Эссенциальная тромбоцитопения и ее лечение. Тромбоциты повышены: причины и что делать

Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ, синонимы: первичная, или идиопатическая, тромбоцитемия, мегакариоцитарный миелоз) - клональное заболевание костного мозга, возникающее в результате мутации стволовой клетки крови.
Следствием мутации является пролиферация клеток преимущественно мегакариоцитарной линии развития с хорошо сохраненной дифференцировкой до зрелых форм.

Эпидемиология.
ЭТ - редкое заболевание. Ежегодно регистрируется 1 новый случай на 1 млн населения.

Этиология. Специфичные этиологические факторы ЭТ неизвестны.

Патогенез. В основе развития ЭТ лежит мутация стволовой клетки крови.
Следствием мутации является пролиферация клеток преимущественно мегакариоцитарной линии развития.
Дифференцировка всех клеточных линий сохранена, что приводит к значительному повышению уровня тромбоцитов в периферической крови. Развитие продвинутой стадии заболевания при ЭТ наблюдается редко.
В 4% случаев отмечается развитие фиброза костного мозга.
При этом встречается только ранний миелосклероз и практически никогда не отмечаются более выраженные формы фиброза.

Клиническая картина.
В большинстве случаев повышенное количество тромбоцитов обнаруживается при случайном исследовании крови.
Обычно первыми симптомами заболевания являются микроциркуляторные нарушения и тромбозы.
Поражаются чаще мелкие сосуды.
Тромбозы приводят к развитию трофических язв, гангрены, участков ознобления и эритромелалгии.
Возможны тромбозы венечных артерий сердца с клинической картиной острого ИМ, тромбозы брыжеечных сосудов, печеночной и селезеночной вен. Нередко на фоне тромбозов развивается эмболия легочных артерий. Наряду с тромбозами отмечаются спонтанные кровотечения различной тяжести.
Часто возникают желудочно-кишечные кровотечения.
Характерно спонтанное появление синячков и петехий.
В основе геморрагических проявлений лежит нарушение функционального состояния тромбоцитов при ЭТ.
Спленомегалия отмечается у очень небольшого числа больных.
Еще более редким симптомом является гепатомегалия.

Исследование периферической крови выявляет увеличение количества тромбоцитов до (1000-3000)х10*9/л.
Для тромбоцитов характерны морфологические изменения (гигантские, микро- и уродливые формы).
Количество эритроцитов и содержание Но не изменены.
Число лейкоцитов чаще нормально.
Изменений в лейкоцитарной формуле нет.

Диагностика.
Критерии диагностики ЭТ.
1. Постоянное число тромбоцитов > 600х10*9/л.
2. В костном мозге - пролиферация мегакариоцитарного ростка с увеличением числа зрелых, крупных мегакариоцитов.

Критерии исключения:
1. Нет признаков истинной полицитемии (масса циркулирующих эритроцитов не увеличена или НЬ < 18,5 г/дл у мужчин и < 16,5 г/дл у женщин, содержание железа в костном мозге стабильно, нормальный сывороточный ферритин, MCV - норма).
2. Нет признаков ХМЛ, отсутствует Ph-хромосома и bcr/abl.
3. Нет признаков идиопатического миелофиброза (отсутствует коллагеновый фиброз, ретикулиновый фиброз минимален или отсутствует).
4. Нет признаков МДС (нет del (5q), t(3;3) (q21;q26); inv (3)(q2Iq26), нет признаков гранулоцитарной дисплазии).
5. Нет причин для реактивного тромбоцитоза.

Наибольшие изменения выявляются в структуре и функции тромбоцитов. Как правило, в них имеет место дезинтеграция микротрубочек, отсутствуют гранулы, образуются псевдоподии.

Патоморфология костного мозга. Отмечается резкое увеличение количества мегакариоцитов, расположенных во всех отделах костномозговой полости.
Мегакариоциты с широкой цитоплазмой и крупным, с выраженной дольчатостью, ядром. Гиперплазия гранулоцитопоэза отмечается в единичных случаях. Фиброз костного мозга имеет место в 4% случаев.
Цитогенетические поломки при ЭТ - del(13q22), трисомия 8 или 9 хромосомы. Мутация гена JAK2V617F наблюдается у 23% пациентов ЭТ.

Дифференциальная диагностика.
С вторичными реактивными тромбоцитозами:
1. Хронические воспалительные или инфекционные заболевания, особенно ревматоидный полиартрит.
2. Другие злокачественные опухоли в стадии прогрессирования.
3. Тяжелая железодефицитная анемия у взрослых.
4. Пациенты после спленэктомии. В отличие от ЭТ при реактивных тромбоцитозах уровень тромбоцитов в крови редко превышает 1х10*12/л. Для них мало характерны тромбозы и геморрагии.
Наконец, они полностью устраняются после ликвидации причины (например, железодефицита).
В то же время ЭТ требует особых терапевтических подходов.

Лечение.
Для пациентов без клиники тромбозов, с уровнем тромбоцитов менее 1500х10*9/л в возрасте старше 60 лет циторедуктивная терапия не показана.
Рекомендованы только симптоматическая терапия и профилактика осложнений.

Для пациентов с клиникой тромбозов, количеством тромбоцитов более 1500x10*9/л и в возрасте моложе 60 лет показана циторедуктивная терапия (интерферон-а, гидроксимочевина, анагрелид).
Интрон А при ЭТ следует использовать в индукционном и поддерживающем режимах.
В первом случае препарат вводится в дозе 3-9 ME в день до получения гематологической ремиссии, т. е. снижения числа тромбоцитов менее 440 000/мкл, Поддерживающая терапия проводится меньшими дозами интрона А (3 ME x х 3 раза в неделю) с последующим ежегодным уменьшением дозы до 6 и 2 ME в неделю.

Прогноз.
Наибольшее число летальных исходов от тромбоэмболических осложнений и кровотечений приходится на первые 6 мес от начала заболевания. Средняя продолжительность жизни больных - 15 лет.

Профилактика. Эффективной профилактики ЭТ не существует.
Необходим регулярный контроль (1 раз в 2 нед) за показателями крови, гемостаза.

Повышенное содержание тромбоцитов в крови называется тромбоцитоз.

Причинами возникновения данной патологии могут быть самые разнообразные факторы. От того, по какой причине произошло повышение уровня тромбоцитов в крови, зависит определение вида и лечения тромбоцитоза.

Тромбоцит – это клетка крови, отвечающая за ее свертываемость. Нормальное количество тромбоцитов в крови у взрослых людей в среднем составляет от двухсот до четырехсот тысяч единиц на один кубический миллилитр крови. Если данный показатель повышается (пятьсот тысяч и более), то речь идет о патологии.

Одними из самых опасных видов считаются клональный и первичный тромбоцитозы, так как они вызваны нарушениями, связанными со стволовыми клетками костного мозга. Именно стволовые клетки отвечают за выработку тромбоцитов и поступление их в кровь.

В случае клонального тромбоцитоза причиной патологии становятся дефективные (чаще опухолевые) процессы в стволовых клетках, и они начинают неконтролируемо вырабатывать большие количества тромбоцитов.

При этом выработанные клетки являются нездоровыми и не могут правильно функционировать. Вследствие этого нарушается их взаимодействие с другими клетками крови, и по этой причине процессы тромбообразования протекают неправильно.

Первичный тромбоцитоз (или эссенциальную тромбоцитемию) обуславливает нарушение работы стволовых клеток, которое связано с их разрастанием, что создает дополнительные источники производства тромбоцитов.

Как и при клональном тромбоцитозе, при эссенциальной тромбоцитемии выявляются дефектные произведенные клетки с неспособностью правильно функционировать. Более того, сами тромбоциты имеют аномально большие размеры.

При указанных видах патологии анализ крови нередко обнаруживает агрегацию тромбоцитов, то есть их склеивание, что означает опасность возникновения тромбов.

Вероятность развития клонального или первичного тромбоцитоза высока у людей старше пятидесяти лет; молодые люди и дети обычно не подвержены данному отклонению.

Симптоматика тромбоцитоза, вызванного нарушениями функционирования стволовых клеток, имеет достаточно выраженный характер.

К основным признакам нарушения тромбообразования относятся:

• частые кровотечения (носовые, маточные, желудочно-кишечные и т. д.) и вызванная ими анемия;
• синие или черные пятна на коже;
• подкожные кровоизлияния;
• вегетососудистая дистония и ее признаки (холодные конечности, головные боли, тахикардия, нестабильное давление и др.);
• венозный или артериальный тромбоз;
• увеличение селезенки (спленомегалия);
• в редких случаях – гангрена.

Лечение указанных видов тромбоцитоза протекает согласно рекомендациям врача-гематолога. Как правило, он назначает антитромбоцитарные средства (ацетилсалициловую кислоту, Тиклопидин и др.).

Самостоятельно принимать данные препараты не рекомендуется, так как только врач может рассчитать дозировку и курс лечения, соответствующий возрасту и комплекции пациента.

Вторичный тромбоцитоз

Повышенное содержание тромбоцитов в крови может быть вызвано причинами, не связанными с нарушениями процессов кроветворения. Такая патология носит название вторичного тромбоцитоза.

При диагнозе вторичный тромбоцитоз причины могут быть самыми разнообразными.

К ним относят:

• оперативное вмешательство;
• серьезные травмы (ранения, переломы);
• проведенная химиотерапия;
• дефицит железа в организме;
• воспаления различных органов и тканей;
• онкологическое заболевание;
• удаление селезенки (этот орган является местом распада отживших тромбоцитов, поэтому его удаление провоцирует неконтролируемый рост тромбоцитов при общем уменьшении объема крови);
• инфекции (особенно менингококковые);
• вирусы;
• грибок;
• прием некоторых препаратов;
• беременность.

Все случаи, кроме беременности, подлежат лечению под наблюдением врача. В анализе крови после устранения причины возникновения тромбоцитоза не должно содержаться более 450 тысяч тромбоцитов.

Тромбоцитоз при беременности не считается существенным отклонением, так как объясняется кардинальной перестройкой всего организма, сменой гормонального фона.

Как правило, коррекция числа тромбоцитов в крови беременной женщины проводится только в случаях слишком большого их количества (около одного миллиона на миллилитр).

В остальных случаях тромбоцитоз просто находится под наблюдением гематолога на протяжении всей беременности.

Симптомы вторичного тромбоцитоза сходны с симптомами первичного тромбоцитоза, то есть у больного происходят носовые, маточные, желудочные, почечные кровотечения, появляются следы подкожных кровоизлияний, возможен тромбоз сосудов.

Лечить вторичный тромбоцитоз необходимо по принципу устранения заболевания, вызвавшего повышенное содержание тромбоцитов в крови.

При инфекционных, грибковых, вирусных заболеваниях врач назначает лечение антибиотиками и антибактериальными, противогрибковыми препаратами. Воспалительные процессы требуют аналогичного лечения.

Реактивный тромбоцитоз

Возможно повышение уровня здоровых, не дефектных тромбоцитов. В таком случае причиной становится неспецифическая активация гормона, отвечающего за возникновение и поступление в кровь тромбоцитов. Этот гормон носит название тромбопоэтин.

При увеличении активности тромбопоэтина происходит выброс большого количества тромбоцитов в кровеносную систему. Тромбоциты при этом имеют нормальный размер и функционируют правильно.

Причинами возникновения данной патологии могут быть травматические нарушения в организме, такие как:

• хирургическое вмешательство;
• ранения с обильной кровопотерей;
• экстремальные физические нагрузки (перегрузки).

Вторая группа причин реактивного тромбоцитоза – это разнообразные инфекционные и вирусные заболевания, воспаления и хронические болезни.

Чаще всего к ним относятся:

• легочные заболевания (туберкулез, пневмония);
• малокровие (анемия);
• ревматизм;
• раковые заболевания;
• воспаления в желудочно-кишечном тракте.

Важно отличать реактивный тромбоцитоз от первичного или клонального тромбоцитоза. В случае первого отсутствуют ярко выраженные кровотечения (они бывают лишь за редким исключением), отсутствует спленомегалия и тромбоз сосудов.

При анализе крови для различения данных патологий проводится биохимический анализ крови, УЗИ, сбор анамнеза хронических заболеваний.

Кроме того, гематолог может назначить биопсию костного мозга для исключения вероятности первичного или клонального тромбоцитоза.

Сам по себе реактивный тромбоцитоз не представляет такой опасности, как другие его виды. Например, при данном отклонении исключен риск тромбоэмболии (закупоривания сосуда оторвавшимся тромбом), кроме того, общее самочувствие пациента не ухудшается настолько, как при первичном тромбоцитозе.

Несмотря на вялое проявление симптоматики данной патологии, врачи довольно успешно диагностируют ее с помощью различных исследований.

При слабо выраженном реактивном тромбоцитозе (не выше 600 тысяч) врачи проводят такое лечение, которое устраняет причину повышенного количества тромбоцитов, не касаясь самого кроветворного процесса. То есть назначается лечение инфекций или воспалений.

При грамотно проведенной терапии реактивный тромбоцитоз может быть устранен в течение двух-трех недель без риска для пациента.

Тромбоцитоз у ребенка

Возникновение тромбоцитоза возможно и у детей. Причем от возраста ребенка зависит нормативное количество тромбоцитов в крови.

У детей до года здоровым показателем считается 100 – 350 тысяч, у детей старшего возраста норма приравнивается к норме взрослого человека.

У девушек подросткового возраста в период первого менструального цикла возможно пониженное содержание тромбоцитов (минимальный здоровый индекс – 80 тысяч).

У детей при тромбоцитозе симптомы могут проявиться не сразу, однако при частых носовых кровотечениях, при повышенной утомляемости, головокружениях следует показать малыша врачу.

Сдача анализов крови в любом случае будет не лишней, поскольку может быть выявлена причина недомогания, которая, скорее всего, связана с нарушениями состава крови или функционирования клеток крови.

Поскольку маленький ребенок не может рассказать о своем нездоровом состоянии, рекомендуется хотя бы один раз в полгода сдавать кровь на общий анализ.

Тромбоцитоз у детей может быть вызван целым рядом причин и связан с такими же нарушениями и заболеваниями, что и у взрослых.

Первичный тромбоцитоз у маленьких детей чаще всего является результатом наследственных или приобретенных гематологических заболеваний (лейкозы, эритремия и др.).

Вторичный тромбоцитоз развивается на фоне инфекционных заболеваний (менингит, пневмония, гепатит) или после травм и хирургических операций. Часто поводом для повышения уровня тромбоцитов в крови является операция по удалению селезенки.

Лечение ребенка при вторичном виде патологии зависит от того, какой болезнью она была вызвана.

Обычно врачи назначают особое питание, антибактериальные препараты и народные средства для устранения очага инфекции.

При большой кровопотере или после удаления селезенки врачи назначают детям специальные препараты, разжижающие кровь.

Лечение первичного тромбоцитоза – достаточно сложный и долгий процесс, который требует постоянного наблюдения врача за маленьким пациентом.

Ни в коем случае нельзя самостоятельно принимать решения по поводу лечения малыша и тем более выбирать для него лекарства.

Обычно участие родителей в лечении ребенка должно заключаться в соблюдении рекомендаций относительно диеты и в ограждении малыша от стрессов и болезней.

Лечение и диета

Конечно, при обнаружении тромбоцитоза лечение пациента полностью зависит от рекомендаций врача. Самостоятельно решать эту проблему настоятельно не рекомендуется.

Во-первых, гематолог наблюдает пациента на протяжении всей болезни, чтобы контролировать ситуацию.

Во многих случаях требуется ежедневный анализ крови, кроме того, врач может в ходе терапии назначать различные исследования (УЗИ или биопсию).

Во-вторых, первичная или клональная тромбоцитемия могут требовать предотвращения или своевременного устранения ее последствий (ишемии или инфарктов внутренних органов). Для этого врачи прописывают специальные препараты – антикоагулянты.

В-третьих, при отсутствии положительных результатов лечения гематолог может назначить специальные процедуры, такие как тромбоцитофорез (искусственное удаление излишков тромбоцитов из крови) или цитостатическую терапию.

В качестве вспомогательного компонента лечения врач может порекомендовать гирудотерапию (лечение пиявками).

Гирудотерапия возможна лишь в том случае, когда полностью отсутствует риск возникновения внутренних кровотечений.

Наряду с медикаментозным лечением должна соблюдаться особая диета. Из меню больного должны исключиться продукты, способствующие сгущению крови: мясо жирных сортов, бананы, шиповник, черноплодная рябина, ягоды черемухи, орехи (особенно грецкие), чечевица, гречневая и манные крупы.

Желательно отказаться от вредной пищи – копчений, жареных блюд, полуфабрикатов, газированных напитков.

Диета при тромбоцитозе предполагает обилие продуктов, содержащих йод, кальций, магний и витамины группы B и витамин C.

К таким продуктам относятся:

• морская капуста;
• кешью и миндаль;
• рыба и рыбий жир;
• растительные масла (особенно льняное и оливковое);
• свежая и квашеная капуста;
• все виды цитрусовых;
• лук и чеснок;
• куриная и говяжья печень, сердце, легкое;
• некоторые ягоды: брусника, смородина, калина (лето – великолепное время заготовить их впрок);
• имбирь;
• помидоры и томатный сок;
• молочные и кисломолочные продукты и напитки.

Любой диагноз, касающийся нарушений показателей кровяных клеток, подлежит комплексному лечению медикаментозными препаратами и соблюдением диеты. В противном случае лечение может не принести желаемого результата.

Нарушения в деятельности костного мозга могут становиться причиной самых разных патологических состояний. Как известно, именно красный костный мозг несет ответственность за формирование клеток крови, поэтому неполадки в его работе тут же приводят к неправильной выработке компонентов этой жидкости и нарушают их соотношение. Одним из недугов, который может развиться на фоне таких патологий, является эссенциальная тромбоцитемия. Она характеризуется чрезмерным синтезом тромбоцитов внутри костного мозга, что ведет к увеличению их количества в крови на периферии и существенно увеличивает вероятность развития тромбозов, кровотечений и мегакариоцитарной гиперплазии у пациента.

Почему возникает эссенциальная тромбоцитемия? Причины состояния

Эссенциальная тромбоцитемия является по своей сути первичной, и докторам так и не удалось полностью определить причины ее развития. Как известно, тромбоциты вырабатываются внутри костного мозга человека из особенных клеточку – мегакариоцитов. При тромбоцитемии у больного такие клетки патологически изменены, что приводит к ускоренному синтезу тромбоцитов.

В большей части случаев такое патологическое состояние развивается у больных, чей возраст достиг пятидесяти лет, чуть реже его диагностируют у пациентов до тридцати-сорокалетнего возраста, и крайне редко – у детей и подростков. Терапия тромбоцитемии у различных групп населения может проходить по разным схемам.

Как проявляется эссенциальная тромбоцитемия? Симптомы состояния

Примерно у трети пациентов эссенциальная тромбоцитемия протекает с довольно стертой клинической картиной. В большей части случаев пациенты жалуются на развитие такого патологического состояния, как цереброваскулярная ишемия. В этом случае их беспокоят головные боли, понижение работоспособности, систематические головокружения и чувство тошноты, а также различные неврологические симптомы, которые объясняются сбоем в нормальной деятельности церебральных артерий.

Также классическим проявлением тромбоцитемии принято считать геморрагический синдром, он возникает примерно у половины больных и дает о себе знать многочисленными кровоизлияниями на коже и кровоточивостью десен. У определенного процента пациентов наблюдаются кровотечения из мочевых путей, а также желудочно-кишечные кровотечения.

В некоторых случаях чрезмерный синтез тромбоцитов приводит к появлению эритромегалии, данное патологическое состояние вызывает жгучие боли пульсирующего типа, которые локализируются в нижних либо верхних конечностях. Они становятся особенно интенсивными при физической нагрузке, и уменьшаются при отдыхе либо при воздействии холодом. Такой симптом может сочетаться с дистрофическими изменениями конечностей, а также с синдромом Рейно.

У ряда пациентов появляется также дигитальная микроваскуляторная ишемия, которая проявляется болезненными ощущениями в кончиках пальцев, что объясняется тромбозом мелких сосудов. В особенно тяжелых случаях подобная патология приводит к развитию сухих некрозов кончиков пальцев.

Довольно распространенным проявлением тромбоцитемии принято считать формирование тромбов в артериях, а реже – в венах. При этом страдают сосуды в нижних конечностях, в головном мозге, а также легочные либо коронарные артерии.

Если эссенциальная тромбоцитемия развилась в период ожидания ребенка, она приводит к появлению у будущей мамы множественных инфарктов плаценты, а также вызывает плацентарную недостаточность. Такая патология способна спровоцировать спонтанные аборты и стать причиной преждевременных родов, досрочной отслойки плаценты, а также задержки в развитии ребенка.

Как корректируется эссенциальная тромбоцитемия? Лечение состояния

В большей части случаев заболевание имеет довольно благоприятный прогноз, однако у пятой части больных эссенциальная тромбоцитемия трансформируется в миелофиброз. В редких случаях недуг может перейти в острый лейкоз, при этом вероятность такой патологии увеличивается после проведения терапии цитостатиками.

У докторов нет единого мнения о том, когда стоит приступать к лечению данного заболевания, если причины его развития не установлены. В том случае, если у пациента наблюдается не особо тяжелая симптоматика (временные головные боли, незначительная эритромегалия и ишемия в пальцах), ему выписывают лишь аспирин в объеме 81гр один раз на день. Применение потенциально опасной и в то же время токсической терапии, призванной снизить уровень тромбоцитов, становится целесообразным в более тяжелых случаях.

Тем пациентам, которые достигли шестидесятилетнего возраста, а также тем, у кого есть повышенная вероятность появления тромбозов, прописывают прием лекарств, которые понижают количество тромбоцитов. Всем остальным лицам такие препараты прописывают редко, так как необходимость их применения остается под вопросом.

Терапия эссенциальной тромбоцитопении может подразумевать применение дезагрегантов (та же ацетилсалициловая кислота, а также курантил), кроме того доктор может принять решение о назначении интерферонов либо цитостатиков. Интерферон альфа довольно часто применяется в лечении беременных, так как он не вредит плоду.

Для резкого снижения количества тромбоцитов может применяться процедура тромбоцитофереза. Такая необходимость может возникнуть при серьезных кровотечениях либо тромбозе, а также незадолго до осуществления экстренного оперативного вмешательства.

Продолжительность жизни при таком заболевании практически не снижается.

Эссенциальная тромбоцитемия (первичная тромбоцитемия, эссенциальный тромбоцитоз) характеризуется увеличением количества тромбоцитов, мегакариоцитарной гиперплазией, склонностью к кровотечениям или тромбозам.

Причины возникновения

Эссенциальная тромбоцитемия впервые была описана Геделем и Эпштейном в 1934 году, но ее причины и факторы риска четко не описаны до сих пор. Известно, что в патологический процесс вовлекается клетка-предшественница костного мозга. Увеличенная продукция тромбоцитов может быть обусловлена повышением чувствительности мегакариоцитов к цитокинам или, наоборот, ее снижением в отношении ингибирующих факторов.

Симптомы

Клиническая картина заболевания у трети больных стерта.

Характерны следующие синдромы:

Цереброваскулярная ишемия , которая проявляется головными болями, снижением умственной работоспособности, головокружением, тошнотой, рядом неврологических признаков, которые связаны с нарушением работы задней и передней церебральных артерий.

Геморрагический синдром , проявляющейся в виде кожных кровоизлияний, кровоточивости десен. Могут возникать желудочно-кишечные кровотечения и кровотечения из мочевых путей.

Эритромелалгия , которая выявляется жгучими пульсирующими болями в конечностях. Боль усиливается во время физических нагрузок, становится менее интенсивной во время отдыха, под воздействием холода. Часто болевой синдром сопровождает потемнение кожи или эритема, ощущение жара.

Тромбоцитемия может сочетаться с дистрофическими изменениями конечностей , синдромом Рейно, который заключается в болевых ощущениях в кончиках пальцев вследствие тромбоза мелких сосудов. У пациентов могут развиваться сухие некрозы кончиков пальцев ног или рук.

Достаточно часто при тромбоцитемии возникают окклюзии сосудов . Тромбы формируются обычно в артериях, реже - в венах. Поражаться могут сосуды головного мозга, нижних конечностей, коронарные и легочные артерии.

У беременных женщин, страдающих тромбоцитемией, возможны множественные инфаркты плаценты, спонтанные аборты, плацентарная недостаточность, преждевременные роды, преждевременная отслойка плаценты, задержка развития плода.

Диагностика

• Врачебный осмотр - выявление признаков тромбозов сосудов, увеличения селезенки и печени.
• Общий анализ крови - наблюдается значительное повышение количества лейкоцитов (более 600-10000х10*9/л). Тромбоциты становятся крупными, изменяют свою окраску, могут принимать необычную форму. Также могут обнаруживаться фрагменты мегакариоцитов в крови.
• Коагулограмма - оценка состояния свертывающей системы крови.
• Исследования костного мозга (трепанобиопсия, аспирационная биопсия) - исследование образцов костного мозга, которые получают из подвздошной кости и грудины. Выявляется увеличение количества мегакариоцитов (клеток-предшественниц тромбоцитов) и зрелых тромбоцитов.
• Специальные молекулярно-генетические и цитогенетические исследования - выявление характерных для данного заболевания мутаций.
• Дополнительные исследования: исследование функционального состояния легких; рентгенологическое исследование легких; ультразвуковое исследование печени, селезенки, сердца и других внутренних органов; колоноскопия, фиброгастроскопия позволяют исключить симптоматические тромбоцитозы при злокачественных новообразованиях, хронических и острых кровотечениях, инфекциях.

Виды заболевания

Различают первичную тромбоцитемию (причина заболевания не может быть установлена) и вторичную, которая развивается вследствие инфекционного заболевания, кровотечения, ревматоидного артрита, саркаидоза, удаления селезенки, некоторых злокачественных опухолей.

Первичная тромбоцитемия также называется эссенциальной.

Действия пациента

При появлении признаков заболевания необходимо обратиться к врачу-гематологу.

Лечение

Терапия тромбоцитемии включает химиотерапию (цитостатические препараты), биологические препараты (альфа-интерферон), профилактику тромбозов и тромбоэмболии, тромбоцитаферез (аппаратное удаление тромбоцитов сепараторами клеток крови).

Если у больного отмечается нетяжелая симптоматика (легкая эритромелалгия, ишемия пальцев, периодические головные боли), медикаментозное лечение сводится к применению аспирина. Назначение потенциально опасного и токсического лечения, направленного на снижение уровня тромбоцитов, оправдано в более тяжелых случаях.

Пациентам старше шестидесяти лет, имеющим в прошлом тромбозы, а также больным с повышенным риском развития тромбозов также применяют препараты, способствующие снижению уровня тромбоцитов.

Осложнения

Среди тромботических осложнений чаще встречаются коронарные, церебральные и периферические артериальные тромбозы, реже - тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Геморрагические осложнения выражаются в возникновении легочных, желудочно-кишечных, почечных кровотечений, кожных геморрагий.

Развиваются лимфаденопатия и спленомегалия.

Прогноз данного заболевания в целом благоприятный. Однако в 20 % случаев первичная тромбоцитемия переходит в миелофиброз. В 2 % случаев заболевание трансформируется в острый лейкоз, при этом риски могут увеличиваться после проведения цитостатической терапии.

Профилактика

Профилактика эссенциальной тромбоцитемии не разработана.

Определение и этиология. В картине эссенциального тромбоцитоза домини­рует выраженный тромбоцитоз (число тромбоцитов не менее 400- 109/л). Число тромбоцитов может достигать 3000-4000- 10"/л. Заболевание очень напоминает истинную полицитемию или АММ/МФ.

Несмотря на то что доминирующим ла­бораторным признаком бывает тромбоцитоз, в экспансию неопластического клона вовлечены все клеточные линии.

В отличие от вторичных тромбоцитозов, развивающихся как ответная реакция на воспалительные или неопластические процессы, острые кровотечения и дефицит железа, при эссенциальном тромбоцитозе число тромбоцитов резко увеличивается без каких-либо видимых причин. Этиология заболевания не установлена. В куль­турах костного мозга больных колонии мегакариоцитов часто образуются из мега- кариоцитарных клеток-предшественниц и без добавления факторов, стимулирую­щих рост клеток, что никогда не происходит в культурах гемопоэтических клеток здорового человека или больного с вторичными формами тромбоцитозов.

Патофизиология и симптоматология. Симптоматика эссенциального тромбо­цитоза обусловлена нарушениями функций тромбоцитов и, возможно, их агрега- гацией в микрососудистом русле центральной нервной системы. У больного отме­чают эритромелалгию, тромбозы вен и артерий, спонтанные кровотечения. При­знаки повышенной кровоточивости заключаются в появлении кровоподтеков, не­обычно сильных кровотечениях после малых стоматологических манипуляций или оперативных вмешательств, кровотечениях из крупных сосудов в окружающие мягкие ткани или мышцы без видимой травмы. Первыми признаками болезни могут быть эпизоды кровотечений или тромбозов. При значительном увеличении числа тромбоцитов возможны преходящие явления ишемии головного мозга или даже инсульты. В целом же отмечается корреляция между выраженностью симп­томатики и числом тромбоцитов в крови. Однако эта корреляция не строгая, и у некоторых больных симптоматика проявляется при самых разных уровнях тром­боцитов.

Данные лабораторных исследований. Наиболее серьезным признаком служит увеличение числа тромбоцитов. В мазках периферической крови выявляют раз­личающиеся морфологически тромбоциты с преобладанием крупных и гипограну- лярных форм. В типичных случаях определяется усиление агрегации тромбоцитов т «(го после добавления адреналина, коллагена и АДФ, причем наиболее типично изменение функциональных свойств тромбоцитов при воздействии адреналина. Нарушения их агрегации не коррелируют с кровоточивостью, тромбообразованием или удлинением времени кровотечения. Нередко присоединяется умеренная спле- номегалия, которая не столь выражена, как при хроническом миелолейкоэе и АММ/МФ. В биоптатах костного мозга обнаруживают заметное увеличение числа гиперплоидных мегакариоцитов, а по мере прогрессирования болезни присоеди­няется миелофиброз, который иногда бывает столь же выражен, как и при АММ/МФ.

Диагностика. Для уточнения диагноза вполне достаточно выявить существен­ное увеличение числа тромбоцитов в крови с их типичными морфологическими изменениями при отсутствии причин для развития вторичного тромбоцитоза. Диа­гноз может быть подтвержден изучением функциональных особенностей тромбо­цитов т уИго, измерением времени кровотечения или обнаружением спленомега­лии. Эссенциальному тромбоцитозу не свойственны цитогенетические аномалии. Информацию можно получить путем сопоставления размеров мегакариоцитов в пунктате или трепанате костного мозга и числа тромбоцитов. Вторичные тромбо- цитозы сопровождаются увеличением числа в костном мозге преимущественно небольших по размерам мегакариоцитов с пониженной плоидностью.

При эссен- циальном же тромбоцитозе, напротив, увеличивается число крупных, гиперплоид­ных, мегакариоцитов.

Течение и прогноз. Средняя продолжительность жизни больных не установ­лена. Влияние лечения на продолжительность жизни больных в настоящее время определяется Группой по изучению истинной полицитемии. Ожидается, что про­должительность жизни при этом заболевании по крайней мере та же, что и при истинной полицитемии и даже, возможно, более высокая. Причиной смерти боль­шинства больных служат геморрагические или тромботические осложнения. Час­тота исхода в более агрессивную, открытую лейкозную фазу составляет менее 10 %. В этих случаях интенсивная химиотерапия редко бывает эффективной.

Лечение. Подходы к лечению больных остаются неопределенными, равно как и его влияние на увеличение продолжительности их жизни. Однако считается общепринятым, что больных с повышенной кровоточивостью или тромбообразо- ванием лечить все-таки следует. Первоначально для лечения использовали алки- лирующие химиопрепараты типа бусульфана или хлорамбуцила, но из-за повы­шенного риска трансформации в лейкоз под воздействием этих средств в настоя­щее время изучается возможность использования гидроксимочевины. Предвари­тельные данные свидетельствуют о ее эффективности, хотя в целом влияние гид­роксимочевины на продолжительность жизни больных пока не установлено. В те­чение курса лечения миелодепрессантами число тромбоцитов в крови обязательно должно поддерживаться на уровне менее того, при котором у конкретного боль­ного проявляется клиническая симптоматика болезни. При неэффективности гид­роксимочевины следует назначить алкилирующие препараты или лучевую терапию с использованием ""Р. При острых осложнениях болезни (геморрагии или тром­бозы) в ранее не диагностированных или нелеченых случаях необходим срочный тромбоцитоферез. Несмотря на то что это и представляется совершенно нелогич­ным, но ацетилсалициловая кислота и дипиридамол могут оказаться весьма по­лезными в предотвращении этих проявлений у отдельных больных.

Список литературы

ЛЛатзоп I. Ж., Еш1кок Р. I.: Ра!Ьо§епе*1* о! !Ье туе1оргоН!егайуе зупйготе*. Вп! ,1 Наета1о1 38:299, 1978.

Вегк Р. О. е! а1: 1псгеа*ей шсМепсе о! аси!е 1снкеппа т ро1усу!Ьет1а уега а**ос1а!ей «ИЬ сМогатЪисП!Ьерагу. N Еп§1 ,1 Мей 304:441, 1981.

СкатрЫп К. Е., СоМе О. Ж.: СЬготс туе1о§епои* к"икенпа (СМЬ): Кесеп! айуапсе*. В1оо(| 65:1039, 1985."

СоМе О. Ж. е! а1: Ро1усу!Ьет1а: МесЬат*т* апй тападетеп!. Апп 1п!егп Мей 95:71, 1981.

1асоЬхоп К. I. е! а1: Адподешс туе1оШ ше1ар!а*1а: А с1опа1 ргоНГегайоп о! Ьета!о- ро1е!ю *!ет се11* *есопйагу туе1оЯЪго*1*. В1оой 51:189, 1978.

Ро1усу!Ьет1а уега: Ап ирйа!е I апй II. 1п 8еттаг$ т ИетаШоду, уо1. 23, Р. А. М1е- *сЬег, Е. К. ,1а1!е (ей*). Ог1апйо, Огипе & 8!га!!оп, N0*. 2 (АргН) апй 3 (,1и1у), 1986.

ЗИуегМгт М. К.: Рптагу ШготЪосу&ета, т Нета(о1оду, Ж I. ШШатв е(а1 (ей§). №ш Уогк, МсОгаш-НШ, 1983, рр 218-222.

81ат К. е(а1: Еийепсе о! а пеш сЫтепс Ьсг/аЫ тКЫА т райеп(8 ш1(Ь сЬготс туекюуйс 1еикет1а апй (Ье РЫ1айе1рЫа сЬготовоте. N Епд1 I Мей 313:1429, 1985.

Та1ра7, М. е(а1: Нета(о1о§ю гетквюп апй су(о§епейс 1тргоуетеп(тйисей Ъу гесот- Ыпап(Ъитап т(ег&гоп а1рЪа-а т сЬготс туе1о§епои8 1еикет1а. N Епд1 I Мей 314:1065, 1986.

Ткотаи Е. Б. е(а1: Маггош (гап8р1ап(айоп Юг (Ье (геа(теп(оС сЬготс туе1о§епош 1еикета. Апп 1п(егп Мей 104:155, 1986.