Лекция № 22. Синдром «острого живота»

Синдром «острого живота»

Термин «острый живот» объединяет целый ряд хирургических заболеваний живота, которые имеют общие клинические признаки, говорящие о воспалении брюшины: острое начало заболевания, боли в животе, напряжение передней брюшной стенки вплоть до доскообразного состояния, симптомы раздражения брюшины. «Острый живот» приводит к развитию перитонита со всеми его последствиями. Этот термин говорит о необходимости безотлагательных мероприятий по оказанию больному неотложной помощи.

Причиной «острого живота» может быть травма живота, острый аппендицит, острый холецистит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость и все хирургические заболевания живота с перфорацией внутренних органов.

Симптомы. Клиническими симптомами «острого живота» являются: внезапные сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины (обязательно проверить симптом Щеткина-Блюмберга!), симптомы интоксикации и мы­шечной защиты (напряжение мышц передней брюшной стенки).

Пальпаторное исследование живота

Исход заболевания зависит от правильно поставленного диагноза, правильной доврачебной помощи, времени до начала операции.

При оказании доврачебной помощи необходимо помнить, что причиной «острого живота» могла быть перфора­ция стенки желудка или кишечника, поэтому больному нельзя :

ü давать еду и питье;

ü промывать желудок;

ü ставить клизмы;

ü применять грелки;

ü давать обезболивающие.

Необходима только срочная госпитализация на носил­ках.

Лечение «острого живота» - только хирургическое!

1. Выслушать жалобы больного (боли, стул, рвота и др.).

2. Собрать анамнез болезни: начало заболевания (острое или постепенное); сколько времени прошло с момента забо­левания; изменились ли симптомы за этот период.

3. Выяснить обстоятельства, предшествующие заболеванию: травма, нарушение диеты, обморок и др.

4. Выяснить, есть ли у больного хирургические заболевания живота: язва желудка, холецистит, грыжа и др.

5. Выяснить, были ли подобные приступы раньше.

6. Оценить боли: их наличие, локализацию, характер, ин­тенсивность, иррадиацию.

7. Оценить рвоту: ее наличие, частоту, наличие примесей (крови и др.), приносит ли облегчение.

1. Оценить общее состояние больного (сознание, пульс, температуру): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

2. Провести внешний осмотр: положение (вынужденное или нет), цвет и состояние кожи и слизистых (бледные, жёлтые; сухость).

3. Оценить состояние языка: влажный или сухой, чистый или с налетом (цвет налета), наличие трещин.

4. Провести внешний осмотр живота: оценить его форму (есть ли вздутие, асимметрия), наличие выпячивания, участие в дыхании.

5. Провести пальпацию живота: определить болезненность (какова ее локализация, сила), напряжение передней брюшной стенки (локализация, сила), проверит симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшины, оценить перистальтику (отсутствует или усилена).

В хирургических клиниках для быстрой и точной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости применяются формализованные истории болезни, данные в них вносит врач, исследуя больного, а медицинская сестра заносит эти данные в компьютер для обработки. Помимо листов диагностики заболеваний ЖКТ, разработаны листы диагностики причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ с определением тяжести кровопотери и выбором оптимального метода лечения, лист диагностики осложнений после операции на брюшной полости.

Хирургические заболевания брюшной стенки связаны с воспалением брюшины (перитонит) или с наличием грыжевых ворот (грыжи)

Острый перитонит - это воспаление брюшины, и серьезное хирургическое заболевание живота. Причиной перитонита часто бывают хирургические заболевания живота, особенно при перфоративных процессах. Разлитой гнойный перитонит дает летальность от 20 до 70%.

Перитонит различают:

ü по этиологии - асептический и инфекционный;

ü по возбудителю - стафилококковый, стрептококковый и др.;

ü по причине – травматический, послеоперационный и др.;

ü по площади – местный и разлитой.

Симптомы. Клиническая картина состоит из общих и местных симптомов. К общим относятся: вид больного, его поведение, показатели температуры тела, боль и её характер, характеристика пульса, показатели АД, данные анализа крови и др. К местным – состояние брюшной стенки, результат её пальпации, болевые очки, данные о метеоризме и перистальтике.

По клиническим симптомам различают 3 стадии развития перитонита: реактивную, токсическую и терминальную.

Стадии развития перитонита

Исход заболевания зависит:

ü от того, насколько своевременно поставлен диагноз хирургического заболевания живота (острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и др.), которое стало причиной перитонита;

ü от времени между началом заболевания и поступление больного в стационар;

ü от возможных ошибок при оказании первой доврачебной помощи.

Лечение. Больного необходимо срочно госпитализировать с транспортировкой на носилках. Проводится экстренная операция с ревизией органов брюшной полости и дренированием. В/м и через микродренажи вводятся антибиотики. Проводится борьба с метеоризмом и парезом кишечника (тонким зондом убирается желудочное содержимое, вводятся по назначению врача прозерин, гипертонический раствор хлористого натрия).

Осуществляется инфузионная терапия до 4-5 литров жидкости в сутки (плазма, полиглюкин, белковые кровезаменители, гемодез, полидез и др.) в течение нескольких дней с контролем диуреза. Питание парентеральное. Назначаются гормональные и сердечно-сосудистые препараты, витамины, кислород. Применяется гемосорбция. Необходима профилактика пролежней и застойной пневмонии.

Боли в животе приносят немало неприятностей как взрослым, так и детям. Гастрит, язва желудка, гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит, рак желудка - это одни из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые часто переходят в стадию хронических. Особую опасность представляет синдром острого живота. Неотложная помощь обязательна. Это заболевание не просто вызывает боли, но и непосредственно угрожает жизни человека. Чрезвычайно важным является своевременное обращение за хирургической помощью.

Как возникло определение болезни

Этот термин применяется в медицине для обозначения острых болей, возникающих в брюшной полости и требующих немедленной хирургической помощи. Синдром острого живота может быть вызван закупоркой органов или заболеванием ЖКТ. Этот синдром представляет реальную опасность для жизни пациента.

Определение синдрома «острый живот» появилось в медицинской практике после публикации книги Генри Мондора «Неотложная диагностика. Живот», которая увидела свет в 1940 году. В книге хирург упомянул синоним - «брюшная катастрофа». Именно после этой публикации в медицинской практике стали обсуждать диагностику и лечение такого заболевания, как синдром острого живота. Симптомы и причины начали изучать более основательно.

Генри Мондор был не единственным хирургом, описавшим это заболевание. Российский хирург Н. Самарин изучал это состояние, и в своих книгах он утверждает, что больного этим синдромом стоит доставить в больницу очень оперативно. В своих публикациях, которые издавались несколько раз, он утверждает, что после появления первых симптомов у больного есть всего лишь 6 часов.

Симптомы

Для понимания клинической картины любого заболевания необходимо знать признаки. Когда имеется в виду синдром острого живота, симптомы следующие:

• Сильная боль в области живота.
• Высокая температура.
• Ускоренное сердцебиение.
• Рвота.
• Кровотечение.

Но главной жалобой пациента остается боль. Исходя из вышеуказанных симптомов, врачи могут ошибаться и приписывать их другим болезням. К примеру, боль может свидетельствовать о генерализованном перитоните, рвота - указывать на пищевое отравление. Результат лечения напрямую зависит от того, как скоро будет установлен правильный диагноз.

Синдром острого живота: причины

Привести к возникновению заболевания могут следующие причины:

• Панкреатит, холецистит, аппендицит, перитонит, рак толстой кишки, эмболия, тромбоз сосудов, абсцессы.
• Разрывы или кишечника.
• Разрывы поджелудочной железы, селезенки, печени, матки, придатков, которые могут сопровождаться кровотечением в брюшную полость.
• Кишечная непроходимость.
• Заболевание органов, которые расположены вне пределов брюшной полости.

Исходя из перечисленного, существует классификация причин этого заболевания:

• Воспалительные заболевания, которые требуют неотложной хирургической помощи.
• Острые кровотечения в желудочно-кишечном тракте (синдром Мэллори—Вейса, кровоточащая язва, аноректальное кровотечение, опухоль желудка, геморрагический гастрит).
• Травма живота или проникающее ранение, при котором повреждается печень, селезенка, кишечник или поджелудочная железа.
• Болезни органов желудочно-кишечного тракта, которые не требуют неотложной хирургической помощи (гепатит, карциноматоз брюшины, гастроэнтерит, иерсиниозы, порфирия печени, печеночные колики, острый холецистит, псевдомембранозный энтероколит).
• Гинекологические болезни (дисменорея, болезненный синдром в середине менструального цикла, сальпингит).
• Почечные болезни (пиелонефрит, колики, паранефрит, гидронефроз в острой стадии).
• Сердечно-сосудистые болезни (аневризма аорты, инфаркт миокарда, перикардит).
• Неврологические болезни (грыжа межпозвонкового диска, грыжа Шморля).
• Плевролегочные (эмболия легочной артерии, плеврит, пневмония).
• Урогенитальные болезни (заворот яичника, острая задержка мочи).
• Повреждения спинного мозга (травмы, миелит), позвонков.
• Прочие заболевания (интоксикация организма при отравлении мышьяком, свинцом, уремическая кома, лейкемический криз, диабетическая кома, болезнь Верльгофа).

Как выявить заболевание

Независимо от состояния больного врачи проводят диагностику, которая имеет определенную схему. Диагностика синдрома «острый живот» заключается в следующем:

1. Сбор анамнеза.
2. Исследование состояния организма пациента.

В анамнез включают прежде всего подобные состояния: язву двенадцатиперстной кишки или желудка, печеночные, почечные колики, проведенные операции, нарушения мочеиспускания или стула, гинекологические нарушения. Врач в первую очередь обращает внимание на время возникновения боли и ее локализацию, диспепсию, температуру, перенесенные заболевания по гинекологии, нарушения менструального цикла. Это является важным, так как синдром острого живота может возникнуть вследствие апоплексии яичника или внематочной беременности. Сбор всех этих факторов может занять долгое время, но они необходимы для правильного установления диагноза.

Исследование органов заключается в осмотре, пальпации, перкуссии, исследовании, проведенном через влагалище, прямую кишку. Врач в первую очередь обращает внимание на адинамию, бледность кожных покровов, выделения, обезвоживание. После осмотра врач назначает следующие лабораторные исследования:

• Общий анализ мочи.
• Определение группы крови и резус-фактора.
• Уровень гемоглобина, гематокрита.
• Общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой.
• Энзимы поджелудочной железы и печени.

Лабораторные исследования не являются последней инстанцией, поэтому врач назначает ультразвуковое исследование органов брюшной полости, УЗИ необходимо для обнаружения патологий, которые могут не иметь четкой клинической картины. Также врач назначает аускультацию живота для выявления усиленной перистальтики кишечника пациента или отсутствия кишечных шумов. Кроме УЗИ, врач назначает ректальное обследование и вагинальное для женщин. Это является важным, так как эти обследования могут выявить боль в малом тазу, которая может маскироваться под острый живот. Немаловажной является тактика лучевого обследования при синдроме острого живота.

Пальпация в диагностике заболевания

Этот метод диагностики должен проводиться осторожно. Ощупывать необходимо теплой рукой, которая накладывается плашмя на весь живот. Сначала врач обследует безболезненные участки, приучая пациента к неприятным ощущениям. Затем врач пальпирует болезненные участки живота. Врач не должен ощупывать живот рукой под прямым углом. Этот метод диагностики позволяет выявить мышечное напряжение, острую боль, инфильтраты, опухолевые образования и инваганиты.

Инструментальное исследование заболевания

Когда больной поступает в приемное отделение, ему назначают следующие исследования:

• Рентген живота и грудной клетки, что необходимо для диагностики состояния диафрагмы (ее подвижность, скопление газа, уровень жидкости в кишечнике).
• Рентгеноконтрастное исследование желудка.
• Ирригоскопия (при подозрении на толстокишечную непроходимость).
• Лапароскопия (в трудных случаях для диагностики).

Как помочь больному

Первая помощь при синдроме острого живота заключается в немедленной госпитализации пациента. При госпитализации больной сразу должен быть определен в хирургическое отделение.

Влияние препаратов на состояние больного

Помощь при синдроме "острый живот" исключает обезболивающие препараты. Это касается как наркотических, так и ненаркотических анальгетиков, которые не только смазывают клиническую картину, но и затрудняют диагностику пациента. Кроме того, препараты могут ухудшить состояние больного, отодвинуть сроки хирургической операции, могут вызвать Одди. Также не разрешается употреблять ноотропные, психотропные, слабительные препараты, антибиотики и ставить очистительные клизмы.

Лечение

Если все указывает на синдром острого живота, лечение состоит в следующих действиях. Врач может использовать спазмолитики - раствор 2 мл "Но-Шпы" или 1 мл "Атропина" внутримышечно или внутривенно. Лечением этого заболевания является хирургическое вмешательство, которое является возможным только после стабилизации основных показателей деятельности организма. В зависимости от состояния пациента подготовка к операции может занять определённое время. Пациент, который поступил с кровотечением, в шоковом состоянии, должен быть подготовлен к оперативному вмешательству только после устранения метаболических нарушений. Метаболические нарушения (снижение ОЦК, нарушение водно-солевого баланса, обезвоживание, дисфункция важных органов, нарушение кислотно-основного состояния) обязательно наступают у больных, поступающих в тяжелом состоянии.

Срок подготовки к операции зависит от состояния пациента. В приемном покое больным должны ввести зонд в желу-док для аспирации содержимого. Затем промыть желудок перед гастроско-пией и контролировать кровотечение, если пациент поступил с таковым. В мочевой пузырь вводят катетер, чтобы диагностировать возможные травмы, а главное - контролировать почасовый диурез во время трансфузионной терапии.

В случае необходимости введения препаратов внутривенно, плазмы или эритроцитной массы нужно ввести катетер в подключичную вену для быстрого восполнения кровопотери, нормализации кислотно-основ-ного состояния, водно-электролитных нарушений и определения централь-ного венозного давления.

При этом заболевании показана инфузионная терапия:

• Введение раствора глюкозы.
• Введение раствора электролитов.
• Введение плазмозамещающего раствора.
• Введение раствора "Альбумина".
• Введение крови, если есть необходимость.
• Введение плазмы.
• Введение антибиотиков при подозрении на кишечную непроходимость или перфорацию органов.

Чем раньше начали лечение, тем более благоприятным является исход вмешательства. Подготовка к хирургическому вмешательству проходит в одно время с непосредственной операцией.

Синдром острого живота и дети

Болевой синдром у детей может являться симптомом разнообразных заболеваний. Зачастую это может быть раздражение слизистой оболочки, брюшины, а не синдром Симптомы этого заболевания у детей такие же, как у взрослых. Источником может быть не только орган, который находится в брюшной полости.

Причины боли в животе у детей:

• Дисбактериоз.
• Воспаление пищевода.
• Колит.
• Энтерит.
• Энтероколит.
• Гастродуоденит.
• Дуоденит.
• Гастрит.
• Язва желудка.
• Рефлюкс-эзофагит.
• Язвенный колит.
• Запор.
• Панкреатит.
• Холецистит.
• Гепатит.
• Глисты, лямблии, аскариды.
• Дискинезия желчевыводящих путей.
• Кишечная инфекция.
• ОРВИ.
• Корь.
• Ветрянка.
• Цистит.
• Пиелонефрит.
• Мочекаменная болезнь.

В любом случае, если возник синдром - острая боль в животе, даже в качестве симптома любого из вышеперечисленных заболеваний, это является первым «звоночком» для обращения за помощью. Считьается, что если человек достаточно образован и обладает культурой, то он способен определить у себя симптомы хирургического заболевания в острой стадии. Зачастую это не так. Согласно статистике, причиной тяжелого осложнения аппендицита в острой стадии является игнорирование пациентом ранних проявлений заболевания. Неожиданное отсутствие болезненного синдрома - это не причина для радости, так как может указывать на разрыв стенки воспаленной кишки. Во многих случаях, когда больного доставляют поздно, исход хирургического вмешательства зависит от мастерства врача и послеоперационного лечения.

Синдром острого живота - пугающая болезнь, особенно для родителей. Поэтому стоит заметить, что, прежде чем подозревать самое страшное, необходимо знать, что частой причиной боли у детей является аппендицит в острой стадии или воспалительный процесс червеобразного отростка слепой кишки. Важно знать, что при остром аппендиците у маленьких детей болевой синдром слабо выражен. Но ребенок вялый, плохо спит, капризничает. Вскоре появляется жидкий стул, в котором присутствует слизь. Из-за подобного симптома аппендицит путают с отравлением или кишечной инфекцией.

Как отличить аппендицит от отравления или кишечной инфекции? Боль при аппендиците возникает в верхней части или околопупочной области, но никак не в правой подвздошной области (место, где располагается аппендикс). Бывают случаи, когда у маленьких детей аппендикс располагается в области прямой кишки, возле мочевого пузыря. В подобном случае распознать обычный аппендицит может только хирург с большим опытом. Другие сопутствующие симптомы (рвота, тошнота и повышенная температура) могут и не развиться в ряде случаев. В случае развития тяжелого гангренозного аппендицита лейкоциты могут быть не увеличены, а мышечное напряжение брюшной полости может отсутствовать.

Важно знать, что самолечение детей недопустимо. Не только с болевым синдромом нельзя шутить и бездумно давать фармацевтические препараты детям, но и с простой простудой шутки плохи. Клизмы, промывание желудка, прием сорбентов или других препаратов, которые могут назначаться при пищевых отравлениях, интоксикации или кишечной непроходимости, могут только усугубить острый аппендицит или возможный синдром острого живота. Стоит сразу же вызвать скорую помощь, до прибытия не смазать картину и не навести врачей на «ложный след». Ребенку нельзя давать воду или пищу. В случае, когда скорая помощь задерживается, а ребенку становится хуже, то можно позвонить врачу, чтобы он смог проконсультировать по поводу дальнейших действий. Также, в случае наличия транспорта дома, можно отвезти ребенка в приемное отделение больницы.

Острый живот - собирательное понятие, включающее в себя острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые требуют экстренной госпитализации для оперативного или консервативного лечения. Возникает при остром аппендиците, перитоните, внутрибрюшном кровотечении, острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, непроходимости кишечника.

Симптомы

Основные симптомы острого живота - это внезапная боль в животе, изменения перистальтики кишечника, нарушающие опорожнение, сильное напряжение передней брюшной стенки, рвота с примесью желчи и крови, иногда высокая температура и симптомы внутреннего кровотечения (шок).

Причины возникновения

Основные заболевания, формирующие причины сильной боли в животе:

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Непроходимость кишечника - перекрут или сращение.
• Желчнокаменная и мочекаменная болезни, характеризующиеся образованием камней.
• Острое воспаление органов брюшной полости, например, поджелудочной железы или аппендикса.
• Внематочная беременность.

Заболевания органов брюшной полости могут возникнуть не только при различных воспалительных процессах при проникновении в организм инфекции, но и при закрытых или открытых травмах живота. При разрыве печени, селезенки или кишок повышается вероятность инфекции и шока, возникает угроза для жизни человека.

Диагностика

Человек, оказывающий первую помощь, опираясь на основные симптомы, может предположить наличие у пациента болезни органов брюшной полости или травмы живота. Характерные симптомы острого живота и их характеристика перечислены ниже.

Боль

Повреждение какого органа явилось причиной возникновения боли, обычно установить невозможно, т.к. боль иррадиирует в близлежащие области.

Шок

Проявления шока - это бледно-серого цвета холодная кожа, холодный пот, выступающий на носу и лбу, частый пульс, беспокойство, «пустой» отсутствующий взгляд.

Защитное напряжение мышц брюшной стенки

При пальпации передней брюшной стенки независимо от воли человека сильно напрягаются мышцы живота, передняя брюшная стенка становится очень твердой.

Тяжелое дыхание

Меняется тип дыхания. Дыхание, осуществляемое брюшными мышцами, как бы останавливается во избежание боли; у больного появляется грудное дыхание.

Первая помощь

Оказание первой помощи человеку с признаками острого живота крайне затруднено. Особенно при наличии внутреннего кровотечения. При симптомах шока и отсутствии сквозного ранения можно предположить наличие сильного внутреннего кровотечения.

Существует немного мер, которые можно применять при острой боли в животе, за исключением сквозного ранения передней брюшной стенки. При оказании помощи необходимо:

• Положить пациента на землю, под колени подложить свернутое одеяло, а под голову - подушку.
• Лечить шок.
• Если больной находится без сознания, то рекомендуется положить его на бок.

При разрыве внутренних органов, во время несчастных случаев пострадавший может истечь кровью, например, при разрыве печени или селезенки человек может потерять до 4 литров крови.

При открытых травмах живота возможно выпадение кишок. Не следует пытаться вернуть их на место. Необходимо наложить на рану стерильную повязку.

Этим термином обозначают внезапно развившиеся острые, угрожающие жизни заболевания органов брюшной полости. Лечение острого живота часто требует срочной хирургической или другого вида помощи.

Симптомы развития острого живота

Термином «острый живот» обозначается синдром, обусловленный острым заболеванием или травмой органов брюшной полости. Он представляет непосредственную угрозу для жизни больного и в большинстве случаев требуюет экстренной операции. Поэтому очень важно понимать, как выглядят болевые симптомы, чтобы правильно оценивать клиническую картину недуга.

Основные клинические признаки болезни:

боли в животе,

кровотечение,

резкое повышение температуры тела, частоты пульса и дыхания.

Среди характерных симптомов болезни на передний план выступает прежде всего боль, появляющаяся обычно внезапно, иногда среди кажущегося полного здоровья, и нередко становящаяся основной, а в некоторых случаях единственной жалобой больных. Отсутствие самостоятельных болей в животе является редким исключением из общего правила и наблюдается у маленьких детей, дряхлых стариков, при резком снижении реактивности и тяжелой интоксикации в случаях далеко зашедшего генерализованного перитонита.

Следующим по частоте симптомом острого живота является рвота, которая носит рефлекторный характер и всегда появляется на фоне болей в животе. Упорные указания больных на связь рвоты с характером принятой пищи являются источниками тяжелых и, к сожалению, нередких диагностических ошибок, когда вместо острого живота диагностируют пищевое отравление и предпринимают бесполезные, а иногда вредные попытки очищения желудка и кишечника (клизмы, слабительные, промывания желудка).

Важным признаком, на который обращают внимание сами больные или который выясняется в процессе их расспроса, служит задержка нормального отхождения кишечных газов и кала. Признак этот не является абсолютным. В редких случаях острой боли в животе (острый аппендицит у детей, аппендициты с тазовым расположением отростка, пневмококковый перитонит) с самого начала отмечается учащенный жидкий стул, что часто приводит к неправильной диагностике.

Диагностика острого живота

Диагноз в хирургии является временным, его выставляют в неотложной ситуации, когда нет времени и условий для детального исследования и нет возможности точно опреде­лить причину заболевания у пациента, нуждающегося в немедленной медицинской помощи.

Было бы правильнее, не пользуясь термином «острый живот», указывать каждый раз точный диагноз заболевания. Естественно, к этому следует стремиться. Однако в практике оказания догоспитальной медицинской помощи при острой боли в животе это далеко не всегда осуществимо. Основное значение здесь имеют диагностика и быстрейшая госпитализация больного. Исход заболевания во многом зависит от того, как быстро диагностирован у больного острый живот первым медицинским работником, посетившим больного, и сколь незамедлительно он госпитализирован в хирургическое отделение. Несмотря на тяжесть состояния больных, их беспокойное поведение и необходимость принятия возможно более быстрого решения, нельзя отступать от классической схемы исследования больного – тщательного сбора анамнеза и последующего объективного обследования.

В анамнезе больного могут быть сведения о:

подобных же заболеваниях в прошлом,

наличии язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки,

имевших место приступах почечных или печеночных колик, развившейся после колики желтухе,

перенесенных операциях,

нарушениях стула или мочеиспускания.

Особое внимание следует уделить так называемым гинекологическим симптомам острого живота у женщин (характер менструального цикла и дата последних менструаций, количество родов и абортов, наличие гинекологических заболеваний). Сбор анамнеза требует известного времени, а также терпения и настойчивости, но является одним из основных условий правильного и своевременного распознавания столь опасного для жизни состояния, каким является так называемая острая боль в животе.

Методы диагностики острой боли в животе

В первичное обследование больного в хирургии входят следующие методы выявления симптомов острого живота. Исследование производят в соответствии с изложенными выше рекомендациями: осмотр, перкуссия, пальпация, исследование через пря­мую кишку и влагалище.

Анамнез. Время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли, диспепсические и дизурические явления, температура, перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и опера­ции на органах живота.

При сборе гинекологического анамнеза следует обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последней менструации. Причиной появления острого живота в середине менструального цикла может быть апоплексия яичника, при задержке мен­струации следует исключить внематочную беременность.

Осмотр. Обращают внимание на вынужденное положение больного, бес­покойство, частое изменение позы, адинамию, заторможенность, признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость видимых слизистых обо­лочек, бледность, желтушность кожных покровов), выделения (характер рвотных масс и стула, примесь крови).

Лабораторные исследования при остром животе должны включать:

определение гемоглобина, гематокрита, количества лейкоцитов, эритроцитов,

лейкоцитарную форму­лу,

группу крови и резус-принадлежность,

энзимы печени, поджелу­дочной железы,

общий анализ мочи.

У больных с острым животом не всегда удается определить характер за­болевания только по данным клинического исследования. Поэтому реко­мендуется производить УЗИ всех органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства. С помощью этого метода часто удается выявить патоло­гические изменения, которые не проявляются четкими клиническими сим­птомами (доклиническая стадия развития болезни).

Аускультация живота позволяет выявить усиленную перистальтику кишечника часто на ограниченном участке брюшной стенки или полное отсутствие кишечных шумов в течение длительного времени. Первое свойственно механической кишечной непроходимости. Второй симптом наблюдается при паралитическом илеусе (далеко зашедший острый панкреатит, почечная колика с рефлекторным вздутием живота и прекращением кишечной перистальтики).

Обследование больного с острой болью в животе должно завершаться обязательным ректальным, а у женщин и вагинальным исследованием. Оно позволяет обнаружить болезненные процессы в малом тазу, дающие клинику острого живота и совершенно недоступные исследованию через брюшную стенку (опухоли матки, кисты яичника, опухоли прямой кишки, каловые камни и кишечные инвагинаты). Кроме того, резкая болезненность передней стенки прямой кишки и маточно-прямокишечного пространства свидетельствует о вовлечении в процесс тазового отдела брюшины, а нависание этих отделов и их так называемая тестоватая консистенция – о скоплении в малом тазе воспалительного, иногда гнойного экссудата или крови при внутрибрюшных кровоизлияниях. Пренебрежение этими исследованиями чревато тяжелыми диагностическими ошибками. Вводить палец в прямую кишку надо медленно и очень осторожно. Перчатка должна быть обильно смазана жиром или вазелином для того, чтобы максимально уменьшить боль при растяжении анального кольца.

Таким образом, опорными диагностическими симптомами болезни являются внезапное появление интенсивной, постоянной или схваткообразной боли в животе, тошнота и рвота, задержка стула, прекращение отхождения газов, напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Осмотр в диагностике острого живота

Объективное обследование больного обязательно должно включать общий осмотр, осмотр живота, его пальпацию, перкуссию и аускультацию, ректальное, а у женщин и вагинальное исследование. Осматривая больного, следует уделить внимание выражению лица, потливости, окраске кожи и видимых слизистых оболочек. Широко известно симптом страдальческого выражения лица больного с далеко зашедшим перитонитом. Бледное лицо, покрытое холодным потом, характерно для больных с прободной язвой, резкая бледность бросается в глаза при обследовании больных с внутрибрюшными кровотечениями, самой частой причиной которых является нарушенная внематочная беременность. При остром холецистите и панкреатите можно отметить рано наступающее желтушное окрашивание склер. Однако лицо больного может остаться даже розовым с блестящими глазами, в то время как в брюшной полости продолжает развиваться тяжелый процесс.

Важнейшее значение имеет исследование живота. При осмотре необходимо позаботиться о достаточном освещении и хорошо обнажить живот, приподняв рубашку до сосков и опустив белье до середины бедер. Несоблюдение этих простых правил может привести к просмотру ущемленных паховых или бедренных грыж и т. д. Осматривая кожу передней брюшной стенки, необходимо обратить внимание на симптомы в виде рубцов от операций или ранений, так как перенесенные в прошлом операции на органах живота могут повлечь за собой развитие спаечной (самой частой) кишечной непроходимости.

Медленное расправление кожи, взятой в складку, может расцениваться как признак снижения тургора кожи в связи с обезвоживанием организма.

Температура определяется чаще в подмышечной ямке или в прямой кишке, где она обычно выше.

Пульс, артериальное давление необходимо измерять повторно. Также обязательны исследование сердца, легких (перкуссия, аускультация).

При кровотечении, обезвоживании для определения дефицита объема жидкости, циркулирующей в сосудистом русле, можно ориентироваться на показатель индекса шока (I) по Алговеру (частоту сердечных сокращений делят на величину систолического артериального давления). Нормальный показатель индекса равен 0,5, показатель угрожающего шока - 1 , 0 , показатель шока - 1 , 5 .

При индексе шока, равном 1, объем циркулирующей жидкости ориенти­ровочно уменьшен на 30%; при индексе до 1 , 5 потеря достигает 50%, а при индексе 2, когда частота сердечных сокращений достигает 140 в 1 мин, сис­толическое АД равно 70 мм рт. ст., объем циркулирующей жидкости уменьшается на 70%.

При осмотре живота можно отметить чрезвычайно часто наблюдаемое при острых заболеваниях органов брюшной полости уменьшение подвижности брюшной стенки при дыхании, особенно резко выраженное при прободении полых органов. Далее отмечают симметричность живота, наличие равномерного или изолированного вздутия. Пристальное наблюдение за брюшной стенкой позволяет уловить периодически появляющиеся раздутые петли кишок, приподнимающие ее в виде валов. Эта видимая на глаз перистальтика чрезвычайно характерна для кишечной непроходимости.

Методы пальпации в диагностике острого живота

Пальпация живота должна проводиться деликатно, без излишней активности, потому что на всякое неосторожное прикосновение к животу даже здоровый человек отвечает сокращением всей брюшной стенки, что легко может ввести в заблуждение. Пальпировать живот необходимо рукой, наложенной плашмя, начиная пальпацию с малоболезненных или безболезненных участков живота, постепенно приучая больного к исследованию и затем переходя к наиболее болезненным участкам. Ни в коем случае не следует пальпировать руками, расположенными под прямым углом к поверхности брюшной стенки, а также холодными руками. Пальпация позволяет обнаружить два основных признака острой боли в животе – болевую чувствительность и мышечное напряжение. В ранние стадии заболеваний путем ощупывания брюшной полости сравнительно редко удается обнаружить опухоли или кишечные инвагинаты, чаще можно пальпировать воспалительные инфильтраты в поздние (1-2 нед от начала) сроки заболевания, в частности аппендикулярный инфильтрат.

Мышечное напряжение является одним из важнейших симптомов острого живота. Однако в ряде случаев напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Его не удается выявить при внутрибрюшных кровоизлияниях, перекрутах кист яичника и в начальных стадиях кишечной непроходимости до развития перитонита. Степень напряжения брюшных мышц при острой боли в животе часто находится в прямой зависимости от их развития. Нередко оно слабо выражено при перитонитах у стариков и особенно женщин с растянутой дряблой брюшной стенкой после недавно перенесенных родов. Часто напряжение мышц исчезает в финальных стадиях далеко зашедшего перитонита. Заканчивая пальпацию живота, следует всегда освидетельствовать места обычных грыжевых выпячиваний (паховые и пупочные кольца, послеоперационные рубцы), чтобы исключить возможность просмотра ущемленных грыж.

Внезапное отнятие руки, пальпирующей брюшную стенку, при острой боли в животе часто вызывает резкую боль (так называемый симптом Щеткина – Блюмберга). Это характерный и грозный симптом болезни в случае вовлечения брюшинного покрова в воспалительный процесс. Об этом же свидетельствует и резкая болевая реакция при осторожной перкуссии брюшной стенки кончиками пальцев (перкуторная болезненность) и локализованная или раздутая болезненность в животе при покашливании (кашлевой симптом). Тихая перкуссия живота позволяет выявить притупление в боковых отделах, изменяющееся при перемене положения больного и вызванное скоплением крови или воспалительного экссудата в брюшной полости.

С помощью перкуссии можно выявить и симптом пневмоперитонеума (скопления воздуха в брюшной полости), обусловленный поступлением воздуха из полых органов живота при их разрывах или перфорации. В этих случаях отмечается исчезновение притупления перкуторного звука соответственно зоне расположения печени («исчезновение печеночной тупости»). Громкий тимпанит над ограниченным участком живота, тем более над ограниченным выпячиванием (хотя бы незначительным), может свидетельствовать о возможной непроходимости кишечника.

Инструментальные методы диагностики острой боли в животе

При поступлении производят рентгено­скопию грудной клетки и живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в кишечнике (метеоризм), уровней жидкости в кишечнике (при непроходи­мости кишечника), затемнения (экссудат).

Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка с пероральным введением водорастворимого контрастного вещества показано при подозре­нии на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки. В ряде случа­ев возникает необходимость в ирригоскопии (при подозрении на толстоки­шечную непроходимость).

В трудных для диагностики случаях острого живота (воспаление, повреждения органа) производят лапароскопию. Практически она эквивалентна диагностической (пробной) лапаротомии.

Дифференциальные признаки острого живота

Вышеперечисленные типичные симптомы не являются исключительными признаками острых хирургических заболеваний брюшной полости. В редких случаях они могут наблюдаться и при других заболеваниях не только брюшной полости, но и внебрюшинных органов. Однако при последних часто может быть выявлено несоответствие между напряжением брюшной стенки и болезненностью при пальпации. При резком напряжении болезненность носит поверхностный характер и часто даже несколько уменьшается при глубокой пальпации. Несмотря на сильные боли, больные сохраняют подвижность, что является дифференциально-диагностическим отличием внебрюшинных заболеваний с абдоминальной симптоматикой от острого живота.

Необходимо помнить, что симулирующие случаи встречаются гораздо реже острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Их распознавание нередко становится возможным только в стационарных условиях после специальных исследований. Подобные случаи только подчеркивают необходимость внимательного полного и всестороннего обследования каждого больного с диагнозом острого живота.

Первичное врачебное обследование больного часто проводится вне ста­ционара (на дому или в поликлинике). Задачей первичной диагностики "острого живота" является распознавание болезни и необходимо­сти срочного лечения. Прогноз ухудшается с течением времени, поэтому больной должен быть срочно госпитализирован в стацио­нар, где будут в ближайшее время проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Особенности лечения острого живота

Основные принципы лечебной тактики:

При первых симптомах боли пациент должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение; не следует тратить время на попытку установления более точного диагноза на догоспитальном этапе.

При остром животе нельзя применять ненаркотические и наркотические анальгетики на догоспитальном этапе (до осмотра хирургом), поскольку купирование болевого синдрома «смазывает» клинику заболевания, затрудняет его своевременную диагностику, соответственно отодвигает сроки необходимой операции и ухудшает прогноз. Наркотические анальгетики, кроме того, вызывают спазм сфинктера Одди, что может утяжелять течение некоторых хирургических заболеваний. Помимо анальгетиков, клиническая картина может измениться после применения психотропных, слабительных средств, антибиотиков, а также после очистительных клизм, поэтому все перечисленные мероприятия также противопоказаны при подозрении на острый живот.

При наличии сомнений в «хирургическом» происхождении острой боли в животе, подозрении на печеночную или почечную колику возможно использование спазмолитиков внутривенно или внутримышечно – 1 мл 0,1% раствора Атропина или 2 мл 2% раствора Но-шпы.

Подготовка к операции при остром животе

В зависимости от тяжести состояния больного предоперационная подго­товка варьируется по времени и компонентам, которые применяют. У боль­ных с тяжелой кровопотерей, шоком, острой кишечной непроходимостью, перфорацией органов, распространенными воспалительными процессами в брюшной полости (перитонит) к моменту поступления уже имеются выра­женные метаболические нарушения:

обезвоживание,

снижение ОЦК,

нару­шение кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса,

дисфункция жизненно важных органов,

синдром системного ответа на вос­паление.

Этот контингент больных нуждается в полноценной подготовке, которая должна быть направлена на устранение имеющихся нарушений.

Больной с симптомами острого живота может быть подан в операционную только с нормальными или близкими к ним показателями функционального состояния жизненно важ­ных органов. Продолжительность предоперационной подготовки зависит от характера заболевания, срока доставки больного в стационар, от которого часто зависит тяжесть метаболических симптомов в организме.

В приемном отделении тяжелобольным должен быть введен зонд в желу­док для аспирации содержимого (профилактика аспирации последнего в дыхательные пути в начале наркоза), промывания желудка перед гастроско­пией и контроля за возобновлением кровотечения у соответствующих боль­ных. В мочевой пузырь следует ввести катетер для диагностики возможных повреждений, а главное, для контроля за почасовым диурезом во время трансфузионной терапии, которая может считаться адекватной, если ЦВД достигнет нормальных величин, а диурез возрастет до 40 мл/ч. В стационаре больным, нуждающимся в продолжительной инфузии растворов, плазмы, эритроцитной массы, целесообразно ввести катетер в подключичную вену для быстрого восполнения кровопотери, ОЦК, коррекции кислотно-основ­ного состояния, водно-электролитных нарушений и определения централь­ного венозного давления. Инфузионную терапию при лечении острого живота проводят с учетом имею­щихся нарушений.

Введение растворов глюкозы, сбалансированных раство­ров электролитов, плазмозамещающих растворов, плазмы, альбумина, кро­ви при необходимости продолжают во время и после операции под тщатель­ным лабораторным контролем.

Медикаментозная терапия при остром животе в хирургии

Введение антибиотиков для больных с симптомами перфорации органа, кишечной непроходимостью следует считать обязательным. Антибиотики широкого спектра действия целесообразно вводить за 30-40 мин до начала оператив­ного вмешательства для того, чтобы операционная травма приходилась на пик концентрации антибиотика в крови. При этих условиях профилактика антибиотиками при лечении острого живота будет наиболее эффективной.

Тяжелобольные нуждаются в соответствующей медикаментозной тера­пии, направленной на поддержание сердечной деятельности, восполнение надпочечниковой недостаточности введением стероидных гормонов и т. д.

В исходе лечения большое значение имеет фактор времени. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на его успех, поэтому следует оценить необходимость и продолжительность предоперационной подготовки с уче­том срочности предстоящего оперативного вмешательства. При массивном продолжающемся кровотечении потеря времени на подготовку к операции нерациональна. Необходимо быстрее остановить кровопотерю. Подготовку к операции на острый живот в хирургии и восполнение крови производят одновременно при оператив­ном вмешательстве. Без достаточных оснований нельзя терять время на предоперационную подготовку больных, которые не нуждаются в ней.

Причины острой боли в животе

К симптомам болезни могут привести:

острые воспалительные заболевания (аппендицит, холецистит, панкреатит),

перфорации полых органов (желудок, кишка) или их разрывы,

разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, матка и ее придатки), сопровождающиеся кровотечениями в брюшную полость,

различные формы острой кишечной непроходимости.

В редких случаях наблюдаются при за­болеваниях органов, расположенных вне брюшной полости.

Классификация острого живота

Причины острого живота можно классифицировать следующим образом

Внутрибрюшинные воспалительные заболевания, требующие неотложной операции в хиругии:

• аппендицит и его осложнения;
• механическая острая непроходимость кишечника (рак толстой кишки, спайки, наружные и внутренние ущемленные грыжи, инвагинация кишеч­ника и др.) со странгуляцией брыжейки или без нее;
• острый деструктивный холецистит;
• перфорация язвы, дивертикула тол­стой кишки и других полых органов;
• острый геморрагический панкреатит;
• эмболия или тромбоз мезентериальных сосудов;
• перитонит и абсцессы брюшной по­лости (абсцедирующий сальпингит).

Острые желудочно-кишечные кровотечения

• кровоточащая язва желудка или две­надцатиперстной кишки
• варикозное расширение вен пище­вода и кардии;
• синдром Мэллори-Вейса;
• геморрагический гастрит;
• злокачественные и доброкачествен­ные опухоли желудка, тонкой и толстой кишки;
• аноректальные кровотечения.

Проникающие ранения и тупые травмы живота с повреждением селезен­ки, печени, поджелудочной железы, ки­шечника.

Заболевания органов брюшной по­лости, не требующие неотложной опера­ции:

• желудочно-кишечные (гастроэнте­рит, пенетрирующая язва, острый холеци­стит и печеночная колика, гепатит, острая печеночная порфирия, иерсиниозы, псевдомембранозный энтероколит, карциноматоз брюшины);
• гинекологические (сальпингит, дисменорея, боли внизу живота в се­редине менструального цикла);
• почечные (почечная колика, пиелонефрит, инфаркт почки, паранеф­рит, острый гидронефроз).

Внебрюшинные патологии как причина острого живота

• сердечно-сосудистые (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, перикардит, застойная печень, angina abdominalis, или брюшная жаба);
• плевролегочные (пневмония, плеврит, эмболия легочной артерии);
• урогенитальные (острая задержка мочи, заворот яичника);
• неврологические (грыжа Шморля, или межпозвонкового диска);
• поперечные параличи вследствие повреждения спинного мозга (мие­лит, травма), истерия;
• повреждения опорно-двигательного аппарата (переломы позвонков, ребер);
• прочие (диабетическая и уремическая комы, гемолитические и лейкемические кризы, геморрагическая пурпура Шенлейна-Геноха, болезнь Верльгофа, острая порфирия, интоксикация при отравлении свинцом, мышьяком, коллагенозы и др.).