ПИЕЛОНЕФРИТ
Пиелонефрит - неспецифическое инфекционное воспалительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки. Исходом пиелонефрита обычно является нефросклероз.
Распространённость
Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случая на 100000 населения в год, распространённость хронического пиелонефрита - 18 на 1000 населения. Заболеваемость пиелонефритом имеет 3 возрастных пика, связанных с полом.
Ранний детский возраст (до 3 лет). Отмечают значительное преобладание заболевания среди девочек (8:1).
Активный репродуктивный возраст (18-35 лет), сохраняется преобладание женщин над мужчинами (в среднем 7:1).
Пожилой и старческий возраст; с 60 лет соотношение болеющих мужчин и женщин выравнивается, а после 70 лет пиелонефритом чаще болеют мужчины, что связано с развитием гипертрофических и опухолевых процессов предстательной железы, ведущих к нарушению уродинамики.
Преобладание заболеваемости девочек и женщин в первые два возрастных периода обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (короткий, близость половых путей и прямой кишки), так и особенностями гормонального статуса, меняющегося в период беременности и приводящего к дилатации, гипотонии и дискинезии мочевых путей. Развитию таких изменений способствует также и приём пероральных контрацептивных средств.
КЛАССИФИКАЦИИ
По локализации различают одно- и двусторонний пиелонефрит.
Патогенез
Пути инфицирования
Выделяют урогенный и гематогенный пути инфицирования. При остром пиелонефрите, а также у мужчин преобладает гематогенный, при хроническом пиелонефрите, а также у женщин - урогенный путь инфицирования.
Факторы, способствующие развитию пиелонефрита
Обструкция мочевыводящих путей (в том числе и при катетеризации).
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (при сахарном диабете, повреждениях и заболеваниях спинного мозга, рассеянном склерозе). Задержка мочи при нейрогенной дисфункции требует повторной катетеризации мочевого пузыря, что сопровождается дополнительным риском его инфицирования.
Сексуальная активность. У молодых женщин проникновению бактерий в мочевой пузырь способствуют массирование мочеиспускательного канала и сокращение мышц мочеполовой диафрагмы при половом акте.
Беременность. Пиелонефрит обнаруживают у 3-8% беременных женщин (у 70% - односторонний, чаще справа, у 30% - двусторонний). При первой беременности пиелонефрит обычно начинается на 4-м месяце беременности, при повторной - на 6-7-м месяце. Пиелонефриты беременных развиваются вследствие снижения тонуса и перистальтики мочеточников и функциональной недостаточности пузырно-мочеточниковых клапанов. Происходит изменение гемодинамики почки: снижается кортикальный почечный кровоток, развивается флебостаз в медуллярной зоне. Также играет роль сдавление мочеточников увеличенной маткой, особенно при анатомически узком тазе, многоводии, крупном плоде.
По характеру течения: острый и хронический пиелонефрит. Хронический пиелонефрит в последние годы рассматривают как хронический тубуло-интерстициальный нефрит бактериального происхождения (см. главу 35 «Тубулоинтерстициальные нефриты»).
По форме: обструктивный и необструктивный пиелонефрит.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители инфекции: грамотрицательные бактерии кишечной группы Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10-15%), виды Enterococcus , Enterobacter . Реже обнаруживают виды Klebsiella , Staphylococcus , а также Candida albicans . Обсуждают роль Ureaplasma urealyticum , Mycoplasma hominis .
Если пиелонефрит представляет собой вариант госпитальной инфекции, в качестве возбудителей наиболее часто обнаруживают Escherichia coli , виды Klebsiella , Proteus , Staphylococcus aureus , Candida . Staphylococcus aureus обычно обнаруживают при гнойных поражениях почек вследствие гематогенного распространения инфекции.
У 22% больных обнаруживают ассоциации бактерий с участием кишечной палочки. У 15% больных при обычных посевах мочи не удаётся выделить возбудитель, что не всегда свидетельствует о ремиссии заболевания, а связано с трансформацией бактерий в своеобразные формы, лишённые клеточной стенки (L-формы). Нестабильные L-формы при благоприятных условиях могут претерпевать обратную трансформацию и поддерживать воспалительный процесс.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Обычно его отмечают у детей с анатомическими дефектами мочевыводящих путей или при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей. В последнем случае он исчезает по мере взросления ребёнка.
Патогенез артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите
Инфильтрация интерстициальной ткани почек приводит к нарушению внутрипо-чечной гемодинамики, увеличению секреции ренина. Разрешение воспалительного процесса способствует обратному развитию артериальной гипертензии. В то же время склеротические процессы в почках, особенно в области сосудистой ножки (педункулит), создают предпосылки для закрепления артериальной гипертензии.
Патоморфология
Острый пиелонефрит
Различают три морфологические формы: серозную, гнойную и гнойную с мезенхимальной реакцией (В. В. Серов, Ю.А. Пытель и соавт., 1973).
Хронический пиелонефрит
Инфекционно-воспалительный процесс в почках имеет очаговый характер и характеризуется полиморфизмом. Гистологические изменения вариабельны и не являются патогномоничными для хронического пиелонефрита (частьттг^мор^оло-rH4ec^HjipH3HaK_- лимф огистио цитарная инфильтрация)._ А налогичные изме-^нШиТмогут наблюдаться при первичных изменениях сосудов почек, хроническом тубулоинтерстициальном нефрите на фоне приёма анальгетиков, эндемической балканской нефропатии и др.
Клиническая картина
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Острый пиелонефрит проявляется общими и местными симптомами.
Общие симптомы
Лихорадка имеет постоянный или ремиттирующий характер, сопровождается ознобами; наблюдают слабость, артралгии, миалгии, тошноту, рвоту. В 10% случаев развивается картина бактериемического шока с резко выраженной тахикардией, артериальной гипотензией, ОПН.
Местные проявления
Местные проявления - боли в пояснице, варьирующие по интенсивности. Как правило, обнаруживают болезненность при надавливании в костовертебраль-ном углу и положительный симптом Пастернацкого. Часто отмечают дизурию.
Больные пожилого возраста
Острый пиелонефрит у больных пожилого возраста при наличии кахексии протекает малосимптомно, проявляясь только интоксикационным синдромом и анемией.
Беременность
Острый пиелонефрит у беременных характеризуется относительно более мягким течением. Однако гнойные формы, хотя и встречаются реже, протекают тяжело: в половине случаев осложняются бактериемическим шоком, в четверти случаев - ОПН. Расширение полостной системы почек достигает внушительных размеров, вплоть до уретерогидронефроза.
Некротический папиллит
Если острая инфекция верхних мочевых путей сочетается с поражением почечных сосудов или обструкцией мочевых путей, развивается некротический папиллит. Особую предрасположенность к его развитию отмечают при сахарном диабете, подагре, хроническом алкоголизме, серповидно-клеточной анемии. Симптомы некротического папиллита: гематурия, боли в боку или животе, лихорадка, часто ОПН. В моче могут быть обнаружены некротические массы. На пиелограмме в типичных случаях - кольцевидная тень в чашечке почки, обусловленная отторжением сосочка.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Вне обострения эта форма пиелонефрита протекает мало- или бессимптомно. В период обострения возможны общие и местные клинические проявления, аналогичные таковым при остром пиелонефрите, но менее интенсивные.
Боль в поясничной область наиболее частая жалоба больных. Выраженность боли варьирует от ощущения тяжести й дискомфорта до сильной боли при рецидиве инфекции. Характерна асимметрия болевых ощущений. Иногда при пиелонефрите отмечают и нетипичную локализацию боли - в области крестца или копчика. Приступы почечной колики свидетельствуют об окклюзии мочеточника камнем, сгустком крови или гноя, а также тканевым детритом при некротическом папиллите. При объективном исследовании выявляют положительный симптом Пастернацкого.
Среди дизурических явлений обычно отмечают поллакиурию (частое мочеиспускание) и странгурию (боль при мочеиспускании).В^тадгги_наруш флттщтилдюн©*^^ и никтури^отражают^нижение кон-
цещрационной способности почек. 17ри одновременном поражении, нижних отделов мочевых путей дизурические явления имеют различные оттенки.
Для цистита, обычно отмечаемого у женщин, характерны частое мочеиспускание, императивные позывы и боли в надлобковой зоне.
При остром переднем уретрите у мужчин наблюдают боль и жжение при мочеиспускании, а также выделения из мочеиспускательного канала. При хроническом уретрите болевые ощущения минимальны или отсутствуют.
При остром простатите и тотальном уретрите отмечают учащённое болезненное мочеиспускание и затруднение мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи, а также боли в области промежности. При хроническом простатите отмечают учащение мочеиспускания, никтурию, императивные позывы, нарушения половой функции.
Интоксикационный синдром
При хроническом пиелонефрите наблюдают слабость, утомляемость, головную боль, плохой аппетит. Однако эти клинические признаки неспецифичны.
Артериальная гипертензия
Частота артериальной гипертензии на ранних стадиях хронического пиелонефрита составляет 15-25%, на поздних стадиях - 70%.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Общий анализ мочи: моча имеет щелочную реакцию (рН 6,2-6,9) вследствие выделения продуктов жизнедеятельности бактерий и нарушения способности канальцев к экскреции водородных ионов.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты (их выявляют в большом количестве) преобладают над эритроцитами.
Проба Зимницкого: снижение относительной плотности мочи и преобладание ночного диуреза.
Бактериологическое исследование мочи. На наличие инфицирования указывает выявление более микроор ганизмов в 1 мл мочи собранной с соблюдением правил асептики в середйнё~"акта мочеиспускания. Для уточнения вида микрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам проводят культуральное исследование. В группе больных с лейкоцитурией и отрицательным результатом бактериологического посева мочи следует иметь в виду возможность инфицирования хламидиями, уреаплазмой и микобактериями туберкулёза.
При латентном пиелонефрите возможно проведение преднизолонового теста - 30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида вводят внутривенно в течение 5 мин, затем через 1, 2, 3 ч и через сутки мочу собирают для исследования. Преднизолоновый тест положительный, если на фоне введения преднизолона моча, собираемая на протяжении 1 ч, содержит более 400 000 лейкоцитов.
Специальные исследования
УЗИ позволяет выявить размеры почек, эхогенность паренхимы, наличие конкрементов. При остром пиелонефрите плотность почек неравномерно снижена из-за очагового воспаления ткани почек. При хроническом пиелонефрите плотность паренхимы почек повышена поражение почек, позволяют рано заподозрить наличие острого пиелонефрита. Для уточнения диагноза используют дополнительные методы исследования: хромоцистоскопию, внутривенную урографию, УЗИ почек.
В диагностике хронического пиелонефрита важное место занимают следующие данные анамнеза:
Рецидивы инфекционных заболеваний мочевых путей.
Обменные нарушения.
Наличие других факторов риска развития пиелонефрита.
Диагностика
Диагноз острого пиелонефрита в типичном случае, как правило, не составляет затруднений. Лихорадка, боли и напряжение мышц в поясничной области, интоксикационный синдром, лабораторные данные, указывающие на
Обзорная урография. Обзорную урографию выполняют при остром пиелонефрите для определения вовлечения в процесс паранефральной клетчатки. Для этого производят два снимка (на вдохе и на выдохе) на одной плёнке. Двухконтурность почки свидетельствует о сохранении её смещаемости, чёткий контур - об отсутствии смещаемости при дыхательных движениях, обусловленном воспалением паранефральных тканей.
Внутривенная урография при остром пиелонефрите малоинформативна. При хроническом пиелонефрите обнаруживают снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощённость и закруглённость углов форниксов, сужение и вытянутость шеек, раздвинутость чашечек. На поздних стадиях отмечают резкую деформацию чашечек, их сближение, пиелоэктазии. Выявляют симптом Ходсона - уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с её толщиной в средней части. Происходит увеличение ренокортикального индекса, который вычисляют как отношение двух величин: произведения длины чашечно-лоханочной системы и её ширины и произведения длины почки и её ширины. В норме ренокортикальный индекс равен 0,37-0,4, тогда как при хроническом пиелонефрите он более 4.
КТ позволяет определить плотность паренхимы, состояние лоханок, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки.
Цистография. Для регистрации пузырно-мочеточниковых рефлюксов и внутрипузырной обструкции используют микционнуто цистографию и её модификации.
Ангиография. При хроническом пиелонефрите на ранних стадиях определяют уменьшение количества мелких ветвей сегментарных артерий, вплоть до их исчезновения. На поздних стадиях тень почки маленькая, отсутствует граница между корковым и мозговым слоями, отмечают деформацию и сужение сосудов, уменьшение их количества (картина «обгорелого дерева»). Однако при диагностике пиелонефрита ангиографию не относят к числу рутинных методов.
Изотопная динамическая ренография позволяет выявить увеличение времени максимального накопления радиофармпрепарата, снижение высоты ренографической кривой, замедление выведения. Как правило, изменения асимметричны.
Урологические исследования при пиелонефрите зависят от конкретной клинической ситуации и направлены на поиск причины нарушения уродинамики. Следует принять за правило обследование предстательной железы у мужчин с подозрением на пиелонефрит. Цистоскопию проводят при безболевой гематурии. Показаниями к урологическому обследованию женщин считают: наличие в анамнезе указаний на патологию почек в детском возрасте, рецидивы пиелонефрита, наличие камней или безболевой гематурии. Хромоцистоскопия позволяет оценить степень нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей и определить показания к катетеризации мочеточника.
Гинекологическое обследование больных с инфекциями мочевых путей - непреложное правило.
Дифференциальная диагностика
Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей часто сопутствуют пиелонефритам, но возможны случаи их изолированного протекания. При инфекционных заболеваниях нижних мочевых путей не нарушается концентрационная способность почек, не образуются лейкоцитарные цилиндры. Наиболее информативна двусторонняя катетеризация мочеточников с раздельным забором материала, но инвазивность метода не позволяет использовать его широко.
Синдром артериальной гипертензии. При наличии синдрома артериальной гипертензии хронический пиелонефрит следует отличать от гипертонической болезни, вазоренальной и других форм артериальной гипертензии. Внимание следует обращать на молодой возраст больных, наличие в анамнезе указаний на циститы, обнаружение конкрементов. Решающее значение имеют данные рентгенологических исследований, позволяющих выявить деформации чашечно-лоханочной системы почек.
Изолированная лейкоцитурия - повод для исключения туберкулёза почек. Необходим посев мочи на специальные среды для выявления микобакте-рий туберкулёза.
Боли в пояснице часто ошибочно принимаются как врачом, так и больным за проявление остеохондроза позвоночника.
Повышение температуры тела - неспецифический симптом, сопровождающий множество заболеваний. Однако уже на первых шагах диагностического поиска пиелонефрит проявляется изменениями в анализах мочи.
Диспепсические явления. В дебюте острого пиелонефрита возможны диспепсические явления, сходные с таковыми при пищевых токсикоинфекциях.
В стадии ХПН нозологический диагноз затруднителен. Не стоит надеяться на выявление патогномоничных признаков при УЗИ и рентгенологическом исследовании почек. Изменения в мочевом осадке значительно беднее, чем в отсутствие ХПН. Однако бактериурия по-прежнему возможна.
Хронический гломерулонефрит характеризуется двусторонним поражением, в осадке мочи среди лейкоцитов преобладают лимфоциты. При бактериологическом исследовании мочи возбудитель не выявляют.
Очаговое образование в почке - повод для дифференциальной диагностики с абсцессом, кистой и опухолью почки. Дифференциальная диагностика затруднена, если при экскреторной урографии выявляют признаки, аналогичные таковым при опухоли почки («ампутация» чашечек, деформация чашечно-лоханочной системы). Для уточнения применяют КГ или ангиографию.
Лечение
Залог успеха - коррекция анатомических аномалий, ведущих к нарушению уродинамики (гипертрофия предстательной железы, дивертикул мочевого пузыря, врождённые аномалии почечных лоханок и мочеточника, камни). Если коррекция невозможна, подбирают режим химиопрофилактики. Основа лечения - антибактериальная терапия.
КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ГРУППЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
/З-Лактамные антибиотики активны в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков и грамположительных палочек.
Первое поколение: бензилпенициллин по 2-2,5 млн ЕД*4 раза в сутки внутримышечно.
Второе поколение: оксациллин по 3-4 г/сут внутримышечно. Мети-циллин не нашёл широкого применения в нефрологии вследствие развития на фоне его приёма интерстициального нефрита.
Третье поколение: ампициллин 2 г/сут внутримышечно или перораль-но. Существуют комбинированные препараты с включением в состав ингибиторов /3-лактамаз: сультамициллин (амоксициллин + сульбак-там), амоксициллин + клавулановая кислота.
Четвёртое поколение: антипсевдомонадные пенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин).
Цефалоспорины (оказывают бактерицидное действие).
Первое поколение (цефалексин, цефазолин, цефрадин). Препараты этой группы были разработаны для лечения стафилококковых инфекций. Они эффективны в отношении грамположительной и неэффективны в отношении грамотрицательной патогенной микрофлоры. Препараты назначают по 1-2 г/сут при 4-кратном введении.
Второе поколение (цефамандол, цефотиам, цефуроксим). Эти препараты более активны в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных бактерий.
Третье поколение (цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон, цефта-зидим). Назначают по 1-2 г 1 раз в сутки. Активны в отношении большинства представителей грамположительной и особенно грамотрицательной микрофлоры, за исключением энтерококков. Активностью в отношении синегаойной палочки обладает цефтазидим.
Четвёртое поколение. Цефпиром активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, синегнойной палочки; устойчив к /3-лактамазе.
Аминогликозиды оказывают выраженное действие на грамотрицательные бактерии, их считают наиболее эффективными при лечении внутриболь-ничных инфекций. В нефрологии обычно применяют гентамицин, ами-кацин. Гентамицин назначают в дозе 1-2 мг/кг/сут, обычно в 3 приёма, однако возможно введение до 4-5 мг/кг/сут 1 раз в сутки. Следует помнить о нефро- и ототоксичности аминогликозидов (особенно амикацина).
Ванкомицин назначают в дозе 2 г/сут. Он активен в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Как и аминогликозиды, ванкомицин обладает нефро- и ототоксичностью.
Хлорамфеникол назначают по 0,5 г 4 раза в сутки перорально. Парентеральное введение менее эффективно. У одного из 25 ООО пациентов развивается апластическая анемия.
Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) имеют широкий спектр антимикробного действия. Назначают в дозе 400-500 мг 2 раза в сутки.
Макролиды (например, эритромицин) оказывают бактериостатическое действие. Их используют как резервные препараты для воздействия на грамположительные кокки. В отношении грамотрицательной микрофлоры макролиды практически неэффективны. Эритромицин назначают по 0,5 г 4 раза в сутки. Препараты нового поколения макролидов (азитромицин, рокситромицин) дают выраженный эффект при хламидийных и микоплазменных инфекциях мочеполовых путей.
Производные 8-оксихинолина (нитроксолин) эффективны в основном в отношении грамотрицательной микрофлоры. Их назначают в дозе 0,1 г 4 раза в сутки в течение 10-14 дней.
Налидиксовая кислота утратила свои позиции в связи с развитием резистентности к ней ряда бактерий.
Сульфаниламиды. Ко-тримоксазол (бисептол-480) имеет широкий спектр действия. Назначают по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 10-14 дней. Препарат не применяют у беременных, а также при непереносимости сульфаниламидных препаратов.
Нитрофураны (фуразидин) находят применение в основном при беременности и для профилактики инфекций мочевых путей (см. ниже). Фуразидин назначают по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 4 дней, а затем ещё 10 дней по 0,1 г 3 раза в сутки.
ТАКТИКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
До начала антибактериального лечения следует провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.
- Escherichia coli обычно чувствительна к аминогликозидам, ко-тримок-сазолу, фторхинолонам и цефалоспоринам третьего поколения; в последние годы всё чаще регистрируют резистентность Escherichia coli к ампициллину. Также применяют нитрофураны и сульфаниламиды. Обычно достаточно 14-дневного курса лечения.
В лечении пиелонефритов, вызванных представителями грамотрицательной микрофлоры (Klebsiella , Serratia ), важное место занимают аминогликозиды, цефалоспорины второго и третьего поколения, фторхинолоны, карбапенемы.
Бактерии рода Proteus чувствительны к аминогликозидам, ампициллину, оксациллину, ко-тримоксазолу и нитрофуранам.
При инфицировании энтерококком показано сочетание ампициллина с гентамицином. Препараты резерва - ванкомицин, левомицетин. Цефалоспорины неэффективны!
При лечении стафилококковых инфекций рационально использовать пенициллины в сочетании с ингибиторами /3 -лактамаз: сультамицил-лин, амоксициллин + клавулановая кислота. Метициллинорезистентные штаммы стафилококка чувствительны к ванкомицину.
Сложным остаётся на сегодняшний день лечение псевдомонадных инфекций. Как правило, необходимо сочетание 2-3 антипсевдомонадных антибиотиков, к которым относят препараты четвёртого поколения пе-нициллинов (азлоциллин, мезлоциллин), третьего поколения цефалоспо-ринов (цефтазидим), гентамицин и ципрофлоксацин.
Если пиелонефрит возник в рамках госпитальной инфекции (особенно у больного с постоянным катетером), до получения результатов бактериологического исследования обычно назначают фторхинолоны, а при подозрении на госпитальный уросепсис - либо имипенем, либо бензилпенициллин с гентамицином, либо цефалоспорин с гентамицином. Развитие уросепсиса более вероятно при остром, а не хроническом пиелонефрите.
При инфицировании почечной ткани большое значение имеет накопление нужной концентрации препарата в почках, в то время как при инфекции нижних мочевых путей - концентрация препарата в моче. Если для санации нижних мочевых путей в большинстве случаев достаточно 5-7-дневного курса антибиотиков, то при инфекции верхних мочевых путей необходимо длительное антибактериальное лечение. При рецидивах показано непрерывное (до 6-8 нед) лечение.
Водный режим. Наилучший водный режим при антибактериальной терапии пиелонефрита предполагает введение жидкости дробными дозами и выделение мочи в объёме 1,5 л/сут. В этом случае противобактериальные средства достигают адекватной концентрации в моче; умеренный диурез не уменьшает их эффективности, в отличие от чрезмерного.
РН мочи. При назначении антибактериальных средств следует контролировать рН мочи. При кислой реакции мочи (рН 5,0-6,0) наиболее эффективны пенициллины, тетрациклины, нитрофураны, налидиксовая кислота, нитроксолин; при щелочной (рН 7,0-8,5) - аминогликозиды, эритромицин, цефалоридин. Левомицетин эффективен при любой реакции мочи. Подкисляют мочу мясная пища, аскорбиновая кислота, метионин, цитрусовые, ощелачивают - растительная пища, гидрокарбонат натрия.
Не следует сочетать бактерицидные препараты (например, пенициллины, цефалоспорины) с бактериостатическими (тетрациклины, макролиды) вследствие ослабления антибактериального действия.
При нарушении функций почек необходимо обратить внимание на нефро-токсичность антибиотика. Практически не оказывают нефротоксического действия оксациллин, эритромицин, левомицетин. Незначительной нефро-токсичностью обладают ампициллин, нитрофураны, налидиксовая кислота - в условиях ХПН их дозу следует снизить на 1/3. Нефротоксичны аминогликозиды, цепорин. Их следует избегать при ХПН. Цефалоспорин третьего поколения цефоперазон при ХПН назначают без коррекции дозы. Нефротоксичность препаратов усиливается при дегидратации, а также при одновременном приёме диуретиков.
При беременности антибактериальная терапия должна быть безопасной для плода. В I триместре беременности применяют бензилпенициллин, оксациллин, ампициллин, фурадонин. Со II триместра возможно применение цефалоспоринов, эритромицина, нитроксолина. Эффекты фторхи-нолонов и нового поколения макролидов (азитромицина, рокситромицина) при беременности изучены мало. Абсолютно противопоказаны беременным стрептомицин (нефро- и ототоксический эффекты), левомицетин (миелотоксический эффект), тетрациклины (гепатотоксический эффект, нарушение формирования костной системы и зубов). Противопоказаны сульфаниламиды, так как на фоне их применения отмечены агранулоцитоз, гемолитическая желтуха у плода, врождённые уродства.
Показатели анализа мочи при пиелонефрите играют большую роль, поскольку это заболевание часто протекает без выраженной симптоматики. И определить степень выраженности процесса, а также выяснить насколько тяжело протекает патология можно только при помощи получения результатов урины.
Виды исследований
Когда врач подозревает у больного пиелонефрит анализы крови и мочи должны быть сданы в тот же день. Но однократных исследований обычно бывает недостаточно, и рассматривать все результаты необходимо только в динамике.
Как правило применяется несколько видов анализа:
- Общий. Помогает определить наличие активного воспалительного процесса.
- По Нечипоренко. Проводится при отсутствии выраженных изменений в урине, и позволяет определить преобладание лейкоцитов над прочими элементами.
- По Зимницкому. Сбор проводится для дифференциальной диагностики при патологии почек. Позволяет увидеть объем суточного диуреза, узнать удельную плотность урины. Часто проводится при подозрении на .
- На стерильность. Помогает при лечении заболевания. С его помощью определяется разновидность патогенной флоры и её чувствительность к антибактериальным средствам.
- На наличие урогенитальной инфекции. Это позволяет подтвердить или исключить наличие специфической флоры.
Какой из видов анализа мочи при пиелонефрите является самым важным. Для ответа на него следует рассмотреть подробнее, в чем же заключается каждый из методов, и степень его информативности при данном заболевании.
Общее исследование
Общий анализ проводится практически при всех заболеваниях. Во время пиелонефрита он должен проверяться как можно чаще. В обязательном порядке его следует пройти в первый день обращения к врачу, затем – через неделю, а потом и через две недели. В зависимости от особенностей течения болезни врач может рекомендовать сдать его и в другие дни.
Общий анализ мочи при остром пиелонефрите покажет большое количество лейкоцитов (от 15 в поле зрения), при выраженном воспалении они могут наблюдаться во всем поле. Отмечаются следы белка (около 2%). Подтвердить диагноз помогает наличие гиалиновых цилиндров. Зернистые цилиндры свидетельствуют о тяжелом состоянии. Может отмечаться микро- (а реже макрогематурия). Моча на вид становится мутной, приобретает неприятный запах.
Общий анализ мочи при хронической форме заболевания в стадии ремиссии может быть в пределах нормы. Поэтому для его выявления используются дополнительные исследования.
Показатели при исследовании мочи
Основными показателями, которые позволяют говорить о воспалительном процессе в почках, являются:
- Наличие лейкоцитов. Лейкоцитурия может доходить до 100 млн/сутки в острый период, некоторое снижение наблюдается после начала лечения до 10 млн/сутки. У женщин нормальное количество лейкоцитов – 0-6, а у мужчин – 0-3.
- . Относится к патогномоничным признакам проявления пиелонефрита. Истинная бактериурия считается при нахождении 100 000 тысяч микробов в мл урины и более. Если обнаруживается от 50 000 до 100 000, она считается возможной. При показателе ниже 10 000 заболевание можно исключить.
- Гематурия. Не имеет особого клинического значения, и не является признаком воспаления почек, особенно если речь идет о макрогематурии. Но сочетание большого количества лейкоцитов в совокупности с лейкоцитами является . Количество эритроцитов у мужчин в норме составляет от 0 до 1, а у женщин – 1-3. Повышение этих показателей говорит чаще всего о наличии песка и камней.
- Альбуминурия не всегда выявляется при этом заболевании. Наличие повышенного белка в моче может помочь при дифференциальной диагностике между пиелонефритом и гломерулонефритом.
- Плотность мочи при данной патологии обычно снижена, а кислотность отмечается высокая.
Показатели крови
Анализ крови может быть только дополнительным методом, подтверждающим правильность диагноза, при условии отсутствия прочих инфекционных или воспалительных процессов в организме.
При острой форме заболевания возникает лейкоцитоз, формула белой крови сдвигается влево. СОЭ ускоряется. Хронические изменения в почках могут вызывать снижение гемоглобина.
В случае проведения анализа мочи при пиелонефрите у детей показатели приблизительно такие же, как и у взрослых. При воспалении снижается её удельный вес, возникает лейкоцитурия (в норме не более 7-10 в поле зрения), определяются цилиндры и бактерии.
Результат исследования указывает на степень тяжести и остроту патологического процесса. Кроме того, он позволяет определить степень эффективности лечения антибиотиками.
У пиелонефрита инфекционная природа. У него острое или хроническое течение. У человека воспаляется почечная лоханка. Анализ мочи при пиелонефрите – основной способ диагностики. С его помощью контролируют и вносят коррективы в прописанную терапию, оценивают, вылечился пациент или нет. При необходимости назначают другое лечение людям из группы риска: дети до 7 лет, 18-30-летние женщины и мужчины в возрасте с диагнозом аденома предстательной железы.
Причины
Способствует заболеванию непроходимость мочевыводящих путей, аденома, мочекаменная болезнь, колики в почках. Оно развивается из-за бактерий-возбудителей. Инфицирование происходит восходящим/урогенным и гематогенным/лимфогенным путями.
Симптомы
Форм болезни две: хроническая и острая. Различия между ними зиждутся на характере протекания воспаления. При развитии острой формы происходят изменения в почках, вследствие чего развивается клеточный инфильтрат. При заболевания у человека повреждаются фунционально-активные эпителиальные клетки, являющиеся структурно-функциональными элементами внутреннего паренхиматозного органа.
Симптомы острого пиелонефрита
- Озноб, высокая температура;
- Частые позывы к мочеиспусканию;
- Обильное потоотделение;
- Рвота/тошнота;
- Поясничные, суставные боли;
- Слабость и мигрени;
- Сухость и бледность кожных покровов.
Сдавая анализ крови при пиелонефрите, обнаруживают гной. Содержание эритроцитов, белка и бактерий в таком случае высокое. Трудно выявить заболевание у детей, так как клинические данные и картина размыты.
Если вовремя не пролечить острый, разовьется хронический недуг. Иногда вызывают его перенесенные инфекционные, вирусные болезни и переохлаждения организма. По статистике заболевание чаще диагностируют у женщин из-за особенностей строения органов. Симптомы проявляются постоянно или происходит затишье, а после затяжная фаза обострения. Поэтому выделяют фазы: активное воспаление, латентная форма и ремиссия.
Как диагностируют?
При постановке диагноза первостепенную роль играют методы получения результатов. Без исследования выяснить тип заболевания и сопутствующие ему недуги сложно. С их помощью устанавливают состав, запах мочи, цвет, плотность, прозрачность, количество сахара и белка в ней. При наличии микроорганизмов установят их чувствительность к антибиотикам. Терапевт назначает пациенту общий анализ мочи и крови, сдачу крови на сахар и прохождение УЗИ почек.
Какие правила соблюдают при сборе мочи?
Показатели ухудшает несоблюдение правил сбора урины. Врачи рекомендуют перед процедурой провести туалет наружных мочеполовых органов, используя мыло или слабые антисептики. Мужчины сдают 2-3 пробы для определения источника лейкоцитов (простата, уретра, мочевой пузырь).
Анализы при пиелонефрите бывают двух типов. Первый – общий, а второй – расширенный, например, по Нечипоренко.
Так как система сбора жидкости разнится, к процедуре готовятся заблаговременно. В противном случае состояние почек исказится.
За 2 дня до сбора не кушают продукты, изменяющие цвет урины. Отказываются от приема диуретиков за неделю до процедуры. Женщины не сдают ее, пока у них не закончится менструация. Мочеиспускание должно быть свободным. Сдавая общий анализ мочи при пиелонефрите, покупают специальную одноразовую банку в аптеке. Запрещают переливать собранную жидкость из одной посуды в другую для предупреждения случаев искажения процессов в организме пациента.
Оценивают следующие параметры:
- Лейкоциты;
- Бактерии;
- pH-показатели;
- Консистенция;
- Окраска.
Нет универсальных значений параметров, потому что во врачебной практике выявляли незначительные отклонения из-за хронических или перенесенных пациентом заболеваний.
Общие показатели
Сдавая общий анализ мочи при пиелонефрите, задача лаборанта заключается в тщательной проверке всех показателей.
Моча при пиелонефрите другого цвета, запаха, плотности и прозрачности. Важно определить ее кислотность, состав, наличие/отсутствие желтого пигмента и ряда элементов.
Сегодня врачи назначают пациенту расширенные исследования для детального изучения стадии заболевания. Сдают анализ мочи по Нечипоренко, пробу Аддиса-Каковского.
Больных с проблемами почек или мочевой системы, состоящих на учете в поликлинике, направят на такое лабораторное исследование. Оно предполагает установление концентрации цилиндров, эритроцитов, лейкоцитов. Задача диагноста выявить осадок и процент содержания каждого из названных выше элементов.
Перед сбором урины пациент тщательно готовится. При подмывании он не использует косметические средства. Бактерии при мочеиспускании сохраняются на половых органах. Удастся определить по ним, развивается заболевание или нет. Изменяется запах мочи, если использовать дезодорант, гель для интимной гигиены. Используют только чистую тару, купленную в аптеке. Структура, плотность и цвет мочи при пиелонефрите изменяются у женщин, если они сдают ее при менструации. Так делать нельзя.
Врачи настоятельно рекомендуют не принимать антибиотики, ограничить рацион питания! Сначала надо помочиться мимо, а потом в саму емкость. После этого везут ее в больницу без промедления. Чем дольше пациент едет, тем искаженнее результат. Ни в коем случае не делают анализ с вечера, так как изменяется не только запах мочи, но и начинается размножение болезнетворных бактерий.
Как расшифровывают результаты исследования по Нечипоренко?
- Лейкоциты — ≤2000/1 мл;
- Эритроциты — ≤1000/1мл;
- Гиалиновые цилиндры — ≤20.
Отклонения помогают в определении сопутствующей болезни. Из-за высоких лейкоцитов подозревают цистит, простатит, камни или инфаркт почки. При повышенном уровне эритроцитов у больного развивается нефротический синдром или острый гломерулонефрит. Почечная патология проявляется высоким содержанием гиалиновых цилиндров. Избыток свидетельствует о не преобразовавшемся из первичной урины и возвратившемся в кровь белке.
Скрытые патологии – опасное явление. Зернистые цилиндры появляются из слоя разрушенных клеток, покрывающих почечные канальца. Отклонения такого характера вызывают гломерудонефрит, свинцовое отравление организма и вирусная инфекция.
Восковые цилиндры указывают на воспаления из-за нефротического симптома, синдрома нарушения всех функций и амилоидоза почек.
Эритроцитарные цилиндры вызывают нарушения работы почек, разрушительные явления в стенках сосудов в почечном канальце. При закупорке эритроцитов в почечном канальце формируются эти цилиндры. Несвоевременное выявление заболевания приводит к тромбозу почечных вен, гипертензии, инфаркту почки. Нарушение провоцируют инфекции вирусного характера, передозировка препаратами, некроз.
Вывод
Чтобы не сдавать анализы и не лечится от неспецифического воспаления почек бактериальной природы, характеризующегося поражением чашек, почечной лоханки и паренхимы, предотвращают его. Женщины пьют много жидкости, чтобы бактерии покидали организм при мочеиспускании. Они чистят мочевыделительный канал соком из клюквы. Мочеиспускание делают после полового акта и не сдерживают позывы к нему в течение дня. Моются под душем, а половые органы тщательно вытирают после дефекации/мочеиспускания. Не пропускают гигиенические процедуры утром, вечером, после секса и испражнения кишечника.
Болезни мочевыводящей системы, в том числе и пиелонефрит, на сегодня легко диагностируются. Основным исследованием является (в том числе и общий) анализ мочи при пиелонефрите. Он относится к лабораторным исследованиям и позволяет найти заболевание на ранней стадии. Посредством определения и сравнения параметров урины можно выявить болезнь у детей и взрослых с одинаковой точностью.
Общая информация
Пиелонефрит - воспаление в почках. Недуг поражает промежуточную ткань органа и почечные лоханки. Урологи разделяют три стадии - острый пиелонефрит, хронический и хроническая форма с периодическими приступами. Опасность болезни состоит в том, что она развивается без специфических симптомов и проявиться после достижения острой стадии.
У заболевания различают несколько особенностей. В первую очередь пиелонефрит появляется как у взрослых, так и у детей. Главная причина болезни - патогенный микроорганизм, который определяется в моче при пиелонефрите. Следовательно, моча при пиелонефрите считается основным объектом исследования, а выявить микроорганизм помогают анализы при пиелонефрите. Признаками болезни в почках у детей и взрослых считаются боли в спине в области поясницы, температура тела, трудности и боли при мочеиспускании. Для правильной и быстрой диагностики нужно сдать пробы и пройти медицинские обследования.
Какие анализы нужны для диагностики и их комбинации?
Бактериологический посев — один из самых эффективных методов для диагностики инфекций.На сегодняшний день найти болезнь почек можно после лабораторных обследований. Врачи выделяют ряд наиболее важных исследований. Они назначают их, чтобы подтвердить или опровергнуть болезнь в мочевыводящих органах:
- проба мочи по Нечипоренко и по Зимницкому;
- бактериологический посев;
- общий анализ мочи и крови.
Изменения в этих исследованиях способны рассказать врачу-урологу о степени распространения заболевания и о том, какой возбудитель стал причиной. Все виды лабораторных проб ценны для постановки первичного диагноза. Чтобы подтвердить предположения врач направит пациента на другие более серьезные обследования.
Общий анализ мочи и посев на стерильность
ОАМ при пиелонефрите показывает врачу, насколько недуг поразил почки и весь организм. Поэтому при исследовании важной деталью является лейкоцитарная формула. Данный метод признан наиболее информативным и используется всеми докторами. В общем анализе мочи определяют число лейкоцитов и бактерий, частиц тканей, эритроцитов и минерального осадка. Во внимание принимается кислотность.
Посев на стерильность дает возможность выявить изменение микрофлоры, выделяемой организмом жидкости. Результат такого исследования дает представление о виде возбудителя и определяет чувствительность бактерий к лекарственным препаратам. При посеве мочи получают максимально точные результаты, чем при общем анализе или при исследовании под микроскопом.
Анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому при пиелонефрите
Анализ мочи по Нечипоренко – это один из методов исследования состава мочи.
Лейкоциты при пиелонефрите - важный показатель, находящийся в осадке. Лейкоцитурия при пиелонефрите - признак патологии. Число лейкоцитов способно изменяться, поэтому для уточнения проводятся несколько исследований. Эта проба фиксирует количество эритроцитов. Оба эти показателя рассчитываются на определенный объем мочи. Методика позволяет выявить явные и вялотекущие инфекции. Исследование по методу Нечипоренко проводят при остром пиелонефрите и при скрытой или хронической форме. Суточное исследование по методу Зимницкого позволяет выставить диагноз у детей. Данное исследование выявляет изменения удельного веса мочи, что проявляется при воспалении.
Анализы на урогенитальную инфекцию
Этот вид изучения выделений дает врачу возможность подтвердить подозрения. Чтобы выявить урогенитальные инфекции, нужно сдать бакпосев и ИФА (иммуноферментный анализ). Бакпосев предполагает изучение мочи на предмет присутствия в ней бактерий. В результате можно определить доминирующий возбудитель и подобрать лекарство. ИФА позволяет выявить вредоносную бактерию после получения информации по антигенам. ИФА дает более полную информацию. Еще одним важным исследованием считается ПЦР. Он позволяет выявить ТОРЧ-инфекции, хламидии и другие патогенны, провоцирующие опасные заболевания.
Общий и биохимический анализ крови
Общий анализ может указать на наличие различных процессов в организме.Общий анализ крови при пиелонефрите назначается во всех случаях. Он показывает сниженный уровень гемоглобина и эритроцитов, присутствие лейкоцитоза, другими словами, изменения лейкоцитарной формулы. Врачи принимают во внимание показатель скорости оседания эритроцитов - веществ, содержащих клетки крови. Биохимический анализ крови - информативный метод диагностики для выявления повышения показателей мочевины и креатинина в крови. При проведении биохимического исследования крови определяют антитела антистрептолизина. Этот показатель говорит о наличии стрептококковой природы болезни. Особенно этот показатель важен при гломерулонефрите.
Какие анализы наиболее информативны?
Рассказать о наличии заболевания почек могут исследования мочевой жидкости. ОАМ считается первой ступенью обследования пациента. Он дает общую информацию о показателях. Врачи положительно отзываются о пробах по Зимницкому и Нечипоренко. Последняя проба позволяет выявить лейкоциты, которые и говорят о наличии болезни почек и мочевыводящих путей. При остром пиелонефрите в анализе мочи определяются лейкоциты, поэтому проба особенно важна. Чтобы выявить заболевание почек у детей, исследуется урина по технике Зимницкого. Результаты анализа мочи при пиелонефрите, исследованные по комплексу методик, дают врачам максимальную информацию.