Васкулит черджа стросса. Синдром Черджа-Стросса (эозинофильный гранулематозный васкулит, синдром Черджа-Стросса, синдром Черджа-Стросс, полиартериит с поражением легких, синдром Чарга-Стросса, гиперэозинофильная астма с васкулитом, аллергический гранулема

Описание:

Синдром Черджа-Стросса (аллергический ангиит) - это гранулематозный с преимущественным поражением средних и мелких сосудов (капилляров, венул, мелких артериол) и развитием внутристеночных и околососудистых эозинофильных инфильтратов в сочетании с бронхиальной астмой.

Причины синдрома Черджа-Стросса:

Причины синдрома Черджа-Стросса мало изучены. Предполагается патогенетическое значение антинейтрофильных цитоплазматических антител.

Симптомы синдрома Черджа-Стросса:

Заболевание обычно дебютирует симптомами аллергического , который может осложниться полипозом носа, а уже гораздо позже появляются симптомы . Синдром бронхиальной астмы предшествует васкулитам, в среднем, на 2-3 года. Как правило, в начале болезни имеется умеренная периферической крови (до 10-15%), однако поставить правильный диагноз на этом этапе практически невозможно.

Генерализация болезни, как и ее дебют, часто развивается в результате . Помимо приступов астмы, у больных появляются лихорадка, боли в суставах. Возможно поражение кожи в виде геморрагической пурпуры или эритематозных высыпаний. В этот период обычно отмечается высокая эозинофилия крови - 35-85%. У половины больных поражается легочная паренхима в виде инфильтратов, однако раннее назначение кортикостероидов (по поводу бронхиальной астмы) может «смазывать» типичную клиническую картину: быстро исчезают гиперэозинофилия, легочные инфильтраты, уменьшаются проявления астмы. У большинства больных при генерализации болезни прекращаются приступы астмы.

Лечение синдрома Черджа-Стросса:

Используют кортикостероиды, при их неэффективности - цитостатики.

Кортикостероиды назначают по 1 мг/кг в сутки до наступления клинического эффекта (в среднем 6-12 недель), затем дозу постепенно снижают до поддерживающей (10-15 мг в сутки). Возможно применение пульс-терапии метилпреднизолоном при наличии поражений сердечно-сосудистой системы, легких, множественного мононеврита.

Циклофосфамид - 1-2 мг/кг в сутки внутрь, схема применения в деталях не разработана; возможно применение в виде пульс-терапии 0,5-1,0 г/м2 ежемесячно.

Синдром Чарга-Стросса назван по имени учёных Чарга и Стросса, которые впервые описали это заболевание. Болезнь представляет собой отдельный вид васкулита – аллергический ангиит и гранулематоз – поражающий в основном сосуды среднего и малого размеров. Заболевание также сочетается с такими патологиями, как воспаление лёгких, эозинофилия и бронхиальная астма. Ранее данную патологию считали астматическим типом периартериита узелковой формы, но сейчас она выделена в самостоятельный нозологический тип.

В 1951 году Чарг и Штраус (Стросс) впервые описали синдром у 13 больных, у которых наблюдалась астма, эозинофилия, гранулематозное воспаление, некротический системный васкулит и некротический гломерулонефрит. В 1990 году Американский колледж ревматологии (ACR) предложил следующие шесть критериев диагноза синдрома Чарга-Стросса:

1. Астма (хрипы, хрипы на выдохе).
2. Эозинофилия (более чем 10%).
3. Синусит.
4. Легочные инфильтраты (могут быть временными).
5. Гистологическое доказательство васкулита с экстраваскулярными эозинофилами.
6. Множественный мононеврит или полинейропатия.

Наличие четырех или более критериев имеет специфичность 99,7%.

Код по МКБ-10

J82 Легочная эозинофилия, не классифицированная в других рубриках

Эпидемиология

Примерно 20% васкулитов из категории узелкового периартериита приходятся на синдром Чарга-Стросса. Эта патология в среднем начинает развиваться примерно в 44 года. При этом немного чаще ею заболевают мужчины – в 1,3 раза.

Частота синдрома Чарга-Стросса в Соединенных Штатах составляет 1-3 случаев на 100 000 взрослых в год и около 2,5 случая на 100 000 взрослых в год в мире.

Причины синдрома Чарга-Стросса

Выявить причины возникновения данного синдрома пока не удаётся. Механизм развития основывается на иммунном воспалении, деструктивных и пролиферативных процессах, а помимо этого на снижении проницаемости стенок сосудов, образовании тромбов, развитием ишемии в области деструкции сосудов и кровоизлиянии. Кроме этого, при развитии синдрома важным фактором является повышенный титр ANCA, который выполняет антигенную нейтрализацию энзимов нейтрофилов (в основном таковыми являются протеиназа-3, а также миелопероксидаза). Вместе с этим ANCA становятся причиной нарушения трансэндотелиального перемещения активированных гранулоцитов, а также провоцируют преждевременную дегрануляцию. Вследствие изменения в сосудах в органах и тканях появляются лёгочные инфильтраты с последующим развитием некротизирующих узелковых воспалений.

Пусковыми факторами развития синдрома Чарга-Стросса может стать бактериальная либо вирусная инфекция (к примеру, поражение носоглотки стафилококками или гепатит типа B), различные аллергены, непереносимость отдельных лекарств, вакцинация, чрезмерное охлаждение, стрессовое состояние, беременность или роды, а также инсоляция.

Наличие HLA-DRB4 может быть генетическим фактором риска для развития синдрома Чарга-Стросса и может увеличить вероятность развития васкулитных проявлений заболевания.

Факторы риска

Данное заболевание является достаточно редким, и, хотя множество людей попадает под факторы риска, развивается лишь у малого процента населения. Среди таких факторов следующие моменты:

• Возраст – большинство пациентов с этим синдромом входят в возрастную группу 38-52 года. Лишь изредка данная патология развивается у находящихся в пожилом возрасте людей либо детей;
• Наличие в анамнезе пациента аллергического ринита либо астмы. Большинство пациентов с синдромом Чарга-Стросса ранее болели одной из этих болезней (причём зачастую она протекала в тяжелой форме).

Патогенез

Патогенез болезни пока не до конца изучен. Но в любом случае то, что она имеет аллергическую и иммунопатологическую природу, нередко возникает в результате бронхиальной астмы, а также близка по симптомам к узелковой форме периартериита, даёт возможность сделать вывод, что основой её развития являются различные иммунологические нарушения.

Симптомы синдрома Чарга-Стросса

Помимо неспецифических проявлений, которые наблюдаются и в случае узелкового периартериита (это состояние лихорадки, утрата аппетита, похудение и недомогание), основным симптомом является нарушение функционирования легких. Вследствие этого начинается бронхиальная астма в тяжёлой форме, а также возникают затемнения в лёгких, которые одтсверждаются на рентгене легких, которые зачастую быстро исчезают – летучие ЭЛИ.

Среди основных симптомов патологии – синдром ГРБ, который обычно является предшественником появления клинических признаков системного васкулита. Также часто наблюдается присоединение инфекционных патологий лёгких с последующим развитием бронхиальной астмы инфекционно-зависимого типа, а также бронхоэктатического заболевания. Легочные инфильтраты наблюдаются у 2/3 пациентов с синдромом. Примерно у трети пациентов диагностируют плеврит с увеличением количества эозинофилов в плевральной жидкости.

При поражении органов ЖКТ начинают появляться болевые ощущения в животе, а также диарея и, в редких случаях, кровотечение. Развитие этих симптомов провоцируется либо эозинофильным гастроэнтеритом, либо васкулитом кишечной стенки. Последнее заболевание может стать причиной перитонита, сквозного разрушения кишечной стенки либо непроходимости кишечника.

Клинические проявления сердечных нарушений возникают у 1/3 всех пациентов, но на аутопсии их обнаруживают в 62% случаев, а причиной смерти это становится в 23% случаев. Разнообразные изменения в показаниях ЭКГ наблюдаются примерно у половины пациентов. Примерно 1/3 всех случаев заболевания сопровождается развитием сердечной недостаточности либо перикардита в острой либо констриктивной форме. Изредка у больных наблюдают повышение АД и инфаркт миокарда.

Кожные заболевания наблюдаются у 70% пациентов – при СЧС это более частый симптом, чем при узелковом периартериите. Среди проявлений:

• Геморрагическая сыпь;
• Узлы на коже и под кожей;
• Покраснение кожи;
• Крапивница;
• Микроабсцессы кожи;
• Ретикулярное ливедо.

Заболевания почек наблюдаются реже всех прочих симптомов. При этом они протекают не так опасно, как в случае гранулематоза Вегенера либо узелкового периартериита. Примерно половина пациентов с синдромом страдает от очагового нефрита, который часто становится причиной артериальной гипертензии. У пациентов с антинейтрофильными антителами в плазме может развиваться некротизирующий гломерулонефрит.

Болезни суставов (такие, как полиартралгия или полиартрит) встречаются у половины всех больных с данным синдромом. Обычно у них развивается мигрирующий артрит непрогрессирующего типа, который затрагивает как мелкие, так и крупные суставы. В некоторых случаях наблюдается миозит либо миалгия.

Стадии

Синдром Чарга-Стросса по ходу своего развития обычно проходит 3 основные стадии (условно).

В начальный период (он может продолжаться в течение 30 лет) больные страдают частыми аллергиями, среди которых астма, поллиноз, а также ринит.

На 2-й стадии начинается увеличение количества эозинофилов в тканях и крови. На этом этапе пациентам часто диагностируют синдром Лефлера, легочную инфильтрацию с эозинофилией либо эозинофильный гастроэнтерит.

На третьей стадии у больных наблюдаются клинические проявления системного васкулита.

Осложнения и последствия

Среди осложнений заболевания самым опасным считается пневмония, развивающаяся под воздействием Pneumocystis carini.

СЧС опасен тем, что при нем поражаются разнообразные органы, среди которых сердце, лёгкие, кожный покров, ЖКТ, мышцы, суставы, а также почки. Если не лечить эту болезнь, она может привести к смерти. Возможные осложнения заболевания:

• Нарушение функционирования периферических нервов;
• Зуд кожи и её изъязвление, а также инфекционные осложнения;
• Воспаление перикарда, развитие миокардита, а помимо этого сердечная недостаточность и сердечные приступы;
• Гломерулонефрит, при котором почками постепенно утрачивается функция фильтрации, вследствие чего развивается почечная недостаточность.

Стратификация риска

Французский Исследовательская группа по изучению васкулитов разработала пятибалльную (пятифакторную) систему, которая предсказывает риск смерти при синдроме Чарга-Стросса с использованием клинических проявлений. Этими факторами являются:

1. Снижение функции почек (креатинин> 1,58 мг / дл или 140 мкмоль / л)
2. Протеинурия (> 1 г / 24 часа)
3. Желудочно-кишечные кровотечения, инфаркт, или панкреатит
4. Поражение центральной нервной системы
5. Кардиомиопатия

Отсутствие любого из этих факторов указывает на более легкое течение, с пятилетним уровнем смертности 11,9%. Наличие одного фактора указывает на тяжелую болезнь, с пятилетней смертности на 26%, а два или более указывают на очень серьезные заболевания: 46% смертности в течение пяти лет.

Диагностика синдрома Чарга-Стросса

Среди основных критериев диагностики такие симптомы, как эозинофилия, бронхиальная астма, а также аллергии в анамнезе. Помимо этого эозинофильная пневмония, нейропатия, воспаление придаточных носовых пазух, внесосудистая эозинофилия. Если у пациента наблюдается как минимум 4 из этих болезней, СЧС может быть диагностирован.

Анализы

Берётся кровь на общий анализ: для диагностирования болезни должно наблюдаться превышение числа эозинофилов на 10% больше нормы, а также ускорение процесса оседания эритроцитов.

При общем исследовании мочи должно наблюдаться появление в ней белка, а также увеличение числа эритроцитов.

Трансбронхиальная и кожная биопсия, а также биопсия подкожной клетчатки: в этом случае должна обнаруживаться выраженная инфильтрация эозинофилов в стенках малых сосудов, а также некротизирующие гранулематозные процессы в органах дыхания.

Иммунологический анализ для выявления повысившегося количества антител ANCA. Основное внимание здесь уделяется увеличению показателей общего IgE, а также перинуклеарных антител, обладающих антимиелопероксидазной активностью.

Инструментальная диагностика

КТ лёгких – в процессе проводится визуализация паренхиматозных скоплений, в основном размещающихся по периферии; также заметно, что стенки бронхов утолстились, с расширением в некоторых местах, заметны бронхоэктазы.

Лечение синдрома Чарга-Стросса

Лечение СЧС является комплексным – в процессе терапии используются цитостатики и глюкокортикостероиды. В целом лечение схоже с принципами терапии Узелкового периартериита.

Лекарственное лечение

В случае поражения органов ЖКТ, а также лёгких, почек и кожного покрова нужно начинать лечение с приёма преднизолона. Лечебная доза равна 60 мг/сут. После 1-2 недель такого приёма происходит переход на периодическое применение преднизолона с постепенным уменьшением дозы. Спустя 3 мес., если было отмечено улучшение состояния, дозировку продолжают уменьшать, доводя до поддерживающей, которую и оставляют на продолжительный срок.

Если преднизолон не оказал эффекта, а также в случае появления симптомов диффузного расстройства ЦНС, недостаточности кровотока и нарушения проводимости назначают внутренний приём гидроксимочевины в дозировке 0,5-1 г/сут. Если количество лейкоцитов уменьшилось до 6-10х109/л, нужно перейти на применение лекарства в режиме через 2 дн. на третий либо отменить его приём на 2-3 мес. Также можно применять иные цитостатики – такие, как циклофосфамид или азатиоприн.

Если у больного присутствует бронхиальная астма, назначается приём бронходилататоров.

В качестве профилактической меры развития тромбоэмболических осложнений применяются антикоагулянты или антиагреганты (такие, как ацетилсалициловая кислота в дозировке 0,15-0,25 г/сут. или курантил в дозировке 225-400 мг/день).

Систематический анализ, проведенный в 2007 г., показал эффективность применению ударных доз стероидов.

Витамины

Так как кортикостероиды негативно влияют на прочность костей, следует восполнять потерю приёмом необходимого количества кальция, а также употреблять примерно 2000 IU витамина группы D в сутки.

Прогноз

Синдром Чарга-Стросса без своевременного лечения имеет неблагоприятный прогноз. В случае полиорганного поражения заболевание очень быстро прогрессирует, повышая риск смерти в результате нарушений в работе сердца и лёгких. Адекватное лечение позволяет обеспечить 5-летнюю выживаемость у 60-80% больных.

Основными причинами смертности при синдроме Чарга-Стросса являются миокардит и инфаркт миокарда.

Синдром Чардж-Стросса
Классификационные критерии клинических манифестаций синдрома Чардж-Стросса (СЧС) включают шесть основных проявлений: астма, эозинофилия > 10%, моно или полинейропатия, летучие легочные инфильтраты, синуситы, экстраваскулярная тканевая эозинофилия (American College of Rheumatology, 1990). Если у больного выявляются четыре из указанных шести признаков, то диагностическая чувствительность превышает 85%, специфичность 99,7%. Центральное место занимает бронхиальная астма, которая позволяет врачу ориентироваться среди других проявлений системных васкулитов.
Морфология
Патологические изменения в легочной ткани исследованы недостаточно. Cottin и Cordier приводят немногочисленные данные по патологическим изменениям в легочной паренхиме. Эти изменения носят распространенный и вариабельный характер; наиболее выраженными из них являются некротические изменения и образование каверн. Во многих сосудах выявляются тромбы и участки кровоизлияний, на более поздних стадиях обнаруживают разрастание рубцовой соединительной ткани. Гистологические изменения при СЧС характеризуются сочетанием некротизирующейся гранулемы, васкулита мелких и средних сосудов, а также развитием эозинофильной пневмонии. У больных, которых не лечили стероидными препаратами, выявляются обширные эозинофильные инфильтраты, преимущественно интерстициальные и периваскулярные.
Некротизирующаяся воспалительная гранулема расположена экстраваскулярно, в этот патологический процесс сосуды вовлекаются редко. Гранулема характеризуется появлением некротической зоны, которая окружена эпителиодными гистиоцитами. Для этого типа гранулем типично значительное содержание эозинофилов и кристаллов ШаркоЛейдена. В пестрой морфологической картине наблюдаются также саркоидподобные гранулемы.
Другим определяющим признаком первичного системного васкулита при СЧС являются морфологические изменения в стенках сосудов. В процесс вовлекаются мелкие артерии и вены, стенки сосудов инфильтрированы клетками, дифференциальнодиагностическое значение имеет появление эозинофилов и гигантских клеток. Воспалительная реакция находится на различных этапах своего развития, поэтому, помимо острофазовых реакций, наблюдаются их исходы в виде рубцовых склеротических изменений в сосудах и легочной ткани.
Морфологическая картина дополняется изменениями со стороны бронхов и бронхиол, которые характерны для бронхиальной астмы. Стенка бронхов инфильтрирована эозинофилами, слизистая отечна, гладкие мышцы находятся в состоянии гипертрофии, налицо метаплазия бокаловидных клеток, происходит значительное утолщение базальной мембраны, формируются слизистые пробки в просвете терминального отдела дыхательных путей. Интерстициальная ткань легких, так же как и интеральвеолярное пространство, инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами.
Трансбронхиальная биопсия обычно позволяет получить достаточный материал для проведения гистологического исследования, и только в редких случаях рекомендуется проведение открытой биопсии легких. Типичными морфологическими чертами васкулита является выраженная инфильтрация эозинофилами стенки мелких сосудов. Важный признак первичного системного васкулита обнаружение некротизирующей гранулемы. Эти изменения могут быть обнаружены при исследовании кожи и подкожной клетчатки.
Дифференциальная диагностика СЧС проводится с гранулематозом Вегенера, гиперэозинофильным синдромом, узелковым полиартериитом, микроскопическим полиангиитом; она не представляет трудностей, если брать за основу клинические проявления первичного системного васкулита. Однако морфологическое различие представляет определенные трудности при разграничении близких по своим проявлениям васкулитов. Наибольшую диагностическую значимость имеют некротизирующий васкулит, эозинофильная пневмония, экстраваскулярный гранулематоз, которые патогномоничны для СЧС. Так, при гранулематозе Вегенера не происходит интенсивной инфильтрации эозинофилами, в то время как образование асептической некротической полости более характерно для ранних его стадий, а при СЧС возможно лишь на далеко зашедших стадиях болезни. Экстраваскулярная гранулема не встречается при узелковом полиартериите, и поражение легких не является ведущим проявлением при этом васкулите. Более сложна дифференциальная диагностика между хронической эозинофильной пневмонией и СЧС, так как инфильтрация легких эозинофилами морфологически очень близка. Задача усложняется также и тем, что при хронической эозинофильной пневмонии могут быть обнаружены проявления умеренно выраженного васкулита. Однако некротизирующий гранулематоз встречается только при СЧС.
Клиническая картина
Lanham et al. описали три фазы клинического течения СЧС . На естественное течение болезни могут оказывать влияние многие факторы, особенно медикаментозная терапия. В типичных случаях болезнь начинается с проявлений аллергического ринита, который часто осложняется полипозными разрастаниями слизистой носа и присоединением синуситов и бронхиальной астмы. Первая фаза заболевания может продолжаться несколько лет, и основным клиническим синдромом является бронхиальная астма. Вторая фаза характеризуется повышенным содержанием эозинофилов в периферической крови и выраженной их миграцией в ткани. На этом этапе формируется хроническая эозинофильная инфильтрация легких и желудочнокишечного тракта. Третья фаза заболевания характеризуется частыми и тяжело протекающими приступами бронхиальной астмы и появлением признаков системного васкулита. Временной интервал между возникновением симптомов бронхиальной астмы и васкулита составляет в среднем три года (в литературе описан случай, когда он составил 50 лет). Считается, что чем короче этот интервал, тем неблагоприятней прогноз течения СЧС. Болезнь может проявиться в любом возрасте, но чаще признаки системного васкулита приходятся на четвертую или пятую декаду жизни. Женщины болеют в три раза чаще, чем мужчины. По данным эпидемиологических исследований, в клинической практике чаще встречаются больные с гранулематозом Вегенера, нежели больные с СЧС.
Бронхиальная астма один из основных синдромов этого первичного системного васкулита; как правило, ее клинические проявления приходятся на старшую возрастную группу. Течение болезни сразу становится тяжелым, что вынуждает врачей в ранние сроки назначать системные кортикостероидные препараты. Обострения болезни бывают частыми, плохо контролируются приемом умеренных доз стероидов, врачи вынуждены их постоянно наращивать. Ремиссии сокращаются, интенсивность и тяжесть клинических проявлений бронхиальной астмы нарастают. Подобные формы бронхиальной астмы трактуются, как тяжелые (злокачественные). С появлением признаков системного васкулита степень тяжести бронхиальной астмы может уменьшиться; генерализации процесса предшествует период длительной лихорадки, выраженной интоксикации при снижении массы тела.
Другая клиническая особенность течения бронхиальной астмы появление легочных инфильтратов . Они регистрируются у двух третей больных, что делает диагноз синдрома ЧарджСтросса более вероятным. Инфильтраты в легких могут развиваться на разных этапах болезни: в период появления первых приступов удушья или уже в период развернутой клинической картины системного васкулита. В диагностике инфильтратов решающее значение имеют рентгенологические методы обследования органов грудной клетки. Инфильтраты носят транзиторный характер, могут распространиться на всю долю легкого, но чаще локализованы в нескольких сегментах. Они быстро подвергаются обратному развитию при назначении глюкокортикостероидных препаратов, что может быть использовано для постановки диагноза СЧС. Форма и локализация инфильтратов могут быть самыми разнообразными; в тех случаях, когда они симметрично расположены по периферии, возникает необходимость дифференцировать их с хронической эозинофильной пневмонией. Узловатые и билатерально расположенные инфильтраты, в отличие от гранулематоза Вегенера, редко осложняются формированием асептической полости. Инфильтраты могут быть диффузными, распространяясь по интерстициальной ткани легких; увеличение лимфатических узлов наблюдается редко.
С внедрением в клиническую практику компьютерной томографии значительно расширились возможности в диагностике легочных васкулитов. Она позволила визуализировать паренхиматозные инфильтраты, часто схожие с феноменом ｫматового стеклаｻ, расположенные преимущественно по периферии. С помощью компьютерной томографии хорошо выявляются изменения со стороны бронхов, стенки которых утолщены; в отдельных местах они дилатированы вплоть до образования бронхоэктазов. У некоторых больных выявляются узловые образования в легочной ткани. Внимание привлекают изменения со стороны сосудов, которые лучше выявляются при проведении компьютерной томографии высокого разрешения (они выглядят расширенными, с остроконечными окончаниями). Эти радиологические находки коррелируют с эозинофильной инфильтрацией стенок сосудов и ее распространением на межуточную ткань.
Плевральные изменения при СЧС встречаются относительно часто. Плевральный экссудат содержит в большом количестве эозинофилы, что характерно для этой формы легочного васкулита. В подобных клинических ситуациях необходимо провести дифференциальный диагноз с эозинофильными плевритами другой этиологии: паразитарные заболевания (парагонимоз), синдром Леффлера, разрыв пищевода, туберкулез и другие. Появление плеврального выпота у больных с СЧС свидетельствует о распространении процесса, больные часто жалуются на усиление одышки, что обусловлено нарастающей дыхательной недостаточностью.
Аллергический ринит встречается более чем у 70% больных с СЧС. Клиническая картина болезни часто начинается с проявлений ринита, который осложняется развитием в слизистой носа полипов, инфильтрированных эозинофилами и эозинофильными синуситами. Однако в отличие от гранулематоза Вегенера, когда некротические процессы в септальной части носа приводят к ее перфорации и развитию ｫседловидного носаｻ, при СЧС подобного рода процессы, скорее, исключения.
Клиническая картина системных васкулитов характеризуется большим полиморфизмом проявлений. При СЧС отмечается особая фаза заболевания с признаками системного васкулита. Обычно к проявлениям бронхиальной астмы и аллергического ринита присоединяются такие общие признаки, как лихорадка, миалгии, артралгии, происходит снижение веса. В целом клиническая картина СЧС схожа с проявлениями узелкового полиартериита, однако признаков поражения почек не наблюдается. Lanham et al. суммировали литературные данные, в которых сообщалось о причинах смерти при СЧС.
На первое место вышли осложнения со стороны сердца (нарастающая сердечная недостаточность), геморрагический инсульт и перфорации в желудочнокишечном тракте, в то время как астматическое состояние и другие проявления дыхательной недостаточности не доминировали в клинической картине на этапе развернутых проявлений системного васкулита. В той группе больных, у которых выявлялись признаки почечной недостаточности, возникала необходимость проведения дифференциальной диагностики с узелковым полиартериитом.
Если в дебюте заболевания в клинической картине СЧС доминируют проявления аллергического ринита и бронхиальной астмы, то при осложненных формах заболевания на первое место выходят признаки застойной сердечной недостаточности или же мозговой инсульт. Эозинофильные гранулемы могут локализоваться в миокарде, что приводит к нарушению сократительной функции миокарда. Поражение коронарных сосудов, которое наступает вследствие воспалительного системного процесса в сосудах, может явиться причиной внезапной смерти у этой категории больных. На поражение миокарда было указано уже в серии наблюдений, представленных Churg & Strauss. Сердечная деятельность может улучшаться в период успешного проведения терапии глюкокортикостероидами и циклофосфамидом. В литературе описаны больные, которым были успешно проведены трансплантации сердца в связи с тяжелым поражением миокарда при СЧС. Рекомендуется проводить регулярные электро и эхокардиографические исследования у больных с васкулитами. У них часто выявляются признаки митральной регургитации, прогностическое значение имеет выявление диффузного фиброзного процесса в миокарде. Эта диагностическая информация необходима не только для констатации факта, что миокард вовлечен в воспалительный процесс, но она играет важную роль в выборе адекватных методов лечения и в составлении индивидуального прогноза течения заболевания. В воспалительный процесс может вовлекаться перикард, что с поражением плевры и накоплением в ее полости экссудата создает картину полисерозита. Эндо кард редко вовлекается в воспалительный процесс, однако в литературе описаны клинические наблюдения, в которых сообщается об эндокардиальном фиброзе.
Поражение нервной системы наблюдается более чем у 60% всех больных с СЧС. На первое место выходит периферическая нейропатия: мононейропатия, дистальная полинейропатия, редко наблюдается асимметричная полинейропатия. В основе этих проявлений лежит инфильтрация эпиневральных сосудов лимфоцитами, иммуноглобулинами, включая и IgE, а также компонентами комплемента, иммунными комплексами. Иммунопатологические процессы в эпиневральных сосудах поддерживают концепцию системного васкулита. Реже встречаются радикулопатии, нейропатия зрительного нерва. Приблизительно у каждого четвертого больного появляются признаки поражения центральной нервной системы: от расстройств в эмоциональной сфере до геморрагического инсульта, инфаркта мозга, эпилептических явлений. Необходимо указать на возможность развития неблагоприятных реакций со стороны центральной нервной системы в ответ на проводимую терапию кортикостероидами или цитостатиками, которые порой бывает достаточно сложно отличить от симптомов васкулита.
Поражение почек при СЧС не часты, и если таковые происходят, то они носят, как правило, не выраженный характер. Так, при узелковом полиартериите некротический гломерулонефрит с сегментарным тромбозом носит доминирующий характер, и от этих проявлений зависит прогноз больных. При СЧС прогностическое значение имеет поражение сердца и сосудов головного мозга, но не почек. Однако и при этой форме васкулита наблюдается протеинурия, гематурия, повышение системного артериального давления и начальные признаки почечной недостаточности. Специально этот вопрос исследовали Guillevin et al., они производили прижизненную биопсию почек, и в высоком проценте случаев обнаруживался сегментальный гломерулонефрит, который коррелировал с обнаружением перинуклеарных антител (PANCA). При поражении почек редко развивается эозинофильный интерстициальный инфильтрат, гранулема и васкулит почечных сосудов.
Поражение желудочнокишечного тракта относительно частая клиническая проблема у больных с СЧС. Васкулит и эозинофильный инфильтрат могут привести к ишемии и в последующем перфорации стенки желудка или кишечника. Необходимо вновь подчеркнуть возможное негативное влияние терапии глюкокортикостероидами, прием которых может стать причиной образования острой язвы желудка и последующего кровотечения. Эти осложнения могут оказаться непосредственной причиной смерти больных с васкулитами.
Кожные поражения при СЧС являются достаточно частыми и могут проявить себя еще в период дебюта заболевания. Наиболее частое кожное проявление при этой форме васкулита появление болезненной пурпуры с преимущественной локализацией на нижних конечностях. Подкожные узелки преимущественно локализуются на голове и руках. Однако следует подчеркнуть, что специфических изменений со стороны кожных покровов у этой категории больных не наблюдается. Полиморфизм кожных симптомов может проявиться инфарктом кожи, буллезными, макулярными, папулезными или уртикарными высыпаниями. Многообразные формы поражений кожных покровов приходятся на фазу развернутых клинических проявлений системного васкулита.
Полиартралгии и артриты наблюдаются приблизительно у каждого второго больного с СЧС, особенно в период разгара системного васкулита. Полиартралгии часто сопровождаются миалгиями. Если миалгия относительно частое проявление системного васкулита, то полимиозит практически не наблюдается у больных СЧС. В диагностике заболевания придается значение биопсии мышц, так как она может дать достаточно объективную информацию о системном васкулите.
Офтальмологические осложнения при этой форме васкулита встречаются редко. В литературе приводятся отдельные наблюдения за больными СЧС, у которых вследствие ишемии зрительного нерва развилась слепота.
К редким локализациям гранулемы относится урогенитальный тракт и простата, что явилось причиной развития анурии и обструктивной уропатии. У отдельных больных описаны случаи аутоиммунной гемолитической анемии и случаи тромбозов, тромбоэмболий.
В педиатрической практике эта форма системного васкулита встречается чрезвычайно редко . Описаны отдельные наблюдения развития СЧС у женщин в период беременности; назначенная терапия кортикостероидными препаратами обеспечила стойкую ремиссию и успешное родоразрешение. Однако описаны наблюдения, когда приходилось проводить искусственное родоразрешение изза гибели плода.
Лабораторная диагностика
Эозинофилия периферической крови относится к числу эссенциальных признаков СЧС. Число эозинофилов превышает 1,5х109/л (в относительных величинах >10%), границы процентного содержания эозинофилов колеблются от 11 до 77%. Высокое содержание эозинофилов и клиническая картина приступов бронхиальной астмы делают диагноз СЧС более чем вероятным. С назначением глюкокортикостероидов содержание эозинофилов в периферической крови очень быстро снижается до нормального уровня, и их повышение может рассматриваться, как признак начинающегося обострения системного васкулита. Эозинофилия выявляется также при исследовании бронхоальвеолярного лаважа. В процессе терапии глюкокортикостероидами происходит, как уже говорилось выше, быстрое снижение числа эозинофилов в периферической крови, так же как и регрессия эозинофильной пневмонии, однако этот тип клеток продолжает сохраняться в альвеолярной порции лаважной жидкости. Высокое процентное содержание эозинофилов обнаруживают и при исследовании плеврального экссудата.
Обращает на себя внимание высокое содержание общего IgE, однако специфичность этого показателя для СЧС невысока.
Особое внимание в лабораторной диагностике васкулитов придается обнаружению антител ANCA. Повышенное содержание антител выявляется более чем у 67% больных. Необходимо подчеркнуть, что антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (ANCA) являются классом антител, направленных против антигенов цитоплазмы полиморфонуклеарных нейтрофилов, главным образом протеиназы-3 (ПР3) и миелопероксидазы (МПО). При проведении теста с непрямой иммунофлюоресценцией различают цитоплазматические (CANCA) и перинуклеарные антитела (PANCA). При СЧС наиболее характерным является обнаружение перинуклеарных антител (PANCA) c антимиелопероксидазной активностью, реже выявляются цитоплазматические антитела (CANCA). У больных с гранулематозом Вегенера чаще выявляются повышенные титры антител с антипротеазной специфичностью (ПР3); при микроскопическом полиангиите чаще устанавливают повышенные концентрации перинуклеарных антител (PANCA); не выявляются они у больных с узелковым полиартериитом. Серологической диагностике придается большое значение не только в разделении клинических форм системных васкулитов, но и в оценке эффективности проводимой терапии.
Из других лабораторных тестов значение придают исследованию реакции оседания эритроцитов, которая у этой категории больных ускоряется, что в сочетании с гиперэозинофилией и повышенным содержанием иммуноглобулина класса Е имеет диагностическое значение. Редко выявляется анемия, могут определяться иммунные комплексы и ревматоидный фактор.
Принципиальное значение в лабораторной диагностике СЧС придается установлению факта гиперэозинофилии, повышению уровня общего IgE и перинуклеарных антител с антимиелопероксидазной активностью (PANCA).
Диагностика
Lanham et al. разработали диагностические критерии СЧС, которые включают бронхиальную астму, гиперэозинофилию > 10% и системные проявления васкулита, когда в патологический процесс экстрапульмонально вовлечено два или более органа. Эти критерии в последние годы были дополнены положительными тестами на содержание антител ANCA. Однако диагностика при кажущейся ясности синдрома остается затруднительной. Churg & Strauss привели наблюдения за больными без терапии глюкокортикостероидами, что позволило им описать естественное течение болезни, когда ее клинические проявления не были модифицированы под воздействием терапии гормональными препаратами. В современной клинической практике больные бронхиальной астмой получают уже на ранних этапах болезни ингаляционные кортикостероиды, а в случаях тяжелого течения к этой терапии добавляется и прием системных гормональных препаратов. Подобная тактика ведения больных оказывает существенное влияние на проявления СЧС. В этой ситуации особое внимание должно быть уделено больным с тяжелым течением бронхиальной астмы, с ее частыми рецидивами и нестабильным течением болезни. Синдром отмены глюкокортикостероидов может провоцировать трансформацию болезни в фазу системных проявлений васкулита и снижение эффективности гормональной терапии, наступившей вследствие развившейся к ним резистентности. В клинической практике описаны сочетанные формы васкулитов, что также усложняет диагностику СЧС. Так, дифференциальный диагноз затруднен у больных с гиперэозинофилией другой этиологии.

Определение. ЧСС - эозинофильное, гранулематозное воспаление респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, часто сочетающийся с астмой и эозинофилией (J. С. Jennette е а., 1994).

Клиническая классификация ЧСС

Диагностические критерии, предложенные ACR (1990)

Удушье или диффузные сухие хрипы на выдохе в анамнезе.

2. Эозинофилия >10%.

3. Моно - или полинейропатия.

Развитие мононевропатии, множественной мононейропатии или полинейропатии (т.е. нарушения по типу перчаток и носков), свойственных системным вскулитам.

4. Легочные инфильтраты, непостоянные. Мигрирующие или транзиторные легочные инфильтраты, зарегистрированные на рентгенограмме, характерные для системных вскулитов.

5. Патология околоносовых пазух.

Острая или хроническая боль в области околоносовых синусов или их непрозрачность на рентгенограмме.

6. Экстравазально расположенные эозинофилы. Микропрепарат, включающий артерию, артериолу или венулу демонстрирует скопление эозинофилов в околососудистых зонах.

Наличие у больного четырех критериев позволяет поставить диагноз " Чарга- Стросса синдром ".

Классификационное дерево.

Квадраты и круги:

верхнее число: количество пациентов с ЧСС (% от всех больных ЧСС); нижнее число: количество пациентов с другими формами васкулитов, составивших контрольную группу (% от всех пациентов контрольной группы).

Для разработки критериев обследовано 20 больных ЧСС, 787 пациентов, страдающих другими васкулитами. Чувствительность -95%, специфичность - 99,2%. Критерии подтверждены.

Лечение синдрома Чарга-Стросса.

1. Глюкокортикостероиды 40-60 мг/сут (в зависимости от тяжести болезни) длительно с постепенным снижением дозы и отменой не ранее, чем через 1 год.

2. Глюкокортикостероиды в сочетании с иммунодепрессантами |в более тяжелых случаях.

3. Плазмаферез (только больным с быстро прогрессирующим течением).

Критерии эффективности лечения:

Положительная динамика клинических симптомов, улучшение или нормализация лабораторных показателей (СОЭ, СРВ, лейкоцитов, острофазовых белков).

Примеры формулировки диагноза:

Синдром Чарга-Стросса, активная фаза, активность II степени, продромальная стадия, ринит, бронхиальная астма, ДН II, персистирующая, средней тяжести, полинейропатия.

Синдром Чарга-Стросса, активная фаза, активность III степени, развернутая с поражением легких (бронхиальная астма, легочные инфильтраты); желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенный колит); сердца (кардиомиопатия, блокада левой ножки п.Гиса, артериальная гипертензия, СНII А, ФК П-Ш); кожи (эритема, ливедо); нервной системы (полинейропатия); почек (гаомерулонефрит, ХПНо).

С.И. Овчаренко, В.А. Капустина, Н.В. Морозова
Кафедра факультетской терапии № 1 ММА им. И.М. Сеченова

Ключевые слова: эозинофилия, синдром Черджа-Стросса

Таким образом, характерная клиническая картина, результаты обследования, хороший ответ на лечение системным ГКС позволили сформулировать клинический диагноз следующим образом: «Гиперэозинофильный васкулит типа Черджа-Стросса (аллергический риносинусит, гиперэозинофилия, бронхиальная астма, эозинофильные инфильтраты). Диффузный пневмосклероз. Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени повышения артериального давления, среднего риска. Атеросклероз аорты. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Желчнокаменная болезнь вне обострения».
Приведённое динамическое клиническое наблюдение с этапной оценкой течения заболевания демонстрирует типичное течение синдрома Черджа-Стросса, что и позволило поставить диагноз, несмотря на отсутствие морфологического подтверждения.
Синдром Черджа-Стросса (СЧС) или аллергический гранулематоз был описан ещё в 1951 г. двумя исследователями (Jacob Churg и Lotte Strauss) как злокачественный гранулематозный васкулит, для которого характерно сочетание бронхиальной астмы, лихорадки и высокой эозинофилии с поражением других органов . Заболевание диагностируется у 6-8 человек на 1 миллион населения, распространённость СЧС в мире оценивается как 1-3 миллиона человек, при этом европеоиды заболевают в 2 раза чаще представителей других рас. Болезнь может проявиться в любом возрасте, но её дебют чаще всего приходится в среднем на 44 года.
Большинство исследователей относят СЧС к идиопатическим заболеваниям, однако ряд авторов полагает, что этиологическими факторами СЧС могут быть аллергены из вдыхаемого воздуха, перенесённые инфекции, вакцины, либо некоторые лекарственные средства. Особенностью патогенеза, ещё во многом неясного, является сочетание иммунокомплексных и аллергических процессов. Рассматривались вирусная (ассоциация с вирусами гепатита В и С, ВИЧ 1 типа), бактериальная теории, но наибольшее распространение получила концепция, основанная на факте повышенной продукции антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител (ANCA – antineutrophil cytoplasmic autoantibodies). Эта группа антител направлена против различных цитоплазматических антигенов – протеазы-3, миелопероксидазы, эластазы. С ними связывают повышение проницаемости мембран нейтрофилов, и они рассматриваются в качестве биологических маркеров васкулитов. Большую роль играет генетическая предрасположенность к формированию воспалительных реакций сосудов, протекающих с участием ANCA.
В основе СЧС лежит поражение артерий и вен мелкого и среднего калибра, эозинофильная инфильтрация сосудистой стенки. Одной из главных черт синдрома является стадийность процесса. Классический СЧС начинается с поражения верхних дыхательных путей (аллергического ринита, часто сопровождающегося полипозными разрастаниями слизистой носа). Одновременно или позднее развивается бронхиальная астма, которая у большинства пациентов является основным синдромом в течение нескольких лет. Бронхообструктивный синдром характеризуется частыми и тяжело протекающими приступами. Вторая фаза болезни помимо повышения содержания эозинофилов в периферической крови характеризуется их миграцией в ткани с формированием эозинофильной инфильтрации лёгких и желудочно-кишечного тракта. В этот период начинают доминировать общие симптомы: недомогание, слабость, лихорадка, миалгии и артралгии. Последняя фаза характеризуется развитием системного васкулита, полиорганностью поражения. Чаще вовлекаются кожа, нервная система, сердце и почки.
Поражение сердечно-сосудистой системы клинически проявляется у трети больных СЧС в виде перикардита с эозинофильными гранулемами, эндокардиального фиброза, высокой артериальной гипертензии. При поражении нервной системы на первое место выходят мононейропатия, дистальная полинейропатия в виде «перчаток и носков». У каждого четвёртого появляются признаки поражения центральной нервной системы в виде расстройств в эмоциональной сфере, более тяжёлые проявления обусловлены геморрагическим инсультом, инфарктом мозга. Кожные проявления являются довольно частыми и представлены геморрагической пурпурой преимущественно на нижних конечностях, формированием подкожных узелков на голове и руках. Могут развиваться инфаркты кожи, буллезные проявления, макулярная и папулярная эритема, уртикарные высыпания. Полиартралгии и артриты проявляются почти у каждого второго больного и зачастую сопровождаются миалгиями. Поражения почек не являются частым клиническим проявлением, если происходят, то носят, как правило, не выраженный характер. Могут наблюдаться протеинурия, гематурия, повышение артериального давления. Поражения желудочно-кишечного тракта относительно частая клиническая проблема у больных с СЧС: васкулит и эозинофильный инфильтрат могут привести к ишемии, а в последующем явиться причиной перфорации стенки желудка или кишечника.
Временной интервал между возникшими симптомами бронхиальной астмы и васкулита составляет в среднем 3 года, и с появлением признаков системного васкулита степень тяжести бронхиальной астмы может иногда уменьшиться.
Заподозрить аллергический гранулематоз следует тогда, когда у больного бронхиальной астмой с аллергическим ринитом или риносинусопатией либо начинает расти эозинофилия периферической крови (более 800 эозинофилов в 1 мкл крови) и повышаться СОЭ, либо возникают лёгочные инфильтраты (быстропроходящие одно- или двусторонние инфильтративные изменения). Кроме того, в анализе крови больного СЧС могут отмечаться неспецифические признаки: нормохромная анемия, лейкоцитоз, повышение уровня СРБ. У 48-66 % пациентов в периферической крови определяются p-ANCA. Наиболее характерным является обнаружение антител с миелопероксидазной активностью, что при непрямой иммунофлюоресценции характеризуется околоядерным свечением.
На рентгенограммах органов грудной клетки определяются быстро исчезающие ограниченные затемнения, очаговые тени, иногда с просветлением в центре, плевральный выпот. С помощью компьютерной томографии хорошо выявляются изменения со стороны бронхов, стенки которых утолщены, в отдельных местах расширены вплоть до образования бронхоэктазов. При проведении КТ с высоким разрешением обнаруживают изменения сосудов в виде расширения с остроконечными окончаниями, что коррелирует с эозинофильной инфильтрацией стенки и её распространением на межуточную ткань. В биоптатах лёгочной ткани чаще всего находят экстраваскулярные гематомы и эозинофильные интерстициальные и альвеолярные инфильтраты, картину некротизирующего васкулита.
Американская ревматологическая ассоциация в 1990 г. определила следующие критерии диагноза СЧС, которые включают в себя: 1) приступы бронхиальной астмы; 2) эозинофилию (более 10 % от общего числа лейкоцитов); 3) моно- или полинейропатию; 4) лёгочные инфильтраты; 5) синуситы; 6) экстраваскулярные эозинофильные инфильтраты в биоптатах . Диагноз СЧС является достоверным при наличии, по крайней мере, 4 из перечисленных критериев.
К терапии первой линией СЧС относят системные ГКС, дозы и длительность приёма подбираются индивидуально. В среднем курс лечения преднизолоном 1 мг/кг/сут рассчитан на 1-2 месяца с последующим постепенным снижением дозы до 5-7,5 мг/сут. При полиорганном СЧС с поражением ЖКТ возможно проведение пульс-терапии метилпреднизолоном 1 г в течение 3 дней. В случаях тяжёлого некротизирующего васкулита и неэффективности монотерапии ГКС в период острой фазы добавляют циклофосфамид из расчёта 0,5-2 мг/кг/сутки или азатиоприн до 150 мг/сут с последующим небольшим снижением дозы и приёмом в течение 12-18 месяцев для поддержания ремиссии. В качестве терапии второй линии возможно проведение плазмафереза и назначение внутривенного иммуноглобулина в высоких дозах. Стойкая клиническая ремиссия и позитивные лабораторные показатели позволяют перейти на альтернирующую схему приёма ГКС . При адекватной терапии ремиссия наступает у 81-92 % больных, а 5-летняя выживаемость составляет до 88 %.
Учитывая достаточную распространённость лёгочных эозинофилий, необходима настороженность при возникновении лёгочных инфильтратов у больных бронхиальной астмой с аллергическим ринитом или риносинусопатией в сочетании с высокой эозинофилией периферической крови для ранней диагностики синдрома Черджа-Стросса.

Литература
1. Анаев Э.Х. Эозинофилы и эозинофилии. Атмосфера // Пульмонология и аллергология 2002; 3: 6: 15-18.
2. Ершов В.И., Соколова И.Я., Бочкарникова О.В. Большая эозинофилия и токсокароз. Актуальные вопросы медицины (сборник научных трудов) / Под ред. академика РАМН, проф. Л.И. Ольбинской. М.; 2003; 264-276.
3. Чучалин А.Г. Гиперэозинофилия при заболеваниях органов дыхания // Терапевтический архив 2003; 3: 5.
4. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Пер. с англ. М.: Практика – Мак-Гроу-Хилл (совместное издание), 2002; 2: 1725-1726.
5. Churg J., Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa // Am J Pathol. 1951; 27: 277-294.
6. Masi A.T., Hunder G.G.,. Lie J.T et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis) // Arthritis Rheumatology 1990; 33: 1094-1100.
7. Conron M., Beynon H.L.C. Churg-Strauss syndrome // Thorax 2000; 55: 870-877.