Размер: px
Начинать показ со страницы:
Транскрипт
1 ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКИ ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ Макогон А.С. кандидат медицинских наук, заведующий отделением КГБУЗ «Алтайская краевая офтальмологическая больница», ассистент кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ. Барнаул. Проблема изменения органа зрения во время беременности интересовала многих ученых: Бирк-Гиршфельд (1929 г.), Казас Г.Ш. (1935г.), А.И.Быкова (), Э.С. Аветисов (1986), Blaustein (1994) и др. Интерес к изменениям органа зрения у беременных обусловлен не только тем, что выявляемые окулистом заболевания в некоторых случаях приводят к изменению тактики ведения родов, но и тем, что изменения со стороны органа зрения помогают в постановке терапевтического, акушерского диагноза и определении тактики лечения. Нормально протекающую беременность принято считать особым физиологическим (нормальным) состоянием организма женщины. Поэтому при нормально протекающей беременности патологических изменений органа зрения нет. Однако в некоторых случаях, пациентки с нормально протекающей беременностью предъявляют жалобы на незначительное ухудшение зрения. Как правило, эти жалобы связаны с незначительным усилением рефракции у беременных в 3-м триместре. Этот сдвиг рефракции в миопическую сторону, по мнению некоторых исследователей, (А.И. Быкова, 1962; B.N. Blaustein, 1994) связан с нарушением проницаемости капсулы прозрачного хрусталика под влиянием эстрогенов и прогестинов, в связи с чем, отмечается некоторое его оводнение, увеличение переднезаднего размера и усиление его преломляющей силы. Усиление рефракции у беременных и сдвиг ее в миопическую сторону некоторые исследователи связывают с изменением вязко-эластических свойств наружной оболочки глазного яблока роговицы и склеры. Гормональные изменения в организме беременной женщины приводят к увеличению эластичности и повышенной растяжимости соединительной ткани (подготовка родовых путей к естественным родам). В связи с этим, наружная соединительнотканная оболочка глаза тоже претерпевает изменения, растягивается под воздействием нормального ВГД. Как следствие увеличение переднезаднего размера глазного яблока и появление несоответствия его преломляющей силы к его размеру, т.е. появление транзиторной миопии. Такие изменения при нормально протекающей беременности обратимы, и исчезают в послеродовом периоде после нормализации гормонального фона женщины. 1
2 При патологически протекающей беременности возникают общие (организменные) проявления, которые называются токсикозами беременности или гестозами. Клинические проявления токсикоза делят на ранний гестоз и поздний гестоз. Ранний токсикоз беременности (ранний гестоз) следует отличать от позднего токсикоза (поздний гестоз) развивающего во второй половине беременности и имеющего совершенно иные, чем у раннего токсикоза, проявления. Ранний гестоз (токсикоз) беременности Точная причина и механизмы развития раннего токсикоза беременности окончательно не установлены. По мнению исследователей в развитии раннего токсикоза участвует несколько механизмов: нейрогенный, рефлекторный, токсический, аллергический, иммунный. Наиболее вероятно, что развитие токсикоза происходит в ответ на изменение реактивности особых центров головного мозга (центров промежуточного мозга), отвечающих за поведенческие реакции связанные с питанием, возникновением чувства тошноты, рефлекса рвоты. Различают три степени тяжести раннего токсикоза беременности (раннего гестоза). Установлено, что изменения органа зрения при раннем токсикозе беременности имеют прямую корреляционную связь со степенью тяжести токсикоза. Легкая степень рвота отмечается 4-5 раз в сутки, обычно после приема пищи и по утрам. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной женщины. Общее состояние обычно не страдает, может отмечаться небольшое снижение массы тела. При данной степени тяжести токсикоза изменения со стороны органа зрения незначительные. На глазном дне могут появляться единичные (до 5) петехиальные кровоизлияния по ходу сосудистого русла. Средняя степень характеризуется учащением рвоты до 10 раз в сутки. При этом заметно ухудшается общее состояние женщины. Она теряет в весе. Может отмечаться небольшое повышение температуры тела, тахикардия. В моче может появиться ацетон. Изменения органа зрения при данной степени тяжести токсикоза проявляются изменениями на глазном дне в виде петехиальных (5-10) кровоизлияний и единичных паравазатов по ходу сосудистого русла. В такой ситуации необходима госпитализация женщины или проведение инфузионной терапии в условиях дневного стационара. Тяжелая степень является показанием для срочной госпитализации. При этом рвота становится многократной, состояние женщины резко ухудшается. Беременная не может принимать внутрь даже воду, что быстро приводит к обезвоживанию организма. Значительно нарушается обмен веществ. Изменения на глазном дне проявляются в виде множественных 2
3 (более 10) геморрагий по ходу сосудистого русла, появляются кровоизлияния в конъюнктиву. Степени тяжести раннего токсикоза беременности Легкая степень Рвота отмечается 4-5 раз в сутки. Общее состояние не страдает. На глазном дне могут появляться единичные (до 5) петехиальные кровоизлияния по ходу сосудистого русла. Средняя степень Рвота до 10 раз в сутки. Потеря массы тела, повыш.температуры тела, тахикардия. На глазном дне петехиальные (5-10) кровоизлияния и единичные паравазаты по ходу сосудистого русла. Тяжелая степень Многократная рвота. Значительная потеря массы тела, обезвоживание. Множественные (более 10) геморрагии по ходу сосудистого русла, кровоизлияния в конъюнктиву. Таким образом, изменения органа зрения на фоне раннего токсикоза беременности, могут косвенно характеризовать степень его тяжести, и определять тактику ведения беременных женщин. Поздний гестоз (токсикоз) беременности. Поздний гестоз беременности остается одной из актуальнейших проблем акушерства, во многом определяя структуру материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. На сегодняшний день нет единой теории этиологии и патогенеза позднего гестоза, что в значительной степени затрудняет своевременную диагностику, оценку степени тяжести и проведение профилактических мероприятий. Поздний токсикоз беременности это осложнение беременности, при котором происходит расстройство функций жизненно важных органов. Под термином поздний гестоз беременности понимаются все патологические состояния, которые возникают только во время беременности и приводят к осложнениям со стороны матери и со стороны плода. Чаще всего поздний гестоз прекращается после разрешения беременности и лишь иногда переходит в экстрагенитальную патологию. Поздний гестоз это не самостоятельное заболевание, а клиническое проявление неспособности адаптационных механизмов материнского организма адекватно обеспечивать потребности развивающегося плода. При беременности осложнённой гестозом, важнейшей причиной формирования нарушений метаболизма является комбинированная гипоксия 3
4 и ацидоз, которые влекут за собой нарушение важнейших систем гомеостаза: дыхательной, циркуляторной, метаболической. У беременных с гестозом в результате развития гиповолемии, обусловленной повышенной проницаемостью сосудов, нарастающими протеинурией и ангиоспазмом, повышенным периферическим сопротивлением сосудов, развиваются значительные изменения гемодинамики глаза. Выраженное сужение просвета сосудов сетчатки и выраженное снижение кровенаполнения сосудистой оболочки глаза, приводит к дефициту кровотока, который по данным некоторых авторов составляет более 65%. В то же время, с точки зрения офтальмологов, многие аспекты развития патологии органа зрения при беременности, осложненной гестозом, до настоящего времени представляются малоизученными. Согласно рекомендациям ВОЗ (1989) и в соответствии с требованиями МКБ 10-го пересмотра (1995), рекомендована следующая классификация поздних гестозов: 1. Гипертензия во время беременности. 2. Отеки во время беременности. 3. Протеинурия во время беременности. 4. Преэклампсия легкой степени. 5. Преэклампсия средней степени. 6. Преэклампсия тяжелой степени. 7. Эклампсия. В этой классификации первые три вида гестоза представляют собой отдельные симптомы, которые могут развиваться у беременных как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом. Различная степень выраженности этих симптомов или их сочетание свидетельствуют о степени тяжести позднего гестоза беременности и начала развития такого грозного осложнения как преэклампсия и эклампсия. Преэклампсия Преэклампсия это поздний гестоз беременности сопровождающийся симптомокомплексом (триада Цантгемейстера или ОПГ- синдром), который проявляется различной степенью выраженности отеками, протеинурией и гипертензией с появлением субъективных жалоб в виде головной боли, боли в эпигастральной области, офтальмологическими симптомами. Головные боли и ухудшение зрения связаны с начинающимся отеком головного мозга, боли в эпигастральной области связаны с появлением мелкоточечных кровоизлияний в области слизистой желудка, кишечника, а также имеют центральное происхождение в связи с начинающимся отеком головного мозга. Преэклампсия сопряжена с высоким риском развития осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода. Со стороны матери: отслойка плаценты, кровоизлияние в мозг, острая почечная недостаточность, 4
5 сердечная недостаточность, ДВС-синдром, печеночная недостаточность, недостаточность надпочечников, эклампсия. Со стороны плода: задержка развития плода, гибель плода, заболевания и смерть новорожденных. Выделяют три степени тяжести преэклампсии легкая, средней тяжести и тяжелая. Для установления степени тяжести преэклампсии пользуются различными шкалами в основе которых триада Цантгемейстера - шкалой Пеллер, шкалой Виттлингера (табл. 1). Тяжесть преэклампсии, согласно данной шкале, оценивают по шести основным признакам: отеки, увеличение массы тела, показатели АД, уровень диуреза, протеинурия и субъективные симптомы. Таблица 1 Оценка степени тяжести преэклампсии по шкале Виттлингера Симптомы Баллы 1 2 Отеки отсутствуют 0 локальные 2 генерализованные 4 Прирост массы тела до 12 кг 0 от 13 до 15 кг 2 от 16 кг и выше 4 Протеинурия отсутствует 0 до 1 г в сут. 2 от 2 до 5 г в сут. 4 от 5 г и выше 6 Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. (16/10,7 кпа) 0 140/90 мм рт. ст. (18,7/12,0 кпа) 2 160/100 мм рт. ст. (21,3/13,3 кпа) 4 180/110 мм рт. ст. (24,0/14,7 кпа) и выше 6 Диурез больше 1000 мл/сут мл/сут. 2 менее 500 мл/сут. 4 анурия больше 6 ч 6 Субъективные симптомы отсутствуют 0 присутствуют 4 5
6 Степень выраженности каждого признака соответствует числу баллов, а общая сумма баллов характеризует степень тяжести преэклампсии: o от 2 до 10 баллов легкая степень; o от 11 до 20 баллов средняя степень; o 21 балл и более тяжелая степень. Ранее кроме этих шкал использовалась шкала Репина, в которой кроме вышеуказанных симптомов учитывалась состояние глазного дна беременной. Недостатком данной шкалы является ее трудоемкость и невозможность определения тяжести состояния больной на момент ее поступления в стационар, поскольку для этого необходимо знать суточный диурез и количество белка в суточной моче. Степень тяжести преэклампсии можно оценивать с помощью индекса гестоза по Gecke (табл. 2). Таблица 2 Индекс гестоза по Gecke (1965) Симптомы Отеки Среднее АД, мм.рт.ст. Суточная потеря белка,г Состояние глазного дна Баллы Патологическая Генерализованные Отсутствуют Локальные прибавка в весе и > 0,5 0,5-2,0 2,0-5,0 5,0 Без изменений Ангиопатия I Ангиопатия II Ангиопатия III Среднее АД= (АД систолическое + 2АД диастолическое) 3 Определение индекса гестоза: o 1-4 балла легкая степень преэклампсии; o 5-6 баллов средняя степень преэклампсии; o 7-8 баллов тяжелая степень преэклампсии. Как видно из представленной таблицы, при определении степени тяжести преэклампсии учитывается состояние глазного дна роженицы, однако эти изменения представлены только ангиопатией I,II и III. Практика показывает, что изменения органа зрения при преэклампсии могут носить более выраженный характер. 6
7 Изменения органа зрения при преэклампсии Легкая степень умеренный спазм артерий сетчатки, незначительный венозный застой крови, единичные микрогеморрагии. Средняя степень спазм артерий сетчатки, венозный стаз крови, микротромбозы, кровоизлияния в сетчатку, перипапиллярный отек сетчатки. Тяжелая степень выраженный спазм артерий, тромбозы ветвей сетчатки, кровоизлияния в сетчатку, гемофтальм, отек ДЗН, отек сетчатки, экссудативная отслойка сетчатки. При преэклампсии легкой степени могут наблюдаться умеренный спазм артерий сетчатки, незначительный венозный застой крови, единичные микрогеморрагии. При средней степени тяжести преэклампсии отмечается спазм артерий сетчатки, венозный стаз крови, микротромбозы, кровоизлияния в сетчатку, перипапиллярный отек сетчатки. При тяжелой степени преэклампсии выявляется выраженный спазм артерий, тромбозы ветвей сетчатки, кровоизлияния в сетчатку, гемофтальм, отек ДЗН, отек сетчатки, экссудативная отслойка сетчатки. Тяжесть офтальмологических проявлений, как правило, соответствует степени тяжести преэклампсии, поэтому вопрос о тактике ведения таких пациенток должен решаться акушерами-гинеколагами коллегиально с участием офтальмолога. При тяжелой степени и средней степени тяжести преэклампсии с отсутствием положительной динамики лечения в течение суток ставится вопрос о досрочном родоразрешении. Миопия и беременность Проблема миопии у беременных актуальна в связи с тем, что наличие близорукости предполагает решение вопроса о тактике ведения родов. Миопия наиболее частый вид аметропии встречающийся у беременных, прогрессирование и осложнения которого могут привести к серьёзным необратимым изменениям органа зрения, вплоть до полной потери зрения. К началу репродуктивного периода жизни уже 25 30% женского населения России страдают близорукостью, причём 7,4 18,2% из них имеют миопию высокой степени, нередко приводящую к слабовидению. 7
8 В структуре экстрагенитальной патологии у беременных доля миопии составляет 18 19%. Частота проведения операции Кесарево сечение по причине глазных болезней достигает 10 30%. В большинстве случаев причиной оперативного родоразрешения служит отслойка сетчатки или её угроза. Наиболее распространённая причина отслойки сетчатки периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД). У женщин фертильного возраста частота данной патологии составляет 14,6%. При миопии частота ПВХРД достигает 40%, центральных хориоретинальных дистрофий 5 6%. Выделяют следующие клинические формы ПВХРД: o Патологическая гиперпигментация. o Кистовидная дистрофия сетчатки. o Хориоретинальная атрофия. o Ретиношизис без разрывов сетчатки. o Решетчатая дистрофия. o Дырчатые разрывы. o Клапанный разрыв. o Смешанные формы. Патогенез ПВХРД, приводящий к разрывам и отслойке сетчатки, до настоящего времени окончательно не известен. Несмотря на очевидные и бесспорные различия в этиологии и патогенезе гестоза и ПВХРД, существуют некоторые механизмы, сходные в их возникновении и прогрессировании. В частности, в основе патогенеза позднего гестоза лежат сосудистые расстройства: изменение проницаемости сосудистой стенки, застой крови, генерализованный спазм сосудов, нарушение реологии крови и микроциркуляции. В основе развития и прогрессирования ПВХРД первостепенное значение имеет состояние гемодинамики глаз. При беременности, протекающей с гестозом, ухудшение функционального состояния глаз на фоне гемоциркуляторных расстройств, наблюдаемых при гестозе, бывает более выраженным. Обнаружена прямая корреляция между степенью тяжести гестоза и выраженностью изменений сетчатки. Во время беременности происходит ухудшение кровообращения глаз и снижение внутриглазного давления, что связано с ухудшением кровотока в цилиарном теле, которое участвует в регуляции гидродинамических показателей органа зрения. Существенные изменения гемодинамики глаз обусловлены генерализованным спазмом артериол. Различают функциональные сдвиги без офтальмологических нарушений сетчатки и органические с видимыми изменениями на глазном дне. К функциональным изменениям относят изменения калибра и хода ретинальных сосудов, к органическим появление и прогрессирование ПВХРД которые могут приводить к отслойке сетчатки. 8
9 Наиболее опасны в плане развития отслойки сетчатки, следующие типы ПВХРД: o решётчатая дистрофия; o разрыв сетчатки; o ретиношизис; o смешанные формы. Необходимо своевременно диагностировать патологические изменения на глазном дне, чтобы приступить к их лечению. Алгоритм диспансерного наблюдения беременных с миопией Алгоритм диспансерного наблюдения беременных с миопией. 1 Скрининг С момента установления факта беременности. Офтальмоскопия с широким зрачком для детальногоосмотраглазногоднаи периферических отделов сетчатки. Индивидуальный график диспансерного наблюдения При обнаружении ПВХРД решение вопроса о необходимости лазеркоагуляции сетчатки. 2 Скрининг При неосложненной миопии без изменений глазного дна, в отсутствие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности в недель беременности. 3 Скрининг Решения вопроса о методе родоразрешения в недель беременности. Тактика ведения беременных с миопией принципиально не отличается от общепринятой. Диспансерное наблюдение осуществляется с момента установления факта беременности (1-й скрининг). Проводится общее обследование беременной, консультации смежных специалистов, в том числе консультация офтальмолога. Необходимо выяснить причину возникновения миопии, ее характер (прогрессирующая или стационарная миопия), данные об офтальмоукрепляющих и офтальмокорригирующих операциях. Необходимы сведения о течении предыдущих беременностей и родов, о возможных осложнениях, приводящих к ухудшению зрения. При первой консультации офтальмологом необходимо проведение офтальмоскопии с широким зрачком для осмотра периферических отделов сетчатки с подробным описанием глазного дна. В случае осложненной миопии, ее прогрессировании или выявлении дегенеративных изменений беременная направляется в специализированные офтальмологические учреждения для обследования, проведения профилактического лечения и получения рекомендаций о тактике родоразрешения. 9
10 Если во время беременности выявлены очаги ПВХРД, показано проведение отграничительной лазеркоагуляции сетчатки (не позднее, чем за 1 мес. до родоразрешения), которая считается наиболее эффективным и наименее травматичным способом профилактики развития отслойки сетчатки и в дальнейшем родоразрешение через естественные родовые пути не противопоказано. При неосложненной миопии без изменений глазного дна, в отсутствие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности дальнейшее наблюдение офтальмологом проводится в нед. для выявления очаговых изменений глазного дна (2-й скрининг) и в нед. для решения вопроса о методе родоразрешения (3-й скрининг). В настоящее время дискутабельным является вопрос о проведении самопроизвольных родов пациенткам, которым проводились офтальмологические операции. Как показывают исследования, укрепляющие операции: склеропластика, лазерная коагуляция сетчатки - произведенные до или во время беременности, снижают риск развития офтальмологических осложнений у беременных и рожениц с миопией, а рефракционные эксимерлазерные операции не являются противопоказанием для потужного периода в родах. Выводы: 1. При нормально протекающей беременности может отмечаются незначительное ухудшение зрения связанное с транзиторным усилением рефракции глаз. 2. Изменения органа зрения при ранних токсикозах беременности зависят от степени выраженности клинических симптомов токсикоза. На глазном дне могут появляться от единичных петехиальных до множественных геморрагий по ходу сосудистого русла, и кровоизлияний в конъюнктиву. Оценка состояния глазного дна беременной помогает врачу правильно установить степень тяжести раннего токсикоза и выбрать правильную тактику лечения. 3. Поздние гестозы беременности (преэклампсия, эклампсия) характеризуются более выраженными изменениями органа зрения и соответствуют степени тяжести гестоза. Изменения на глазном дне проявляются спазмом артерий сетчатки, венозным застоем и стазом крови, микротромбозами, кровоизлияниями в сетчатку, перипапиллярным отеком сетчатки. 4. При тяжелой степени преэклампсии и переходе её в эклампсию, выявляется выраженный спазм артерий, тромбозы ветвей сетчатки, кровоизлияния в сетчатку, гемофтальм, отек ДЗН, отек сетчатки, экссудативная отслойка сетчатки на обоих глазах. Наступает резкое ухудшение состояния беременной, появляются показания для срочного родоразрешения. 5. Диспансерное наблюдение беременных с миопией осуществляется с момента установления факта беременности (1-й скрининг) с обязательным 10
11 детальным осмотром глазного дна и периферических его отделов. При выявлении опасных в плане развития регматогенной отслойки сетчатки, типов ПВХРД показана профилактическая лазеркоагуляция сетчатки. При не осложненной миопии без изменений глазного дна, в отсутствие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности дальнейшее наблюдение офтальмологом проводится в нед. (2-й скрининг) и в нед. для решения вопроса о методе родоразрешения (3-й скрининг). 6. Лазерная коагуляция сетчатки, произведенная до или во время беременности, снижает риск развития регматогенной отслойки у беременных и рожениц с миопией, а рефракционные эксимерлазерные операции не являются противопоказанием для потужного периода в родах. Литература 1. Алигаджиева Л.Г., Нероев В.В., Сарыгина О.И. и др. Роль реоофтальмографии в оценке гемодинамики глаза у беременных с миопией // Вестн. офтальмол (2) Ахвледиани К.Н., Мазурская Н.М., Логутова Л.С. и др. Оптимизация тактики ведения беременности и родов у пациенток с миопией средней и высокой степени // Рос. вест. Акушера гинеколога (1) Ахвледиани К.Н., Логутова Л.С., Травкин А.Г. и др. Тактика ведения и родоразрешения беременных с миопией // Рос. вестн. акушера гинеколога (4) Букшпан Э.И. Глазное дно при нормальной и патологической беременности. М.: Гос. изд-во мед. лит., с. 5. Венцковский Б.М., Ходак А.А. Поздние токсикозы (гестозы) беременных // Неотложное акушерство. Киев: Здоровье, Ветров В.В. Экстрагенитальные заболевания и гестоз // Акушерство и гинекология (5) Гранатович Н.Н. Ретроспективный анализ материнской смертности при гестозе // Проблемы беременности (5) Петрова О.Ю. Особенности клинического течения миопии при физиологической беременности, гестозе и в послеродовом периоде: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., с. 9. Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности. М.: РУДН, с. 10. Рочева С.Л. Выбор метода родоразрешения у женщин с миопией различной степени // Вестн. офтальмол (3) Рочева С.Л. Спорные аспекты тактики ведения беременности и родов у женщин с миопией // Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы Всерос. науч. конф. молодых ученых. Под ред. Х.П. Тахчиди. М., Репина М.А. Гестоз как причина материнской смертности // Акушерские и женские болезни ХLIХ. (3)
12 13. Травкин А.Г., Логутова Л.С., Ахвледиани К.Н. и др. Особенности родоразрешения при гестозе беременных с миопией // Вестн. офтальмол (4) Dekker G.A., Sibai B.M. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: current concepts // Am. J. Obstet. Gynecol (4) Douglas K.A., Redman C.W.G. Eclampsia in the United Kingdom // Br. Med. J De Jong C.L.D., Dekker G.A., Sibai B.M. The renin angiotensin aldesterone system in pre eclampsia. Hypertension and pregnancy // Clin. Perinatol Freidman S.A., Taylor R.N., Roberts J.M. Pathophysiology of pre eclampsia: hypertension and pregnancy // Clin. Perinatol Irgens H.U., Reisaeter L., Irgens L.M., Lie R.T. Long term mortality of mothers and fathers after pre eclampsia: population based cohort study // Br. Med. J Kharb S. Total free radical trapping antioxidant potential in preeclampsia // Int. J. Gynaecol. Obstet Lopez Jaramillo P., Casas J.P., Serrano N. Preeclampsia: from epidemiological observations to molecular mechanisms // Braz. J. Med. Biol. Res (10) Roberts J.M., Redman C.W. Pre eclampsia: more than pregnancy induced hypertension // Lancet Shaamash A.H., Elsonosy E.D., Zakhari M.M. et al. Placental nitric acid synthase (NOS) activity and nitric oxide (NO) production in normal pregnancy, pre-eclampsia and eclampsia // Int. J. Gynaecol. Obstet
Беременность для женщины это не что иное, как возможность ощутить себя по-настоящему счастливой. Для каждой будущей мамы важно знать, что ее малыш прекрасно себя чувствует, находясь в утробе. К сожалению,
Между матерью и ребенком существует прочная связь, как эмоциональная, так и физическая. Находясь в утробе, малыш целиком и полностью зависит от состояния здоровья организма матери. Во время беременности
Научный журнал «Студенческий форум» выпуск 3(3) БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ Чернова Мария Олеговна студент Оренбургского государственного медицинского университета МЗ РФ,
По акушерству для студентов 4 курса лечебного, в т.ч. иностранных учащихся, и военно-медицинского факультетов 7 семестр 8 ч (4 лекции) 8 семестр 8 ч (4 лекций) 1. Организация акушерско-гинекологической
Московский Государственный Медико-стоматологический Университет им. А.И.Евдокимова Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО. Зав.каф.-акад. Адамян Л.В., проф.ляшко Е.С. МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Контрольные вопросы для промежуточной аттестации ординаторов 2 года обучения 3 (семестр 3) МОДУЛЬ 4 «Болезни детей и подростков в ОВП» Медицинская генетика и наследственные болезни. Этиопатогенез, классификация,
Аннотация рабочей программы дисциплины «Педиатрия» факультет лечебно-профилактический форма обучения - очная Дисциплина «Педиатрия» преподается на 4-5 курсах Дисциплина «Педиатрия» относится к базовой
1. Роль женской консультации в профилактике, диагностике гинекологических заболеваний. 2. Основные стадии развития плода. 3. Специализированная помощь в акушерском стационаре. 4. Функциональные методы
Технические науки Мустецов Николай Петрович кандидат технических наук, профессор кафедры БМЭ Харьковский национальный университет радиоэлектроники Баган Светлана Александровна аспирантка кафедры БМЭ Харьковский
Аннотация по дисциплине «Акушерство, гинекология» 1. Трудоёмкость дисциплины Тип занятия Часы 1 Лекции 34,00 2 Практические занятия 72,00 3 Контроль самостоятельной работы 10,00 4 Контроль (экзаменационные/зачетные
ЗАНЯТИЕ 1 Функции зрительного анализатора. Анатомия глаза и орбиты. Особенности и методы обследования глазного больного 1. Содержимое орбиты. 2. Общая симптоматика объемного процесса в орбите (новообразование,
Тематика практических занятий по акушерству для студентов 4 курса лечебного факультета на VII семестр 2017/2018 учебного года. 1. Организация акушерско-гинекологической помощи. Анатомофизиологические особенности
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть февраля 00 г. Регистрационный 0-00 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ
Способы современной коррекции близорукости Согласно медицинской статистике, близорукость, или миопия, является самым часто встречающимся офтальмологическим заболеванием как среди взрослых, так и среди
Аннотация по дисциплине «Офтальмология» 1. Трудоёмкость дисциплины Тип занятия Часы 1 Лекции (20 *) 18,00 2 Практические занятия 40,00 3 Контроль самостоятельной работы (0 *) 2,00 4 Самостоятельная работа
На правах рукописи ШАЛАЕВСКИИ ПАВЕЛ ВАСИЛЬЕВИЧ ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С МИОПИЕЙ 14.00.01. акушерство и гинекология 14.00.08. - глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации
Направления, названия профессиональных модулей, междисциплинарных курсов ПМ.00 Профессиональные модули ПМ.01 Медицинская и медикосоциальная помощь женщине, новорожденному, семье при физиологическом течении
Аннотация по дисциплине «Госпитальная хирургия» 1. Трудоёмкость дисциплины Тип занятия Часы 1 Лекции (0 *) 20,00 2 Практические занятия (0 *) 52,00 3 Контроль самостоятельной работы (0 *) 2,00 4 Самостоятельная
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения 28 ноября 2003 г. Регистрационный No 84 0602 В.В. Колбанов СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель Министра Р.А. Часнойть 27 апреля 2007 г. Регистрационный 138-1106 МЕТОД РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ДВС С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕСТА
БИБЛИОTЕКА НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ Э.К. Цыбулькин УГРОЖАЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ Экстренная врачебная помощь 2014 Общие принципы диагностики и лечения... 11 Глава 1 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
УДК 617.7 ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ГЕСТОЗОВ БЕРЕМЕННЫХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Галина Викторовна БРАТКО 1, Александр Николаевич ТРУНОВ 2, Валерий Вячеславович ЧЕРНЫХ 1 1 Новосибирский филиал ФГУ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 13.07.2011 г. Регистрационный 078-0711 ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ОЦЕНКА КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ ПУПОВИННОЙ
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 22 июля 2011 г. N 791н г. Москва "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям
Удивительный по своей природе женский организм в состоянии самостоятельно справиться с задачей рождения ребенка, без чьей либо помощи. Однако это касается тех случаев, когда речь идет о нормально протекающей
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ 70 СТАТИСТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ ПРИ СОВРЕМЕННЫХ ПАРАМЕТРАХ УЧЕТА РОЖДЕНИЙ О.Г. Фролова, С.В. Павлович, Т.К. Гребенник Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
Анестезия и ИТ в акушерстве Профессор, академик РАЕН И.П.Назаров Красноярский государственный медицинский университет СТРЕС ПРОТЕКТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ В настоящее время главной задачей
УТВЕРЖДЕН приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «12» ноября 2012 г. 902н Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата
ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДОВ К ВЛАГАЛИЩНЫМ РОДОРАЗРЕШАЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ Васильева Л.Н., Потапенко Н.С. Республика Беларусь, Белорусский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии Самыми
Наряду с обострением материнского инстинкта, к концу беременности многие женщины испытывают тревогу за предстоящие роды. Это вполне объяснимо, так как появление на свет любимого и долгожданного малыша
Гипотиреоз Гипотиреоз раздел: Детская эндокринология, дата: 08.03.2017, автор: Ключка Р.А. по материалам www.mayoclinic.org Гипотиреоз Гипотиреоз заболевание, при котором щитовидная железа не выполняет
ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова Кафедра акушерства и гинекологии Ф.И.О.: Клинический диагноз:
АВТОМАТИЗАЦИЯ ВЫПИСКИ МЕДИЦИНСКИХ СВИДЕТЕЛЬСТВ О СМЕРТИ Директор ГБУЗ АО «АМИАЦ» - Смирнов Ю.Е. 2016 Смертность это частота смертей среди населения. Различают общую смертность, смертность от различных
Жгулева Юлия Александровна Тюменский государственный университет Институт филологии и журналистики Студент бакалавриата Группа 27Ф1401 ulia11071996mail.ru Ягудина Елена Сергеевна Тюменский государственный
АДМИНИСТРАЦИЯ ТРОИЦКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 11.03.2014 225 О мероприятиях по профилактике и снижению младенческой, перинатальной и материнской смертности в 2014 году
Отзыв официального оппонента доктора медицинских наук Василенко Андрея Федоровича на диссертационную работу Хасановой Дианы Магомедовны «Клинические проявления и показатели катехоламинового обмена в диагностике
Резонансно-волновая диагностика. Преимущества и перспективы Терехов Игорь Владимирович, к.м.н., доцент Тульского медицинского университета, главный врач Бабынинской ЦРБ. Как известно, кровеносное русло
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ Лукина Татьяна Сергеевна доцент Медицинский институт ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет» г. Тула, Тульская область МАГНИЙ ОСНОВА ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ У ЖЕНЩИН С МАРКЕРАМИ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ
Глава 3. Медикаментозное лечение глаукомы Главная задача лечения глаукомы заключается в сохранении зрительных функций и качества жизни больного с минимальными побочными эффектами терапии. Тактика врачей
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Т О М С КО Й О БЛ АС Т И П Р И К АЗ 24.11.2010 г. Томск 504 О мерах по профилактике распространения острой респираторно-вирусной инфекции и гриппа среди беременных женщин на
Аннотация к рабочей программе по дисциплине «офтальмология» Направление подготовки (специальность) 31.05.03 Стоматология Уровень высшего образования Специалитет Квалификация (степень) выпускника Врач-стоматолог
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 16.03.2011 г. Регистрационный 182-1110 ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 20.01.2015 Регистрационный 168-1214 МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ РИСКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ инструкция по применению
О.А. Амельченя, Н.Е Николаев Дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных Белорусский государственный медицинский университет Острый аппендицит является наиболее частой хирургической проблемой
ВЛАГАЛИЩНЫЕ РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ: БЛИЖАЙШИЕ ИСХОДЫ РОДОВ Васильева Л.Н., Шилова С.Д., Никитина Е.В., Пышкало А.А. Белорусский государственный медицинский университет Самыми распространенными методами
Рождение ребенка является одним из наиболее важных процессов в жизни каждой женщины. Статистика за последние несколько лет говорит об учащении случаев родоразрешения путем проведения операции кесарево
Б Ю Д Ж Е Т Н О Е У Ч Р Е Ж Д Е Н И Е З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я О Р Л О В С К О Й О Б Л А С Т И «М Ц Е Н С К А Я Ц Е Н Т Р А Л Ь Н А Я Р А Й О Н Н А Я Б О Л Ь Н И Ц А» ПРИКАЗ 35 от 25.01.2016 «Об организации
ВОЗРАСТНАЯ ДИСТРОФИЯ СЕТЧАТКИ (МАКУЛОДИСТРОФИЯ) Возрастная дегенерация макулы (ВМД) или макулодистрофия - это заболевание глаз, встречающееся у людей старше 70 лет и характеризуется снижением зрения в
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ Семенов Дмитрий Николаевич канд. мед. наук, доцент Медицинский институт ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова» Игнатьев Виктор Георгиевич д-р мед. наук,
АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ по дисциплине «ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ» для специальности 31.05.01 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО» 1.1. Цель преподавания детских инфекций Цель освоения дисциплины: формирование у выпускника
ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА доктора медицинских наук, профессора Серовой Ольги Федоровны на диссертацию Богаевой Ирины Ивановны «Пути профилюпики перинатальной заболеваемости и смертности плодов и новорождённых
В.Н. Сидоренко, Л.С. Гуляева, Е.С. Гриц, Е.С. Алисионок, В.И. Коломиец, Е.Р. Капустина, Т.В. Неслуховская Исход индуцированных родов Белорусский государственный медицинский университет УЗ «6 ГКБ» г. Минска
АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ по дисциплине «ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ» для специальности 31.05.01 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО» 1. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ДИСЦИПЛИНЫ 1.1. Цель преподавания детских инфекций Цель освоения дисциплины:
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И СОСТОЯНИЕ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У ЖЕНЩИН С АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ Царева С.Н., Можейко Л.Ф., Царева Н.В. Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет»,
Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи Настоящий порядок регулирует вопросы оказания акушерско-гинекологической помощи женщинам в период беременности, разработан на основании приказа Министерства
УДК 618.3-039.11 Шевлюкова Татьяна Петровна д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО Чабанова Наталья Борисовна к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО Галиева Гузель Дарвиновна
Факторы риска преждевременных родов у ВИЧ-инфицированных женщин Самарина А.В. Санкт-Петербургский Центр СПИД Актуальность Преждевременные роды фактор риска: Младенческой смертности Заболеваемости новорожденных
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ П Р И К А З 24.02.2014 247 О мерах по развитию медицинской помощи детям, страдающим аллергодерматозами в Амурской области г. Благовещенск В целях повышения
Www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro Семейная Средиземноморская Лихорадка Версия 2016 2. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 2.1 Как диагностируется данное заболевание? Как правило, для диагностики используют
Министерство здравоохранения свердловской области Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Областная детская клиническая больница 1 Областной перинатальный центр г. Екатеринбург 2017г. Информационная
Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ГБОУ ВПО
СЕРЕТИД МУЛЬТИДИСК SERETIDE MULTIDISK Порошок для ингаляций Информация для пациентов Регистрационный номер: П 011630/01-2000 от 17.01.2000 Международное название: Сальметерол/Флютиказона пропионат (Salmetrol/Fluticasone
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Коваленко М.С., Ефремова М.Г., Окорочкова Ю.В., 2014 УДК 618.2/.7 ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПЕРВОРОДЯЩИХ КРИТИЧЕСКИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП М.С. КОВАЛЕНКО, М.Г.
При наличии серьезных проблем со зрением чаще проводят родоразрешение путем кесарева сечения. В то же время многие женщины интересуются, возможны ли в такой ситуации самостоятельные роды. Вызывает волнение вопрос, не ухудшится ли во время беременности у женщины зрение, и что делать, если она накануне перенесла оперативное вмешательство на органах зрения.
Беременность и зрение
В организме женщины во время беременности происходит гормональная перестройка. Она сказывается практически на каждом ее органе, и глаза не являются исключением. Это совершенно не значит, что за девять месяцев, которые женщина ждет своего малыша, еще больше ухудшится ее зрение. Если беременность протекает без патологии, то никоим образом не меняется ни (преломляющая способность), ни ухудшается чувствительность . При этом период ожидания малыша совсем необязательно еще больше ухудшит зрение.
Негативное воздействие на орган зрения возможно только в случае осложнений беременности. Так, например, при развитии раннего токсикоза на какое-то время может на 2 диоптрии увеличиться , а во время сильной рвоты возможны кровоизлияния в конъюнктивальную оболочку глаза или . Если имеют место отеки, то они нередко становятся причиной развития сосудистой патологии сетчатки.
Настороженность должно вызывать возникновение таких симптомов:
- ухудшение зрения с первых недель гестации;
- появление вспышек света и мушек перед глазами;
- наличие расплывчатого изображения и искажения контуров предметов;
- сужение поля зрения;
- дискомфорт при ношении во время беременности привычных линз.
В том случае, когда появляются ранее отсутствующие ощущения, а также жалобы на состояние органов зрения, будущей маме следует обязательно посетить окулиста, поскольку даже самые незначительные изменения могут оказаться признаком серьезного осложнения. Специалист может порекомендовать либо медикаментозную терапию, либо хирургическое или лазерное лечение.
Нет сомнения, что состояние органов зрения зависит в большой мере и от образа жизни человека. Так, если беременная женщина пользуется очковой или контактной оптикой, ей не рекомендуется много времени проводить за монитором компьютера. Также желательно не наклоняться долго над книгой, опустив при этом голову и изогнув шею, поскольку при сильном наклоне головы, особенно в случае миопии, повышается степень риска ухудшения зрения.
При наличии проблем с органом зрения необходимо минимум четыре раза посетить окулиста: дважды на рубеже первого и второго триместров гестации (на 12 и 14 неделе) и дважды в конце третьего триместра беременности (на 32 и 34 неделе). Задачей врача является осмотр и оценка состояния . Это делается для того чтобы не упустить тот момент, когда на сетчатке появятся или дегенеративные изменения, или надрывы.
После осмотра, произведенного на 34 неделе, офтальмолог на основании проведенных обследований и анализов даст заключение о состоянии зрения. Он также рекомендует тактику родоразрешения. В том случае, когда в заключении сказано, что в связи с высоким риском повреждения сосудов сетчатки рекомендуется исключить потужной период, подразумевается или наложение акушерских щипцов, или же операция кесарева сечения.
Миопия
Наиболее распространенной проблемой зрения является близорукость, или миопия. Она находится на втором месте среди заболеваний органов зрения, которыми страдают женщины репродуктивного возраста. Так, например, в РФ к началу детородного периода от 25% до 30% женщин страдает близорукостью. Как ни прискорбно, от 7,4% до 18,2% из них имеют высокую степень миопии, при которой нередко наблюдается слабовидение.
Это заболевание сопровождается увеличением размера глазного яблока, за счет чего сетчатка не только растягивается, но и истончается. В ней также могут появляться перфоративные отверстия. В итоге возрастает степень риска сетчатки, которая, в свою очередь, может привести не только к значительному ухудшению остроты зрения, но и к слепоте. При наличии средней и высокой степени близорукости значительно повышается степень риска разрывов и сетчатки во время родов. Чаще всего врачи во избежание подобной проблемы не рекомендуют рожать естественным путем.
Операция кесарева сечения выполняется при наличии таких показаний:
- прогрессирующая миопия, при которой в год увеличивается степень близорукости на 2 диоптрии;
- миопия высокой степени (в 6 диоптрий и выше), которая сочетается с опасными изменениями, определяющимися на глазном дне;
- выявленные грубые дистрофические изменения в сетчатке глаза;
- во время беременности;
- состояние после операции на сетчатке, вне зависимости от того, сколько времени прошло от нее до беременности;
- выполненные до родов операции и кератотомии;
- сахарный диабет, который может осложняться диабетической ретинопатией, проявляющейся нарушением кровообращения и кровоизлиянием в сетчатку, что может вызвать в родах отслойку сетчатки.
Тем не менее, на практике некоторые женщины с миопией на оба глаза в 12 диоптрий рожали самостоятельно. Если при близорукости глазное дно находится в хорошем состоянии, то это подразумевает возможность естественных родов. При стабильном состоянии глазного дна или наличии незначительных отклонений миопия высокой степени не является абсолютным показателем к операции кесарева сечения.
Также существуют относительные показания к операции «кесарево сечение» - проведенные ранее оперативные вмешательства: , выполненная при прогрессировании близорукости для укрепления внешней оболочки глаза, и кератотомия (оперативное вмешательство по выравниванию роговицы глаза посредством нанесения нескольких радиальных надрезов). Даже если они были выполнены более чем за 10 лет до беременности, многие офтальмологи рекомендуют выполнить кесарево сечение. Они советуют исключить потужной период в родах по причине высокого риска расхождения рубцов. Если же у женщины имеется дистрофия сетчатки, то эти состояния становятся абсолютным показанием к искусственному родоразрешению.
Самостоятельно можно рожать в таких случаях:
- при наличии миопии слабой и средней степени, не сопровождающейся отклонениями на глазном дне;
- если после проведения во время беременности состояние сетчатки устойчиво улучшилось;
- при зажившем ;
- если лазерная коррекция зрения была проведена до беременности;
- при миопии высокой степени без наличия осложнений на сетчатке (в данном случае с целью укорочения периода изгнания плода при родах производится разрез промежности (эпизиотомия).
Известным фактом является то, что за рубежом большинство практикующих акушеров-гинекологов считает, что если роды протекают без осложнений, то во время потуг необходим минимум усилий. Они не могут представлять для глаз особой угрозы. Важным моментом является правильное положение плода в родовых путях (он должен проходить оптимальным размером) и адекватное поведение женщины в родах. Этого можно достичь при помощи специальных упражнений и остеопатической коррекции таза, а в родах - специальными позами и подвижностью.
Лазерная коагуляция
При наличии у беременной женщины проблем с сетчаткой глаза (наличие истончения или угрозы разрыва) ей назначается с профилактической целью периферическая лазерная коагуляция. Она заключается в «приваривании» сетчатки лазером вокруг разрывов и в слабых местах. После этого в местах коагуляции происходит образование рубца и укрепляется связь сетчатки с роговицей. Эту процедуру выполняют в амбулаторных условиях в течение нескольких минут. Она совершенно безболезненна.
Лазерную коагуляцию рекомендуется выполнять или в первом, или во втором триместрах. Главное условие - процедура должна быть проведена не позднее, чем за 3 или 4 недели до срока предполагаемых родов. После такой процедуры глаз восстанавливается в течение часа. Если на сетчатке отсутствуют повторные дистрофические изменения на последнем осмотре, то офтальмолог выдает заключение, что пациентке разрешается рожать самостоятельно. Следует знать, что лазерная коагуляция, без сомнения, уменьшает риск возникновения отслойки сетчатки, но она не устраняет ни растянутости глазного дна, ни увеличения глазного яблока. Решение о возможности самостоятельных родов принимается с учетом состояния периферических отделов сетчатки.
Лазерная коррекция зрения
Данную процедуру проводят не по медицинским показаниям, а в основном по желанию пациента. Основной причиной является то, что женщина не желает носить линзы или очки. Ее не делают во время беременности.
Это связано с тем, что беременность сопровождается изменением соотношения и концентрации гормонов, и в послеоперационном периоде возможны осложнения, связанные с нарушением процесса заживления. Женщинам рекомендуют проводить лазерную коррекцию зрения за 6 месяцев до предполагаемого зачатия или же спустя 3-4 месяца по окончанию кормления грудью. Поскольку степень близорукости сама по себе не является показанием к операции «кесарево сечение», то лазерная коррекция никоим образом не может повлиять на тактику родоразрешения.
Как женщине правильно вести себя в родах
Всем женщинам, особенно тем, которые имеют проблемы со зрением, акушеры настоятельно рекомендуют пройти специальные курсы по подготовке к родам, где их обучают правильному дыханию и способам расслабления между схватками. Дело в том, что большинство женщин во время потужного периода тужатся неправильно. Они прикладывают понапрасну огромные усилия, которые могут привести к отслойке сетчатки.
В родах акушер помогает пациентке тужиться «не в лицо» или «в глаза», а мышцами живота, то есть в «промежность». Если женщина будет вести себя в родах правильно, то нагрузка на глаза ослабляется и риск повреждения снижается. Для того чтобы не навредить себе, необходимо не упорствовать, а прислушаться к рекомендациям офтальмолога. Только в том случае, когда риск отслойки сетчатки в родах сводится к минимуму, можно рожать самостоятельно. В противном случае у женщины есть перспектива после родов остаться слепой. Это станет не только ее бедой, но и проблемой для близких людей.
На вопросы наших мамочек отвечает старший ординатор офтальмологического отделения главного клинического госпиталя Балтийского флота Марина КОРОБОВА. (Калининград)
Каждая ли женщина должна пройти обследование у окулиста во время беременности? Почему? Достаточно ли однократного визита к врачу или проверку зрения (если во время первого посещения не было обнаружено никаких патологий) стоит повторить в последнем триместре, перед родами?
Консультации врача-офтальмолога необходимы всем будущим мамам. Даже женщинам с нормальным зрением необходимо получить консультацию врача-офтальмолога дважды: в самом начале беременности и непосредственно перед родами. Это очень важно, так как при наличии проблем со зрением окончательное решение будет зависеть от общего состояния и течения беременности в целом. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что как при физиологической беременности, так и при осложненном её течении наряду с перестройкой центрального и мозгового кровообращения происходят существенные изменения гемодинамики глаза. Так, например, во время беременности при миопии происходит снижение кровенаполнения глаза, снижается внутриглазное давление, что связанно со снижением кровообращения в цилиарном теле, с помощью последнего происходит регуляция гидродинамических показателей. Кроме того, в конце беременности ребёнок занимает окончательное положение, которое во многом определяет сложность родов.
- В чем заключается проверка зрения окулистом во время беременности?
Определяется рефракция, оценивается состояние глазного дна; при необходимости женщинам проводится периметрия, измеряется внутриглазное давление, осматривается крайняя периферия глазного дна с гониолинзой.
- Для чего окулист оценивает состояние глазного дна?
Самое важное во время такой проверки оценить состояние глазного дна, так как именно картина глазного дна может сигнализировать о приближении опасности-возникновении токсикоза беременности, ибо изменения на дне глаза нередко проявляются при токсикозе раньше других симптомов. Так же от состояния глазного дна будет зависеть выделение пациентки в группу высокого риска развития офтальмологических осложнений.
- Возможно ли ухудшение зрения во время вынашивания ребеночка? С чем это связано?
Бывает, что по ходу беременности с глазами что-то происходит. На состоянии зрения могут отразиться токсикозы и другие осложнения беременности. Ведь происходит гормональная перестройка организма, которая на всех влияет по-разному. И глаза - один из органов, испытывающих на себя её воздействие. Иногда может создаться впечатление, что с начала беременности зрение ухудшилось. Беременные женщины порой слишком мнительны (что вполне понятно), поэтому их уверенность в возможном ухудшении зрения часто оказывается необоснованной. Однако же такие опасения все-таки могут иметь под собой и реальную почву. Врачи-офтальмологи во время диагностики исследуют не только степень рефракции, но и состояние сетчатки. Нет ли на ней дегенеративных изменений, надрывов? Задача поддерживать сетчатку в хорошем состоянии, следить, чтобы не было кровоизлияний или разрывов. Сосудистые изменения очень часто вызывают эффект "мушек перед глазами". Далеко не всегда эти вещи опасны, но обратить на них внимание врача, безусловно, стоит. Иногда это может указывать и на патологию сетчатки. Так что лучше всего лишний раз пройти обследование и убедиться, что ничего страшного с Вами не происходит.
- Существуют ли какие-либо профилактические меры?
При выявлении новых дегенеративных очагов на периферии глазного дна, при неосложненном течении беременности, возможно проведение лазеркоагуляции сетчатки. Профилактическая лазеркоагуляция проводится при дистрофических изменениях сетчатки для предупреждения её отслойки. Эта процедура проводится амбулаторно, в течение нескольких минут. Лазерный луч укрепляет сетчатку, предохраняя её от растяжения и отслоения. Вовремя сделанная несложная процедура укрепления сетчатки вполне может избавить Вас от необходимости кесарева сечения.
- Что бы вы посоветовали будущим мамам: носить очки или пользоваться линзами?
Женщины, которые носят контактные линзы, иногда жалуются, что во время беременности они испытывают неудобство. Это, опять таки, связанно с гормональной перестройкой организма и с глазами в том числе. Попробуйте носить очки, а после родов вновь вернуться к линзам. - Не вредно ли для глаз сочетание линз и солнцезащитных очков? Любые глазки, будь они в линзах или в очках, нуждаются в хорошей защите от УФ-лучей, поэтому, скорей наоборот, людям с патологией органа зрения можно лишь посоветовать выбрать качественные солнцезащитные очки
Может ли женщина сама родить ребенка, если за год до предполагаемой даты родов ей сделали операцию на глазах?
В настоящее время дискутабельным является вопрос о проведении самопроизвольных родов пациенткам, которым проводились офтальмологические операции. В первую очередь всё будет зависеть от состояния глазного дна. Большое внимание уделяется женщинам, перенесшим рефракционные операции - кератотомию, ЛА3ИК, фоторефрактивную кератэктомию. Решение о тактике ведения родов зависит от сроков давности оперативного вмешательства, степени миопии до операции, изменений на глазном дне, возраста женщины. Также большое значение имеет - первичные роды или повторные. В отдельных случаях необходима консультация акушера-гинеколога для определения предполагаемой массы плода и соответствия его анатомическим размерам таза женщины.
- Возможны ли естественные роды при миопии? В чем их опасность?
При неосложненной миопии всех степеней возможно естественное течение родов; в отдельных случаях с укорочением потуг. Для избежания такого опасного осложнения, как отслойка сетчатки, имеются противопоказания к естественным родам:
- осложненная быстропрогрессирующая миопия высокой степени более чем на 1,0 -1,5 диоптрии в год,
- миопия высокой степени на единственном глазу,
- сочетание миопии высокой степени с другой экстрагенитальной патологией или акушерской патологией,
- выявление во время беременности на глазном дне патологических изменений (отека зрительно го нерва, кровоизлияний в сетчатку, отслойки сетчатки, дистрофии сетчатки).
- Какая степень миопии является однозначным показанием к операции кесарева сечения?
Состояние сетчатки не всегда связано со степенью близорукости. Часто при высокой степени близорукости сетчатка остается стабильно удовлетворительной, на ней нет предразрывов, отсутствуют прогрессирующие дистрофические изменения. Бывает и наоборот, когда при слабой близорукости, не превышающей 1-3 единиц, на глазном дне наблюдаются дистрофические очаги. Поэтому, если Вы планируете беременность или уже беременны, Вам необходимы обязательно пройти обследование у офтальмолога с осмотром глазного дна. Помните, что вовремя сделанное несложная процедура укрепления сетчатки вполне может избавить Вас от необходимости кесарева сечения.
- В чем заключается особенность потужного периода у женщин, идущих на естественные роды с миопией?
Во время потуг женщина испытывает очень большую нагрузку, а некоторые пытаются тужиться не мышцами живота, а всем чем придется - в результате лопаются мелкие сосудики в глазах, а иногда происходит отслоение сетчатки, потому и рекомендуется при дистрофических изменениях сетчатки исключить потужной период, чтобы не спровоцировать такое осложнение.
Многие будущие мамы, зрение которых оставляет желать лучшего, обеспокоены тем, как роды повлияют на их здоровье и повлияют ли вообще? А если повлияют – то как уберечь себя от негативных последствий этого влияния? Ведь малышу нужна здоровая мама.
Попробуем разобраться вместе в вопросе, как естественные роды влияют на зрение и можно ли избежать этого влияния?
Как естественные роды влияют на зрение?
Многие врачи в один голос говорят, что женщинам с миопией и другими глазными заболеваниями рожать самостоятельно категорически нельзя. И единственный выход – это кесарево сечение. Однозначный ответ на вопрос о том, как могут повлиять потуги при естественных родах на зрение молодой мамы, дать сложно. Дело в том, что необходимо учитывать все индивидуальные факторы, сопровождающие ухудшение зрения: общее состояние здоровья будущей мамы, состояние сетчатки глаза и глазного дна, остроту зрения, возраст женщины, а также осложнения, сопровождающие беременность. Да и то, даже при учете всех этих факторов, роды остаются труднопредсказуемой областью акушерства и гинекологии.
Почему же все настолько расплывчато? Дело в том, что невозможно предсказать, как будущая мама поведет себя во время родов, - и соответственно, как отреагируют ее глаза тоже. Многие роженицы тужатся всем телом, не только животом, но и всеми мышцами своего тела, в том числе и глазными. Вследствие этого часто в глазах лопаются мелкие сосуды, а если в какой-то момент особо сильно перенапрячься – может произойти отслоение сетчатки глаза. По мнению врачей, особенно усиливается риск такого исхода при истончении сетчатки (например, при миопии) или при хрупких спазмированных сосудах или повышенном внутриглазном давлении (что определяется по состоянию глазного дна). Если же у Вас нормальное глазное дно и сетчатка, но есть проблемы только с диоптриями - естественные роды вполне возможны.
Более того, есть очень забавный факт. Многие будущие мамы, имеющие плохое зрение, боятся ухудшения своего состояния после естественных родов. Но, вопреки расхожему мнению, бывает и так, что после родов зрение у молодой мамы наоборот улучшается. И эти случаи совсем не так редки. Почему так происходит? Дело в том, что иногда проблемы со зрением являются следствием каких-либо нарушений в самом организме будущей мамы – спазмов мышц, застойных явлений, защемлении нервов и др. В процессе естественных родов все эти спазмы снимаются, исчезают застои в кровеносных сосудах, проходят защемления нервов – и, как следствие, зрение улучшается.
Если мы обратимся к показаниям к кесареву сечению, то увидим, что плохое зрение является лишь относительным показанием к проведению операции. И очень многие рожают сами и при -5, и при -15. Просто очень важно знать, как себя нужно вести при подготовке к родам и при самих родах. Об этом мы сейчас и поговорим.
Как избежать отрицательного влияния естественных родов на зрение?
Прежде всего, если Вы не уверены в силе своей сетчатки, еще до родов можно сделать очень простую операцию – профилактическую лазерную коагуляцию. Она проводится очень быстро и не требует госпитализации. В ходе этой операции слабые места сетчатки как бы «приваривают» к сосудистой оболочке глаза – чтобы снизить риск отслоения. Эта операция абсолютно безвредная как для мамы, так и для малыша, и совсем безболезненная.
В процессе самих родов самое важное, что потребуется от будущей мамы – это правильно тужиться. Правильно – это не всем телом, как писалось выше, а только животом, не задействуя глаза. Кроме того, окулист после осмотра часто пишет в карте про необходимость недолгого периода потуг – чтобы будущая мамочка не перенапрягалась.
Решение по поводу кесарева сечения или естественных родов необходимо принять только после консультации в офтальмологом. Причем к врачу нужно не забежать один раз «для галочки», а посетить его как минимум три раза: в начале беременности, середине и в самом конце перед родами. Зачем это нужно делать? Это необходимо, потому что состояние зрения может меняться на всем протяжении беременности. И последний визит к офтальмологу должен быть самым важным – ведь только к концу беременности малыш окончательно занимает свое положение внутри мамы – исходя из чего можно спрогнозировать примерный ход родов. Помимо этого, к концу беременности может измениться физическое состояние мамы в плане зрения: например, к уже существующим проблемам со зрением могут добавиться высокое давление, отечность и другие проблемы. Исходя из конечного состояния будущей мамы, офтальмолог сможет дать наиболее полное заключение о возможности или невозможности естественных родов. Кроме того, нужно не забывать и о консультациях с гинекологами и акушерами.
И не стоит забывать о противопоказаниях со стороны зрения, которые, по мнению большинства врачей, реально исключают возможность проведения естественных родов:
Осложненная быстропрогрессирующая близорукость (ежегодное ухудшение зрения на 1-2 диоптрии);
Миопия высокой степени на единственном зрячем глазу (это слишком большой риск);
Патологические изменения на глазном дне – разрывы и предразрывы сетчатки (может привести к слепоте);
Отек зрительного нерва (может спровоцировать повышение внутричерепного давления);
Недавно прооперированная из-за отслойки сетчатка (глаз ещё очень уязвим);
Кровоизлияния на глазном дне (во время родов может усугубиться);
Отслойка сетчатки (может вызвать слепоту).
Если у Вас нет таких заболеваний, но есть какие-то небольшие проблемы со зрением – ничего не бойтесь и, конечно же, выбирайте естественные роды! Только не забывайте о советах, которые были даны чуть выше, и все у Вас будет хорошо! Удачных родов!
Строение глаза
Глаз имеет сложное строение. Глазное яблоко обладает почти правильной сферической формой. В состав его стенки входят три оболочки. Наружная - склера - состоит из плотной соединительной ткани белого цвета. Склера переходит в передней части глазного яблока в прозрачную роговицу, которая имеет форму выпуклой линзы. Средняя оболочка - сосудистая - включает сосуды глаза. Передняя часть сосудистой оболочки - радужка - содержит пигмент, определяющий цвет глаз. В центре роговицы находится отверстие - зрачок, который сужается при ярком свете и расширяется в темноте, тем самым регулируя интенсивность светового потока, поступающего внутрь глаза, к сетчатке. За радужкой расположен хрусталик – главная линза глаза. Пространство между роговицей, радужкой и хрусталиком заполнено внутриглазной жидкостью. Полость глазного яблока позади хрусталика наполнена прозрачной желеобразной массой - стекловидным телом, которое не содержит ни нервов, ни сосудов. Роговица, хрусталик, стекловидное тело составляют оптическую (преломляющую, фокусирующую) среду глаза, которая обеспечивает четкое видение предметов, находящихся на разном расстоянии. Сетчатка - внутренняя оболочка глаза. Она состоит из фоторецепторов (палочек и колбочек) - нервных окончаний, воспринимающих световые и цветовые раздражители. Далее по нервным волокнам в составе зрительных нервов информация идет в головной мозг, где происходит ее обработка - человек видит. В связи с высокой функциональной нагрузкой сетчатка является одним из самых уязвимых мест глаза. Глаза, зрительные нервы и зрительные центры коры головного мозга составляют зрительный анализатор, обеспечивающий человеку функцию зрения.
Что такое близорукость?
Самым распространенным нарушением зрения, при котором рассматриваемые предметы хорошо видны только на близком расстоянии, является близорукость – миопия. При близорукости глазное яблоко удлиняется, в результате чего изображение фокусируется не на сетчатку, а перед ней, а на сетчатке получается размытым, несфокусированным. Изредка встречается рефракционная близорукость, обусловленная не увеличенной длиной глазного яблока, а чрезмерной преломляющей силой роговицы.
В основе прогрессирования (увеличения степени) миопии лежит снижение механических свойств склеры (наружной белковой оболочки глаза) и растяжение глазного яблока под действием внутриглазного давления. Развитию и прогрессированию близорукости способствуют длительная зрительная работа на близком расстоянии, плохое освещение рабочего места, не-правильная поза при работе, чтении, мелкий не-разборчивый шрифт, т.е. те причины, которые заставляют чрезмерно приближать текст к глазам. В связи с тем, что при беременности происходит повышение способности соединительной ткани к растяжению, у женщин, страдающих близорукостью, может отмечаться ее прогрессирование в связи с незначительным растяжением глазного яблока.
Различают три степени миопии: слабую -до -3 диоптрий, среднюю - от -3 до -6 диоптрий и высокую - более -6 диоптрий.
Глаза, как и другие органы, во время беременности претерпевают ряд изменений. В организме женщины формируется третий круг кровообращения - маточно-плацентарный, может изменяться артериальное давление. Под влиянием гормонов беременности, повышения уровня эстрогенов и их воздействия на соединительную ткань происходит незначительное удлинение глазного яблока, изменение стекловидного тела, возникает сухость роговицы, происходит изменение внутриглазного давления, что может приводить к ухудшению зрения, появлению мушек в глазах, затруднению ношения контактных линз.
Одной из самых чувствительных к изменениям структур является сетчатка. Ее состояние оценивается при осмотре глазного дна через расширенный зрачок - офтальмоскопии. Только при таком обследовании офтальмолог может оценить не только центральную область, но и периферические отделы сетчатой оболочки глаза. В ряде случаев изменение сетчатки помогает в диагностике других заболеваний или патологических состояний во время беременности, например артериальной гипертонии (повышение артериального давления), гестозов (патологические изменения, связанные с развитием беременности), нефритов (воспаление почечной ткани) и др. Изучая сосуды сетчатой оболочки глаза, доктор достаточно точно может судить об изменениях, происходящих в сосудах других органов, в том числе и сосудах плаценты. При близорукости высокой степени, сопутствующих заболеваниях (гипертонической болезни, заболеваниях почек, щитовидной железы, при сахарном диабете) сетчатка претерпевает ряд неблагоприятных изменений, Из-за изменений, происходящих в глазном яблоке и сосудах, возникают очаги истончения, расслоения, участки нарушения питания сетчатки (дистрофии), кровоизлияния в сетчатку. Очень часто эти изменения не ощущаются субъективно и могут быть выявлены только при осмотре глазного дна специалистом. Вот почему, даже при отсутствии жалоб и хорошей остроте зрения, каждая будущая мама должна посетить офтальмолога как минимум 2 раза за беременность: в первом и третьем триместре. Беременные, имеющие проблемы со зрением, должны наблюдаться у врача-офтальмолога на протяжении всей беременности. При выполненных ранее (до беременности) оперативных вмешательствах на глазах консультация офтальмолога также обязательна.
Современные корректирующие остроту зрения офтальмологические операции, как правило, затрагивают передний отрезок глаза; в результате нанесения лазерных насечек или выпаривания лазером слоев роговицы изменяется сила преломления световых лучей и изображение фокусируется на сетчатку. То есть такие операции не затрагивают сетчатую оболочку. При патологических изменениях сетчатки в настоящее время используют лазерную электрофотокоагуляцию. С ее помощью слабые места сетчатки как бы «приваривают», закрепляют, предотвращая отслойку сетчатой оболочки глаза или ее прогрессирование, В этом заключается и профилактическое, и лечебное воздействие данного метода.
Дело в том, что в местах истончения, сосудистых изменений, кровоизлияний может произойти отслойка сетчатки - самое опасное осложнение, грозящее человеку слепотой. Именно во избежание отслойки сетчатки при выраженных изменениях на глазном дне настоятельно рекомендуется избегать потужного периода родов, проводить родоразрешение оперативным путем. При потугах, особенно если женщина тужится неправильно - «в голову», а не «на низ», увеличивается вероятность разрыва мелких сосудов, кровоизлияний и отслойки сетчатки, особенно в местах перерастяжения, дистрофических очагов. Отслойка сетчатки в периферических отделах приводит к появлению темной завесы, значительно сужающей поле зрения, Поражение и отслойка сетчатки в центральном отделе приводит к полной слепоте. В таких случаях необходима срочная операция. При оперативном вмешательстве и выполнении лазерной фотокоагуляции в течение 7-10 дней оставшиеся жизнеспособные участки сетчатки могут восстановиться и зрение вернется. Усиление (прогрессирование) близорукости, а также патологические изменения сетчатки могут быть вызваны тяжелыми гестозами - осложнениями беременности, при которых страдают все сосуды организма, возникают изменения свертывающей системы крови.
При необходимости женщине проводится процедура лазерной коагуляции, которая может быть выполнена вплоть до 30-й недели беременности.
Вовремя выполненная процедура позволяет избежать кесарева сечения даже при имеющихся изменениях на глазном дне. Вопрос о родоразрешении в случаях выполненной до или во время беременности операции лазерной фотокоагуляции решается индивидуально и зависит от состояния глазного дна. При стабилизации и отсутствии признаков прогрессирования патологического процесса сетчатки, при отсутствии новых изменений на глазном дне могут быть разрешены роды через естественные родовые пути. В противном случае, во избежание неблагоприятного влияния на сетчатку и ее сосуды большой физической нагрузки во время родов, безопасней прибегнуть к операции кесарева сечения.
Другая распространенная и применяемая при близорукости операция - склеропластика - предотвращает дальнейшее прогрессирование близорукости. Обычно эта операция выполняется при быстром падении зрения. При склеропластике укрепляется склера (для этого могут использоваться собственные фиброзно-мышечные лоскуты и специальные синтетические материалы, накладываемые на заднюю стенку глазного яблока, что предупреждает его дальнейшее растяжение и прогрессирование близорукости). В результате того, что во время беременности происходит изменение соединительной ткани, в том числе и ткани глазного яблока, после операции склеропластики врачи рекомендуют в течение года не планировать беременность. Во время беременности такая операция обычно не проводится.
Прогрессирование миопии также может быть обусловлено развитием поздних гестозов беременности.
Таким образом, офтальмологи рекомендуют родоразрешение путем операции кесарева сечения при выраженных, прогрессирующих изменениях на глазном дне, например кровоизлияниях, после отслойки сетчатки. Это делается во избежание провокации дальнейшей отслойки и угрозы слепоты, при быстро прогрессирующей в течение беременности близорукости, тяжелых миопических изменениях обоих глаз - то есть при наличии таких патологических процессов, при которых физическая нагрузка во время родов грозит развитием серьезных осложнений со стороны органа зрения.
В настоящее время лишь 10% беременных, имеющих проблемы со зрением, нельзя рожать самим. Доказано, что нормально протекающая беременность в большинстве случаев не оказывает неблагоприятного влияния на миопический процесс. Однако осмотр глазного дна, а также консультация врача-офтальмолога необходимы всем будущим мамам и желательны еще на этапе планирования беременности. Женщинам, имевшим проблемы со зрением до беременности, в течение всего периода ожидания ребенка необходимо наблюдаться у офтальмолога. Окончательное решение о возможности естественных родов или необходимости оперативного родоразрешения принимается акушером-гинекологом на основании наличия или отсутствия у роженицы акушерских показаний и сопутствующих заболеваний.
