Ортостатическая гипотензия – что это такое? Ортостатическая артериальная гипотеюия Транзиторные артериальные гипотензии.

Многие из нас при резком изменении положения тела ощущают легкое головокружение, иногда теряют сознание. Эти особенности включает в себя ортостатическая гипотензия.

Ортостатическая гипотония или ортостатический коллапс – это состояние, когда в силу несостоятельности сердечно-сосудистой и нервной системы артериальное давление значительно снижается при смене положения тела человека из горизонтального в вертикальное. Такое состояние очень часто встречается у пациентов с вегетативной дисфункцией.

По своей природе ортостатическая гипотензия – это ишемия головного мозга . Она проявляется в виде нарушения гемодинамики из-за несостоятельности приспособительных процессов и процессов адаптации. Состояние возникает после резкой смены положения тела из вертикального в горизонтальное либо после длительного пребывания в неподвижном стоячем положении. Основные симптомы — головокружение, тошнота, потеря или нарушение сознания.

Предпосылки для возникновения патологии

Существует ряд причин, которые усиливают нарушение сосудистого тонуса. Основные из них:

1. Побочное действие препаратов, влияющих на тонус стенки сосуда.
2. Инфекционная интоксикация.
3. Обезвоживание.
4. Алкоголь.
5. Эндокринологическая патология (сахарный диабет, болезнь Аддисона).
6. Некоторые неврологические заболевания и синдромы (деменция, болезнь Бисвангера).
7. Длительные строгие диеты или религиозные обряды, предполагающие воздержания от пищи.
8. Хронический стресс.
9. Преклонный возраст.

Патогенез

Патогенез заболевания может развиваться в двух направлениях. Нарушения могут возникать со стороны гемодинамики или быть непосредственно несостоятельной реакцией сердечно-сосудистой системы.

Часто синдром ортостатической гипертензии возникает у промышленных альпинистов. Это связанно с тем, что им приходиться работать в плохую погоду, и для своей безопасности они туже обычного затягивают ремни на снаряжении, что приводит к нарушению оттока крови от нижних конечностей. Это и является причиной подобного состояния.

Ортостатическая гипотензия может возникать вследствие двух противоположных принципов:

1. Гиперсимпатикотонический – для него характерно учащение сердечных сокращений, повышение артериального давления.
2. Гипосимпатикотонический – полная противоположность первого — брадикардия, снижение артериального давления, что клинически проявляется сильным головокружением, может возникнуть ортостатический обморок.

Ортостатическая гипертензия так же возникает по этим причинам.

Классификация

Ортостатическая гипотензия классифицируется, исходя из длительности временных интервалов, в течение которых возникают симптомы:

• острая – от 1-2 дней до месяца, возникает в восстановительном периоде после тяжелых заболеваний, со временем симптомы практически полностью исчезают;
• хроническая – симптомы возникают постоянно примерно с одинаковой частотой на фоне сопутствующей патологии;
• хроническая прогрессирующая – симптомы возникают остро, иногда бывают на фоне полного благополучия.

Ортостатическая гипотензия так же делиться по степени тяжести:

• легкая – редко возникающие симптомы, не вызывающие ортостатический обморок;
• средней степени тяжести – периодически возникающие симптомы потери сознания, вызванные резким подъемом или длительным стоянием.
• тяжелая – ортостатический обморок может быть вызван непродолжительным стоянием или незначительной сменой положения тела.

Ортостатическая гипотензия подразделяется на несколько видов в зависимости от факторов, приведших к ней :

1. Неврологическая – вызвана нарушением регуляции тонуса сосудов головным мозгом. К такому типу заболевания приводит хроническая варикозная болезнь, пребывание пациента в горизонтальном положении длительное время, лежачие больные.
2. На фоне синдрома Шая-Дрейджера – характерной чертой является низкий уровень норадреналина, что приводит к нарушению тонуса сосудов. Ортостатический коллапс в таком случае сопровождается проявлениями паркинсонизма и очаговой неврологической симптоматики.
3. Гиповолемическая возникает вследствие острой патологии: кровотечение, инфекционные заболевания, сопровождающиеся многократными рвотой и поносами, длительная высокая температура, эндокринологическая патология (сахарный диабет, синдром Аддисона)
4. Идиопатическая возникает без видимой патологии и предпосылок, симптомы проявляются на фоне полного благополучия, поначалу редко, со временем учащаются. Подобное состояние многие авторы относят к синдрому.
5. Медикаментозная – чаще всего заболевание связанно с передозировкой или неправильным употреблением лекарственных средств, влияющих на тонус сосудов. Ортостатический коллапс в данном случае имеет некоторое подобие замкнутого круга: подобные препараты назначают людям с сосудистыми и неврологическими синдромами, состояние некоторых из них довольно тяжелое, и им трудно самостоятельно о себе позаботиться. Такие люди забывают принять препарат и затем принимают двойную дозу или забыли, что уже это сделали и пьют еще одну таблетку.

Ортостатическая гипотензия часто встречается у молодых женщин, стремящихся похудеть, когда часто принимаются мочегонные препараты в агрессивных дозах, что и приводит к выраженным симптомам. Еще больше положение усугубляется, когда их начинают лечить, не зная об их увлечении мочегонными средствами.

Клиническая картина

Ортостатический коллапс характеризуется многообразием симптомов и их выраженностью. Однако наиболее частым является головокружение. Оно возникает при легкой степени тяжести только при резкой смене положения тела, а у тяжелых больных даже в покое. Такие больные прекрасно знают свое состояние и способны даже предчувствовать приближающийся приступ. До того, как у больного нарушается сознание или он его теряет, пациент жалуется на нарастающий шум в ушах, снижение слуха, некоторую оглушенность, у него возникают мушки перед глазами или темнеет, взор затуманивается, головокружение может сопровождаться тошнотой. Так же в момент приступа ортостатический коллапс проявляется чрезмерной потливостью, «ватными» конечностями, жаждой.

В отличии от обморока ортостатическая гипотензия – это часто повторяющееся состояние, испытав которое однажды пациент его уже не может спутать его симптомы с чем-то другим. К тому же при обмороке большинство пострадавших отмечает приятное окутывающее чувство спокойствия и теплоты, при этом заболевании его нет.

Ортостатический коллапс несет в себе еще одну опасность. Часто больной, теряя сознание, не успевает смягчить падение, и иногда получает значительные травмы и ушибы. Пациенты со стажем, почувствовав предвестники, стараются всячески предотвратить падение, выполняют элементарные упражнения по увеличению возврата крови от нижних конечностей, опускают голову вниз, стараются присесть или даже прилечь. Такое поведение зачастую неправильно интерпретируется окружающими.

Диагностика

Для диагностики ортостатической гипотонии большое значение имеет правильно истолкованные жалобы, анамнез жизни и заболевания. Важно выяснить, каким видом деятельности занимается пациент, и были ли у него в роду подобные заболевания. Еще один важный момент — осмотр пациента, который включает в себя исследование всех органов и систем. Это нужно для того, чтобы выяснить наличие сопутствующей патологии у больного и, возможно, причину заболевания.

Также проводят ортостатические пробы. Их подразделяют на активные и пассивные. Активная проба подразумевает участие пациента в исследовании: он самостоятельно меняет положение тела, пассивная же минимизирует физические действия пациента. Положение его тела меняют без его вмешательства.

Ортостатическая проба подразумевает измерение таких параметров, как артериальное давление и частота сердечных сокращений в покое (после 10 – 20 минут спокойного лежания) и после подъема. Состояние оценивают по общему самочувствию пациента, наличию головокружения и вышеуказанных параметров. Если артериальное давление повышается или остается на прежнем уровне, проба считается отрицательной. Допустимым так же является снижение артериального давления менее чем на 20 мм. рт. ст.

У пациентов пожилого возраста пробу возможно провести стоя. Больной просто стоит в неподвижном положении в течение 10 минут или меньше в зависимости от общего самочувствия.

Последующие этапы диагностики включают реовазографию, доплерометрическое исследование, МРТ головного мозга. Проводится токсический и биохимический анализ крови. Также пациента обследуют по поводу основного заболевания.

Лечение

Лечение ортостатического коллапса имеет несколько направлений и подразделяется на:

• консервативное;
• Оперативное;
• Немедикаментозное;
• Комбинированное.

Немедикаментозное лечение является базисным и включает в себя специальный охранительный режим. Температура воздуха должна быть приемлемой для пациента, ему должно быть комфортно. Спать такие больные должны на высокой подушке или с приподнятым головным концом кровати. Лечение так же предполагает правильный рацион. Питаться пациент должен часто, небольшими порциями, если основное заболевание не ограничивает потребление соли, пища должна быть солоноватой. Лечебная гимнастика должна быть тщательно подобрана и включать в себя упражнения, направленные на сохранения тонуса сосудов. Пациенты должны носить компрессионное белье.

Беременным женщинам с подобной предрасположенностью ношение эластических чулок обязательно!

Медикаментозное лечение подразумевает разных групп препаратов, среди которых стероиды, адременомиметики, бета-блокаторы и другие препараты.

Хирургическое лечение подразумевает вживление кардиостимулятора или констрикционную пластику сосудов.

mozgius.ru

Диагностика ортостатической гипотензии

Если ортостатические нарушения кровообращения протекают с приступами потери сознания, то перед неврологом возникает задача проведения дифференциального диагноза с широким крутом синдромов и заболеваний, сопровождающихся пароксизмальными расстройствами сознания. Наиболее актуальной является задача разграничения пароксизмальных нарушений сознания (и пароксизмальных состояний вообще) эпилептической и неэпилептической природы.

личие судорог в картине пароксизма не облегчает дифференциальный диагноз, так как судороги могут появляться через 15-20 с после снижения эффективного церебрального кровотока независимо от его патогенетического механизма. Решающим в диагнозе ортостатических нарушений кровообращения является установление ортостатического фактора в их генезе. Непереносимость длительного стояния (очереди, выжидание транспорта и т. д.), резкого вставания, постепенное развитие приступа с признаками липотимии, выраженная артериальная гипотензия с бледностью, ослабленным пульсом — все эти моменты типичны для обмороков и легко выявляются в анамнезе.

Обмороки очень редки в горизонтальном положении тела и никогда не наступают во сне (в то же время они возможны при вставании с постели ночью). Ортостатическая гипотензия может быть легко выявлена на повротном столе (пассивная смена положения тела). После того как больной находился в горизонтальном положении в течение нескольких минут, его поворачивают в вертикальное положение. В течение короткого времени артериальное давление падает, а ЧСС повышается недостаточно (или не повышается вообще), и больной может упасть в обморок. Результаты диагностических ортостатических проб всегда рекомендуется сопоставлять с другими клиническими данными.

Постуральная гипотензия считается установленной при падении систолического артериального давления не менее чем на 30 мм рт. ст. при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Для уточнения характера обморока необходимо кардиологическое исследование с целью исключения кардиогенной природы синкопа; определенное диагностическое значение имеют проба Атттнера, а также такие приемы, как компрессия каротидного синуса, проведение пробы Вальсальвы, пробы 30-минутного стояния с периодическим измерением артериального давления и ЧСС.

Для исключения эпилептической природы пароксизма необходимо тщательное ЭЭГ-исследование. При этом обнаружение неспецифических изменений на ЭЭГ в межприступном периоде или снижение порога судорожной готовности не являются достаточными основаниями для диагноза эпилепсии. Лишь наличие классических эпилептических феноменов на ЭЭГ в момент приступа (например, комплекс пик — волна) позволяет диагностировать эпилепсию. Выявлению последних может помочь предварительная депривация ночного сна или полиграфическое исследование сна. Необходимо также помнить,что эпилепсия может протекать с бессудорожными эпилептическими пароксизмами. Проба с гипервентиляцией может спровоцировать как простой (нейрогенный) обморок, так и эпилептический припадок. Проба Вальсальвы наиболее информативна у больных с обмороками, возникающими при мочеиспускании, дефекации, беттолепсии (кашлевой обморок, иногда протекающий с судорогами) и других состояниях, сопровождающихся кратковременным повышением внутригрудного давления.

Замедление пульса более чем на 10-12 в 1 мин при пробе Даньини-Ашнера указывает на повышенную реактивность блуждающего нерва (чаще всего у больных с нейрогенными обмороками).

Массаж каротидного синуса помогает выявить гиперсенситивность каротидного синуса (синдром ГКС). У таких больных в анамнезе выявляется плохая переносимость тугих воротничков и галстуков. Компрессия области каротидного синуса рукой врача у таких лиц способна спровоцировать липотимию либо обморок со снижением артериального давления и другими вегетативными проявлениями.

Идиопатическая ортостатическая гипотензия, как уже говорилось выше, может сопровождаться (или не сопровождаться) определенной неврологической симптоматикой (паркинсонизм, синдром Шая-Дрейджера). В любых случаях речь идет о генерализованном поражении симпатической нервной системы. При этом ортостатические нарушения кровообращения занимают центральное место в клинических проявлениях. Симптомы более выражены в утренние часы, а также после приема пищи. Ухудшение наступает при жаркой погоде и после физической нагрузки, а также при всех ситуациях, вызывающих нежелательное перераспределение объема крови.

Ортостатическая гипотензия — главный признак первичной периферической вегетативной недостаточности. Вторично она может наблюдаться при амилоидозе, алкоголизме, сахарном диабете, синдроме Гийена-Барре, хронической почечной недостаточности, порфирии, карциноме бронхов, лепре и других заболеваниях.

Дефицит адренергических влияний и, следовательно, клинические проявления ортостатической гипотензии возможны в картине Аддисоновой болезни, в некоторых случаях применения фармакологических средств (ганглиоблокаторы, гипотензивные препараты, дофаминомиметики типа накома, мадопара, парлодела и т. п.).

Ортостатические нарушения кровообращения возникают также при органической патологии сердца и сосудов. Так, синкоп может быть частым проявлением затрудненного аортального тока при аортальном стенозе, желудочковой аритмии, тахикардии, фибрилляции и т. д. Почти у каждого больного со значительным аортальным стенозом имеется систолический шум и «кошачье мурлыканье» (легче прослушивается в положении стоя или в положении «а ля ваш»).

Симпатэктомия может привести к недостаточному венозному возврату и, как следствие, к ортостатическим нарушениям кровообращения. Такой же механизм развития ортостатической гипотензии имеет место при использовании ганглиоблокаторов, некоторых транквилизаторов, антидепрессантов и антиадренергических агентов. Предрасполагают к обморокам некоторые состояния, связанные со снижением объема крови (анемия, острая потеря крови, гипопротеинемия и низкий объем плазмы, дегидратация). У больных с предполагаемым или имеющимся дефицитом объема крови важное диагностическое значение имеет необычная тахикардия во время сидения в кровати. Вероятность ортостатической гипотензии и синкопа при потере крови зависит от количества потерянной крови и быстроты этой потери, от испуга больного и состояния кардиоваскулярной системы. У профессиональных доноров, у которых нет страха перед венепункцией и кровопотерей, синкоп развивается лишь в том случае, если извлекается от 15 до 20 % объема в течение от 6 до 13 мин. Гораздо чаще синкоп является результатом боли или страха потери крови. Более редкой причиной синкопа является механическое затруднение венозного возврата у беременных женщин, когда растянутая матка может сдавливать нижнюю полую вену при лежачем положении больной. Коррекция позы обычно позволяет устранить симптом. Описаны синкопы при брадикардии вследствие усиления вагального рефлекса. При этом происходит остановка сердца и потеря сознания при отсутствии какого-либо заболевания сердца. Предполагают, что стимулы, способные вызвать такой вегетативный ответ, могут исходить из разных органов, афферентная иннервация которых бывает вагальной, тригеминальной, глоссофарингеальной или спинальной. Синкоп вследствие усиленного вагального рефлекса может развиться при давлении на глазные яблоки, эзофагальной дилатации (например, при глотании содового напитка), растянутой прямой кишке или растянутом влагалище. Общим фактором здесь, вероятно, бывает висцеральная боль. Атропин является эффективным средством предупреждения последствий усиленных вагальных рефлексов.

ilive.com.ua

Такое состояние, как ортостатическая гипотензия (или ортостатический коллапс) нельзя отнести к конкретному заболеванию. Скорее это нарушение регуляции артериального давления, вызванное ослаблением сосудистого тонуса и неспособностью сосудов поддерживать артериальное давление. Это распространенная проблема среди лиц пожилого возраста, но нередко характерные симптомы наблюдаются в пубертатном периоде, когда развитие сосудистой системы не успевает за потребностями растущего организма. В этом случае беспокоиться не стоит, так как в дальнейшем состояние стабилизируется.

Ортостатическая артериальная гипотензия- синдром, сопровождающий многие неврологические и соматические заболевания. Выражается в резком падении систолического и диастолического давления в момент, когда человек встает. При переходе из горизонтального положения в вертикальное, кровь, под действием силы тяжести скапливается в венах конечностей и органах, расположенных в нижней части тела. В результате объем крови, возвращающейся к сердцу, уменьшается и артериальное давление падает.

Чтобы вернуть давление к норме, сердце начинает биться чаще, а кровеносные сосуды сужаются. Если такой компенсаторной реакции недостаточно, возникает сильная слабость, головокружение, обморочные состояния.

Диагноз ортостатическая гипотензия ставят в тех случаях, когда после 2- 3 минут пребывания в вертикальном положении систолическое давление снижается более, чем на 20 мм.рт. ст., диастолическое - более, чем на 10 мм.рт. ст и присутствуют характерные симптомы, связанные с ухудшением кровоснабжения и недостаточным поступлением крови к сердцу и головному мозгу.

Причины ортостатической гипотензии

Факторами, способствующими развитию гипотензии, могут быть следующие состояния:

• заболевания щитовидной железы (гипотериоз);
• нарушение функций надпочечников и гипофиза;
• болезнь Аддисона;
• сердечные патологии (аритмия, перикардит, сердечная недостаточность);
• заболевания нервной системы (болезнь Паркинсона, гидроцефалия);
• варикозное расширение вен и посттромботический синдром;
• сахарный диабет, диабетическая невропатия;
• изменения гормонального фона во время беременности или полового созревания;
• сосудистые патологии (атеросклероз);
• злоупотребление спиртными напитками;
• обширные кровотечения;
• обезвоживание организма вследствие интоксикации, когда происходит потеря жидкости при диарее, рвоте, чрезмерном потоотделении;
• несбалансированное питание, соблюдение жестких диет, ведущих к авитаминозу;
• хронические стрессы, нервное перенапряжение;
• длительное соблюдение постельного режима.

Симптомы ортостатической гипотензии могут возникать в ответ на прием некоторых медикаментов. Нередко патология возникает в результате травм спинного мозга и позвоночника, или развивается на фоне вегето- сосудистой дистонии.

Симптомы и основные признаки

Самые распространенные проявления гипотензии связаны с нарушением кровоснабжения головного мозга. При этом отмечаются следующие симптомы:

• сильное головокружение, которое не проходит даже в сидячем положении;
• ощущение тяжести в голове;
• снижение слуха, шум в ушах;
• внезапная слабость, повышенная утомляемость;
• потемнение в глазах, нечеткость зрения;
• тошнота или рвота;
• появление обильного холодного пота;
• судороги в конечностях;
• полуобморочное состояние или потеря сознания.

Если нарушение кровоснабжения затрагивает другие органы, могут возникать такие проявления, как нарушение дыхания, одышка, боли в сердце, симптомы стенокардии и миалгии.

Самочувствие чаще всего резко ухудшается в утренние часы, когда больной встает с постели. Кроме этого, признаки гипотензии возникают при резком изменении положения тела, длительном стоянии в одной позе, повышенных физических нагрузках. Отмечались случаи, когда характерные симптомы проявлялись после обильного приема пищи.

Виды заболевания

В зависимости от причин, вызывающих характерные симптомы, различают несколько видов ортостатического коллапса.

• Идиопатический. Возникает неожиданно, причины развития остаются неизвестными.
• Медикаментозный. Развивается на фоне приема лекарственных средств (антиаритмических, сосудорасширяющих, противоишемических, психотропных и мочегонных медикаментов, препаратов для снижения давления).
• Подострая гиволемия. Возникает в результате уменьшения объема циркулирующей крови на фоне интоксикации и обезвоживания организма, обширной кровопотери, заболеваний надпочечников или сахарного диабета.
• Острая гиволемия. Тяжелое состояние, при котором объем циркулирующей крови существенно уменьшается, вследствие тех же факторов, что и при подострой форме.
• Синдром Шая-Дрейджера. Состояние, при котором давление в сосудах падает при изменении положения тела. Развивается на фоне гормональных сбоев и поражений нервной системы.

Диагностика

При появлении тревожных симптомов необходимо обратиться к врачу для обследования и лечения. Во время приема специалист уточнит, когда появились характерные проявления (слабость, головокружения) и с чем пациент связывает такое состояние. Возможно, признаки гипотензии появились после приема лекарств, на фоне обезвоживания или соблюдения постельного режима.

Далее врач должен уделить внимание семейному анамнезу и образу жизни больного. В ходе опроса выясняется, страдали ли близкие родственники от сердечно - сосудистых заболеваний и признаков гипотензии, возникали ли обмороки при переходе в вертикальное положение, не проявлялись ли подобные симптомы на фоне злоупотребления алкоголем, интенсивных физических нагрузок и прочих провоцирующих факторов.

Во время осмотра больного выслушивают сердце, уделяют внимание состоянию вен на ногах, отмечают цвет кожных покровов и наличие признаков, указывающих на обезвоживание организма. Замер артериального давления осуществляют дважды: первый раз в положении «лежа», второй - после перехода в вертикальную позу (на 1- 3 минуте).

Критериями, указывающими на наличие ортостатической гипотензии, будет бледность кожных покровов, снижение систолического и диастолического давления, сопровождающееся головокружением и обмороком.

Исследования

Для выяснения причин, провоцирующих подобное состояние, пациент должен пройти ряд лабораторных и инструментальных исследований.

• Общий и биохимический анализ крови позволит выявить анемию, определить уровень креатинина, мочевины, калия, натрия и холестерина в организме, что позволит судить о наличии сопутствующих заболеваний.
• Анализ на определение уровня гормонов в крови поможет подтвердить или исключить заболевания щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз).
• Эхокардиография. Метод, дающий представление о состоянии сердечной мышцы.
• ЭКГ - исследование, позволяющее выявить сопутствующие сердечные патологии.
• Холтеровское мониторирование. Проводится в течение суток, помогает выявить нарушения в работе сердца и вегетативной нервной системы.

Ортостатические пробы

Хороший результат дают ортостатические пробы, которые проводят в двух вариантах:

1. Активная нагрузка. В этом случае пациента сам меняет положение тела. Его просят полежать, расслабившись несколько минут, после чего резко перейти в сидячее положение.
2. Пассивная нагрузка. Этот вариант предполагает помещение пациента на специальном вращающемся стенде. При этом исключается участие мышц скелета в движении, тело пациента пассивно переводится в вертикальное и горизонтальное положение.
3. Ортостатические пробы позволяют точно определить необходимые параметры: уровень артериального давления, частоту сердечных сокращений и общее состояние пациента. При необходимости проводят вагусные пробы, заключающиеся в механическом раздражении блуждающего нерва. Этот метод исследования дает представление о влиянии вегетативной нервной системы на сердечно - сосудистую деятельность.

При диагностике ортостатической гипотензии важно дифференцировать это состояние от обычных обмороков. Для этого нужно знать определенные особенности, сопровождающие оба состояния. Так, при гипотензии ухудшение состояния отмечается только при изменении положении тела или при интенсивной физической нагрузке, причем симптомы проявляются всегда в одних и тех же условиях и с одинаковой силой.

Обычные обмороки не связаны с такими ограничениями и могут случиться при любых обстоятельствах, причем возникая при одной и той же ситуации, со временем становятся менее выраженными. Еще одно отличие в том, что во время обморочного состояния кожные покровы влажные и теплые, а сам пациент говорит, что чувствует в этот момент теплоту. Для гипотензии такие ощущения не характерны.

Для того, чтобы исключить неврологические заболевания, сопровождающиеся похожими симптомами, пациента направят на консультацию к невропатологу. К лечению ортостатической гипотензии приступают только после постановки окончательного диагноза.

Как лечить ортостатическую гипотензию?

Методы терапии, применяемые при гипотензии, зависят от причин, вызывающих развитие заболевания. Так, если подобное состояние провоцирует прием медикаментов, в первую очередь отменяют лекарственные средства или находят им замену.

Если приступы гипотензии случаются нечасто и протекают в легкой форме, пациенту для нормализации состояния следует придерживаться следующих рекомендаций:

1. Избегать резкой перемены положения тела. В утреннее время, не стоит вскакивать с постели сразу после пробуждения, лучше полежать несколько минут и лишь потом медленно вставать. Игнорирование этого правила может привести к потере сознания, падению и получению травмы, что особенно опасно для пожилых людей и беременных женщин.
2. Если появление характерных симптомов связано с варикозной болезнью, рекомендуется ношение компрессионного белья (специальных эластичных чулок или колготок).
3. Пациентам, вынужденным длительное время соблюдать постельный режим, рекомендуется выполнять легкие физические упражнения, чаще садиться в постели, менять положение тела.
4. При пониженном давлении разрешается увеличить содержание соли в рационе, можно употреблять соленые овощи, малосоленую сельдь, копчености, консервы, мясные продукты. Разумеется, подобная рекомендация не касается пожилых людей и пациентов с патологиями сердечно - сосудистой системы.

Пациентам с ортостатической гипотензией рекомендуют вести здоровый образ жизни, полностью отказаться от курения и употребления спиртных напитков, больше времени проводить на свежем воздухе, выполнять посильную физическую работу. Очень важно соблюдать питьевой режим (1,5-2 л жидкости в день), правильно и полноценно питаться, увеличить употребление свежих овощей и фруктов, мяса и рыбы, кисломолочных продуктов.

Хроническая стадия

Если заболевание перешло в хроническую стадию, без применения медикаментов не обойтись. Врач подберет схему лечения с учетом причины заболевания, тяжести проявления, возраста больного, наличия сопутствующих болезней и прочих индивидуальных особенностей. При терапии ортостатической гипотензии применяют медикаменты следующих групп:

• Препараты адренергетического действия, с сосудосуживающим эффектом. Их применение позволяет исключить резкое падение давления при перемене положения тела.
• Адаптогены - лекарства, стимулирующие отделы ЦНС и вегетативной нервной системы, отвечающие за нормальное функционирование органов дыхания, кровообращения, выделения, обмен веществ.
• Минералокортикоиды. Принцип действия медикаментов данной группы основан на задержке ионов натрия в крови. В результате наблюдается спазм периферических сосудов, что ведет к исключению резкого падения давления при изменении положения тела с горизонтального на вертикальное.
• При необходимости назначают НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), которые помимо своего прямого назначения оказывают спазмирующее действие на периферические сосуды и тем самым препятствуют падению давления.
• Бета- адреноблокаторы - препараты этой группы усиливают действие минералокортикоидов, положительно влияют на тонус вегетативной нервной системы и уровень артериального давления.

Если причиной ортостатической гипотензии становится половое созревание или беременность, медикаментозное лечение не применяют, нужно просто переждать этот период. После того, как организм перестроится, он сможет приспособиться к изменениям давления самостоятельно, без помощи лекарственных средств.

Терапия народными средствами

Уменьшить выраженность симптомов ортостатической гипотензии помогают препараты на растительной основе или отвары и настои лекарственных трав, которые можно самостоятельно приготовить в домашних условиях. Хорошим тонизирующим действием на сосуды обладают настойки:

• женьшеня;
• элеутерококка;
• лимонника китайского;
• родиолы;
• бессмертника;
• татарника;
• золотого корня.

Можно вышеперечисленные травы купить в сушеном виде, заваривать по инструкции и пить вместо чая. При этом нужно обращать внимание на возможные противопоказания, так как некоторые растительные средства нельзя применять при заболеваниях сердца и пищеварительной системы. Принимать отвары и настои следует по согласованию с врачом и в строгом соответствии с его рекомендациями.

Возможные последствия

К основным осложнениям ортостатической гипотензии относятся обмороки. Они могут быть легкими (сопровождаться тошнотой, слабостью, бледностью) или глубокими (с возникновением повышенного потоотделения, непроизвольного мочеиспускания, судорог). Главная опасность обмороков - в вероятности получения травмы при падении после потери сознания.

Часто повторяющиеся приступы гипотензии могут привести к серьезному повреждению ЦНС, гипоксии (кислородному голоданию) головного мозга, усугублению неврологических заболеваний, развитию деменции или инсульта.

Избежать таких опасных последствий поможет своевременное обращение к врачу и корректировка состояния с помощью медикаментов, изменения образа жизни и рациона питания.

glavvrach.com

Терминология, виды и причины ортостатической гипотонии

Резкие движения влекут за собой перераспределение крови из конечностей в верхние отделы тела. Ортостатическая гипотония - внезапное падение давления на фоне резкой перемены положения. Приступы обычно длятся не более 3-х минут, и состояние самостоятельно возвращается в норму. Интересный факт, что приступ может случиться у совершенно здорового человека из-за реакции организма на изменение горизонтального положения в вертикальное. Больше к проявлениям ОГ склонны люди, которые физически неразвиты или чувствительны к погоде.

Дело в том, что в положении сидя или лежа, большая часть крови под силой тяжести скапливается в ногах. В связи с этим давление понижается, а работа сердца, наоборот, повышается. Происходит процесс регуляции кровяного давления. В случае нарушения этого процесса, кровь не успевает перераспределиться в верхние отделы туловища, что вызывает недостаток кислорода в головном мозгу и развивается предобморочное состояние.

Понижение ортостатического давления - не самостоятельная болезнь, она может указывать на начинающиеся проблемы сердца, сосудов, нервной или эндокринной системы. Поэтому не желательно затягивать поход к врачу. В отличие от гипотонии, ортостатическая гипертензия - резкий скачок давления из-за смены положения тела на фоне нефроптоза (опущения почек).

… формирование систем регуляции адаптационных гемодинамических реакций на ортостатику относится к наиболее позднему этапу биологической эволюции и связано с появлением прямостояния и прямохождения - специфических черт человека; относительная филогенетическая «молодость» этих систем обусловливает возможность несовершенства их индивидуального формирования, зависимость от степени тренированности человека и повышенную ранимость при патогенных влияниях окружающей среды .

Ортостатическая гипотензия - это нарушение регуляции тонуса сосудов на фоне расстройств функционирования автономной нервной системы, проявляющееся выраженным и длительным снижением артериального давления при пролонгированном пребывании в вертикальном положении или при переходе из горизонтального положения в вертикальное .

Суть ортостатического расстройства кровообращения состоит в патологическом изменении общей и регионарной гемодинамики вследствие недостаточности приспособительных реакций системы кровообращения на гравитационное перераспределение крови в организме при смене положения тела от горизонтального к вертикальному (ортостатика) или при длительном стоянии (ортостаз) с возникновением головокружения, слабости, затемнения сознания, в тяжелых случаях и с возникновением обморока, коллапса, сопровождающегося тяжелой диффузной ишемией головного мозга, которая может стать причиной смертельного исхода.

Приспособительные гемодинамические реакции на ортостатику обеспечиваются повышением активности симпатоадреналовой системы и протекают у взрослых в два цикла :
первый цикл (адаптационные реакции) - первичная реакция на ортостатику - представляет собой сложный рефлекторный стереотип, включающий:
- повышение тонуса емкостных сосудов, расположенных ниже диафрагмы
- закрытие части функционирующих тканевых артериовенозных анастомозов
- первичное повышение тонуса периферических артерий
- начальное падение тонуса мозговых артерий
второй цикл - реакции, возникающие в ответ на снижение сердечного выброса и артериальную гипотензию при недостаточности первичных адаптационных реакций и состоящие из компенсаторных реакций, частично повторяющих реакции первого цикла, но более интенсивных:
- сокращение артерий конечностей и чревной области с повышением общего периферического сопротивления кровотоку и устойчивое снижение тонуса мозговых артерий
- учащение сердечных сокращений вплоть до выраженной ортостатической тахикардии

Реакции как первого, так и второго цикла направлены :
на достижение адекватного сердечного дебита - тоническая реакция емкостных сосудов и учащение сердечных сокращений
на поддержание внутриаортального давления крови с централизацией кровообращения - повышение тонуса периферических сосудов сопротивления и снижение тонуса мозговых артерий

В регуляции компенсаторных ортостатических реакций принимают участие гуморальные механизмы :
повышение активности ренина
повышение содержания в плазме крови альдостерона
повышение содержания в плазме крови ангиотензина II

ЭТИОЛОГИЯ

У практически здоровых лиц слабо выраженные проявления ортостатической гипотензии возможны иногда при резком вставании с постели (особенно при неполном пробуждении от глубокого сна), длительном неподвижном стоянии и при лишении в течение нескольких дней ортостатической нагрузки, например, в связи с постельным режимом или после космических полетов.

Неврологические расстройства с поражением вегетативной нервной системы и нарушением целостности симпатической рефлекторной дуги :
первичные невропатии :
- идиопатическая ортостатическая гипотензия (синдром Брэдбери-Эгглестон)
- ортостатическая гипотензия при семейной дизавтономии (синдром Райли-Дея)
- ортостатическая гипотензия при полисистемной дегенерации (синдром Шая-Дрейджера)
- ортостатическая гипотензия при болезни Паркинсона
вторичные невропатии : сахарный диабет, амилоидоз, порфирия, спинная сухотка, сирингомиелия, пернициозная анемия, алкоголизм, постинфекционная полиневропатия (синдром Гийена-Барре), аутоиммунные заболевания, паранеопластические синдромы, состояния после симпатэктомии, авитаминозы

Лекарственная ортостатическая гипотензия - самая частая причина симптоматической ортостатической гипотензии; в ее основе лежат гиповолемия, гипокалиемия, относительная гиповолемия, связанная с вазодилатацией, нарушение, чаще обратимое, вегетативных рефлекторных механизмов:
диуретики, особенно петлевые
нитраты, молсидомин, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ
метилдофа, клонидин, резерпин, ганглиоблокаторы, альфа-адреноблокаторы
ингибиторы моноаминоксидазы, трициклические и тетрациклические антидепрессанты, фенотиазиновые антипсихотические средства (в основе которых лежит a1-адреноблокирующий эффект)
допаминэргические препараты, используемые при болезни Паркинсона и гиперпролактинемии - леводопа, бромокриптин, лизурид, перголид (в основе гипотензивного эффекта лежит пресинаптическая ингибиция освобождения норадреналина и, как следствие, снижение симпатического тонуса)
хинидин, барбитураты, винкристин и др.

Другие патологические состояния :
длительный постельный режим (гипокинетическая болезнь), снижение чувствительности барорецепторов дуги аорты и каротидных синусов - более характерно для пожилых пациентов, особенно длительно находящихся на постельном режиме
кардиальная патология - тяжелая кардиомиопатия, аортальный стеноз, констриктивный перикардит, далеко зашедшая сердечная недостаточность
нарушение водно-электролитного баланса - частые рвота, понос, чрезмерное потоотделение
эндокринная патология - надпочечниковая недостаточность; феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм
снижение венозного возврата : выраженное варикозное расширение вен, ТЭЛА и тампонада сердца
анемия вследствие различных причин
инфекционные заболевания - лихорадочная фаза малярии
кровотечения (и гиповолемия) приводят на начальных этапах к снижению артериального давления только в вертикальном положении, что проявляется ортостатической гипотензией

!!! внезапно возникшая ортостатическая гипотензия позволяет предположить нераспознанный ИМ (инфаркт миоакарда), ТЭЛА или нарушение ритма; другие причины ортостатической гипотензии или коллапса при быстром переходе в вертикальное положение - аортальный стеноз, кардиомиопатия, констриктивный перикардит

Практически важно исключить заболевания, подлежащие хирургическому лечению (распространенное варикозное расширение вен, крупные артериовенозные аневризмы, опухоли спинного мозга), и надпочечниковую недостаточность, при подозрении на которые больной должен быть направлен на консультацию к специалисту соответствующего профиля.

Разнообразие этиологических факторов ортостатической гипотензии делает очевидной необходимость тесного взаимодействия в лечебно-диагностическом процессе кардиологов, невропатологов, терапевтов, эндокринологов, геронтологов, психиатров, специалистов по функциональной диагностике.

ПАТОГЕНЕЗ

Развитие ортостатической гипотензии может быть обусловлено патологией как систем регуляции ортостатических реакций, так и исполнительных звеньев сердечно-сосудистой системы.

Гемодинамическую основу патогенеза ортостатической гипотензии составляют преимущественно три вида нарушений :
снижение венозного возврата крови к сердцу , ведущее к уменьшению объема кровообращения
нарушение компенсаторной тонической реакции системных резистивных сосудов , обеспечивающей стабильность давления крови в аорте
нарушение регионарных механизмов перераспределения сниженного объема кровообращения (имеет дополнительное патогенетическое значение лишь при ортостатическом падении сердечного выброса, т.е. при недостаточности системных гемодинамических реакций на ортостаз)

Иногда существенную патогенетическую роль играет недостаточное компенсаторное учащение сердечных сокращений , например, у больных с полной поперечной блокадой сердца в ответ на ортостатическое снижение ударного объема сердца.

Наиболее часто развитие ортостатической гипотензии связано с дефицитом адренергических влияний на сердечно-сосудистую систему, определяющим одновременное участие нескольких гемодинамических факторов в патогенезе отртостатической гипотензии :
исходную функциональную гипотонию системных вен
недостаточность или даже отсутствие адаптационной тонической реакции вен на ортостатику
уменьшение компенсаторных изменений тонуса системных резистивных сосудов и частоты сердечных сокращений при снижении сердечного выброса, что сопровождается уменьшением кровоснабжения кожи, мышц, органов брюшной полости, а при недостаточности реакции централизации кровообращения также ишемией головного мозга, иногда сердца (при наличии органического сужения коронарных артерий)

Выделяют два противоположных патологических типа гемодинамических реакций на ортостаз :
гиперсимпатикотонический - характеризуется возникновением тахикардии, повышением не только диастолического, но и систолического АД, сердечный индекс обычно также возрастает, причем не только за счет тахикардии, но и нередко за счет повышения ударного индекса (гиперадаптация к гравитационным возмущениям на фоне недостаточной коррекции со стороны центроальной нервной системы. интенсивности первичных симпатико-тонических реакций на ортостатику, связанных с функцией каротидных барорецепторов)
гипосимпатикотонический (и асимпатикотонический ) - характеризуется значительным снижением в процессе ортостатической пробы систолического и диастолического АД, малым учащением пульса или даже его урежением; сердечный индекс в этих случаях снижается значительно и очень быстро

У ряда больных с ортостатической гипотензией результаты пробы не вполне соответствуют гипосимпатикотоническому типу реакции, что позволяет предполагать в таких случаях участие в патогенезе ортостатической гипотензии патологии исполнительных органов (сосудов, сердца).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

По длительности периода, в котором отмечаются повторные эпизоды ортостатической гипотензии или сохраняются предпосылки к их возникновению, течение ортостатической гипотензии может быть охарактеризовано как :
подострое - от нескольких дней до нескольких недель (характерно для преходящей вегетативной дисфункции в исходе инфекционных болезней, интоксикаций, при передозировке принимаемых внутрь нейролептиков, ганглиоблокаторов, симпатолитиков)
хроническое - обычно на фоне хронических патологических состояний с поражением систем регуляции (эндокринная патология, хронические заболевания нервной системы) или сердечно-сосудистой системы (генерализованное варикозное расширение вен, болезни сердца)
хроническое прогрессирующее - наиболее характерное для так называемой идиопатической ортостатической артериальной гипотензии

По тяжести симптомов проявления ортостатической гипотензии могут быть :
легкими - редкие эпизоды без потери сознания
среднетяжелыми - эпизодические обмороки при длительном ортостазе и быстром вставании
тяжелыми - резко выраженные гемодинамические расстройства возникают при кратковременном пребывании больного в вертикальном положении или даже в положении сидя или полусидя

Проявления эпизодов ортостатической гипотензии у подавляющего числа больных (за очень редкими исключениями) однотипны. Непосредственно после вставания или через определенный период пребывания в положении стоя больной ощущает внезапную прогрессирующую общую слабость, «потемнение» или «туман» в глазах, головокружение (лишь в редких случаях оно является системным, чаще больные уточняют это ощущение как «проваливание», «падение в лифте», «исчезновение опоры», «предчувствие обморока»), иногда учащенное сердцебиение. В случаях появления этих симптомов после длительного стояния им предшествует иногда ощущение зябкости, «испарина» на лице. В отдельных случаях появляется тошнота, чаще больные жалуются на чувство дурноты. Легкая форма ортостатической гипотензии обычно ограничивается этими проявлениями, которые исчезают при смене стояния на ходьбу или после специальных упражнений с напряжением мышц голеней, бедер, брюшного пресса (включение мышечного насоса), например переступания с пятки на носок при прямых ногах. При среднетяжелых проявлениях ортостатической гипотензии появление этих симптомов, как правило, завершается обмороком, если больной не успевает лечь или принять хотя бы положение полусидя с приподнятыми нижними конечностями. Перед обмороком у больных объективно выявляются прогрессирующая бледность кожи (особенно лица), похолодание конечностей, часто влажные ладони, нередко холодный пот на лице, шее; пульс малый, часто нитевидный; динамика АД и частота сердечных сокращений, зависящая от особенностей патогенеза ортостатической гипотензии, представлена в одних случаях ранним снижением как систолического, так и диастолического АД в сочетании с нарастающей брадикардией, в других случаях этому предшествуют выраженная тахикардия и повышение диастолического АД при снижении систолического, в связи с чем резко падает пульсовое АД (до 15-5 мм рт.ст.). Некоторые больные с тяжелыми проявлениями ортостатической гипотензии, протекающими хронически и исключающими нормальную ходьбу, стремясь избежать их появления или ослабить травматичность внезапного падения при обмороке, изменяют походку: ходят размашистыми шагами на полусогнутых в коленях ногах с низко опущенной головой. Утрата сознания в легких и среднетяжелых случаях ортостатической гипотензии. происходит относительно постепенно - за несколько секунд, в течение которых больной нередко успевает ослабить травму от падения, подгибая колени («подкашиваются ноги»), как бы приседая на пол, но при тяжелых проявлениях ортостатической гипотензии, в связи с быстрым развитием обморока больной падает внезапно и без какого-либо контроля позы, что может сопровождаться различными травмами.

!!! в редких случаях, преимущественно у пожилых больных, клинические проявления ортостатической гипотензии соответствуют в основном регионарным гемодинамическим расстройствам при малой выраженности или отсутствии типичных симптомов: наблюдаются преходящие очаговые неврологические нарушения, либо приступы стенокардии или преходящие аритмии сердца, четко провоцируемые ортостазом и совпадающие с существенным ортостатическим снижением пульсового АД

ДИАГНОСТИКА

Жалобы : плохая переносимость длительного стояния, сопровождающегося появлением головокружений, слабости, обмороков (в связи с чем больные избегают стояния в очередях, длительных поездок в транспорте при отсутствии мест для сидения, примерок у портного и т.п).

Сбор анамнеза заболевания, включая профессиональный и наследственный анамнез, выявление воздействия патогенных факторов внешней среды, возможные ятрогенные факторы, неправильное применение прописанных лекарственных препаратов, злоупотребление токсическими веществами. Обязательно проводят осмотр и исследование (пальпация, перкуссия, аускультация и т.д.) всех органов и систем пациента с целью выявления актуальной патологии, которая может явиться причиной развития ортостатической гипотензии.

Для проведения ортостатических проб применяют два варианта ортостатической нагрузки :
активную - обследуемый самостоятельно переходит из положения лежа в положение сидя; при этом участие скелетных мышц в гемодинамической адаптации к ортостазу достаточно выражено даже при произвольном расслаблении мускулатуры
пассивную - используется в наиболее распространенном варианте пробы - в пробе Шеллонга (почти полностью) исключает участие скелетных мышц в процессах ортостатической адаптации, что достигается пассивным переводом тела обследуемого от горизонтального положения к полувертикальному или вертикальному на специальном вращающемся столе

Ортостатическая проба . Определяют состояние пациента, его ЧСС, АД до проведения пробы (предлагают ему спокойно лежать на кушетке в течение 10-15 минут; в этом положении с интервалами в 1-2 мин несколько раз измеряют АД и частоту пульса) и оценивают эти параметры после пребывания пациента в положении стоя в течение 2–3 минут. Снижение систолического АД более чем на 20 мм рт.ст. и/или диастолического на 10 мм. рт. ст и более свидетельствует о наличии ортостатической гипотензии, особенно при сочетании с признаками предобморочного состояния. Потеря мышечного тонуса и коллапс также свидетельствуют об ортостатической гипотензии.

!!! у людей старшего возраста (более 60 лет) чаще, чем у относительно молодых, возникает ортостатическая гипотензия во время лечения антигипертензивными препаратами, поэтому АД у них должно измеряться в положении не только сидя или лежа, но и стоя после 2-5 мин спокойного стояния

Обязательно проводят дополнительные методы исследования (инструментальные и лабораторные) для установления и подтверждения этиологического диагноза.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Виды терапии ортостатической гипотензии :
немедикаментозная
фармакологическая (медикаментозная)
хирургическое лечение (например, имплантация кардиостимулятора)
комбинированная терапия

Немедикаментозная терапия :
соблюдение режима физической активности
тщательно подобранные упражнения лечебной гимнастики - тренировка мышц брюшного пресса и нижних конечностей, больного обучают произвольному напряжению этих мышц в определенном ритме, а также приспособительным изменениям позы тела при длительном стоянии, назначают упражнения с разнообразными изменениями положения тела (в зависимости от исходных возможностей больного) для тренировки адаптационных сосудистых
сон с приподнятым головным концом или на наклонной плоскости до 15°
оптимальная температура окружающей среды в помещении
диета с повышенным содержанием повареной соли и калия; питание должно быть дробным и необильным
использование механических устройств для внешнего противодавления или контрпульсации: ношение эластичных чулков, применение антигравитационных костюмов
пожилым людям следует рекомендовать медленно менять позу , им следует также избегать длительного стояния

!!! немедикаментозная терапия может играть самостоятельную роль в нивелировке умеренно выраженных симптомов ортостатической гипотензии; даже при недостаточном эффекте ее необходимо продолжать, рассчитывая на потенцирование действия фармакотерапии

Медикаментозная терапия :
минералокортикоиды
адреномиметические средства
ингибиторы простагландин-синтетазы
b–адреноблокаторы
алкалоиды спорыньи
синтетические аналоги вазопрессина и соматостатина
допамин-агонисты
антидепрессанты

При нейрогенной ортостатической гипотензии можно поддерживать АД на адекватном уровне с помощью эфедрина - неселективного a - и b -агониста - по 25-50 мг внутрь каждые 3-4 часа в период бодрствования. Предпочтительным является применение мидодрина - селективного a 1-адреномиметика с менее выраженным центральным и кардиотропным действием. В сравнении с эфедрином он меньше увеличивает ЧСС, увеличивает АД как систолическое, так и диастолическое больше в положении стоя, за счет повышения артериолярного и венозного тонуса.

Альтернативная или сопутствующая терапия сводится к повышению объема циркулирующей плазмы , сначала путем увеличения потребления натрия, а затем с помощью минералокортикоидов, тормозящих его выведение. Если нет сердечной недостаточности, часто полезно бывает увеличить суточное потребление натрия на 5-10 г сверх обычного диетического уровня, позволив больному свободно солить пищу или назначив таблетки хлористого натрия.

Периферические вазоконстрикторные реакции на стимуляцию симпатической нервной системы усиливает флудрокортизон (0,1 - 1,0 мг/сут внутрь), однако он эффективен только при одновременном приеме достаточного количества натрия и приросте веса тела до 2 кг за счет задержки натрия и увеличения ОЦК. В настоящее время флудрокортизон ацетат является препаратом выбора при всех типах ортостатической гипотензии, однако необходима осторожность в его применении при застойной сердечной недостаточности.

Нужно помнить о возможности развития гипокалиемии , обусловленной К-истощающим действием минералокортикоидов на фоне избыточного потребления натрия. Гипокалиемия сама по себе нарушает реактивность гладкой мускулатуры сосудистых стенок и может ограничивать рост общего периферического сопротивления в ответ на вставание. Тогда необходимо назначать дополнительно калий. Существует также риск, как и при использовании адреномиметиков, возникновения артериальной гипертензии у больного в горизонтальном положении.

Имеются сообщения, что пропранолол усиливает положительные эффекты натрия и минералокортикоидной терапии . Блокада b -адренорецепторов пропранололом, устраняя противодействие периферическому сосудосуживающему эффекту a-адренорецепторов, предупреждает расширение сосудов, происходящее у некоторых больных сортостатической гипотензией в ответ на вставание. Но при этом сохраняется риск уменьшения экскреции натрия и развития застойной сердечной недостаточности.

Больным с преобладанием в патогенезе ортостатической гипотензии системной гипотонии вен показано курсовое применение гливенола (по 800 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 400 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 месяцев) летом, а в другие сезоны года - в случае обострения хронические болезни вен.

Сообщается об ограниченном эффекте навязывания частого ритма путем электрокардиостимуляции у больных с ортостатической гипотензией без нарушения центральных звеньев вегетативной нервной системы с ригидным синусовым ритмом и брадикардией.

Дефиниция . Ортостатическая [артериальная] гипотензия (далее - ОГ) - это патологическое снижение систолического АД в положении стоя [ортостаз]. По разным оценкам, распространенность ОГ колеблется от 5 до 20% (в том числе в зависимости от возраста). Нередко это состояние остается недиагностированным. Наиболее часто ОГ встречается во взрослом и пожилом возрасте (одной из причин этого является возрастное снижение чувствительности барорецепторов).

Классификация . По времени возникновения после перехода в положение стоя выделяют раннюю, классическую и замедленную (отсроченную) ОГ. Ранняя ОГ развивается в пределах первых 15 секунд после вставания и характеризуется снижением АД более чем на 40 мм рт.ст. сразу после перехода в вертикальное положение. Затем АД спонтанно и быстро нормализуется, поэтому гипотония и симптомы сохраняются короткое время - менее 30 с (ранняя ОГ - частая причина возникновения симптомов ортостатической недостаточности, действительно, многие люди знакомы с чувством «легкости в голове» и потемнением в глазах, возникающих непосредственно после вставания). Классическая ОГ характеризуется снижением систолического АД≥20 и диастолического АД≥10 мм рт.ст. в течение 3 минут после перехода в положение стоя. Она развивается у больных с чистой вегетативной недостаточностью, гиповолемией и другими формами недостаточности вегетативной системы. Замедленная (прогрессирующая, отсроченная) ОГ характеризуется медленным прогрессирующим снижением систолического АД между 5-й и 45-й минутами после перехода в вертикальное положение. Время появления ОГ коррелирует со степенью автономной недостаточности. Нередко наблюдается у пожилых людей. Ее связывают с возрастным нарушением компенсаторных рефлексов и уплотнением миокарда у пожилых пациентов, чувствительных к снижению преднагрузки.

Обратите внимание ! Существует синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ). У некоторых пациентов, в основном молодых женщин, наблюдаются ортостатические симптомы (но без обморока), которые сочетаются с резким увеличением ЧСС (более чем на 30 в минуту или более 120 в минуту) и нестабильностью АД. СПОТ часто ассоциируется с синдромом хронической усталости. Механизмы его развития не установлены.

По течению ОГ можно разделить на острую и хроническую. Острая развивается за относительно короткий период времени, чаще манифестирует симптомным течением и является следствием таких состояний, как ишемия миокарда, начало применения ряда медикаментозных препаратов, сепсиса, дегидратации. Хроническая ОГ развивается постепенно за относительно длительный период времени и в начальном периоде нередко протекает бессимптомно (см. схему).

Этиологическая классификация ОГ традиционно выделяет нейрогенные формы ОГ, являющиеся следствием заболеваний как центральной, так и периферической автономной нервной системы (АНС), медикаментозно индуцированную ОГ и ОГ со сниженным объемом циркулирующей крови (см. «причины развития ОГ).

Симптомы ОГ, как правило, развиваются в ответ на внезапное изменение положения тела (чаще всего при переходе из положения лежа в положение стоя, редко развиваясь при этом в лежачем положении), а также при приеме пищи (постпрандиальная артериальная гипотензия) и длительном пребывании в положении стоя (также симптомы могут усугубляться при нагрузке и при повышении температуры окружающей среды). Симптомы ОГ являются следствием церебральной гипоперфузии и включают в себя общую слабость, головокружение и предобморочное состояние, помутнение зрения или потемнение в глазах, при выраженных проявлениях - потерю сознания (обморок, или синкопе). Реже ОГ может приводить к развитию стенокардии или инсульта. Пациенты могут также предъявлять жалобы на боли в подзатылочной области, по задней поверхности шеи, в области надплечий. Необходимо помнить, что у лиц с сохраненными механизмами ауторегуляции церебрального кровообращения ОГ может быть бессимптомной, однако у таких пациентов всё равно имеется риск падений и потери сознания. Выраженность симптомов ОГ может варьировать от легкой до крайне тяжелой. Пациенты с тяжелой ОГ порой не могут перейти из горизонтального в вертикальное положение, не испытывая предобморочного состояния или не теряя сознания. В редких случаях ОГ сопряжена с развитием сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений, с риском развития застойной сердечной недостаточности и пароксизмальной фибрилляции предсердий, с повышенным риском падений и повышению смертности пожилых лиц, обусловленной падениями. В противоположность этому, у части пациентов ОАГ может проходить бессимптомно. Следует также принимать во внимание, что у многих больных с ОГ, особенно с уже имеющейся вегетативной недостаточностью, наблюдается систолическая гипертензия в положении сидя или лежа.

Обратите внимание ! «Непереносимостью ортостаза» называют совокупность симптомов (в различных сочетаниях), которые возникают в вертикальном положении в результате нарушения циркуляции. Они включают в себя обмороки, а также (1) головокружение и предобморочное состояние, (2) слабость, усталость, нарушение ориентации, (3) сердцебиения, потливость, (4) нарушения зрения (в том числе туман перед глазами, усиление яркости, туннельное зрение), (5) нарушение слуха (в том числе снижение слуха, потрескивание и шум в ушах), (6) боль в шее (в области затылка, шеи и плеча), нижней части спины или сердца. Различные клинические синдромы непереносимости ортостаза перечислены в (к ним относятся также формы рефлекторного обморока, при которых триггером служит ортостатический стресс).

Нейрогенная ОГ развивается во второй половине жизни, за исключением генетически детерминированных заболеваний. Она включает заболевания как центральной, так и периферической АНС и характеризуется фиксированным пульсом (не учащающийся при вставании пульс), а также артериальной гипертензией в положении лежа. При этом ОГ часто, особенно при заболеваниях центральной АНС, сопровождается локальной автономной недостаточностью, проявляющейся дисфункцией различных органов (мочевого пузыря, кишечника и половой системы). Клинические проявления локальной автономной недостаточности включают гипогидроз, гастропарез, импотенцию, недержание мочи, поносы и запоры.

Чистая (изолированная) автономная недостаточность (синдром Бредбери - Эгглстона). Дегенеративное заболевание вегетативной нервной системы, дебютируюшее в зрелом возрасте, чаще встречающееся у мужчин. Характеризуется острым началом, постепенно-прогрессирующим течением, хорошо поддается лечению. ОГ - ядро клинической картины. Нарушения потоотделения, саливации, мочеиспускания и другие вегетативные нарушения возможны, но не доминируют. Двигательные нарушения отсутствуют, редко состояние прогрессирует до болезни Паркинсона или деменции с тельцами Леви. При этом заболевании содержание норадреналина в плазме крови и моче существенно снижено, иногда до 10 % от нормы и ниже (самостоятельность данной нозологической формы сомнительна, вероятно, она идентична синдрому Шая - Дрейджера).

Множественная системная атрофия (синдром Шая - Дрейджера). Это спорадическое прогрессирующее заболевание, характеризующееся вегетативной дисфункцией, синдромом паркинсонизма и атаксией в различных комбинациях. Выраженная вегетативная дисфункция возникает на ранних стадиях болезни и может являться единственным симптомом, проявляется ОГ, импотенцией, нарушением мочеиспускания. Синдром паркинсонизма и мозжечковые знаки обычно возникают в комбинации, но иногда могут доминировать отдельные его проявления. Средняя продолжительность жизни пациентов значительно снижена и составляет 7 - 9 лет.

Болезнь Паркинсона. ОГ возникает на поздних стадиях болезни и не у всех больных, часто провоцируется антипаркинсоническими препаратами. Очень редко ОГ бывает столь же тяжелой, как при множественной системной атрофии. Деменцию Леви важно распознавать у пациентов с синдромом паркинсонизма. При этом заболевании ОГ возникает на ранних стадиях болезни. Прогрессирующая деменция у этих пациентов может иметь драматические последствия, нередко сопровождается зрительными галлюцинациями. Когнитивный дефицит предшествует паркинсонизму или сопровождает его.

Дефицит допамин-β-гидроксилазы является, пожалуй, единственным синдромом первичной автономной недостаточности, механизм и специфическое лечение которого разработаны в настоящее время наиболее полно. Допамин-β-гидроксилаза - ключевой фермент образования норадреналина. Основное клиническое проявление заболевания - ОГ, симптомы которой начинают проявляться в детском и подростковом возрасте. В литературе описан клинический случай успешного лечения дроксидопой дефицита допамин-β-гидроксилазы у пациентки 20 лет. Время нахождения ее в вертикальном положении до начала лечения составляло 2минуты, а в результате медикаментозного лечения и обучения она смогла успешно участвовать в марафонском забеге.

Любой патологический процесс, вызывающий периферическую нейропатию с вовлечением тонких волокон, может привести к автономной недостаточности. Наиболее распространенной причиной вторичной автономной недостаточности является сахарный диабет. Из других заболеваний этой группы следует выделить амилоидоз и рак легких. Гораздо реже ортостатическая гипотензия ассоциирована с периферическими нейропатиями, возникающими при дефиците витамина В12, воздействии нейротоксинов, инфекциях (например, синдроме приобретенного иммунодефицита) и порфирии.

Необходимо отметить, что диагностический подход к пациентам с выявленной ОГ следует основывать прежде всего на выявлении потенциально излечимых состояний, которые могут являться причиной или значительно усугублять ортостатическую гипотензию. При обследовании следует уточнить следующие параметры:

подробный перечень применяемых пациентом лекарственных препаратов (как рецептурных, так и безрецептурных); некоторые из них, способные приводить к ОГ;

наличие в недавнем анамнезе событий, которые могут являться причиной уменьшения объема циркулирующей крови (рвота, диарея, ограничение потребления жидкости, лихорадка);

наличие в анамнезе застойной сердечной недостаточности, злокачественных новообразований, сахарного диабета, алкоголизма;

наличие у пациента паркинсонизма, атаксии, полиневропатии или дизавтономии (например, нарушение зрачкового рефлекса, запор или эректильная дисфункция).

Всю необходимую информацию о патогенезе, диагностике и терапии ОГ Вы можете получить в следующих источниках:

статья «Ортостатическая артериальная гипотензия при неврологических заболеваниях: понятие, этиология, алгоритмы диагностики и лечения» Ю.А. Селивёрстов (журнал «Нервные болезни» №3, 2014) [читать ];

лекция «Ортостатическая гипотензия. Взгляд кардиолога» Г.А. Головина, Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Самарский медицинский клинический центр» Федерального медико-биологического агентства, Тольятти, Россия; Д.В. Дупляков, Государственное учреждение здравоохранения «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», Самара, Россия (журнал «Артериальная гипертензия» №2, 2014) [читать ];

статья «Синдром постуральной ортостатической тахикардии» Д.В. Дупляков, Самарский областной клинический кардиологический диспансер; О.В. Горбачева, Г.А. Головина, ФБУЗ СМКЦ ФМБА России, Тольятти (журнал «Вестник аритмологии» № 66, 2011) [читать ];

Рекомендации по диагностике и лечению обмороков (2009 г.); Рабочая группа по диагностике и лечению обмороков Европейского общества кардиологов (ESC); журнал «Рациональная фармакотерапия в кардиологии» №6(1), 2010 [читать ];

статья «Ортостатическая гипотензия как модифицируемый фактор риска развития когнитивных нарушений: обзор литературы» Остроумова О.Д., Ших Е.В., Реброва Е.В., Рязанова А.Ю.; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ - ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», Москва; ФГБОУ «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Волгоград (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №1, 2019) [читать ].

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “справочник невролога” Tag

• Зрительная объектная агнозия

  СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА … зрительные агнозии могут наблюдаться в клинике многих заболеваний и травм головного мозга, однако они до сих пор…

• 
  ПИТ-синдром (PICS-синдром)

  Абсолютное большинство пациентов с острой церебральной недостаточностью [ОЦН] (вследствие инсульта, черепно-мозговой травмы, спинномозговой…

ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕЮИЯ

Ортостатическая артериальная гипотензия - это любое снижение артериального давления, возникающее у больного при переходе из положения /,/ ! «лежа» в положение «стоя», сопровождающееся появлением клинической симптоматики, связанной со снижением кровоснабжения головного мозга.

Распространенность

Истинная распространенность ортостатической гипотензии (ОГ) не установлена. Основываясь на предварительных данных, можно предположить, что частота в общей популяции может составлять от 0,5 до 1,5%. При этом частота выявления ОГ значительно возрастает среди пациентов стационаров - 7-33%, среди лиц пожилого и старческого возраста она достигает 14-50%. Т.о., ОГ является одним из самых частых синдромов в практике терапевтов и кардиологов.

Этиология

У здорового человека при вставании диастолическое артериальное давление не меняется или снижается незначительно, а систолическое снижается, но не более чем на 10 мм рт.ст. Объясняется это тем, что в вертикальном состоянии задерживается кровь в венах, расположенных ниже уровня сердца (прежде всего в венах нижних конечностей), происходит депонирование в них крови. Вследствие этого уменьшается возврат крови к сердцу и, следовательно, снижаются сердечный выброс и кровенаполнение аорты.

У здоровых людей ОГ обычно носит преходящий характер в связи с включением важнейших регулирующих механизмов:

Возбуждение вазомоторного центра в стволе мозга с передачей импульсации через эфферентные симпатические нервы, иннервирующие сердце, периферические сосуды, почки, надпочечники, при этом происходит констрикция артериол и венул, увеличивается ЧСС, содержание катехоламинов плазмы, активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система;

Увеличение секреции гипоталамусом вазопрессина, который вызывает спазмирование артерий, артериол, повышает периферическое сопротивление;

Снижение секреции натрийуретического пептида, что приводит к уменьшению его вазодилатирующего эффекта.

Причины ОГ разнообразны, она наблюдается при ряде заболеваний, и часто оказывается первым или ведущим синдромом целого ряда заболеваний и состояний, к которым можно отнести оккультные кровотечения, хронические инфекции, полинейропатии и др.

При патологических состояниях развитие ОГ обусловлено различными механизмами: избыточным депонированием крови в венозном русле , уменьшением ОЦК, уменьшением общего периферического сосудистого сопротивления. Эти механизмы в различной степени выражены и нередко сочетаются при различных формах ОГ. Однако в первую очередь ОГ определяется состоянием вегетативной нервной системы и степенью ее вовлечения в патологический процесс.

В связи с этим все причины ортостатической артериальной гипотензии делят
на 4 группы: *

Первичные заболевания вегетативной и/или ЦНС;

Вторичное поражение вегетативной нервной системы;

Заболевания, вызывающие ОГ при относительно интактной вегетативной нервной системе;

Внешние факторы, индуцирующие ОГ.

Этиопатогенетические формы хронической ортостатической

гипотензии

1. Ортостатическая гипотензия, обусловленная первичным поражением ЦНС и/или вегетатативной нервной системы.

Идиопатическая функциональная симпатикотоническая ОГ

Синдром Бредбери-Эгглстона (истинная вегетативная недостаточность)

Множественная системная атрофия (синдром Шая-Дрейджера)

Синдром барорефлекторной недостаточности

Дефицит дофамин-В-гидроксилазы

Синдром Райли-Дея (семейная дисавтономия)

Вазовагальное синкопе

Болезнь Паркинсона с дисфункцией вегетативной нервной системы

Атеросклероз артерий головного мозга

2. Ортостатическая гипотензия, обусловленная вторичным вовлечением вегетативной нервной системы

Сахарный диабет »^ -« " "

Аутоиммунные заболевания (синдром Гийена-Барре, ревматоидный артрит, СКВ)

Инфекции (дифтерия, ботулизм, столбняк)

Заболевания ЦНС (рассеянный склероз, энцефалопатия Вернике, сосудистые поражения и опухоли гипоталамуса и среднего мозга с развитием вторичной надпочечниковой недостаточности, паркинсонизм)

Артериальная гипертензия

Амилоидоз

Алкоголизм

Хроническая почечная недостаточность

3. Ортостатическая гипотензия при относительно интактной вегетативной нервной системе

ОГ со сниженным ОЦК (потеря объема крови, анемии, сосудистая недостаточность, обильная рвота, диарея, сепсис, гемодиализ, несахарный диабет, беременность)

ОГ на фоне соматических болезней без снижения ОЦК (ИБС с нарушениями сердечного ритма, феохромоцитома при преимущественной секреции опухолью адреналина, миксома предсердий, недостаточное питание, кахексия, гипокалиемия, надпочечниковая недостаточность, пролапс митрального клапана)

4. Ортостатическая гипотензия, индуцированная внешними факторами Ятрогенная ОГ (применение диуретиков, А-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, антидепрессантов, транквилизаторов, барбитуратов, антагонистов кальция, гипотензивных препаратов центрального действия, инсулина, наркотиков, антипаркинсонических препаратов)

Продолжительное лежание

Невесомость

Гемодиализ

Интоксикация солями тяжелых металлов

Патогенез

Механизмы развития ОГ имеют свои особенности в каждой этиопатогенетической группе. Однако существуют общие закономерности, одинаковые для всех групп.

Важнейшим из механизмов формирования ОГ является недостаточность вегетативной нервной системы. У больных с ОГ имеется недостаточная активация симпатического отдела вегетативной нервной системы, низкое содержание в крови катехоламинов, вследствие чего общее периферическое сосудистое сопротивление артериального и венозного отделов повышается в ортостазе недостаточно или даже снижается, наблюдается неадекватно низкий прирост ЧСС, артериальное давление при вставании снижается.

Второй важнейший механизм развития ОГ - значительно большее, чем в норме, депонирование крови в венозной системе нижних конечностей.

У больных с ОГ обнаружено сниженное содержание в крови ренина, что объясняется уменьшением адренергической стимуляции выработки ренина в почках; в то же время уровень альдостерона в крови остается нормальным, что пока не получило объяснения. Возможно, отсутствие увеличения секреции альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников не обеспечивает должного увеличения ОЦК.

В развитии ОГ принимает участие ряд вазоактивных веществ. Установлено повышение продукции таких вазодилатирующих факторов, как аденозина, натрийуретического пептида и недостаточная продукция эндотелина-1, ангиотензина-11.

Клиническая картина

Все этиологические формы ОГ проявляются довольно однотипной клинической картиной, выраженность которой зависит от степени тяжести заболевания. Вся симптоматика синдрома ОГ проявляется при переходе из горизонтального положения в вертикальное или сидячее. Сразу после вставания больной испытывает предобморочное состояние (липотимия), появляется ощущение дурноты, тошноты, головокружение, потемнение в глазах, потливость, шум в ушах, ощущение «проваливания», больному кажется, что «земля уплывает из-под ног», «ноги становятся ватными». Продолжительность липотимии 3-5 с. Появление указанных ощущений пугает больного, и он пытается снова лечь. В легких случаях предобморочное состояние проходит, и довольно быстро больной адаптируется к ортостатическому положению, при более выраженной ОГ развивается обморок. Во время обморока у больного отмечается выраженная бледность, мышечная гипотония, расширение зрачков, появляется потливость, пульс едва прощупывается, АД значительно падает. При продолжительном обмороке (более 10с) возможно развитие судорожного синдрома, угнетение сухожильных рефлексов, появление более выраженной неврологической симптоматики.

ОГ часто более выражена по утрам, усиливается в теплую (особенно жаркую) погоду, после обильной еды (особенно часто бывает у пожилых людей), физической нагрузки.

У большинства больных ОГ сопровождается увеличением пульса при переходе в вертикальное положение , что обусловлено рефлекторной активацией симпатической нервной системы.

В первую группу ОГ, вызванных первичными поражениями вегетативной > нервной системы входит синдром Бредбери-Эгглстона, для которого характерна клиническая картина ОГ, а также другие прояления вегетативной дисфункции:

запоры, никтурия, половая слабость, уменьшение потоотделения. Этиология этого заболевания неизвестна, а его морфологическим субстратом являются дегенеративные процессы в нейронах боковых рогов спинного мозга и симпатических ганглиев.

Другой патологией с ярко выраженной симптоматикой ОГ является синдром Шая-Дрейджера или множественная системная атрофия. При этом заболевании м

Более редким, наследственным заболеванием является синдром Райли-Дея,

который характеризуется первичным поражением вегетативной нервной системы и
наряду с ОГ проявляется выраженным гипергидрозом, слюнотечением,
эмоциональной лабильностью, преходящей пустулезной сыпью на коже,
нарушением координации движений, снижением болевой чувствительности,
нарушением терморегуляции.
Особенности клиники стенокардии напряжения при сопутствующей ОГ, ^

Развивающаяся активация симпатико-адреналовой системы при переходе в вертикальное положение может служить самостоятельным пусковым фактором ангинозного приступа у больных со стенокардией напряжения 2-4 функциональных классов. В таком случае становится возможным развитие приступов в связи с вставанием (без физической нагрузки). Часто пациенты могут пройти существенное расстояние, но при вставании у них развивается приступ. Обычно в таких ситуациях отмечаются значительные колебания переносимости физической нагрузки в течение суток . Как правило, толерантность к нагрузке минимальна в утренние и ночные часы и существенно повышается в вечерние. Может отмечаться значительное снижение переносимости нагрузки после приема пищи.

Характерной для ОГ является резистентностъ к нитратам, что, в общем, не свойственно для стенокардии. Усугубление ОГ иногда могут вызывать антагонисты кальция. Особенно следует отметить сочетания нитратов с антагонистами кальция, которые могут вызвать выраженную вазодилатацию, и использование которых относительно часто приводит к развитию ОГ. Как правило, применение лекарств, усугубляющих ОГ, у пациентов, у которых она уже имеется, дает слабый антиангинальный эффект. Возможно развитие парадоксальной реакции - усиление выраженности стенокардии. Изменение клиники стенокардии напряжения может быть значительным и вызывать затруднения при постановке диагноза.

Иллюстрацией подобной ситуации может служить следующее клиническое наблюдение:

Больной Ш. 72 лет госпитализирован с жалобами на боли в груди жгучего характера, возникающие в следующих ситуациях:

Через 20-25 минут после завтрака, продолжающиеся в течение 30-60 минут, уменьшающиеся в горизонтальном положении, нитроглицерин не купирует боль;

Ночью при выходе в туалет, кратковременные, проходящие самостоятельно при укладывании;

В течение дня при подъеме по лестнице на 2 этажа в среднем темпе,

кратковременные, проходящие при остановке.

Более достоверные результаты удается получить с помощью активной ортостатической пробы с импеданскардиографическим мониторингом показателей центральной гемодинамики. Этот метод позволяет с высокой точностью оценивать изменения ударного и минутного объема, периферического сопротивления, давления наполнения левого желудочка, объема крови в магистральных сосудах грудной клетки во время ортостатической пробы. Эти показатели дают возможность зафиксировать признаки патологического уменьшения притока крови к сердцу даже при отсутствии или нечеткой реакции АД и ЧСС. Токовые электроды накладываются на лоб пациента, левую ногу, кольцевидные вольтажные электроды располагают на уровне 7-го шейного позвонка и основания мечевидного отростка. Больной после пребывания в течение 10-15 мин в

положении сидя с вытянутыми вперед ногами встает и далее стоит, расставив ноги на ширину плеч, в течение 15 мин. Артериальное давление измеряется каждую минуту, а показатели центральной гемодинамики регистрируются в автоматическом режиме каждые 30 сек в течение всей пробы. Диагностические критерии те же, что и при активной ортостатической пробе, дополнительными критериями считаются снижение УО на 25% и более, снижение МОС на 25% и более или повышение базового импеданса на 15% и более по сравнению со средними показателями, полученными у этого больного в положении лежа. Пассивные ортостатические пробы (тилт-тесты) проводятся с помощью специального устройства - поворотного стола. Электроды реографа накладываются на больного, он пристегивается к поворотному столу и лежит в течение 30 минут в горизонтальном положении. Затем стол поворачивается в наклонное положение (головой вверх) под углом в 60 градусов и находится в таком положении в течение 45 мин, после чего стол возвращается в исходное положение. Регистрация АД и ритма осуществляется во всех трех фазах исследования. Критерии положительной пробы: снижение АДс на 20 мм рт.ст. и более и диастолического на 10 мм рт.ст. и при наличии ишемии головного мозга или тахикардии, а также нейрогенный обморок, возникший во время пробы.

Лечение

В лечении больных с ОГ выделяют следующие направления:

1 .Немедикаментозная терапия.

2.Фармакологическая терапия.

3.Хирургическое лечение (имплантация электрокардиостимулятора).

^Комбинированная терапия.

Немедикаментозная терапия может играть самостоятельную роль в нивелировке умеренно выраженных симптомов ОГ. Пациентам могут быть рекомендованы следующие меры:

Соблюдение режима физической активности;

Тщательно подобранные упражнения лечебной гимнастики;

Сон с приподнятым головным концом или на наклонной плоскости до 15 градусов;

Кратковременный отдых (15-30 мин) в положении лежа или сидя с поднятыми ногами после завтрака;

Оптимальная температура окружающей среды в помещении ;

Диета с повышенным содержанием поваренной соли и калия;

Использование механических устройств для внешнего противодавления: ношение эластичных чулков, применение антиграватационных костюмов.

Пожилым людям рекомендуют изменять позу медленно. Сон с приподнятым головным концом способствует задержке натрия и уменьшает ночной диурез. Больным следует избегать длительного стояния. Питание должно быть дробным и необильным.

Фармакологическая терапия ОГ должна быть дифференцированной, ее назначение требует знания конкретных патофизиологических механизмов ее развития. В настоящее время для лечения ОГ применяют препараты, которые по своему основному фармакологическому действию могут быть разделены на две группы:

1. Препараты, увеличивающие объем циркулирующей крови.

2. Препараты с вазопрессорным или ингибирующим вазодилатацию эффектами.

При нейрогенной ОГ можно поддерживать АД на адекватном уровне с помощью адреномиметиков. Предпочтительным является применение мидодрина - селективного А 1-адреномиметика с менее выраженным центральным и кардиотропным действием. Сопутствующая терапия сводится к повышению объема циркулирующей плазмы, сначала путем увеличения потребления натрия, а затем с помощью минералкортикоидов, тормозящих их выделение. Обычно используется флудрокортизон, который кроме того усиливает периферическую вазоконстикцию. Имеются сообщения, что пропранолол усиливает положительные эффекты натрия и минералкортикоид-ной терапии.

Ортостатическая гипотензия (постуральная ортостатическая гипотензия, ортостатический коллапс) – синдром, который выражается в резком изменении показателей систолического и диастолического давления. Необходимо отметить, что такой синдром проявляется в тот момент, когда человек резко меняет положение из горизонтального в вертикальное.

Ортостатическая артериальная гипотензия является следствием нарушения работы вестибулярного аппарата и как самостоятельное заболевание никогда не возникает. Поэтому проводить только симптоматическое лечение в данном случае нецелесообразно.

Для определения причин появления такого синдрома надо проводить комплексную диагностику: физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования. На основании результатов диагностики определяют дальнейшую тактику терапевтических мероприятий.

Однозначный прогноз в этом случае сделать довольно сложно, так как все будет зависеть от первопричинного фактора. Однако, чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов на полное выздоровление. Следует отметить, что при наличии такого синдрома в личном анамнезе необходимо состоять на учете у кардиолога, а также систематически проходить медицинский осмотр.

Этиология

Спровоцировать ортостатический коллапс могут следующие этиологические факторы:

• заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе и хронического характера;
• нарушение в работе коры надпочечников;
• нарушения гормонального характера;
• заболевания нервной системы;
• и заболевания, в клинической картине которых есть данный патологический процесс;
• диабетическая ;
• сосудистые патологии, особенно в хронической форме;
• изменение гормонального фона во время беременности;
• массивная кровопотеря, в том числе и внутреннего характера;
• посттромботический синдром;
• организма в результате обширной , отравления тяжелыми металлами, ядами и другими веществами;
• несбалансированное питание, соблюдение жестких диет, которые ничем не оправданы с медицинской точки зрения;
• хронические , постоянное нервное напряжение;
• длительное соблюдение постельного режима;
• злоупотребление спиртными напитками на постоянной основе.

Кроме этого, ортостатическая гипотензия может развиваться на фоне приема некоторых медикаментозных препаратов и даже средств народной медицины. В отдельных случаях данный синдром возникает на фоне травм позвоночника.

В том случае, если определить провоцирующие причины такого синдрома не представляется возможным, ставят диагноз «идиопатическая ортостатическая гипотензия».

Классификация

Ортостатическая гипотензия разделяется на следующие подвиды, в зависимости от этиологического фактора:

• медикаментозная – обусловлена чрезмерным употреблением медикаментов или приемом препаратов, которые не подходят пациенту;
• подострая – развивается из-за уменьшения циркуляции крови на фоне интоксикации организма, обезвоживания и массивной кровопотери;
• острая – этиология такая же, как и описано выше, но клиническая картина более выражена;
• синдром Шая – Дрейджера – перепады давления обусловлены сбоями в работе гормонального фона, заболеваниями нервной системы;
• идиопатическая – причина нарушения не установлена.

Определение первопричинного фактора осуществляется только посредством диагностических мероприятий. Клиническая картина может дополняться специфическими симптомами, но точно поставить диагноз только по симптоматике невозможно, следовательно, самолечение недопустимо.

Симптоматика

Чаще всего симптоматика проявляется в утреннее время, когда человек только встает. Продолжительность и частота приступа будет зависеть от основного заболевания. Также резкий перепад давления может иметь место, если человек быстро меняет положение тела – встает после длительного сидения на одном месте.

Общая клиническая картина включает в себя следующие признаки:

• головокружение – примечательно то, что оно не проходит, даже если человек присядет или приляжет;
• шум, звон в ушах;
• ощущение тяжести в голове;
• нарастающая слабость, недомогание;
• потемнение в глазах;
• холод в руках и ногах, холодное потоотделение;
• бледность кожных покровов;
• судороги в конечностях;
• тошнота и рвота;
• предобморочное состояние.

Кроме этого, клиническая картина может дополняться такими признаками, как:

• симптоматика ;
• боли в сердце;
• одышка, поверхностное дыхание;
• потеря сознания.

Также необходимо отметить, что общая клиническая картина может дополняться специфическими симптомами, которые будут свойственны тому патологическому процессу, который спровоцировал данный синдром.

Возможно появление следующих симптомов:

• нарушение ориентации в пространстве, проблема с координацией движения;
• резкие перепады настроения, апатичное настроение;
• ухудшение аппетита, снижение массы тела;
• общее ухудшение самочувствия;
• обострение хронических заболеваний, если таковые имеются;
• головные боли хронического характера, которые приводят к снижению работоспособности человека, ухудшают качество его жизнедеятельности.

Подобная симптоматика может иметь место при довольно большом количестве сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому настоятельно не рекомендуется принимать какие-либо препараты на свое усмотрение: такие действия могут привести к крайне негативным последствиям, некоторые из которых могут носить характер необратимых.

Диагностика

Лечение ортостатического коллапса проводится только комплексными методами, но для определения тактики терапии необходимо провести комплексное обследование и установить первопричинный фактор.

Диагностика осуществляется в два этапа.

В первую очередь врач проводит физикальный осмотр пациента, в ходе которого:

• проводит опрос больного, который даст полное представление о текущей клинической картине;
• собирает личный и семейный анамнез;
• изучает историю болезни.

Последующим этапом будет проведение лабораторных и инструментальных методов исследования:

• общий и биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• определение уровня гормонов в крови;
• эхокардиография;
• холтеровское мониторирование;
• ортостатические пробы.

Ортостатические пробы – это:

• активная нагрузка – пациент лежит несколько минут, после чего должен резко сменить положение тела;
• пассивная нагрузка – проводится на специальном тренажере.

По результатам диагностических мероприятий будет установлено, что именно стало причиной появления такого синдрома, и какие терапевтические мероприятия следует предпринять для его устранения.

Лечение

Как уже было сказано выше, ортостатическая гипотензия лечение подразумевает только комплексное – медикаментозная терапия, диета, физиотерапевтические процедуры и рекомендации общего характера.

Фармакологическая часть терапии основывается на следующих препаратах:

• адаптогены;
• бета-адреноблокаторы;
• нестероидные противовоспалительные средства;
• минералокортикоиды;
• миорелаксанты;
• антидепрессанты (чаще всего назначают Венлафаксин).
• адреномиметики.

В ряде случаев больному необходима диета, но конкретный диетический стол определяется в индивидуальном порядке.

Средства народной медицины не исключаются, однако, их следует рассматривать только как дополнительные, а использовать можно исключительно по согласованию с лечащим врачом.

Прогноз, если своевременно и правильно проводить лечение, может быть благоприятным, при этом необходимо учитывать и характер течения первопричинного фактора. Поэтому при первых же симптомах надо обращаться к врачу: своевременно начатая терапия существенно повышает шансы на полное выздоровление.

Относительно профилактики можно выделить только рекомендации общего характера:

• вести здоровый образ жизни;
• правильно питаться;
• принимать препараты только по рекомендации врача;
• включать в свой режим умеренные физические нагрузки.

Людям, которые имеют в анамнезе заболевания сердечно-сосудистой системы, нужно систематически проходить медицинский осмотр.