Доброкачественная опухоль челюсти кистозная форма. Остеома нижней челюсти

Одонтогенные опухоли - опухоли, образование которых связано с пороком развития тканей, из которых формируется зуб, или с наличием зуба в челюсти. Эта группа новообразований относится к органоспецифическим.

Классификация (И.И.Ермолаев, 1964).

I. Одонтогенные образования эпителиальной природы.

1. Адамантиномы (амелобластомы).

2. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения: корневая, зубосодержащая, парадентальная.

3. Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия: первичная, фолликуляр-ная, прорезывания.

4. Одонтогенные раки.

II. Одонтогенные образования соединительно-тканной природы: одонтогенная фиброма, цементома, одонтогенная саркома.

III. Одонтогенные образования эпителиальной и соединительно-тканной (смешанной) природы:

• Мягкие одонтомы.

Твердые обызвествленные одонтомы

АДАМАНТИНОМА (АМЕЛОБЛАСТОМА)

Адамантинома - опухоль из клеток – предшественников эмали в эмбриональном периоде.

Встречается адамантинома преимущественно у больных в возрасте от 21 до 40 лет, однако может быть у новорожденных и стариков. Поражает главным образом женщин.

Локализуется чаще на нижней челюсти в области угла и ветви ее, реже – тела челюсти; чаще всего развивается в области нижних зубов мудрости.

Клиника. Больные обращаются с жалобами на внезапно замеченную ими (или окружающими) асимметрию лица.

Симптомы адамантиномы:

1. Ноющая тупая боль в челюстях и зубах, которая в прошлом приводила больного (не раз уже) к мысли о необходимости удалить интактные зубы.

2. Периодически наблюдающиеся на пораженной стороне явления периостита или флегмонозного воспаления.

3. Свищи на слизистой оболочке рта с гнойным отделяемым.

4. Длительно незаживающие после удаления зубов раны, из которых выделяется мутная жидкость.

5. При опухолях, достигших больших размеров, больные жалуются на затруднение функции жевания, речи и даже дыхания.

Объективно: в ранних стадиях отмечается веретенообразное вздутие тела челюсти; при этом опухоль представляется гладкой или слегка неровной – бугристой, плотной (костной) консистенции. Кожные покровы над опухолью в цвете не изменены, собираются в складку; иногда несколько бледноваты. Позднее появляются признаки кистозного новообразования: очаги пергаментного хруста, флюктуация; кожа над опухолью истончается, бледнеет, появляется видимая сосудистая сеть, она трудно собирается в складку. Со временем кожа истончается и даже может доходить до изъязвления над местами наиболее выраженных костных выпячиваний. Регионарные лимфоузлы не увеличены при том условии, если содержимое кистозных полостей еще не нагноилось и к опухолевому процессу не присоединилось воспаление кости. Зубы в области опухоли обычно достаточно устойчивы, но могут быть и несколько расшатаны (при наличии хронического воспалительного фона). Слизистая оболочка десны нормальной окраски или цианотична.

Рентгенографические данные разнообразны. Важнейшей рентгенологической чертой адамантином является различная степень прозрачности полостей.

Для гистологического строения адамантином характерно отсутствие четких границ опухоли, наличие отростков и выступов, инфильтрирующих окружающие ткани. Этим определяется необходимость радикального удаления опухоли, отступая от рентгенографически определяемых ее очертаний.

Лечение адамантином должно быть радикальным во избежание рецидивов, которые увеличивают угрозу малигнизации.

Методы оперативного лечения:

I. Экономная резекция по П.В.Наумову (1965). Применяется при небольших участках поражения.

Этапы операции:

разрезы тканей со стороны кожи лица и полости рта, обеспечивающие широкий обзор операционного поля;

удаление опухоли одним блоком или по частям под контролем глаза;

обработка краев костного изъяна челюсти кусачками и долотом с захватом здоровых тканей не менее чем на 1 см во все стороны от границ видимого расположения опухоли;

заполнение изъяна челюстной кости жевательной мышцей на питающей ножке;

послойное наложение швов на края операционной раны.

II. Резекция или экзартикуляция челюсти с одномоментной аутоостеопластикой показана при обширном поражении челюстной кости. Если адамантинома проросла в околочелюстные ткани, субпериостальная резекция недопустима. Нужно удалить и прилежащие пораженные ткани. Дефект замещается участком ребра или гребешком подвздошной кости.

III. Реплантационная остеопластика. После удаления опухолевого участка кости, проводят его проваривание, а затем моделирование по размеру дефекта.

ОДОНТОМА

Одонтома - одонтогенная опухоль смешанной природы, состоящая из тканей зуба. В основе образования одонтом лежат нарушения процессов формирования зуба. Они возникают в период формирования постоянных зубов. В детском возрасте они локализуются чаще всего в области клыков и премоляров. Выделяют мягкую и твердую одонтому. Однако в последнее время многие авторы считают, что мягкой одонтомы нет, а есть особая, специфическая форма амелобластомы.

Одонтома твердая (обызвествленная). Различают 3 основные группы твердой одонтомы: простую, сложную и составную. Простая одонтома образуется из ткани 1-го зуба. Сложная одонтома возникает из нескольких зубов. При этом зубные ткани представлены в отдельности. Составная одонтома состоит из конгломерата мелких рудиментарных зубов или зубоподобных образований. Простые одонтомы могут быть полными (состоят из всего зубного зачатка) и неполными (состоят из части зачатка).

Диагноз устанавливается чаще всего в период прорезывания постоянных зубов. Наблюдается нарушение прорезывания постоянных зубов, утолщение альвеолярного отростка и тела челюсти, смещение имеющихся зубов. Локализуется преимущественно в области резцов, клыков и премоляров верхней челюсти. Растет опухоль медленно, безболезненно. Твердая одонтома часто диагностируется в результате ее инфицирования. В этих случаях имеются признаки острого или хронического воспаления (отек, гиперемия, свищи), что имитирует остеомиелит челюсти, затрудненное прорезывание зуба.

Рентгенологическая картина. При сложной одонтоме определяются множественные зубоподобные образования с четкими контурами в виде «тутовой ягоды». По периферии опухоли видна полоска разрежения (оболочка опухоли). Одонтома смещает рядом расположенные зачатки зубов. При простой одонтоме на рентгенограмме определяется тень отдельного порочно развитого зуба или зубоподобного образования (недоразвитый, деформированный зуб), соотношение эмали и дентина, в котором хаотично. Рентгенологическая плотность опухоли соответствует плотности тканей зуба.

Лечение твердой одонтомы хирургическое. Операция заключается в полном удалении опухоли и ее оболочки. Ложе опухоли выскабливают для профилактики рецидива. Нередко требуется «выпиливание», «выдалбливание» опухоли из костной ткани. По возможности следует сохранить зачатки рядом расположенных зубов и ретинированные сформированные постоянные зубы. Доступ может быть как внеротовым, так и внутриротовым.

Не подлежат удалению полностью обызвествленные, зрелые образования, закончившие биологический цикл развития и не вызывающие воспалительных заболеваний и функциональных нарушений.

Одонтома мягкая (амелобластическая фиброма), клинически по своему течению напоминает амелобластому. Однако наблюдается чаще в период формирования зубов. По мере роста опухоли кость вздувается, а затем разрушается кортикальная пластинка челюсти, и опухоль прорастает в мягкие ткани. Выбухающая опухолевая ткань имеет темный цвет. Опухоль эластичная, кровоточит и может изъязвляться. Зубы подвижны и смещены. Гистологически определяются эпителиальные разрастания и нежноволокнистая соединительная ткань в виде тяжей. В опухоли иногда располагается не полностью сформированный постоянный зуб. Течение опухоли обычно доброкачественное, однако в ряде случаев выявляются признаки инфильтративного роста (прорастание в мягкие ткани, изъязвление).

Рентгенологическая картина опухоли напоминает амелобластому: истончение коркового вещества, несколько кистоподобных участков просветления. В костных полостях могут быть зубы и зачатки зубов. Границы опухоли четкие.

Лечение мягкой одонтомы хирургическое - резекция челюсти в пределах здоровых тканей для профилактики ее рецидива. Выскабливание опухоли до здоровой кости может вести к рецидивированию и даже малигнизации.

Новообразования челюстных костей, исходящие непосредственно из костной ткани или структур одонтогенного аппарата. Опухоли челюстей могут проявлять себя клинически болевым синдромом, деформацией кости, асимметрией лица, смещением и подвижностью зубов, нарушением функции ВНЧС и глотания, нередко - прорастанием в полость носа, верхнечелюстную пазуху, орбиту и т. д. Диагностика опухолей челюстей предполагает рентгенологическое обследование, КТ, сцинтиграфию; при необходимости консультации окулиста, отоларинголога, риноскопию. Лечение доброкачественных опухолей челюстей - только хирургическое (выскабливание, резекция фрагмента челюсти, удаление зубов); злокачественных – комбинированное (лучевая терапия и операция).

Общие сведения

Опухоли челюстей - остеогенные и неостеогенные, доброкачественные и злокачественные новообразования челюстных костей. На долю опухолей челюстно-лицевой области приходится около 15% всех заболеваний в стоматологии . Опухоли челюстей могут возникать в любом возрасте, в т. ч. довольно часто они встречаются у детей. Опухоли челюстей разнообразны по своему гистогенезу и могут развиваться из костной и соединительной ткани, костного мозга, тканей зубного зачатка, околочелюстных мягких тканей. По мере своего роста опухоли челюстей вызывают значительные функциональные нарушения и эстетические дефекты. Лечение опухолей челюстей представляет собой технически непростую задачу, требующую объединения усилий специалистов в области челюстно-лицевой хирургии , отоларингологии , офтальмологии , нейрохирургии.

Причины опухолей челюстей

Вопрос о причинности возникновения опухолей челюстей находится в процессе изучения. На сегодняшний день доказана связь опухолевого процесса с одномоментной или хронической травмой (ушибом челюсти, повреждением слизистой оболочки полости рта разрушенными кариесом зубами, зубным камнем , краями пломб, некорректно подогнанными коронками и протезами и пр.), длительно текущими воспалительными процессами (хроническим периодонтитом , остеомиелитом челюсти , актиномикозом , синуситами и т. д.). Не исключается вероятность развития опухолей челюсти на фоне инородных тел верхнечелюстной пазухи: пломбировочного материала, корней зубов и пр.

Среди возможных причин опухолей челюстей рассматривается воздействие неблагоприятных физических и химических факторов (ионизирующего излучения, радиойодтерапии, курения и пр.). Вторичные злокачественные опухоли челюстей могут являться метастазами рака молочной железы , предстательной железы , щитовидной железы , почки , результатом местного распространения рака языка и др. Рак челюсти может развиваться на фоне предраковых процессов – лейкоплакии полости рта , доброкачественных опухолей полости рта (папиллом), лейкокератоза и т. п.

Классификация опухолей челюстей

Среди опухолей челюстей различают одонтогенные (органоспецифические) новообразования, связанные с зубообразующими тканями, и неодонтогенные (органонеспецифические), связанные с костью. Одонтогенные опухоли челюстей, в свою очередь, могут быть доброкачественными и злокачественными; эпителиальными, мезенхимальными и смешанными (эпителиально-мезенхимальными).

Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей представлены амелобластомой, обызвествленной (кальцифицирующейся) эпителиальной одонтогенной опухолью, дентиномой, аденоамелобластомой, амелобластической фибромой, одонтомой, одонтогенной фибромой, миксомой, цементомой, меланоамелобластомой и др.

Злокачественные одонтогенные опухоли челюстей включают одонтогенный рак и одонтогенную саркому. К остеогенным опухолям челюстей относятся костеобразующие (остеомы , остеобластомы), хрящеобразующие (хондромы), соединительнотканные (фибромы), сосудистые (гемангиомы), костно-мозговые, гладкомышечные и др.

Симптомы опухолей челюстей

Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей

Амелобластома – наиболее частая одонтогенная опухоль челюстей, склонная к инвазивному, местно-деструирующему росту. Поражает преимущественно нижнюю челюсть в области ее тела, угла или ветви. Развивается внутрикостно, может прорастать в мягкие ткани дна полости рта и десны. Чаще проявляется в возрасте 20-40 лет.

В начальном периоде амелобластома протекает бессимптомно, однако по мере увеличения размеров опухоли возникает деформация челюсти, асимметрия лица. Зубы в области поражения часто становятся подвижными и смещаются, может отмечаться зубная боль . Опухоль верхней челюсти может прорастать в полость носа, гайморову пазуху, орбиту; деформировать твердое нёбо и альвеолярный отросток. Нередки случаи нагноения, рецидивирования и малигнизации амелобластомы. Клиническое течение таких опухолей челюсти, как амелобластическая фиброма и одонтоамелобластома, напоминает амелобластому.

Одонтома чаще возникает у детей в возрасте до 15 лет. Обычно опухоли имеют небольшие размеры, протекают бессимптомно, однако могут вызывать задержку прорезывания постоянных зубов, диастемы и тремы . Опухоли большой величины могут приводить к деформации челюсти, образованию свищей.

Одонтогенная фиброма развивается из соединительной ткани зубного зачатка; чаще возникает в детском возрасте. Рост опухоли медленный; локализация – на верхней или нижней челюсти. Одонтогенная фиброма обычно бессимптомна; в некоторых случаях могут отмечаться ноющие боли, ретенция зубов , воспалительные явления в области опухоли.

Цементома – доброкачественная опухоль челюсти, практически всегда спаянная с корнем зуба. Чаще развивается в области премоляров или моляров нижней челюсти. Протекает бессимптомно или с нерезко выраженной болезненностью при пальпации. Изредка встречается множественная гигантская цементома, которая может являться наследственным заболеванием.

Доброкачественные неодонтогенные опухоли челюстей

Остеома может иметь внутрикостный или поверхностный (экзофитный) рост. Опухоль может распространяться в верхнечелюстную пазуху, полость носа, глазницу; препятствовать припасовке зубных протезов. Остеомы нижнечелюстной локализации вызывают боль, асимметрию нижней части лица, нарушение подвижности челюсти; верхнечелюстной локализации – нарушения носового дыхания, экзофтальм , диплопию и другие нарушения.

Остеоид-остеома сопровождается интенсивным болевым синдромом, обостряющимся по ночам, во время приема пищи; асимметрией лица. При осмотре полости рта определяется выбухание кости (чаще в области премоляров и моляров нижней челюсти), гиперемия слизистой оболочки.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль челюсти) преимущественно встречается в молодом возрасте (до 20 лет). Развитие клинической картины характеризуется нарастанием боли в челюсти, асимметрии лица и подвижности зубов. Ткани над опухолью изъязвляются; образуются свищи; отмечается повышение температуры тела. Истончение кортикального слоя приводит к возникновению патологических переломов нижней челюсти.

Гемангиома челюсти сравнительно редко бывает изолированной и в большинстве случаев сочетается с гемангиомой мягких тканей лица и полости рта. Сосудистые опухоли челюстей проявляются повышенной кровоточивостью десен, кровотечениями из корневых каналов при лечении пульпита или периодонтита , из лунки при удалении зуба и пр. При осмотре может выявляться флюктуация, расшатанность зубов, синюшность слизистой оболочки.

Злокачественные опухоли челюстей

Злокачественные опухоли челюстей встречаются в 3-4 раза реже доброкачественных.

При раке челюсти рано возникают боли, имеющие иррадиирующий характер, подвижность и выпадение зубов, возможны патологические переломы челюсти. Злокачественные опухоли челюстей разрушают костную ткань; прорастают околоушные и поднижнечелюстные железы, жевательные мышцы; метастазируют в шейные и поднижнечелюстные лимфоузлы.

Карцинома верхней челюсти может прорастать в глазницу, полость носа или решетчатый лабиринт. В этом случае отмечаются рецидивирующие носовые кровотечения , односторонний гнойный ринит , затруднение носового дыхания, головные боли, слезотечение, экзофтальм, диплопия, хемоз. При вовлечении ветвей тройничного нерва беспокоят оталгии.

Злокачественные опухоли нижней челюсти рано инфильтрируют мягкие ткани дна полости рта и щек, изъязвляются, кровоточат. Вследствие контрактур крыловидной и жевательной мышц затрудняется смыкание и размыкание зубов. Остеогенные саркомы отличаются стремительным ростом, быстро прогрессирующей инфильтрацией мягких тканей, асимметрией лица, нестерпимой болью, ранним метастазированием в легкие и другие органы.

Диагностика опухолей челюстей

В большинстве случаев опухоли челюстей диагностируются уже в поздних стадиях, что объясняется неспецифичностью симптоматики или бессимптомным течением, низкой онкологической настороженностью населения и специалистов (фарингоскопии ; офтальмолога с комплексным офтальмологическим обследованием. В ряде случаев приходится прибегать к диагностической гайморотомии или диагностической пункции околоносовой пазухи с последующим цитологическим исследованием промывных вод. Окончательная гистологическая верификация осуществляется с помощью морфологического исследования биоптата.

Лечение опухолей челюстей

Лечение большей части доброкачественных опухолей челюстей – хирургическое. Наиболее оптимальным является удаление новообразования с резекцией челюстной кости в пределах здоровых границ; такой объем вмешательства позволяет предотвратить рецидивы и возможную малигнизацию опухоли. Зубы, прилегающие к опухоли, также часто подлежат экстракции. Возможно удаление некоторых доброкачественных опухолей челюстей, не склонных к рецидивированию, щадящим методом с помощью кюретажа.

При злокачественных опухолях челюстей используется комбинированный метод лечения: гамма-терапия с последующим хирургическим лечением (резекцией или экзартикуляцией челюсти, лимфаденэктомией, экзентерацией глазницы , операцией на околоносовых пазухах и пр.). В запущенных случаях назначается паллиативная лучевая терапия или химиотерапевтическое лечение.

В послеоперационном периоде, особенно после обширных резекций, больным может потребоваться ортопедическое лечение с помощью специальных шин, реконструктивные операции (костная пластика), длительная функциональная реабилитация для восстановления функций жевания, глотания, речи.

Прогноз опухолей челюстей

При своевременном и радикальном лечении доброкачественных одонтогенных и неодонтогенных опухолей челюстей прогноз для жизни хороший. В случае нерадикально выполненной операции или неправильной оценки характера опухоли есть вероятность рецидива или малигнизации.

Течение злокачественных опухолей челюстей крайне неблагоприятное. При раке и саркоме челюсти пятилетняя выживаемость пациентов после комбинированного лечения составляет менее 20%.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Костей черепа и лица (D16.4)

Общая информация

Краткое описание

Опухоль - патологические процессы, которые возникают в результате пролиферации собственных клеток организма, отличаются своей биологической сущностью и являются реакцией организма на различные повреждающие факторы внешнего и внутреннего характера. (И.Т. Шевченко)

Протокол "Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования костей лица. Другие болезни челюстей"

Код по МКБ-10:

D 16.4 - Доброкачественное образование костей лица

D 16.5 - Доброкачественное образование нижней челюсти

K 10.1 - Гигантоклеточная гранулема (остеобластокластома) цнтральная

K 10.8 - Другие уточненные болезни челюстей (фиброзная дисплазия)

K 01.0 - Ретинированные зубы

K 07.3 - Аномалии положения зубов

К 09.- - Кисты полости рта и челюстей (неодонтогенные, фоликулярные)

Классификация

Классификация первичных доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований костей лица (Ю.И. Бернадский, 1983)

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы больных довольно однообразны - на наличие деформации лица за счет опухоли, рост опухоли, нарушение жевания, приема пищи, ограничение открывания рта, подвижность зубов, косметический дефект.
Из анамнеза: могут быть хронические воспалительные процессы, разного рода травмы, что могло быть причиной развития опухоли. Давность процесса, от нескольких месяцев до нескольких лет. Одни опухоли развиваются скоротечно, другие медленно, годами увеличиваются в размерах, что играет немаловажную роль в диагностике доброкачественных опухолей.

Физикальное обследование: доброкачественные опухоли развиваются, как правило, безболезненно, и привлекают к себе внимание, когда уже имеется более или менее выраженная деформация челюсти и изменение расположения зубов или нарушение носового дыхания при поражении переднего отдела верхней челюсти.

Припухлость, обусловленная местным увеличением объема кости, служит другим важным клиническим признаком. При поражении опухолью надкостница или кортикального слоя кости припухлость выявляется сравнительно рано. Значительно позже выявляется припухлость при локализации новообразования в толще кости, особенно на верхней челюсти. Кожа и слизистая оболочка альвеолярного отростка и тела челюсти, расположенная над опухолью обычно имеет нормальную окраску.

Пальпаторное исследование очага поражения должно уточнить консистенцию, поверхность, границы опухоли и ее отношение к окружаюшим тканям, зону и глубину инфильтрации, смещаемость, а также болезненность и местное повышение температуры. Бугристая поверхность как правило при фиброзной дисплазии, хондроме, остеобластокластоме. Мягкая тестоватая консистенция опухоли а также ее зыбление говорит о некостном происхождении опухоли. Пульсация при опухолях кости челюсти обнаруживается редко, наличие же ее говорит о сосудистом происхождении. Симптом пергаментного хруста, при истонченной кортикальной пластинки, встречается при кистозной форме остеобластокластомы.

Особое внимание обращаем на состояние зубов: их положение, подвижность, реакция на перкуссию, чувствительность. Нарушение правильного положения чаще бывает при остеобластокластоме, хондроме, фиброзной дисплазии, эозинофильной гранулеме.

Ограничение движения нижней челюсти, встречается при опухолевом поражении ветви и суставного отростка нижней челюсти.

Показатели лабораторных исследований не изменяются.

Рентгенологическая картина опухолевых поражений челюстных костей немногочисленна, это деструкция, деформация кости и периостальная реакция. Деструкция наблюдается в виде одиночного (фиброма, миксома, энхондрома, остеобластокластома, остеогенная саркома и др.) и множественных очагов (эозинофильная гранулёма, полиоссальная фиброзная дисплазия). Форма очагов деструкции может быть округлая, продолговатая, неправильная, очаги деструкции могут локализоваться в любом участке кости челюсти, располагаясь центрально или периферически.
Характер границ довольно типичен: так, остеома является прямым продолжением кортикального слоя и сливаясь с ним, располагается на поверхности кости. Очаг фиброзной дисплазии, располагаясь внутрикостно, имеет обычно четкую границу в виде склеротической каемки.
Для эозинофильной гранулёмы характерны многофестончатые «штампованные» границы.
Остеобластокластома в случае кистозной формы окружена со всех сторон зоной склеротической ткани, а при литической форме в направлении продолжающего роста границы теряют четкость.

Деформация кости проявляется вздутием, если новообразование находится внутри кости, утолщением за счет периостальных наслоений или в виде дополнительных образований, исходящей из кости (остеома, экхондрома). Однако патогномоничной для доброкачественной первичной костной опухоли челюстей не существует.

Гистологическая диагностика опухолей костей челюстей и лица обязательна.

Показание для консультации специалиста: онколога - при подозрении на малигнизацию опухоли или злокачественный характер опухоли; при наличии сопутствующей патологии. Консультация стоматолога, ЛОР врача, гинеколога - для санации инфекций носоглотки, полости рта и наружных половых органов; аллерголога - при проявлениях аллергии; нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога; при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекций - инфекциониста.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Исследование кала на яйца глист.

5. Определение времени свертываемости капиллярной крови.

6. Определение группы крови и резус фактора.

7. Гистологическое исследование операционного материала.

8. Консультация врача анестезиолога.

10. Рентгенография челюстных костей в двух проекциях.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава.

2. Панорамная рентгенография челюстей.

3. Коагулограмма.

4. УЗИ органов брюшной полости.

Перечень минимальных обследований перед госпитализацией:

1. АЛТ, АСТ.

3. Бак. посев кала детям до 2 лет.

4. Рентгенография органов грудной клетки (у детей до 3 лет).

Дифференциальный диагноз

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика лечения

Цель лечения: оперативное удаление патологически измененной костной ткани в пределах здоровых тканей.

Экскохлеация (выскабливание). Показанием к данной операции является четко ограниченные доброкачественные новообразования: эозинофильная гранулёма, очаговая форма фиброзной дисплазии, фиброма, остеобластокластома (кистозная, ячеистая и периферическая).

Резекция челюсти. Показанием являются опухоли склонные к рецидивированию (хондрома, миксома, литическая форма остеобластокластомы и др.). Необходимость резекции челюсти возникает и при обширном поражении челюсти доброкачественной опухолью. В таких случаях возможно проведение одномоментной костной пластики.

При сосудистых опухолях костей лица и полости рта перед основной операцией необходима перевязка наружной сонной артерии.

Немедикаментозное лечение: режим охранительный, полупостельный. Диета стол 1а, 1б.

Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений (линкомицин, цефалоспорины, макролиды, аминогликозиды). Инфузионная, симптоматическая, витамино-, гипосенсибилизирующая терапии. По показаниям трансфузия СЗП или эритроцитарной массы.

Профилактические мероприятия:

1. Соблюдение режима и диеты.

2. При обширных поражениях нижней челюсти с целью предупреждения патологического перелома необходимо шинирование.

3. Ортодонтическое и ортопедическое лечение по показаниям по месту жительства.

Дальнейшее ведение: реабилитация в условиях стоматологической поликлиники по месту жительства. Наблюдение и лечение у ортодонта по месту жительства. Диспансерное наблюдение у челюстно-лицевого хирурга по месту жительства. Занятия лечебной гимнастикой. Санация полости рта. Контрольная рентгенография челюстей.

Перечень основных медикаментов:

Дополнительные медикаменты в отделении:

Медикаменты анестезиологического пособия и в отд. АИТ:

Индикаторы лечения:

1. Заживление раны первичным натяжением.

2. Отсутствие клинических признаков опухоли или их уменьшение при частичном удалении опухоли.

3. Отсутствие рентгенологических признаков опухоли.

Госпитализация

Показания для госпитализации: плановая. Наличие растущей опухоли, приводящей к деформации лица. Деструкция костной ткани опухолью, нарушение жевания и приема пищи.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
   1. 1. В.С. Дмитриева, В.С. Погосов, В.А. Савицкий «Доброкачественные опухоли лица, полости рта и шеи» Москва, 1968 г. 2. А.А. Колесов «Новообразования лицевого скелета» Медицина, 1969 3. Ю.И. Бернадский «Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии» Москва, 2000 г.
   (с заполненной формой обоснования) идет до 29 марта 2019 года: [email protected] , [email protected] , [email protected]

   Внимание!

   • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования челюстей, являясь очень разнообразными по тканевому генезу и соответственно по гистологическому строению, в то же время крайне неспецифичны по своим симптомам и клиническим проявлениям.
Эти опухоли и опухолеподобные образования, развиваясь в толще челюстных костей, длительное время ничем себя не проявляют и обнаруживаются только тогда, когда изменяется форма челюстей или появляются болевые ощущения. Поэтому при описании клиники опухолей и опухолеподобньгх образований челюстей мы отметим лишь клинические особенности их
течения, обратив особое внимание на рентгенологическую и морфологическую характеристику этих образований.
В клинико-морфологической классификации опухолей и опухолеподобных образований челюстей, одобренной Комитетом по изучению опухолей головв1 и шеи Всесоюзного научного медицинского общества онкологов в разделе «Опухоли из эпителия» под № 1 значится амелобластома (адамантинома).
Амелобластома (адамантинома) является одонтогенной эпи- телиалвной опухолвю, имеющей сходство с тканвю эмалевого органа зубного зачатка, поэтому некоторые авторв1 полагают, что она возникает в резулвтате нарушения развития этого зачатка. Имеются также мнения, что амелобластома развивается из эпителия слизистой оболочки полости рта или из остатков зубообразующего эпителия (островков Малассе) и даже из эпителия оболочки ф ол л и кул я р н ы х кист. Амелобластома (адамантинома) чаще наблюдается у лиц в возрасте 20-40 лет. Поражается преимущественно нижняя челюств в области тела или ветви. Отмечают две ее формвг плотную (солидную) и кистозную.
Развитие амелобластомв1 вначале происходит бессимптомно, но затем челюств постепенно деформируется, возникает асимметрия лица. Кожные покровв1 обвшно не изменяются в цвете. При палвпации челюсти отмечается вздутие кости с гладкой или слегка бугристой поверхноствю. Открвшание рта, как правило, не нарушено. В полости рта соответственно расположению опухоли определяется вздутие алввеолярного отростка верхней челюсти или алввеолярной части нижней челюсти, иногда (при нагноении) - смещение и подвижноств зубов. Перкуссия их вдолв оси безболезненна, но, как указвшают И. И. Ермолаев, А А Колесов, П. М. Горбушина (1972), при этом отмечается четкое укорочение перкуторного звука, свидетель- ствующее о поражении околоверхушечных тканей. Амелобла- ctombi могут нагнаиватвся. Описанв1 случаи озлокачествления этой опухоли.
При рентгенологическом обследовании на рентгенограммах часто обнаруживаются одна или несколвко полостей, отделенных тонкими перегородками, или же отмечаются множествен - нвю кисты (рис. 13).
Морфологическое строение амелобластом крайне разнообразно. И. И. Ермолаев (1964) ввщелил 9 гистологических вариантов этой опухоли. В классическом варианте паренхима опухоли представлена эпителиалвнвши разрастаниями в виде тяжей или округло-овальных образований, состоящих из разно- образнвк по форме клеток, располагающихся в определенном порядке: по периферии - цилиндрических, в средней части - полигональных, в центральных участках - звездчатых. Строма в одних случаях представлена рыхлой соединительной тканью,

в других - рубцовой с тенденцией к гиалинозу. В ряде случаев наблюдается множество сосудов, полостей с кровяными элементами.
Внутрикостная фиброма челюстей встречается редко. Развитие е.е происходит медленно и вначале бессимптомно. По мере роста выявляется деформация челюсти, возможно появление болей ноющего характера.
При рентгенологическом исследовании в типичных случаях центрально расположенной фибромы выявляется бесструктурный очаг разрушения костной ткани с четкими границами округлой или овальной формы, окаймленный истонченным слоем кости без периостальной реакции. В центре очага иногда отмечаются плотные тени - участки петрификации.
При морфологическом исследовании внутрикостных фибром установлено, что они содержат небольшое количество клеточных элементов, расположенных среди плотно прилегающих друг к другу волокон, в которых иногда наблюдаются гиали- ноз и отложение солей извести. Истинные внутрикостные фибромы остеобластов не содержат.
Ховдрома - опухоль из хрящевидной ткани. Относится к редким новообразованиям челюстных костей. Наблюдается преимущественно у женщин. Располагается снаружи (экхон- дрома) или внутри (энхондрома). Наиболее частая локализация - передний отдел верхней челюсти по ходу срединного шва. Развивается медленно. При неполном удалении имеет склонность к рецидивам и злокачественному перерождению.
При рентгенологическом обследовании выявляется чередование участков затенения с участками просветления. Иногда отмечается картина кисты, где на фоне просветления в проецирующихся корнях определяется рассасывание их верхушек. В некоторых случаях участки просветления почти не выявляются, а пораженная часть представлена плотной тенью в результате обызвествления и окостенения опухолевой ткани.
Остеобластокластома в челюстных костях встречается довольно часто. Различают центральные остеобластокластомы, локализующиеся в толще челюсти, и периферические, располагающиеся на альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярном отростке верхней (гигантоклеточные эпулисы). Очень редко эти опухоли наблюдаются в скуловой кости. А. А. Колосов (1959), основываясь на клинико-рентгенологических данных и морфологическом строении опухолей, различает три основные разновидности остеобластокластом: ячеистую, кистозную и литическую.
Клинические проявления опухоли определяются разновидностью ее форм.
При ячеистой форме, которая чаше встречается в зрелом и пожилом возрасте, остеобластокластома развивается весьма медленно. При этом асимметрия лица появляется постепенно за счет диффузного вздутия челюсти. При пальпации этого вздутия отмечаются твердая его консистенция, нечеткие границы и бугристая поверхность. Слизистая оболочка альвеолярной части челюсти в области вздутия несколько бледновата. Зубы, расположенные в зоне опухоли, как правило, не смещены и не расшатаны.
На рентгенограмме выявляется множество полостей или ячеистых образований, разделенных костными перегородками, различной толщины. Реакция со стороны надкостницы отсутствует.
Клинические симптомы кистозной формы остеобластокластомы могут сопровождаться появлением боли в зубах. Участок поражения челюсти представляется вздутым, имеющим полукруглую или полуовальную форму и гладкую поверхность. При пальпации стенки опухоли податливы. При этом иногда отмечается симптом «пергаментного хруста».
На рентгенограмме эта форма остеобластокластомы имеет вид одонтогенной кисты челюсти (рис. 14).
Литическая форма остеобластокластомы обычно наблюдается в детском и юношеском возрасте. Развивается весьма быстро. Ее клинические проявления иногда начинаются с возникновения самопроизвольных болей в пораженной части челюсти. По мере развития опухолевого процесса и истончения кортикального слоя, наряду с самопроизвольными болями, появляются и боли при пальпации пораженного участка челюсти. В преддверье полости рта отмечается выбухание альвеолярного

отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти. Венозные сосуды слизистой оболочки, покрывающей пораженную часть челюсти, расширены. Зубы в ряде случаев смещены, подвижны. Могут возникать патологические переломы нижней челюсти. На верхней челюсти опухоль может распространиться в носовую полость, верхнечелюстную пазуху, окружающие мягкие ткани.
На рентгенограмме отмечается бесструктурный очаг просветления. При микроскопическом исследовании остеобластокластомы обнаруживаются мелкие одноядерные клетки типа остеобластов с округлым или овальным ядром. Между этими клетками располагаются многоядерные клетки-гиганты типа остеокластов с центральным расположением ядер. Остеобласты плотно группируются вокруг остеоидных балочек, что и определяет остеогенный характер опухоли. В опухолевой ткани встречаются серозные и кровяные кисты, окруженные гигантскими клетками.
Остеобластокластома иногда может озлокачествляться.
Остеома - опухоль, состоящая из относительно зрелой костной ткани. Локализуется преимущественно на нижней челюсти, но может располагаться и на верхней (на внутренней стенке верхнечелюстной пазухи), в носовой полости. Развивается остеома сравнительно медленно. Первые ее признаки зависят от локализации и величины опухоли. При расположении в толще нижней челюсти она вызывает постепенное увеличение соответствующего ее участка, обусловливая деформацию челюсти и появление боли. Локализуясь на венечном отростке, остеома

приводит к постепенному ограничению подвижности нижней челюсти. Остеомы верхней челюсти, располагающиеся на внутренней стенке верхнечелюстной пазухи, проявляются очень поздно, когда опухоль выполнит пазуху, деформирует верхнюю челюсть, вызывая при этом экзофтальм, невралгию тройничного нерва, слезотечение, диплопию, понижение зрения. Может наблюдаться затруднение носового дыхания, обусловленное прорастанием опухоли в носовую полость.
При рентгенологическом обследовании на рентгенограмме в кости отмечается тень плотного (по сравнению с окружающей костью) образования с резко очерченными границами (рис. 15). При губчатой остеоме определяется нарушение нормальной структуры кости с чередованием участков разрежения и уплотнения.
Микроскопическая картина компактной остеомы характеризуется отсутствием типичного строения коркового вещества кости. Каналы остеонов узкие, в небольшом количестве, располагаются беспорядочно. В губчатой остеоме отсутствуют каналы остеонов, костные бал очки имеют необычную форму, расположены беспорядочно, костномозговые пространства увеличены в размерах, прослойки клеточно-волокнистой ткани имеют значительную ширину.
Остеоид-остеома в челюстных костях встречается очень редко. Развивается из костеобразующей соединительной ткани. Располагается в кортикальном или губчатом слое, а также поднадкостнично, имеет размеры от 5 до 20 мм в диаметре. Первым проявлением этой опухоли является чувство неловкости в области ее расположения, которое затем переходит в зуд различной интенсивности и, наконец, в ноющую боль, усиливающуюся в ночное время.
При локализации в губчатом слое альвеолярной части нижней челюсти изменений в виде деформации не наблюдается. При расположении в кортикальном слое отмечаются умеренно выраженная деформация, гиперемия и болезненность слизистой

оболочки альвеолярной части челюсти в месте расположения опухоли.
При рентгенологическом обследовании в начале заболевания остеоид-остеома обнаруживается в виде нечеткого, округлой формы очага деструкции кости альвеолярной части или тела челюсти, окруженного кольцом склерозированной костной ткани. В поздних стадиях очаг деструкции заполняется новообразованной костью, и его контуры на рентгенограмме как бы размываются.
Микроскопическое строение остеоид-остеомы в начальных стадиях характеризуется наличием богатой клетками и сосудами мезенхиальной ткани, обладающей остеопластической способностью. Опухоль содержит одноядерные клетки типа остеобластов, которые окружают остеоидное вещество. Встречаются и многоядерные клетки типа остеокластов. В более поздних стадиях остеоидная ткань обызвествляется и представляет образование, состоящее из неправильно расположенных и переплетающихся между собой костных балочек, напоминающих строение остеомы.
Внутрикостная гемангиома в челюстных костях длительное время может ничем себя не проявить и во многих случаях обнаруживается случайно при рентгеновском обследовании по какому-либо другому поводу или при небольших хирургических вмешательствах, которые в таких случаях становятся крайне опасными из-за профузного кровотечения.
Первым клиническим симптомом внутрикостной гемангиомы в ряде случаев является деформация челюсти в результате вздутия пораженного участка. При поражении альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней, помимо вздутия, иногда отмечается подвижность зубов. В других случаях первым клиническим симптомом служат гипертрофия и кровоточивость десен, имеющих сине-багровую окраску, а также появление чувства тяжести и прилива к голове при ее наклоне или физической нагрузке.
При пальпации пораженного участка челюсти он может представляться в виде твердого выпячивания с гладкими контурами, либо, при значительном истончении компактного слоя, иметь зыблюще-эластическую, в ряде случаев пульсирующую, поверхность. Иногда при этом выявляется «симптом провала»- палец исследующего как бы проваливается в нишу [Рогинский В. В., Колесов А. А, Воробьев Ю. И., Паникаров- ский В. В., Ермилова В. Д., 1979].
Во многих случаях поражение челюсти сочетается с развитием ангиом в околочелюстных мягких тканях.
При рентгенологическом обследовании внутрикостная гемангиома может давать весьма разнообразную картину. Обычно на рентгенограмме отмечается крупноячеистое строение костной ткани пораженного участка челюсти. На этом фоне

Очаги просветления - проекция сосудов опухоли.

видны круглые или овальные кольцевидные просветления, окаймленные полоской склероза, соответствующие просвету геман- гиоматозных сосудов (рис. 16). По мнению Ю. И. Воробьева, их обнаружение на рентгенограмме патогномонично для сосудистой опухоли.
Дальнейшее распространение опухоли обусловливает разрушение костного вещества, что на рентгенограмме выявляется в виде очагов деструкции с выраженными полициклическими контурами в одних участках и смазанными - в других. Иногда отмечается ряд кистевидных очагов деструкции, окружающих центрально расположенный очаг разряжения, что создает ложное восприятие поликистозности поражения.
При росте опухоли деформация челюсти происходит главным образом в щечно-язычном направлении. Компактный слой кости при этом неравномерно истончается, а потом разрушается, надкостница не смещается, и опухоль проникает в мягкие ткани. Надкостница реагирует периостальными наслоениями в виде «козырька», а иногда в виде лучей заходящего солнца, имитирующих злокачественный характер поражения [Воробьев Ю. И., 1979].
Микроскопическая структура внутрикостной гемангиомы имеет кавернозный тип строения.
Одонтома является одонтогенной опухолью, состоящей из конгломерата элементов тканей зуба и пародонта.
Различают два вида одонтом: мягкие одонтомы, представляющие собой образования, состоящие из низкодифференциро-
ванных зубных тканей, и твердые одонтомы, сформировавшиеся из петрифицированных высокодифференцированных тканей зуба.
Мягкая одонтома имеет большое сходство с амело- бластомой (адамантиномой), встречается крайне редко у лиц молодого возраста в период формирования постоянных зубов, главным образом моляров. Локализуется она в большинстве случаев в области расположения этих зубов как в верхней, так и в нижней челюстях, клинически ничем себя не проявляет. По мере развития опухоли в месте ее расположения возникает равномерное или бугристое вздутие челюсти. Постепенно разрушив (компактный слой, опухоль прорастает в окружающие мягкие ткани или выступает в полость рта в виде бугристого образования, упругоэластичной консистенции, по внешнему виду налом и* нающего эпулис.
Мягкие одонтомы считаются доброкачественными опухолями, но при недостаточно радикальном удалении рецидивируют. Возможно также их превращение в злокачественную опухоль.
Рентгенологические признаки мягкой одонтомы напоминают амелобластому, но отличаются от нее нечеткостью границ тени опухолевого образования со здоровой костью, нарушением компактного слоя кости.
В тени опухолевой ткани иногда прослеживаются контуры зуба или его зачатка.
Микроскопическое строение мягкой одонтомы характеризуется наличием эпителиальных разрастаний и нежноволокнистой соединительной ткани, которые вместе как бы составляют паренхиму опухоли, образующую тканевые комплексы, свойственные ранним стадиям развития зубного зачатка [Ермолаев И. И., Ланюк Е. В., 1972].
Твердая одонтома (обызвествленная) представляет собой опухоль, состоящую из всех или части тканей зуба и пародонта, располагающихся в различном порядке и имеющих разную степень обызвествления, а в ряде случаев и разную выраженность зрелости. Встречается значительно чаще, чем мягкая одонтома.
В зависимости от структурных особенностей принято различать: простые, сложные и кистозные одонтомы.
Простая одонтома развивается из одного зубного зачатка. Она может быть полной и неполной. Полная простая одонтома имеет все ткани зуба, а неполная - лишь некоторые из них.
Сложная одонтома состоит из тканей нескольких зубов или их зачатков.
Кистозная одонтома представляет собой кисту, имеющую оболочку, выстланную многослойным плоским эпителием, в стенке которой располагается одонтома.
Локализуются твердые одонтомы чаше всего в области угла нижней челюсти. На верхней челюсти они встречаются реже. Однако есть данные [Ермолаев И. И., 1964], что частота поражения верхней и нижней челюстей одинакова.
Развитие твердой одонтомы происходит в период формирования постоянных зубов. Медленно, постепенно и безболезненно увеличиваясь, она, достигнув определенного размера, останавливается в своем развитии. В таких случаях твердая одонтома обнаруживается случайно при рентгеновском исследовании по другому поводу. В других случаях твердая одонтома, истончив и разрушив участок костной ткани и перфорировав прилегающие к ней мягкие ткани, оказывается покрытой только слизисто-надкостничным лоскутом. В результате этого может возникнуть воспалительный процесс, подобный тому, который наблюдается при затрудненном прорезывании зуба мудрости.
Довольно часто инфицирование одонтомы происходит со стороны разрушенных зубов, находящихся вблизи опухоли. В результате воспалительного процесса возникают свищи, при зондировании которых ощущается твердое образование, иногда ошибочно принимаемое за секвестр.
Рентгенологическая картина опухоли довольно типична. Простая полная одонтома на рентгенограмме выявляется в виде округлой или зубоподобной интенсивной тени с неоднородным рисунком. Простая неполная одонтома дает интенсивную тень деформированной коронковой или корневой части зуба. Сложная одонтома представляется в виде интенсивной тени, имеющей округлую, овальную или неправильную форму с шаровидными выступами. Между опухолевой тканью и тканью кости челюсти отмечается полоска просветления, свидетельствующая о наличии у опухоли соединительнотканной оболочки (рис. 17).
Одонтогенные кисты представляют собой полостные опухолеподобные образования, выстланные оболочкой, состоящей из соединительнотканной основы и эпителиальной внутренней выстилки, заполненные жидкостью, содержащей холестерин.
Среди них различают: околокорневые (радикулярные) кисты, связанные с корнем депульпированного зуба или с корнем зуба с омертвевшей пульпой, и околокоронковые (фолликулярные) кисты, связанные с ретинированными зубами, коронка которых находится в полости кисты.
Околокорневые кисты, по мнению всех исследователей, занимавшихся изучением этого вопроса, развиваются из околокорневых кистогранулем. Вопрос о происхождении фолликулярных кист до настоящего времени не решен. И. И. Ермолаев и Е. В. Ланюк (1972) полагают, что термин «фолликулярные кисты» можно рассматривать как собирательный, объединяющий одонтогенные кистозные образования, одни из которых

имеют воспалительную природу, а другие являются результатов порочного развития зубообразовательного эпителия.
Околокорневые кисты могут образовываться в любом участке альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, где имеются зубы с омертвевшей пульпой или депульпированные зубы. Фолликулярные кисты чаще располагаются на нижней челюсти в области тела и угла.
Клинические проявления одонтогенных кист обусловливаются главным образом их расположением, размерами и анатомическими изменениями, вызванными ими.
Кисты развиваются медленно, вначале незаметно для больного. Рост кисты может происходить на верхней челюсти в сторону верхнечелюстной пазухи, полости носа или преддверья полости рта. При распространении кисты в сторону верхнечелюстной пазухи длительное время наружных ее проявлений не отмечается, хотя она при этом вызывает ряд анатомических изменений: костная перегородка, отделяющая кисту от верхнечелюстной пазухи, постепенно рассасывается, сама пазуха уменьшается, представляя иногда узкое щелевидное пространство. Затем, если киста располагается в нижних отделах верхнечелюстной пазухи, отмечается выбухание альвеолярного отростка верхней челюсти, при локализации кисты в средних отделах происходит выбухание в области собачьей ямки, где определяется шаровидное выпячивание.

При возникновении кисты от корней верхних передних зубов по мере роста ее в сторону полости носа выпячивание выявляется в области нижнего носового хода. Киста, возникшая в области верхнего бокового резца, распространяется в направлении твердого нёба, где появляется полушаровидное вздутие.
На нижней челюсти рост кисты наблюдается главным образом в сторону преддверья полости рта. При этом из-за значительной плотности компактного слоя развитие кисты вначале происходит в губчатом слое, который под ее давлением постепенно разрушается. По мере роста кисты альвеолярная часть или тело челюсти в месте ее локализации увеличивается в объеме, компактный слой истончается, становится податливым, при пальпации пружинит, вызывая появление симптома «пергаментного хруста». В последующем здесь возникает дефект кости, и при пальпации обнаруживается «симптом флюктуации». В ряде случаев зубы, находящиеся в зоне кисты, смещаются, корни их веерообразно расходятся, а коронки наклоняются одна к другой. Кисты довольно часто нагнаиваются.
При околокоронковых кистах реже отмечается выраженное истончение костной ткани, и они реже нагнаиваются, чем околокорневые.
В диагностике одонтогенных кист важное значение принадлежит рентгенографии. На рентгенограмме при околокорневой кисте определяется тень округлой или овальной формы с четкими границами с изображением погруженного в нее корня зуба (рис. 18). При околокоронковых кистах в округлой или овальной тени очага резорбции кости выявляются контуры непрорезавшегося зуба или его коронки.

Эозинофильная гранулема челюстных костей является своеобразным гиперпластическим процессом в костном мозге, представляющем собой избыточное развитие ретикулоэндотелиаль- ных элементов с наличием эозинофильных лейкоцитов. При этом происходит разрушение кости челюсти и замещение ее ретикулярной тканью.
В настоящее время выделяют три клинико-рентгенологические формы эозинофильной гранулемы: очаговую, диффузную и множественную.
Очаговая форма не имеет выраженных клинических проявлений. На рентгенограмме выявляются округло-овальная тень «дырчатого» остеологического дефекта тела или ветви челюсти с четкими, иногда фасетчатыми, контурами.
Диффузная форма в начале заболевания проявляется зудом, кровоточивостью десен, гнилостным запахом изо рта, умеренными болями в области интактных зубов, а затем их расшатыванием и обнажением корней. После удаления расшатанных зубов эпителизация лунок обычно не наступает.
На рентгенограмме выявляются деструктивные изменения межзубных перегородок с выраженной горизонтальной их резорбцией. В последующем деструктивный процесс распространяется на тело и ветвь (рис. 19).
При множественной форме, кроме челюстей, отмечаются очаги поражения и в других костях скелета.

Опухоли челюстей - это онкологическое заболевание челюстной кости, исходящее из структуры зуба или костных тканей. Развитие новообразований сопровождается болевыми ощущениями, изменением формы челюстной кости, агнозией симметрии лица. Наблюдается подвижность и смена положения зубов. У больных диагностируется сбой в работе височно-нижчелюстного сустава и глотательного рефлекса. Прогрессирование болезни сопровождается проникновением опухоли в носовую полость или верхнюю челюсть. По характеру заболевания опухоли могут быть злокачественные, но чаще доброкачественные.

Причины опухолей челюстей

Опухолевые заболевания имеют свойство изменять свою природу происхождения, именно поэтому единственную причину возникновения новообразования в челюсти назвать не представляется возможным. Современная медицина продолжает изучение разного рода обстоятельств, провоцирующих опухолевый процесс в челюсти. Единственная причина появления опухоли, как считают все специалисты, - травма челюсти. Во всем остальном мнения в большей или меньшей степени расходятся. Характер полученной травмы может быть как затяжной (внутренняя травма слизистой оболочки ротовой полости), так и единичный (ушиб челюсти). Также частой причиной болезни являются инородные тела (материал для пломбирования зуба или его корень) и процессы воспалительного характера, развивающиеся в течение длительного времени.

Способствуют возникновению новообразований пагубные привычки в виде табакокурения и неполноценная гигиена ротовой полости. Большая вероятность появления опухоли челюсти в процессе химио- и радиотерапевтического лечения.

Опухоли челюстей могут проявляться в качестве отдаленного очага патологии онкологических заболеваний.

Классификация опухолей челюстей

Опухоли челюстей бывают следующих видов:

1. Одонтогенные - органонеспецифицеские образования, связанные с тканями, образующими зуб.
2. Неодонтогенные - органоспецифические образования, связанные с костью.

Помимо такой классификации опухоли могут иметь доброкачественный или злокачественный характеры, протекающие в тканях эпителия (эпителиальные) или мезенхимы (мезенхиальные). Могут встречаться совмещенные новообразования - эпителиально-мезенхиальные.

Основными представителями доброкачественных органоспецифических опухолей являются:

• амелобластома;
• одонтома;
• одонтогенная фиброма;
• цементома.

Основными представителями доброкачественных органонеспецифических опухолей являются:

• остеома;
• остеоид-остеома;
• остеобластокластома;
• гемангиома.

К злокачественным органоспецифическим новообразованиям относятся рак и саркома.

Симптомы опухолей челюстей

Опираясь на классификацию опухолей челюстей, специалисты выделяют различную симптоматику новообразований.

Доброкачественные одонтогенные опухоли

Амелобластома. Ее характерным признаком является ярко выраженное изменение формы лица, связанное с нарушением пропорций симметрии в результате развития опухоли, расположенной в нижней челюсти. Нарушение симметрии может быть слегка проявляющимся или ярко выраженным. На степень искажения формы лица влияет величина и положение опухоли. Например, локализация новообразования вдоль тела и ветви нижней челюсти характеризуется изменением формы нижней боковой части лица. Цвет кожи не изменяется, в области опухоли ее можно легко переместить.

Воспалительные процессы, сопровождающие опухоль, могут дать схожую симптоматику с флегмоной или нижнечелюстным остеомиелитом. Во время пальпации прощупывается тело опухоли, что позволяет дать оценку степени искажения формы лица. Лимфоузлы, находящиеся непосредственно около опухоли, не изменяют своих размеров, деформированный участок четко выражен. Образование имеет густое наполнение и волнообразную поверхность. Обследование ротовой полости показывает утолщение альвеолярного отростка, мягкие ткани могут иметь отек, а зубам свойственно смещаться или двигаться.

Одонтома . Зачастую опухоль этого типа диагностируют в подростковом возрасте. Новообразование имеет схожие симптомы с другими опухолями, локализующимися в костях челюсти. Течение заболевания достаточно медленное, неоднозначное. В процессе развития наблюдается постепенное вздутие костей челюсти, что приводит к замедленному прорезыванию зубов или его отсутствию. Большие размеры опухоли могут изменить форму челюсти или поспособствовать образованию свища. При том, что течение заболевания проходит практически без симптомов, может нарушиться верхний слой челюсти, а сама опухоль может иметь в своем составе зубы или их зачатки. При диагностике необходимо дифференцировать опухоль от адамантиномы. Одонтома бывает простой, сложной, мягкой и смешанной.

Одонтогенная фиброма . Характер развития данного новообразования очень медленный, в основном опухоль диагностируется у маленьких детей. Ярким симптомом развития опухоли является нарушение прорезывания зубов, в период роста опухоли болевой синдром не наблюдается. Одонтогенная фиброма может располагаться одинаково на обеих челюстях, редко сопровождается воспалительным процессом. От похожих новообразований отличается своим составом, включающим остатки эпителия, образующего зубы.

Цементома . Отличительным признаком опухоли является наличие ткани, похожей на цемент. Новообразование растет довольно медленно, и проявляется изменением формы челюсти. Опухоль - четкая и округлая - имеет выраженные границы, поражает чаще всего верхнюю челюсть и практически всегда соединена с корнем зуба

Доброкачественные неодонтогенные опухоли

Остеома . Эта опухоль диагностируется не часто, при этом мужчины более подвержены развитию остеомы, чем женщины. Встречается в основном в период юношеского возраста. Развитие опухоли протекает без болевого синдрома, достаточно медленно и локализуется в носовой полости, глазнице или пазухах верхней челюсти. Разрастание опухоли может проходить как внутри костей челюсти, так и на поверхности. Нижнечелюстное расположение новообразования характеризуется болевым синдромом и нарушением симметрии лица, а также двигательных способностей челюсти в этой области. Верхчелюстная локализация опухоли приводит к сбою носового дыхания, раздвоению воспринимаемого глазами изображения, выпучиванию глаз.

Остеоид-остеома . Основным симптомом развития данной опухоли является наличие болевого синдрома, усиливающегося вместе с прогрессированием опухоли. Отмечается, что люди с остеоид-остеомой особенно чувствуют усиление боли в ночное время. Установление верного диагноза затрудняется характером болевого синдрома, имеющего свойство распространяться, в результате чего активизируются прочие заболевания. В диагностировании опухоли помогает действие медикаментов (анальгетиков), пресекающих возникновение болевых ощущений. Пораженные участки выглядят припухшими, нарушается двигательная функция суставов. Сложность установки диагноза обусловлена небольшими размерами опухоли и отсутствием особых симптомов.

Остеобластокластома . Опухоль является единичным отдельным образованием. Крайне редко можно встретить двойное появление опухоли на соседних костях. В основном развитию болезни подвержены молодые люди в возрасте до 20-ти лет. Самыми выраженными симптомами являются повышение болевых ощущений в челюсти, нарушение симметрии лица и подвижность зубов. Проявление основных симптомов зависит от места дислокации опухоли. Околоопухолевые ткани становятся ярко выраженными, начинают появляться свищи. Довольно часто больные замечают повышение средней температуры тела, корковый слой становится тонким, что может вызвать перелом нижней челюсти.

Гемангиома . Как самостоятельное заболевание встречается сравнительно редко, зачастую диагностируется совмещение гемангиомы мягких лицевых тканей или ротовой полости с челюстной гемангиомой. Для заболевания характерно цветовое изменение слизистой оболочки до ярко-красных или сине-багровых оттенков. Именно этот симптом является основным в момент постановки диагноза. Однако диагностирование может затрудняться в ситуациях, когда мягкие ткани ротовой полости не участвуют в воспалительном и опухолевом процессе. В качестве симптома изолированной гемангиомы принято считать повышенную кровоточивость десен и корневых каналов.

Злокачественные опухоли челюстей

Челюстные опухоли злокачественного типа наблюдаются у больных не так часто, как доброкачественные. Онкологическое поражение сопровождается болевыми ощущениями, имеющими способность к самораспространению. Зубы становятся подвижными и склонны к быстрому выпадению. Некоторые опухоли в силу своих морфологических проявлений могут вызвать перелом костей челюсти. При прогрессировании опухоли злокачественного характера наблюдается эрозия костной ткани, при этом заметен рост околоушных и поднижчелюстных желез, увеличиваются жевательные мышцы. Очаг заболевания проникает в шейные нижчелюстные лимфатические узлы.

Некоторые опухоли, поражающие верхнюю челюсть, проникают в глазную впадину или носовую полость. В результате этого могут наблюдаться осложнение заболевания в виде кровотечения из носа, нагноившийся односторонний насморк, трудности с носовым дыханием, боли в голове, повышенное выделение слезы, выпучивание глаз и раздвоение изображения.

Опухоли злокачественного характера, поражающие нижнюю челюсть, довольно быстро проникают в мягкие ткани ротовой полости и щек, начинают кровоточить, в результате этого происходит нарушение и затруднение смыкания челюстей.

Злокачественные опухоли, происходящие из костной ткани, характеризуются быстрым прогрессированием и проникновением в мягкие ткани, что приводит к нарушению симметрии лица, повышенным болевым ощущениям и скорым появлениям очагов болезни в легких и прочих органах.

Диагностика опухолей челюстей

Характер образования опухолей как злокачественных, так и доброкачественных - вялотекущий, что существенно затрудняет диагностирование болезни на начальных стадиях. В связи с этим обращение к специалистам и постановка диагноза приходятся уже на более поздние стадии развития новообразования. Причиной этому является не только специфика заболевания с характерным бессимптомным течением, но и беспечное отношение людей к своему здоровью, пренебрежение регулярными профилактическими осмотрами, сниженной планкой осознания серьезности заболевания, связанного с развитием у них онкологических заболеваний.

Определить возможную опухоль челюсти возможно благодаря качественному сбору сведений, предоставленных больным о его состоянии, жалоб на какие-либо недомогания. Также проводится тщательный осмотр ротовой полости и кожных покровов лица на предмет выявления опухолей. В диагностике новообразований одну из главных ролей играет пальпаторное обследование, позволяющее определить размер и дислокацию новообразования. Необходимо также сделать рентгеновские снимки и провести компьютерную томографию придаточных пазух носа. Помочь в постановке диагноза может радионуклеидное исследование, регистрирующее инфракрасное излучение тела человека.

Увеличенный размер лимфатических узлов, расположенных около шеи и в области нижней челюсти, говорит о необходимости проведения биопсии. Если есть сомнения в определении характера опухоли, надо проконсультироваться с отоларингологом и провести риноскопию и фарингоскопию. При недостаточности сведений следует обратиться к офтальмологу за получением квалифицированной консультации.

Лечение опухолей челюстей

В основном все образования доброкачественного типа подлежат лечению хирургическим способом, в процессе которого происходит удаление опухоли с иссечением кости челюсти до здоровых участков. Такое лечение позволяет исключить повторное заболевание. Если в опухолевом процессе задействованы зубы, то, скорее всего, предстоит их удаление. В некоторых случаях применяют щадящее удаление с помощью кюретажа.

Злокачественные опухоли лечатся комплексным методом, включающим хирургическое лечение и гамма-терапию, в особо сложных ситуациях может назначаться курс химиотерапии.

Послеоперационный период предполагает ортопедическое восстановление и ношение специальных шин.

Прогноз опухолей челюстей

В ситуациях, когда опухоль доброкачественная и подверглась своевременному хирургическому вмешательству, прогноз выздоровления благоприятный. В противном случае существует риск возобновления заболевания.

Злокачественные опухоли, как правило, не имеют благоприятного прогноза. Пятилетняя выживаемость при саркоме и раке челюсти после комбинированного лечения составляет менее 20%.