На сегодняшний день существует два основных вида противозачаточных таблеток:

1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
   Эти препараты содержат 2 синтетических аналога женских гормонов – эстроген (этинилэстрадиол) и прогестерон. Комбинированные оральные контрацептивы бывают монофазные (уровень гормональных веществ в таблетках остается неизменным в течение всего приема) или трехфазные (таблетки содержат три комбинации гормонов, которые меняются в течение менструального цикла).
2. Гестагенные противозачаточные таблетки («мини-пили»)
   Эти препараты имеют в составе только синтетический прогестаген и предназначены специально для кормящих мам, или в случае противопоказаний к применению комбинированных оральных контрацептивов (эстрогенов).

1. Комбинированные противозачаточные таблетки (КОК)

Комбинированные противозачаточные таблетки можно разделить на несколько групп, каждая из которых подходит определенной категории женщин. При этом учитывается возраст, рожала женщина или еще нет, страдает ли какими-нибудь гормональными или другими расстройствами организма.

ВНИМАНИЕ!!!
Все группы КОК одинаково надежно блокируют овуляцию, а значит одинаково защищают от беременности. Овуляцию блокирует прогестаген, а его доза во всех комбинированных препаратах одинакова. Разница в микродозированных и низкодозированных лишь в содержании дозы эстрогена. Эстрогены добавлены не для защиты от нежелательной беременности, а для контроля менструального цикла.

1.1. Микродозированные противозачаточные таблетки

Контрацепция для молодых, нерожавших женщин, ведущих регулярную половую жизнь. Препараты этой группы легко переносятся и обладают минимальными побочными явлениями. Отлично подходят для тех, кто еще никогда не пользовался гормональными контрацептивами. А так же контрацепция для зрелых женщин старше 35 лет (вплоть до наступления климактерического периода).

1.2. Низкодозированные противозачаточные таблетки

Контрацепция для молодых, нерожавших женщин, ведущих регулярную половую жизнь (в том случае, если микродозированные препараты не подошли - наличие кровянистых выделений в дни приема активных таблеток после окончания пеиода адаптации к препарату). А так же контрацепция для рожавших женщин, или женщин в позднем репродуктивном возрасте.

1.3. Высокодозированные таблетки

Применяются для лечения различных гормональных заболеваний, а так же для контрацепции в период лечения гормональных нарушений.Овидон

2. Гестагенные противозачаточные таблетки («мини-пили»)

Контрацепция для женщин в период лактации (кормление грудью). Контрацепция для рожавших женщин или женщин в позднем репродуктивном возрасте, ведущих регулярную половую жизнь, в случае противопоказаний к применению эстрогенов. Контрацепция для курящих женщин в возрасте старше 35 лет.

Прогестагены подразделяются на 2 типа - синтетические и нату-ральные. К натуральным прогестагенам относится прогестерон.

Синтетические гестагены, обладающие действием, сходным с прогесте-роном, были названы прогестагенами или прогестинами. Они подразделяются на производные прогестерона и производные тестостерона. Их химическая структуpa близка к натуральному прогестерону. Производные прогестерона при приеме внутрь не обладают контрацептивным действием. К ним относятся: дегидрогестерон, хлормадинон ацетат, мегестрол ацетат, медроксипрогестерон ацетат, ципротерон ацетат и др.

Прогестерон нейтрализуется в желудке, поэтому для его применения в качестве контрацептива используются другие методы введения. Прогестерон связывается в крови с белками и быстро выводится. 20% связывается с кортикоидосвязывающим глобулином, остальная часть - с альбумином.

Производные тестостерона используются наиболее часто. Они подразделяются на 2 группы: производные норэтистерона и производные левоноргестрела. Норэтинодрон (норэтистерон) и левоноргестрел метаболизируются так же, как и натуральные стероиды: редукция (распад на метаболиты), гидрооксилирование, конъюгирование с сульфатами и глюкоронидами, которые экскретируются с мочой и калом.

К норэтистероновой группе относятся норэтистерон (норэтинодрон), норэтинодрел, этинодиол диацетат, линестренол, экслютон). Все они в орга-низме метаболизируются до норэтистерона и только тогда становятся биологически активными, так как только норэтистерон связывается с рецепторами прогестерона. Обмен веществ в печени уменьшает их биологическую активность на 40%, поэтому для получения контрацептивного эффекта необходимы более высокие дозы.

Левоноргестрел - это синтетическое соединение. Он структурно род-ственен норэтистерону, однако прочно и избирательно связывается с рецепторами прогестерона и проявляет биологическую активность без каких бы то ни было предварительных превращений. Это наиболее сильнодействующее вещество из всех 19-норстероидов. У него более длительный период полураспада, так как на него не влияет обмен веществ в печени, что делает его 100% биологически активным, т.е. его биодоступность (часть принятой внутрь дозы, которая достигла системного кровотока) составляет 100%.

К производным левоноргестрела относятся дезогестрел, норгестимат, гестоден, диеногест, микролют.

На активность прогестагенов также оказывает влияние их связывание с альбуминами и глобулинами. Связываясь с глобулинами, стероиды становятся неактивными. Конъюгированные гестагены также активны, однако конъюгированный с сульфатом стероид может активизироваться посредством расщепления его сульфатазой, находящейся во многих тканях организма. Кроме того, конъюгированные сульфаты прогестагенов имеют большее сродство к альбумину. Связывание с альбуминами не является специфичным. Только свободный прогестаген может связаться с рецептором и оказать то или иное действие.

Так, 50% левоноргестрела и 61% норэтинодрона связываются в крови с альбумином, 47% левоноргестрела и 35% норэтинодрона - с глобулином, связывающим половые стероиды. Это объясняет большую активность лево-норгестрела по сравнению с норэтинодроном. Все прогестагены, поступая в кровь, связываются с рецепторами к прогестерону, тестостерону, эстрогену, минералокортикоидам и т.д. и тем самым оказывают свое биологическое дей-ствие.

Все прогестагены в основном обладают гестагенным действием разной степени выраженности, могут оказывать некоторый эстрогенный, анаболиче-ский, андрогенный и антиандрогенный эффекты. Чем больше доза, тем более выражено действие.

Производные прогестерона обладают гестагенным действием и не ока-зывают ни эстрогенного, ни андрогенного влияния на организм. Производные тестостерона, относящиеся к норэтинодроновой группе, обладают гестагенным действием, незначительным эстрогенным и не оказывают андрогенного эффекта.

Левоноргестрел не имеет эстрогенного эффекта, но обладает незначи-тельным андрогенным действием. Однако дозы, применяющиеся для контра-цепции настолько малы, что вирилизирующего эффекта не отмечено. Левоноргестрел обладает слабым анаболическим и андрогенным действиеме. Выраженность гестагенного эффекта прогестагенов обусловлена различным их сродством к рецепторам прогестерона. Рецепторы к прогестерону имеются во многих тканях организма женщины. В частности, в головном мозге, костной системе, сосудистой стенке, в матке, в клетках цервикального канала, мочевого пузыря, в тканях молочной железы, стенках сосудов и т.д. И именно с этим связано как контрацептивное действие прогестагенов, так и их возможное системное влияние на организм женщины.

Механизм действия прогестагенов:

1. Повышают вязкость цервикальной слизи. Прогестагены уменьшают объем крипт, сгущают цервикальную слизь, снижают содержание сиаловой кислоты, снижают активность сперматозоидов, сужают цервикальный канал, препятствуя тем самым проникновению сперматозоидов и некоторых микроорганизмов в матку и трубы. Это объясняет как контрацептивный, так и лечебный эффект прогестагенов при воспалительных заболеваниях органов малого таза.

2. Снижают сократительную активность маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимости мышечной клетки.

3. Оказывают специфическое действие на эндометрий: вызывают подав-ление митотической активности эндометрия, раннюю секреторную его транс-формацию, а при длительном использовании в условиях ановуляции - гипо-трофию и атрофию эндометрия, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Механизм действия на эндометрий обуславливает как контрацептивную эффективность, так и лечебную и зависит от дозы прогестагена, его вида и сродства к рецепторам прогестерона.

Наиболее выраженным сродством к рецепторам прогестерона обладает левоноргестрел. Это и объясняет его наиболее выраженный гестагенный эффект, в частности, на эндометрий.

4. Оказывают ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гор-монов гипофиза (особенно лютеинизирующего) и, как следствие, предотвра-щают овуляцию. Гестагены блокируют овуляцию, если они применяются в высоких дозах. Противозачаточное действие в таком случае обусловлено подавлением овуляции, вследствие чего происходят изменения в эндометрии, цервикальной слизи, что ведет к снижению фертильности. Микродозы гестагенов также обеспечивают контрацепцию у большинства женщин без подавления овуляции благодаря способности гестагенов повышать вязкость цервикальной слизи и тормозить секреторные изменения эндометрия. Ановуляция встречается только у 25-40% женщин (по данным разных авторов). Этим объясняется и невысокий эффект минидоз прогестагенов. Контрацептивная эффективность минипилей составляет от 3 до 10 беременностей на 100 женщинлет, инъекционной контрацепции -0,1-0,3, имплантационной - 0,4.

Помимо этого, прогестагены обладают способностью влиять на нейро-гормоны и нейропептиды, содержащиеся в мозге, путем связывания с рецепторами прогестерона в ЦНС.

Нормальное функционирование гипоталамической области и других отделов головного мозга характеризуется определенным соотношением дофамина, серотонина и ацетилхолина. Именно в гипоталамической области мозга сосредоточены центральные стероидочувствительные системы (рецепторы), участвующие в механизме обратной связи. Настроение, сексуальное поведение, питание, болевые ощущения и гипоталамо-гипофизарно-яичниковая (ГГЯ) система регулируются?-эндорфинами, вырабатываемыми гипоталамусом. Применение прогестерона, ципротерона ацетата, норэтистерона и норгестимата увеличивает уровень?-эндорфинов.

Медроксипрогестерон и дезогестрел этой способностью не обладают. Андрогены снижают уровень?-эндорфинов (GenazzaniA. etal., 1992).

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) играет важную роль в активности дофаминергических систем. В гипоталамической области, в частности, в аденогипофизе, изменение концентрации одного медиатора влечет за собой сдвиги в концентрации других медиаторов (Ажипа Я.Н., 1981; Корхов В.В., 1997). ГАМК - естественный медиатор мозговой ткани. Наибольшее количество ее отмечается в сером веществе мозга, гипоталамической области, наименьшее - в спинном мозге, в других органах и тканях - только следы. Снижение уровня ГАМК в мозговой ткани у животных ведет к появлению феномена манежного бега и судорог. Повышение уровня ГАМК сопровождается атаксией, понижением двигательной активности, повышением судорожного порога. Однако причинная связь между понижением содержания ГАМК в мозговой ткани и возбуждением, так же как и между повышением ее содержания и появлением признаков угнетения ЦНС, требует более строгих доказательств.

Прогестерон и его метаболиты связываются с рецепторами ГАМК и оказывают психотропное действие на организм женщины, поэтому их можно использовать в лечении некоторых форм депрессии, агрессии, мигрени (Huber J., 1998). Прогестерон может оказывать гипнотический эффект, который используется для лечения предменструального синдрома и психологического стресса. При значительном увеличении концентрации прогестерона может наблюдаться сонливость.

В последнее время исследователей всего мира интересует вопрос о влиянии стероидов на ткань молочной железы.

Маммарный цикл существенно отличается от эндометриального цикла. Хотя изменения в молочных железах имеют циклический характер, однако пролиферативная и секреторная фазы не соответствуют эстрогенной и геста-генной активности, как в эндометрии. Наоборот, пик пролиферации тканей молочной железы наблюдается тогда, когда пролиферативный эффект в эндометрии минимален и имеется максимальная концентрация эндогенного прогестерона (Pinotti J. et al., 1996).

Эффект прогестагенов в отношении возможности развития рака молочных желез до сих пор не ясен; in vivo прогестагены в физиологических концентрациях одновременно оказывают как ингибирующий, так и активизирующий эффекты на пролиферацию клеток молочной железы.

Прогестагены снижают концентрацию рецепторов к эстрогенам в тканях молочной железы, активность 17?-окси-стероид-дегидрогеназы, которая спо-собствует превращению неактивного эстрогена в активный, концентрацию эстрадиола в тканях молочной железы, вызывают пролиферацию эпителиальных клеток и стимулируют как апоптоз, так и митоз.

A.Nazario (1992) продемонстрировал морфологически и морфометрически, что во 2-й фазе цикла объем ядер эпителиальных клеток больше, чем в пролиферативной фазе, а усиление митотической активности наблюдается только в секреторной фазе. Индекс апоптоза увеличивается во 2-ю фазу цикла и компенсируется увеличением индекса митоза в эту же фазу. В случае отсутствия этого балансирующего механизма молочная железа была бы увеличена в объеме вплоть до менопаузы.

Весьма важным является влияние прогестагенов на костную систему женщины:

Стимулируют специфические рецепторы остеобластов;

Блокируют рецепторы к глкжокортикоидам;

Снижают ингибирующий эффект глюкокортикоидов на остеосин-тез;

Оказывают антирезорбтивное действие.

Как и все стероиды, прогестагены влияют на метаболические процессы, однако это влияние минимально. В частности, прогестагены в больших дозах могут оказывать влияние на углеводный обмен, повышая резистентность тканей к инсулину и увеличивая уровень глюкозы в крови. Имеется зависимость между химической структурой прогестагена и влиянием на обмен глюкозы и инсулина. Следует отметить, что влияние прогестагенов на углеводный обмен зависит не только от их химической структуры, но и от вида животных, на которых проводится исследование.

В опытах на обезьянах показано, что применение прогестерона и неко-торых синтетических прогестинов приводит к повышению уровня инсулина в ответ на внутривенное введение глюкозы, причем толерантность к глюкозе не нарушается. По мнению исследователей, прогестерон вызывает образование метаболически неактивных форм инсулина. Интересно, что при введении экзогенного инсулина снижение содержания глюкозы в крови происходит медленнее на фоне приема прогестерона. Это свидетельствует, по-видимому, об уменьшении скорости утилизации глюкозы на периферии. Минидозы прогестагенов не оказывают влияния на метаболизм углеводов у здоровых женщин.

Как и любые активные соединения, прогестагены могут оказывать влияние на липидный спектр крови.

Основные липиды крови - холестерин, триглицериды и фосфолипиды - не растворимы в воде и циркулируют в крови в виде комплексов с белками, образуя липопротеины.

Ответственным органом за метаболизм и экскрецию липопротеинов яв-ляется печень.

В результате комплексирования с белками апопротеинами в печени происходит образование липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), являющихся главной транспортной формой эндогенных триглицеридов. При распаде ЛПОНП в плазме крови образуются липопротеины низкой плотности (ЛПНП), содержащие в основном холестерин (50%) и фосфолипиды (20%). Это самый богатый свободным холестерином класс липопротеинов, являющийся его транспортной формой.

В результате эстерификации и обогащения фосфолипидами свободного холестерина с участием фермента липопротеидлипазы в клетках печени и тонкого кишечника происходит образование липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Если транспорт холестерина в клетку, по современным представлениям, осуществляют ЛПНП и ЛПОНП, то лишь один класс - ЛПВП - способен забирать холестерин с клеточных мембран и транспортировать его в печень. Кроме того, ЛПВП могут в известной степени регулировать поступление холестерина в клетки, конкурентно ингибируя связывание ЛПНП со специфическими рецепторами плазматических мембран, т.е. ЛПВП являются ключевым звеном, контролирующим количество внутриклеточного холестерина. В условиях дислипопротеидемии первичный субстрат, богатый холестерином, проникнув в артериальную стенку, приводит к развитию атеросклеротических поражений вследствие изменения структуры мембраны гладкомышечных клеток, которые в первую очередь вовлекаются в процессы отложения липидов, пролиферации и некроза. Прогестагены подавляют синтез триглицеридов в гепатоцитах и клетках тонкого кишечника. Гестагены, повышая активность липопротеидлипазы, ускоряют расщепление ЛПВП, тем самым снижая их содержание в плазме крови, и способствуют повышению ЛПНП. В больших дозах они могут привести к повышению атерогенного индекса. Отношение ЛПНП и ЛПОНП к ЛПВП получило название индекса атерогенности. Повышение коэффициента атерогенности во время использования гормональной контрацепции является прогностически неблагоприятным, так как предрасполагает к повышению относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Выраженность влияния гестагенов на концентрацию ЛПВП обусловлена степенью андрогенной активности стероидов. Прогестагены, производные прогестерона, не оказывают такого эффекта. Прогестагены не вызывают существенных изменений в свертывающей системе крови и не ведут к увеличению риска возникновения тромбоэмболических осложнений у здоровых женщин. Если параметры гемостаза уже нарушены до начала приема гормональной контрацепции и имеются другие факторы риска, то риск возникновения тромбоэмболических заболеваний повышается. Присутствие рецепторов к эстрогенам и прогестагенам в эндотелиальной и гладкомышечной стенке свидетельствует о вовлечении половых гормонов в контроль за метаболизмом и вазоактивной функцией сосудистой стенки вен и артерий. Показано, что половые гормоны влияют на активность нейро-трансмиттеров и вазоактивных пептидов в сосудистой стенке, способствуя синтезу и высвобождению факторов вазодилатации и вазоконстрикции из эн-дотелия, и оказывают прямое влияние на расслабление гладкомышечной клетки.

В больших дозах Прогестагены могут оказывать сосудосуживающее действие на артерии. Сосудосуживающий эффект прогестагенов проявляется только в месте нарушения целостности стенки сосуда и повреждения эпителия, что и может привести к гиперагрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции и развитию артериального тромбоза. Поэтому женщины, имеющие в анамнезе ишемическую болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз, должны наблюдаться более тщательно. Влияния прогестагенов на вены не отмечено. Поэтому варикозное расширение вен не является противопоказанием для использования прогестагенов. Минидозы прогестагенов не оказывают влияния на сосудистую стенку. Гестагенный метод контрацепции, как и любой другой, имеет свои преимущества и недостатки.

Преимущества:

Отсутствие эстрогензависимых побочных реакций.

Лучшая переносимость.

Возможность применения во время лактации. Они могут быть исполь-зованы в период грудного вскармливания, так как не влияют на количество и качество материнского молока и продолжительность лактации. Имеются данные, что препараты, содержащие только гестаген, даже увеличивают количество материнского молока и удлиняют период лактации. Данный вид контрацепции может применяться через 6 нед. после родов.

Меньшее, чем у комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов, системное влияние на организм.

Прогестагены оказывают незначительное влияние на углеводный, жи-ровой и белковый обмен, не влияют на артериальное давление.

Прогестагены могут применяться у женщин с экстрагенитальной патологией: пороки сердца, сахарный диабет без сосудистых осложнений, варикозное расширение вен, гипертензия, мигрень и др.

Недостатки:

Меньшая контрацептивная эффективность.

Высокая частота нарушений менструального цикла.

Наиболее частым побочным действием гестагенных контрацептивов яв-ляется нарушение менструального цикла в виде межменструальных кровяни-стых выделений, укорочение менструального цикла, олигоменорея или мено-метроррагия Возможно возникновение нескольких типов таких нарушений одновременно.

По мере увеличения длительности применения гестагенных контрацеп-тивов, частота межменструальных кровянистых выделений уменьшается, и через 3-6 мес. они обычно прекращаются.

Случаи тяжелых маточных кровотечений, требующих терапевтического вмешательства, чрезвычайно редки (встречаются приблизительно у 0,5% женщин). Необходимость проведения эстрогенной терапии или кюретажа полости матки возникает редко. При применении гестагенов также может развиваться аменорея. Женщины, использующие гестагенные методы контрацепции, должны быть готовы к тому, что в первые 6 месяцев применения препарата у них могут наблюдаться нерегулярные кровянистые выделения, а затем, в последующие 6 месяцев и далее - редкие кровотечения или аменорея. Причем, нарушения менструального цикла в виде мажущих межменструальных кровянистых выделений и ациклических кровотечений у женщин, использующих чисто прогестиновые таблетки, наблюдаются в 15-20% случаев, использующих норплант - в 50% случаев, использующих инъекционные контрацептивы - в 90% случаев. Аменорея крайне редко наблюдается при контрацепции чисто прогестиновыми таблетками, при использовании норпланта она встречается в 7% случаев, а при использовании инъекционных контрацептивов, содержащих только гестаген, - в 50-70% случаев.

Некоторые женщины, принимающие контрацептивы, содержащие только гестаген, не могут привыкнуть к нарушениям менструального цикла, несмотря на разъяснения, даваемые им при консультировании. В связи с этим медицинские работники используют различные способы с целью уменьшения кровотечений. В случае отсутствия противопоказаний к эстрогенам назначают комбинированные пероральные контрацептивы или эстрогены в течение 1-3 нед., что в большинстве случаев временно уменьшает или вообще прекращает кровотечение. Однако это оказывается с течением времени не намного эффективнее, чем просто консультирование. Не рекомендуется назначать комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы для того, чтобы вызвать кровотечение в случае аменореи, возникшей в результате использования чисто прогестиновых контрацептивов. Использование комбинированных оральных контрацептивов с целью регуляции менструального цикла приносит успех при проведении 2-3 курсов. Часто гораздо эффективнее бывает грамотное консультирование.

Редко могут отмечаться такие побочные явления, как:

Повышение аппетита;

Изменение массы тела;

Снижение либидо;

Депрессия;

Прогестаген-зависимость;

Тошнота;

Головные боли;

Нагрубание молочных желез;

Большинство побочных реакций, включая и появление нерегулярных маточных кровотечений, не представляют никакой угрозы для здоровья женщины, хотя и могут причинять беспокойство пациентке. Чем меньше доза гестагена, тем реже встречаются перечисленные реакции. Однако чем меньше доза гестагена, тем меньше эффективность данного метода контрацепции.

Гестагенные методы контрацепции, также как и комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы, имеют свои противопоказания для использования. Существует мнение, что абсолютные противопоказания для использования чисто прогестиновых и комбинированных гормональных контрацептивов одинаковы. Однако гестагенные контрацептивы не влияют на АД, показатели свертываемости крови и, следовательно, не вызывают риска развития тромбоза, незначительно влияют на обмен липидов и функцию печени. Поэтому медицинские противопоказания к применению только гестагенсодержащих контрацептивов следует рассматривать отдельно от противопоказаний к применению комбинированных оральных контрацептивов.

Противопоказания к использованию гестагенсодержащих контрацепти-вов:

Подтвержденная и предполагаемая беременность. Современные данные доказывают, что низкая доза прогестина в инъекциях, имплантатах, таблетках и прогестиновых ВМС не способствует увеличению риска врожденных пороков развития, самопроизвольного выкидыша или мертворождений. Хотя доза прогестина и мала, здравый смысл подсказывает, что на ранних сроках беременности женщина не должна принимать никаких лекарств без крайней необходимости.

Заболевания печени с нарушением ее функции. Не существует доказа-тельств, что гестагенные контрацептивы вызывают заболевания печени и желчевыводящих путей. Однако нарушение печеночных функций может затруднить метаболизм оральных контрацептивов, содержащих только гестаген.

Поражения мозговых и коронарных артерий. Это связано с тем, что теоретически препараты, содержащие только гестаген, могут оказывать влияние на липидный спектр крови и способствовать возникновению и прогрессированию атеросклероза, а значит, и возникновению инфарктов и инсультов.

Злокачественные опухоли репродуктивной системы (половых органов, молочной железы и т.д.).

Не существует доказательств того, что низкие дозы прогестина могут вызвать рак молочной железы. Тем не менее рак молочной железы является гормонально-чувствительной опухолью. Пациенткам с уплотнениями в молочной железе не меняющимися на протяжении менструального цикла необходимо предварительное обследование у маммолога или онколога. Для женщин с раком молочной железы в настоящем или прошлом чисто прогестиновые контрацептивы применять не рекомендуется. Использование данного метода контрацепции у женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез или семейным анамнезом рака молочной железы не противопоказано.

Кровотечения из половых органов неясной этиологии. Использование чисто прогестиновых контрацептивов не только не вызывает ухудшение заболеваний, симптомом которых являются кровянистые выделения из половых путей (угроза преждевременного прерывания маточной беременности, эктопическая беременность, цервицит, онкологические заболевания половых органов и др.), но может предотвратить их развитие.

Однако чисто прогестиновые контрацептивы могут вызывать нарушения менструального цикла в виде межменструальных кровянистых выделений и ациклических кровотечений, что может привести к запоздалой диагностике заболеваний, имеющих такую же симптоматику. В связи с этим данный метод контрацепции при кровотечениях неясной этиологии использовать не рекомендуется.

Достаточно высокая частота функциональных кист яичника, обнаруженная при применении гестагенных контрацептивов, определяет их использование как относительное противопоказание в данной ситуации.

Это же относится и к внематочной беременности, так как гестагены за-медляют транспорт яйцеклетки по трубам и возникновение внематочной беременности возможно (в основном это относится к мини-пилям). Инъекционные препараты и имплантаты содержат высокую дозу гормона и подавляют овуляцию, исключая возможность беременности.

Таким образом, прогестагены, соединяясь со стероидными рецепторами в различных органах и тканях, оказывают как положительное, так иногда и отрицательное влияние на организм женщины. Прогестагены имеют свои преимущества и недостатки. Они оказывают меньшее системное влияние на организм, не обладают эстрогенными побочными реакциями, могут использоваться во время лактации и у женщин, которые имеют различную экстрагенитальную патологию или не переносят эстрогенсодержащие препараты, обладают выраженным лечебным и протективным эффектом при многих эстрогензависимых заболеваниях. Побочные реакции, возникающие при их использовании, обычно не приводят к серьезным последствиям и не требуют лечения. Успешное применение прогестагенов, как и любых других гормональных контрацептивов, зависит от тщательного учета противопоказаний к применению, знания основ клинической фармакологии, прогнозирования и учета возможных осложнений и побочных реакций, индивидуального подхода в зависимости от возраста, состояния здоровья, особенностей интимной жизни, переносимости препарата, отношения пары к их назначению

Чисто прогестиновые (гестагенные контрацептивы) - ЧПК.

Препараты, содержащие только 1 гормон (прогестерон или производное прогестагена) – наиболее разнообразная группа. Они различаются как средством доставки действующего вещества в организм (таблетированные и парентеральные), так и разновидностью прогестагена (левоноргестрел, норгестимат и др.)

К чисто прогестиновым контрацептивам относятся:

1.Чисто прогестиновые оральные контрацептивы (ЧПОК), так называемые мини-пили (Микролют, Экслютон, Чарозетта, Оврет, Фемулен, Лактинет).

2. Чисто прогестиновые инъекционные контрацептивы (ЧПИК) :

Депо-Провера - пролонгированный инъекционный препарат, продолжительность контрацептивного действия которого составляет 3 месяца.

Инъкционный контрацептив Норэтистерон, обеспечивающий контрацепцию в течение 2 месяцев.

3. Подкожные импланты (инертный носитель, вводимый подкожно, дозировано выделяющий препарат):

Норплант - обеспечивает высокоэффективное предохранение от беременности в течение 5 лет. Система Норплант состоит из 6 цилиндрических силастиковых капсул, содержащих гестаген (левоноргестрел). Капсулы Норплант устанавливают подкожно, на внутренней поверхности левого плеча с помощью простого троакара в форме веера. Контрацептивный эффект наступает через 24 часа после введения капсул. Гормон диффундирует сквозь силастиковую стенку с постоянной скоростью. Не влияет на грудное вскармливание, не содержит эстрогены, немедленно восстанавливается фертильность после удаления капсул.

4. Пролонгированная гормональная внутриматочная контрацепция:

Прогестасепт

Обеспечивает контрацептивную защиту в течение 5 лет. Прогестагенный компонент (левоноргестрел) находится в цилиндрическом резервуаре ВМС Мирена, покрытом специальной мембраной, регулирующей выделениеминимальной дозы гормона в полость матки. Контрацептивный эффект основан на местном воздействии гормона, что сводит к минимуму побочные эффекты, снижает болезненность менструальных кровотечений. Контрольный осмотр после введения ВМС «Мирена» проводится через 1 и 3 месяца, а затем – ежегодно.

5. Влагалищные кольца с прогестагеном.

Механизм действия чисто прогестиновых контрацептивов:

Подавление овуляции

Уплотнение цервикальной слизи, что затрудняет проникновение спермы

Атрофия эндометрия

Не нарушается течение уже имеющейся беременности

Достоинства ЧПК:

Разрешается женщинам, имеющим в анамнезе ряд заболеваний, исключающих прием КОК (сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, болезни сердца, мигрень, АД менее 160/100 мм рт. ст.)

Разрешается курящим женщинам

Разрешается кормящим матерям через 6 недель после родов (не влияет на качество и объем грудного молока).

Предупреждает рак эндометрия и яичников, а также воспалительные заболевания органов малого таза

Разрешается женщинам всех возрастов

Отсутствие побочных эффектов, связанных с эстрогенами

Снижается риск внематочной беременности

Недостатки и возможные побочные эффекты при использовании ЧПК:

Изменения в картине менструаций (отсутствие менструаций, более длительные, обильные, а нередко и нерегулярные), обычно проходят через 2-3 месяца

Нагрубание молочных желез

Не защищают от ИППП и ВИЧ

Время начала применения ЧПК:

В 1 день менструального цикла

После родов – через 6 недель при грудном вскармливании

После аборта – сразу.

Ответьте на вопросы:

1.Какие методы контрацепции используются в настоящее время?

2.Как оценивается индекс Перля?

3.Какова классификация гормональных контрацептивов?

4.Что относится к низкодозированным КОК?

5.Назовите микродозированные монофазные КОК?

6.Каков механизм действия гормональных контрацептивов?

7.Перечислите абсолютные противопоказания к применению КОК?

8.Что относится к комбинированным инъекционным контрацептивам?

9.Каковы правила использования трансдермальной контрацептивной системы «Евра»?

10.К какой группе гормональных контрацептивов относится «Нова Ринг»?

11.Что относится к чистопрогестиновым контрацептивам?

12.Каковы правила использования подкожных имплантов?

13. Назовите чисто прогестиновые оральные контрацептивы?

Гестагенные контрацептивы

Этот вид контрацепции был создан в связи с необходимостью исключить
эстрогенный компонент, который иногда может обуславливать

метаболические нарушения, гипертензию и т.д.

1. Оральные конрацептивы, содержащие только гестаген (мини-пили,
экслютон, микролют).

2.Инъекционные гестагены (депо - провера, мезигина, мегастрен).

3.Подкожные и мал анты (норплант).

Все эти препараты не содержат эстрогенов и различаются по способу введения.

Механизм действия:

1. Ингибирующее влияния на секрецию гонадотропных гормонов (особенно лютеинизирующего) и, таким образом, предотвращение овуляции.

2. Торможение секреторных изменений, которые необходимы для подготовки эндометрия и имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

3. Повышение вязкости цервикальной слизи и таким образом формирование естественного барьера, препятствующего проникновения сперматозоидов.

Преимущество: Препараты этой группы могут применяться при лактации уже через 6 недель после родов . Незначительно их влияние на функцию печени и липидный обмен, артер. давление.

Наиболее частыми побочными реакциями являются нарушения менструального цикла - межменструальные кровянистые выделения или шенорея. Могут отмечаться тошнота, рвота, депрессия, изменения массы тела, головные боли, нагрубание молочных желез.

Мини-пили - содержат минимальные дозы гестагенов. Их следует принимать с 1-го дня менструального цикла в непрерывном режиме. Они

являются более приемлемыми противозачаточными средствами для женщин более старшего репродуктивного возраста и кормящих матерей.

Недостатком мини - пилей является необходимость регулярного каждодневного приема таблеток в одно и то же время дня меньшая эффективность по сравнению с комбинированными ОК и нарушения менструального цикла.

Инъекционные контрацептивы - в состав которых входят гестагены пролонгированного действия, пользуются большой популярностью более чем в 80 странах мира.

Наиболее часто используются депо-провера-150, мезигина.

Депо- Провера(США) вводится в\м 1 раз в 90 дней, в дозе 150 мг.

Абсолютные противопоказания : беременность, маточные кровотечения неясной этнологии, рак эндометрия, яичников, шейки матки, болезни сердца, тромбофлебит, сахарный диабет, ожирение II - 111 ст.

Первая инъекция производится в течение первых 5 дней после начала менструации в\м. После аборта инъекцию можно производить сразу же, после родов - через 6 недель, если женщина является кормящей матерью, и сразу же после родов, если женщина не кормит грудью.

У женщин, применяющих депо - провера, может возникать головная боль, нагрубание молочных желез, отеки, снижение либидо, прибавка в весе.

Отрицательным моментом также является отсроченное восстановление фертильности. Восстановление репродуктивной функции после прекращения применения депо - провера, наступает в среднем через 5,5 мес. и позже (через 1 - 2 года).

Подкожные имплантанты (Норплант) - является эффективным контрацептивным средством длительного, обратимого действия, содержащим малую дозу гестагена. Норплант состоит из шести небольших мягких капсул из силастика. Каждая капсула содержат 36 мг левоноргестрала, диаметр еесоставляет 2,4 мм. Капсула имплантируются под кожу через небольшой разрез под местной анестезией. Контрацептивный эффект обеспечивается благодаря медленному непрерывному выделению левоноргестреля в кровоток. Длительность действия препараты - 5 лет. Через 5 лет капсулы удаляют. Фертильность восстанавливается почти сразу же после удаления капсулы.

Незапланированная беременность часто завершается абортом. Этот метод отрицательно сказывается на здоровье, поэтому необходимо использовать эффективные методы контрацепции. Одним из лучших способов предупреждения беременности на сегодня признано использование оральных контрацептивов, в которых содержатся синтетические аналоги женских половых гормонов.

Эффективность современных противозачаточных таблеток достигает 100%. Во многих случаях благодаря ним достигается и лечебный эффект. Оральные гормональные контрацептивы (ОК) применяются более 40 лет. За это время они постоянно изучались и совершенствовались. Были созданы комбинированные ОК, в которых содержание гормонов значительно снижено, а противозачаточная эффективность сохранена.

Как действует гормональная контрацепция

Противозачаточные таблетки «выключают» овуляцию, при этом сохраняются циклические кровотечения, напоминающие менструацию. Фолликул не растет, в нем не созревает яйцеклетка, она не выходит из яичников, поэтому беременность невозможна. Кроме того, сгущается слизь в шейке матки, а также изменяется эндометрий, что препятствует прикреплению оплодотворенной яйцеклетки в случае беременности.

Полезное влияние оральных контрацептивов на организм женщины заключается в следующем:

• стабилизация менструального цикла, при этом уменьшается количество выделяемой крови. Это помогает скорректировать железодефицитную анемию, возникающую у многих женщин;
• уменьшение боли в животе во время овуляции при и проявлений ;
• повышение защитные свойства слизи цервикального канала, что в два раза уменьшает частоту инфекций матки и придатков;
• снижение частоты и связанных с ними выскабливаний;
• снижение риска развития мастопатий при приеме монофазных оральных контрацептивов, особенно содержащих прогестагены с низкой андрогенной активностью;
• подавление выработку андрогенов в яичниках, помогая лечить акне, себорею, гирсутизм и другие проявления вирильного синдрома. Особенно это свойственно противозачаточным таблеткам, содержащим прогестагены с антиандрогенным эффектом или с низкой андрогенной активностью;
• повышение плотности костей, улучшение усвоения кальция, что предотвращает развитие остеопороза.

Состав оральных контрацептивов, классификация и их названия

Комбинированные оральные контрацептивы содержат эстрогенный и прогестагенный компонент. Прогестагены предупреждают беременность, а эстроген вызывает пролиферацию эндометрия, имитируя нормальное его развитие, при этом исключаются нерегулярные маточные кровотечения. Кроме того, он замещает в организме собственные эстрогены, которые перестают вырабатываться в яичниках при использовании оральной контрацепции.

Активный эстроген, содержащийся в большинстве противозачаточных препаратов – этинилэстрадиол. Прогестагенный компонент представлен производными 19 – нортестостерона: Норэтистерон, Левоноргестрел, Норгестрел. Созданы современные прогестагены: Диеногест, Дроспиренон, Дезострел, Норгестимат, Гестоден. Они обладают минимальным андрогенным эффектом, не вызывают прироста массы тела, не влияют на обмен жиров в организме.

После родов при грудном вскармливании рекомендуется принимать медикаменты только с прогестагенным компонентом (Мини-пили), поскольку эстрогены подавляют выделение молока. Чисто гестагенные препараты также показаны женщинам, которым нужно ограничить поступление эстрогенов (больным гипертонией, сахарным диабетом, ожирением). К ним относятся Микролют, Эксклютон, Чарозетта (содержит дезогестрел).

Если оральные контрацептивы содержат меньше 35 мкг эстрогенов, они называются «низкодозированные». В микродозированных противозачаточных таблетках концентрация эстрогенов снижена до 20-30 мкг. Высокодозированные препараты с содержанием этинилэстрадиола 50 мкг используют преимущественно в лечебных целях.

В чем разница между монофазными, двух- и трехфазными препаратами?

Оральные контрацептивы делятся на монофазные, двухфазные и трехфазные.

• В монофазных содержание обоих компонентов одинаково во всех таблетках.
• Двухфазные содержат постоянную дозу эстрогенов и меняющуюся концентрацию прогестагенов, которая увеличивается во второй фазе цикла. При этом общая доза эстрогенов несколько больше, чем в монофазных препаратах, а прогестагенов – меньше.
• Трехфазные контрацептивы имеют меняющееся соотношение компонентов, имитирующее нормальный менструальный цикл.

Список самых распространенных монофазных контрацептивов:

• низкодозированные: Фемоден, содержащие дезогестрел – Марвелон и Регулон;
• микродозированные: Логест, содержащие дезогестрел — Мерсилон и Новинет.

Список гормональных контрацептивов нового поколения с трехфазной структурой:

• Три-мерси (содержит дезогестрел);
• Триален;
• Трисилест.

Противозачаточные таблетки с антиандрогенным эффектом имеют в своем составе прогестагенный компонент с антиандрогенным действием (Диане-35, Жанин) или с сильным прогестероноподобным влиянием (Три-мерси, Регулон, Новинет). Препараты с содержанием дезогестрела часто применяются для лечения гиперандрогении у подростков.

Дроспиренон – прогестагенный компонент четвертого поколения, обладающий значительным антиэстрогенным, антиандрогенным, антигонадотропным действием. Он не вызывает каких-либо серьезных побочных эффектов. Дроспиренон, в частности, входит в состав такого микродозированного монофазного препарата, как Димиа. Он особенно показан пациенткам с нестабильным артериальным давлением. Этот препарат очень эффективно снимает признаки предменструального синдрома.

Классификация оральных контрацептивов в зависимости от состава и фазности действия:

Фиксированные комбинации эстрогенов и прогестагенов:

1. Норгестрел + эстроген (цикло-прогинова)
2. Левоноргестрел + эстроген (микрогинон, минизистон 20 фем, оралкон, ригевидон)
3. Дезогестрел + эстроген (марвелон, мерсилон, новинет, регулон)
4. Гестоден + эстроген (гестарелла, линдинет, логест, фемоден)
5. Норгестимат + эстроген (силест)
6. Дроспиренон + эстроген (видора, даилла, джес, димиа, мидиана, модэлль про, модэлль тренд, ярина)
7. Номегэстрол + эстроген (зоэли)
8. Диеногест + этинилэстрадиол (диециклен, жанин, силует)

Прогестагены и эстрогены в комбинациях для последовательного приема:

1. Левоноргестрел + эстроген (три-регол, тригестрел, триквилар)
2. Дезогестрел + эстроген (три-мерси)

Прогестагены:

1. Линестренол (экслютон)
2. Левоноргестрел (постинор, эскапел, эскинор-ф)
3. Дезогестрел (лактинет, модэлль мам, чарозетта)

Препараты для экстренной контрацепции – левоноргестрел.

Какие из перечисленных средств лучше выбрать для постоянного приема? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя. В разных ситуациях более эффективными будут различные препараты.

Подбор гормональных оральных контрацептивов

Назначение гормональных контрацептивов осуществляет гинеколог после обследования и учета многих факторов: возраста пациентки, типа контрацептива, дозировки и вида прогестагенного компонента, дозы эстрогенов.

Самые лучшие противозачаточные таблетки нового поколения содержат в своем составе такие прогестагены, как гестоден, дезогестрел, норгестимат, дроспиренон.

Как выбрать противозачаточные таблетки в зависимости от возраста:

1. Для женщин в возрасте до 35 лет предпочтительнее низкодозированные или микродозированные монофазные контрацептивы, а также трехфазные, в том числе содержащие дезогестрел или дроспиренон.
2. Женщинам после 35-40 лет больше подойдут монофазные препараты с дезогестрелом или дроспиреноном, чистые прогестины или микродозированные средства.

Названия противозачаточных таблеток следует уточнять у врача, потому что в рецепте, скорее всего, будут указаны лишь действующие вещества. Конкретное название препарата врач сейчас не имеет права писать в рецепте.

Как принимать противозачаточные таблетки

Для постоянного приема в течение многих лет врачами использовалась схема «21 + 7». Сейчас все большее распространение получает режим «24 + 4», то есть 24 дня приема, перерыв в приеме 4 дня.

Во время перерыва обычно возникает кровотечение, напоминающее менструацию. Оно может начинаться спустя 2-3 дня после прекращения приема и продолжаться в течение первых дней приема новой упаковки.

Существуют режимы, позволяющие сместить срок начала этого кровотечения или уменьшить количество таких циклов в течение года. Эти режимы могут использоваться кратковременно, например, при поездке на спортивные соревнования или на отдых, перед хирургической операцией и так далее. Режимы для длительного приема могут назначаться во время лечения , анемии, а также при особенностях жизни женщины, в том числе спортивной и профессиональной деятельности. При этом у женщины нет месячных в течение многих недель.

Длительный прием оральных контрацептивов без перерыва используется при заболеваниях половых органов, например, . Кроме того, он повышает надежность контрацепции и не приносит вреда здоровью.

Схемы приема гормональных контрацептивов

Таблетки употребляют внутрь, один раз в день, в одно и то же время, запивая небольшим количеством воды. Для удобства многие современные контрацептивы выпускаются в специальных упаковках, облегчающих подсчет дней. При пропуске приема препарата нужно следовать четким правилам, указанным в инструкции. Чаще всего рекомендуют как можно скорее принять следующую таблетку и использовать барьерные методы контрацепции в течение данного цикла.

Беременность после прекращения приема может наступить в разные сроки – от месяца до года. Это зависит от состояния здоровья женщины, ее гормонального фона, функции яичников. Прием оральных контрацептивов в циклах, предшествующих беременности, безопасен для будущего ребенка. При подозрении на беременность нужна немедленная отмена оральных контрацептивов. Однако использование их на ранних стадиях также не причинит плоду вреда.

В некоторых случаях кратковременный прием противозачаточных средств в течение 3 месяцев используют для стимуляции овуляции после их отмены, что увеличивает шанс забеременеть. Это свойство гормональных контрацептивов применяется для лечения бесплодия.

Как долго можно принимать противозачаточные таблетки?

При регулярном наблюдении у гинеколога, хорошей переносимости и эффективности такие препараты используются на протяжении нескольких лет. При необходимости лекарство можно сменить, но сам метод гормональной контрацепции очень хорошо себя зарекомендовал для лечения и профилактики женских болезней.

Экстренная контрацепция

Случаи ее применения нередки, особенно если женщина пользуется примитивными методами предохранения (прерванный половой акт). Бывает, что рвется презерватив или происходит насилие. Названия экстренных противозачаточных таблеток должна знать каждая женщина. Чаще всего применяются такие средства, как Постинор, Эскапел, Эскинор-Ф.

Принимать их нужно в первые 72 часа после полового акта. Повторно использовать такие же препараты в текущем менструальном цикле не рекомендуется. Для предохранения от беременности следует применять барьерные способы контрацепции. В случае повторного незащищенного полового акта в течение цикла применяется только экстренная негормональная контрацепция с использованием препарата Даназол. Эффективность его значительно ниже, чем левоноргестрела.

Побочные эффекты и противопоказания

Один из главных мифов о противозачаточных таблетках – мнение, что они способны вызвать злокачественную опухоль. Современные оральные контрацептивы не вызывают рак. Напротив, у женщин, применяющих этот метод контрацепции в течение 3 лет, частота рака эндометрия снижается в два раза, частота рака яичников или кишечника – на треть.

Побочные эффекты чаще всего выражены слабо. В начале приема они возникают у трети пациенток, затем эти явления наблюдаются у каждой десятой женщины.

Побочные эффекты оральных контрацептивов:

1. Клинические:

• А) общие;
• Б) вызывающие нарушения цикла.

2. Зависящие от действия гормонов.

Общие побочные эффекты включают головную боль и головокружение, депрессию, чувство напряжения в молочных железах, прибавку в весе, раздражительность, боль в желудке, тромбофлебит, снижение толерантности к глюкозе, кожную сыпь и другие симптомы. Не исключена и аллергия на компоненты препарата. Выпадение волос при приеме таких средств бывает редко, оно связано с недостаточной антиандрогенной активностью лекарства и требует смены препарата на более эффективный.

К нарушениям менструального цикла относятся межменструальные мажущие выделения при приеме гормональных контрацептивов, а также отсутствие менструаций. Если побочные эффекты не проходят в течение 3 месяцев, нужно заменить препарат на другой.

Аменорея после приема гормональных контрацептивов возникает вследствие атрофии эндометрия, проходит самостоятельно или лечится с помощью эстрогенов.

Тяжелые последствия после приема противозачаточных средств бывают редко. К ним относятся тромбозы и тромбоэмболии, в том числе глубоких вен или легочной артерии. Риск этих осложнений ниже, чем при беременности. Однако оральные контрацептивы относительно противопоказаны, если есть хотя бы один фактор риска тромбозов: курение, ожирение, артериальная гипертония.

Применение противопоказано в следующих случаях:

• артериальные и венозные тромбозы;
• перенесенная транзиторная ишемическая атака;
• ишемическая болезнь сердца;
• сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
• мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
• сочетание факторов риска тромбозов;
• тяжелые болезни печени и поджелудочной железы;
• опухоли печени, половых органов, молочных желез;
• маточное кровотечение неясной причины;
• беременность;
• для комбинированных препаратов – лактация.

Если избегать использования противозачаточных таблеток при таких противопоказаниях, то вероятный вред от гормональных контрацептивов значительно меньше их реальной пользы.

Если женщина не хочет или не может принимать гормональные ОК, для предохранения от беременности она может использовать негормональные противозачаточные таблетки нового поколения. Нужно четко понимать, что под ними понимаются спермицидные средства для местного применения, то есть вагинальные таблетки. Их нужно вводить во влагалище перед половым актом. Эти препараты не только убивают сперматозоиды, но и обладают противовоспалительным эффектом. К сожалению, контрацептивная эффективность таких лекарств меньше, шанс забеременеть при их использовании составляет 20-25%. Из этой группы чаще всего используются вагинальные таблетки Фарматекс, Бенатекс, Гинекотекс.

В современной гинекологии гормональная контрацепция считается «золотым стандартом» для предохранения от нежелательной беременности. Современные средства эффективны, хорошо переносятся, оказывают не только контрацептивное, но и лечебное действие. Самостоятельный выбор противозачаточных таблеток труден. Для обсуждения вопросов предохранения от беременности необходимо обратиться к врачу.