Полостные образования в легких. Симптомы воздушной полости в легких

Яков Рутгайзер

Кандидат мед. наук, врач-терапевт, преподаватель терапии

В типичных ситуациях клиника полостного синдрома в легких отчетлива. При осмотре отмечается отставание больной половины грудной клетки при дыхании. Над проекцией полости усилено голосовое дрожание. При перкуссии над полостью определяется тимпанический или притупленно-тимпанический звук. Аускультация - над полостью выслушивается бронхиальное дыхание или его разновидность - амфорическое дыхание; нередко средне - и крупнопузырчатые влажные хрипы.

Такого рода симптомы могут, однако, выявляться только при ряде условий: полость должна быть 4 мм и более в диаметре; она должна сообщаться с бронхом и содержать воздух; она должна располагаться близко к грудной клетке.

В силу этого полость в легких чаще всего диагностируется после рентгенологического исследования.

Необходимые дополнительные методы исследования

Важнейшее значение для определения этиологии заболевания и выбора метода лечения имеет исследование мокроты или содержимого полости.

Рентгенография легких: на фоне затенения в легочной ткани обнаруживается ограниченное просветление округлой или овальной формы; часто определяется характерный горизонтальный уровень жидкости. Более точно анатомические изменения в легких могут быть выявлены с помощью компьютерной томографии и компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью. По показаниям выполняются бронхография, бронхоскопия, биопсия легких.

Дифференциальный диагноз полости в легком

Абсцесс легкого

• Абсцесс легкого чаще всего является вторым заболеванием. У больного указания в анамнезе на пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, ранения грудной клетки, аспирацию инородного тела, сепсис.

Есть клиника I периода болезни - до вскрытия абсцесса - выраженная интоксикация, интермитирующая лихорадка, очень скудные физикальные данные.

После вскрытия абсцесса в бронх - одномоментно выделяется большое количество гнойной мокроты, снижается температура, уменьшается интоксикация, физикально, особенно при больших размерах абсцесса и близком расположении его к грудной клетке, выявляются все признаки полостного синдрома.

Рентгенография легких. В первый период абсцесса определяется затенение. Во втором периоде в проекции тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости. Полость абсцесса имеет чаще всего вытянутую овальную форму, она окружена каймой пневмонической ткани.

Уровня жидкости нет, если абсцесс расположен в верхней доле.

Компьютерная томография - полость можно выявить раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Исследование мокроты - определяется тип возбудителя, его чувствительность к антибиотикам. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки, стафилококки, анаэробная флора, грибки.

Гангрена легких

Выраженная интоксикация, лихорадка гектического типа.

Жалобы на сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле.

В большом количестве выделяется мокрота со зловонным запахом. В мокроте даже на глаз видны некротические обрывки легочной ткани.

Перкуссия над зоной поражения болезненна.

По мере распада легочной ткани и формирования множественных полостей начинают определяться тимпанит и бронхиальное дыхание.

Рентгенологическая картина изменчива. Вначале определяется большая сливная тень. Далее в ней появляются множественные просветления неправильной формы, иногда с уровнем жидкости. Затем может образоваться одна большая полость, содержащая секвестры легочной ткани.

Компьютерная томография выявляет зоны распада на ранних этапах.

Типична мокрота при гангрене (макро - и микроскопически).

Она трехслойная: верхний слой жидкий, пенистый, беловатого цвета; средний - серозный; нижний состоит из гнойного детрита и обрывков легочной ткани. Микроскопически определяются эластические волокна.

Выделяется из мокроты анаэробная флора.

Бронхоэктатическая болезнь

Длительная субферильная температура, ознобы, повышенная потливость.

Кашель с выделением гнойной мокроты больше по утрам в большом количестве.

Нередко кровохарканье.

Пальцы в виде "барабанных палочек".

Нередко цианоз.

При перкуссии притуплено - тимпанический звук над зоной проекции бронхоэктазов.

Аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, средне- или крупнопузырчатые звучные влажные хрипы (в зонах, где в норме нет бронхов крупного калибра).

Анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Анализ мокроты: нередко трехслойная, микроскопически могут быть эластические волокна.

Рентгенография легких: ячеистый рисунок на ограниченном участке, чаще всего в нижних долях.

Компьютерная томография и компьютерная томография с высокой разрешающей способностью - в современных условиях решающие методы диагностики, заменившие бронхографию. Четко выявляются цилиндрические, мешотчатые бронхоэктазы.

Бронхография: выявляются мешотчатые или цилиндрические бронхоэктазы.

Фиброзно-кавернозный туберкулез (каверны)

У больных этой формой туберкулеза анамнез обычно длительный.

Заболевание начинается медленно, исподволь. Появляется немотивированная слабость, субфебрилитет, небольшой кашель с минимальным количеством мокроты.

После образования каверны (или каверн) мокроты становится больше, она не имеет запаха, может быть кровохарканье.

Рентгенологически имеются определенные отличия туберкулезных и нетуберкулезных полостных образований.

Туберкулезные каверны развиваются на фоне специфичных инфильтратов или множественных очаговых образований.

Чаще они локализуются в верхних долях легких, содержат мало жидкости. Почти постоянно определяется дорожка к корню.

В мокроте и промывных водах бронхов при неоднократном исследовании обнаруживаются ВК.

Рак легкого с распадом

Возраст больных чаще более 50 лет.

Длительный "стаж" курильщика.

Длительный кашель, кровохарканье.

Анализ крови - анемия, ускорение СОЭ.

Полость чаще всего выявляется рентгенологически.

Рентгенография легких. Для раковой полости характерны:

толстые стенки с бухтообразными, достаточно четкими внутренними контурами,

эксцентрическое расположение полости,

малое количество жидкости в полости,

четкие очертания наружных контуров иногда с полицикличностью.

Более четкие данные могут быть получены с помощью компьютерной томографии.

Динамика процесса быстрая и неблагоприятная, несмотря на антибактериальную терапию. Бронхоскопии с биопсией - гистологическое подтверждение диагноза.

Аспергилез

Плесневой грибок Aspergillus приводит к развитию в легочной ткани аспергилломы на месте старой каверны, в участке медленно рассасывающейся пневмонии, в кисте легкого, в абсцессе.

Клинически аспергиллома может протекать бессимптомно, но иногда бывают кашель, кровохарканье.

Рентгенография легких - аспергиллома определяется как полость, в центре которой имеется интенсивная тень, отделенная от стенки воздушным ободком.

Решающие методы диагностики - повторное определение грибка в мокроте, положительная реакция преципитации, положительная кожная проба со специфическим аспергилезным диагностикумом.

Эхинококкоз:

В зависимости от размеров и расположение кисты эхинококкоз может протекать бессимптомно или вызывать сдавление легкого, бронхов, органов средостения.

Тогда появляются одышка, дисфагия, признаки паралича диафрагмального нерва.

При больших размерах кисты физикально определяются признаки ограниченного уплотнения легочной ткани.

Полостной синдром определяется после прорыва кисты в бронх. У больного внезапно возникает кашель с отхождением большего или меньшего количества соленой жидкости, окрашенной кровью, которая может содержать фрагменты оболочки кисты.

До прорыва кисты рентгенологически в обнаруживается овальная или круглая гомогенная тень..

После прорыва кисты этого обнаруживается характерная рентгенологическая картина - между фиброзной капсулой и содержимым кисты появляется венчик воздуха.

На более ранних стадиях такого рода анатомические изменения выявляются с помощью компьютерной томографии.

Диагноз подтверждается обнаружением в мокроте сколексов.

Информативны иммунологические исследования. Ставится реакция связывания комплемента со специфическим диагностикумом, а также внутрикожная реакция Каццони.

Парагонимоз (легочная двуустка):

Заболевание встречается у жителей Дальнего Востока.

Клинически отмечается кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, может быть выпот в плевре.

Рентгенография легких - цисты двуустки выявляются в виде множественных полостей, содержащих воздух, до 1-2 см в диаметре с толстыми стенками.

Точный диагноз устанавливается при обнаружении яиц двуустки в мокроте, фекалиях.

Полость в легочной ткани может возникать вследствие жизнедеятельности гноеродных микробов (абсцесс), спе­цифических бактерий (туберкулезная каверна), парази­тарной инфекции (эхинококк), распада опухолей и другого.

Полость может быть одна или несколько.

Часто она вна­чале бывает замкнутой, затем происходит прорыв в бронх (плевральную полость), и полость наполняется воздухом.

Ведущие симптомы:

Кашель с мокротой;

Кровохарканье;

Тимпанит при перкуссии;

Амфорическое дыхание;

Звучные крупно- или среднепузырчатые хрипы.

Пороки развития: открытые бронхолегочные кисты, кистозные бронхоэктазы.

Эмфизема легких с эмфизематозными пузырями или воздушными мешками в основании легких.

Клиническая картина наиболее часто встречающихся инфекционных деструкций и туберкулеза легких.

Абсцесс и гангрена легкого объединяются термином «ос­трые инфекционные деструкции легких».

Классификация (Н.В. Тутов, 1998 г.):

По этиологии - в зависимости от вида возбудителя;

По патогенезу - бронхиальные, гематогенные, травматические;

По клинико-морфологической форме - гнойные аб­сцессы, гангренозные абсцессы, гангрена легкого;

По распространенности - с поражением сегмента, доли (одной или более), единичные, множественные, односторонние, двусторонние;

По тяжести течения - легкое, средней тяжести, тяжелое;

По наличию осложнений - неосложненные и ослож­ненные (легочным кровотечением, бактериемическим шоком, эмпиемой плевры, сепсисом).

В клинической картине инфекционных деструкции вы­деляется два периода: до прорыва гнойника в бронх и пос­ле прорыва или его вскрытия. Такое деление на периоды условно, так как они не всегда бывают достаточно хорошо выражены.

Начало заболевания обычно острое, повышается тем­пература до 39 "С вечером и на 3-4 °С меньше утром (гектическая лихорадка) с ознобами и проливными потами. На стороне поражения появляется боль, усиливающаяся при глубоком дыхании. С первых дней появляется сухой, мучительный кашель (может и отсутствовать). Возникает дыхательная недостаточность, которая проявляется одыш­кой. При осмотре - бледность, умеренный цианоз, цианотичный румянец, на стороне поражения, тахипное - до 30 и более в 1 минуту. Тахикардия (часто не соответству­ет температуре), возможна артериальная гипотензия.

Объективно - картина массивной пневмонии: притуп­ление перкуторного звука, ослабленное дыхание, хрипы или не прослушиваются, или необильные влажные, крепитация.

Через несколько дней или недель происходит вскрытие абсцесса в бронх. Появляется обильная гнойная мокрота «полным ртом» (иногда до 1 л за сутки) с неприятным или зловонным запахом. Состояние пациента облегчается, сни­жается температура тела. Количество мокроты постепен­но уменьшается, исчезает зловонный запах. Над местом притупления появляются тимпанит, амфорическое дыха­ние, сухие и влажные разнокалиберные хрипы.

При гангрене легкого после освобождения мокроты со­стояние не улучшается, остается тяжелым и ухудшается. Процесс распространяется на соседние участки.

Больные погибают от нарастающей интоксикации, ды­хательной недостаточности и присоединившихся осложнений (легочное кровотечение, бактериемический шок).

ДМИ. Обязательные: ОАК - гиперлейкоцитоз или лей­копения (при гангрене), сдвиг лейкоцитарной формулы вле­во, увеличение СОЭ.

БАК - гипопротеинемия, диспротеинемия.

AM - на МТ (ВК).

Рентгенография - затемнение гомогенное округлой формы; после вскрытия - полость округлой формы с чет­ким внутренним контуром и горизонтальным уровнем между затемнением снизу и просветлением сверху.

По показаниям: томография, бронхография.

Туберкулез легких - см. в описании синдрома крово­харкания и легочного кровотечения.

Рис. 2. Рентгенологическая картина полостных образований в легких: а - при абсцессе; 6 - кисте; в - раке; г - эхинококке; д -. кавернозном (фаза обсеменения) туберкулезе; е - фибриозно-кавернозном туберкулезе

Дифференциальный диагноз

Зная симптомы и клиническую картину инфекционных деструкции легких, можно легко отличить их от других заболеваний с образованием полости в легких.

Для туберкулеза характерны контакт с лихорадящими больными, длительный субфебрилитет, длительный су­хой или влажный кашель, кровохарканье, скудная физикальная картина в начальных стадиях болезни.

Решающее значение имеет трехкратно бактериоскопии мокроты и рентгенологическое исследование.

Для рака легких характерны: пожилой возраст, онко­наследственность, наличие хронического заболевания ды­хательной системы, кровохарканье, исхудание. В ОАК - анемия и увеличение СОЭ, на рентгенограмме - округ­лая тень с просветлением (не всегда с наличием горизон­тального уровня).

Эмфизематозные буллы образуются чаще у пожилых людей, у длительно болеющих бронхиальной астмой, хро­нической обструктивной болезнью легких, бронхоэктатической болезнью.

Объективно - признаки эмфиземы легких (бочкообразная форма грудной клетки, ослабленное жесткое дыхание, коробочный перкуторный звук по всей поверхности груд­ной клетки и тимпанический - в нижне-боковых отделах грудной клетки.

Эмфизема легких с эмфизематозными пузырями или воздушными мешками в основании легких

Неотложная помощь

На высоте лихорадки - ввести внутримышечно 2-4 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 1% раствора димедрола, подать увлажненный кислород.

Применить физическое охлаждение - обложить паци­ента пузырями со льдом или влажными простынями.

При выделении обильной мокроты - обеспечить па­циента закрытой плевательницей с дезодорирующим ра­створом.

Тактика фельдшера

Пациентов с острыми гнойными деструкциями легких в сочетании с лихорадочным синдромом следует госпита­лизировать в терапевтическое или пульмонологическое от­деление.

1 . Этот синдром связан с наличием полостных образований, имеющих плотную, более или менее гладкую стенку, нередко окружённую инфильтратом или фиброзной тканью (каверна, абсцесс, кис­ та). Симптоматика в каждом конкретном случае зависит от многих условий.

Размеры полости.

Глубина ее расположения.

Содержимое полости: только воздух (пустая полость), воздух вместе с некоторым количеством жидкости (например, воздух и экссудат).

Сообщение полости с дыхательными путями (через дренирующий бронх), изолированная полость.

Распадающийся (с опорожнением) инфильтрат лёгкого:

Абсцедирующая пневмония;

Абсцедирующий инфаркт лёгкого;

Туберкулёз (каверна) лёгких;

Гранулематозный очаг (гранулематоз Вегенера).

Кисты (врождённые и приобретённые).

Признаки:

Для больших, поверхностно расположенных и изолированных гадостей вне зависимости от их содержимого характерно ослабление голосового дрожания. Если полость сообщается с бронхом и хотя бы частично содержит воздух, перкуторный звук имеет тимпанический оттенок. Над полостью, заполненной жидкостью, отмечают притупление или абсолютную тупость.

При аускультации над изолированной воздушной полостью дыхание не выслушивается. Если полость имеет сообщение с дренирующим бронхом, выслушиваемое бронхиальное дыхание (дыхательные шумы легко проводятся от голосовой щели по дыхательным путям) в результате резонанса звука в полости может приобрести металлический.

Полость, частично содержащая жидкость, нередко становится источником образования влажных хрипов, носят звонкий характер, так как их проведение усиливается окружающей уплотнённой инфильтрированной тканью.

Аускультативно:

Стенотический шум, усиливающий бронхиальное дыхание и возникающий в месте сообщения полости (каверны) с дренирующим бронхом.

Рентгенологические изменения:

Часто выявляют полости в лёгком. КТ позволяет обнаружить характерные множественные небольшие полости (кисты), формирующиеся на поздней стадии фиброзирующего альвеолита («сотовое лёгкое»).

2. Пневмоторакс.

Сущность синдрома - патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой вследствие нарушения целостности грудной клетки или легкого.

Основные жалобы: резкая боль в грудной клетке

Осмотр: отставание пораженной части грудной клетки в акте дыхания, асимметрия грудной клетки за счет выбухания межреберных промежутков

усиление над местом компрессионного ателектаза

Перкуторный звук: в месте компрессионного ателектаза притупление, в основном тимпанит

Основной дыхательный шум: дыхание отсутствует

Симптомы при спонтанном пневмотораксе:

Жалобы на внезапное (после провоцирующего момента) возникновение резких колющих болей в груди, сухой кашель (раздражение плевральной рефлексогенной зоны воздухом), нарастающую одышку (результат острой дыхательной недостаточности);

При осмотре: на стороне поражения увеличение в объеме грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков и отставание в акте дыхания;

При перкуссии: основной признак - тимпанический перкуторный тон над пораженным легким.

Дополнительный признак: в зоне компрессионного ателектаза - притупление перкуторного тона.

При аускультации; основной признак: дыхание резко ослаблено

или отсутствует, побочных дыхательных шумов нет. Дополнительный признак: над зоной компрессионного ателектаза бронхиальное дыхание.

В анамнезе у больного с пневмотораксом, имеются указания на предшествующие заболевания легких, указывающие на возможность развития диффузной или ограниченной эмфиземы. Начало внезапное, после приступа кашля, резкого физического напряжения, ушиба грудной клетки.

Воздушная полость в легких представляет собой сообщающийся с бронхом локализованный полостной патологический процесс, возникающий в результате деструктивных, дегенеративно-дистрофических или кистозных изменений в легочной ткани. Ее образование чаще всего наблюдается при инфекционной деструкции легких (абсцесс, гангрена), туберкулезе легких (туберкулезная каверна), распаде раковых опухоли, бронхоэктатической болезни (бронхоэктатическая каверна), кистозном поражении легких.

Деструкция легочной ткани характеризуется ее омертвением и распадом с последующим образованием воздушной полости. Она может быть обусловлена воздействием патогенных микроорганизмов, нарушением кровообращения и трофики в ограниченном участке легкого.

Бронхоэктатическая каверна – крупное локализованное мешотчатое или цилиндрическое расширение бронха, возникающее в результате дегенерации хрящевых пластинок и гладкой мышечной ткани бронха с заменой их фиброзной тканью.

Патогенная микрофлора весьма часто сопутствует воздушной полости в легком, вызывая гнойные осложнения. К инфицированию воздушной полости приводят нарушение дренажа, застой и инфицирование секретов бронхов, дренирующих воздушную полость. Определенную роль играет нарушение системы местной бронхопульмональной защиты и иммунитета.

Вокруг воздушной полости в легких нередко образуется зона реактивной воспалительной инфильтрации и грануляционный вал, а в полости накапливается жидкость (гнойно-некротические или кавернозные массы, мокрота, экссудат, кровь) и воздух.

Полость может занимать периферическое или центральное положение. Она бывает самых разных размеров и даже может достигать объема сегмента, доли или всего легкого.

К основным жалобам больных с воздушной полостью в легких относятся продуктивный кашель, кровохарканье и боли на стороне поражения, усиливающиеся при кашле. При развитии дыхательной недостаточности возникает одышка и цианоз.

Мокрота может отделяться в большом количестве, иметь неприятный зловонный запах. Особенно обильное отделение мокроты наблюдается при определенном («дренажном») положении тела: лежа на правом или левом боку, на груди и т. п. Подобный кашель свойственен бронхоэктазам, хроническим абсцессам легкого. В таких полостях секрет накапливается исподволь, не вызывая кашля до тех пор, пока при известном положении тела отводящий бронх не окажется ниже уровня жидкости и его слизистая оболочка не будет ею раздражаться. В других случаях (острый абсцесс легкого) больного мучает сухой кашель, на высоте которого отходит гнойная с неприятным гнилостным запахом мокрота, иногда сразу в чрезвычайно большом количестве («полным ртом»). Отхождение мокроты может нарастать постепенно, а ее суточное количество достигает 500 мл и более, лучше всего она отделяется по утрам. В далеко зашедших стадиях туберкулеза легких при наличии каверны кашель бывает с гнойной монетообразной мокротой.

Дополнительные жалобы, характеризующие интоксикацию организма, зависят от полноты дренирования воздушной полости в легком. К ним относятся слабость, потливость, анорексия (потеря аппетита), повышение температуры тела с большими ее колебаниями в утренние и вечерние часы, ознобы.

При объективном исследовании у больных выявляется повышенная влажность и бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Если воздушная полость инфицирована и характер течения патологического процесса хронический, то наблюдается утолщение концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых стекол».

У больных с большой одиночной воздушной полостью или односторонним расположением мелких множественных полостей наблюдается отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. Над областью воздушной полости определяется усиление голосового дрожания, обусловленное резонированием самой полости и инфильтративным воспалительным уплотнением легочной ткани вокруг нее.

Характер перкуторного звука зависит от соотношения в полости жидкости и воздуха, ее размеров и глубины расположения. Если воздушная полость небольшого размера, преимущественно наполнена жидкостью и глубоко расположена, то перкуторный звук притупленный. При поверхностном расположении такой полости на фоне укорочения перкуторного звука может определяться тимпанический оттенок за счет наличия воздуха в полости. Если полость крупная, расположена неглубоко, наполнена жидкостью и воздухом, то перкуторный звук над жидкостью укорочен, а над зоной воздуха имеет тимпанический оттенок.

При аускультации над воздушной полостью обычно выслушивается патологическое бронхиальное дыхание и звонкие влажные хрипы. Бронхиальное дыхание объясняется резонансом полости и уплотнением легочной ткани вокруг нее вследствие реактивного воспаления. Если полость имеет большие размеры, гладкие стенки, расположена близко к грудной клетке и хорошо сообщается с бронхом, то можно выслушать амфорическое бронхиальное дыхание. Это дыхание напоминает звук, который возникает, если дуть в сосуд с узким горлом.

Звучность влажных хрипов обусловлена плотной воспалительной тканью, окружающей воздушную полость. Калибр влажных хрипов соответствуют размерам полости. Над крупными воздушными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом выслушиваются локальные крупнопузырчатые влажные хрипы. Они с большим постоянством выявляются в утренние часы и значительно изменяются после кашля. Над небольшими полостями выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

Из инструментальных методов диагностики воздушной полости в легком наиболее распространены методы рентгенологического и бронхологического исследований. При рентгенологическом исследовании воздушная полость, обусловленная инфекционной деструкцией, дает характерное просветление с уровнем жидкости и зоной перифокальной инфильтрации. Каверны при туберкулезе легких могут иметь различный вид. При инфильтративном туберкулезе первоначально в инфильтрате возникает полость неправильной формы с неровными контурами. Она постепенно увеличивается и превращается в полость с равномерно толстыми стенками. Полости (каверны), возникающие в туберкулемах, отличаются неправильной формой и неравномерно толстыми стенками. При гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких каверны, которые образуются в результате слияния и распада туберкулезных очагов, имеют тонкие ровные стенки (так называемые «штампованные каверны»). Для туберкулезных каверн характерно наличие отводящей бронхиальной «дорожки» к корню легкого, Вокруг каверны имеются очаговые образования.

При кистозных бронхоэктазах (бронхоэктатические кавернах) в легких определяются множественные тонкостенные полости. Суммирование тени таких полостей создает своеобразный крупносотовый рисунок (картина «малых пузырей»).

.
Рентгенологическим методом чаще всего выявляют круглую тень в легочном поле. Особенности этой тени зависят от ее структуры, плотности ткани, а также наличия внутри полости, стенок полости и содержимого полости, которым может быть воздух и/или жидкость. Вследствие этого различают:
шаровидное или овоидное образование в легочной ткани;
ограниченное округлое просветление, представляющее собой ограниченный светлый участок в легочном поле, замкнутый непрерывной кольцевидной тенью - полостное образование.
Тонкостенная полость, наполненная воздухом, дающая кольцевидную замкнутую тень с просветлением внутри и являющаяся рентгенологической находкой, характерна для неосложненной кисты легкого. При наличии клинической симптоматики, характерной для стафилококковой деструкции легкого, такая тень свидетельствует об образовании полости деструкции, заполненной воздухом, на дне которой может быть небольшое количество жидкости (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма больного Я., 28 лет, в прямой проекции. В среднем легочном поле определяются две тонкостенные полости размерами 2x1,5 см и 4x3,5 см, заполненные воздухом. На дне большей полости определяется небольшое количество жидкости. Стафилококковая деструкция легкого

Характерную кольцевидную замкнутую тень с толстыми стенками и круглым просветвлением внутри, нередко в сочетании с затемнением нижней части образования, отделенного горизонтальным уровнем от просветления (жидкость на границе с воздухом), дают полостные образования в легочной паренхиме при наличии сообщения полости с наружным воздухом. Образование таких полостей характерно для абсцессов легкого (рис. 2), а при наличии секвестров внутри полости - гангренозных абсцессов (рис. 3), дренируемых через бронхиальное дерево.

Рис. 2 . Рентгенограмма больного К., 38 лет, в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. В S6 правого легкого определяется кольцевидная замкнутая тень с толстыми стенками - полость, заполненная жидкостью (2/3 объема полости) с горизонтальным уровнем и воздухом. Абсцесс правого легкого, частично дренируемый через бронх

Рис. 3. Рентгенограмма больного Ю., 21 года, в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. В нижней доле правого легкого определяется большая толстостенная полость с несколькими мелкими секвестрами внутри. Гангренозный абсцесс правого легкого

Во многих случаях кольцевидные замкнутые тени (ограниченные замкнутые просветления) в легком определяются при туберкулезной инфекции. На месте инфильтрации легочной ткани чаще всего формируются характерные полости распада - каверны. Рентгенологическими признаками кавернозного туберкулеза легких являются:
наличие одной кольцевидной тени округлой или овальной формы с четким внутренним и менее четким внешним контурами - каверны, которая заполнена воздухом (рис. 4);
жидкость в полости, как правило, не определяется. Толщина стенки каверны обычно не превышает 2-3 мм;
вокруг каверны могут быть несколько отдельных очаговых те
ней, небольшая фиброзная тяжистость;
излюбленная локализация каверны - верхние доли легких и 6-й сегмент.

Рис. 4 . Рентгенограмма больного X., 46 лет, в прямой проекции. В верхней доле левого легкого определяется сформированная "сухая" полость с четким внутренним и менее четким внешним контуром - каверна. Кавернозный туберкулез легких

Рис. 5. Рентгенограмма больного Т., 34 лет, в прямой проекции. В верхней доле правого легкого определяется большая "старая" каверна с четким внутренним контуром, а ниже - формирование нескольких дочерних каверн, вокруг которых - фиброзная тяжистость, очаги и инфильтраты. Бронхогенная диссеминация в левое легкое. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Рис. 6. Прямая бронхограмма. Кистозная гипоплазия левого легкого

Характерным рентгенологическим признаком периферической опухоли легкого является неправильной или правильной формы круглая или овоидная тень - шаровидное образование в легочной паренхиме.
У меньшей части больных с периферическим раком легкого в центре затемнения возникает просветление - распад опухолевой ткани с образованием полости, имеющей толстую стенку. Внутренняя поверхность полости чаще шершавая и имеет зубцы, направленые внутрь. Диаметр опухолевого образования может достигать 20 см и более. Часто определяется также дорожка лимфангоита от опухоли к корню легкого и увеличенные в нем лимфатические узлы.
При наличии полостного образования в легком характер патологического процесса уточняется проведением фибробронхоскопии для исключения центрального рака легкого и определения состояния бронхиального дерева. Наличие ограниченного гнойного эндобронхита с большим количеством бронхиального секрета может быть косвенным свидетельством дренирования полости абсцесса через бронхиальное дерево. Заключительным этапом диагностики в большинстве случаев является проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки , определяющей анатомо-топографическую характеристику патологического процесса.

Рис. 7. Рентгенограмма больной Н., 48 лет, в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. В прикорневой зоне правого легкого (предположительно - в S6) определяются округлой формы затемнение - шаровидное образование размером 3x4 см, нечеткость контура правого купола диафрагмы, гиповентиляция нижней доли правого легкого

В большинстве случаев предполагается, что выявленная рентгенологическим исследованием округлая тень в легочном поле является свидетельством поражения легочной паренхимы (рис. 7). Однако окончательно о топографии рассматриваемого образования можно судить только после проведения компьютерной томографии, которая нередко выявляет локализацию процесса в заднем средостении.
Компьютерная томография дает ценную информацию о средостении, а также состоянии различных групп лимфатических узлов. Хорошо известно, что лимфатические узлы чаще вовлекаются в процесс при туберкулезе и раке легкого. Наличие обызвествления в них свидетельствует в пользу туберкулеза легких. В остальных случаях для верификации диагноза при возможности используют пункционную (преимущественно - чрезбронхиальную) или операционную биопсию лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием. Большое диагностическое значение имеет многократно (не менее 3-5 исследований) повторяемое общее и цитологическое исследование мокроты. Гнойный характер мокроты больше свидетельствует в пользу абсцесса легкого. Обнаружение в мокроте микобактерий туберкулеза является диагностическим критерием туберкулеза легких, атипичных клеток - ракового процесса.

Принципы лечения:

Определяющим моментом в лечебной тактике при наличии синдрома полостного образования в легком является проведение максимально быстрой и качественной дифференциальной диагностики. Достоверность диагноза - основа успешного лечения.
При осложненных кистах, кистозной гипоплазии, эхинококкозе и раке легкого основным методом лечения является хирургический - удаление патологического образования путем сегментарной или атипичной резекции легкого, лобэктомии, иногда - пульмонэктомии. В зависимости от конкретной этиологии применяются дополнительные (вспомогательные) методы лечения. При нагноении кистозной гипоплазии - это консервативное противовоспалительное лечение, при раке легкого - лучевая и противоопухолевая химиотерапия.
Основу лечения инфекционных деструкций легких составляют консервативные методы лечения, включающие при необходимости - дренирование полости/полостей деструкции, а при возникновении осложнений - оперативные методы. При абсцессе и гангрене легкого применяются интенсивные методы лечения, включающие антибактериальную фармакотерапию, эндобронхиальную санацию, дезинтоксикационное и симптоматическое лечение. В зависимости от конкретной клинической ситуации они активно сочетаются с хирургическими методами - дренированием полости абсцесса по Бюллау, резекциями легкого.
Лечение кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулезов легкого представляет собой сложную терапевтическую задачу. В основе такого лечения лежит комбинированная противотуберкулезная химиотерапия, часто с применением препаратов резерва. При недостаточной эффективности и рефрактерное к химиотерапии применяются хирургические методы лечения.

Литература:

Сахарчук И.И., Ильницкий Р.И., Дудка П.Ф. Воспалительные заболевания бронхов: дифференциальная диагностика и лечение. - К.: Книга плюс, 2005. - 224 с.