной гистерэктомии составляет 400 – 500 мл).

Течение раннего послеоперационного периода считается гладким, если отсутствуют какие-либо осложнения.

К ранним послеоперационным осложнениям относятся:

воспаление послеоперационного рубца на коже (покраснение, отечность, гнойное отделяемое из раны и даже расхождение швов);
проблемы с мочеиспусканием (боли или рези при мочеиспускании), обусловленные травматическим уретритом (повреждение слизистой мочеиспускательного канала);
кровотечение различной интенсивности, как наружное (из половых путей), так и внутреннее, что свидетельствует о недостаточно хорошо проведенном гемостазе во время операции (выделения могут быть темными или алыми, присутствуют сгустки крови);
тромбоэмболия легочной артерии — опасное осложнение, ведет к закупорке ветвей или самой легочной артерии, что чревато легочной гипертензией в будущем, развитием пневмонии и даже летальным исходом;
перитонит – воспаление брюшины, которое переходит на другие внутренние органы, опасно развитием сепсиса;
гематомы (синяки) в области швов.

Кровянистые выделения после удаления матки по типу «мазни» наблюдаются всегда, особенно в первые 10 – 14 дней после операции. Данный симптом объясняется заживлением швов в области культи матки или в районе влагалища. Если у женщины после операции характер выделений изменился:

сопровождаются неприятным, гнилостным запахом
цвет напоминает мясные помои

следует немедленно обратиться к врачу. Возможно, возникло воспаление швов во влагалище (после экстирпации матки или влагалищной гистерэктомии), что чревато развитием перитонита и сепсиса. Кровотечение после операции из половых путей – очень тревожный сигнал, и требует повторной лапаротомии.

Инфицирование шва

В случае инфицирования послеоперационного шва повышается общая температура тела, обычно не выше 38 градусов. Состояние больной, как правило, не страдает. Назначенных антибиотиков и обработки швов вполне хватает для купирования данного осложнения. Первый раз меняют послеоперационную повязку с обработкой раны на следующий день после операции, затем перевязку проводят через день. Желательно обрабатывать швы раствором Куриозина (10 мл 350-500 руб.), который обеспечивает мягкое заживление и препятствует формированию келоидного рубца.

Перитонит

Развитие перитонита чаще случается после гистерэктомии, проведенной по экстренным показаниям, например, некроз миоматозного узла.

Состояние пациентки резко ухудшается
Температура «подскакивает» до 39 – 40 градусов
Ярко выражен болевой синдром
Признаки раздражения брюшины положительные
В данной ситуации проводится массивная антибиотикотерапия (назначение 2 – 3 препаратов) и вливание солевых и коллоидных растворов
Если эффекта от консервативного лечения нет, хирурги идут на релапаротомию, удаляют культю матки (в случае ампутации матки), промывают брюшную полость растворами антисептиков и ставят дренажи

Проведенная гистерэктомия несколько изменяет привычный образ жизни пациентки. Для быстрого и успешного восстановления после операции врачи дают пациенткам ряд определенных рекомендаций. Если ранний послеоперационный период протекал гладко, то по истечению срока пребывания женщины в стационаре она должна сразу же заняться своим здоровьем и профилактикой отдаленных последствий.

Бандаж

Хорошим подспорьем в позднем послеоперационном периоде является ношение бандажа. Особенно он рекомендован женщинам пременопаузального возраста, которые имели в анамнезе множество родов или пациенткам с ослабленным брюшным прессом. Существует несколько моделей такого поддерживающего корсета, выбирать следует именно ту модель, в которой женщина не чувствует дискомфорта. Главное условие при выборе бандажа – его ширина должна превышать рубец как минимум на 1 см сверху и снизу (в случае, если была произведена нижнесрединная лапаротомия).

Сексуальная жизнь, поднятие тяжестей

Выделения после операции продолжаются в течение 4 – 6 недель. В течение полутора, а желательно и двух месяцев после гистерэктомии женщина не должна поднимать тяжести более 3 кг и выполнять тяжелую физическую работу, в противном случае это грозит расхождением внутренних швов и брюшным кровотечением. Сексуальная жизнь на протяжении оговоренного периода также запрещена.

Спецупражнения и спорт

Для укрепления влагалищных мышц и мышц тазового дня рекомендуется выполнять специальные упражнения, используя соответствующий тренажер (промежностномер). Именно тренажер создает сопротивление и обеспечивает эффективность подобной интимной гимнастики.

Описанные упражнения (упражнения Кегеля) получили свое название от гинеколога и разработчика интимной гимнастики. В день необходимо выполнять не менее 300 упражнений. Хороший тонус мышц влагалища и тазового дна предотвращает опущение стенок влагалища, выпадения культи матки в будущем, а также возникновению такого неприятного состояния, как недержание мочи, с которым сталкиваются практически все женщине в менопаузе.

Спорт после гистерэктомии – это необременительные физические нагрузки в виде йоги, Бодифлекса, пилатеса, шейпинга, танцев, плавания. Начинать занятия можно только спустя 3 месяца после операции (если она прошла успешно, без осложнений). Важно, чтобы занятия физкультурой в восстановительном периоде доставляли удовольствие, а не изматывали женщину.

О ваннах, сауне, использовании тампонов

В течение 1,5 месяцев после хирургического вмешательства запрещается принимать ванны, посещать сауны, бани и купаться в открытых водоемах. Пока имеются мажущие выделения, следует пользоваться гигиеническими прокладками, но никак не тампонами.

Питание, диета

Немаловажное значение в послеоперационном периоде имеет правильное питание. Для профилактики запоров и газообразования следует потреблять больше жидкости и клетчатки (овощи, фрукты в любом виде, хлеб грубого помола). Рекомендуется отказаться от кофе и крепкого чая, и, безусловно, от алкоголя. Пища должна быть не только витаминизированной, но содержать необходимое количество белков, жиров и углеводов. Большую часть калорий женщина должна употреблять в первой половине дня. От любимых жареных, жирных и копченых блюд придется отказаться.

Больничный лист

Сроки нетрудоспособности в общей сложности (считая время пребывания в больнице), составляют от 30 до 45 дней. При возникновении каких-то осложнений, больничный лист, естественно, продлевается.

Гистерэктомия: а что потом?

В большинстве случаев женщины после операции сталкиваются с проблемами психоэмоционального характера. Связано это со сложившимся стереотипом: нет матки, значит, нет главной женской отличительной черты, соответственно — я не женщина.

На самом деле все обстоит не так. Ведь не только наличие матки определяет женскую сущность. Для предупреждения развития депрессии после операции следует изучить вопрос, касающийся удаления матки и жизни после этого как можно тщательнее. После операции существенную поддержку может оказать муж, ведь внешне женщина не изменилась.

Страхи, касающиеся изменений внешности:

усиленный рост волос на лице

снижение полового влечения

прибавка веса

изменение тембра голоса и прочее

являются надуманными, а значит и легкопреодолимыми.

Секс после удаления матки

Половой акт будет доставлять женщине прежние удовольствия, так как все чувствительные зоны располагаются не в матке, а во влагалище и наружных половых органах. Если яичники сохранены, то они продолжают функционировать в прежнем режиме, то есть выделять необходимые гормоны, особенно тестостерон, отвечающий за половое влечение.

В ряде случаев женщины отмечают даже усиление либидо, чему способствует избавление от болей и других проблем, связанных с маткой, а также психологический момент – исчезает страх нежеланной беременности. Оргазм после ампутации матки никуда не исчезнет, а некоторые пациентки испытывают его ярче. Но не исключаются возникновение дискомфорта и даже .

Этот момент касается тех женщин, у которых была произведена экстирпация матки (рубец во влагалище) или радикальная гистерэктомия (операция Вертгейма), при которой иссекается часть влагалища. Но и эта проблема вполне решаема и зависит от степени доверия и взаимопонимания партнеров.

Одним из положительных моментов операции является отсутствие менструации: нет матки – нет эндометрия – нет месячных. А значит, прощайте критические дни и связанные с ними неприятности. Но стоит оговориться, редко, но у женщин, прошедших через операцию ампутации матки с сохранением яичников, в дни месячных могут быть незначительные мажущие выделения. Объясняется данный факт просто: после ампутации остается культя матки, а значит, и немного эндометрия. Поэтому пугаться таких выделений не стоит.

Утрата детородной функции

Отдельного внимания заслуживает вопрос утраты детородной функции. Естественно, раз нет матки – плодовместилища, то беременность невозможна. Многие женщины этот факт заносят в графу плюсов проведенной гистерэктомии, но если женщина молода, это, безусловно, минус. Врачи перед тем, как предложить удалить матку, тщательно оценивают все факторы риска, изучают анамнез (в частности наличие детей) и по возможности стараются сохранить орган.

Если ситуация позволяет, женщине или иссекают миоматозные узлы (консервативная миомэктомия) или оставляют яичники. Даже при отсутствующей матке, но сохраненных яичниках женщина может стать матерью. ЭКО и суррогатное материнство – реальный способ решения проблемы.

Шов после удаления матки

Шов на передней брюшной стенке, заботит женщин не меньше, чем остальные проблемы, связанные с гистерэктомией. Избежать данного косметического дефекта поможет лапароскопическая операция или поперечный разрез живота в нижнем отделе.

Спаечный процесс

Любое хирургическое вмешательство в брюшную полость сопровождается образованием спаек. Спайки – это соединительнотканные тяжи, которые образуются между брюшиной и внутренними органами, или между органами. Практически 90% женщин страдают спаечной болезнью после проведенной гистерэктомии.

Насильственное внедрение в полость живота сопровождается повреждением (рассечением брюшины), которая обладает фибринолитической активностью и обеспечивает лизис фибринозного экссудата, склеивающего края рассеченной брюшины.

Попытка закрыть область перитонеальной раны (ушить) нарушает процесс расплавления ранних фибринозных наложений и способствует усиленному спайкообразованию. Процесс образования спаек после оперативного вмешательства зависит от многих факторов:

продолжительность операции;
объем хирургического вмешательства (чем травматичной операция, тем выше риск образования спаек);
кровопотеря;
внутреннее кровотечение, даже подтекание крови после операции (рассасывание крови провоцирует спайкообразование);
инфицирование (развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде);
генетическая предрасположенность (чем больше вырабатывается генетически детерминированного фермента N-ацетилтрансферазы, растворяющего фибринные отложения, тем ниже риск возникновения спаечной болезни);
астеническое телосложение.

болями (постоянными или периодическими )
расстройствами мочеиспускания и дефекации
, диспепсическими симптомами.

Для предупреждения образования спаек в раннем послеоперационном периоде назначаются:

антибиотики (подавляют воспалительные реакции в брюшной полости)
антикоагулянты (разжижают кровь и предупреждают образование спаек)
двигательная активность уже в первые сутки (повороты на бок)
раннее начало физиотерапии (ультразвук или , Гиалуронидаза, и другие).

Грамотно проводимая реабилитация после гистерэктомии предупредит не только образование спаек, но и другие последствия операции.

Климакс после удаления матки

Одним из отдаленных последствий операции по удалению матки является климакс. Хотя, конечно, любая женщина рано или поздно подходит к данному рубежу. Если во время производства операции была удалена только матка, а придатки (трубы с яичниками) сохранились, то наступление климакса произойдет естественным путем, то есть в том возрасте, на который организм женщины «запрограммирован» генетически.

Однако многие врачи придерживаются мнения, что после хирургической менопаузы климактерические симптомы в среднем развиваются на 5 лет раньше положенного срока. Точных объяснений этому явлению пока не нашлось, считается, что кровоснабжение яичников после гистерэктомии несколько ухудшается, что сказывается на их гормональной функции.

Действительно, если вспомнить анатомию женской половой системы, яичники большей частью снабжаются кровью из маточных сосудов (а в матке, как известно, проходят достаточно крупные сосуды – маточные артерии).

Для понимания проблем климакса после операции стоит определиться с медицинскими терминами:

естественный климакс – прекращение менструаций вследствие постепенного угасания гормональной функции половых желез (см. )
искусственная менопауза – прекращение менструаций (хирургическая – удаление матки, медикаментозная – подавление гормональными препаратами функции яичников, лучевая)
хирургический климакс – удаление и матки, и яичников

Хирургический климакс женщины переносят тяжелее естественного, это связано с тем, что при наступлении естественного климакса яичники не сразу перестают вырабатывать гормоны, их продукция уменьшается постепенно, в течение нескольких лет и, в конце концов, прекращается.

После удаления матки с придатками организм претерпевает резкую гормональную перестройку, так как синтез половых гормонов внезапно прекратился. Поэтому хирургический климакс протекает намного тяжелее, особенно, если женщина находится в детородном возрасте.

Симптомы хирургического климакса появляются уже через 2 – 3 недели после операции и мало чем отличаются от признаков естественного климакса. Женщин беспокоят :

приливы (см. )
потливость ()
эмоциональная лабильность
нередко возникают депрессивные состояния (см. и )
позднее присоединяются сухость и увядание кожи
ломкость волос и ногтей ()
недержание мочи при кашле или смехе ()
сухость влагалища и связанные с ним проблемы в сексуальном плане
снижение полового влечения

В случае удаления и матки, и яичников необходимо назначение заместительной гормонотерапии, особенно тем женщинам, которые моложе 50 лет. Для этой цели используются как и гестагены, так и тестостерон, который большей частью вырабатывается в яичниках и снижение его уровня приводит к ослаблению либидо.

Если матка с придатками была удалена по поводу крупных миоматозных узлов, то назначается:

монотерапия эстрогенами в непрерывном режиме, применяются как таблетки для перорального приема (Овестин, Ливиал, Прогинова и другие),
средства в виде свечей и мазей для лечения атрофического кольпита (Овестин),
так и препараты для наружного применения (Эстрожель, Дивигель).

Если гистерэктомия с придатками была произведена по поводу внутреннего эндометриоза:

проводят лечение эстрогенами (клиане, прогинова)
совместно с гестагенами (подавление активности дремлющих очагов эндометриоза)

Заместительную гормональную терапию необходимо начинать как можно раньше, по истечению 1 – 2 месяцев после гистерэктомии. Лечение гормонами значительно снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и болезни Альцгеймера. Однако заместительная гормонотерапия может назначаться далеко не во всех случаях.

Противопоказаниями к лечению гормонами служат:

операция по поводу ;
патология вен нижних конечностей (тромбофлебиты, тромбоэмболии);
тяжелая патология печени и почек;
менингиома.

Продолжительность лечения составляет от 2 до 5 и более лет. Не следует ожидать моментального улучшения и исчезновения климактерических симптомов сразу после начала лечения. Чем дольше проводится заместительная гормонотерапия, тем менее выражены клинические проявления.

Другие отдаленные последствия

Одним из отдаленных последствий гистеровариоэктомии является развитие остеопороза. Этому заболеванию подвержены и мужчины, но представительницы слабого пола им страдают чаще (см. ). Связана данная патология со снижением выработки эстрогенов, поэтому у женщин остеопороз чаще диагностируется в периоды пре- и постменопаузы (см. ).

Остеопороз является хроническим заболеванием, склонным к прогрессированию и обусловлен таким обменным нарушением скелета, как вымывание кальция из костей. Вследствие этого кости истончаются, становятся хрупкими, что увеличивает риск переломов. Остеопороз очень коварное заболевание, длительное время он протекает скрыто, и выявляется в запущенной стадии.

Чаще всего переломам подвергаются тела позвонков. При этом если повреждается один позвонок, боль как таковая отсутствуют, выраженный болевой синдром характерен для одновременного перелома нескольких позвонков. Компрессия позвоночника и повышенная хрупкость костей приводят к искривлениям позвоночника, изменению осанки и снижению роста. Женщины, страдающие остеопорозом, подвержены травматическим переломам.

Заболевание легче предотвратить, чем лечить (см. ) поэтому после ампутации матки и яичников назначается заместительная гормональная терапия, которая тормозит вымывание солей кальция из костей.

Питание и физическая нагрузка

Также необходимо соблюдать определенную диету. В рационе питания должны присутствовать:

кисломолочные продукты
все сорта капусты, орехи, сухофрукты (курага, чернослив)
бобовые, овощи и фрукты в свежем виде, зелень
следует ограничить потребление соли (способствует выведению кальция почками) кофеина (кофе, кока-кола, крепкий чай) и отказаться от алкогольных напитков.

Для профилактики остеопороза полезно заниматься физкультурой. Физические упражнения повышают тонус мышц, увеличивают подвижность суставов, что снижает риск переломов. Немаловажное значение в профилактике остеопороза играет витамин D. Восполнить его недостаток поможет употребление рыбьего жира и ультрафиолетовое облучение. Употребление препарата кальций-Д3 Никомед курсами по 4 – 6 недель восполняет недостаток кальция и витамина D3 и увеличивает плотность костей.

Опущение влагалища

Другим отдаленным последствием гистерэктомии является опущение/выпадение (пролапс) влагалища.

Во-первых, пролапс связан с тавмированием тазовой клетчатки и поддерживающего (связки) аппарата матки. Причем, чем шире был объем проведенной операции, тем выше риск опущения стенок влагалища.
Во-вторых, пролапс влагалищного канала обусловлен опущением в освободившийся малый таз соседних органов, что приводит к цистоцеле (опущение мочевого пузыря) и ректоцеле (опущение прямой кишки).

Для профилактики данного осложнения женщине рекомендуется выполнять упражнения Кегеля и ограничивать подъем тяжестей, особенно в первые 2 месяца после гистерэктомии. В запущенных случаях выполняется операция (пластика влагалища и его фиксация в малом тазу с помощью укрепления связочного аппарата).

Прогноз

Гистерэктомия не только не влияет на продолжительность жизни, но даже улучшает ее качество. Избавившись от проблем, связанных с заболеванием матки и/или придатков, навсегда забыв о вопросах контрацепции, многие женщины буквально расцветают. Более половины пациенток отмечают раскрепощенность и повышение либидо.

Инвалидность после удаления матки не предоставляется, так как операция не снижает трудоспособность женщины. Группа по инвалидности присваивается лишь в случае тяжелой патологии матки, когда гистерэктомия повлекла за собой лучевую или химиотерапию, что значительно отразилось не только на трудоспособности, но и на состоянии здоровья пациентки.

Ежегодно во всем мире производятся сотни тысяч хирургических вмешательств. К сожалению, не все они проходят гладко. В некоторых случаях медики сталкиваются с теми или иными осложнениями.

Могут возникнуть как в ходе самой операции, так и в послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что современная медицина обладает весьма эффективным арсеналом средств, помогающих бороться с негативными последствиями.

С какими осложнениями могут столкнуться хирурги?

Коллапс.

Коматозное состояние.

Коматозное состояние, или кома - глубокое нарушение сознания, которое возникает в результате повреждения клеток мозга и нарушения его кровообращения. У больного отсутствуют рефлексы и реакции на воздействие извне.

Сепсис.

Является одним из тяжелейших осложнений. В народе его называют «заражением крови». Причина сепсиса - попадание в рану и кровь гноеродных организмов. При этом вероятность развития сепсиса более высока у больных, чей организм истощен, а иммунитет низок.

Кровотечение.

Любое хирургическое вмешательство может быть осложнено кровотечением. При этом кровотечение может быть не только наружным, но и внутренним. Кровотечение может быть обусловлено как нарушением свертываемости крови, так и соскальзыванием лигатуры с перевязанного сосуда, нарушением целостности повязки и так далее.

Перитонит.

После внутрибрюшных операций возможно такое тяжелое осложнение, как перитонит. Это воспаление брюшины, причиной которого является расхождение швов, наложенных на кишечник или желудок. Если больному не будет оказана немедленная врачебная помощь, он может скончаться.

Легочные осложнения.

Недостаточная вентиляция того или иного участка легких может привести к развитию . Этому способствует поверхностное дыхание прооперированного больного, скопление слизи в бронхах вследствие плохого откашливания, застой крови в легких из-за длительного лежания на спине.

Парез кишечника и желудка.

Проявляется задержкой стула, метеоризмом, отрыжкой, икотой и рвотой. Все эти проявления обусловлены слабостью мускулатуры пищеварительного тракта после операции на брюшной полости.

Послеоперационные психозы.

У легковозбудимых людей после хирургического вмешательства могут возникнуть галлюцинации, бред, двигательное возбуждение, отсутствие ориентации в пространстве. Причиной такого поведения может быть интоксикация после наркоза.

Тромбоэмболические осложнения.

Являются наиболее частыми осложнениями после операции. У больного, который недостаточно двигается, развивается тромбоз и воспаление вен, образуются тромбы.

Тромбоэмболические осложнения чаще всего встречаются у людей, имеющих лишний вес, нарушение свертываемости крови. В группе риска также находятся несколько раз рожавшие женщины и ослабленные люди.

Современная медицина уделяет большое внимание профилактике и предупреждению хирургических осложнений. Это достигается путем санитарно-гигиенических мероприятий в больнице, обеспечению стерильности во время операции и при послеоперационном уходе.

Кроме того, любой больной, поступающий на плановую операцию, в обязательном порядке проходит обследование, в ходе которого устанавливается степень свертываемости его крови, состояние сердечно-сосудистой системы и так далее. В случае обнаружения каких-либо патологий медики своевременно принимают упреждающие меры для предотвращения негативных последствий.