Мочевыделительная система выполняет важную функцию. С мочей из организма выводятся отработанные вещества и токсины. Нарушение работы ее органов сразу же сказывается на здоровье человека, на качестве его жизни. В частности, может возникать застой мочи, сопровождающийся отеками. Либо, наоборот, слишком частое мочевыделение, когда за сутки человек теряет несколько литров жидкости.
Существует множество факторов, которые запускают развитие патологических процессов. Некоторые одинаковы для обоих полов, а другие возникают только у женщин или характерны только для мужчин.
Нарушения работы органов мочевыделительной системы - наиболее частая проблема, с которой обращаются к врачу-урологу. Любая патология, если ее не лечить, может грозить большими неприятностями в будущем. Поэтому необходимо своевременно обращаться к специалисту.
Сегодня на сайте «популярно о здоровье» мы с вами поговорим о распространенных урологических патологиях, таких как, лигурия, никтурия, анурия, полиурия, дизурия. Выясним, почему они возникают и рассмотрим методы лечения:
Олигурия
Характеризуется малым выделением мочи - 500 мл за сутки и меньше. Обычно возникает на фоне острого или хронического гломерулонефрита, либо при, так называемой, токсической почке (возникает при отравлении ртутью, химическими, токсическими веществами). Также причинами могут стать: амилоидоз, почечная колика, либо новообразования брюшной полости со сдавлением (прорастанием) мочеточников.
Анурия
Практически полное отсутствие мочевыделения, когда за сутки выделяется менее 200 л мочи. Это очень серьезная, тажелая патология, которая может окончиться летальным исходом. Причинами синдрома могут быть: запущенные почечные заболевания, закупорка мочеточников, опухоли, сепсис, травма почек и др.
Полиурия
Частое мочеиспускание, с большим объемом мочи. Очень часто сопровождается сильной жаждой. Данная патология может возникать на фоне сахарного диабета, некоторых патологиях почек.
Никтурия
Врачи называют эту патологию ночным мочеизнурением. При этом заболевании основной объём жидкости выделяется почками не днем, как это бывает в норме, а ночью. Обычно является одним из первых проявлений развивающейся почечной патологии, особенно в пожилом и старческом возрасте. Нередко сочетается с энурезом (недержание мочи).
Дизурия
Так называется нарушение выделения мочи, которое характеризуется несколькими признаками:
Нарушение накопления мочи в мочевом пузыре.
Нарушение выделения мочи, сопровождающееся болью при мочеиспускании. Несвоевременное или спонтанное мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, либо отсутствие мочи на протяжение суток и более, неполное опорожнение мочевого пузыря.
При наличии этих или иных настораживающих симптомов нарушения выделительной функции почек, обязательно обратитесь к специалисту. Как правило, они возникают на фоне урологических заболеваний, которые требуют серьезного лечения.
Лечение нарушений мочеиспускания
После проведения диагностики и установления точного диагноза, доктор назначит необходимое в данном случае, лечение. Препараты и медицинские процедуры зависят от выявленного основного заболевания.
Терапия включает в себя мероприятия по борьбе с инфекцией, прием препаратов, нормализующих состояние нервной, сердечно-сосудистой системы. При необходимости проводят гормональную терапию. Назначают курс электростимуляции, упражнения по укреплению мышц и т.д.
Основные методики лечения:
В зависимости от патологии, терапия может включать в себя такие методики:
Этиотропная терапия - направлена на устранение воспаления с использованием антибактериальных, противовирусных или противогрибковых препаратов.
Патогенетическое лечение - проводят мероприятия по нормализации нейротрофических процессов в мочевом пузыре. Используют лекарственные препараты, назначаемые индивидуально, физиопроцедуры, проводят курсы лечебной физкультуры. Это помогает пациенту удерживать мочу, а также контролировать процесс мочеиспускания.
При обнаружении эндометриоза у женщин, либо аденомы у мужчин, проводят операцию по удалению пораженной ткани.
Кроме того при необходимости, проводят терапию симпатической иннервации мочевого пузыря, нормализуют неврологические реакции, назначают седативные препараты. Могут быть назначены слинговые операции и операции TVT.
Народные средства
С разрешения лечащего врача можно использовать эффективные народные средства, направленные на нормализацию процессов мочеиспускания. Вот несколько рецептов:
От недержания мочи можно приготовить настой: смешайте по 50 г сухих листьев крапивы, мелко порубленного, растертого до порошка корня алтея. Добавьте 30 г травы тысячелистника. Все тщательно перемешайте. Готовить лучше в термосе - на 2 ст.л сбора - 400 мл кипятка. Через 6-8 час процедите, пейте на протяжение дня.
Для улучшения работы выделительной системы заварите стаканом кипятка 25 г семян подорожника (есть в аптеках). Дайте несколько минут постоять, а потом минуты две размешивайте. Пейте по глоточку, 4 раза день, за час до еды.
Чтобы выделительная система работала нормально, обязательно вовремя лечите половые инфекции, тренируйте мышцы малого таза. Правильно, полноценно питайтесь, больше двигайтесь, поддерживайте нормальный вес тела. Обязательно периодически проходите профилактические медицинские обследования. Будьте здоровы!
Синдром олиго-анурии
, обусловленный изменениями со стороны мочевого пузыря.
Отсутствие диуреза
может наблюдаться при острой задержке мочи (механическое препятствие - аденома простаты и др.; парез мочевого пузыря - отравления нейролептиками и др.) и разрыве мочевого пузыря. В первом случае боли внизу живота, увеличение мочевого пузыря, определяемое пальпацией и перкуссией, позволяет поставить правильный диагноз.
Внутрибрюшные разрывы мочевого пузыря также сопровождаются олигурией (иногда сменяющиеся полиурией - прикрытие разрыва), которые при запоздалой диагностике могут симулировать картину острой почечной недостаточности. Всасывание мочи из брюшной полости ведет к развитию азотемии, которая при вялом течении мочевого перитонита затушевывает симптоматику острого живота, служит причиной диагностических и тактических ошибок. В сомнительных случаях цистография разрешает этот вопрос.
При исключении этих причин олигурии необходимо выяснить ее природу - внепочечного или почечного происхождения, т.е. является ли олигурия проявлением защитной реакции организма на то или иное повреждающее воздействие, прежде всего, связанное с потерей жидкости и/или имеет место нарушение структуры нефрона с развитием острой почечной недостаточности.
Олигурию , вызванную повреждением почечной паренхимы, имеет смысл разделить на функциональную и органическую. И та, и другая форма острой почечной недостаточности по существу являются стадиями одного патологического процесса. В патогенезе острой почечной недостаточности функциональные нарушения стоят у истоков патологического процесса, которые впоследствии завершаются органическими изменениями в тканях. Выделение функциональной олигурии целесообразно в том отношении, что при своевременном выявлении и адекватной ее терапии происходит восстановление диуреза.
В этой стадии острой почечной недостаточности отмечается небольшая азотемия; нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия еще незначительны, относительная плотность мочи больше 1012.
Одним из диагностических приемов разграничения функциональной и является ответ на форсирование диуреза. Увеличение мочеотделения в ответ на интенсивную стимуляцию диуреза (маннитол, лазикс внутривенно более 400 мг) свидетельствует о функциональной острой почечной недостаточности. Отсутствие же ответа позволяет высказаться за органическую природу опн.
При развившейся клинической картине органической острой почечной недостаточности диагностический поиск причин, приведших к ее развитию, заключается в тщательном анамнезе и применении лабораторно-инструментальных методов диагностики.
При сборе анамнеза и анализе имеющейся медицинской документации часто легко выявить (установить) причинный фактор, приведший к развитию острой почечной недостаточности . У пациентов с ОПН обычно в анамнезе есть легко распознаваемое ускоряющее событие, такое как гиповолемия, обструкция мочевыводящих путей или введение потенциально нефротоксичных препаратов.
В случаях, когда это не удается, особое внимание надо обратить на возможность:
хотя бы кратковременного падения артериального давления;
урологической патологии;
индивидуально собрать гинекологический анамнез;
акцентировать эпидемиологические вопросы этой патологии (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом);
переливания крови;
сдавления мышц и др.
Прежде всего, целесообразно исключить урологическую обструкцию и акушерско-гинекологическую патологию . Необходимый объем исследований в этих случаях - обзорный снимок почек, катетеризация мочеточника для исключения урологической обструкции; осмотр гинеколога (желательно повторный) для исключения гинекологической патологии - эндометрит, перфорация матки при подозрении на вмешательства.
При динамическом наблюдении за больными диагностике причин может помочь и темп накопления мочевины. Так, при хирургических, гинекологических и инфекционных причинах острой почечной недостаточности чаще наблюдается быстрое ее накопление, обусловленное не только острой почечной недостаточностью, но и высоким катаболизмом; в то время как при терапевтических и акушерских причинах отмечается более медленный темп прироста мочевины.
При отсутствии указаний на почечную патологию тщательно выяснить признаки латентно протекающей нефропатии (речь идет об обострении хронического нефрита с хронической почечной недостаточностью); оценить предшествующую патологию внутренних органов, могущих сопровождаться поражением почек (сепсис, ревматические заболевания, сосудистая обструкция и др.).
Пациенты с острой почечной недостаточностью обычно имеют более выраженные симптомы на любом данном уровне нарушения почечной функции по сравнению с пациентами с хронической почечной недостаточностью (ХПН). ХПН часто сопутствует анемия от средней до тяжелой, гипокальциемия и гиперфосфатемия, в то время как эти гематологические и биохимические отклонения при ОПН выражены меньше.
УЗИ почек : в то время как размеры почек могут быть нормальными как при острой (хотя при ней размеры почек чаще увеличены, они отечны), так и при хронической почечной недостаточности, наличие двухстороннего уменьшения размеров почек является диагностическим признаком необратимой почечной недостаточности.
За последние годы мы наблюдали несколько случаев острой почечной недостаточности , развившейся у больных подагрой. В литературе она известна под названиями - экскреторная олигоурия, острая мочекислая нефропатия, острая подагрическая почка. Нередко под влиянием эмоциональных, алиментарных и других воздействий внезапно происходит резкое увеличение выделения в организме мочевой кислоты, когда энзимные системы не могут обеспечить ее транспорт и инактивацию. В итоге происходит своеобразный «взрыв» пуринового обмена. Остро возникшая гиперурикемия приводит к гиперурикурии и выделению и выделению мочевой кислоты в нерастворимой форме. В результате ее кристаллизации в дистальных почечных канальцах, собирательных трубочках, лоханках почек внезапно развивается обструктивная нефропатия, особенностью которой является выраженная гиперурикозурия, не встречающаяся при острой почечной недостаточности другой этиологии.
Больные жалуются на отсутствие мочи, боли в поясничной области, иногда приступообразного характера, сухость во рту, тошноту, рвоту, боли в суставах, мышцах, головную боль, общую слабость. В сыворотке крови отмечается высокое содержание мочевой кислоты, мочевины, креатинина, сахара.
Больной нуждается в экстренной терапии , так как существует угроза жизни больного вследствие тяжелых гуморальных сдвигов в организме. Лечение направлено на стимуляцию диуреза - водная нагрузка, салуретики; целесообразно назначение аллопуринола из расчета 8 мг/кг. При своевременной диагностике и адекватной терапии необходимость в проведении гемодиализа обычно не возникает.
Азотемия, олигурия и анурия - тревожные симптомы, часто свидетельствующие о серьезном заболевании почек, требующем немедленного медицинского вмешательства.
Азотемия - повышенное содержание в крови выводимых почками азотистых продуктов обмена, образующихся в результате переработки белка. При азотемии отмечается переизбыток мочевины в крови и увеличение концентрации креатинина в сыворотке, что связано со снижением скорости клубочковой фильтрации почек и нарастанием острой либо хронической почечной недостаточности.
Симптомы азотемии следующие:
- олигурия или анурия
- бледность
- тахикардия
- слабость
- сухость во рту (ксеростомия)
- жажда
- отёки (вплоть до анасарки)
- колебания ортостатичекого давления (повышение или снижение значительно зависят от положения)
- уремия
Олигурией называют состояние, при котором объем выделяемой мочи у взрослого человека со средней массой тела обычно не превышает 400 мл/сут и недостаточен для поддержания жизнедеятельности организма. При медленном выделении ее суточный объем трудно измерить точно, потому что отдельные абсолютные ошибки измерения малых объемов (50-100 мл) в течение дня или ошибки во время сбора суточной пробы могут привести к большой погрешности расчетов.
Анурия (отсутствие выделения мочи) чаще бывает обусловлена обструкцией мочевых путей . Ее следует исключать прежде всего при проведении дифференциальной диагностики. Другой важной причиной анурии считают общую окклюзию почечных артерии и вены.Тяжелые почечные заболевания, например некроз коры и быстро прогрессирующий гломерулонефрит , способны вызвать у взрослого анурию, но это происходит довольно редко.
Признаки почечной недостаточности
Для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) часто прибегают к помощи измерения в сыворотке концентрации мочевины и креатинина. Оба эти вещества образуются соответственно в печени и мышцах с довольно постоянной скоростью. Они полностью фильтруются в клубочках и не реабсорбируются в большом количестве в почечных канальцах. Следовательно, их клиренс практически может отражать СКФ. При уменьшении скорости клубочковой фильтрации в почках, концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови увеличивается, т. е. возникает состояние, называемое азотемией . Креатииин служит более надежным показателем, чем мочевина, потому что в меньшей степени диффундирует из просвета канальца в кровь, находящуюся в околоканальцевом пространстве. Снижаться СКФ может как и отдельных, так и одновременно во всех функционирующих нефронах.
Сниженная скорость клубочковой фильтрации отдельного нефрона (СКФОН) при неизмененной функции почечного канальца
Важной реакцией почки на интенсивный натрийконсервирующий стимул, такой как обезвоживание внеклеточного пространства, служит уменьшение СКФОН с последующей усиленной реабсорбцией того небольшого количества хлорида натрия и воды, которое поступает в канальцы. Развившаяся при этом азотемия называется преренальной, при которой концентрация ионов натрия в моче становится менее 20 ммоль/л (очень часто ниже 1 ммоль/л). В качестве дополнительного расчетного показателя преренальной азотемии можно использовать фракционную экскрецию ионов натрия. Истощение внеклеточного объема жидкости стимулирует секрецию вазопрессина, что в свою очередь обеспечивает полную проницаемость для воды дистальных отделов канальцев и собирательных протоков. В связи с этим при небольшой скорости тока жидкости через петли нефрона (Генле) и собирательные протоки работа концентрирующего механизма внутреннего слоя мозгового вещества почки оказывается очень эффективной. В результате та часть фильтрата, которая не была реабсорбирована в проксимальных канальцах, подвергается максимальному осмотическому концентрированию. Объем мочи сокращается, и ее осмотичность достигает величины более 500 мОсмоль/л (воды). Основное количество отфильтрованного п клубочках креатинина не подвергается канальцевой рсабсорбции. В связи с этим отношение концентрации этого вещества в моче (М) к его концентрации и плазме (П), т. е. отношение М/П, очень велико (40 ЕД и более). Содержание азота мочевины в крови (АМК) превышает содержание креатинина в сыворотке, поскольку мочевина вновь диффундирует в кровь более полно, чем креатинин.
Причины развития азотемии
В норме отношение АМК к концентрации креатинина в сыворотке составляет 10:1. При обезвоживании внеклеточного пространства это отношение увеличивается. Оно может увеличиться и под влиянием не связанных с функцией почек факторов, например при употреблении антибиотиков, лечении адренокортикостероидами, кровотечении в желудочно-кишечном тракте, усиленном белковом обмене в результате травмы или ожога. Преренальная азотемия может сопровождать любое состояние, приводящее к развитию отека, причем в ту фазу процесса, когда в тканях накапливаются вода и хлорид натрия.
К заболеваниям, ведущим к развитию преренальной азотемии, следует отнести нефротический синдром и цирроз печени, сопровождаемый асцитом. Если для угнетения канальцевой реабсорбции хлорида натрия назначают диуретики, то объем выделяемой мочи и концентрация в ней ионов натрия могут быть в пределах нормы или увеличены, несмотря на снижение СКФОН в ответ на сочетание действия стимулов, обусловливающих развитие отека, с дальнейшим обезвоживанием внеклеточных пространств. Отмена препарата способна вызвать олигурию по мере того, как в почечных канальцах происходит восстановление интенсивной реабсорбции хлорида натрия и воды. Преренальная азотемия сопровождает также снижение почечного кровотока, обусловленного системной гипотензией, неполной закупоркой почечной артерий или вены и др.
Острая неполная обструкция мочеточника и острое поражение клубочкового аппарата тоже могут снизить СКФОН, относительно не нарушая функцию канальцев. Азотемию, вызванную острой закупоркой мочеточника, а следовательно, и снижением СКФОН, часто называют постренальной. Каждый раз, когда в результате гломерулонефрита или хронической обструкции в любом отделе мочевых путей происходит обширное поражение нефронов, исчезают такие явления, как высокая осмотичность мочи, изменение отношения М/П для креатинина и мочевины, низкая концентрация ионов натрия в моче, а почки начинают работать так, словно число нефронов в них уменьшено.
Нарушение функции почечных канальцев
Определенные острые заболевания почек, сопровождаемые азотемией при пониженной СКФОН и одновременно ослабленной или даже полностью нарушенной реабсорбирующей функции канальцев, ведут к развитию острой почечной недостаточности . Типичными примерами подобных заболеваний служат острый некроз канальцев, эффект воздействия нефротоксических веществ и все формы острой тубулоинтерстициальной патологии. Несмотря на азотемию и олигурию, концентрация ионов натрия в моче превышает 20 ммоль/л (как правило, более 40 ммоль/л). Отношение М/П для мочевины и креатинина составляет соответственно не более 2 и 20, осмотичность мочи-менее 350 мОсмоль/л (воды). Отношение АМК к концентрации креатинина в сыворотке не увеличивается.
Уменьшение числа нефронов и увеличенная СКФОН
Если одна из почек удалена, то вторая увеличивается в размерах, ее нефроны становятся крупнее. Повышается и СКФОН, причем до тех пор, пока величина общей СКФ не станет почти равной той, которая была до удаления одной из почек. Почечные канальцы перегружены фильтратом, но из-за увеличения реабсорбирующей поверхности, по-видимому, справляются с ним. Увеличение поверхности происходит частично за счет удлинения и утолщения канальцев, что обусловлено вовлечением в структуру большего числа клеток. Если удалить еще какое-то количество почечной ткани, то оставшиеся нефроны подвергнутся дальнейшему укрупнению и СКФОН вновь усилится. Однако чрезмерной перфузии почечных канальцев мешает процесс сохранения ионов натрия в организме. В то же время общая СКФ все больше становится зависимой от увеличения объема внеклеточной жидкости, причем в основном из-за того, что СКФОН увеличивается по причине не только анатомического укрупнения клубочков, но и относительно высокой скорости кровотока через эти клубочки. Таким образом, происходит адаптация почки при уменьшении числа нефронов. Если общая СКФ, т. е. произведение усиленной СКФОН на значительно уменьшенное число нефронов, невелика, то возникает азотемия. Вследствие недостаточной реабсорбции натрия и воды потребление их с пищей должно быть увеличено. Клинические состояния, сопровождающиеся этими явлениями, включают в себя удаление вещества почки при травме, опухоли, камне, а также при разрушении почечной ткани в результате бактериальной инфекции (туберкулез), поликистоза, медуллярной кисты и всех видов хронических тубулоинтерстициальных нефропатий. При каждом из этих нарушений оставшиеся нефроны либо полностью интактны, либо ведут себя так, будто их фильтрационная способность (СКФОН) сохранена более, чем канальцевая функция.
СКФОН в условиях нормы
Несмотря на уменьшение числа интактных нефронов при таких заболеваниях, как гломерулонефрит и диабетический гломерулосклероз, СКФОН, по-видимому, не увеличивается. Это происходит потому, что при этом местом первичного поражения является клубочек. Общая СКФ уменьшается прямо пропорционально уменьшению числа неповрежденных нефронов, так как СКФОН не увеличивается. Поскольку избыточной реабсорбционной перфузии в канальцах не происходит, натрий сохраняется в адекватном количестве. При указанных заболеваниях дополнительное воздействие факторов, снижающих СКФОН, например истощение объема внеклеточной жидкости, способно вызвать олигурию, сопровождающуюся низкой концентрацией натрия в моче и отношением М/П для креатинина и мочевины, соответственно превышающим 20 и 3. В сыворотке заметно увеличивается отношение концентрации мочевины к концентрации креатинина.
Снижение СКФОН
У больных с хроническим заболеванием почек, при котором адекватная общая СКФ обеспечивается только за счет высокой СКФОН, случайная дегидратация или любая другая причина, при которой снижается СКФОН, может спровоцировать олигурию и тяжелую азотемию. В этих ситуациях концентрация натрия в моче уменьшается, но не становится менее 20 ммоль/л (т. е. как у здорового человека), потому что СКФОН хотя и снизилась по сравнению с предшествующим уровнем, но все еще остается повышенной. Соотношение М/П для креатинина и мочевины, несмотря на олигурию, будет низким, обычно менее 10 и 3 соответственно. Осмотичность мочи не превысит осмотичности плазмы. В сыворотке крови отношение концентрации мочевины к концентрации креатинина может увеличиться, но не превысит 20. В менее критических ситуациях уменьшение СКФОН усилит азотемию и изменит химический состав мочи в том же направлении, но в меньшей степени.
Классификация больных с азотемией и олигурией
При классификации прежде всего следует решить вопрос о том, стабильна ли и длительно существует азотемия и хроническая почечная недостаточность или она возникла недавно и продолжает усиливаться (острая почечная недостаточность; пре- и постренальная азотемия). Если она развилась недавно и сопровождается олигурией, то к наиболее специфическим дополнительным исследованиям, которые необходимо провести, относится определение в сыворотке концентрации мочевины и креатинина с одновременным определением осмотичности мочи и содержания в ней натрия, мочевины и креатинина.
Снижение скорости клубочковой фильтрации отдельного нефрона (СКФОН) при сохраненной функции канальцев происходит в том случае, когда осмотичность мочи превышает 500 мОсмоль/кг, концентрация натрия составляет менее 20 ммоль/л, соотношение М/П для мочевины и креатинина более 8 и 40 соответственно, уринализ находится в пределах нормы, азот мочевины крови (АМК) более чем в 10 раз превышает концентрацию креатинина в сыворотке.
Болевой синдром при заболеваниях почек
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ
Проведите расспрос больного. Выясните, есть ли жалобы, характерные для больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей.
Обратите внимание на следующие жалобы:
Боль в поясничной области, нарушение мочеотделения, отеки, головную боль, головокружение, сердечные жалобы, нарушение зрения, диспептические расстройства (потерю аппетита, тошноту, рвоту), кожный зуд, лихорадку, слабость, снижение работоспособности.
Боли в поясничной области могут быть обусловлены:
1) обструкцией мочеточников;
2) растяжением и воспалением почечной лоханки;
3) растяжением почечной капсулы;
4) острой ишемией почечной ткани;
5) аномалией развития и положения почек;
6) воспалением околопочечной клетчатки.
§ Приступ очень сильных болей, обычно односторонних, иррадиируюших вниз по ходу мочеточника в паховую область, характерен для почечной колики. Почечная колика возникает при резких движениях, прыжках, езде по неровной дороге, обычно сопровождается дизурическими явлениями, уменьшается или полностью проходит после тепловых процедур, применения спазмолитиков. Боль при почечной колике обусловлена нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей, чаще всего - вследствие их закупорки (например, камнем), перегибом или воспалительным отеком мочеточника. В механизме возникновения почечной колики имеют значение сокращение мочеточника и растяжение почечной лоханки вследствие задержки мочи.
§ Боль ноющая, тупая в одной половине поясничной области ощущается больными при хроническом пиелонефрите вследствие воспаления почечной лоханки.
§ Боль ноющая односторонняя, интенсивная с иррадиацией вниз, в паховую область, сопровождающаяся нарушением мочеиспускания, возникает при остром пиелонефрите вследствие растяжения почечной лоханки, обусловленного задержкой в ней мочи и воспалительного экссудата из-за закупорки мочеточника слизью.
§ Боль ноющая, тупая, длительная, двухсторонняя в поясничной области, без иррадиации возникает вследствие воспалительного (или застойного) отека паренхимы почек с последующим растяжением фиброзной капсулы (например, при остром гломерулонефрите).
§ Резкая, остро возникшая боль с одной стороны поясницы может быть признаком инфаркта почки вследствие быстрого и сильного растяжения почечной капсулы.
§ Боли разной интенсивности в области поясницы и подреберья, усиливающиеся при тряской езде, резких движениях, успокаивающиеся при надавливании рукой на область подреберья, при переходе из вертикального положения в горизонтальное возникают при значительном смещении почек (блуждающая почка).
§ Интенсивная боль постоянного характера в поясничной области, иррадиирующая в подреберье, уменьшающаяся при сгибании ноги в тазобедренном суставе на больной стороне и усиливающаяся при попытке вытянуть ногу, характерна для воспаления околопочечной клетчатки (паранефрита).
Нормальные показатели суточного диуреза: здоровый человек за сутки выделяет примерно 1500-1800 мл мочи (суточный диурез). Частота мочеиспусканий в норме – 5-7 раз в сутки.
Нарушения диуреза: полиурия, олигурия, анурия, поллакиурия, странгурия, никтурия, дизурия.
Полиурия - увеличение суточного отделения мочи (более 2 л). Патологическая полиурия может быть кратковременной и длительной. Кратковременная полиурия может иметь место при приступе стенокардии, мигрени, вследствие вазомоторных расстройств, при схождении отеков, при приеме мочегонных средств. Длительная полиурия наблюдается при сахарном диабете вследствие нарушения обратного всасывания воды в канальцах из-за высокого осмотического давления фильтрата, содержащего сахар. Каждый грамм выделяющегося с мочой сахара дополнительно увлекает за собой от 12 до 40 г воды. Суточный диурез может достигать 8-10 л при несахарном диабете вследствие выпадения резорбтивной функции антидиуретического гормона в дистальных отделах почечных канальцев. При этом заболевании максимальная полиурия до 20-25 л.
При почечной недостаточности, осложнившей хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, нефроангиосклероз, вследствие падения канальцевой реабсорбции возникает так называемая вынужденная, компенсаторная полиурия. Эта полиурия стойкая и сочетается с низкой плотностью мочи.
Олигурия - выделение за сутки малого количества мочи (менее 1000 мл). Олигурия может быть обусловлена внепочечными причинами (лихорадочным состоянием, обильным потоотделением, рвотой, поносами, падением артериального давления при шоке, коллапсе, обильной кровопотере, в стадии нарастания отеков, асцита, экссудативного плеврита), и почечными причинами (далеко зашедшим поражением почек - ХПН, при остром гломерулонефрите, нефротическом синдроме и др.).
Анурия - выделение за сутки менее 300 мл мочи или полное прекращение мочеотделения. Различают три вида анурии: секреторную, экскреторную и рефлекторную.
Секреторная анурия обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации вследствие воспалительных и дистрофических изменений почечной паренхимы в стадии почечной недостаточности вследствие гибели 70-80% нефронов и вследствие нарушения почечного кровообращения, при шоке, массивной кровопотере, падении АД ниже 50 мм рт ст., спазме почечных сосудов, терминальной стадии недостаточности кровообращения, двухстороннем тромбозе почечных сосудов.
Экскреторная анурия (ишурия) возникает из-за препятствия в мочевых путях, вызываемых камнем, кристаллами сулъфаниламидных препаратов, раковой опухолью, исходящей из половых органов.
Рефлекторная анурия может возникнуть при сильных болях, переломах конечностей, ушибах и т.п., а также при парезах, тяжелых инфекционных заболеваниях, коматозном состоянии у больных; в отличие от экскреторной анурии может возникнуть задержка мочи (геtеnсio urinae), когда больной не в состоянии опорожнить мочевой пузырь.
Поллакиурия - учащенное мочеиспускание малыми порциями (менее 200 мл). Наблюдается при цистите, гипертрофии предстательной железы.
Странгурия - болезненное мочеиспускание, причиной которого является спазм сфинктера в области шейки мочевого пузыря.
Никтурия - учащенное мочеиспускание в ночное время. У здорового человека дневной диурез превышает ночной и составляет 2/3 - 3/4 суточного количества мочи. При никтурии суточный ритм выделения мочи нарушается, и наибольшее ее выделение происходит в ночное время (хронический нефрит в стадии почечной недостаточности, сердечная недостаточность).
Дизурия - учащенное болезненное мочеиспускание. При дизурии могут наблюдаться рези, ложные позывы к мочеиспусканию.
Боли, возникающие в начальный период мочеиспускания, наблюдаются при остром уретрите и обусловлены раздражением мочой воспаленных стенок уретры. Боли в конце мочеиспускания более характерны для цистита, простатита, опухолей мочевого пузыря и являются следствием максимального сокращения мышц мочевого пузыря, эти боли нередко сопровождаются окрашиванием кровью последней капли мочи. Боли в течение всего акта мочеиспускания отмечаются при сужении мочеиспускательного канала, его опухолях или камнях
Отеки почечного происхождения обычно появляются внезапно, утром, наиболее выражены в местах отложения рыхлой подкожной клетчатки (лицо, область крестца, мошонка), имеют бледную окраску (за счет спазма артериол), быстро нарастают и могут быстро исчезать. В отличие от них отеки сердечного происхождения появляются постепенно, располагаются в местах, наиболее отдаленных от сердца (голени, стопы), усиливаются к вечеру и уменьшаются утром, нередко имеют синюшный оттенок.
Основные механизмы возникновения почечных отеков:
1. Уменьшение выделения натрия и воды вследствие снижения клубочковой фильтрации, что приводит к гиперволемии, повышению гидростатического давления.
2. Понижение онкотического давления крови вследствие высокой протеинурии.
3. Повышение проницаемости стенки капилляров в результате увеличения активности гиалуронидазы при остром гломерулонефрите и поражении почек при коллагенозах.
4. Повышение секреции альдостерона, что также приводит к задержке води и натрия.
Головные боли, головокружение, сердечные жалобы обусловлены наличием симптоматической (почечной) артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите.
Нарушения зрения при заболеваниях почек вызвано резким повышением артериального давления, что может приводить к развитию почечной ретинопатии (спазм артерий и артериол, кровоизлияния в сетчатку из-за нарушения проницаемости стенок капилляров и уремической интоксикации).
Основные механизмы симптоматической почечной артериальной гипертензии:
1. Задержка натрия и воды вследствие снижения клубочковой фильтрации приводит к гиперволемии, увеличению ОЦК и повышению систолического артериального давления. Накопление натрия в стенке сосудов приводит к повышению общего периферического сопротивления сосудов, повышению чувствительности сосудистой стенки к прессорным влияниям ангиотензина и катехоламинов, что ведет к повышению диастолического артериального давления.
2. Активация прессорной системы
а) ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;
б) симпато-адреналовой системы вследствие задержки катехоламинов из-за нарушения экскреторной функции почек и повышенной чувствительности сосудистой стенки к их прессорному влиянию.
3. Снижение функции депрессорной системы: понижается уровень простогландинов и продуктов калликреин-кининовой системы (брадикинины и каллидины), которые обладают сосудорасширяющим эффектом
Диспептические расстройства у больных с заболеваниями почек (потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы) являются проявлением уремического гастрита и колита, развивающихся в терминальной стадии почечной недостаточности при различных хронических заболеваниях почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, нефросклероз, амилоидоз почек).
Уринозный (аммиачный) запах изо рта у больных с заболеваниями почек обусловлен выделением мочевины через слизистую рта и ее разложением до аммиака под влиянием бактерий.
Кожный зуд при заболеваниях почек - это проявление тяжелой почечной недостаточности, является следствием раздражения кожных рецепторов продуктами распада белков (мочевина).
Лихорадка - проявление воспалительных заболеваний почек, вызванных инфекцией (пиелонефрит, паранефрит, цистит).
Общая слабость, снижение работоспособности, нарушение сна и т.д. являются проявлением поражения центральной нервной системы уремической интоксикацией у больных с заболеванием почек при развитии почечной недостаточности.
Соберите анамнез заболевания.
Выясните, что предшествовало заболеванию:
§ обратите внимание на перенесенные заболевания, особенно такие, как ангина, скарлатина, туберкулез, малярия, пневмония, острые респираторные заболевания;
§ наличие сахарного диабета;
§ переохлаждение;
§ эпизоды отхождения камней, дизурические явления в прошлом;
§ наличие длительных нагноительных заболеваний, очагов хронической инфекции (остеомиелит, абсцесс легкого, туберкулез, бронхоэктазы, хронический тонзиллит, хронический отит, заболевания зубов и т.д.);
§ профессиональные вредности (контакт с ядовитыми веществами, солями тяжелых металлов, сулемой, висмутом, серебром);
§ предшествующий длительный прием нефротоксических препаратов (сульфаниламиды, некоторые антибиотики - аминогликозиды, тетрациклин, препараты фосфора, барбитураты), переливание крови;
§ при опросе женщин выясните, как протекали беременности и роды, не было ли нефропатии беременности;
§ обратите внимание на появление в прошлом отеков, кровавой мочи, увеличение артериального давления, ухудшение зрения, появление лихорадки, возможно, "беспричинной".
Проведите осмотр больного и выявите характерные симптомы:
Общее состояние больного может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым.
Сознание больного при почечной недостаточности вследствие уремии может быть нарушено (бред, галлюцинации, возбуждение, кома);
Положение больного может быть :
§ активное;
§ пассивное (при уремической коме);
§ вынужденное (на больном боку с приведенной к животу согнутой в тазобедренном суставе и коленном суставе конечности - при паранефрите; беспокоен, мечется в постели при почечной колике; наличие судорог при уремической коме).
Телосложение, рост, вес : отмечается снижение веса вплоть до кахексии при уремии, как следствие полной потери аппетита, упорной бессоницы, рвоты, поноса и сильного распада тканевых белков.
Температура тела повышается при гломерулонефрите, пиелонефрите, воспалительных поражениях мочевыделительных путей. Понижается до субнормальных цифр при уремии.
Лицо больного с заболеваниями почек бледное, одутловатое с отечными веками и узкими глазными щелями (facies nephritica);
Цвет кожных покровов: отечная бледная кожа (при хроническом гломерулонефрите), землистая со следами расчесов, геморрагическими высыпаниями (при развитии почечной недостаточности).
Осмотр придатков кожи: отеки почечного происхождения см. выше.
Проведите исследование сердечно-сосудистой системы:
Осмотр и пальпация области сердца : верхушечный толчок смещен кнаружи, становится разлитым, высоким, сильным, резистентным вследствие гипертрофии и дилатации левого желудочка сердца при артериальной гипертензии.
Перкуссия области сердца : левая граница относительной тупости сердца смещается влево и вниз, увеличивается левый поперечник сердца, сосудистый пучок при артериальной гипертензии.
Аускультация сердца : при артериальной гипертензии появляется ослабление 1 тона (гипертрофия и дилатация левого желудочка), акцент 2 тона на аорте, систолический шум на верхушке.
При уремии появляется шум трения перикарда – уремический перикардит.
Почечная эклампсия . Эклампсия – это внезапный судорожный приступ, развивающийся у почечного больного с отеками (гломерулонефрит, нефропатия беременных). Резкое повышение артериального давления, спазм сосудов с повышением их проницаемости приводит к отеку головного мозга и повышению внутричерепного давления. Сдавление мозга и его ишемия проявляются потерей сознания, судорогами, расширением зрачков, снижением зрения, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Повышение внутричерепного давления сопровождается тошнотой, рвотой, брадикардией.
Проведите исследование почек и мочевого пузыря:
Осмотр поясничной области . Выпячивание в поясничной области с гиперемией кожных покровов (при паранефрите), асимметрия ее половин (при наличии опухоли почек больших размеров, гидронефроза).
Определение симптома поколачивания . Больной сидит, мышцы спины расслаблены. Врач кладет левую руку плашмя, поперечно позвоночнику на одну и другую половины поясничной области над проекцией почек, ребром правой руки наносит короткие и не очень сильные удары по левой руке. Появление боли расценивается как положительный симптом поколачивания, который может выявляться у больных при почечно-каменной болезни, паранефрите, остром пиелонефрите.
Пальпация почек :
§ положение врача: сидя справа от больного, лицом к головной части кровати;
§ положение больного: лежа на спине, ноги и руки вытянуты, мышцы расслаблены;
§ первый момент пальпации (установка рук врача): левую руку со сложенными вместе пальцами подводят сзади под больного под XII ребро, при пальпации левой почки - левую руку продвигают дальше под левую поясничную область. Правую руку, II - V пальцы которой согнуты по одной линии, устанавливают у края реберной дуги в области фланка снаружи от края соответствуюшей прямой мышцы живота. Направление пальцев правой руки - перпендикулярно к левой;
§ второй момент пальпации (сближение рук): при каждом выдохе врач постепенно продвигает концы пальцев правой руки к задней стенке брюшной полости до сближения с пальцами левой руки. Левая рука при этом активна: приподнимает кпереди поясничную область, приближая этим почку, лежащую на поясничных мышцах, к правой руке;
§ третий момент пальпации (собственно пальпация): когда пальцы рук сблизились, больному предлагают сделать глубокий вдох "животом". Если почка доступна пальпации, нижний полюс ее подходит под пальцы правой руки, которыми врач захватывает почку, усилив давление сзади. Таким образом, почка оказывается ущемленной между пальцами правой и левой руки.
Затем делается скользящее движение пальцами правой руки вниз во время выдоха, в этот момент возникает представление о толщине нижнего полюса почки, ее форме, характере поверхности, консистенции, чувствительности и степени подвижности. В случае значительного опущения и смещения почки, следуя указанной методике, удается продвинуть пальцы правой руки за верхний полюс почки и пощупать всю почку целиком, определив ее поверхность, форму, размер и степень смешения вниз, вверх, в сторону;
§ положение больного стоя, лицом к врачу; врач сидит перед больным. Положение рук врача и методика пальпации аналогичны пальпации в положении лежа.
У здорового человека почки не пальпируются. Пропальпировать можно только увеличенную не менее чем в 1,5 – 2 раза почку (поликистоз, гидронефроз). Неизмененная почка может пропальпироваться при опущении (нефроптоз).
Различают 3 степени опущения почек:
1 степень – пальпируется нижний полюс.
2 степень – пальпируется вся почка, она хорошо подвижна.
3 степень – почка смещена в противоположную сторону за линию позвоночника.
Перкуссия мочевого пузыря :
§ положение больного - лежа на спине;
§ положение врача - сидя справа лицом к больному;
§ палец-плессиметр кладут параллельно лобку на переднюю брюшную стенку на уровне пупка и производят тихую перкуссию вниз по передней срединной линии по направлению к лобку. Если мочевой пузырь растянут мочой, при перкуссии появляется тупость над лобком, если пуст - тимпанический звук.
Цилиндрурия . Цилиндры - единственные элементы мочи только почечного происхождения. Они представляют из себя белковые слепки канальцев почек. Различают следующие виды цилиндров:
1) Стекловидные (гомогенные, гиалиновые) цилиндры – это свернувшиеся в трубочку белки. Это особая форма протеинурии. Их наличие в моче свидетельствует о повышенной проницаемости как клубочков, так и канальцев. Образование этих цилиндров зависит не только от интенсивности выделения белков с мочой, но и от условий, способствующих свертыванию белка - желтуха, изменение рН крови и тканей.
2) Зернистые (это гиалиновые цилиндры, содержащие распавшиеся эпителиальные клетки канальцев).
3) Эритроцитарные и лейкоцитарные (это гиалиновые или зернистые цилиндры с адгезированными к их поверхности эритроцитами и лейкоцитами).
4) Эпителиальные (состоят из спущенных клеток эпителия канальцев почек).
5) Жировые (состоят из дегенерированных и спущенных эпителиальных клеток канальцев, покрытых капельками жира).
6) Восковидные (встречаются при дистрофических процессах в канальцах, в частности. при амилоидозе, жировой дистрофии и т. д.).
Анурия (an – отсутствие + uron - моча) характеризуется уменьшением мочевыделения ниже 100 мл в сутки или полным ее отсутствием. Анурия возникает при: 1)сильном рефлекторном и гуморальном спазме приносящих артериол (возникающем при значительном увеличении в крови катехоламинов, вазопрессина, ангитензина-2 и 3, серотонина, особенно при болевом синдроме), 2) резко выраженной артериальной гипотензии (снижение АД ниже 60-50 мм рт. ст.), характерной для массивной кровопотери, коллапса, шока, комы, 3) повреждениях клубочков и канальцев почки (имеющих как воспалительный, так и дистрофический характер), 4)нарушениях мочеиспускания (развивающихся при травмах, опухолях, мочевых камнях лоханки, мочеточников, мочевого пузыря, уретры).
Олигурия (от греч. oligos – малый, немногочисленный + uron – моча) характеризуется снижением суточного диуреза ниже соответствующих нормальных величин (или нижней границы нормы, т. е. менее 1 л), как правило, с увеличением удельного веса мочи. При олигурии величина суточного диуреза может снижаться до 200-100 мл. Олигурия возникает при: 1) обезвоживании организма (возникающем при ограничении поступления воды с питьем и пищей, усилении пото- и слюноотделения, диареи – частом и жидком стуле), 2) выраженном спазме приносящих артериол почки (выявленном в начальной стадии образования отеков), 3) артериальной гипотензии (при снижении АД ниже 90-80 мм рт. ст.), 4) повреждении и закупорке (миоглобином, микротромбами) капилляров клубочков и капсулы Шумлянского-Боумена, 5) усиленной реабсорбции воды, ионов натрия в дистальных извитых канальцах нефронов (в результате увеличения количества АДГ, альдостерона чувствительности к ним рецепторов).
Полиурия (от греч. polys – много, множество +uron – моча) характеризуются увеличением диуреза выше соответствующих нормальных величин (или верхних границ нормы, т. е более 1, 5-2 л), как правило, со снижением удельного веса мочи. Полиурия возникает при: 1) гипергидратации огранизма (вследствие избыточного поступления воды алиментарным, перрекпальным или парентеральным способами), 2) резко усиленном кровотоке через корковое вещество почки, 3) повышения гидростатического давления в сосудах клубочков, 4) снижении онкотического давления крови, 5) увеличении коллоидно-осмотического давления канальцевой мочи (в результате протеинурии, глюкозурии, натрийурии, мочевиноурии и др.), 6) снижении канальцевой реабсорбции воды (вследствие недостатка АДГ и\или уменьшения чувствительности рецепторов к АДГ и др.) 7) снижения канальцевой реабсорбции ионов натрия (в результате недостатка альдостерона, избытка натрийуретического гормона, нарушения окислительных ферментов и др.)
Следует отметить, что в суточной моче здорового человека постоянно выделяются гиалиновые цилиндры (до 20-100 тысяч).
Гипостенурия - стойкое уменьшение относительной плотности мочи (1003-1005, при норме 1015-1025) характерно для заболеваний самих почек. Этот симптом свидетельствует о нарушении концентрационной функции почечных канальцев, что чаще всего бывает при пиелонефрите и указывает на хроническую почечную недостаточность. В этих случаях наблюдается монотонность относительной плотности мочи, отсутствие ее колебаний в достаточно широких пределах – изостенурия (снижение в моче NaCl, КСР, шлаков). Сочетание последней с гипостенурией носит название изогипостенурии.
Общие симптомы при заболеваниях почек:
1. Почечные отеки (общие отеки тела- анасарка).
2. Почечная артериальная гипертензия.
3. Почечная эклампсия (судороги).
4. Почечная недостаточность.
5. Уремическая кома.
