Гастродуоденальное кровотечение. Острые гастродуоденальные кровотечения

Гастродуоденальное кровотечение принято считать одним из наиболее серьезных осложнений различных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем нередко оно выступает в качестве важнейшего симптома гастроэнтерологических заболеваний, что дает право рассматривать желудочно-кишечное кровотечение (в плане его диагностического значения) в ряду других клинических проявлений болезней желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом следует помнить, что гастродуоденальные кровотечения встречаются не только при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки, но и при некоторых заболеваниях других органов пищеварительной системы (в том числе желчного пузыря, поджелудочной железы), при поражении сосудов, нарушениях свертывающей системы крови и т. д. Может быть также пищеводное (эзофагеальное) кровотечение, обусловленное патологией пищевода и нередко протекающее с клинической картиной гастродуоденального кровотечения.

Что провоцирует / Причины Гастродуоденального кровотечения:

Наиболее часто (по данным различных авторов, в 35-63 % случаев) гастродуоденальное кровотечение связано с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом подразумеваются явные, видимые кровотечения. Что же касается кровотечений, проявляющихся лишь в положительной реакции кала на скрытую кровь, то такие минимальные кровотечения наблюдаются при обострении язвенной болезни значительно чаще. Выраженной склонностью к кровотечениям отличаются симптоматические язвы (медикаментозные, стрессовые, язвенные поражения у больных пожилого и старческого возраста и т. д.). Примерно у 30 % больных язвенной болезнью и симптоматическими гастродуоденальными язвами желудочно-кишечное кровотечение оказывается первым признаком заболевания.

В 3-16 % случаев причиной гастродуоденальных (и эзофагеальных) кровотечений являются злокачественные опухоли желудка (особенно с локализацией в области дна и большой кривизны), реже - пищевода и совсем редко - двенадцатиперстной кишки. Массивные желудочно-кишечные и пищеводные кровотечения также могут служить первым клиническим симптомом злокачественных опухолевых поражений названных органов.

У 4-15 % больных пищеводно-желудочное кровотечение бывает обусловлено варикозным расширением вен пищевода и желудка на фоне портальной гипертензии различного генеза. Частыми (11-25% случаев) причинами пищеводно-желудочных кровотечений являются эрозивный гастрит, нередко вызванный приемом ульцерогенных лекарственных препаратов, и рефлюкс-эзофагит. До 4 % всех гастродуоденальных кровотечений бывают связаны с синдромом Маллори - Вейсса - узкими линейными надрывами слизистой оболочки желудка в области кардии, возникающими обычно на фоне упорной рвоты (например, у больных, злоупотребляющих алкоголем, иногда при токсикозе беременности).

Реже причинами эзофагеальных и гастродуоденальных кровотечений служат грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (особенно больших размеров), пептические язвы пищевода, полипы, дивертикулы и доброкачественные опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (лейомиомы, фибромы, гемангиомы и др.), инородные тела в желудке, болезнь Менетрие, сифилитические и туберкулезные язвы желудка, травмы стенки живота с повреждением желудка и двенадцатиперстной кишки. В редких случаях гастродуоденальные кровотечения возникают при заболеваниях желчного пузыря, когда вследствие травм, опухолей и других процессов наблюдается проникновение крови в желчные протоки (гемобилия), а также поджелудочной железы (рак, киста, некроз ткани).

Желудочно-кишечные кровотечения могут встречаться и при некоторых заболеваниях сосудов, например при узелковом периартериите, синдроме Ослера - Рандю, геморрагическом васкулите, эластодистрофии, разрыве аневризмы аорты, тромбозе мезентериальных сосудов, септическом эндокардите и др.

Гастродуоденальные кровотечения наблюдаются и при заболеваниях, связанных с нарушениями свертывающей системы крови: тромбоцитопенической пурпуре (болезни Верльгофа), гемофилии, лейкозах, апластическои анемии. Кроме того, они отмечаются в результате повторных гемотрансфузий.

При наличии признаков кровотечения необходимо убедиться, что источник кровопотери действительно располагается в желудке и двенадцатиперстной кишке, поскольку такие кровотечения могут иногда симулироваться заглатыванием крови при носовых и легочных кровотечениях, кровотечениях из десен и глотки.

Многообразие заболеваний, при которых встречаются гастродуоденальные кровотечения, диктует проведение тщательного анализа анамнестических данных, что способствует правильному распознаванию источника кровотечения. Так, наличие цирроза печени с синдромом портальной гипертензии может указывать на варикозное расширение вен пищевода или симптоматическую гепатогенную язву как причину кровотечения. Повторная упорная рвота на фоне злоупотребления алкоюлем, осложнившаяся массивным желудочно-кишечным кровотечением, иногда свидетельствует в пользу синдрома Маллори - Вейсса. Предшествующий возникновению гастродуоденальных кровотечений прием ульцерогенных лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина и др.) говорит о возможности острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка.

Симптомы Гастродуоденального кровотечения:

Ведущими симптомами гастродуоденального кровотечения (иногда их называют прямыми признаками) являются рвота с кровью и дегтеобразный черный стул (мелена). Возможно (хотя и не часто) возникновение профузных (порой смертельных) желудочно-кишечных кровотечений при отсутствии рвоты с кровью и мелены.

Рвота с кровью, как правило, наблюдается в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл, и обычно всегда сопровождается появлением мелены. При высоко расположенных источниках кровотечения (например, пептической язве пищевода, рефлюкс-эзофагите) рвота с кровью может быть и при относительно небольшом по объему кровотечении. Сочетание рвоты с кровью и мелены обычно указывает на больший, чем только при мелене, источник кровопотери. Считается, что рвота с кровью появляется в тех случаях, когда источник кровотечения располагается проксимальнее дуоденоеюнального перехода (связки Трейтца). Однако в указанных ситуациях (например, при язве желудка) не так уж редко может наблюдаться не рвота с кровью, а мелена (чаще это бывает при умеренной интенсивности кровотечения).

Цвет рвотных масс при гастродуоденальных кровотечениях зависит от ряда факторов. Как правило, для артериального пищеводного кровотечения (например, из пептической язвы или распадающейся опухоли) характерна рвота с примесью неизмененной крови. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода выделяющаяся с рвотными массами кровь чаще имеет темно-вишневый цвет. При желудочном кровотечении цвет рвотных масс определяется и состоянием секреции хлористоводородной кислоты. У больных с сохраненной продукцией кислоты рвотные массы приобретают вид "кофейной гущи", что связано с образованием хлорида гематина, имеющего бурый цвет и образовавшегося при взаимодействии гемоглобина с хлористоводородной кислотой желудочного сока. У пациентов с гипо- и анацидным состоянием (например, при раке желудка) в рвотных массах возможна примесь неизмененной крови

Кроме той или иной локализации источника кровотечения, а также уровня желудочного кислотовыделения, большое значение для соответствующей окраски рвотных масс имеет скорость кровотечения. При сравнительно медленном кровотечении возможно появление рвоты типа "кофейной гущи" даже в тех случаях, когда источник кровопотери располагается в пищеводе. Наоборот, при профузном кровотечении иногда наблюдается рвота с неизмененной алой кровью даже при локализации источника кровотечения в желудке и сохраненной продукции кислоты. Следует, кроме того, иметь в виду, что окраска рвотных масс, напоминающая таковую при желудочном кровотечении, встречается при употреблении большого количества красного вина, кофе и некоторых других напитков,

Мелена, как отмечалось, часто сопутствует рвоте с кровью, но может возникать при желудочно-кишечном кровотечении и без нее. Меленой обычно сопровождается кровотечение из двенадцатиперстной кишки, но ее можно наблюдать и при высоко расположенных источниках кровотечения (например, язвах желудка), если оно происходит относительно медленно. Как правило, мелена возникает через 8-12 ч после начала кровотечения, причем кровопотеря объемом 50-80 мл оказывается обычно уже достаточной для того, чтобы вызвать появление мелены.

Массивное желудочно-кишечное кровотечение часто сопровождается жидким дегтеобразным стулом, поскольку образующиеся в большом количестве продукты переваривания крови стимулируют пассаж содержимого по кишечнику. Небольшая по объему кровопотеря приводит к появлению также черного, но уже оформленного кала. Иногда из-за задержки стула мелену можно наблюдать лишь на 2-3-й день после начала желудочно-кишечного кровотечения.

Черный цвет каловых масс обусловлен сульфидом железа, а также прото- и дейтеропорфиринами, образующимися из гемоглобина под воздействием ферментативных и бактериальных процессов в кишечнике. С практической точки зрения важно, однако, что в некоторых случаях при высоко расположенных источниках кровотечения (например, при постбульбарных язвах) может наблюдаться выделение с калом неизмененной крови. Это происходит в тех ситуациях, когда, с одной стороны, имеется обильная кровопотеря, а с другой - наблюдается значительное ускорение пассажа содержимого по кишечнику. При оценке окраски каловых масс и при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение необходимо помнить, что черная (с сероватым оттенком) окраска отмечается при приеме препаратов висмута, железа, карболена, Темная окраска появляется и при употреблении красного вина, свеклы, черники и других продуктов,

К непрямым признакам (общим симптомам) гастродуоденальных кровотечений относятся общая слабость, ощущение "шума" или "звона" в ушах, "мелькание мушек" перед глазами, одышка, сердцебиение, тошнота, жажда. Характерно, что общие жалобы пациента "усиливаются" при вертикальном положении (вставании, присаживании). У 10-15 % больных наблюдается потеря сознания (чаще кратковременная), свидетельствующая о значительной кровопотере. Важно, что непрямые признаки гастродуоденального кровотечения могут нередко предшествовать прямым (рвоте с кровью, дегтеобразному стулу) или же выступать на передний план в клинической картине заболевания.

Считается, что кровопотеря объемом менее 500 мл не вызывает существенных общих симптомов или же сопровождается очень незначительными жалобами общего порядка. Кровопотеря, по объему превышающая 1000 мл, характеризуется выраженными общими симптомами. Кровопотеря объемом более 1500 мл чревата возникновением геморрагического шока. При этом тяжесть состояния больных, помимо объема кровопотери, определяется и скоростью кровотечения.

В более позднем периоде гастродуоденальные кровотечения могут проявляться симптомами поражения других органов и систем организма. Желудочно-кишечное кровотечение сопровождается всасыванием в кишечнике большого количества белка с развитием последующей азотемии. У больных с предшествующими заболеваниями печени и почек (например, циррозами печени) это может привести к возникновению или прогрессированию печеночной или почечной недостаточности. Всасывание продуктов распада белка после гастродуоденальных кровотечений обусловливает и появление лихорадки. Вторичные нарушения метаболизма в сердечной мышце на фоне кровопотери могут привести к ухудшению течения процесса у больных ишемической болезнью сердца, вызвать нарастание явлений недостаточности кровообращения. У некоторых больных (особенно хроническим алкоголизмом, церебральным атеросклерозом) гастродуоденальные кровотечения усугубляют интеллектуально-мнестические нарушения, провоцируя возникновение острых психозов.

Лечение Гастродуоденального кровотечения:

Тактика лечения

врачебная
- -решить диагностические задачи: кровотечение из желудка или других источников
- гемостатическая терапия,восстановление гемодинамики
- заместительная терапия,госпитализация

хирургическая
- срочная госпитализация
- комплексное лечение + обследование(1-24 часа)
- выбор метода в соответствии с диагнозом:
  - срочная операция
  - консервативное лечение
  - местное

Местный гемостаз:

ФГДС + электрокоагуляция,клей МК-8
Катетеризация,эмболия сосудов
Зонд Блекмора

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гастродуоденальное кровотечение:

Гастроэнтеролог
Хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гастродуоденального кровотечения, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни желудочно-кишечного тракта:

Cошлифование (абразия) зубов

Абдоминальная травма

Абдоминальная хирургическая инфекция

Абсцесс полости рта

Адентия

Алкогольная болезнь печени

Алкогольный цирроз печени

Альвеолит

Ангина Женсуля - Людвига

Анестезелогическое обеспечение и интенсивная терапия

Анкилоз зубов

Аномалии зубных рядов

Аномалии положения зубов

Аномалии развития пищевода

Аномалии размера и формы зуба

Атрезии

Аутоиммунный гепатит

Ахалазия кардии

Ахалазия пищевода

Безоары желудка

Болезнь и синдром Бадда-Киари

Веноокклюзионная болезнь печени

Вирусные гепатиты у больных с ХПН, находящихся на хроническом гемодиализе

Вирусный гепатит G

Вирусный гепатит TTV

Внутриротовый подслизистый фиброз (подслизистый фиброз полости рта)

Волосатая лейкоплакия

Гемохроматоз

Географический язык

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова)

Гепатолиенальный синдром (печеночно-селезеночный синдром)

Гепаторенальный синдром (функциональная почечная недостаточность)

Гепатоцеллюлярная карцинома (гцк)

Гингивит

Гиперспленизм

Гипертрофия десны (фиброматоз дёсен)

Гиперцементоз (периодонтит оссифицирующий)

Глоточно-пищеводные дивертикулы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

Дивертикул пищевода приобретенный

Дивертикулы желудка

Дивертикулы нижней трети пищевода

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы средней трети пищевода

Дискинезии пищевода

Дискинезия (дисфункция) желчных путей

Дистрофии печени

Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром)

Доброкачественные неэпителиальные опухоли

Доброкачественные новообразования желчного пузыря

Доброкачественные опухоли печени

Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные эпителиальные опухоли

Желчнокаменная болезнь

Жировой гепатоз (стеатоз) печени

Злокачественные новообразования желчного пузыря

Злокачественные опухоли желчных протоков

Инородные тела желудка

Кандидозный стоматит (молочница)

Кариес

Карциноид

Кисты и аберрантные ткани в пищеводе

Крапчатые зубы

Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта

Ксантогранулематозный холецистит

Лейкоплакия слизистой оболочки рта

Лекарственные поражения печени

Лекарственные язвы

Муковисцидоз

Мукоцеле слюнной железы

Нарушение прикуса

Нарушение развития и прорезывания зубов

Нарушения формирования зубов

Наследственная копропорфирия

Наследственное нарушение строения эмали и дентина (синдром Стентона-Капдепона)

Неалкогольный стеатогепатит

Некроз печени

Некроз пульпы

Неотложные состояния в гастоэнтерологии

Непроходимость пищевода

Несовершенный остеогенез зубов

Обследование больных в екстренной хирургии

Острая дельта-суперинфекция у вирусоносителей гепатита В

Острая кишечная непроходимость

Острая перемежающаяся (интермиттирующая) порфирия

Острое нарушение мезентериального кровообращения

Острые гинекологические заболевания в практике хирурга

Острые кровотечения из органов пищеварительного тракта

Острые эзофагиты

Острый алкогольный гепатит

Острый апендицит

Острый апикальный периодонтит

Острый бескаменный холецистит

Острый вирусный гепатит А (ОВГА)

Острый вирусный гепатит В (ОВГВ)

Острый вирусный гепатит В с дельта-агентом

Острый вирусный гепатит Е (ОВГЕ)

Острый вирусный гепатит С

Острый гастрит

Острый гингивит

Острый живот

Острый перикоронит

Отдельные виды кишечной непроходимости

Отечно-асцитический синдром

Пародонтоз

Патологическая резорбция зубов

Пептическая язва неуточненной локализации

Пептические язвы пищевода

Пептический эзофагит

Первичный билиарный цирроз печени

Первичный склерозирующий холангит

Введение

Частота кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) в варьирует в зависимости от изучаемой популяции и используемой их методов исследования. По литературным данным, она составляет. 30 случаев на 1000 населения. Уровень смертности от кровотечений из ВОПТ колеблется в пределах. 5-10% и имеет тенденции к снижению. От кровотечений умирают в основном люди с выраженной сопутствуем патологией в прклонном возрасте

Доля, гастродуоденальных кровотечений язвенного генеза среди всех желудочно-кишечных кровотечений(ЖКК) непрерывно увеличивается. По литературным данным она доходит до 75% от_ числа всех ЖКК, поступающих в клиники, в то время как результаты хирургического лечения остаются неудовлетворительными, а послеоперационная летальность достигает 7,5-27%. Летальность при рецидиве кровотечения остаётся высокой и не имеет тенденции к снижению: её уровень в среднем оставляет З0-40. Это определят актуальность проблемы.

Пристальное внимание к данной, проблеме привело в последние годы к развитию новых методов диагностики и лечения кровотечений, из ВОП, что значительно расширяет возможности клиницистов и позволяет надеяться на улучшение результатов лечения, этогогрозного осложнения.

Целью работы эндоскописта при поступлении больного с желудочно-кишечным кровотечением является обеспечение активно-избирательной тактики.

Основное значение в успешном лечении кровотечений в ЖКT имеет ранняя диагностика их причин.

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения Складывается из трёх основных компонентов:

1. Установление факта ЖКК

2. Оценка степени тяжести кровотечения

3. Верификация источника кровотечения

Установление факта ЖKK осуществляется хирургом приёмного покоя стационара на основании клинической картины заболевания. Наиболее постоянным кровотечения из ЖКТ кровавая рвота(hematomesis) или рвота « кофейной гущей» Наблюдается у 60-70% больных, чёрный cтул (melena) и симптомокомплекс острой кровопотери. Наличие и выраженность этих симптомов зависит локализации источника кровотечения, объёма и скорости кровотечения, а также адаптационных возможностей организма. Кровопотеря в 60 мл может привести появлению чёрного стула. Истинная мелена возникает при кровопотере, объёмом примерно 500 мл. Мелена свидетельствует о кровотечении, из отделов, расположенных проксимальное слепой кишки.. При кровопотере объёмом более 1000 мл из прямой кишки может выделяться кровь. Симптомокомплекс острой кровопотери включает ощущение слабости, шум в ушах мелькание мушек перед глазами, Сердцебиение холодный пот. У 12-16% отмечается потеря сознания.

Классификация кровотечений

Выделяют три степени кровопотери (Горбашко, 1974):

1-я степень - лёгкая кровопотеря: общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия- до 100 ударов в 1мин,АД- в норме, ЦВД-5-15СМ. вод. ст., диурез не снижен, гемоглобин не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК -до 20% к должному.Метаболического ацидоза нет.

2-я степень - средняя кровопотеря: общее состояние Прежней степени тяжести, пульс-до 120 ударов в 1 минуту, АД - не ниже 80 мм рт. ст., ЦВД- меньше 5 см. вод. ст., умеренная олигоурия, гемоглобин- от 100 до 80 г/л, дефицит ОПК -от 20-до 29%. Компенсированный метаболический ацидоз.

3-я степень - тяжелая кровопотеря: стояние тяжелое, пульс - больше 120 ударов в 1 мин, АД -ниже 80 мм. рт. ст. ,ЦВД-0,олигоурия,гемоглобин меньше 80- г/л, дефицит ОЦК-30% и более. Метаболический и дыхательный ацидоз.

Дальнейшее уменьшение ОЦК ведет к шоку который появляется артериальной гипотонией, тахикардией, периферической вазоконструкцией и ишемическим нарушением ишемия миокарда, спутанность сознания, резкое уменьшение диуреза. Выделяют три стадии геморрагического шока:

1- стадия - компенсированный геморрагический шок – по сути не отличается от тяжелой кровопотери 3-й степени.

2 –стадия - декомпенсированный обратимый шок (синдром малого выброса). Больной заторможен, иногда беспокоен. Слизистые оболочки цианотичны. Резко снижено АД. Выраженная олигаурия и метаболический ацидоз.

3 – стадия – декомпенсированный, необратимый шок. Сознание отсутствует. Мраморный вид кожных покровов. Артериальное давление не определяется. Анурал и ацидоз углубляется.

Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта

По характеру изменений слизистой оболочки все кровотечения из ВОПТ можно разделить на две большие группы: язвенные и не язвенные.

К язвенным кровотечениям относится кровотечение из:

Пептических язв и эрозий;

Острых язв и эрозий;

Изъязвленных опухолей;

Изъязвленных дивертикулов и пр.

Кровотечение из пептической язвы

Пептическая язва является наиболее частой причиной кровотечения из ВОПТ – около 50% всех кровотечений. Язвы, образующиеся при язвенной болезни, осложняются кровотечением у 15% больных. Соотношения кровоточащих желудочных и дуоденальных язв – 1:2-4, что отражает обычную частоту локализации язв при ЯБ. По данным Ю.М. Панцырева и соавтор.(1998), кровотечения из анастомоза -4,3%, сочетанных язв -2,8%. Наиболее тяжелые кровотечения отмечаются из язв, локализующихся на задненижней стенке луковицы ДПК и малой кривизне тела желудка, а также из язв анастомоза.

Кровотечение из пептической язвы обусловлено эрозией артерии в ее дне обычно в острой фазе развития язвы, когда процессы альтерации наступают быстро и преобладают над процессами воспаления и регинрации (Jahnston,1990).

Кровотечение из острых эрозивно–язвенных поражений

Среди причин острых кровотечений из ВОПТ острая эрозии и язвы оставляют соответственно 7% и 13%.

Острые эрозии и язвы развиваются вследствие нарушения баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки в результате разных причин (стресс, шок, прием ульцерогенных препаратов, заболевание ЦНС, ожоговая болезнь, тяжелые заболевания в стадии декомпенсации и др.)

Наиболее часто острые эрозивно-язвенные поражения возникают в послеоперационном периоде после тяжелых операций. Эти изменения развиваются в основном на 3-5-е сутки после операций.

Острые эрозии и язвы чаще осложняются кровотечением (30-40% случаев), чем хронические. Это объясняется тем, что при острых поражениях процессы альтерации развиваются быстрее, чем процессы воспаления, а сосуды не успевают тромбироваться.

Кровотечение из острых язв часто носят профузный характер и трудно поддаются эндоскопическим методом лечения.

Летальность при кровотечениях из острых эрозий и язв, по данным НИИ им. Н.В. Склифосовского (1998), составляет 14,8%.

Особенности гигантских гастродуоденальных язв, как объекта эндоскопии

Наиболее значимым с тактической точки зрения является выявление у больных с ЖКК кровоточащих гигантских гастродуоденальных язв,- прежде всего потому, что возможности спонтанной остановки кровотечения из них минимальны, а рецидив кровотечения наступает практически в 100 %. В силу этого в их отношении используется максимально активная хирургическая тактика.

В последнее время отмечается как относительный так и абсолютный рост числа ГГДЯ (Николаев И.О. 1990).

Гигантскими считаются язвы диаметром более 3 см при локализации в желудке и диаметром более 2,0см. при дуоденальной локализации (Бачев И.И., 1988,Гриберг А.А., Затевахин И.И., Щегалев А.А.,1996).

ГГДЯ является потенциально осложненными. ГГДЯ в 85% случаев диспиностировались только после развития осложнений, из которых наиболее частыми являются кровотечения – 89% и пенетрации – 83%.ГГДЯ представляют собой острый прогрессирующий некротический процесс, всегда приводящий к осложнениям – кровотечение, пенстрация и перфорация. В 100% случаев при фиброгастроскопии в дне ГГДЯ удается обнаружить признаки геморрагии даже в том случае, когда клинические проявления кровотечения отсутствуют. К таким признакам относились наличие инкрустаций солянокислого гематина или наличие тромбированных сосудов различного диаметра в дне язвы. Таким образом, любая ГГДЯ является потенциально кровоточащей. Следующая особенность ГГДЯ – полиморфизм патоморфологических изменений: в пределах одного и того же изъязвления удается обнаружить зоны как активного некротического процесса, так и зоны идущей эпитализации, заживления. Следствием полиморфизма патоморфологических изменений при ГГДЯ является мультицентричность, множественность источников кровотечения.

В язвах меньшего диаметра (до1,5 см)обычно существует один крупный источник кровотечения. Поэтому как первичное кровотечение, так и рецидив его развивается из одного и того же источника, который был обнаружен при первичной ФГС. В отличие от дефектов меньшего диаметра, при ГГДЯ рецидив кровотечения в большинстве случаев связан с образованием нового источника кровотечения. Кроме образования нового источника кровотечения в дне самой ГГДЯ, нередко происходит образование острых изъязвлений в отделах желудка, удаленных от самой ГГДЯ, которые являются дополнительным источником кровотечения. Образование этих острых изъязвлений, вероятно, связано с ишемией слизистой желудка на фоне геморрагического шока и дефицита ОЦК. При этом количество таких «свежих» острых изъязвлений достигает 6-8 при диаметре до1,0 см. В ряде случаев такие новые источники кровотечения образуются на протяжении 4-5 суток несмотря на проводимую терапию.

Эндоскопическая диагностика острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Основным методом диагностики локальных причин кровотечения из ВОПТ является эзофагогастродуоденаскопия(ЭГДС), которая имеет определенные преимущества. Простоты воспаления ЭГДС позволяет провести исследования у постели больного. О на редко дает осложнения, обладает высокой диагностической значимостью и, самое главное, позволяет использовать лечебные методы воздействия на ЭГДС можно прогнозировать возможность рецидива кровотечения, что определяет дальнейшую тактику ведения больного.

Диагностическая ценность эндоскопии при остром кровотечении из ВОПТ составляет 76-90%, соответственно различным сериям и популяциям обследуемых пациентов (Rollhauser и Flesher, 1998).

Большинство больных с ЖКК поступают в экстренном порядке. В силу этого первичный эндоскопический осмотр в 78% случаев вынужденно проводится на неподготовленном желудке при тяжелом состоянии пациента. Это определяет относительно низкую информативность первичного осмотра, составляющую около 68%. Выполнение ФГС затруднено из-за наличия в просвете желудка пищевых масс, измененной и свежей крови, застойного содержимого, особенно при явлениях стеназирования (до 23% случаев). Кроме того, больные с ГГДЯ в 43% случаев имели тяжелую сопутствующую патологию, которая приводила к появлению относительных противопоказаний к выполнению ФГС, что на фоне тяжелого состояния пациента не позволяло в полном объеме использовать традиционно применяемые методы повышения ее информативности, приводящие к удлинению времени исследования. В этом случае ФГДС выполнялось повторно до 3-х раз в ближайшие 6-12 часов после активной подготовки желудка на фоне интенсивной инфузионной терапии, которая в 35% случаев проводилась в условиях реанимационного отделения. Информативность повторных ФГДС, выполняемых после подготовки, составила 97,3%.

К трудностям эндоскопической диагностики ГГДЯ приводят и особенности, свойственные самим ГГДЯ, как специфическим образованием. В ряде случаев (до5% в зависимости от квалификации эндоскописта), при активно перистальностирующем желудке, заполненном содержимым, язва диаметром более 3,0см. пропускается, тогда как другие образования меньшего диаметра лежа обнаруживаются эндоскопистом. Такая парадоксальная ситуация связана с тем, что на фоне бледной слизистой и язве больного диаметра, не помещающейся целиком в поле зрения эндоскопа, утрачивается контраст м/у бледной слизистой, покрытой налетом пищевых масс, и дном язвы, покрытой фибрином. Нередко язва подвергается деформации и как бы «присборивается « и истинный размер ее занижается, из-за чего язва не квалифицируется как гигантская.

При обнаружении кровоточащей ГГДЯ эндоскопист сталкивается с трудностями, обусловленными полиформизмом и мулетицентричностного источников кровотечения. Источника кровотечения требует детального описания каждого из них с точки зрения вероятности рецидива или степени активности кровотечения.

Изъязвления Дьелафуа – редкая причина кровотечения из ВОПТ, потенциально угрожающая жизни. Хотя эта патология была впервые описана Gallard в 1884 г., («простое изъязвление»)французский хирург Дьелафуа в 1987г. Оно состоит из выступающей артерии либо кровоточащей, либо со сгустком без наличия язвы. Чаще располагается в кардии и верхних отделах желудка, но может локализоваться в любом отделе желудка и даже в тонкой и толстой кишке.

Эндоскопические критерии изъязвлений Дьелафуа:

Активное кровотечение (струйное или потоком) из участка неизмененной слизистой оболочки или видимого сосуда с кишечным дефектом слизистой оболочки вокруг него;

Фиксированный тромб на слизистой оболочке, после удаления, которого открывается крошечный дефект с сосудом в центре.

В случае, если при эндоскопическом осмотре локальная причина кровотечения не выявлена, а в желудке много крови, после тщательного промывания рекомендуется повторный осмотр. Осмотру всех отделов слизистой оболочки желудка помогает изменения положения больного на столе.

Этапные задачи эндоскописта при желудочно-кишечных кровотечениях

Целью работы эндоскописта при поступлении больного с желудочно-кишечным кровотечением является обеспечение активно- избирательной тактики. Это предполагает не только диагностику, но и формирование групп больных, требующих экстренных и срочных операции на основании прогностических критериев. К таким больным относятся те пациенты, у которых возможности спонтанного и медикаментозного низка, а вероятность рецидива кровотечения высока.

При поступлении больных с ЖКК эндоскопист должен на основании клинических проявлений и данных дополнительных методов исследования принять ряд решений.

1. Сформулировать первичную диагностическую задачу и уточнить показания к выполнению ФГДС. Для этого он должен уточнить: имеет ли место вообще ЖКК, каков возможный калибр источника кровотечения, уровень его расположения. Кроме того, необходимо оценить, чем определяется тяжесть состояния больного: собственно ЖКК или характером сопутствующей (конкурирующей) патологии.

2. Оценить целесообразность проведения экстренной ФГДС на основании сопоставления риска развития осложнений и предполагаемой информативности исследования.

При этом должны приняты во внимания несколько групп факторов:

Переносимость ФГДС, определяемый степенью подготовленностью желудка к исследованию, наличием других факторов, затрудняющих осмотр, соответствием качества имеющейся аппаратуры задачам исследования. Осмотру должна быть доступна большая часть поверхности слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, иначе результаты ФГДС не могут быть признаны достоверными.

Предполагаемые результаты исследования должны иметь существенную роль при определении тактики лечения.

3. Если на основании сопоставления всех вышеописанных факторов принято решение о невозможности либо нецелесообразности выполнения экстренной ФГДС, то необходимо определить дальнейшую эндоскопическую тактику, согласованную с хирургом.

Определить объем и сроки выполнения дополнительных методов исследования, необходимых для решения вопросов о целесообразности выполнения ФГДС, выявления противопоказаний (например, ЭКГ при подозрении на острую сердечно-сосудистую патологию).

Определить пути и способы подготовки больного к отсроченности ФГДС (подготовка ЖКТ, коррекция общего состояния больного - противошоковые мероприятия, гемостатическая терапия и т.п.)

Определить очередность и место ФГДС среди других лечебно-диагностических мероприятий (рентгеновских, ультразвуковых исследований).

Определить оптимальные сроки выполнения срочных и отсроченных ФГДС, обеспечивающих наибольшую ее информативность и выполнимость.

4. Согласования с хирургом дальнейшей диагностической и лечебной тактики, а именно- решение вопроса о возможности эндоскопического гемостаза, о показаниях к экстренной или срочной операции, либо переходе к выполнению динамических ФГС, по результатам которых лечебная тактика будет уточнятся.

Приоритетные клинические характеристики гастродуоденальных кровотечений

После выявления клинических признаков желудочно-кишечного кровотечения для построения диагностического и лечебного алгоритма наиболее целесообразность определения волновой скорости кровотечения (ВСК) (Горбачев В.Н.,1995). Под ВСК с эндоскопической точки зрения мы понимаем группу признаков, отражающих степень выраженности геморрагии в просвет ЖКТ, а также быстроту и динамику развития кровотечения. Различают высокую, среднею и низкую волновую скорость кровотечения (ВВС, СВС, НВС соответственно).

Чем выше ВСК, тем быстрее развивалось заболевания, более ярко выражена клиническая картина ЖКК, вероятнее и скорее наступит рецидив ЖКК. Соответственна, тем активнее должна быть лечебная и диагностическая тактика.

ВСК коррелирует с калибром источника кровотечения. Чем выше ВСК, тем больший калибр источника ЖКК. Кроме того, отмечено приблизительное соответствие размера язвенного дефекта и ВСК.

Зависимость ВСК от диаметра язвенного дефекта

ВСК	Диаметр язвенного дефекта
НВС	МЕНЕЕ1,0СМ.				БОЛЕЕ3,0СМ.
СВС	2%	34%	48%	31%	16%
ВВС	_____	2%	15%	68%	84%
ВСЕГО	100%	100%	100%	100%	100%

Признаки высокой ВСК

1. Признаки массивного кровотечения в просвет ЖКТ – рвота кровью или сгустками, мелена.

2. Заболевание развивается быстро – в течение 4-8 часов, реже – до 12 часов.

3. Указание на язвенный анамнез могут отсутствовать. Клиника язвенной болезни в период, предшествующей поступлению, как правило стерта либо отсутствует. Превалирует симптоматика геморрагичекого шока.

4. Состояние тяжелое или крайне тяжелое, определяющиеся геморрагическим шоком.

Признаки средней ВСК

1. Признаки значительного кровотечения в просвет ЖКК. Рвота при СВС менее характерна, либо рвотные массы содержат «кофейную гущу».

2. Заболевание развивается обычно в течение 48 – 72 часов.

3. Как правило, имеется длительный язвенный анамнез.

4. Состояние больных тяжелое или средней степени тяжести.

5. Имеются признаки выраженной гемодалюции и глубокой анемии.

Признаки низкой ВСК

1. Признаки длительного или перемежающегося кровотечения в просвет ЖКТ. Рвота нехарактерна, но может быть.

2. Заболевание развивается в течение 2 – 9 суток.

3. Язвенный анамнез существует, но его длительность, как правило невелика.

4. Состояние средней степени тяжести или ближе к удовлетворительному.

5. По анализам крови компенсированная анемия.

Если при ФГДС, выполняемой при ЖКК с высокой ВСК не найдено язвенное поражение, либо калибр найденного источника ЖКК не соответствует ВСК, результат исследования не может быть признан адекватным и должны быть определены сроки повторной ФГДС и использованы дополнительные методы исследования.

Эндоскопическая классификация активности гастродуоденальных кровотечений – средство реализации активной хирургической тактики

Основным документом эндоскопического исследования является его протокол. Совершенство его формы не только позволяет наиболее полно передать впечатление эндоскописта от увиденного, но и фактически определяет методичность осмотра.

Наиболее трудности возникает при списании источников кровотечения и его фазы. Существует необходимость в описаниях, отражающих не просто эндоскопические находки, а тактическую значимость того или иного признака. Это требует боли формализованного подхода к построению протокола эндоскопического исследования.

В качестве средства такой диификации до настоящего времени используются классификация по J.F/Forrest,1974 или модификации(W.Heldvein et al.,1989).

F (Forrest) I-активное кровотечение

F I a- струйное кровотечение

F I b- капельное или «пропотевающее кровотечение»

F II-остановившееся кровотечения

F II a-видимый тромбированный сосуд в дне язвы

F II b-дно язвы покрыто тромбом или темным налетом гематина

F II c-плоское черное пятно (черное дно язвы)

F III – «состоявшиеся», завершившиеся кровотечения: язва без следов кровотечения, происходившего ранее.

Преимущества этой классификации состоят не только в том, что она позволяет строить прогноз, сколько заостряет внимание на состояние и характере непосредственного источника кровотечения.

Использования такой формализованной классификации улучшает взаимопонимание между хирургами и эндоскопистами. Первые могут корректно формулировать вопросы, а вторые - давать конкретизированные ответы, что определяет однозначность толкования гастроскопических и клинических данных и дает возможность своевременного принятия тактических решений.

Эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Несмотря на то, что надежды, возлагаемые на эндоскопический гемостаз, пока не оправдались, продолжается активная разработка и внедрения в практику разнообразных методов эндоскопического воздействия на источник кровотечения. Это объясняется тем, что экстренная операция на высоте кровотечения дает высокую летальность, часто не может быть достаточном объеме.

Эндоскопические методы лечения кровотечений является альтернативой хирургическому и имеет ряд преимуществ. По современным представлениям в 80% случаев эндоскопические методы гемостаза должны применяться первыми при попытке остановить кровотечение. И лишь при неудаче эндоскопического гемостаза показана экстренная операция. Эндоскопические методы гемостаза должны применяться строго по показаниям.

Показаниями к применению эндоскопических методов гемостаза служат:

1. Активное артериальное или венозное кровотечение.

2. Высокий риск рецидива кровотечения.

Угроза рецидива кровотечения повышается при:

Наличие в желудке большого количества крови, сгустков или жидкости типа «кофейной гущи»;

Глубоких язвах малой кривизны желудка(7мм.)и задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки (5 мм.);

Обширных распадающихся опухолях;

Острых изъязвлениях, имеющих прогрессирующее развитие.

Противопоказаниями к проведению эндоскопических методов гемостаза служат:

1. Аганальное состояние больного

2. Массивное кровотечение, не позволяющее четко визуализировать его источник.

Методы эндоскопического гемостаза при неворикозных кровотечениях

Разнообразные методы эндоскопического гемостаза, применяемые при неварикозном кровотечении, можно классифицировать следующим образом:

I. Инъекционный метод

1. «Подушка»

2. Сосудосуживающие агенты

3. Пломбировка

4. Склерозирующие и коагулирующие препараты.

II. Воздействие физических агентов

III. Механическое воздействие

1. Клипирование

IV. Защита язвенной поверхности

1. Клеевые аппликации

V. Укрепление тромба

Инъекционный метод

Суть инъекционного метода заключается в местном обкалывании источника кровотечения препаратами, способствующими остановке кровотечения за счет:

Механического сдавливания источника кровотечения;

Сосудосуживающего эффекта;

Усиление местного тромбирования.

Инъекционный метод может быть применен практически во всех случаях локального кровотечения из ВОПТ.

Абсолютных противопоказаний к применению этого метода нет. Относительным противопоказанием является диффузные поражения слизистых оболочек. В настоящее время используются гипертонический раствор адреналина в разведении 1:10000. Адреналин вызывает вазоконструкцию без воспалительной реакции. Гипертонический раствор индуцирует серию органических изменений (тканевое набухание, фибриноидная дегенерация сосудистой стенки и тромбирообразование). Стойкий гемостаз наблюдается в 85-95% случаев.

Метод фибриновой пломбировки

Метод фибриновой пломбировки базируется на превращение фибриногена под влиянием активаторов в плотную фибриновую «пробку», которая находится в состоянии геля и поэтому плохо рассасывается. Фибрин стимулировать окружающие фибробласты, что способствует заживлению язвы.

Воздействие физических агентов

Электрокоагуляция.

Коагулирующий эффект воздействия тока высокой частоты на ткани широко используется при остановке кровотечений.

В настоящее время применяются моно - и биполярные способы коагуляции.

При применении биполярного зонда зона коагуляционного некроза ограничена обычно пределами слизистой оболочки, так как силовая линия тока концентрируется на ограниченном пространстве между двумя электродами.

Монополярный способ коагуляции лучше использовать при кровотечениях из распадающих опухолей и сосудов в дне хронической язвы, если она неглубокая. Показаниями к применению биполярного электрода служат активные кровотечения при острых эрозивно-язвенных поражениях, а также профилактика рецидива при наличии тромбированного сосуда в дне язвы.

Метод аргеноплазменной коагуляции (АПК)

Метод АПК уже более 15 лет применяется в хирургии.

Основным принципом действия АПК служит термическое воздействие тока высокой частоты подаваемого на ткань с помощью потока ионизированной аргоновой плазмы.

Метод АПК имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными способами коагуляции:

Максимальная глубина коагуляции составляет 3мм.

Струя плазмы может действовать не только в осевом направлении, но и в поперечном или радиальном, а также «стекать за угол».

Отсутствие « дыма»

- «средство» аргоновой плазмы к крови;

Меньшее закисление тканей.

Метод лазерной фотокоагуляции

Коагулирующий эффект воздействия лазерного излучения на ткани широко использует для остановки кровотечений. Преимуществом его по сравнению с электрокоагуляцией является бесконтактной способ воздействия.

Обязательным условием проведения лазерной фотокоагуляции является хорошая видимость источника кровотечения.

Методы механического воздействия

Клипирование

Клипирование- наложение металлических скобок на видимый сосуд или очаг кровотечения с помощью аппликатора, проводимого через инструментальный канал эндоскопа.

Показаниями к гемоклипированию является:

1. Видимый кровотачащий или некровоточащий сосуд (в дне язвы, изъязвлении Дьелафуа и т.п.)

2. Кровотечение с ограниченной поверхности (острая язва, участок распада опухоли и т.п.)

Применение эндоскопических методов первично гемостаза дает результат в 90%. Рецидив наступает в 25%. Цель эндоскопического гемостаза – окончательная остановка кровотечения.

Из всех предположенных методов только гемоклипирования позволяет достичь цели при кровотечениях из ардированной артерии. Учитывая высокий риск оперативного вмешательства на высоте кровотечения, поиск и разработка способов гемостаза продолжается.

Список использованной литературы

желудочное кишечное кровотечение эндоскопическое

1. Братусь В.Д. Острые желудочные кровотечения (дифференциальная диагностика и лечения). Киев: Здоровье,1972г.

2. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

3. Актуальные вопросы эндоскопической диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений. Второй Российско-Японской симпозиум по эндоскопии пищеварительного тракта. РУДН, 9 февраля 2000 г. Москва, Россия.

4. Магомедов М.Г. Эндоскопическое лечение и профилактика гастродуоденальных кровотечений. Автореферат дисс. на соискание ученой степени к.м.н. М.:1999г.

5. Панцыре Ю.М., Галингер Ю.И. Оперативная эндоскопия ЖКТ М.: Медицина,1984г.

Размещено на http://www.

40,7 Потеря сознания 5,0 4,8 Всего больных: 103 100% Анализ частоты наиболее типичных симптомов кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки в условиях Якутии позволяет отметить, что ведущее место в клинических проявлениях болезни занимали триада симптомов: 1. Язвенный анамнез; 2. Черный стул (мелена); 3. Рвота кофейной гущей. Другие проявления болезни: общая слабость-71,8%; ...

... ной кишке - в 0,50%. Кроме того, язвы могут располагаться в пищеводе и дивертикулах. У других больных обнаружены малигнизированные, перфоративные язвы и пилородуоденит. Мы выделяем язвенную болезнь с хроническим течением (46,34%) и острые язвы пищеварительного тракта (6,42%), которые наиболее часто локализуются в желудке. НЕЯЗВЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Неязвенные острые желудочно-кишечные...

Однако, как показывает большое число неудовлетворительных отдаленных результатов, это полностью не решает проблему улучшения результатов хирургического лечения осложненной дуоденальной язвы, и качества жизни больных в послеоперационном периоде. Поэтому роль трофисеких нарушений: ДГР, гастродуоденальной ишемии и H. pylori, в развитии неблагоприятных результатов хирургического лечения осложненной...

Что и пневмосклероз, и приобретенные бронхоэктазы развиваются вследствие дискретного (разового, однократного) патологического процесса, не противоречит тому, что больные с хронической бронхолегочной патологией предрасположены к такому течению. Закономерной стадийности нет. Осложнения. Вздутие легких - следствие обструктивного процесса в мелких бронхах. Самыми характерными признаками хронической...

Что такое гастродуоденальное кровотечение

Гастродуоденальное кровотечение принято считать одним из наиболее серьезных осложнений различных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем нередко оно выступает в качестве важнейшего симптома гастроэнтерологических заболеваний, что дает право рассматривать желудочно-кишечное кровотечение (в плане его диагностического значения) в ряду других клинических проявлений болезней желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом следует помнить, что гастродуоденальные кровотечения встречаются не только при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки, но и при некоторых заболеваниях других органов пищеварительной системы (в том числе желчного пузыря, поджелудочной железы), при поражении сосудов, нарушениях свертывающей системы крови и т. д. Может быть также пищеводное (эзофагеальное) кровотечение, обусловленное патологией пищевода и нередко протекающее с клинической картиной гастродуоденального кровотечения.

Причины (этиология) гастродуоденального кровотечения

Симптомы (клиническая картина) гастродуоденального кровотечения

Лечение гастродуоденального кровотечения

Тактика лечения

врачебная
-решить диагностические задачи: кровотечение из желудка или других источников
гемостатическая терапия,восстановление гемодинамики
заместительная терапия,госпитализация
хирургическая
срочная госпитализация
комплексное лечение + обследование(1-24 часа)
выбор метода в соответствии с диагнозом:
срочная операция
консервативное лечение
местное

Местный гемостаз:

ФГДС + электрокоагуляция,клей МК-8
Катетеризация,эмболия сосудов
Зонд Блекмора

Реабилитация

Строгое соблюдение щадящего диетического и физического режимов в течение 6–8 мес.

Больным, перенёсшим операцию по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения, через 6 мес рекомендуют контрольное обследование и противорецидивное лечение. При наличии резистентной к консервативной терапии язвенной болезни или её осложнений, решают вопрос о плановом оперативном лечении.

К каким докторам следует обращаться если у вас гастродуоденальное кровотечение

Гастроэнтеролог
Хирург

по интенсивности могут быть различными от незначительных, протекающих скрыто, до профузных. Чаще всего причиной кровотечения является язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Неязвенные кровотечения возникают при раке желудка, геморрагическом и эрозивном гастрите, полипах желудка, разрыве или изъязвлении варикозно-расширен-ных вен пищевода и кардии, болезни Верльгофа, синдроме, Маллори-Вейсса и т. д.

Причины, лежащие в основе желудочно-дуоденальных кровотечений (по Ю. Е. Березову), разделяют на 3 группы:

1) заболевания организма или повреждение органа, приводящее к возникновению язвы и разрыву кровеносных сосудов;

2) первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, нарушения проницаемости, варикозное расширение, аневризма, атеросклеротические изменения);

3) нарушение соотношений между свертывающей и антисвертывающей системами крови. При этом следует учитывать пептический фактор и гипертонию в артериальной и венозных системах.

Симптоматика . Гастродуоденальное кровотечение сопровождается, слабостью, головокружением, тошнотой, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, холодным потом, обморочным состоянием, учащением и ослаблением пульса, падением артериального давления, удушьем. Затем появляется кровавая рвота или дегтеобразный стул (мелена). Кровь, выделяющаяся,с рвотными массами жидкая или со сгустками, может быть алой или темной-цвета кофейной гущи. Желудочному кровотечению иногда предшествуют боли, которые с началом кровотечения проходят. Рвота кровью может повторяться через небольшие промежутки времени. Через несколько часов после массивной кровопотери, а чаще на следующий день может быть дегтеобразный стул (мелена). Следует помнить, что темная окраска каловых масс может также наблюдаться после приема некоторых пищевых продуктов (черника, красное вино) или лекарственных веществ (викалин, активированный уголь, препараты железа). Первым ранним симптомом кровотечения может быть головокружение или полуобморочное состояние. О характере стула больных надо активно расспрашивать и исследовать их ректально.

Местные признаки гастродуоденального кровотечения выражены слабо, мо-жет наблюдаться болезненность в эпигастральной области. В первые часы после кровотечения изменений со стороны крови не отмечается, и лишь позднее наблюдается быстрое снижение количества эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижается количество тромбоцитов, укорачивается время свертывания крови, может быть подъем температуры тела.

Острое гастродуоденальное кровотечение является показанием к экстренной госпитализации.

Источник кровотечения выявляется при срочном рентгенологическом исследовании или при фиброгастродуоденоскопии.

Лечение . На догоспитальном этапе - строгий постельный режим, применение холода на эпигастральную область и внутримышечное введение 5 мл раствора викасола, показан дицинон 2-4 мл внутривенно или внутримышечно, или по 2-3 таблетки по 0,25 г внутрь. Возможно внутривенное введение жидкостей: полиглюкина, желатиноля, 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, консервированной крови, плазмы, альбумина. Внутривенное вливание растворов должно осуществляться капельно, не более 40-60 капель в минуту, а при большой кровопотере - струйно. Переливание большого количества жидкостей (более 1-1,5 л), так же как и введение сосудосуживающих препаратов, противопоказано, так как это может привести к повышению артериального давления и возобновлению или усилению кровотечения.

Транспортировка должна быть бережной, на носилках. Лечение больных С профузным кровотечением- оперативное.

В послеоперационном периоде длительная лечебная диета и санаторно-курортное лечение, но не ранее 6 мес после резекции желудка.

Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г.

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

сибирский военный округ

войсковая часть 46151

Командир части

подполковник м/с Ю. Колесник

РЕФЕРАТ

ТЕМА: "Язвенные гастродуоденальные кровотечения".

Выполнил: командир операционно-перевязочного взвода

старший лейтенант м\с Ю. Селезнев

КЯХТА, 2003 г.

Содержание:

Цель и задачи исследования.	3
Глава I. Введение.	4
Глава II. Желудочно-кишечные кровотечения (обзор литературы).	4
Глава Ш Материалы и методы исследования.	18
Выводы.	23
Заключение.	24
Список литературы.	25
Карта обследования больного с желудочно-кишечным кровотечением .	26

Цель исследования: изучение этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и особенностей хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

Задачи исследования:

Провести анализ историй болезни, операционных журналов с 1989 по 1999 г. г.
Составить карту обследования больного с желудочно-кишечным кровотечением.
Составить четкое представление о патогенезе системных нарушений при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
На основе собственных данных, а также литературных сведений обосновать и уточнить показания для оперативных вмешательств, определить место лечебной эндоскопии при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
Оценить эффективность проводимого оперативного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений на основе анализа уровня послеоперационной летальности.

Глава 1.

Введение .

Актуальность

Проблема желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) с давних пор привлекала внимание клиницистов. Несмотря на наличие обширной литературы, посвящённой изучению этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ЖКК, многое в этой проблеме до настоящего времени остается спорным и переменным. В последние десятилетие наблюдается оживление дискуссии на эту тему. Такое положение можно объяснить многими причинами, среди которых немаловажное значение имеет серьёзный прогресс в решении диагностических затруднений. Однако главных причин две: это, прежде всего большая распространённость значительного числа заболеваний, осложняющихся ЖКК. Вторым, не менее важным обстоятельством является неудовлетворённость эффективностью диагностики и лечения больных с кровотечениями из пищеварительного тракта.

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) до сих пор остается одним из наиболее частых и тяжёлых осложнений как заболеваний пищеварительной системы, так и других органов и систем. Топическая диагностика этого осложнения представляет значительные трудности и является одним из препятствий к своевременному радикальному лечению. Последние годы внедрены новые методы распознавания локализации источника кровотечения, такие как эндоскопические, радионуклидные, ангиографические, которые ускорили оказание помощи больным с кровотечением. Они позволили так же выявить такие заболевания, источник кровотечения при котором раньше оставался не установленным. В лечении ЖКК также появилось много нового. Гемостатическое воздействие через эндоскоп, применение селективной эмболизации сосудов, новых типов операций позволили улучшить результаты лечения этих тяжёлых больных.

^ Глава II. Желудочно-кишечные кровотечения

(обзор литературы).

Очевидно, этим и объясняется интерес большинства авторов к кровотечениям язвенной этиологии. Кроме того по мнению многих авторов не язвенное кровотечение не представляет непосредственной угрозы для жизни больного и в большинстве случаев легко поддаётся консервативному лечению. Так, В.Братусь (1972 г.) указывает, что язвенные кровотечения клинически протекают наиболее тяжело и дают самую высокую летальность. С другой стороны данные Б.А. Петрова и Э.И. Гальперина (1961 г.), подвергнувших анализу истории болезни умерших от ЖКК в клинике Института имени Склифосовского с 1950 по 1959 гг. показали, что кровотечения не язвенной этиологии протекают более тяжело и летальность при них в 2 раза превышает летальность от кровотечений язвенного происхождения. Не язвенное кровотечение часто возникает на фоне или в результате тяжёлых расстройств дыхательной системы, ССС и нейроэндокринной систем, являясь осложнением таких тяжёлых заболеваний, как злокачественные новообразования, цирроз печени и т.д.

Многие авторы (Кац, МакКиннон 1964 г.) отмечали уменьшение в течение последних лет кровотечений на почве язвенной болезни. Авторы связывали это обстоятельство прежде всего с внедрением в клиническую практику раннего эндоскопического исследования при ЖКК. Если, как утверждают авторы до применения эндоскопии язва считалась причиной кровотечения 48-75%, а острое поражение слизистой оболочки желудка (эрозии, острые язвы) - в 5% случаев, то с применением ранней эндоскопии острые поверхностные поражения слизистой оболочки желудка составляют 15 - 30%, а хронические язвы 25-58% всех ЖКК. По данным Л.В. Поташова (1982 г.), наблюдавшего 609 больных с ЖКК, больные с геморрагическими осложнениями острых и хронических гастродуоденальных язв составляет 66%, рак желудка, осложнившийся кровотечением, был выявлен в 11% наблюдений. У 51 больного (8,4%) источником геморрагии были расширенные вены пищевода. В 27 наблюдениях (4,4%) установлен геморрагический гастрит. У остальных больных причиной кровотечения послужили прочие заболевания.

Актуальность изучения патогенеза, методов лечения гастродуоденальных язв для врачей-хирургов не нуждается в подробной аргументации. Достаточно сказать, что ежегодно по поводу ЯБ оперируется 80 тыс. больных, среди них составляют 80% молодые люди до 40 лет, частота заболевания мужчин превышает в 4-5 раз заболеваемость среди женщин. Летальность при гастродуоденальном кровотечении 4-10% при консервативном лечении, и 5-30% при оперативном лечении. Всякий раз, когда через короткое время после внезапно возникшей обильной кровавой рвоты в приёмный покой хирургического отделения доставляют больного, бледное и испуганнде лицо которого покрыто холодным липким потом, а блестящие глаза с расширенными зрачками внимательно и умоляюще смотрят на врача, у последнего прежде всего и неотступно возникают мучительные вопросы: Какова природа появившегося желудочного кровотечения? Что послужило непосредственно и причиной его возникновения? Продолжается ли еще кровотечения, а если остановилось, то какова реальная угроза его возобновления?

Вопросы эти сложны и неравнозначны. В решении их хирург встречается с почти парадоксальным явлением: не смотря на увеличившиеся за последнее десятилетие возможности установления природы кровотечения непосредственно в разгар катастрофы в связи с умножением клинического опыта, ранним применением рентгенологического и эндоскопического обследований, внедрением современных методов гематологического исследования возникают порой по-прежнему непреодолимые диагностические затруднения.

Новые методы обследования расширили возможность диагностики на высоте кровотечения, сделали её более совершенной, но этим она не стала более простой. Внедрение современных методов обследования способствует выявлению всё большего количества заболеваний, могущих стать причиной острого желудочного кровотечения. Сложность положения усугубляется отсутствием полноценной клинической классификации. Современная классификация желудочно-кишечных кровотечений, которой чаще всего пользуются в клинической практике, строится с учётом различных факторов (таблица 1).

Однако в клиническом диагнозе, который формулируется на основе такой классификации, не получают отражения ряд факторов, имеющих определяющее значение в выборе хирургической тактики. Например, в диагнозе не отражаются особенности реакции на кровопотерю. Эта реакция зависит от возраста, характера и выраженности фоновых заболеваний и т.д.

Таким образом, оценка состояния больного желудочно-кишечным кровотечением требует разностороннего подхода, при котором формируется конкретное обоснованное тактическое решение. Большинство авторов выделяют 4 степени острой кровопотери и постгеморрагического шока: лёгкую, среднюю, тяжелую и очень тяжёлую.

I степень (лёгкая кровопотеря): однократная кровавая рвота или мелена, общеклинические, лабораторные показатели крови в пределах нормы, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) до 10% (500 мл).

II степень (среднее кровотечение) : минимальная тахикардия 84-100 уд/мин., некоторое снижение АД, некоторые признаки периферической вазоконстрикции -бледность кожных покровов, холодные конечности, проявляется повторной кровавой рвотой и повторной меленой, гематокрит - 0,35-0,40 л/л, дефицит ОЦК-15-25% (750-1250 мл).

Ш степень (тяжёлое кровотечение): - тахикардия - 120 уд/мин, снижение пульсового давления, САД=80 мм рт. ст., беспокойство, потливость, бледность кожных покровов, склонность к коллапсу, олигурия, обильная мелена или рвота кровью, дефицит ОЦК 25-35% (1250-1750мл). Кроме того острую кровопотерю следует считать тяжёлой, если (несмотря на удовлетворительные клинические показатели), больной впадал в коллапс и неоднократно терял сознание.

IV степень (очень тяжёлое кровотечение): тахикардия больше - 120

Уд/мин, САД - ниже 60 мм рт. ст., часто не определяется, ступор, резкая бледность, холодные конечности, анурия, гематокрит 0,20-0,25 л/л дефицит ОЦК до 50% (2500 мл).

Если имеется возможность определения ГО (глобулярного объема) можно использовать классификацию Горбашко А.И.

^ 1 ст. дефицит ГО до 20%

2 ст. дефицит ГО до 30%

3 ст. дефицит ГО 30%

4 ст. дефицит ГО более 30%

Таблица №1

Классификация ЖКК.

I по этиологии:

1. Язвенное кровотечение при:

А. хронических, каллезных и пенетрирующих язвах

Б. пептических язвах желуд.-киш. анастомозов

В. острых язвах

Токсическое, или лекарственное воздействие

Стрессовые язвы

Возникающие при заболеваниях внутренних органов

Эндокринные заболевания (с-м Золлингера-Эллисона)

2. Неязвенное кровотечение при:

А. варикозное расширение вен пищевода и желудка

Б. ущемлённая грыжа пищеводного отверстия

В. с-м Маллори-Вейсса

Г. эрозивный геморрагический гастрит

Д. опухоли желудка и кишечника

Е. дивертикулы

Ж. другие редкие заболевания (болезнь Крона)

^ II. по локализации: пищеводные, желудочные, дуоденальные,тонкокишечные, толстокишечные.

Ш. по течению: профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся

IV. по степени тяжести:

Средняя

Тяжёлая

Крайне тяжёлая

Патогенез желудочно-кишечных кровотечений.

В патогенезе желудочно-кишечных кровотечений, как в любой патологической ситуации, связанной с развитием геморрагических осложнений, целесообразно выделить 2 главных аспекта: во-первых, патогенетические механизмы формирования источника кровотечения в ЖКТ; во-вторых, патогенетические особенности острой кровопотери при заболеваниях пищеварительной системы. Такой подход позволяет сохранить единую систему при изложении последующих разделов - клинико-диагностических особенностей принципов дифференцированной лечебной тактики. В ходе лечебного процесса у больных с геморрагическими проявлениями решаются задачи, связанные как с остановкой кровотечения, так и с ликвидацией его последствий. Решение каждой из задач требует патогенетического обследования с современных позиций.

^ А. Общие механизмы возникновения кровотечений в просвет ЖКТ

Можно выделить несколько факторов, которым в литературе уделяется ведущая роль в возникновении кровотечений в просвет ЖКТ.

Агрессивное воздействие на покровные ткани пищеварительного канала со стороны его просвета. Ведущая роль принадлежит кислотно-пентическому фактору. Главным действующим началом этого фактора являются ионы Н. т.е. кислота, которая обладает самостоятельным повреждающим действием на слизистую оболочку и служит мощным активатором протеолитического действия пепсина.
Экзо- и эндотоксины некоторых микроорганизмов, обладающие энтеротропным действием (Helicobacter pylori)
Агрессивные иммунные комплексы.
Механизмы защиты (в общих чертах допустимо говорить о четырёх основных «линиях защиты», препятствующих распространению деструктивного процесса вглубь и выходу его на уровень расположения относительно внутристеночных сосудов.
- ^ Первая «линия защиты» - слизистый секрет, покрывающий пищеварительный канал. Помимо чисто механической обволакивающей защитной функции, осуществляемой за счёт устойчивых к гидролизу белков, муцинов, находящихся в слизи в состоянии густого коллоида, выделяемые слизистыми железами секрет в каждом отделе пищеварительной системы содержит специальные компоненты противодействующие агрессивному воздействию.
- ^ Вторая «линия защиты» - мембранный механизм поверхностного слоя клеток и покрывных тканей пищеварительного канала.
- Третья «линия защиты» - внутриклеточный аппарат покровного слоя с его структурными элементами, с буферными системами, ферментами лизосом, простогландиновым механизмом.
- ^ Четвёртая «линия защиты» - реакция соединительно-тканных элементов подслизистого слоя.

Следует заметить, что защитные свойства покрывных тканей пищеварительного канала во многом зависят от функциональной координации различных его отделов. Имеется в виду адекватная двигательная активность, координация работы сфинктеров, взаимная корреляция многообразной секреторной деятельности. Понятие о резистентности к повреждённому воздействию было бы неполным без характеристики регенераторных возможностей тканей внутреннего покрова. В нормальных условиях прорыв передовых «линий защиты» ещё не означает развития серьёзной патологической ситуации, угрожающей вовлечением в процесс внутристеночных кровеносных сосудов. Очевидно, что достаточно грубое одномоментное механическое повреждение слизистой оболочки пищеварительного канала в ходе биопсии не приводит к распространению и прогрессированию деструкции. Дефект полностью эпителизируется в течении 3-4 суток.

Таким образом в абсолютном большинстве случаев возникновение источника кровотечения при заболеваниях ЖКТ связано с нарушением диагностического равновесия между действием агрессивных агентов содержимого и резистентностью тканей внутреннего покрова.

^ ТАБЛИЦА №2

факторов агрессии					↓ факторов защиты

		Нарушение барьерной функции слизистой

	Гистамин (БАВ)			Повреждение тучных клеток подслизистой

	Вазоконстрикция		Гипоксия		Некроз

Воспаление						Повреждение сосуда.

	Клеточная инфильтрация		Повреждение

^ Б. Особенности патогенеза острой кровопотери при геморрагических осложнениях язвенной болезни (ЯБ).

Согласно единодушному мнению исследователей, главным пусковым моментом в цепи постгеморрагических реакций является снижение ОЦК. Именно оно даёт начало интенсивной нейровегетативной и эндокринной деятельности, следствием которой являются изменения в основных системах жизнеобеспечения: система центральной гемодинамики, система микроциркуляции, система внешнего дыхания, система крови, метаболизма.

Таблица №3.

^ Клиника острых гастродуоденальных кровотечений.

В подавляющем большинстве случаев острые кровотечения возникают не в больничной обстановке, а в домашних или других внебольничных условиях,это обычно затрудняет диагностику. Самочувствие больного и объективные данные в значительной мере зависят от остроты и тяжести кровотечения.

Из анализа нередко удаётся установить, что в течении более или менее длительного времени после неожиданно появившейся слабости, головокружения больной сохранял трудоспособность и продолжал работать. Степень клинической реакции, по-видимому, зависит не только от количества потеряной крови в единицу времени, но и от толерантности организма. Полагают, что заметное нарушение гемодинамики при нормальной реактивности организма наступает после кровопотери превышающей 0,5л. Выраженный язвенный анамнез, особенно указания на болевой синдром, а также на усилившиеся боли в эпигастрии за несколько дней до начала кровотечения и исчезновения их вскоре после возникновения геморрагии в значительной мере помогают в диагностики острых язвенных кровотечений.

Ведь нельзя не согласиться с утверждением С. С. Юдина, что порой (даже и сегодня) в лечебном учреждении может отсутствовать аппаратура для своевременной объективной диагностики, и в руках врача, встретившегося с острым желудочным кровотечением, нет более мощного диагностического оружия, чем тщательно собранный анамнез.

Безусловно, на клиническое течение и общее самочувствие больного действует так же скорость кровопотери и особенно исходное состояние ВНС. Острые профузные желудочные кровотечения даже при достаточной реактивности организма рано отражаются на состоянии больного- При этом объективно отмечается острое обескровливание организма - значительное опустение кровеносного русла. Головокружение, резкая слабость, холодный пот на лице, тахикардия появляются рано или тотчас же после возникновения профузной геморрагии. Гораздо чаще возникает коллаптоидное состояние. Кровавая рвота бывает чаще, чем при умеренных кровотечениях, а появляется обычно вскоре после начала осложнения.

Даже при самых оптимальных защитных силах организма профузное кровотечение представляет опасность для жизни больного; весьма угрожающей является утрата 1/4-1/3 общего количества крови.

Клиническая картина болезни при острых язвенных кровотечениях не отличается однообразием. Она зависит прежде всего от степени кровопотери, локализации и особенностей язвы, возраста больного, наличие сопутствующих заболеваний, определяющих сопротивление организма кровопотере. Основным внешним проявлением всякого желудочного кровотечения является кровавая рвота (haematemesis) и чёрный, дегтеобразный стул (melena).

Известно так же и третье возможное направление изменения крови при желудочном кровотечении - это аспирация её из желудка через пищевод.

Наиболее ранним внешним клиническим проявлением острой желудочной геморрагии чаще всего является кровавая рвота.В редких случаях, особенно при профузном кровотечении, она возникает внезапно, после кратковременного ухудшения самочувствия больного(слабость, головокружение).Нередко вслед за профузной кровавой рвотой наступает непродолжительное обморочное состояние, кожа лица покрывается холодным липким потом, значительно снижается АД, появляется выраженная тахикардия.

Комплекс таких признаков, как резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот на лице, учащённое дыхание, частый нитевидный пульс, аритмия, выраженный систолический шум на верхушке, весьма низкое АД, нередко кратковременное обморочное состояния, расценивается как коллапс!

Количество и характер извергающихся рвотных масс зависит не только от остроты и массивного кровотечения, но и от наличия содержимого в просвете желудка (пищевые массы, соки) до возникновения кровотечения. Окрашенные кровью содержащиеся в обильном количестве пищевые массы в желудке и желудочный сок, особенно при сужении привратника, могут иногда создавать ошибочное представление о весьма массивном кровотечении.

В литературе не утвердилось единого мнения о причине рвоты при желудочном кровотечении. Рассматривать её как следствие переполнения желудка излившейся кровью часто нет достаточных оснований. Как показывает практика, здоровый человек нередко допускает чрезмерное переполнение желудка пищей и различными жидкостями

Патогенез системных нарушений при язвенных кровотечениях.
			Снижение ОЦК
Система гемодинамики		Микроциркуляция	Дыхание	Кровь	Метаболизм
Сердечного		Спазм артериол	Микроциркуляции легких	Депо в селезенке	Некроз клеток
МОК		Тканевая гипоксия	Сурфактанта	Выброс из депо	ф-ции кишечника	ф-и печени
П.С. Централизация Кровообращения		Р-ции на пресс. амины	Мертвого простраства	Анемия	Микробный протеолиз
Истощение мех-ма		Вазодилатация			Продукты распада
		Объема кровотока	Гипоксия		Барьера кишечника
Гипотония		Скорости Диссоциации Нв	выделения БАВ, тканевых факторов		Эндогенная токсемия
Геморрагический шок			Адгезии фроменных элементов			альбумина
Большие дозы крови			ДВС - синдром			АТФ
Дренажа сердца	Цитратная интоксикация		Возобновление кровотечения			Факторов свертывания
Застой в МКК	Са 2+
Нарушение оксигенации	К +
Сокращений миокарда

(например, пивом), и это обычно не вызывает рвотного рефлекса. Между тем несравненно меньшее наполнение желудка кровью вызывает вначале тошноту, а затем рвоту. Следовательно, рвотный рефлекс имеет и какой-то иной генез. Он, по-видимому, прежде всего центрального. Мозгового происхождения. Его нужно рассматривать как реакцию вегетативной нервной системы (ВНС) на кровопотерю (гипоксию). Сам факт переполнения желудка при этом играет не ведущую, а подчинённую роль.

На возможность рвоты при остром желудочном кровотечении оказывает большое влияние и локализация язвы. Важно помнить, что острая геморрагия из язвы ДПК вовсе не исключает забрасывание крови в желудок и появление кровавой рвоты. Всё же кровавая рвота при дуоденальной язве встречается примерно в 2 раза реже, чем при желудочных.

Мелена при дуоденальном, а порой желудочном кровотечении может быть первым проявлением этого осложнения ЯБ. Однако из анализа почти всегда удаётся установить, что слабость, головокружение, «мушки» перед глазами появляются гораздо раньше, иногда за сутки или ещё раньше до мелены. Характер мелены зависит от массивности и быстрого продвижения крови по ЖКТ. В подавляющем большинстве наблюдений стул при этом действительно чёрный, как дёготь. Но изредка, когда кровотечение очень обильное, вскоре возникает непроизвольное испражнение, цвет которого не чёрный, а тёмно-вишнёвый. Это, по-видимому, объясняется быстрым продвижением крови по кишечнику и имеет важное прогностическое значение.

Таким образом мелена является постоянным признаком острого гастродуоденального язвенного кровотечения, между тем как haematemesis наблюдается далеко не всегда. По данным Братуся - лишь в 62%.При этом кровавая рвота бывает в 80% кровотечений из язвы желудочной локализации и в 48% - из дуоденальной.

Характер и частота рвотных масс, мелена, таким образом, имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

Необходимо отметить, что при желудочной локализации язвы острое кровотечение раньше и чаще проявляется кровавой рвотой. А при дуоденальной первым проявлением кровотечения чаще бывает мелена.

Имеются основания считать, что не прекращающиеся или даже усиливающиеся боли в эпигастрии после начала желудочного кровотечения свидетельствуют об обострении воспалительно-деструктивного процесса в краторе язвы. Последнее, по видимому, является причиной не только кровотечения, но в редких наблюдениях - одновременно и перфорации язвы. С другой стороны характерным признаком кровотечения из язвы считается исчезновения имевшихся до этого болей - признак, впервые описанный Бергманом (1926г). У людей пожилого возраста нередко возникает стенокардия как

Ведущий симптомокомплекс язвенно-дуоденального кровотечения. Отмечаются изменения на ЭКГ нарушение ритма, тахикардия, снижение вольтажаи зубца Т, и т.д.

Подводя итог изложению общих клинических проявлений кровотечения в просвет ЖКТ, хотелось бы ещё раз подчеркнуть, что в этих проявлениях находит отражение как действие самых агрессивных факторов острой кровопотери, так и особенности реакции организма, связанные с фоновым его состоянием и адекватностью проводимых лечебных мероприятий.

^ Диагностика желудочно-дуоденальных кровотечений.

В процессе диагностики перед врачом стоят следующие задачи:

Установить факт внутреннего кровотечения, выявить причину и локализацию источника кровотечения, определить величину острой кровопотери. А при остановке кровотечения уяснить вероятность его возобновления и стабильность гемостаза.

Первая задача решается относительно просто на основании оценки больного и известного симптомокомплекса острой кровопотери. Гораздо сложнее при острых гастродуоденальных кровотечениях диагносцировать характер и локализацию источника геморрагии. Жалобы и тщательно собранный анамнез чаще всего позволяют предположить наличие язвы. Тем не менее в стационаре дежурный хирург обязан уточнить жалобы больного и анамнез заболевания, помня о том, что анамнестические сведения позволяют правильно установить диагноз в 30-35%, если кровотечение возникло впервые. При повторных геморрагиях точность диагностики по анамнестическим данным может восрасти до 50-60%.

Кроме того, значительная часть данных объективного обследования, получены при остром гастродуоденальном кровотечении, отражает не природу кровотечения, а степень обескровливания организма. Это относится прежде всего к показателям ЧСС, наполнения пульса, АД, степени постгеморрагической анемии. Однако показатели АД и ЧСС не всегда адекватны степени острой кровопотери. Лишь повторное определение их через установленные интервалы времени, определение «индекса шока» в зависимости от тяжести состояния придают им необходимую диагностическую значимость. На основании однократного анализа крови так же нередко можно сделать ошибочный вывод о степени тяжести кровопотери и не распознать продолжающегося кровотечения, так как вследствии сгущения крови в первые часы кровотечения количество эритроцитов в 1 мл может оставаться на нормальном уровне или даже быть слегка повышенным. Эти исследования в процессе лечения и диагностического наблюдения необходимо повторять не однократно и оценивать результаты их в сравнительном аспекте. Падение уровня Нв (гематокрита) и эритроцитов с одновременным повышением числа лейкоцитов при повторных исследованиях всегда свидетельствует о наличии продолжавшегося кровотечения.

Наиболее достоверные данные о величине кровопотери можно получить путём определения объёма циркулирующей крови (ОЦК) и её компонентов по разведению индикатора (меченный Сг 31 , альбумин I 1), вводимое в кровеносное русло.

Неотложное рентгенологическое исследование при острых гастродуоденальных кровотечениях широко вошло в клиническую практику. Рентгенологическое обследования больных, находящихся в тяжёлом состоянии, особенно с продолжающимся кровотечением, следует проводить в горизонтальном положении без применения пальпации. Обнаружение источника кровотечения при рентгенологическом обследовании составляет в среднем 75-78%. В отдельно хорошо оснащённых лечебных учреждениях для обнаружения источника геморрагии может использоваться селективная целиако - и, мезентериография. (по данным Ерюхина Л. 1986г.)

Нашими хирургами А.И.Горбашко, Ю.Г. Шапошниковым разработана методика локализации источника продолжающегося кровотечения внешней радиотелеметрисй с использованием для этого внутривенно введёных эритроцитов, меченных Сr 51 . Было установлено, что кровотечение в объёме 50мл в просвет желудка в первые сутки и 70-120мл. на 2-3 сутки после введения индикатора сопровождаются локальным повышением уровня радиоактивности над проекцией источника кровотечения.

Неотложная эндоскопия современными эндоскопами нашла широкое применения над методом выявления источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Этот метод позволяет выявить источник геморрагии в 96,4% случаев. Неотложная эндоскопия должна выполнятся больным с профузным гастродуоденальными кровотечениями до рентгенологического исследования желудка и ДПК как наиболее информативный и безопасный метод выявления характера и локализации источника кровотечения. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) при острых гастродуоденальных кровотечениях позволяет с большой вероятностью прогнозировать устойчивость гемостаза и возможность рецидива геморрагии с учётом некоторых морфологических особенностей источника геморрагии (размеры язв, глубина пенетрации, состояние тромбированного сосуда) с учётом степени тяжести острой кровопотери. Диагностика ЭФГДС позволяет определить не только источником кровотечения, его локализацию и характер. При остановившемся кровотечении, кроме того, возможно определение надёжности гемостаза.

Признаками устойчивости гемостаза является отсутствие свежей крови в желудке или ДПК, наличие плотно фиксированного тромба белого цвета, отсутствие видимой пульсации сосудов в области источника кровотечения. Гемостаз следует считать неустойчивым на основании следующих клинико-эндоскопических критериев: при хронических и пенетрирующих язвах желудка и ДПК, когда на дне язвы четко определяются тромбированные, пульсирующие сосуды, а тромбы в них красного цвета или коричневого цвета; при наличии рыхлого сгустка красного цвета в острых язвах, в разрывах слизистой при синдроме Маллори-Вейса; при обнаружении рыхлых тромботических масс в расподающейся опухоли желудка, на эрозии пищевода и желудка и ДПК. Вероятность рецидива кровотечения при наличии названных примеров значительно возрастает у лиц пожилого и старческого возраста, при острой кровопотери средней и тяжёлой степени, а так же у больных, перенёсших в период острой геморрагии глубокий коллапс.

^ Показание и противопоказания к ФГДС.

Абсолютным противопоказанными считают эндоскопические исследования у больных с ЖКК при следующих состояниях:

а) резкая деформация шейного отдела позвоночника.

б) агональное состояние.

Инфаркт миокарда следует расценивать как относительно противопоказание. Если активная терапия не даёт положительных результатов достижение гемостаза и восполнение ОЦК и решается вопрос об окончательной остановке кровотечения оперативным путём, инфаркт миокарда (ИМ) не может служить противопоказанием. Если тяжелое кровотечение происходит на фоне ИМ с выраженной лёгочно-сердечной недостаточностью (3 и 4 степени), противопоказание к эндоскопии становится абсолютным. Инфекционные заболевания не считаются противопоказанием. Коллапс так же не является противопоказанием к ФГДС. В таких случаях ФГДС выполняют в операционной с интенсивным введением консервированной крови, плазмы, коллоидов и т.д. Если в течение 20-30 мин реанимационные мероприятия не приводят к положительным результатом, а АД находится ниже 70-75мм.рт.ст. и кровотечение продолжается, то больным следует дать интубационный наркоз для выполнения ФГДС и операции.

Если реанимационные мероприятия устраняют признаки коллапса, тогда под местной анестезией ФГДС производят после улучшения состояния, не снимая больного с операционного стола. Дальнейшая тактика должна определятся результатами ФГДС, но повышенную настороженность должны вызывать больные с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, особенно пожилого и преклонного возраста.

Осложнения эндоскопии: опасности и осложнения эндоскопии могут возникнуть на любом этапе её проведения; при местном обезболивании, во время введения эндоскопа в пищевод и желудок, при выполнения обследования и биопсии. Такие осложнения, как перфорация пищевода и желудка, остановка сердца, приступ бронхиальной астмы, представляют реальную угрозу для жизни больного. Опасная реакция на местную анестезию, с применением менее токсичных анестетиков типа ксилокаина реакции стали легче и протекают легче.

Повреждение опухоли с развитием артериального кровотечения, развитие тяжёлого эзофагоспазма также имеет место.

Во время ФГДС при синдроме Маллори-Вейса у некоторых больных возникают интенсивные рвотные движения с высоким выворачиванием слизистой оболочки кардиопищеводной зоны в пищевод с возникновением разрывов и сильного кровотечения.

Несмотря на возможность возникновения осложнений, при точном соблюдении техники ФГДС этот метод является в целом относительно безопасным.

Лечебная эндоскопия: операции на высоте кровотечения, осложняющего различные заболевания пищеварительного тракта, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, сопряжены с высоким риском, послеоперационная летальность достигает 10-32% (Лыткин, Румянцев). В связи с этим поиск методов остановки гастродуоденальных кровотечений, предупреждение их рецидивов консервативным путём и стремление хирургов производить операционное пособие при таких кровотечениях на фоне восполненной кровопотери и нормализации функций жизненно важных систем организма больного являются понятными и вполне обоснованными.

При лечебной эндоскопии для остановки кровотечений может быть применён ряд методов:

а) Обкалывание источника кровотечения кровоостанавливающими медикаментами (Норадреналин, 96% СзН50Н и др.); Первый препарат вызывает спазм сосудов, что и способствует гемостазу. Спирт обладает гидрофильным свойством, что ведёт к быстрому отёку тканей, сдавлению сосудов и их тромбированию.

б) При капиллярных, венозных кровотечениях гемостаз может быть достигнут орошением источника кровотечения хлорэтилом. Механизм гемостаза связан, видимо с кратковременным криовоздействием.

в) Применение аппликаций плёнкообразующими полимерами - биологическими веществами на основе цианакрилатов находит всё более широкое распространение. С этой целью применяют лифузоль, гастрозоль, клей МК-6, МК-7, МК-8.

г) В последние годы разработан метод лазерной фотокоагуляции. Обязательное условие - это хорошая видимость источника кровотечения и отсутствие в желудке большого количества крови. При продолжающемся кровотечении рекомендуется предварительно промыть желудок ледяной водой.

д) В настоящее время наиболее эффективным методом эндоскопического гемостаза относительно простым и доступным, является эндоскопическая диатермокоагуляция источника кровотечения. Предварительно необходимо удалить кровь и сгустки.Коагулировать следует ткань рядом с сосудом! Нельзя коагулировать непосредственно сосуд, ибо образовавшийся тромб «приваривается» к диатермозонду и вместе с ним отрывается от сосуда, приводя к рецидиву кровотечения.

е) Эмболизация кровоточащих сосудов: метод получил распространение в клиниках хорошо оснащённых, специализированных. Савельев B.C. приходит к выводу высокой эффективности этого метода на основании 58 эмболизаций у 46 больных.

Эндоваскулярную эмболизацию выполняют после селективной или суперселективной катетеризации, как правило, левой желудочной артерии введением через катетер эмболизирующего синтетического материала, чем достигается постоянная окклюзия сосуда.

ж) Наиболее эффективное современное гемостатическое средство-препарат капрофер. Капрофер- карбонильный комплекс трёххлористого железа и аминокапроновой кислоты. По интенсивности гемостатического эффекта он значительно превосходит все существующие гемостатики. При взаимодействии препарата с кровью практически мгновенно образуется сгусток, который плотно фиксируется на раневой поверхности. Обладая выраженным адгезивным свойством и антисептическим эффектом, капрофер ускоряет регенерацию и эпителизацию раневой поверхности, способствует образованию нежной грануляционной ткани. Отмечается его противоотёчное, противовоспалительное, антифибринолитическое действие (эффективное средство при острых язвах, синдроме Маллори-Вейса).

з) Клиппирование сосуда в язве - современный, достаточно надёжный способ остановки кровотечения, но ещё недостаточно освоенный и широко вошедший в практику метод. Это также объясняется дороговизной расходного материала (металл с памятью формы).

^ Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Успех лечения больных с язвенными кровотечениями зависит от полноты диагностических выводов, выбора рациональной хирургической тактики, состояние компенсаторных механизмов и резервных возможностей конкретного больного.

Обычно, борьбу за жизнь больного начинают с консервативных мероприятий: инфузионно-трансфузионной терапии, введение гемостатических препаратов (викасол, гемофобин, фибриноген, тромбин, аминокапроновая кислота и т.д.), промывание желудка «ледяной» водой. После остановки кровотечения и отмывания желудка зонд может быть оставлен в желудке для контроля, диагностики повторного кровотечения и для повторных промываний.

Инфузионно-трансфузионную терапию проводят для борьбы с анемией, улучшением реологических свойств крови, процессов микроциркуляции. При экстренной гастродуоденоскопии применяют всё методы локального гемостаза. При спонтанно остановившемся или остановленном желудочно-дуоденальном кровотечении больным, кроме проводимой инфузионно-трансфузионной и гемостатической терапии назначают для ослабления агрессивного действия кислотно-пептического фактора антациды, Н 2 - блокаторы.

Сложным и чрезвычайно ответственным является вопрос о необходимости оперативного вмешательства при язвенных гастродуоденалъных кровотечениях, о сроках его проведения и выбора метода операции.

Абсолютными показаниями к экстренной операции (на высоте кровотечения) являются:

A) Продолжающееся кровотечение у больных, находящихся в состоянии геморрагического шока, с клинико-анатомическими указаниями на кровотечение язвенной природы. В таких случаях уточнение источника кровотечения и попытки его остановки консервативными способами не целесообразны из-за опасности потери времени.

Продолжающиеся кровотечения у больных, если при массивном кровотечении настойчивые консервативные мероприятия не эффективны.

^ Б) Рецидивировавшее кровотечение у больных в хирургическом отделении наступившее после его остановки в результате консервативного лечения.

B) Продолжающиеся кровотечения у больных, если при массивном кровотечении настойчивые консервативные мероприятия не эффективны.

Операции на высоте кровотечения должны выполнятся под прикрытием переливания крови и других трансфузионных сред, применения гемостатических препаратов и совершенного анестезиологическою обеспечения.

Операции на высоте кровотечения сопряжены с высоким риском, трудно переносятся обескровленным больным, сопровождаются большой летальностью, по этому раньше такие вмешательства называли «операцией отчаяния ». В этой связи среди хирургов сложилось единое мнение:

Операция на высоте кровотечения должна быть минимальной по объёму и технически простой. Больным старше 60 лет рекомендуется прошивать сосуд через гастротомическое отверстие и дополнять это стволовой поддиафрагмальной ваготомией с дренирующей пилоропластикой. При низких язвах ДПК, пилородуоденальной зоны на передней стенке можно ограничиться иссечением язвы и проведением стволовой ваготомии.

У лиц более молодого возраста при отсутствии резкого обескровливания организма при каллезных и глубоких язвах желудка необходимо выполнение дистальной резекции при низких язвах и проксимальной резекции с пилоропластикой при высоких, кардиальных язвах. К сожалению, при операции на высоте кровотечения состояние больного, значительное обескровливание, преклонный возраст, наличие тяжёлого основного или сопутствующих заболеваний позволяют выполнить только минимальное вмешательство. Тогда операцию приходится ограничивать только прошиванием язвы через гастротомическое отверстие.

Очень велик риск рецидива кровотечения при хронических каллезных и пенетрирующих язвах у лиц, перенёсших в прошлом многократные желудочные кровотечения, у больных в возрасте старше 60 лет. Всем этим больным показаны «срочные» операции в течение 24-48 часов после остановки кровотечения. Операции в раннем интервале, после хотя бы кратковременной предоперационной подготовки и возмещения кровопотери, несут значительно меньший риск по сравнению с операциями на высоте кровотечения. В связи с этим в раннем интервале чаще могут быть выполнены патогенетические операции.

При ЯБ такими вмешательствами являются резекции желудка. Лишь у отдельных очень ослабленных больных и лиц пожилого возраста, отягощённых сопутствующими заболеваниями, операции могут быть ограничены иссечением или прошиванием язвы и, как правило стволовой ваготомией с пилоропластикой. Антрумэктомия с ваготомией показана при язвах пилородуоденальной зоны, сочетающихся со стенозом привратника.

Оперативные вмешательства, выполняемые в позднем периоде на 2-3 недели после кровотечения, практически мало отличаются от плановых операций по поводу ЯБ.

Таким образом, своевременная диагностика источника кровотечения, восполнение кровопотери и правильный выбор метода лечения - основные

Задачи, стоящие перед врачом при поступлении больных с кровотечением из пищеварительного тракта. Организованные мероприятия в виде создания в больших городах хорошо оснащенных специализированных центров для этой группы больных несомненно будут способствовать улучшению результатов лечения.