Показания к хирургическому лечению панкреатита. Оперативное лечение острого панкреатита

Острый панкреатит может давать большое количество осложнений. В зависимости от сроков возникновения, их делят на две группы:

• Ранние . Могут развиваться параллельно с возникновением первых симптомов острого панкреатита. Обусловлены выходом ферментов поджелудочной железы в кровоток, их системным действием и нарушением регуляции работы сосудов.
• Поздние . Обычно возникают спустя 7-14 дней и связаны с присоединением инфекции .

Ранние осложнения острого панкреатита :

• Гиповолемический шок . Развивается в результате резкого уменьшения объема крови из-за воспаления и токсического влияния ферментов поджелудочной железы. В итоге все органы перестают получать необходимое количество кислорода, развивается полиорганная недостаточность .
• Осложнения со стороны легких и плевры : «шоковое легкое », дыхательная недостаточность , экссудативный плеврит (воспаление плевры, при котором между ее листками скапливается жидкость), ателектаз (спадение) легкого.
• Печеночная недостаточность . В легких случаях проявляется в виде небольшой желтухи . В более тяжелых развивается острый токсический гепатит . Поражение печени развивается в результате шока и токсического воздействия ферментов. Больше всего рискуют пациенты, которые уже страдают хроническими заболеваниями печени , желчного пузыря, желчевыводящих путей.
• Почечная недостаточность . Имеет те же причины, что и печеночная недостаточность.
• Нарушение функции сердечно-сосудистой системы (сердечно-сосудистая недостаточность).
• . Причины: стрессовая язва , эрозивный гастрит (форма гастрита , при которой на слизистой оболочке желудка образуются дефекты – эрозии ), разрывы слизистой оболочки в месте перехода пищевода в желудок, нарушение свертываемости крови.
• Перитонит – воспаление в брюшной полости. При остром панкреатите перитонит может быть асептическим (воспаление без инфекции) или гнойным.
• Психические расстройства . Возникают при поражении головного мозга на фоне интоксикации организма. Обычно психоз начинается на третий день и продолжается в течение нескольких дней.
• Образование в сосудах тромбов .

Поздние осложнения острого панкреатита :

• Сепсис (заражение крови ). Самое тяжелое осложнение, которое часто приводит к гибели пациента.
• Абсцессы (гнойники) в брюшной полости.
• Гнойный панкреатит. Является отдельной формой заболевания, но может рассматриваться в качестве осложнения.
• Панкреатические свищи – патологические сообщения с соседними органами . Чаще всего образуются в месте операции, там, где были установлены дренажи. Как правило, свищи открываются в близлежащие органы: желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкий и толстый кишечник .
• Парапанкреатит – гнойное воспаление тканей вокруг поджелудочной железы.
• Некроз (омертвение) поджелудочной железы .
• Кровотечения во внутренних органах .
• Псевдокисты поджелудочной железы . Если погибшая ткань рассасывается не полностью, вокруг нее формируется капсула из соединительной ткани. Внутри может находиться стерильное содержимое или гной. Если киста сообщается с протоками поджелудочной железы, она может рассосаться самостоятельно.
• Опухоли поджелудочной железы . Воспалительный процесс при остром панкреатите может спровоцировать перерождение клеток, в результате чего они дадут начало опухолевому росту.

Бывает ли острый панкреатит у детей? Как проявляется?

Острый панкреатит встречается не только у взрослых, но и у детей. Причины, которые могут привести к заболеванию у ребенка :

• Аномалии развития протоков поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных протоков, двенадцатиперстной кишки.
• Тупые травмы живота.
• Глисты (например, аскаридоз).
• Переедание.
• Несоблюдение режима питания .
• Употребление в пищу острого, жирного, чипсов, сухариков с приправами, газировки, продуктов «быстрого питания».
• Нарушение развития соединительной ткани.
• Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы).
• Муковисцидоз – наследственное заболевание , характеризующееся нарушением функции поджелудочной железы и других желез внешней секреции, легких.
• Различные инфекции.

В детском возрасте острый панкреатит, как правило, протекает в легкой форме. Принципы диагностики и лечения мало отличаются от таковых у взрослых.

Какова профилактика острого панкреатита?

Что нужно делать?

Чего нужно избегать?

Правильное питание. Соблюдение режима питания. Поддержание нормального веса. Достаточная физическая активность. Своевременное лечение заболеваний пищеварительной системы (желудка и двенадцатиперстной кишки, печени и желчного пузыря), наблюдение у гастроэнтеролога, соблюдение всех рекомендаций врача. Профилактика рецидива острого панкреатита : Раннее выявление и полноценное лечение первичного острого панкреатита. Полноценное лечение в стационаре первичного острого панкреатита, до тех пор, пока не пройдут все симптомы и не нормализуются все показатели. Наблюдение у гастроэнтеролога после перенесенного первичного острого панкреатита.

Жирная, жареная, острая пища, большое количество специй. Фаст-фуд. Систематическое переедание. Нерегулярное, неправильное питание. Избыточная масса тела. Низкая физическая активность, малоподвижный образ жизни. Алкоголь. Поздняя явка к врачу, несвоевременное лечение заболеваний пищеварительной системы.

Можно ли оказать первую помощь при остром панкреатите до приезда врача?

Что нужно делать?	Чего делать нельзя?
Уложить больного на бок. Если он будет лежать на спине, и начнется рвота, то рвотные массы могут попасть в дыхательные пути. Приложить к верхней части живота холод: лед, обернутый полотенцем, грелку с холодной водой, смоченное холодной водой полотенце. Немедленно вызвать «Скорую помощь». Прогнозы сильно зависят от того, насколько быстро больной будет доставлен в стационар и получит помощь врача.	Давать есть, пить. При остром панкреатите необходим голод. Промывать желудок. Это не принесет пользы, а только усилит рвоту. Давать обезболивающие препараты . Они могут смазать картину, и врачу будет сложнее поставить правильный диагноз.

Существуют ли эффективные народные средства при остром панкреатите?

Острый панкреатит – острая хирургическая патология. Она способна приводить к тяжелым осложнениям, вплоть до гибели больного. Благополучный исход зависит от своевременного правильного лечения.

Ни одно народное средство не может заменить полноценного лечения в стационаре. Мало того, при неумелом применении лекарственных растений и других средств можно навредить больному, усугубить тяжесть его состояния. Занимаясь самолечением и откладывая звонок в «Скорую помощь», можно потерять время.

Какие заболевания могут напоминать острый панкреатит?

Симптомы острого панкреатита могут напоминать другие заболевания. Установить диагноз может только врач после осмотра больного, проведения дополнительных исследований и анализов.

Заболевания, которые могут напоминать острый панкреатит :

• Острый холецистит – воспаление желчного пузыря. Начинается постепенно. Проявляется в виде схваткообразных болей под правым ребром, которые отдают в правое плечо, под лопатку, желтушности кожи , тошноты, рвоты.
• Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки – состояние, при котором в стенке органа возникает сквозное отверстие. Возникает сильная острая боль в верхней части живота (иногда ее сравнивают с «ударом кинжала»), тошнота, однократная рвота. Мышцы брюшного пресса становятся сильно напряженными. Как правило, до этого у больного уже диагностирована язва.
• Кишечная непроходимость . Это состояние может быть обусловлено разными причинами. Проявляется постепенным нарастанием колик, схваткообразных болей в животе, отсутствием стула, рвотой с неприятным запахом.
• Инфаркт кишечника . Возникает при нарушении кровотока в брыжеечных сосудах , питающих кишку. Возникает острая схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота, стул отсутствует. Обычно такие больные ранее страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка (аппендикса ). Постепенно нарастает боль в животе, которая затем смещается в его правую нижнюю часть, возникает тошнота, напряжение мышц живота. Может немного повышаться температура тела.
• Инфаркт миокарда . Обычно характеризуется болью за грудиной, но может проявляться нетипично, например, в виде сильной боли в животе. Больной становится бледным, появляется одышка , холодный липкий пот. Окончательный диагноз устанавливается после проведения ЭКГ .
• Защемление диафрагмальной грыжи . Диафрагмальная грыжа – состояние, при котором часть желудка и/или кишечника поднимается через диафрагму вверх, в грудную клетку. Обычно защемление возникает во время физических нагрузок, появляется острая боль в груди и животе, которая распространяется в руку, под лопатку. Больной ложится на бок и подтягивает колени к груди, у него падает артериальное давление , он становится бледным, выступает холодный пот. При защемлении желудка возникает рвота.
• Пищевая токсикоинфекция . Заболевание, при котором происходит заражение токсинами бактерий , как правило, через пищу. Возникает боль в животе, диарея , общее ухудшение состояния.
• Нижнедолевая пневмония – воспаление в нижних отделах легких. Повышается температура тела, возникает боль в грудной клетке, иногда – в животе. Появляется сухой кашель , который через 2 дня становится влажным. Возникает одышка, ухудшается общее состояние больного.

Что такое классификация Атланта при остром панкреатите?

Наиболее распространена классификация острого панкреатита, принятая в американском городе Атланта (штат Джорджия) в 1992 году. Сегодня ей руководствуются врачи из многих стран. Она помогает определить степень тяжести заболевания, стадию течения процесса, характер патологических изменений, происходящих в поджелудочной железе, правильно выстроить прогноз и принять верное решение по поводу лечения.

Международная классификация острого панкреатита, принятая в Атланте:

Патологические процессы, происходящие в поджелудочной железе	1. Острый панкреатит : легкая степень; тяжелая степень. 2. Острый интерстициальный панкреатит (накопление жидкости в поджелудочной железе): 3. Панкреонекроз (гибель ткани поджелудочной железы): инфицированный; неинфицированный (стерильный). 4. Ненастоящая (ложная) панкреатическая киста . 5. Панкреатический абсцесс (гнойник) .
Состояние ткани поджелудочной железы	жировой панкреонекроз; отечный панкреатит; геморрагический панкреонекроз.
Распространение некроза в ткани поджелудочной железы	локальное поражение – некроз ограниченной области; субтотальное поражение – некроз большой части поджелудочной железы; тотальное поражение – некроз всей поджелудочной железы.
Течение заболевания	Абортивное . Соответствует отечному острому панкреатиту. Проходит самостоятельно или в результате консервативной терапии. Прогрессирующее . Соответствует жировому и геморрагическому панкреонекрозу. Более тяжелая форма, часто требуется хирургическое вмешательство.
Периоды заболевания	1. Нарушение кровообращения, шок. 2. Нарушение функции внутренних органов. 3. Осложнения.

Что такое острый послеоперационный панкреатит?

Послеоперационный панкреатит возникает после хирургического вмешательства на поджелудочной железе и других органах. В зависимости от причин, выделяют две разновидности послеоперационного панкреатита:

• Травматический . Обусловлен повреждением поджелудочной железы или ее сосудов во время операции. Чаще всего травма происходит при хирургических вмешательствах на самой железе, на желудке , двенадцатиперстной кишке, печени и желчном пузыре, реже – во время операций на кишечнике.
• Нетравматический . Обусловлен другими причинами, когда после операции нарушаются функции поджелудочной железы и соседних органов.

Симптомы, диагностика и лечение послеоперационного панкреатита те же, что и при других разновидностях. Часто врачу сложно сразу установить диагноз из-за следующих факторов :

• непонятно, обусловлены ли боли самой перенесенной операцией, или поражением поджелудочной железы ;
• из-за применения обезболивающих и успокоительных препаратов симптомы выражены не так сильно;
• после операции могут возникать многие осложнения, и далеко не всегда удается сразу понять, что симптомы связаны именно с поджелудочной железой.

Каковы прогнозы при остром панкреатите?

Исход заболевания зависит от формы острого панкреатита.

Наилучший прогноз отмечается при отечной форме. Обычно такой острый панкреатит проходит самостоятельно, либо под влиянием медикаментозной терапии. Погибает менее 1% больных.

Прогнозы при панкреонекрозе более серьезны. Они приводят к гибели 20%-40% пациентов. Гнойные осложнения еще больше повышают риски.

С появлением современных технологий прогнозы для больных с острым панкреатитом улучшились. Так, при использовании малоинвазивных технологий смертность составляет 10% и менее.

Чем отличается хронический панкреатит от острого?

В отличие от острого панкреатита, хронический протекает в течение длительного времени. Основная его причина – употребление алкоголя. Иногда заболевание развивается на фоне желчнокаменной болезни.

Механизм развития хронического панкреатита, так же как и острого, пока до конца не изучен. Если при острой форме в основном происходит повреждение ткани железы собственными ферментами, то при хроническом – замещение железистой ткани рубцовой.

Хронический панкреатит чаще всего протекает волнообразно: во время обострения симптомы выражены сильнее всего, а затем наступает ремиссия , улучшение состояния.

Как правило, хронический панкреатит лечат медикаментозными средствами. При наличии определенных показаний приходится прибегать к операции.

Применяется ли очищение крови при остром панкреатите?

Плазмаферез , или очищение крови, – процедура, во время которой у пациента забирают некоторое количество крови, очищают ее, а затем возвращают обратно в сосудистое русло. Как правило, плазмаферез применяется для удаления из кровотока токсических веществ.

Показания к плазмаферезу при остром панкреатите :

• Сразу при поступлении в стационар. При этом можно «поймать» острый панкреатит на отечной стадии и не допустить более тяжелых нарушений.
• При развитии панкреонекроза.
• При тяжелой воспалительной реакции, перитоните, нарушении функций внутренних органов.
• Перед операцией – с целью снятия интоксикации и профилактики возможных осложнений.

Противопоказания к плазмаферезу при остром панкреатите :

• Сильное повреждение жизненно важных органов.
• Кровотечение , которое не удается остановить.

Обычно во время плазмафереза при остром панкреатите у пациента удаляют 25-30% объема плазмы крови и замещают специальными растворами. Перед процедурой внутривенно вводят раствор гипохлорита натрия. Во время плазмафереза проводят облучение крови лазером. В более тяжелых случаях у пациента может быть удалено 50-70% общего объема плазмы, вместо которой вливают свежезамороженную донорскую плазму.

Возможно ли малоинвазивное лечение при остром панкреатите?

При остром панкреатите и его осложнениях могут применяться малоинвазивные операции (лапароскопия – хирургические операции, при которых хирург делает небольшой надрез и вводит в брюшную полость специальные эндоскопические инструменты).

Малоинвазивные вмешательства имеют преимущества перед обычными операциями через разрез. Они так же эффективны, но при этом сводится к минимуму травмирование тканей. С внедрением малоинвазивных хирургических техник результаты лечения острого панкреатита существенно улучшились, больные стали реже погибать.

Какова реабилитация после острого панкреатита?

Продолжительность лечения в стационаре при остром панкреатите может быть разной, в зависимости от тяжести течения, осложнений.

Если осложнения отсутствуют, то больной находится в стационаре 1-2 недели. После выписки необходимо ограничить физические нагрузки в течение 2-3 месяцев.

Если после операции у больного возникают осложнения, стационарное лечение будет более продолжительным. Иногда острый панкреатит может приводить к инвалидности , больному могут присвоить I, II или III группу.

Санатории и курорты, которые лучше всего подходят для таких пациентов :

Название курорта	Описание
Моршин	Город-курорт в Львовской области Украины. Основной лечебный фактор – минеральные воды. Здесь лечатся пациенты с хроническими заболеваниями кишечника, желудка, поджелудочной железы, почек. Основные методы лечения : Жемчужные, хвойные, минеральные и пр. микроклизмы. Грязелечение. Озокеритотерапия. Ингаляции. Лечебная физкультура.
Трускавец	Еще один курорт в Львовской области. На его территории находится большое количество целебных источников и реабилитационных центров. Сюда приезжают для лечения заболеваний печени, желудка, поджелудочной железы, сердечно-сосудистой и мочеполовой системы. Лечебные факторы : Минеральные воды (из разных источников имеют разный состав и степень минерализации). Климат (горный воздух). Лечебные ванны, фитованны. Лечебные души. Массаж. Лечебная физкультура.
Кавказские минеральные воды	Представляют собой Кавказско-Минераловодскую агломерацию, которая объединяет города-курорты : Железноводск. Ессентуки. Лермонтов. Кисловодск. Пятигорск. Минеральные воды. Любой из этих курортов подходит для людей, перенесших острый панкреатит, а также страдающих хроническим панкреатитом. Лечебные факторы : Лечебные минеральные воды (более 130 источников). Горный климат. Минеральные грязи. Санатории Кавказских Минеральных Вод занимаются лечением широкого спектра заболеваний.

Каковы степени тяжести течения острого панкреатита? Как их определить?

Врачи оценивают степень тяжести острого панкреатита при помощи шкалы Рансона, разработанной в 1974 году. Сразу после госпитализации и спустя 48 часов оценивают ряд показателей. Наличие каждого из них прибавляет к общей оценке 1 балл:

Сразу при поступлении
Возраст		Старше 55 лет
Уровень глюкозы в крови		Более 11,1 ммоль/л
Уровень лейкоцитов в крови		Более 16 000 в мм 3
Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови		Более 350 МЕ/л
Уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови		Более 250 МЕ/л
Спустя 48 часов
Гематокрит (отношение объема эритроцитов к общему объему крови)	Менее 10%
Уровень кальция в плазме крови	Менее 2 ммоль/л
Метаболический ацидоз (закисление крови)
Уровень азота мочевины в крови	Увеличение на 1,8 ммоль/л по сравнению с уровнем, который был при поступлении
Парциальное давление кислорода в крови	Менее 60 мм. рт. ст.
Задержка лишней жидкости в организме	Более 6 л

Трактовка результатов :

• Менее 3 баллов – легкое течение. Прогноз благоприятный. Вероятность гибели – не более 1%.
• 3 – 5 баллов – тяжелое течение. Вероятность гибели 10-20%.
• 6 баллов и более – тяжелое течение. Вероятность гибели 60%.

Если вовремя не лечить воспаление поджелудочной железы, это может привести к возникновению некротических нарушений в тканях и к появлению гнойных процессов. В таких ситуациях не обойтись без хирургической операции. В случае игнорирования болезни не исключены опасные осложнения, а в запущенной стадии – летальный исход.

Операция при панкреатите – довольно тяжелый процесс, сопровождающийся массой затруднений, которые связаны с определенными анатомическими характеристиками структуры поджелудочной железы.

Прогноз обуславливается своевременностью выявления и стадии панкреатита, от состояния больного и его возраста. После оперативного вмешательства потребуется длительное время для восстановления поджелудочной железы и для реабилитации пациента.

Необходимость в проведении хирургического лечения вызвана патологиями поджелудочной железы, если замечается тяжелое повреждение тканей. Процедура выполняется, когда альтернативные методы лечения панкреатита не оказали положительного эффекта, или больной находится в очень тяжелом положении.

Проводить такую операцию при воспалении поджелудочной обязан опытный специалист и только при крайней необходимости. Манипуляцию выполняют в таких ситуациях:

• постоянные обострения хронической формы панкреатита;
• острая степень деструктивного воспаления;
• или , панкреонекроз;
• травмы поджелудочной;
• псевдокисты, кисты, проявляющиеся болевым синдромом и изменением оттока;
• злокачественные образования в поджелудочной.

Эти патологии при отсутствии оперативной терапии могут привести к негативным последствиям. Если различные способы консервативной терапии не оказали действенного результата, то единственным выходом станет хирургическое лечение.

Виды хирургических вмешательств при панкреатите

Различают несколько видов хирургических операций для лечения панкреатита.

Одним из видов хирургического вмешательства при панкреатите является дистальная резекция

Дистальная резекция поджелудочной железы. В момент проведения манипуляции происходит удаление хвоста, тела органа. Размер иссечения зависит от степени поражения. Такая процедура предусмотрена, если нарушена не вся поджелудочная, а только ее часть.

Некрсеквестрэктомия. Выполняется посредством рентгеноскопии, ультразвукового исследования. Обнаруженная жидкость в поджелудочной дренируется специальными трубками. Затем внедряются дренажи большего размера для промывания и создания вакуум-экстракции. В конце манипуляции дренажи, что покрупнее, заменяются маленькими. Рана потихоньку затягивается, а отток жидкости сохраняется.

Субтотальная резекция. Производится устранение тела, хвоста и значительной области головки поджелудочной железы. Остаются лишь небольшие участки, близлежащие к . Данный метод лечения выполняется при тотальной степени поражения.

Самыми распространенными являются гнойные абсцессы, при которых наблюдается гипергликемия, лихорадка, смещение лейкоцитарной формулы в левую сторону.

Послеоперационные, предоперационные моменты

Подготовка к оперативному вмешательству при панкреатите такая же, как и подготовка к иным операциям. Особенность заключается в том, что процедура осуществляется лишь в тех ситуациях, когда вероятность невмешательства сильно преувеличивает риск самой операции. Манипуляция выполняется под общим наркозом.

Несмотря на то, какая форма (алкогольная, билиарная) панкреатита развивается, главной мерой по подготовке считается голодание. При , оно также очень важно. Отсутствие еды в ЖКТ заметно снижает риск послеоперационных либо операционных осложнений. В тот день, когда назначена операция, больной не должен есть, производят , затем делается премедикация.

Последним действием является ввод медикаментозных препаратов, они улучшают предоперационное состояние:

• заглушают страх перед операцией;
• снижают секрецию поджелудочной;
• предостерегают развитие аллергических реакций.

Для этого могут быть использованы холинолитики, антигистаминные средства, транквилизаторы, нейролептики.

Первые дни послеоперационного периода производится парентеральное питание (необходимые растворы внедряются в кровь посредством ) или в момент операции ставится специальный кишечный зонд, по которому жидкость проходит в кишечник. По истечении трое суток разрешается питье, потом протертая жиденькая пища (добавление соли, сахара исключено).

Послеоперационный период панкреатита может включать некоторые осложнения:

• синдром мальабсорбции (повреждение переваривания, всасывания еды);
• гнойные воспалительные последствия (сепсис, );
• необеспеченность анастомозов;
• кровоизлияния.

Распространенным осложнением, который появился после хирургического лечения в брюшной полости, становится обострение сахарного диабета либо почечно-печеночная недостаточность.

Реабилитация пациента

Реабилитационный период после лечения проходит в учреждении интенсивной терапии, а затем и дома. В стационаре пациент находится не менее 4 недель. За это время есть вероятность появления осложнений.

В медицинском отделении ему окажут должный уход, предоставят диетическое питание и комплексное лечение. Схема последующих терапевтических мероприятий будет обуславливаться степенью сложности, наличия или отсутствия неблагоприятных последствий.

Советы по реабилитации больного:

• постельный режим;
• соблюдение полного покоя;
• послеобеденный сон;
• определенная диета.

Важное значение играет семейная атмосфера. Родственники должны оказать пациенту поддержку, которая поможет быть уверенным в благополучном последующем лечении.

Через 14 дней после выписки больной может выйти на улицу, на свежий воздух, медленно, не спеша, прогуливаться. В восстановительный период не стоит переутомляться. При чтении, прогулках, если наблюдается ухудшение состояния нужно сразу же все прекратить дела и прилечь.

Послеоперационное лечение

Восстановительное лечение при панкреатите обусловливается множеством факторов. Для установления необходимого вида лечения врач знакомится с анамнезом пациента, результатом операции, с произведенными тестами, анализами. Это позволяет выбрать правильную стратегию момента реабилитации. Есть несколько рекомендаций в послеоперационном комплексном лечении.

Основная мера восстановления – щадящее питание (из меню вычеркнуть все продукты, негативно влияющие на пищеварительные органы).

Назначение биологически активных добавок:

• улучшают производительность нужного числа ферментов;
• нормализуют работу пищеварительного тракта;
• уменьшают газообразование;
• предотвращают развитие диареи.

Из-за недостаточной производительности поджелудочной железой ферментов потребуется применение инсулина. Он восстанавливает в крови человека уровень сахара, поскольку часто сопрягающей патологией панкреатита является сахарный диабет.

Физиотерапевтические мероприятия помогут скорейшему заживлению тканей после выполненного хирургического лечения.

Лечебная физкультура и определенный щадящий режим наряду с вышеописанными действиями смогут оказать благоприятный результат.

Жизнь после резекции

Известно, что без поджелудочной железы человек способен прожить долгие годы, главное, придерживаться правильного образа жизни и необходимого лечения.

Отказ от алкоголя после операции

Правила жизни после хирургического лечения:

• строгое выполнение режима питания – есть в сутки 6 раз маленькими порциями, еда должна быть нежирной и легко усваиваться;
• отказаться от алкоголя;
• при сахарном диабете потребуется инсулинотерапия.

После оперативного лечения при панкреатите упражнения являются непременной частью восстановительного комплекса. Физкультура, нацеленная на налаживание дыхательной, сердечно-сосудистой системы, для функционирования органов движения, назначается врачом.

Ухудшение течения панкреатита либо его рецидив после вмешательства часто обусловлены невыполнением специальных правил восстановительной терапии, неправильности последовательности реабилитационных действий.

Лечебная физкультура один из важных компонентов реабилитации

Диетотерапия

Лечебное питание, диета очень важны для реабилитации пациентов, переживших удаление поджелудочной или ее какой-то части. Диетическое лечение начинается после двух суток голодания. На 3 день разрешается легкое питание.

Разрешены следующие продукты:

• протертые супы;
• свежий, не кислый творог;
• неслащеный чай с сухариками;
• с 6 дня допускается белый хлеб (вчерашний);
• рисовые, гречневые каши (молоко должно разбавляться водой);
• сливочное масло (не более 15 гр. в сутки);
• омлет без желтка (разрешается половина яйца в день).

На ночь можно употреблять стакан простокваши, иногда допускается заменять его теплой водой с медом. Первые 7 дней после операции пищу нужно приготавливать на пару, затем есть отварную еду. По истечении 8–10 дней можно съедать по чуть-чуть рыбы, мяса.

Здесь применяется диета №5. Через 15 дней разрешается повысить калорийность меню, тогда используется 2 вариант диеты – частое, дробное питание, отсутствие кислых, жирных продуктов, алкоголя.

Невзирая на то, что оперативное лечение – очень сложная и опасная манипуляция, нередко – единственный метод возвратить потерянное здоровье при панкреатите. Обеспечение благоприятного излечения и прохождение реабилитационного периода состоит в строгом выполнении назначенных специалистом мероприятий.

Необходимо заметить, что в ряде случаев, по нашим данным, почти у 7з больных бескаменным холециститом,

наблюдаются сочетанные поражения. Наряду с изменениями в области шейки желчного пузыря имеют место поражения терминального отдела общего желчного протока и фатерова соска (рубцовый папиллит, стриктуры). Совершенно очевидно, что успех операции будет полностью зависеть от адекватной коррекции всех имеющихся изменений.

Поэтому при наличии «шеечного» холецистита необходимо особенно тщательное исследование во время операции и гепатикохоледоха. При этом мы особое значение придаем телехолангиоскопии и зондированию фатерова соска эластическими пластмассовыми зондами.

При выявлении сочетанных поражений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках необходимо, помимо холецистэктомии, производить и сфинктеротомию или наложить билиодигестивный анастомоз.

Огромная роль холедохолитиаза в патогенезе хронического панкреатита была показана в работах многих отечественных и зарубежных авторов. В самом деле, желчные камни в общем желчном протоке, у устья вирсунгова протока неизбежно должны провоцировать болевые приступы вследствие обтурации холедоха и активирования протеолитических ферментов в поджелудочной железе. Длительно протекающий холедохолитиаз нередко способствует грубой деформации протоков, которая может привести к образованию стриктуры. Поэтому во время операции по поводу хронического панкреатита особое внимание следует уделять всестороннему исследованию гепатикохоледоха. Речь идет о телехолангиоскопии, холангиографии, зондировании правого и левого печеночных протоков и дистальной части холедоха, пальцевом и визуальном обследовании его стенок, головки поджелудочной железы и близлежащих органов.

Показанием к холедохотомии являются конкременты, стриктура гапатикохоледоха или признаки обтурации дистальной части общего желчного протока и фатерова соска (рубцовый стеноз, камень, опухоль). После вскрытия холедоха в неясных случаях целесообразно прибегать к холедоскопии. Для этой цели лучше использовать гибкий фиброхоледохоскоп, не имеющий отрицательных качеств жесткого металлического холедохоскопа.

После устранения первопричины заболевания (удаление конкрементов, замазки, ликвидация стриктуры) должен быть решен немаловажный вопрос о методе завершения холедохотомии. От этого нередко зависит успех всей операции. В большинстве случаев при этом используют наружное или внутреннее дренирование, глухой шов холедоха применяют реже.

Среди способов наружного отведения желчи в нашей стране большое распространение получил Г-образный дренаж по А. В. Вишневскому. При всех его положительных качествах (обеспечивает декомпрессию желчных путей, не препятствует поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку, легко удалим) он не лишен недостатков: существует возможность самостоятельного смещения и даже полного выхождения из протока, что может привести к желчному перитониту (мы наблюдали подобные осложнения у 4 больных, причем у 1 оно закончилось летально). В связи с этим при необходимости дренировать желчные протоки целесообразнее использовать расщепленный Т-образный дренаж (рис. 42).

Он прочно удерживается в просвете холедоха даже без дополнительной фиксации его к стенкам протока, препятствует подтеканию желчи вокруг трубки и в отличие от дренажа Кера не травмирует общего желчного протока при извлечении.

Предложение Д. Л. Пиковского (1964) использовать для транспапиллярного дренирования протоков расщепленный дренаж не лишено основания. Этот дренаж представляет собой частично разрезанную вдоль резиновую трубку. Один из рассеченных концов низводится из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Другой (укороченный) остается в просвете печеночно-желчного протока. Нерассеченную стволовую часть дренажа выводят наружу. При этом способе дренирования создается свободный ток желчи как наружу, так и в просвет кишки и уменьшается опасность окклюзии вирсунгова протока. Мы считаем его небезопасным и не применяем.

Различные методы наружного дренирования желчных протоков не должны конкурировать между собой, ибо каждый из них имеет свои показания в связи с условиями каждого конкретного случая. Дренаж удаляют на 12—14-й день после операции. Перед этим производят его «тренировку». С этой целью на 7—9-й день дренаж начинают пережимать на несколько часов либо флакон для собирания желчи поднимают выше (ставят на тумбочку возле кровати, подвязывают к специальной стойке). Перед удалением дренажа мы, как правило, проводим фистулографию. Дренаж удаляем, убедившись в нормальном пассаже желчи в двенадцатиперстную кишку.

В отдельных случаях может быть использовано наружное чреспеченочное дренирование (рис. 43), особенно при оставлении дренажа в протоках на несколько месяцев.

Рис. 43. Наружное чреспеченочное дренирование холедоха.

Ушивание раны холедоха наглухо встречает теперь меньше возражений, однако ограничений к его применению остается еще много и практически большинство хирургов используют его в относительно легких случаях: после удаления одиночного свободнолежащего камня, при диагностической холедохотомии и пр. Мы считаем возможным накладывать его и в осложненных случаях (мутная желчь, явления холангита, после зондирования фатерова соска и пр.), но одновременно дренируем просвет холедоха тонкой трубкой через пузырный проток. Это препятствует развитию желчной гипертензии, чреватой опасным просачиванием желчи между наложенными швами. Для лучшей герметичности используем непрерывный шов и покрываем его поверхность циакриловым клеем.

Ряд недостатков наружного дренирования гепатикохоледоха: длительная потеря желчи и вынужденное положение больного в постели (неблагоприятные в послеоперационном периоде), травма стенки протока при удалении дренажа, образование рубцовой стриктуры в месте дренирования заставили в ряде случаев предпочитать внутреннее дренирование желчных протоков. С этой целью используют различные билиодигестивные анастомозы, чаще холедоходуодено- и холедохоеюностомию.

Постоянное внутреннее дренирование особенно целесообразно при отсутствии уверенности в полном удалении мелких камней или замазки, подозрении на наличие конкрементов во внутрипеченочных протоках и пр. Мы считаем, что к нему следует прибегать также и при значительном расширении диаметра гепатикохоледоха (12—16 мм). Анастомоз в этих случаях способствует адекватному оттоку желчи и обеспечивает отхождение в кишечник оставленных или вновь образованных конкрементов при застое желчи в расширенных протоках.

Анастомоз мы накладываем однорядными узловыми швами синтетической нитью на атравматической игле. В подавляющем большинстве случаев используем двенадцатиперстную кишку, однако при выраженном дуоденостазе, нередко сопровождающем хронический панкреатит, а также при вовлечении кишки в патологический процесс, например при злокачественных опухолях фатерова соска или головки поджелудочной железы, используем для анастомоза сегмент тощей кишки, выключенной по методу Ру или с помощью энтероэнтероанастомоза.

Опыт этих операций у более 350 наших больных с различными изменениями гепатикохоледоха и фатерова соска, а также при хроническом панкреатите, основанный на изучении отдаленных результатов, свидетельствует о большой целесообразности подобных вмешательств. Опасность забрасывания в желчные протоки кишечного содержимого, якобы способствующего развитию хронического холангита, следует считать преувеличенной.

Вместе с тем при наложении билиодигестивного анастомоза по поводу хронического панкреатита следует помнить о некоторых особенностях, недооценка которых может свести на нет усилия хирурга и незаслуженно дискредитировать операцию.

Во-первых, гидравлическое давление в желудке всегда заведомо выше давления желчи в протоках, поэтому любой анастомоз с желудком обречен на неудачу. Во-вторых, необходимо объективно оценить моторно-эвакуаторную функцию того отрезка желудочно-кишечного тракта, с которым будет наложен анастомоз. При скрытом или явном дуоденостазе давление в двенадцатиперстной кишке нередко превышает давление желчи в протоках, поэтому анастомоз будет функционировать как бы в обратном направлении, и больные через некоторое время снова вернутся в клинику с симптомами холангита и мучительным болевым синдромом. Чтобы избежать этого, необходимо тщательно изучить функцию двенадцатиперстной кишки перед операцией и в случае подозрения на скрытый или явный дуоденостаз не накладывать анастомоза с двенадцатиперстной кишкой.

В этих случаях идеальным органом для анастомоза с желчными протоками является тощая кишка. Правда, наложение дополнительного U-образного анастомоза по Ру или брауновского межкишечного соустья усложняет операцию и удлиняет время вмешательства. Кроме того, выполнить холедохоеюноастомоз при относительно узком холедохе технически также более сложно. Важно также избрать оптимальный размер анастомоза (около 2—3 см), так как узкий анастомоз может зарубцеваться и способствовать нежелательной задержке кишечного содержимого в протоках.

Таким образом, суцрадуоденальная холедоходуоденостомия является наиболее рациональным и технически

простым вариантом соустья между общим желчным пророком и двенадцатиперстной кишкой при условии ее полноценной моторно-эвакуаторной функции (рис. 44).

Рис. 44. Холедоходуоденоанастомоз. А — по Финстереру; Б — по Флеркену; В — по Юрашу.

Показаниями к сунрадуоденальнои холедоходуоденостомии служат обтурирующие формы индуративного панкреатита, протяженные рубцовые стриктуры терминального отдела холедоха и стенозы фатерова соска, когда устранение последнего не представлялось возможным.

Больной В., 69 лет, считавшей себя больной 14 лет, в 1963 г. произведена холецистэктомия. Зимой 1968 г. появилась желтуха. Па операции обнаружено, что поджелудочная железа плотная, бугристая, имеет вид опухоли, сдавливающей желчные пути. Произведена холедохотомия и дуоденотомия. Однако пройти через фа теров канал не удавалось даже тонким зондом. Наложен холедоходуоденоанастомоа. Медленное выздоровление.

В отдельных случаях для отведения желчи может быть использован и желчный пузырь, который обычно анастомозируют с изолированной петлей тощей кишки. Эта операция, однако, возможна лишь при отсутствии воспалительных изменений стенки желчного пузыря, конкрементов в нем и хорошей проходимости пузырного протока. Поскольку эти условия при хроническом панкреатите встречаются редко, это вмешательство не нашло широкого применения. Кроме того, путь поступления желчи в кишечник в этом случае более сложный, что играет отрицательную роль для полного восстановления функции желчеотделения и пассажа панкреатического сока.

В главе о патогенезе хронического панкреатита мы уже показали, что при этом заболевании у больных часто бывают дуоденит и скрытые функциональные формы дуоденостаза, проявляющиеся при дуоденокинезиографии гипокинетическим типом моторики кишки.

С другой стороны, при хроническом панкреатите вследствие длительных болевых кризов развивается тяжелый невроз, перераздражение нервных ганглиев, заложенных в кишечной стенке, серией патологических импульсов, поступающих из зоны раздраженной поджелудочной железы и солнечного сплетения.

А. П. Мирзаев и М. А. Петушинов (1967, 1968), изучив интрамуральный нервный аппарат стенки двенадцатиперстной кишки у больных хроническим панкреатитом, обнаружили в структуре нервных окончаний кишечной стенки грубые дистрофические изменения с появлением «клеток раздражения», вакуолизацией и распадом нервных клеток.

В настоящее время подавляющее большинство авторов считают, что достаточно широкое соустье между холедохом и двенадцатиперстной кишкой, обеспечивающее адекватное дренирование желчных путей, страхует от возникновения холангита и служит залогом выздоровления больных. В литературе обсуждаются в основном вопросы техники наложения холедоходуоденоанастомозов, в то время как функциональным особенностям последнего, особенно в отдаленном периоде, отводится незаслуженно мало места. Однако в последних работах (Б. В. Петровский, 1969; Е. В. Смирнов, 1969; С. В. Рынейский и Ю. А. Морозов, 1969; В. И. Соколов, 1968, 1969; Т. В. Шаак, 1967, и др.) авторы вновь обращают особое внимание на расстройство моторики двенадцатиперстной кишки при панкреатитах. Будучи вовремя не распознанным, оно, как мы сможем убедиться ниже, является причиной неудовлетворительной функции холедоходуоденоанастомоза, основой упорных холангитов и рецидивирующих панкреатитов.

Трансдуоденальная папилло- и сфинктеротомия самостоятельно применяются обычно при камнях, ущемленных в фатеровом соске, а также при резких рубцовых стенозах последнего. Большинство хирургов сочетают их с супрадуоденальной холедохотомией, которую используют для проведения зонда, облегчающего обнаружение фатерова соска и рассечение последнего.

После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру фатеров сосок выпячивают с помощью зонда вместе с задней стенкой двенадцатиперстной кишки. Над этим участком производят небольшую дуоденотомию и по зонду скальпелем рассекают рубцово-измененную часть сфинктера Одди (рис. 45).

Рис. 45. Этапы трансдуоденальной папиллотомии.

Для удобства дозированного рассечения фатерова соска предложены различные зонды с оливой, имеющей специальный желобок, благодаря чему выполнение данной манипуляции наиболее безопасно. При необходимости на слизистую оболочку стенки двенадцатиперстной кишки и протока накладывают несколько узловых швов.

Операцию заканчивают ушиванием отверстия двенадцатиперстной кишки и наружным дренированием холедоха. От транспапиллярного дренажа в настоящее время большинство хирургов отказались в связи с развитием в

послеоперационном периоде тяжелых обострений панкреатита и даже панкреонекроза. Мы потеряли одну больную из-за такого осложнения.

Больная Ш., 17 лет, была оперирована в сельской больнице в Якутии. В клинику поступила с диагнозом: наружный желчный свищ, состояние после холецистэктомии. При повторной операции выяснилось, что не был диагностирован рубцовый стеноз фатерова соска на почве папиллита, вызвавший стойкую механическую желтуху и билиарный цирроз печени. Была выполнена дуоденотомия, холедохотомия и папиллотомия с оставлением транспапиллярного дренажа.

Послеоперационный период протекал очень тяжело. У больной развился послеоперационный панкреатит, вызвавший расхождение швов двенадцатиперстной кишки и перитонит. Смерть наступила через 16 дней после операции.

При сочетании резкого стеноза фатерова соска, осложненного часто рецидивирующим панкреатитом, со значительным расширением гепатикохоледоха или холедохолитиазом, мы с успехом иснользуем двойное дренирование общего желчного протока путем одновременного наложения холедоходуоанастомоза и сфйнктеротомии.

При начальных стадиях стеноза фатерова соска ряд авторов (Н. И. Махов и др.) рекомендуют бужирование его эластическими бужами. Помимо опасности этой манипуляции (образование ложного хода, повреждение ткани поджелудочной железы или задней стенки двенадцатиперстной кишки), очень сомнительна и результативность данного метода, поскольку рецидив рано или поздно неизбежен. Несмотря на ряд положительных сторон операции папиллосфинктеротомии — создание наиболее короткого пути оттока желчи и панкреатического сока в кишечник, возможность ревизии фатерова соска и коррекция обнаруженных изменений, она таит в себе ряд опасностей и осложнений. К ним относятся повреждения стенки двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы в связи с попытками создания более широкого соустья, чреватые развитием панкреонекроза, забрюшинных флегмон, перитонита и дуоденальных свищей.

Даже у сторонников данной операции летальность колеблется в пределах 6—7,3% (А. В. Смирнов с соавт., Wolf е. а.). На повышенный риск данного вмешательства указывают Е. В. Смирнов и В. С. Можайский, П. Н. Напалков и Н. А. Пострелов, К. Д. Тоскин и др.

После папиллотомии, а также иногда, когда из-за технических трудностей не удается выполнить адекватное

рассечение фатерова соска, нередко возникают рецидивы. По данным Wolf с соавт., в 20 %" случаев потребовалась повторная сфинктеротомия.

На специальном симпозиуме, проходившем в 1970 г. в Москве, в НИИ клинической и экспериментальной хирургии Министерства здравоохранения СССР , было высказано общее мнение о том, что показаниями к операциям папилло- и сфинктеротомии служат выраженные изолированные стриктуры и вколоченные камни фатерова соска. В осложненных случаях следует предпочесть обходные билиоди. Поэтому хирургическая коррекция этого состояния издавна была предметом споров.

По современным представлениям, среди причин различных нарушений пассажа содержимого двенадцатиперстной кишки наиболее часто встречаются функциональные дуоденостазы. Так, по данным М. Ф. Выржиковскои, только в 1 5% дуоденостаз возникает вследствие органического стеноза и в 98,5% случаев он является функциональным. Большинство отечественных авторов объясняют природу функциональных дуоденостазов нервнорефлекторным механизмом, имеющим место при различных нарушениях органов брюшной полости и в первую очередь панкреатодуоденальной зоны. Напалков, длительно занимавшийся проблемой дуоденостаза, разделяет их на первичные, самостоятельные и вторичные, возникшие как следствие основного заболевания. Последние требуют прежде всего лечения первичного заболевания и лишь при особых показаниях нуждаются в дополнительных хирургических вмешательствах, направленных на ликвидацию сопутствующих явлении дуоденостаза. Первичные, самостоятельные дуоденостазы могут потребовать различных операции: разделения сращений, вызывающих перегибы кишки, дуоденоеюноанастомозов разных вариантов, резекции желудка и т. п. По этому поводу П. Н. Напалков пишет: «Каждая из этих операций выполненная при обоснованных показаниях, дает, по нашему опыту, успех; выполненная без должного анализа заболевания, она может дискредитировать попытку хирурга помочь больному».

Среди операций, которые призваны устранить застои в двенадцатиперстной кишке, разгрузить кишку и тем самым устранить дуоденальный стаз, следует назвать резекцию желудка. Малоподвижная, значительно расширенная двенадцатиперстная кишка при этой операции выключается и желудочное содержимое переходит непосредственно в тощую кишку, что создает условия для лучшего пищеварения Смирнов, В. И. Петров, Bartlet и Nardi полагают, что резекция желудка, кроме того, способствует секреции поджелудочной железы в результате пересечения ветвей блуждающих нервов. Это оказывает также положительное влияние при болевых панкреатитах.

Вместе с тем значение резекции желудка при хроническом панкреатите многие авторы оспаривают (Sarlies, Mercadier) в связи с рецидивом болевых приступов. Мы также считаем, что к этой операции следует прибегать лишь при сочетанном поражении, например, желудка (язвенная болезнь) и поджелудочной железы (хронический рецидивирующий панкреатит). Вместе с тем при выраженном дуоденальном стазе с приступами болевого панкреатита резекция желудка оказывается благом. В отдельных случаях резекцию желудка целесообразно сочетать с постганглионарной невротомией.

Демонстративен следующий пример.

Больная Л., 60 лет, страдала холециститом с частыми обострениями. В 1941 г. ей произведено удаление желчного пузыря, заполненного гнойной желчью и камнями. С 1946 г. больную настойчиво лечат от гепатита, гастрита, панкреатита; за последние годы она лежала в хирургических клиниках 5 раз. С 1965 г. отмечает почти постоянные опоясывающие боли в верхней части живота, отрыжку, рвоту, мучительное чувство тяжести в животе. При обследовании диагностирован хронический панкреатит, дуоденостаз.

На операции двенадцатиперстная кишка мобильна, расширена, имеется выраженный рубцовый перидуоденит. Поджелудочная железа уплотнена, между ней и задней стенкой желудка — массивный рубцовый перипроцесс. Дуоденотомия; пуговчатый зонд свободно введен в холедох через зияющий фатеров сосок, диагностирована недостаточность сфинктера Одди. Произведена резекция желудка по Финстереру. Больная выздоровела.

Оставленный без внимания дуоденостаз может повлечь тяжелые осложнения, особенно когда принимают решение делать резекцию желудка по способу Бильрот I или когда создают внутренний дренаж желчных путей. При дуоденостазе анастомоз с двенадцатиперстной кишкой не может привести к успеху.

При язвенной болезни, осложненной хроническим панкреатитом, резекция желудка способствует ликвидации причины заболевания и потому действует благотворно, способствуя стиханию воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Операции на нервной системе

У значительной группы больных, часть из которых перенесли неоднократные операции по поводу хронического панкреатита, иногда единственным методом лечения для снятия жестокого болевого синдрома является денервация поджелудочной железы.

Первую операцию такого рода произвел в 1940 г. Leriche, который выполнил местную анестезию нервных веточек в бассейне чревной артерии. Wertheimer в это же время произвел правостороннюю спланхникэктомию при раке поджелудочной железы. Наиболее полно теоретически обосновал целесообразность выполнения операции на вегетативной нервной системе Mallet-Guy в 1942 г. В том же году он произвел левостороннюю спланхникэктомию больному, у которого дренаж желчной системы не давал успеха. К 1945 г. он уже опубликовал результаты 10 операций такого рода с благоприятным исходом, к 1956 г. подобное вмешательство он выполнил более чем у 60 больных.

При хроническом панкреатите, развившемся в связи с гипотонией сфинктера Одди, Mallet-Guy предложил в качестве специального приема правостороннюю спланхникэктомию, основываясь на том, что правый чревный нерв уменьшает тонус сфинктера Одди. При гипертонии сфинктера Одди он рекомендовал комбинировать сфинктеротомию с дренажом протока и ваготомией, поскольку вагус усиливает тонус сфинктера.

Механизм иннервации сфинктера Одди и тонкая структура функционирования папиллы при разнообразных патологических состояниях желчных путей и фатерова соска все еще мало изучены, поэтому весьма трудно правильно оценить патогенетическую целесообразность и рациональность этих операций.

Однако к 1965 г. Mallet-Guy собрал наблюдения уже о 207 спланхникэктомиях в сочетании с левосторонней ганглиоэктомией. Выздоровление наблюдалось в 85% случаев, улучшение — в 7,8%. Было получено 7 летальных исходов, ухудшение в 7,2% случаев. У алкоголиков, страдающих хроническим болевым панкреатитом, хорошие результаты после этой операции Mallet-Guy отмечает только в 75%.

Экспериментальные данные и значительный клинический материал позволили автору рассматривать операции на нервной системе не как паллиативные, имеющие целью лишь прерывание рефлекторного нервного пути, но и как причинные, патогенетические, снимающие хроническое раздражение нервных окончаний, нормализующие трофику органа и приостанавливающие развитие патологического процесса в железе. Эти операции, подавляя болевой синдром, субъективно улучшают состояние больных, прибавляющих после этого массу тела на 10—18 кг, способствуют нормализации объективных показателей, предупреждают образование новых очагов дегенерации и склероза ткани поджелудочной железы.

Вслед за Mallet-Guy операции на вегетативной нервной системе стали выполнять многие зарубежные хирурги. Так, Grimson, Hasser и Hitchin (1947) разработали методику удаления чревных ганглиев и полной резекции солнечного сплетения. Rienhofr и Backer (1947) предложили двустороннюю ваготомию в сочетании с радикальной симпатэктомией и одновременной двусторонней резекцией большого и малого чревных нервов.

Tokats и Walter (1947) для лечения хронического панкреатита резецировали чревные нервы либо удаляли всю паравертебральную симпатическую цепочку — от IX до XII узла. В дальнейшем при хроническом панкреатите авторы предлагали широко применять лечебно-диагностические паравертебральные блокады, и, если эффект был недостаточным или кратковременным, производить пересечение чревных нервов с обеих сторон либо сочетать одностороннюю невротомию с нижней дорсальной симпатэктомией.

Японские хирурги Ioschioka и Wakabayachi (1950) предложили для лечения хронического болевого панкреатита производить постганглионарную невротомию. Суть метода состоит в пересечении нервных стволиков, идущих от узлов солнечного сплетения к головке и телу поджелудочной железы. Кроме устранения наиболее тягостного симптома — постоянных изнуряющих болей, невротомия по Ioschioka и Wakabayachi создает относительный покой для больного органа, снижает восприимчивость к патологическим раздражителям, улучшает кровообращение и способствует нормализации секреторного процесса.

В 1951 г. французский хирург Latarijet произвел с хорошим клиническим результатом пересечение нервных веточек вокруг печеночной артерии в сочетании с холецистодуоденостомией. Позднее Placac и Vorreith (1960) повторили эту операцию, но с меньшим терапевтическим эффектом.

В нашей стране операции на вегетативной нервной системе при лечении хронического панкреатита применяются около 10 лет. Наибольшее распространение получили симпатэктомии (Б. А. Петров и Ф. X. Новрузов, 1967), постганглионарные невротомии по Ioschioka, Wakabayachi (В. Ш. Работников, I960; А. В. Смирнов и Л. П. Волкова, 1964; Е. В. Смирнов и О. Б. Порембский, 1965; М. А. Трунин, 1965), маргинальные невротомии поджелудочной железы (П. Н. Напалков, М. А. Трунин и И. Ф. Крутикова, 1967; М. А. Трунин, 1965, 1967, 1968), селективные невротомии ветвей чревной артерии.

При диффузных панкреатитах с различной локализацией участков фиброза М. А. Трунин производит операцию, которая состоит в пересечении нервных волокон, расположенных по периметру поджелудочной железы. Эта операция, так называемая маргинальная невротомия, менее травматична, чем операция по Ioschioka и Wakabayachi, поскольку не требует полной мобилизации двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы.

Маргинальная невротомия дает удовлетворительные и хорошие результаты не только в случаях изолированного заболевания головки, но и при тотальном поражении поджелудочной железы, так как при ней перерезают симпатические и парасимпатические нервные волокна, что снимает боль, уменьшает секрецию железы и предотвращает рецидив заболевания.

Операции такого рода были выполнены нами либо в -самостоятельном виде, либо как дополнение к основному оперативному вмешательству, чаще на желчных путях или желудке. У всех больных ведущим клиническим признаком заболевания были боли, постоянные или периодические, короткие или длительные, более или менее выраженные, но всегда мучительные, изнуряющие, доводящие до наркомании и тяжелой инвалидности.

У всех больных выраженность симптоматики и жестокий болевой синдром заставили предпринять оперативное вмешательство. В начале нашей работы производили пересечение нервных ветвей между чревными ганглиями и поджелудочной железой, а при так называемом головчатом панкреатите прибегали к постганглионарнои невротомии по Ioschioka и Wakabayachi. В дальнейшем мы считали более оправданной маргинальную невротомию, когда пересекают нервные веточки по периметру поджелудочной железы, как по верхнему, так и по нижнему краю.

Технически это вмешательство выполняется следующим образом. После лапаротомии срединным разрезом через Lig. gastrocoHcum обнажают поджелудочную железу, над которой по верхнему краю рассекают брюшину. В отдельных случаях доступ целесообразнее осуществлять через малый сальник. Определяют ствол и ветви чревной артерии, справа и слева от которой лежат чревные узлы нервного сплетения. После подведения под них раствора новокаина со спиртом (до 20 мл с каждой стороны) пересекают нервные веточки вокруг ствола чревной артерии и нервные стволики вдоль и вокруг печеночной и селезеночной артерий. Последнюю, расположенную по верхнему краю поджелудочной железы, следует освобождать на всем протяжении — от головки до хвоста. Операцию заканчивают пересечением нервных веточек по нижнему краю поджелудочной железы, в бассейне верхней брыжеечной артерии (рис. 46).

Рис. 46. Этапы операции невротомии поджелудочной железы. о — рассечение капсулы; б — обнажение правого чревного узла- в — невротомия по верхнему краю железы; г —невротомия по нижнему краю

У всех больных, перенесших эту операцию, в клинике заболевания преобладал болевой синдром. На операции были найдены диффузные изменения в поджелудочной железе по типу опухолеподобной дегенерации или грубый рубцово-спаечный перипроцесс. На рис. 47 схематично представлены утолщенные нервные веточки вокруг ствола чревной артерии, имеющиеся, как правило, у больных в поздней стадии хронического панкреатита.

Приведем следующее наблюдение.

Рис. 47. Гипертрофия нервных ветвей в бассейне чревной артерии при хроническом панкреатите.

Больной Н., 39 лет, в 1968 г. удален желчный пузырь в связи с хроническим холецистопанкреатитом. В октябре 1969 г. поступила в наш институт по поводу постоянных болей в эпигастрии, тошноты, рвоты во время приступа, резкого похудания, отмечалась тяжелая депрессия. Больная имеет инвалидность I группы. Скеннирование выявило резкое снижение накопления радиоактивного селенметионина в панкреатической ткани; углеводная кривая беспрофильная, плоская; в кале — стеаторея, креаторея. Во время операции обнаружен грубый склеротический процесс в ткани поджелудочной железы, выраженный спаечный перипанкреатит. Произведена полная маргинальная невротомия поджелудочной железы. Спустя год больная чувствует себя хорошо, работает, увеличилась масса тела, боли беспокоят редко.

Наблюдения за оперированными больными показали, что хорошие отдаленные результаты были отмечены в тех случаях, когда маргинальная невротомия была проведена в более ранние сроки заболевания.

Так, у больной Ф., 34 лет, страдающей хроническим панкреатитом 5 лет, на операции было обнаружено, что поджелудочная железа плотная в области тела и хвоста, имеются сращения между железой и желудком. При холецистохолангиографии — затрудненное опорожнение желчного пузыря, получен стойкий панкреатический рефлюкс, гепатикохоледох не расширен. Произведены холецистэктомия и маргинальная невротомия больше по ходу селезеночной артерии, учитывая преимущественно левостороннюю локализацию воспалительного процесса в поджелудочной железе. Боли ликвидированы. Больная выздоровела.

Некоторые отечественные хирурги при хронических панкреатитах производят частичную десимпатизацию печеночной (В. В. Виноградов, 1966) или селезеночной (М. А. Трунин, 1968) артерий. По мнению Б. А. Петрова, целесообразность этих операций сомнительна, так как эффект их неполный или кратковременный.

Мы, как правило, применяем маргинальную невротомию в полном объеме, мобилизуя печеночную и селезеночную артерию, приподнимая на резиновых держалках весь ствол чревной артерии и пересекая чревные веточки под ним. Вторым этапом производили невротомию в бассейне верхней брыжеечной артерии. Лишь в отдельных случаях мы ограничивались первым моментом операции, что было вызвано техническими трудностями.

Основными преимуществами операции маргинальной невротомии, по нашему мнению, являются следующие: малая травматичность, выключение из иннервации только поджелудочной железы и то, что эта операция может оказаться эффективной не только при изолированном поражении головки, но и при тотальном поражении поджелудочной железы.

В случаях локального поражения деструктивно-склеротическим процессом какой-то части поджелудочной железы возможна селективная невротомия в бассейне печеночной или селезеночной артерии (артериолиз) в сочетании с операцией, устраняющей непосредственную причину заболевания (холецистэктомия, холедохотомия, внутренний дренаж желчных путей, сфинктеротомия и т. п.). Изучив отдаленные результаты, мы пришли к заключению, что операция, выполненная в этом объеме, менее травматична, технически проще и достаточно эффективна.

Таким образом, операции на вегетативной нервной системе в лечении болевых форм хронического панкреатита без сомнения оправданы и должны предприниматься при соответствующих показаниях.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде в первую очередь следует обращать внимание на реакцию со стороны поджелудочной железы, состояние желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

Наиболее опасными осложнениями считают послеоперационный панкреатит, парез кишечника, недостаточность швов наложенного билиодигестивного соустья, перитонит, диабетический криз, печеночно-почечная недостаточность, пневмония.

В связи с возможностью отека фатерова соска после операции или расстройства функции печени важен контроль за протромбиновым временем, уровнем билирубина, признаками желтухи.

Профилактически больному дают викасол, хлористый кальций, можно рекомендовать переливание крови.

Для компенсации функции печени вводят глютаминовую кислоту (по 10—20 мл 1%" раствора внутривенно в течение 5—10 дней), которая соединяется в тканях с аммиаком, образуя нетоксичный глютамин, способствующий выделению аммиака через почки в виде аммонийных солей, гемодез.

В результате пересечения нервных сплетений нередко наблюдается парез кишечника, который сопровождается икотой, рвотой, метеоризмом, задержкой стула и газов. В тяжелых случаях рвота становится упорной, происходит большая потеря жидкости и питательных веществ.

В этих случаях в течение 1—2 сут запрещается прием через рот жидкости и пищи. Питание дают на 2—3-й сутки после операции: бульон, творог, яйца, протертые супы, жидкая манная каша. Для борьбы с парезом внутривенно вводят 10 %! раствор хлористого натрия, производят двусторонние блокады по А. В. Вишневскому, назначают стрихнин. Хорошо восстанавливает перистальтику переливание крови. Большое значение имеет своевременное воет становление баланса электролитов, в частности калия.

Для ликвидации гипокалиемии внутривенно капельно (60 капель в минуту) вводят 1000 мл 5,%] раствора глюкозы, содержащий 6 г, т. е. 80 мэкв калия. Важно помнить, что быстрое введение калия в кровь может вызвать тяжелую реакцию вплоть до остановки сердца. Указанную дозу следует вводить в два приема с обязательным контролем содержания калия в крови.

Наиболее частым и тяжелым осложнением является острый послеоперационный панкреатит. Признаками панкреатита в послеоперационном периоде следует считать появление резких болей в подложечной области с локализованным напряжением мышц, ухудшение состояния, повышение температуры, лейкоцитоз, повышение уровня диастазы крови и мочи. Операционная травма, непосредственная травма поджелудочной железы, тяжесть состояния больных иногда Затрудняют распознавание этого раннего послеоперационного осложнения. Ведущим фактором в его развитии является остро наступившая непроходимость вирсунгова протока в результате реактивного отека поджелудочной железы.

Другой причиной можно назвать переход воспалительного процесса в верхнем этаже брюшной полости на поджелудочную железу. Такое развитие панкреатита наблюдалось в большей или меньшей степени у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, когда воспалительный процесс захватывал головку и тело поджелудочной железы, создавая благоприятную почву для острого воспаления поджелудочной железы.

Одной из причин послеоперационного панкреатита может явиться также скрытый или явный дуоденостаз.

После резекции желудка наиболее частой предпосылкой для дуоденостаза является перегиб приводящей петли кишки. При этом инфицированное содержимое двенадцатиперстной кишки проникает в выводные протоки поджелудочной железы, вызывая закупорку главного протока, застой панкреатического сока, отек, выход ферментов в межуточную ткань и аутолиз.

И. В. Старцев (1964), Luliani, Fulden (1956) и др. считают вероятным при дуоденостазе попадание в вирсунгов проток желчи, которая наряду с микроорганизмами раздражает поджелудочную железу и может явиться причиной ее воспаления.

Так, больному К., 56 лет, была произведена резекция желудка по поводу хронического панкреатита и дуоденостаза. Первые двое суток у больного были боли в эпигастрии, тошнота, срыгивание, рвота; затем начали прогрессировать явления перитонита, парез кишечника. На 9-й день после операции больной умер. На вскрытии было установлено, что двенадцатиперстная кишка предельно заполнена жидким содержимым, имеется некроз поджелудочной железы, прорезывание швов на культе кишки и перитонит.

Можно предположить, что в этом случае причиной панкреатита в условиях пареза и функциональной недостаточности сфинктера Одди было поступление инфицированного содержимого двенадцатиперстной кишки в главный панкреатический проток с последующим образованием реактивного, а затем некротического воспаления железы.

В некоторых случаях послеоперационный панкреатит был по сути рецидивом хронического процесса в железе. В этом смысле представляет интерес следующее наблюдение.

У больного П., 52 лет, страдавшего много лет язвенной болезнью желудка, хронический панкреатит как вторичное заболевание был диагностирован еще до операции. При лапаротомии была обнаружена пенетрация язвы в головку поджелудочной железы. С большим трудом удалось произвести резекцию желудка. Спустя двое суток после операции был диагностирован острый послеоперационный панкреатит, который мы расценили как обострение хронической формы заболевания. Диастаза мочи достигала 2048 ед. по Вольгемуту, лейкоцитоз возрос до 18-Ю3 в 1 мкл.

Благодаря комплексной терапии явления панкреатита удалось купировать. Больной выздоровел.

Диагностировать панкреатит, возникший после операций на органах брюшной полости, иногда бывает трудно.

Ведущими признаками могут быть нарастающие явления перитонита, характерные опоясывающие боли и ухудшение общего состояния больного в первые 2—3 дня после операции, а также развитие стойкого пареза кишечника.

В выраженных случаях отличительной особенностью клиники является интоксикация, нередко сопровождающаяся сосудистым коллапсом.

Различают так называемый ранний коллапс, возникший через 8—24 ч после операции, и поздний коллапс, развивающийся на 2—3-й день на фоне прогрессирующего перитонита с генерализованным сужением сосудов, олигурией, падением артериального давления и т. п.

В последнем случае панкреатит возникает, по-видимому, в результате тяжелой интоксикации и гипокалиемии, сопровождающей экссудацию плазмы в перипанкреатические ткани и брюшную полость.

В таких случаях больной впадает в состояние глубокой прострации. Нередко наблюдаются эйфория, мягкий частый пульс, падение артериального давления при нормальной температуре и сравнительно «спокойном» животе.

Мы специально проследили закономерности развития послеоперационных панкреатитов на основании анализа 1926 операций на желудке, поджелудочной железе и желчных путях, которые были выполнены в клинике за 10 лет.

Из числа всех операций поджелудочная железа была вовлечена в той или иной мере в воспалительный процесс в 432 случаях, послеоперационный панкреатит наблюдался у 53 больных. Из них явления сосудистого коллапса наблюдались у 26 больных при следующих операциях (табл. 6).

Таблица 6 Развитие коллапса при послеоперационном панкреатите

Как видно из табл. 6, ранний коллапс развился у 12 больных в первые 24 ч после операции, у остальных — на 2-е сутки (9 наблюдений), на 3-й сутки (4 наблюдения)", на 8-е сутки (1 наблюдение).

В лечении послеоперационных панкреатитов нужно применять комплексную терапию по определенной схеме. Во всех случаях, когда особенности операции позволяли предвидеть послеоперационный панкреатит, мы подводили к ложу железы тонкий полиэтиленовый катетер для орошения брюшной полости антибиотиками, а в тяжелых

случаях — для местного введения трасилола. Через этот же дренаж можно получить экссудат для определения в нем амилазы и других ферментов. Трасилол вводили внутривенно, капельно от 30 000 до 100 000 ед. 1—2 раза в сутки от 2 до 7 дней. Общее количество препарата в среднем 700 000—800000 ед. на курс лечения.

Большое значение придавали борьбе с болью, профилактике и раннему лечению тяжелого панкреатического шока (двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада, внутривенное вливание 150—200 мл 0,25% раствора новокаина, эуфиллин, атропин с промедолом в чередовании с платифиллином и папаверином, нитроглицерин, сернокислая магнезия, местная гипотермия и т. п.).

Подавления активности сока поджелудочной железы и панкреатической секреции достигали назначением голодной диеты, аспирацией желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, инъекциями 0,1% раствора сульфата атропина и т. п. Широко применяли переливание крови и белковых жидкостей, вводили сердечные и вазопрессоры (эфедрин, мезатон, норадреналин). Антибиотики назначали сразу после операции, используя препараты широкого спектра действия.

Десенсибилизация организма достигается обычно антигистаминными средствами (пипольфен, супрастин, димедрол, ветразин), в тяжелых случаях можно применить гидрокортизон (по 125—400 мг в сутки).

Большое значение следует придавать нормализации витаминного, водного и электролитного баланса (витамины А, С, группы В, калий, кальций, щелочные минеральные воды и т. п.). Показателями водно-солевого равновесия можно считать достаточный диурез (до 1500 мл) и стабильный уровень кальция в крови (до 10 мг).

Показания к релапаротомии при послеоперационных панкреатитах возникают при прогрессирующих явлениях перитонита. В случае деструктивного панкреатита следует дренировать полости малого сальника и желчевыводящую систему.

Таким образом, развитие острых панкреатитов после операции на желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе и внепеченочных желчных путях зависит от ряда причин, важнейшими из которых является переход воспалительного процесса на поджелудочную железу, острый послеоперационный дуоденостаз и возможность обострения хронического панкреатита. В клинике этого грозного осложнения на первый план выступают интоксикация, протекающая с явлениями коллапса, умеренные опоясывающие боли в эпигастрии, вздутие живота, рвота, повышение диастазы в моче, увеличение лейкоцитов в периферической крови, появление признаков перитонита и прогрессирующее ухудшение состояния больного.

Наиболее эффективным является комплексное лечение послеоперационного панкреатита, предусматривающее консервативную терапию (белковые жидкости, трасилол, но вокаиновая блокада, вазопрессоры, переливание крови, введение наркотиков, сердечных, голод, местная гипотермия, стероиды по показаниям и т. п.), и рациональная оперативная тактика (релапаротомия, дренирований, брюшной полости).

Непосредственные действия, совершаемые врачом, зависят от имеющейся паталогической картины. При стенозе панкреатического протока используют технику шунтирования, при панкреатитах, спровоцированных желчекаменной болезнью, проводится холецитэктомия. Частичная, а тем более субтотальная резекция железы в настоящее время используется редко, только в случае ее значительного поражения опухолью или собственными ферментами. Хирургические техники современности разрабатываются с учетом органосберегающего принципа.

Операция завершается в зону вмешательства и ушиванием раны. После этого больной переводится в отделение реанимации, где пребывает до полного выхода из наркоза. После человек возвращается в хирургическое отделение, где проводит от 10 суток до месяца и более. больной получает антибиотики, анальгетики, спазмолитики, гемостатики. Рекомендовано строгое соблюдение щадящей панкреатической диеты.

На заметку: слово «рекомендовано» в отношении диетического питания не совсем верно отражает действительность. В реальности соблюдение принципов лечебного питания - жизненная необходимость. Больной, игнорирующий предписания врача, погибает в абсолютном большинстве случаев.

Продольная панкреатоеюностомия

Продольная панкреатоеюностомия – операция, направленная на устранение обструкции протока поджелудочной железы в районе ее головки и перешейка. Вмешательство показано при анатомических сужениях протока, его закупорке конкрементом или опухолью. Цель – восстановление проходимости структуры и оттока панкреатических ферментов в кишечник. Это позволяет восстановить пищеварение и прекратить расщепление собственных тканей железы скопившимся панкреатическим соком.

Подготовка к операции включает в себя :

• УЗИ и МРТ патологического участка;
• стандартное лабораторное исследование крови и мочи на клинические и биохимические показатели;
• уровень свертываемости крови;
• исследование активности панкреатических ферментов в крови и диастазы мочи.

Вмешательство проводится в условиях чистой операционной, под общим наркозом. В ходе работы хирург вскрывает сальниковую сумку, выделяет переднюю поверхность ПЖ, после чего формирует панкреатодигестивное соустье и накладывает панкреатоеюноанастомоз (соединение между поджелудочной железой и тонким кишечником).

Операции при панкреатите проводятся в случае, когда другие способы лечения не оказывают желаемого результата. Воспаление поджелудочной железы в острой форме появляется в итоге нарушения оттока поджелудочного секрета, что приводит к разрушению тканей органа. При прогрессировании заболевания, когда отсутствует терапия, вероятно развитие некроза тканей и формирование нагноений. При проявлении такого рода осложнений возникает необходимость хирургического лечения. Операция поджелудочной железы проводится в крайнем случае, поскольку хирургическое вмешательство может носить непредсказуемые последствия, что связано со спецификой жизненно важного органа – поджелудочной железы.

Поджелудочная железа контактирует с важными органами, повреждение которых чревато необратимыми последствиями. При наблюдении некроза тканей поджелудочной железы может потребоваться ее удаление, а такое вмешательство часто несовместимо с жизнью. Секреция поджелудочной железы способна воздействовать на нее изнутри, вызывая расслоение тканей. В период операции, а также в период реабилитации имеется риск появления обильного кровотечения из тканей поджелудочной железы. Учитывая все указанные трудности и риски, возникающие в период хирургического вмешательства, можно понять, что операцию поджелудочной железы делают в случае крайней необходимости, когда состояние пациента тяжелое, а терапия неэффективна.

Операция на поджелудочной железе при панкреатите в зависимости от особенностей конкретного случая может носить разный характер, быть довольно сложной.

Операция проводится после уточнения определенных факторов, конкретнее наличия отграничения поврежденных тканей от здоровых, масштаба распространенности гнойно – некротического процесса в поджелудочной железе, степени воспаления и наличия сопутствующих заболеваний ЖКТ. Оперативный способ осуществляется с помощью лапороскопии, транслапаротомным методом обследования поджелудочной и брюшной полости.

В процессе лапароскопии панкреатитного ферментативного перитонита назначается лапороскопическое дренирование брюшной полости, а после — перитональный диализ и инфузия препаратов. Операция проводится под контролем лапароскопа. К сальниковому отверстию и левому поддиафрагмальному пространству подводятся микроирригаторы, а сквозь небольшой прокол брюшной стенки в левой подвздошной зоне в малый таз вводится крупный по диаметру дренаж.

Диализирующие растворы содержат антибиотики, антипротеазы, цитостатики, антисептики, растворы глюкозы. Способ эффективен только на первые трое суток после фиксирования начала острого перитонита. Метод не проводят при жировом панкреонекрозе, а также при билиарном панкреатите. Декомпрессия желчных путей при панкреатогенном перитоните производится путем лапароскопического дренирования брюшной полости, дополненного наложением холецистомы.

В случае, когда при проведении лапаротомии фиксируется отечная форма панкреатита, ткань, окружающая поджелудочную железу, инфильтруется составом из новокаина и антибиотика, цитостатиками, ингибиторами протеазы. Для дальнейших инфузий препаратов в корень брыжейки поперечной ободочной кишки вводится микроирригатор. После делают дренирование сальникового отверстия и наложение холецистомы. Чтобы предупредить попадание ферментов и распространение токсических продуктов распада на забрюшинную ткань, производится выделение тела и хвоста поджелудочной железы из парапанкреатической клетчатки. Если после хирургии некроз прогрессирует, проводят релапаратомию, нецелесообразность которой связана с большой нагрузкой на ослабленный организм.

Одним из видов заболевания, требующих оперативного лечения, является калькулезный панкреатит, характерный признак которого — наличие конкрементов в поджелудочной железе. Когда камень локализован в протоках, то рассекается только стенка протока. Если камней несколько, то рассечение проводится вдоль всей железы. В отдельных случаях показана полная резекция поврежденного от конкрементов органа.

Когда в поджелудочной железе обнаруживается киста, ее удаляют вместе с частью железы. Иногда требуется удаление органа полностью. При диагностировании раковых образований применяют радикальные способы лечения.

Самым серьезным вмешательством, проводимым при остром панкреатите, является панкреатэктомия. Операция проводится при полном некрозе поджелудочной железы, в период хирургии оставляют часть железы и 12 – перстней кишки.

Данная операция не гарантирует выздоровление и повышение качества жизни, является травматичной, имеет большой процент летального исхода. Заменить данный способ можно киродиструкцией, которая проводится при геморрогическом панкрионекрозе. В процессе операции на ткани воздействуют сверхнизкими температурами. На месте воздействия формируется здоровая соединительная ткань. В случае обнаружения сопутствующих патологий, связанных с желчевыводящими путями, применение такого способа не допускается, поскольку имеется риск повреждения желчного пузыря, 12 – перстней кишки и желудка.

Эндоскопический метод применяется при локальных осложнениях хронического панкреатита, когда имеют место псевдокиста, сужение основного протока железы, наличие камней в протоках поджелудочной железы или желчного пузыря. Они могут привести к возникновению панкреатической гипертензии и требуют эндоскопических интервенционных способов.

Наиболее востребованной процедурой является сфинктеротомия, которая сопровождается эндопротезированием магистрального протока поджелудочной железы, при наличии камня – его извлечением или литотрипсией, дренированием кисты. Эндопротез необходимо заменять каждые 3 месяца, в таких случаях рекомендуется проведение противовоспалительной терапии в течение года.

Прогноз на лечение деструктивных видов панкреатита неблагополучный, так как имеется большой процент летальных исходов.

Показания к проведению

При развитии панкреатита и его переходе в хроническую форму появляются нарушения морфологического строения тканей железы, в частности обнаруживаются кисты, камни, стеноз основного протока поджелудочной железы или желчевыводящих путей, увеличение размеров головки железы в результате появления индуативного или головчатого панкреатита. Изменения наблюдаются и при наличии ущемления близкорасположенных органов, как 12 – перстная кишка, артериальный отдел желудка, желчевыводящие пути, портальная вена и ее протоки.

При обнаружении вышеперечисленных патологий организуется госпитализация больного. Ухудшение состояния выявляется усилением болей, появлением признаков раздражения брюшины, интоксикацией, повышением амилазы в крови и моче.

Хроническое течение характеризуется постоянным присутствием симптоматики заболевания в результате воспаления и фиброза тканей железы. К операционному способу на начальных фазах недуга прибегают, если имеются признаки перитонита, фиксируется выраженный болевой синдром и механическая желтуха, а также при наличии камней в желчном пузыре и протоках. Редко, но операцию проводят, когда хронический панкреатит протекает острыми кровотечениями в полости псевдокисты или в просвете ЖКТ, либо когда имеет место разрыв кисты.

Показаниями для проведения операции являются:

• Рефлекторность болевого синдрома в животе к действию лекарственных средств;
• Индуративный панкреатит, когда в результате продолжительного воспалительного процесса на фоне сниженной функции органа имеют место разрастание соединительной ткани и формирование рубцов, а также увеличение массы и размеров поджелудочной железы. Состояние может напоминать симптоматику раковых заболеваний;
• Неединичные сужения основного панкреатического канала;
• Стеноз внутрипанкреатических желчевыводящих путей;
• Ущемление портальной или верхней мезентериальной вены;
• Продолжительно существующие псевдокисты;
• Выраженный стеноз 12 – перстней кишки.

Сколько длится

Проводится полное или частичное удаление железы. Операции при удалении поджелудочной железы могут длиться от 4 до 8 часов, длительность зависит от размера удаляемого участка.

Что удаляют

Операцию проводят путем обеспечения доступа к поджелудочной железе, делая для этого верхний поперечный разрез. Разрез используется для произведения вскрытия брюшной полости. После вскрытия поджелудочная железа выделяется с помощью рассечения связок и брыжеек кишечника, а также наложением лигатур на расположенные близко сосуды. Затем производится извлечение поджелудочной железы. В некоторых случаях назначается не полное, а частичное удаление поджелудочной.

При разных диагнозах удаляется определенная часть органа. В большинстве случаев удаляют головку или хвост органа. При удалении головки проводят процедуру Уиппла. Процедура проводится в два этапа:

1. Удаление части, в которой локализована патология;
2. Проведение манипуляции по восстановлению пищеварительного канала, работы желчного пузыря и его протоков.

Манипуляция проводится под общей анестезией. С целью обеспечения доступа к поджелудочной железе производят несколько небольших разрезов, через которые проводят исследование органа с использованием лапараскопа.

После этого сосуды, через которые осуществляется питание железы, перекрывают и удаляют. В отдельных случаях оперируются и соседние органы.

Для восстановления пищеварительной системы, тело железы соединяют с желудком и центральной частью тонкого кишечника.

В случае обнаружения новообразования в хвосте поджелудочной железы, проводят операцию, которая носит название частичной дистральной панкреотомии. Хвост железы удаляют, а затем сшивают орган по линии среза. Головка поджелудочной удаляется только по строгим показаниям, поскольку операция довольно сложная и чревата осложнениями и даже летальным исходом во время операции или после.

Вне зависимости от вида заболевания, от его этиологии, формы и течения основным и обязательным условием подготовки к операционному вмешательству является голодание с целью уменьшения вероятности появления послеоперационных осложнений.

Накануне перед хирургическим вмешательством требуется отказаться от любой еды, вечером и утром делаются очистительные клизмы. В день операции проводится предмедикация для обеспечения введения больного в наркоз. Цель процедуры — успокоение больного, предупреждение аллергических реакций, снижение выработки желудочного и поджелудочного сока.

Для предмедикации применяют транквилизаторы, нейролептики, антигистаминовые, холинолитики.

Большинство пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, в результате нарушения пищеварения истощены. Перед операцией им назначается введение плазмы, белковых растворов, физраствора или 5 % глюкозы. При наличии показаний проводится переливание крови или эритрицитарной массы с целью нормализации уровня гемоглобина, протромбинового индекса, уровня белка.

Когда у пациента наблюдается продолжительно протекающая желтуха в результате нарушения поступления желчи в просвет 12 – перстней кишки, фиксируется гипо – или авитаминоз. Это связано с отсутствием возможности перехода нерастворимых соединений витаминов в растворимые. Процесс протекает при участии желчи, специалист назначает витамины парентерально и внутрь. Перед плановой операцией применяют Метионин, Липокаин и Сирепар (внутривенно).

Как называются такие операции

Применяются различные методики восстановления оттока панкреатической секреции и удаления некротических тканей, воспалительного экссудата и остановки внутрибрюшного кровотечения:

• Лапаротомия и некрэктомия. Это полостные операции. Вскрывается забрюшинное пространство, аспирируется гной и удаляются некротизированные ткани, по возможности сохраняются жизнеспособные ткани органа.
• Закрытый лаваж в сочетании с кардинальной некрэктомией.
• Эндоскопическое дренирование. Существует много вариантов дренирования и удаления некротизированной ткани, одна из которых включает в себя интраоперационное расширение чрезкожного дренажного канала, выполненного под контролем КТ.
• Пункция – однократное введение специального раствора в некротизированный очаг органа. Этот метод возможен только при стерильном некрозе, без воспалительного процесса в органе.
• Резекция и пересадка. Резекция представляет собой частичное удаление пораженного органа. Железа обладает высокой антигенностью, что осложняет ее приживаемость при пересадке. Зачастую пересаженный орган отторгается на 5-6-ой день после операции.

В зависимости от выявленных осложнений могут быть проведены:

1. Эндоскопическое интервенционное лечение;
2. Лапаротомическое вмешательство.

Противопоказания

Противопоказаниями для применения радикальных способов лечения поджелудочной железы являются:

• Резкое падение АД;
• Анурия;
• Повышенная гипергликемия;
• Трудности при восстановлении количества циркулируемой крови.

Последствия и осложнения

Оперативное вмешательство может негативно повлиять на здоровье пациента. Операция может спровоцировать развитие перитонита, обострение недуга, связанное с выработкой ферментов, возможны обильные кровотечения и медленное заживление тканей после хирургического вмешательства, негативное воздействие операции на состояние близрасположенных органов.

Больной после операции должен находиться в стационаре около месяца. Это поможет вовремя фиксировать возможные осложнения. После операции рекомендуется прием инсулина и пищеварительных ферментов, назначается физиотерапия, лечебная диета.

В постоперационный период имеется риск появления закупорки главных протоков, выводящих ферменты. Опасными осложнениями являются также обильное кровотечение после проведения операции и отсутствие динамики заживления тканей поджелудочной железы.

Диета

После проведения операции больному назначается специальная диета, почти всегда рекомендуется диетический стол номер 5. Система питания предполагает исключение из рациона грубой пищи, острого, жирного и жареного, газированных напитков, алкоголя, кофе, крепкого чая, выпечек.

Полезным является дробное питание, в одни и те же часы дня для нормализации выработки ферментов, участвующих в процессе пищеварения. Еду нужно принимать в вареном, запеченном или тушеном виде, маленькими порциями. Суточная норма использованного сливочного масла не должна превышать 0,25 г. Полезны растительные масла, кисели, супы пюре, слизистые каши, натуральное желе, отвар шиповника.

Соблюдать диету необходимо в течение всей жизни, нарушение специально составленного рациона может стать причиной тяжелых осложнений.

Прогноз

Прогноз после проведения операции зависит от множества факторов. На благополучность прогноза влияют причина выбора хирургии как способа лечения, масштаб поражения органа и объем операционного вмешательства, общее состояние больного, наличие сопутствующей патологии в постоперационный период, качество проводимых послеоперационных и диспансерных мероприятий, соблюдение указаний врача, в том числе диеты.

Любые нарушения рекомендаций медиков, чрезмерные физические нагрузки, эмоциональные перенапряжения могут стать причиной обострения заболевания. При алкогольном панкреатите при продолжении использования спиртных напитков длительность жизни резко снижается.

Качество жизни после проведения операции на поджелудочном железе во многом зависит от больного. При соблюдении указаний врача и грамотно проведенном операционном вмешательстве у большинства пациентов фиксируется повышение качества жизни.