Нестабильная стенокардия клинические рекомендации. Как лечить нестабильная стенокардия? Неинвазивные методы исследования

2.2. Организация помощи

Оказание помощи городским пациентам с ИБС проводится в Иркутске кардиологическими отделениями больниц № 1, 3, 8, 10, МСЧ ИАПО, больницы СО РАН, МСЧ «Аэропорт Иркутск», дорожной клинической больницыиобластнойклиническойбольницы(табл. 2.1). Крометого, около четверти пациентов с ИБС проходит лечение в терапевтических отделениях города. Хирургическая помощь больным ИБС осуществляется в кардиохирургическом отделении и отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения областной больницы.

Таблица 2.1 Стационарная кардиологическая помощь в 2010 году

Показаниями к госпитализации являются нестабильная СК, тяжелая стабильная СК III–IV ФК при неэффективности лечения или выраженных коморбидных заболеваниях.

2.3. Классификация

Выделяют следующие формы ИБС (ESC, 2013):Стенокардия:

o стабильная СК напряжения (I–IV ФК),o нестабильная СК,

o особые формы: вазоспастическая, микроваскулярная.

Инфаркт миокарда (с подъемом и без подъема ST).

Сердечная недостаточность (функциональный класс, стадия).

Нарушения сердечного ритма и проводимости.

Внезапная коронарная смерть.

В настоящее время впервые возникшая и прогрессирующая СК не выделяются, а состояния классифицируют как стабильная или нестабильная СК, что важно для определения тактики ведения пациента.

Стабильная СК – самая распространенная форма, 70–80 % всех случаевхроническойИБС. СтабильнуюСКнапряжениявзависимостиоттяжести делят на четыре функциональных класса (табл. 2.2).

Нестабильная СК. Различают следующие клинические варианты нестабильной СК (ESC, 2006; АСС/АНА, 2007):

СК в покое и длительная, обычно до 20 мин;

впервые появившаяся тяжелая СК (~III–IV ФК);

быстрое нарастание тяжести и интенсивности СК, ограничение обычной активности (~III–IV ФК).

Таблица 2.3 Классификация хронических форм ИБС по МКБ–10

Нестабильная СК характеризуется высоким риском инфаркта миокарда и смерти в ближайшие недели-месяцы. Нецелесообразно устанавливать диагноз нестабильной СК при отсутствии критериев для обоснования госпитализации.

Вазоспастическая(вариантная) СК. УчастибольныхИБСвозникают эпизоды локального спазма коронарных артерий, характеризующегося следующими признаками:

СК возникает в покое, во время сна.

СК сопровождается подъемом SТ.

Хороший профилактический эффект антагонистов кальция.

Вазоспазм с ишемией миокарда может также развиваться у пациентов со СК напряжения и инфарктом миокарда, в том числе и без подъема

Микроваскулярная стенокардия. В случае клиники типичной СК напряжения, положительном стресс-тесте и отсутствии значимой обструкции артерий при коронарографии предполагают микроваскулярную стенокардию. Прогноз заболевания более благоприятный, чем при обычной стенокардии, а для контроля боли можно использовать, наряду с традиционными средствами (нитраты, антагонисты кальция, бета-блокаторы), аминофиллин или имипрамин.

Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда. Часть эпизодов ише-

мии миокарда может проходить без СК или ее эквивалентов, вплоть до развития бессимптомного инфаркта миокарда. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии. Эпизоды бессимптомной ишемии миокарда обычно диагностируют при стресс-тесте, холтеровском мониторировании, случайной регистрации ЭКГ. Результаты холтеровского мониторирования у пациентов без установленной ИБС или факторов высокого риска (преклонный возраст, диабет, дислипидемия) следует оценивать очень осторожно, так как нередко встречаются ложноположительные результаты.

Кодировка хронических форм ИБС по МКБ и примеры оформления диагноза у пациентов со стенокардией представлены в табл. 2.3 и 2.4.

2.4. Диагностика

Клиника. Стенокардия - клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в грудной клетке, нижней челюсти, плече, спине или руке; провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и прекращается в покое или после приема нитроглицерина (ESC, 2006). Боль за грудинойнепродолжительна- от1 до15 мин. НарядустипичнойСКвстречаются и атипичные проявления СК (табл. 2.5).

Таблица 2.5 Клиническая классификация болей в грудной клетке (ACC/AHA, 2002)

Вероятность ИБС существенно зависит как от клиники болей, так и других факторов риска: возраст, пол, дислипидемия, ожирение, диабет, курение, артериальная гипертензия. Оценка претестовой вероятности обструктивной ИБС позволяет оценить нужность дальнейшего обследования,

включая стресс-тест (табл. 2.6). Если вероятность низкая (<5%), тестированиенеоправдано, посколькувысокачастоталожно-положительногорезуль- тата.

Таблица 2.6 Вероятность ИБС у пациентов с болями в зависимости от возраста и пола

(Genders T.S.S. et al., 2011)

Лабораторные тесты:

Липидограмма (общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды), табл. 2.7.

Гликемия (при необходимости тест толерантности к глюкозе, гликированный гемоглобин (HbA1c)).

Анализ крови (гемоглобин, лейкоциты).

Креатинин, скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI или MDRD (при наличии факторов риска хронической болезни почек).

Американскими специалистами предложено у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями проводить интенсивную терапию статинами не ориентируясь на традиционные целевые показа-

тели ХС ЛПНП (ACC/AHA, 2013).

Для более точной оценки дислипидемии, с учетом выраженной биологической вариабельности липидов и липопротеинов, большинство экспертов перед назначением статинов рекомендуют повторить липидограмму натощак через неделю.

ПрогностическоезначениеХСЛПНПванализекрови, взятомнатощак, аналогично таковому после приема пищи (NHANES-III).

Примечание . Коэффициенты перевода: холестерин мг/дл в ммоль/л 0,0259, обратно - 38,61; триглицериды мг/дл в ммоль/л 0,0113, обратно - 88,5.

Стресс-тесты. Для выявления ИБС (обструктивного коронарного атеросклероза) чаще всего применяются стресс-тесты. В качестве нагрузки (стресса) для миокарда используют физический тест (велоэргометрия, тредмил), чреспищеводную стимуляцию сердца, симпатомиметики (добутамин) или вазодилататоры (дипиридамол, аденозин). Оценка ишемии миокарда

проводится по ЭКГ (ST) или визуальным тестам - накоплению радиофармпрепарата (Tc99) и нарушению локальной сократимости (эхокардиография).

Важно понимать, что чем выше вероятность ИБС (на основании наличия факторов риска заболевания, клиники, лабораторных тестов), тем более информативен стресс-тест. У асимптомных пациентов с низким риском ИБС применение ЭКГ и стресс-теста нецелесообразно (ICSI, 2012).

Дифференциальная диагностика ИБС.

Определение индивидуальной толерантности к нагрузке у больных с ИБС.

Оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных мероприятий.

Экспертиза трудоспособности.

Оценка прогноза.

Оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Противопоказания абсолютные:

Острый инфаркт миокарда первые 2 сут.

Продолжающаяся ишемия миокарда.

Неконтролируемая аритмия с нарушениями гемодинамики.

Активный эндокардит.

Симптомный тяжелый аортальный стеноз.

Декомпенсированная сердечная недостаточность.

Острая ТЭЛА, инфаркт легкого или тромбоз глубоких вен.

Острый миокардит или перикардит.

Острое расслоение аорты.

Физические ограничения, препятствующие безопасному и адекватному тестированию.

Противопоказания относительные:

Стеноз ствола левой коронарной артерии.

Умеренный-тяжелый аортальный стеноз с неясной связью с симптомами.

Тахиаритмии с неконтролируемой частотой сокращений желудочков.

Приобретенная выраженная или полная блокада сердца.

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия с высоким градиентом в покое.

Недавний инсульт или транзиторная ишемическая атака.

Психические расстройства с ограниченной способности к сотрудничеству.

Гипертензия покоя с АДс или АДд >200/110 мм рт. ст.

Неконтролируемые медицинские состояния, например, выраженная анемия, дисбаланс электролитов или гипертиреоз.

Критерии остановки теста абсолютные:

Подъем ST (>1.0 мм) в отведениях без зубца Q вследствие предшествую-

щего ИМ (не aVR, aVL, V1 ).

Снижение АДс >10 мм рт. ст., несмотря на повышение нагрузки, в сочетании с другими признаками ишемии миокарда.

Умеренная-тяжелая стенокардия.

Симптомы центральной нервной системы (атаксия, головокружение, пресинкопе).

Симптомы сниженной перфузии (цианоз, бледность).

Устойчивая ЖТ или другая аритмия, включая АВ блокаду 2–3 степени, влияющие на поддержание сердечного выброса при нагрузке.

Технические трудности мониторирования ЭКГ или АДс.

Требование пациента остановить тест.

Критерии остановки теста относительные:

Выраженное смещение ST (горизонтальное или косонисходящее >2 мм, измеренное через 60–80 мс после точки J у пациента с подозрением на ишемию.

Снижение АДс >10 мм рт. ст. (персистирующее ниже исходного), несмотря на повышение нагрузки при отсутствии других признаков ишемии.

Нарастающая боль в груди.

Усталость, одышка, свистящее дыхание, судороги ног или перемежающася хромота.

Аритмии, отличные от устойчивой ЖТ, включая мультифокусную экстрасистолию, желудочковые триплеты, наджуледочковую тахикардию и брадиаритмии, которые могут осложниться или повлиять на стабильность гемодинамики.

Усиленныйгипертензивныйответ(АДс>250 ммрт. ст. илиАДд>115 мм рт. ст.).

Появление БНПГ, которую нельзя быстро отличить от ЖТ.

Основным скрининговым тестом коронарного обструктивного атеросклероза является нагрузочный стресс-тест с ЭКГ. Критерием положительной пробы считается горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥ 1 мм (АСС/АНА, 2002; ICSI, 2007). Чем глубже депрессия сегмента ST, тем более выражен коронарный атеросклероз.

Косовосходящая депрессии сегментаST, особенномедленновосходящая (< 1 mV/с или ≥ 1 мм через 80 мс от точки J), свидетельствует о повы-

шенном риске ИБС (Rijneke R.D. et al., 1980; Stuart R.J., Ellestad M.H., 1976).

При использовании этого критерия повышается чувствительность теста (79 против 58 %), но снижается специфичность (88 против 92 %) для случаев с коронарным стенозом > 70 % (Rijneke R.D. et al., 1980).

Для оценки теста предпочтительнее использовать термины «нормальный» и «аномальный» (а не «положительный» и «отрицательный») с описанием отклонений - субъективного состояния, изменений ЭКГ, пиковой нагрузки и т. д. (AHA, 2009).

Информативность стресс-теста может уменьшаться при приеме антиангинальных препаратов. В этих случаях следует иметь в виду, для чего выполняется нагрузочная проба. Когда она проводится для того, чтобы установить, есть ли у пациента ИБС, тогда эти препараты должны быть отменены за 24–72 ч перед тестом.

Визуальные тесты (эхокардиография, сцинтиграфия) показаны при ограничениях регистрации ишемии миокарда по ЭКГ и при необходимости могут быть выполнены в областной больнице (табл. 2.8):

синдром WPW;

блокада ножки пучка Гиса;

ST в покое ≥ 1 мм;

предшествующая реваскуляризация (локализация ишемии);

желудочковый ритм электрокардиостимулятора;

неясный результат стресс-теста с ЭКГ.

Примечание. Чувствительность – частота положительного теста при ИБС, специфичность – частота отрицательного теста при отсутствии ИБС.

Несмотря на сложности с использованием изотопов (включая массу тела < 95 кг), сцинтиграфия миокарда может быть предпочтительнее, так как у 15 % пациентов сердце плохо визуализируется и результаты стресс– эхокардиографии существенно зависят от опыта и подготовки исследователя.

Холтеровское мониторирование . Выявление преходящей депрессии ST присуточноммониторированииЭКГнепозволяетдиагностироватьИБС у асимптомных пациентов ввиду высокой частоты ложноположительных изменений у здоровых лиц.

Холтеровское мониторирование показано для выявления СК с возможной аритмией и при подозрении на спонтанную СК.

Коронарная ангиография. Коронарная ангиография проводится для уточнениядиагнозавслучаяхнедостаточнойинформативностирезультатов неинвазивных тестов и с целью определения возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства. Метод позволяет оценить состояние коронарного русла и степень сужения сосуда.

Показания для коронарной ангиографии при подозрении на стабильную ИБС (ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS, 2014):

Пациенты с предположительной стабильной ИБС и неприемлемыми ишемическими симптомами, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.

Определение степени и тяжести болезни коронарных артерий у пациентов с подозрением на стабильную ИБС, если клиника и результаты неинвазивных тестов (исключая стресс-тест) указывают на высокую вероятность тяжелой ИБС, и которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.

Пациенты с подозрением на симптомную стабильную ИБС, которые не могутвыполнитьстресс-тест илиимеютсомнительныеилинедиагностические результаты, когда высока вероятность, что данные коронарной ангиографии могут существенно изменить лечение.

Лучевая диагностика. Методы многосрезовой (64–320) компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с контрастированием сосудов могут быть использованы для неинвазивной диагностики ИБС.

Многосрезовая компьютерная томография позволяет выявить кальцификацию коронарных артерий, которая свидетельствует о коронарном атеросклерозе у пациента без почечной недостаточности. Количество кальция коррелирует с объемом атеросклероза, но не отражает степень обструкции. Плотность кальциноза обратно связана с риском ИБС и сердечно-сосуди- стых болезней (MESA). Отсутствие кальциноза не исключает коронарного стеноза у симптомных пациентов, особенно у молодых с острыми симпто-

мами (ESC, 2013).

Оценка риска смерти предложена для оценки пациентов со стабильнойстенокардией сцельюоптимизациивыборатактикилечения(табл. 2.9).

Таблица 2.9

Оценка риска смерти (ESC, 2013)

Примечание. КА – коронарная артерия. * индекс Дьюка = время нагрузки в мин – (5 отклонениеST вмм) – (4 индексстенокардии).

Стабильная ИБС

Рис. 2.3. Выбор лечения в зависимости от риска (ESC, 2013)

Оценить прогноз стабильной ИБС можно также с помощью специаль-

ных шкал, например, Euro Heart Angina Score.

Сайт - медицинский портал онлайн консультации детских и взрослых врачей всех специальностей. Вы можете задать вопрос на тему "нестабильная стенокардия рекомендации" и получить бесплатно онлайн консультацию врача.

2010-09-06 21:15:46

Спрашивает Дмитрий :

Здравствуйте. У меня был в 2009г., инфаркт. Диагноз нестабильная стенокардия. Рекомендации, нужно пройти коронарографию и скорее всего сделать стентирование. Цена на эти процедуры очень приличная. Слышал от знакомых, что где-то (в Амосова или Стражеско) можно стать на бесплатную очередь. Движение приблизительно 1-1,5 г. Правда ли это и куда можно обратиться???
Заранее спасибо за ответ

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Это правда, и обращаться нужно туда, где собираетесь это делать. Или у себя в областном центре, где делают такие процедуры.

2009-11-17 16:02:01

Спрашивает Владимир Борисович :

Военно-морской госпиталь Севастополя установил моей жене следующий диагноз:
ИБС. Нестабильная стенокардия от 23.10.09 с исходом в стенокардию напряжения 11ФК. Постынфарктный (неизвестной давности) и атеросклеротичесий кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Хроническая постынфарктная аневризма левого желудочка. Сердечная недостаточность 3ФК.
Вопрос: Какой из центров с/сосудистой хирургии предпочтителен для обследования и лечения по данному диагнозу (больной 65 лет). Какой порядок обращения, нужны ли дополнительные направления (рекомендация обратиться в центр указана в выписке из истории болезни), предварительная запись и последующий вызов? Целесообразно ли сделать предварительно, например в Симферополе, коронографию для представления ее записи на диске?
Буду очень признателен за ответ.

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Советую обратиться в Киевский институт сердечно-сосудистой хирургии им. Амосова. Предварительно делать коронарографию в Симферополе не стал бы. Стоит предварительно созвониться с Киевом и решить вопрос консультации и обследования. Берегите здоровье.

2015-11-06 18:49:51

Спрашивает Юрий :

Здравствуйте.

Маме 81. В марте 2015, после того, как на ЭКГ обнаружилась гипертрофия левого желудочка с нарушением поляризации в передне-боковой стенке, верхушке, на фоне полной блокады передней ветки левого пучка Гиса, госпитализирована в кардиологическое отделение Харьковской ГКБ №8.

Полный диагноз:

Основной:
ИБС: нестабильная(прогрессирующая) стенокардия.Гипертоническая болезнь, II стадия, II степень. Гипертензивное сердце(ГЛЖ) Риск 3(высокий). Недостаточность митрального клапана умеренная. Недостаточность аортального клапана неревматического генеза умеренная. Стеноз аортального клапана, стеноз незначительный. CH II A ст. с сохраненной систолической функцией левого желудочка ФК III(NYHA).
Сопутствующий:
Дисциркуляторная гипертоническая и атеросклеротическая энцефалопати. Облитерирующий атеросклероз сосудов нмжних конечностей. Мочекаменная болезнь. Микролиты обеих почек. Хронический пиелонефрит, обострение.
ЭКГ в стационаре: 20/03/2015 - Синусовый ритм. Блокада передней ветки ЛНПГ. Нарушение процессов реполяризации по передней стенке.
УЗИ: 13/03/2015 - Склеротические изменения ароты с расширением корня аорты. Фиброзные изменения створок МК, АК. Умеренная НМК. Подклаппанный кальциноз А.К., тяжелый АС. и умеренная НАК. Гипертрофия ЛЖ. Дилатация левого предсердия. ФВ--55.1%
УЗИ ОБП: признаки хронического холицистита. Микролиты обеих почек. Признаки пиелонефрита.

Эхокардиоскопия:
Кардиометрия, см.:
ЛП - 4.8 Д аорты - 3.8
КДРлж - 5.2 КСРлж - 3.7
ТЗСЛЖд - 1.0 ТМЖПд - 1.2
ПЖ - 2.6 ПП - 3.6
КДО - 129.5мл КСО - 58.1мл
ФВ(%) - 55.1 Уо - 71.4

Сократимость миокарда:
Передняя стенка ЛЖ, МПЖ, Верхушка, боковая стенка ЛЖ, задняя стенка ЛЖ, свободные стенки ПЖ - всё норма.

Клапанный апарат:
Створки митрального клапана: повышенной эхогенности, утолщены, движутся разнонаправленно. Регургизация в полость левого предсердия 3+.
Створки аортального клапана: повышенной эхогенности, утолщены. Раскрытие ограничено, maxPg - 84 мм.рт.ст.3+, регургирация в полость левого желудочка.
Створки трикуспидального клапана: средней эхогенности, движутся разнонаправленно, регургирации в полость правого предсердия нет.
Створки клапана легочной артерии: средней эхогенности. Признаков значимой легочной гипертензии нет.
Стенки аорты: повышенной эхогенности.
Жидкость в перикарде: нет.
Дополнительные структуры: отсутствуют.

Заключение:
Склеротические изменения аорты с расширением корня аорты.
Фиброзные изменения створок МК, АК. Умеренная НМК.
Подклапанный кальциноз АК, с тяжелым АС и умеренной НАК.
Гипертрофия левого желудочка. Дилатация левого предсердия.

Принимала лечение в стационаре (в течении 12 дней):
Кардиомагнил, Актовегин, Изокет(Изосорбида Динитрат), Кориол(Карведиол), Тиоцетам(Тиотриазолин), Вазар(Валсартан), Бритомар(Торасемид), Корвитин(Комплекс кверцетина с новидоном), Арикстра(Фондапаринукс натрия), КАрдикет Ретард, Розукард(Розувастатин)

Через 5 месяцев, 19/08/2015 обследовалась в Институте общей и неотложной хирургии им. В.Т.Зайцева НАМН Украины, в отделении кардиохирургии с анестезиологической группой и ПИТ.

УЗИ сердца(пишу только написанное от руки)::
Трехстворчатый клапан - норма.
Градиент давления: 2.0mmHg
Обратный ток:+

Клапан легочной артерии - норма.
Градиент давления: 2.0 mmHg
Гипертензия: 39mmHg

Митральный:
Движение створок: параллельное, П-образное
Кальциноз: основания 3С
Градиент давления: 5.0 mmHg
Обратный ток: +

Аортальный клапан:
Кальциноз: до 3.0
Диаметр аорты: 2.1-4.2 см.
Градиент давления: 114/72 mmHg (5 месяцев назад был maxPg-84мм.рт.ст.3+)

Левый желудочек: гипертрофия, выраженная.
КСР - 3.7см.
КДР - 5.2см.
ЗС - 1.7см.
МЖП - 1.7см.
Сократимость:
КДО - 126мл.
КСО - 44 мл.
УО - 81 мл.
ФВ - 64%

Левое предсердие:
V - 62мл.
диам.дл.ось - 4.2
Апикальная - 5.6x5.3, увеличено умеренно
Правое предсердие - норма:
Диаметр - 4.0см.
Правый желудочек - норма:
Систолическое давление - 42mmHg

Консультативное заключение:
Атеросклеротический стеноз аортального клапана 4 ст.
Max 144mmHg, ср.-72mmHg, кальциноз аортального клапана +++,
митральная недостаточность I ст., гипертрофия ЛЖ 1,7 см., ФВ 64%, CH 2a
Рекомендации:
1) Коронаровентрикулография в плановом порядке
2)Решение вопроса об оперативном лечении - протезировании Ао клапана.

Сейчас ежедневно принимает:
Розукард 20(Розувастатин) 20мг - 1р/д, вечером
Вазар(Валсартан), утром и вечером - по 80мг.
Кориол(Карведиол-КВ), утром и вечером - по 6,25мг.
Кардиомагнил - 75мг.вечером
Также Вестибо(результата от приема практически не наблюдается)

По личной субъективным оченке состояния ухудшений после марта 2015 не замечает, ведет довольно активный образ жизни для такого состояния:
домашние хлопоты, медленно гуляет с подругами по парку, при медленном подъеме на второй этаж возникает одышка и НЕ ВСЕГДА головокружение.
Замечаю за ней опное сна, задержка дыхания до 30-40 сек. в положении на спине. Думаю побороться с опное путем пришивания кармашка между лопатками и вкладывания туда мячика от большого тениса, с целью недопущения переворота на спину.
Хронический панкреатит, варикоз вен нижних конечностей(без признаков тромбоза), правобочный коксоартроз.

Обычное давление: 90-110/50-70, ЧСС -55-60
От хирургической операции отказывается в связи с возрастом и возможными осложнениями.

Каков прогноз, в.т.ч. по времени, продолжительности жизни?
Как часто необходимо ложиться в кардиостационар для профилактической "поддерки"?

Прошу Вашей помощи в оценке возможности проведения Баллонной вальвулопластики, Транскатетерной имплантации аортального клапана и оценке рисков и последствий данных видов малоинвазивноий терапии.
Может быть, кто-нибудь подскажет, где в Украине (Беларуси, СНГ) делают данные операции?
Семья малообеспечена - в таком случае: альтернатива вышеперечисленному?
Очень надеюсь на Вашу помощь и благодарю.

С уважением, Юрий.

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Вашей маме, конечно, показано именно хирургическое лечение - протезирование аортального клапана (вероятно, +АКШ), насчёт транскатетерной имплантации клапана - это гораздо более рискованная процедура, делается пожилым пациентам с высоким риском операции с искусственным кровообращением. В Украине на сегодня малореальна - очень дорогое удовольствие, хотя считается, что внедрена. Насчёт других стран ответить не готов. Прогноз строить сложно - возраст, совокупность заболеваний, очень выраженный аортальный стеноз. Нужно избегать физических нагрузок, они сильно увеличивают нагрузку на миокард.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь Республиканский научно-практический центр «Кардиология» Белорусское научное общество кардиологов

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

и «Реваскуляризация миокарда» (Европейское общество кардиологов и Европейская ассоциация кардиоторакальных хирургов, 2010 г.)

проф., член-корр. НАН РБ Н.А. Манак (РНПЦ «Кардиология», Минск) д.м.н. Е.С. Атрощенко (РНПЦ «Кардиология», Минск)

к.м.н. И.С. Карпова (РНПЦ «Кардиология», Минск) к.м.н. В.И. Стельмашок (РНПЦ «Кардиология», Минск)

Минск, 2010

Список сокращений и условных обозначений, используемых в рекомендациях

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АК – антагонисты кальция

АКШ – аортокоронарное шунтирование

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АСК – ацетилсалициловая кислота

ББ – бета-блокаторы

ББИМ – безболевая (немая) ишемия миокарда

БСК – болезнь системы кровообращения

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ВС – внезапная смерть

ВЭМ – велоэргометрическая проба

ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ГПЖ – гипертрофия правого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДКМП – дилатационная кардиомиопатия

ДП – двойное произведение

ДФТ – дозированные физические тренировки

ИА – индекс атерогенности

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИД – изосорбид динитрат

ИМ – инфаркт миокарда

ИМН – изосорбид мононитрата

КА – коронарные артерии

КАГ – коронароангиография

КЖ – качество жизни

КИАП – кооперативное изучение антиангинальных препаратов

КШ – коронарное шунтирование

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛЖ – левый желудочек

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности

Лп – липопротеид

МЕТ – метаболическая единица

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

МТ – медикаментозная терапия

НГ – нитроглицерин

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

ОТ/ОБ – объем талии/объем бедер

ПЭТ – позитронная эмиссионная томография

РФП – радиофармпрепарат

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СМ – суточное мониторирование

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССН – стабильная стенокардия напряжения

ТГ – триглицериды

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФР – фактор риска

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХС – общий холестерин

ЧПЭС – чреспищеводная электростимуляция предсердий

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЧПКА – чрескожная пластика коронарных артерий

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

1. ВВЕДЕНИЕ

В Республике Беларусь, как во всех странах мира, отмечается рост заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК), которые традиционно занимают первое место в структуре смертности и инвалидности населения. Так, в 2009 г. по сравнению с 2008 г. наблюдается увеличение общей заболеваемости болезнями БСК с 2762,6 до 2933,3 (+6,2%) на 10000 взрослого населения. В структуре БСК отмечается рост уровня острых и хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС): общая заболеваемость ИБС в 2009 году составила 1215,3 на 10 тыс. взрослого населения (в 2008г. – 1125,0; 2007г. – 990,6).

В 2009 г. наблюдалось увеличение доли смертности от БСК до 54% (2008 г. – 52,7%) за счет увеличения смертности от хронической ИБС на 1,3% (2008 г. – 62,5%, 2009 г. – 63,8%). В структуре первичного выхода на инвалидность населения Республики Беларусь БСК в 2009 г. составили 28,1% (в 2008 г. – 28,3%); в основном это больные ИБС.

Наиболее распространенной формой ИБС является стенокардия. Согласно данным Европейского общества кардиологов в странах с высоким уровнем ИБС количество больных со стенокардией составляет 30000 – 40000 на 1 млн населения. Применительно к белорусской популяции ожидается приблизительно 22000 новых случаев стенокардии в год. В целом по республике наблюдается увеличение заболеваемости стенокардией на 11,9% по сравнению с 2008г. (2008 г – 289,2; 2009г. – 304,9).

По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения является первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин – в 56,5%. Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1-1% в возрасте 45-54 лет до 10-15% в возрасте 65-74 лет и у мужчин с 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет.

Среднегодовая смертность среди больных стенокардией составляет в среднем 2-4%. Больные с диагнозом стабильной стенокардии умирают от острых форм ИБС в 2 раза чаще, чем лица, не имеющие этого заболевания. Согласно результатам Фремингемского исследования, у больных стабильной стенокардией риск развития нефатального инфаркта миокарда и смерти от ИБС в течение 2 лет составляет соответственно: 14,3% и 5,5% у мужчин и 6,2% и 3,8% у женщин.

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

* Применение класса III не рекомендуется

В соответствии с представленными принципами классификации уровни достоверности выглядят следующим образом:

Уровни доказательств

Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа.

Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.

Общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПРИЧИНЫ СТЕНОКАРДИИ

Стенокардия – это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может отдавать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, левую лопатку.

Патоморфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения коронарных артерий. Стенокардия появляется во время физических нагрузок (ФН) или стрессовых ситуаций, при наличии сужения просвета коронарной артерии, как правило, не менее чем на 50-70%. В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии видимого стеноза в коронарных артериях, но в таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушение функции эндотелия коронарных сосудов. Иногда стенокардия может развиваться

при различных по сущности патологических состояниях: клапанных пороках сердца (стенозе устья аорты или недостаточности клапанов аорты, митральном пороке), артериальной гипертензии, сифилитическом аортите; воспалительных или аллергических заболеваниях сосудов (узелковом периартериите, тромбангиите, системной красной волчанке), механическом сдавлении коронарных сосудов, например, в связи с развитием рубцов или инфильтративных процессов в сердечной мышце (при травмах, неоплазмах, лимфомах и др.), ряде метаболических изменений в миокарде, например при гипертирозе, гипокалиемии; при наличии очагов патологической импульсации с того или иного внутреннего органа (желудок, желчный пузырь и пр.); при поражениях гипофизарно-диэнцефальной области; при анемии и др.

Во всех случаях стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, в основе которой имеется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком.

Формирование атеросклеротической бляшки происходит в несколько этапов. По мере накопления липидов в бляшке возникают разрывы ее фиброзного покрова, что сопровождается отложением тромбоцитарных агрегатов, способствующих локальному отложению фибрина. Зона расположения пристеночного тромба покрывается вновь образованным эндотелием и выступает в просвет сосуда, суживая его. Наряду с липидофиброзными бляшками образуются и фиброзные стенозирующие бляшки, подвергающиеся кальцинозу. В настоящее время имеется достаточно данных, чтобы утверждать, что патогенез атеросклероза в равной степени связан как с патологическим воздействием на сосудистую стенку модифицированных ЛПНП, так и с реакциями иммунного воспаления, развивающимися в сосудистой стенке. В.А. Нагорнев и Е.Г. Зота рассматривают атеросклероз как хроническое асептическое воспаление, при котором периоды обострения атеросклероза чередуются с периодами ремиссий. Воспаление лежит в основе дестабилизации атеросклеротических бляшек.

По мере развития и увеличения размеров каждой бляшки повышается степень стенозирования просвета венечных артерий, во многом определяющая тяжесть клинических проявлений и течение ИБС. Чем проксимальнее расположен стеноз, тем большая масса миокарда подвергается ишемии в соответствии с зоной васкуляризации. Наиболее тяжелые проявления ишемии миокарда наблюдаются при стенозе основного ствола или устья левой венечной артерии. Тяжесть проявлений ИБС может быть больше предполагаемой соответственно степени атеросклеротического стенозирования венечной артерии. В таких

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

случаях в происхождении ишемии миокарда могут играть роль резкое повышение его потребности в кислороде, коронарный ангиоспазм или тромбоз, приобретающие иногда ведущее значение в патогенезе коронарной недостаточности. Предпосылки к тромбозу в связи с повреждением эндотелия сосуд а могут возникнуть уже на ранних стадиях развития атеросклеротической бляшки. В этом существенную роль играют процессы нарушения гемостаза, прежде всего активация тромбоцитов, дисфункция эндотелия. Адгезия тромбоцитов, во-первых, является начальным звеном образования тромба при повреждении эндотелия или надрыва капсулы атеросклеротической бляшки; во-вторых, при ней высвобождается ряд вазоактивных соединений, таких как тромбоксан А2 , тромбоцитарный фактор роста и др. Тромбоцитарные микротромбозы и микроэмболии могут усугубить нарушения кровотока в стенозированном сосуде. Считают, что на уровне микрососудов поддержание нормального кровотока в значительной степени зависит от баланса между тромбоксаном А2 и простациклином.

В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии видимого стеноза в коронарных артериях, но в таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушения функции эндотелия коронарных сосудов.

Боль в грудной клетке, подобная стенокардии, может возникать не только при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) (кроме ИБС), но и при болезнях легких, пищевода, костно-мышечного и нервного аппарата грудной клетки, диафрагмы. В редких случаях боль в груди иррадиирует из брюшной полости (см. раздел «Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке»).

3. КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОКАРДИИ

Стабильная стенокардия напряжения (ССН) – это приступы болей, которые продолжаются более одного месяца, имеют определенную периодичность, возникают при приблизительно одинаковых физических нагрузках

и купируются нитроглицерином.

В Международной Классификации Болезней Х пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.

I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда

I25.8 Другие формы ишемической болезни сердца

I20 Стенокардия [грудная жаба]

I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

I20.8 Другие формы стенокардии

В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. В официальной медицинской статистике используют МКБ-10.

Классификация стабильной стенокардии

1. Стенокардия напряжения:

1.1. стенокардия напряжения впервые возникшая.

1.2. стенокардия напряжения стабильная с указанием ФК (I-IV).

1.3. стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала).

В последние годы в связи с широким внедрением объективных методов обследования (нагрузочные пробы, суточное мониторирование ЭКГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда, коронароангиография) начали выделять такие формы хронической коронарной недостаточности, как безболевая ишемия миокарда и кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия).

Впервые возникшая стенокардия – продолжительность до 1 месяца с момента появления. Стабильная стенокардия – продолжительность более 1 месяца.

Таблица 1 ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации

Канадской ассоциации кардиологов (L. Campeau, 1976)

«Значительное ограничение обычной физической активности»

– стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на рас-

III стояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013 Нестабильная стенокардия (I20.0) Кардиология Общая информация Краткое описание Утвержден протоколом Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения от 28 июня 2013 года Нестабильная стенокардия (H. Fovler, 1971 г. и C. Conty 1973 г.) - наиболее тяжелый период течения ИБС, для которого характерно быстрое прогрессирование коронарной недостаточности и высокий риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти (до 15-20% в течение года). I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ Название: Нестабильная стенокардия Код протокола: Код (ы) MKБ-10: I 20.0 - Нестабильная стенокардия I 20.8 - Другие формы стенокардии Сокращения, используемые в протоколе: АКШ - аортокоронарное шунтирование ВВС - впервые возникшая стенокардия ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда НС - нестабильная стенокардия ОКС - острый коронарный синдром ПС - прогрессирующая стенокардия ФК - функциональный класс Дата разработки протокола: 2013 год. Категория пациентов: пациенты с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST. Пользователи протокола: врачи скорой помощи, реаниматологи, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги. Классификация Клиническая классификация Классификация ИБС (рекомендации ВОЗ (1979 г.) 1. Нестабильная стенокардия: 2. Впервые возникшая стенокардия (ВВС). 3. Прогрессирующая стенокардия (ПС). 4. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия. Таблица 1 - Классификация нестабильной стенокардии (C.W. Hamm, E. Braunwald, 2000) Классы нестабильной стенокардии Формы нестабильной стенокардии А - развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда Вторичная НС В - развивается без экстракардиальных факторов Первичная НС С - возникает в пределах 2-х недель после ИМ Постинфарктная стенокардия I - Первое появление тяжелой стенокардии или прогрессирующая стенокардия напряжения (без стенокардии покоя) ІА IВ IC II - Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 ч (стенокардия покоя, подострая) IIА IIВ IIС III - Стенокардия покоя в предшествующие 48 ч (стенокардия покоя, острая) IIIА IIIB IIIB-тропонин IIIВ-тропонин + IIIС Диагностика II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Основные исследования: 1. Общий анализ крови 2. Определение глюкозы 3. Определение креатинина 4. Определение клиренса креатинина 5. Определение тропонина 6. Определение АЛТ 7. Определение вч-СРБ 8. Определение ABC (при инвазивном лечении) 9 Определение АЧТВ 10. Определение ПТИ 11. Определение фибриногена 12. Определение общего холестерина 13. Определение ЛПНИ 14. Определение ЛПВП 15. Определение триглицеридов 16. Определение калия/натрия 17. Общий анализ мочи 18. ЭКГ 19. Мониторинг ЭКГ в 12 отведениях 20.ЭХОКГ 21. Рентген органов грудной клетки 22. Коронароангиография Дополнительные исследования: 1. Гликемический профиль 2. Гликированный гемоглобин 3. Пероральная проба с нагрузкой глюкозой 4. NT-ProBNP 5. D-димер 6. Определение MHO 7. Определение общего билирубина 8. Определение ACT 9. Определение альфа-амилазы 10. Определение щелочной фосфатазы 11. Определение магния 12. стрес-тест с физической нагрузкой (ВЭМ/тредмилл) 13. стресс-ЭхоКГ с добутамином 14. перфузионная сцинтиграфия миокарда/ОФЭКТ 15. КТ, МРТ, ПЭТ 16. Исследование на ВИЧ 17. Определение маркеров вирусных гепатитов В и С 18. Определение группы крови 19. Исследование кала на яйца глист 20. Микрореакция 21. ЭФГДС Диагностические критерии Жалобы и анамнез: 1. Впервые возникшая стенокардия - приступы стенокардии напряжения и/или покоя впервые появились не более 1 месяца назад. 2. Прогрессирующая стенокардия - отмечается учащение и увеличение длительности и интенсивности приступов стенокардии напряжения: - болевые приступы провоцируются все меньшей физической/психоэмоциональной нагрузкой (изменение ФК стенокардии - III ФК); - присоединяются приступы стенокардии покоя (IV ФК); - снижается эффективность нитроглицерина и других антиангинальных препаратов для купирования стенокардии. 3 Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия - возникает в период от 48 ч. до 2 недель от начала острого ИМ. 4. Возвратная стенокардия после ЧKB (6 мес) и AKШ. 5. Вазоспастическая стенокардия. Нестабильная стенокардия выставляется пациентам с ОКС бп ST при отрицательном тропониновом тесте, проведенном двукратно (при поступлении и через 6-9 ч.). Медицинский туризм Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США Лечение за границей Как удобнее связаться с вами? Медицинский туризм Получить консультацию по медтуризму Лечение за границей Как удобнее связаться с вами? Отправить заявку на медтуризм Лечение Ведение пациентов с нестабильной стенокардией осуществляется в соответствии с протоколом диагностики и лечения Острого инфаркта миокарда без подъёма ST. Госпитализация Показания для госпитализации* При наличии соответствующих клинических проявлений рабочий термин ОКС без подъема ST (ОКС БП ST), установленный на основании отрицательных тропонинов, будет позже определен как нестабильная стенокардия. Клинические проявления нестабильной стенокардии: 1. Состояние после затяжного (более 15 минут) приступа ангинозных болей в покое; 2. Состояние впервые возникшей (в предшествовавшие 28-30 дней) тяжелой стенокардии; 3. Дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с проявлениями характеристик, присущих по крайней мере III классу стенокардии и/или возникновение приступ болей в покое. * - такие же, как при ОКС без подъема сегмента ST. диагноз нестабильная стенокардия будет выставлен после получения отрицательных тропонинов. Информация Источники и литература Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013 1. Алгоритм лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (Протокол Экспертного совета МЗ РК о г 17 апреля 2012 г. № 8). 2. Рекомендации ЕОК по ведению острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST- 2011. 3. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов, «Гэотар-Медиа», Москва, 2011 г. 4. Рекомендации по реваскуляризации миокарда. Европейское общество кардиологов 2010. Информация III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА Список разработчиков протокола: 1. Беркинбаев С.Ф. - д.м.н., профессор, /директор НИИ кардиологии и внутренних болезней. 2. Джунусбекова Г.А. - д.м.н., заместитель директора НИИ кардиологии и внутренних болезней. 3. Мусагалиева А.Т. - к.м.н., руководитель отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней. 4. Салихова З.И. - младший научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней. 5. Амантаева А.Н. - младший научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней. Рецензенты: Абсеитова С.Р. - доктор медицинских наук, Главный кардиолог МЗ РК. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома. Скачать: Google Play Market | AppStore Прикреплённые файлы Внимание! Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью. Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного. Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта. В большинстве клинических картин нестабильная стенокардия у пациента является следствием инфаркта миокарда или других обширных патологий сердца. Это не столько самостоятельное заболевание, сколько опасное осложнение на фоне прогрессирующей дисфункции сердечно-сосудистой системы. Прежде чем пить таблетки от боли в грудине, требуется проконсультироваться с кардиологом и выяснить, как распознать и своевременно лечить такую проблему со здоровьем, как стенокардия нестабильная. Что такое нестабильная стенокардия Это патологическое состояние организма, при котором возникают сильные боли в сердце, отдающие в верхние конечности, шею, плечи. Поскольку стенокардия считается нестабильной, это говорит о том, что такие приступы сложно спрогнозировать, определить их цикличность, этиологию. В организме пациента они возникают неожиданно, также незаметно исчезают до очередного рецидива. Такая патология особенно опасна для жизни человека, поскольку обострение возникает без присутствия патогенных факторов, настигает в самый неожиданный момент. Контролировать характерный недуг не предоставляется возможности, поэтому требуется своевременно обратиться к специалисту, лечь в больницу на обследование с последующим назначением схемы интенсивной терапии. Код по МКБ-10 В современной кардиологии представлена классификация нестабильной стенокардии, которая относит указанный диагноз к классу заболеваний системы кровообращения, категории ишемической болезни сердца. Код по МКБ-10 соответствует значению 120.0, указывается в больничном листе. Врач не пишет сам диагноз, а лишь отражает его соответствие по коду МКБ-10 для большей конфиденциальности. Симптомы Возникновение внезапного приступа способно приковать пациента к постели, причем в разы снижает его физическую активность, нарушает привычное дыхание, заставляет мучиться от сильного приступа боли. В организме в этот момент наблюдается патологическое сужение и непроходимость коронарных артерий спазмами на фоне ишемической болезни сердца или атеросклероза с распространением по крови атеросклеротических бляшек. Впервые возникшая стенокардия имеет систематичный характер, то есть еще не раз напомнит о себе неприятными приступами. Проявляется осложнение ишемии следующими критериями: изменение длительности болевых приступов; болезненность в груди при лечении постинфарктного состояния; приступы боли, усиливающиеся в стадии покоя; учащение сердечного ритма; отклонение сегмента ST, высокие коронарные зубцы Т на ЭКГ; одышка при минимальной физической нагрузке; неконтролируемый болевой синдром области сердечной мышцы; эмоциональная нестабильность. Отличие нестабильной стенокардии от стабильной Если сердце начинает сильно болеть, отличный вариант – обратиться к кардиологу, согласиться на госпитализацию с целью дальнейшей диагностики в условиях стационара. Если врач определяет пагубное влияние на сердечную мышцу стенокардии, важно сразу разобраться, какая форма заболевания присутствует – стабильная или нестабильная. В последнем случае речь идет о потенциальной угрозе жизни человека, поскольку спрогнозировать приступ и качественно пролечить недуг весьма проблематично. В отличие от стабильной стенокардия нестабильная характеризуется неконтролируемыми приступами боли в сердце, которые при неожиданном появлении способны спонтанно исчезнуть. Врач понимает, что нарушено системное кровоснабжение, и высокий риск развития инфаркта миокарда, однако не может быстро оценить преобладающую клиническую картину. В один из таких приступов дефицит кислорода может стать причиной гибели организма. Причины При развитии стенокардии нестабильной проводится полное обследование сердечно-сосудистой системы, задача узкопрофильного специалиста – своевременно определить и устранить патогенный фактор. Для этого требуется посетить специализированный кардиологический центр или соответствующее отделение по месту регистрации. Основные причины непроходимости крови по сосудам и нарушения системного кровообращения, которые требуется выявить, могут быть таковыми: атеросклероз; ишемия сердца; сахарный диабет; одна из форм ожирения; наличие тромба в артерии; нарушенная свертываемость крови; чрезмерные физические нагрузки; стресс, эмоциональное перенапряжение; стадия декомпенсации сердечных заболеваний; артериальная гипертония; хронический алкоголизм. Классификация Прежде чем назначить оптимальный метод лечения, требуется достоверно определить форму характерного недуга и специфику патологического процесса. Жалобы пациента становятся дополнительной диагностикой, чтобы лишний раз подтвердить предполагаемый диагноз специалиста. Появление стенокардии нестабильной спонтанное, формы этого сердечного заболевания следующие: Первичная стенокардия. Неприятные симптомы беспокоят сердечника на протяжении месяца, не отличаются цикличностью. Постинфарктная. Приступ развивается спустя пару часов после инфаркта миокарда либо прогрессирует в остром периоде. Прогрессирующая стенокардия нестабильной разновидности. Высокая вероятность летального исхода, поскольку частота и интенсивность рецидивов на протяжении месяца увеличивается. Стенокардия Принцметала. Отдельная форма кислородного голодания желудочков сердца, которая развивается не на фоне атеросклероза, а очаги некроза становятся следствием спазмов сосудов. Вторая классификация стенокардии нестабильной – по степени тяжести патологического процесса: 1 степень. Приступ развивается спонтанно, преобладает менее 2 месяцев, характеризуется тяжелым состоянием клинического больного. 2 степень. Характеризует подострую форму недуг, которую сложно выявить при невыраженной симптоматике менее 2 недель. 3 степень. Боль беспокоит последние 2 дня с продолжительностью до 15 минут, характеризует острый период, риск развития инфаркта миокарда. Лечение нестабильной стенокардии После прохождения ЭКГ и сдачи всех необходимых анализов врач назначает прием медицинских препаратов для устранения болевого синдрома, исчезновения других признаков стенокардии нестабильной. Такой комплексный подход к проблеме со здоровьем определяет адекватное лечение, обеспечить его устойчивую и продолжительную положительную динамику. Систематически завышать предписанные дозы лекарств категорически запрещается, нарушать установленный врачом режим тоже. В противном случае имеют место выраженные признаки передозировки. Экстренные мероприятия таковы: Если устранить болевой приступ приемом Нитроглицерина не предоставляется возможности, требуется немедленно вызвать скорую помощь. В домашних условиях врач позволяет принять до 2 таблеток Нитроспрея для медленного рассасывания, затем 3 пилюли Аспирина рассосать под языком. Пациенту положен постельный режим, лечебная диета и полный покой для увеличения шансов положительной динамики основного заболевания. Лечебные мероприятия путем медикаментозной терапии имеют следующие особенности, а их необходимость должна предварительно оговариваться с лечащим врачом: нитраты для медленного внутривенного введения; Гепарин внутривенно 5000 ЕД; Аспирин перорально до 3 таблеток за сутки при высоком риске инфаркт миокарда; бета – адреноблокаторы в виде Карведилола, Пропранолола; мочегонные препараты: Фуросемид; ингибиторы АПФ: Нолипрел, Периндоприл, Престариум Каптоприл; наркотические аналгетики: Промедол, Фентанил. Прогноз и меры профилактики Чтобы избежать опасных рецидивов, пациенту требуется радикально изменить образ жизни при стенокардии, как вариант – избавиться от вредных привычек, правильно питаться, контролировать эмоциональный фон и ограничить физические нагрузки. Прием лекарств четко согласовывать со специалистом, исключить самолечение. Если прогрессирует стенокардия нестабильная, клинический исход непредсказуемый. Не исключен летальный исход пациента. Видео: болезни сердца по Браунвальду Похожие материалы Конъюктивит Датчик предотвращения протечки воды своими руками Конъюктивит Подключение светодиодов от батареек Конъюктивит Замуж за азербайджанца Как женятся азербайджанцы КУЛЬТУРА Пять причин почему азербайджанские парни выбирают русских девушек Как мужчины азербайджанцы относятся к русским женщинам 2022-10-01 01:14:59 НИ ДЛЯ КОГО НЕ СЕКРЕТ, ЧТО АЗЕРБАЙДЖАНСКИЕ МУЖЧИНЫ САМЫЕ КРАСИВЫЕ...НЕСКОЛЬКО СЕКРЕТОВ О НИХ, А ТАК ЖЕ РЕЙТИНГ: 10 САМЫХ КРАСИВЫХ АЗЕРБАЙДЖАНЦЕВ... Если вы встретите мужчину, похожего на... Менталитет персов. Иран. Мужчины и женщины Повсюду много интересных архитектурных решений 2022-10-01 01:14:59 Иранские мужчины очень любят жениться на иностранках. Почему - отдельная песня. Во-первых, на иранках жениться дорого (невесту надо реально выкупать за большие деньги), во-вторых, местные мужики... Пять причин почему азербайджанские парни выбирают русских девушек 2022-10-01 01:14:59 Инструкция Азербайджан - мусульманское государство. Молодые люди- воспитаны в духе своих соотечественников: они почитают старших, ценят семью и религию. Находясь за пределами своей страны, они... Скачать прицел с ускоренным сведением 0 2022-09-08 07:27:35 Описание: Вашему вниманию представляется прицел с ускоренным сведениям Фаталити для WOT 1.6.0.7. Сам прицел сделан в 3 различных вариантах, начиная с легкого, минималистичного и заканчивая супер... Информация о последнем обновлении 2022-09-08 07:27:35 Еще одна очень полезная и весьма эффективная сборка модов — Чит-сборка «Не для всех» от CaKe2000.В сборке вы найдете как обычные модификации, так и чит моды. После установки данной модификации у... Как оборудовать помещение для выращивания вешенки? 2022-08-13 01:25:03 Выращивание вешенки как бизнес – занятие интересное, перспективное и прибыльное. Вешенки можно выращивать как в промышленных масштабах, так и в небольших количествах. Последний вариант прекрасно... К чему снятся зубы по соннику 2022-08-13 01:25:03 В сновидениях некоторые вещи и явления несут особо важный для спящего смысл. Одним из наиболее мощных и ярких символов является человеческий зуб. Еще в древности люди точно знали, что зубы никогда... Кровопускание (хиджама) – прекрасная Сунна нашего Пророка (мир ему и благословение) 2022-07-21 17:20:46 14:57 2017 Слово «Хиджама» происходит от корня аль-хаджм, что означает «всасывание». Аль-хиджама – это термин, обозначающий кровопускание, являющееся важной сунной нашего Пророка (да... Временные границы молитв (намазов) 2022-07-21 17:20:46 С чего начать женщине выполнение намаза? Прежде чем ответить на этот вопрос, необходимо понять, что такое намаз, как его читать, узнать порядок совершения намаза для женщин. Намаз – важнейший... Мечеть Кул Шариф в Казани — символ религиозных традиций Татарстана 2022-07-21 17:20:46 В 1990-е годы общественность Татарстана подняла вопрос о восстановлении исторической мечети Кул-Шариф в Казанском Кремле. В ноябре 1995 года по Указу президента Республики Татарстан Минтимера... ВЫБОР РЕДАКТОРА Искоростень. Древние города Руси. Искоростень Какой князь погиб у города искоростень 2022-06-30 00:46:52 Цена поцелуя или за сколько продался иуда 2022-06-30 00:46:52 Повышенная ранимость и эмоциональная чувствительность Что такое повышенная чувствительность 2022-06-30 00:46:52 ПОПУЛЯРНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Как избавиться от зубной боли в домашних условиях быстро Домашний способ от зубной боли 2022-06-19 00:13:00 Гадание на палочках — онлайн и бесплатно Гадание по палочкам на мальчика 2022-06-19 00:13:00 Астрологи рассказали, что нужно успеть сделать во время растущей луны 2022-06-19 00:13:00 КАТЕГОРИИ Заболевания Лечение Препараты Очки Веки Строение глаза Симптомы Конъюктивит © Copyright 2024 Заболевания, лечение, препараты, очки. Контакты с администратором сайта