Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы Мальчик, 13 лет.
Проведено - 53 койко-днейЖАЛОБЫ : плохо учится, рассеянный, не запоминает, не успевает по программе 6 класса, плохой почерк. Неряшлив, не моет руки. Бросает вещи.
АНАМНЕЗ : наследственность, со слов, не отягощена. Мать 1976 г.р., обр.коммунально-строительный техникум, техник-технолог, работает продавцом. У матери трое детей, сын 13 лет, учится слабо, затем обследуемый, дочь 8 лет, учится средне. Отец 1973 г.р., обр.среднее, водитель погрузчика, служил в СА водителем, злоупотреблял алкоголем, дрался, развод в 2011г. У отца в детстве был сомнамбулизм. Семья живет в съемной квартире, мать получает алименты. Мальчик от 2-й беременности, роды в срок, самостоятельные, вес 3400г. Родился здоровым, сосал хорошо, выписаны на 3 день. Грудное вскармливание до 1г 2 мес.
Рос здоровым, но был "психованным". Мать обращалась к неврологам. Посещал д/сад с 2л 8 мес, ходить не хотел, не мог лепить, рисовать, была нарушена графика, был своевольным, "рисовал, что хотел... танки, пушки".
В школу пошел в неполных 7 лет, плохо справлялся с учебой, с 3-го класса не мог учиться, не понимал материал, был осмотрен психиатром, в переводе в класс 7 вида было отказано.
В центре "..." занимался с психологом. Сейчас в 6 классе, мать дополнительно занималась с сыном тестами, по развивающим книгам. Сейчас ставится вопрос о переводе на 8 вид, все забывает. С 5 лет возникли приступы сомнамбулизма, в 1 ч ночи вставал, плакал, бегал по квартире, "сидел в кровати, дрожал". После уговоров засыпал. Иногда мать умывала. Такие состояния 1-2 раза в неделю, был назначен препарат кеппра, с 2012г препарат снят. При нагрузке сомнамбулизм чаще или когда ругался отец. Психиатром был поставлен д-з: Смешанное расстройство психического развития. Легкое когнитивное расстройство смешанного генеза, расстройство экспрессивной речи. Эпилепсия, психомоторные пароксизмы.
Все годы лечился под наблюдением невролога. Перенес ветряную оспу в 5 лет, ОРЗ часто. Выявлена аномалия Киммерли в 2013г, застарелый ротационный подвывих атланта, лечился стационарно. В месяц головные боли 1 раз, избирателен в еде, не ест рыбу, фрукты, овощи, время проводит дома, ходит на спортивное ориентирование.СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ : мальчику 13 лет, выглядит по возрасту. Кожа и слизистые чистые.Т в №.Зев спокоен.
Н.с. рассеянная симптоматика.ПСИХ СТАТУС : сидит спокойно, отвечает тихо, скупо, речь чистая, но в замедленном темпе, иногда говорит "не знаю где болит голова", часты паузы. Холодно рассказал "собираю конструктор... из мелких деталей". Подтвердил, что "ни с кем не дружит", "не знаю... давно все безразлично". Монотонен, гипомимичен.
ОБСЛЕДОВАНИЕ :
Соскоб на энтеробиоз от 13.11.2014 9:05:32: № порядковый: 1; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
Анализ крови от 13.11.2014 10:19:03: Лейкоциты (WBC): 5,6; Эритроциты (RBC): 5,64; Гемоглобин (HGB): 142; Гематокрит (HCT): 0,42; Тромбоциты (PLT): 223; LYM%: 33; MXD%: 13; NEUT%: 54; СОЭ: 2;
Соскоб на энтеробиоз от 14.11.2014 10:42:35: № порядковый: 2; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
Анализ мочи от 14.11.2014 11:03:26: NIT: +-; Белок (PRO): +- 20; Удельный вес (S.G): 1,030; Уробилин (URO): 1+ 20; p.H: 5,5; Эпителиальные клетки: пл.1-2-3; Лейкоциты: ед в преп; Эритроциты: ед. в преп.; Слизь: ++;
Соскоб на энтеробиоз от 17.11.2014 9:29:07: № порядковый: 3; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
Анализ Кала на Я/Глист от 17.11.2014 11:53:19: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
Исследование мазка на дифтерийную палочку от 17.11.2014 14:46:56: Результат: не обнаружено;
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 17.11.2014 15:22:20: Результат: не обнаружено;
Невролог:Жалобы:нет.Неврологический статус:Со стороны Ч.М.Н.:б/о Мышечный тонус,сила не изменены.Сухожильные рефлексы Д=S.Пат. рефлексы:нет. Чувствительные нарушения:нет. В позе Ромберга:устойчив.Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно.Менингеальные знаки:нет.Функции тазовых органов:сохранены. Диагноз:G90.9, М43.5 Вегетативная дисфункция,аномалия Киммерли,застарелый ротационный подвывих атланта,цервикокраниалгия.Ночные психомоторные пароксизмы (снохождения) по анамнезу.
Педиатр:Жалобы:нет.Состояние– удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 110/70 мм рт ст,рост 143 см,вес 34.5 кг,Т тела 36.4 .Кожа и слизистые–бледно-розовые,чистые.Носовое дыхание свободно.Зев чистый,б/о,миндалины-б/о.Периферические л/узлы-безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца–ясные, ритмичные.Живот мягкий,доступен глубокой пальпации,безболезненный.Печень–у края реберной дуги,пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное.Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз:Соматически здоров.
Окулист: Гл. дно без патологии.
ЭХО-ЭС:Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
ЭКГ: Синусовый ритм 63 уд в 1 мин, вертикальное положение эос.
РЭГ:Нормотонический тип РЭГ. Значительное снижение ПК. Венозный отток в ВББ затруднен. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ при поворотах головы не выявлено.
ЭЭГ:На фоне формирования БЭА мозга, отмечаются легкие ирритативно-дифузные изменения. Реактивность коры на открывание глаз ослаблена.На момент записи стойкой межполушарной асимметрии и типичной эпи активности не выявлено.
Психолог: выявляется: пограничный уровень интеллектуальной деятельности (IQ=79б); замедленный психомоторный темп, колебания концентрации активного внимания; элементы инертности в мышлении, неустойчивость процесса обобщения, сниженный запас общих знаний; эмоциональная маловыразительность, астенизированность; выраженная протестность, негативистичность; снижение мотивационно-волевого компонента деятельности; недостаточная управляемость, ослабление контроля над побуждениями, угрюмость, гневливость, склонность к конфликтам, раздражительность, низкая контактность, равнодушие к будущему; трудности социальной адаптации.В ОТДЕЛЕНИИ : держится в стороне, днем лежал на банкетке в игровой комнате. Зайдя в класс, тут же ушел. Вызван в ординаторскую для беседы. Молча сидит на стуле, отвечает после пауз, скупо, при вопросах о его увлечениях сказал "Лего собираю... станцию". Малословно, но с хорошими оборотами описал состав Лего "шестеренки для механизмов", пальцами показал размер мелких деталей. Редко слабо улыбается в ответ на шутки. При попытках более подробно расспросить о его состоянии, угрюмо замолчал, глядя перед собой с мрачным видом, ни на какие вопросы не ответил, но повернул голову на звук открывшейся двери. Эмоционально невыразителен. После обеда, где не ел свеклу, толкал бедром соседа с лавочки. После беседы с врачами, оживленно говорил с кем-то по сотовому телефону. Вызван для беседы, разговаривает с врачом более откровенно, но говорит скупо, несколько отрывисто. Хорошо осведомлен в бытовых и семейных делах. Рассказывая об отце, его пьянстве и ссорах, напрягается, на глазах еле сдерживаемые слезы, хотя внешне мимика скудна.
Осмотрен неврологом, заключение - вегетативная дисфункция, аномалия Киммерли, ночные психомоторные пароксизмы. С логопедом говорил неохотно, больше отмалчивался. Учиться не хочет, войдя в класс, ложится головой на парту. Выявлена значительная запущенность материала. Виделся на свидании с матерью, под этим предлогом не пошел на уроки, после предложения врача пойти в класс, бросил недовольный взгляд. Установки рентные, не желает отвечать на уроках, замыкается. Перед входом в столовую на обыденные вопросы врача отвечает. Постепенно стал более раскованным, общается с детьми, ходит на занятия в класс, выявляется школьная пед. запущенность, но с заданиями по математике и русскому языку по массовой программе справляется при индивидуальной помощи.
Почерк стал аккуратнее, доволен обстановкой отделения, настроение веселее, но при попытках логопедического и психологического обследования дает реакции пассивного протеста, замыкается, замолкает,отказывается отвечать без объяснений, вне этого общается обычно. Понимает иносказания, метафоры. Интеллект заметно не нарушен. Опрятен, все требования режима в отделении соблюдает. Агрессивности не проявляет, с улыбкой разговаривает с детьми и персоналом. Вновь отказался говорить с логопедом, сообщив лишь имя, фамилию, класс. Пишет, искажая буквы, списывает пословно, пересказать не хочет. Днем валяется в игровой на банкетке с холодным выражением лица, при контроле врача пошел в класс и позанимался математикой, чаще бездельничает.
Сегодня сам пошел на уроки, сидя за партой, следит за взглядом врача, делает знак, что он занимается. Настроение веселее, с улыбкой поприветствовал врача в холле, активно разговаривая. Подчеркнул, что "на уроки ходит". Более оживлен, активнее, с улыбкой разговаривает, в классе показывает свою тетрадь по математике, решает примеры в 2 действия со степенями. Сегодня психолог попыталась взять на обследование, в кабинете заупрямился, замолчал, на обычные вопросы не отвечал. При выяснении в ординаторской стоял "набычившись", в то же время в классе с заданиями по общеобразовательной программе справляется. Проведена беседа. Все занятия в классе посещает аккуратно, с учителями и детьми разговаривает свободно. Поведение ровное, спокоен, подчиняется персоналу, но по-прежнему отказывается от общения с логопедом и психологом. Элективный мутизм сохраняется. Осмотрен психологом, беседовал лояльно, по методикам набрал IQ более 80 баллов. Уроки посещает самостоятельно. Спрашивает о выписке, подражая другим, но в отделении находится с удовольствием, готовится к Новому году. Вел себя ровно, осуждал разнузданных детей, которые ругались "матом". При попытках врача выяснить причины конфликта с зав. отделением замкнулся, опустил голову, ни на какие расспросы не отвечал, "выламывая пальцы", не взял листок с фамилией ребенка, которого лечащий врача просила привести, сцепил руки. Оппозиционен. Участвовал в Новогоднем утреннике, получил подарок. С детьми общается активно, уроки посещал. Оформлен в лечебный отпуск, выдана справка в школу, лекарства по л/назначений.СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ выписан в удовлетворительном состоянии, начал разговаривать, при индивидуальном подходе посещал класс, занимался по общеобразовательной программе, с детьми и персоналом общался свободно, находился в курсе всех событий в отделении.
ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ - пикамилон 0.02 1т 3р, фенибут 0.25 1т 3р, ФТЛ, ЛФК, психокоррекция.
ДИАГНОЗ - F81.3 Смешанное расстройство учебных навыков с оппозиционными протестными реакциями, элективным мутизмом. Соц. дезадаптация.
СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ - G90.9; М43.5 Вегетативная дисфункция, аномалия Киммерли, застарелый ротационный подвывих атланта, цервикокраниалгия. Ночные психомоторные пароксизмы (снохождения) по анамнезу.
Концепция специфических нарушений развития школьных навыков непосредственно напоминает понятие специфических расстройств развития речи (смотри F80.-), и здесь существуют те же проблемы в их определении и измерении. Это расстройства, при которых нормальное приобретение навыков нарушено с ранних стадий развития. Они не являются следствием отсутствия благоприятной возможности для обучения или какой-либо полученной мозговой травмы или болезни. Скорее считается, что расстройства возникают из нарушения в обработке когнитивной информации, что во многом происходит в результате биологической дисфункции. Как и при большинстве других нарушений развития, данное состояние существенно более часто отмечается у мальчиков, чем у девочек.
Пять видов трудностей возникают в диагностике. Во-первых, это необходимость дифференциации расстройств от нормальных вариантов школьного обучения. Проблема здесь та же, что и для речевых нарушений и те же критерии предложены для суждения о патологичности состояния (с необходимой модификацией, которая связана с оценкой не речи, а школьных достижений).Во вторых, это необходимость принимать в расчет динамику развития. Это важно по 2-м причинам:
а) тяжесть: отставание в чтении на 1 год в 7 лет имеет совершенно иное значение, чем отставание на 1 год в 14 лет;
б) изменение типа проявлений: обычно задержка речи в дошкольные годы в разговорной речи исчезает, но сменяется специфической задержкой чтения, что, в свою очередь, уменьшается в подростковом возрасте, а главной проблемой в юности является тяжелое расстройство спеллингования; состояние во всех отношениях то же самое, но проявления изменяются по мере взросления; диагностический критерий обязан принимать в расчет эту динамику развития.
Третья трудность заключается в том, что школьные навыки должны быть преподаны и усвоены; они не только функция биологического созревания. Неизбежно, что уровень приобретения детьми навыков будет зависеть от семейных обстоятельств и обучения в школе, также как и от их индивидуальных особенностей характера. К сожалению, нет прямого и недвусмысленного пути в дифференциации школьных трудностей, обусловленных отсутствием адекватного опыта от тех, которые обусловлены некоторыми индивидуальными нарушениями. Имеются достаточные основания предполагать, что это различие имеет действительную реальность и клиническую силу, но диагноз труден в индивидуальных случаях. В четвертых, хотя исследовательские данные предусматривают гипотезу о лежащей в основе расстройства патологии обработки когнитивной информации, у конкретного ребенка нелегко дифференцировать то, что вызвало трудности чтения, от того, что сопутствует плохим навыкам чтения. Трудность сопряжена с данными, что нарушения чтения могут происходить более чем от одного типа когнитивной патологии. В пятых, сохраняется неопределенность в отношении оптимального подразделения специфических расстройств развития школьных навыков.
Дети обучаются читать, писать, произносить слова по буквам и совершенствовать арифметические вычисления, когда их приобщают к этой деятельности дома и в школе. Страны широко варьируют по возрасту начала официального обучения в школе, программам школьного обучения и, следовательно, по тем навыкам, которые предположительно должны быть приобретены детьми к различному возрасту. Это расхождение является наибольшим в период обучения детей в элементарной или начальной школе (то есть вплоть до 11 лет) и усложняет проблему выработки действующих дефиниций нарушения школьных навыков,имеющих транснациональную адекватность.
Тем не менее, в пределах любых образовательных систем ясно, что в каждой возрастной группе школьников существует разброс в школьных достижениях и у некоторых детей отмечается недостаточность в специфических аспектах навыков относительно их общего уровня интеллектуального функционирования.
Специфические расстройства развития школьных навыков (СРРШН) охватывают группы расстройств, проявляющиеся специфической и значительной недостаточностью в обучении школьным навыкам. Эти нарушения в обучении не являются прямым следствием других состояний (таких как умственная отсталость, грубые неврологические дефекты, неоткорригированные зрительные или слуховые повреждения или эмоциональные расстройства), хотя они могут встречаться как сопутствующие им. СРРШН часто наблюдаются в сочетании с другими клиническими синдромами (такими как расстройство дефицита внимания или расстройство поведения) или другими расстройствами развития, такими как специфическое расстройство развития моторных функций или специфические расстройства развития речи.
Этиология СРРШН неизвестна, но существует предположение о ведущей роли биологических факторов, которые, чтобы вызвать проявления состояния, находятся во взаимодействии с небиологическими факторами (такими как наличие благоприятной возможности для обучения и качество обучения). Хотя данные нарушения связаны с биологическим созреванием, все же это не значит, что дети с подобными расстройствами находятся просто на более низком уровне нормального континуума и, следовательно, "догонят" со временем сверстников. Во многих случаях признаки этих нарушений могут продолжаться в подростковом возрасте, сохраняясь и у взрослых. Тем не менее, необходимой диагностической особенностью является то, что расстройства проявляются в определенных формах в ранние периоды школьного обучения. Дети могут отставать в своем школьном совершенствовании и на более поздней стадии получения образования (в связи с отсутствием интереса к учебе; плохой образовательной программой; эмоциональными нарушениями; возрастанием или изменениями в требованиях заданий и др.), однако такие проблемы не входят в концепцию СРРШН.
Диагностические указания:
Существует несколько основных требований для диагностики любого из специфических расстройств развития школьных навыков. Во-первых, это должна быть клинически значимая степень нарушения какого-либо определенного школьного навыка. Об этом можно судить: на основе тяжести, определенной по школьной успеваемости, то есть такая степень нарушения, которая могла бы встречаться менее чем у 3% популяции детей школьного возраста;по предшествующим нарушениям развития, то есть задержке или отклонению в развитии в дошкольные годы, наиболее часто в речи; по сопутствующим проблемам (таким как невнимательность, повышенная активность, эмоциональные нарушения или нарушения в поведении); по типу расстройства (то есть наличию качественных нарушений, обычно не являющихся частью нормального развития); и по реакции на терапию (то есть школьные трудности не сразу уменьшаются по мере усиления помощи дома и/или в школе).
Во-вторых, нарушение должно быть специфическим в том смысле, что его нельзя объяснить только умственной отсталостью или не столь выраженным снижением общего интеллектуального уровня. Так как коэффициент умственного развития и школьные достижения не идут прямо параллельно, это решение может быть сделано только на основе индивидуально назначаемых стандартизированных тестов на усвоенный материал и коэффициент умственного развития, соответствующих определенной культуре и образовательной системе. Такие тесты должны использоваться вместе со статистическими таблицами с данными о среднем ожидаемом уровне усвоения школьного материала при определенном коэффициенте умственного развития в данном возрасте. Это последнее требование необходимо в связи с важностью эффекта статистической регрессии: диагноз, основанный на вычитании возраста, соответствующего усвоенному школьному материалу, от умственного возраста ребенка является серьезно вводящим в заблуждение. Однако, в обычной клинической практике эти требования в большинстве случаев не будут выполняться. Таким образом, клиническое указание заключается просто в том, что уровень школьных знаний ребенка должен быть существенно ниже, чем ожидаемый для ребенка этого же умственного возраста.
В-третьих, нарушение должно быть связано с развитием в том смысле, что должно присутствовать с первых лет обучения, а не приобретаться позднее в ходе образования. Сведения о школьных успехах ребенка должны подтверждать это.
В-четвертых, должны отсутствовать внешние факторы, которые можно рассматривать как причину школьных трудностей. Как сказано выше, вообще диагноз СРРШН должен опираться на положительные доказательства клинически значимого нарушения усвоения школьного материала в сочетании с внутренними факторами в развитии ребенка. Однако, для того, чтобы обучаться эффективно, дети должны иметь адекватные возможности для обучения. Соответственно, если ясно, что плохие школьные достижения непосредственно обусловлены очень длительным непосещением школы без обучения на дому или грубо неадекватным обучением, то данные нарушения кодироваться здесь не должны. Частые непосещения школы или перерывы в образовании вследствие смены школы обычно недостаточны, чтобы привести к школьной задержке в степени, необходимой для диагноза СРРШН. Однако, плохое обучение в школе может осложнить проблему, в этом случае школьные факторы должны шифроваться с помощью кода Х из Классе XXI МКБ-10.
В-пятых, специфические нарушения развития школьных навыков не должны быть прямо обусловлены неоткорригированными зрительными или слуховыми расстройствами.
Дифференциальный диагноз:
Клинически важно дифференцировать СРРШН, которые возникают в отсутствии какого-либо диагностируемого неврологического расстройства, и СРРШН, вторичные к некоторым неврологическим состояниям, таким как церебральный паралич. В практике эту дифференциацию часто очень трудно сделать (вследствие неопределенного значения множественных "мягких" неврологических знаков), а результаты исследовательские не дают четкого критерия дифференциации ни в клинической картине, ни в динамике СРРШН в зависимости от присутствия или отсутствия неврологической дисфункции. Соответственно, хотя это и не составляет диагностического критерия, необходимо, чтобы наличие какого-либо сопутствующего нарушения кодировалось отдельно в соответствующем неврологическом разделе классификации.
Включаются:
Специфическое нарушение навыков чтения (дислексия);
Специфическое нарушение навыков письма;
Специфическое нарушение арифметических навыков (дискалькулия);
Смешанное расстройство школьных навыков (трудности обучения).
Просмотров: 4660Категория: Словари и энциклопедии » Психология » Классификация психических расстройств МКБ-10. Клинические описания и диагностические указания
Сочетанные специфические расстройства школьных навыков включают нарушения навыков чтения, письма, счета при котором школьная неуспеваемость носит тяжелый характер из-за патологического влияния одного дефекта на другой.Клиническая картина является мозаичной, где имеют место несформированность речевой и других психических функций, логико-абстрактных и зрительно-пространственных представлений.
F82 Специфические расстройства развития моторной функции включают сочетание моторной неуклюжести с некоторой степенью нарушения продуктивности в выполнении зрительно-пространственных когнитивных задач. Могут отмечаться школьные трудности; в некоторых случаях сопутствуют социо-эмоционально-поведенческие проблемы.
Приказ N 311 от 06.08.99 МЗ РФ "Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств"
F70-F73 умственная отсталость Перечень необходимых обследований дополнительно к психиатрическому обследованию:
Психолог (количественная оценка интеллекта - тест Векслера);логопед
Окулист; невролог; отоларинголог
Для установления этиологии составление родословной;исключение наследственных дефектов обмена(фенилкетонурия);аудиограмма;ЭЭГ
Условия лечения:
а) специализированные дет.сады (F70-F71)
б) Специализированное обучение (F70-F71)
в) пребывание в обучаемой группе системы социального обеспечения(F71- F 72)
г) пребывание в учреждениях социального обеспечения. Оформление инвалидности.(F 72-F73)
Принципы терапии:
Развитие более сохранных способностей (F70)
Cпецифическое лечение в специализированном учреждении с учетом медико-генетической консультации, консультации с эндокринологом. Выбор терапии в соответствии со структурой психопатологического синдрома, соматиченского состояния (препараты нейрометаболического, дегидротирующего, цереброваскулярного действия, противосудорожные)
Ожидаемые результаты лечения - редукция осложняющей психопатологической симптоматики.
F 80 специфические расстройства развития речи и языка в том числе обусловленные социальной депривацией (F 80.81)
Невролог; педиатр; психиатр
Психолог
Принципы терапии: логопедические занятия; медикаментозное лечение психиатрическое и неврологическое (по показаниям)
Ожидаемые результаты лечения: Развитие речевой, других психических функций и интеллектуальных возможностей до возрастного уровня, расширение словарного запаса и способностей к связному и последовательному высказыванию, укрепление соматического и психологического статуса.
F81 Специфические расстройства развития учебных навыков
F81.3. Смешанное расстройство учебных навыков
Перечень необходимых обследований:
Логопеда
Психиатра
Психолога (нейропсихолога)
Невролога;отоларинголога
Принципы терапии: Устранение первичного дефекта письма, чтения, счета и нарушений других психических функций.
Ожидаемые результаты лечения: Улучшение школьной успеваемости, устранение проявлений школьной дезадаптации, укрепление соматического и психологического состояния, выбор профиля учебного учреждения.
F82 Специфическое расстройство развития моторной функции (на основании исследования праксиса). Перечень необходимых обследований:
Логопеда
Психиатра
Психолога (нейропсихолога)
Невролога
Требования к лечению: улучшение двигательных функций, координации, развитие графомоторной функции.
F84 - общие расстройства психологического развития (качественные аномалии в социальном взаимодействии и общении и ограниченный, стереотипный, повторяющийся набор интересов и деятельности). Диагностируются по поведенческим признакам как Детский аутизм. Диагноз ставится клинически в возрасте не раньше 3-х лет по проявлениям аутизма с аутистическими переживаниями; нарушения речи; однообразное поведение со своеобразными двигательными расстройствами.
Описание состояния: Ограниченные стереотипные интересы. Своеобразное поведение, склонность к привычным действиям и играм. Отсутствие истинных контактов с родными и сверстниками. Речь ограничена в пределах скудного общения с близкими людьми, либо отсутствует. Интеллектуальный дефект выражен не всегда и может быть неглубоким. Страхи, нарушения сна, ритуалы при приеме пищи, вспышки агрессии и аутоагрессии.
Амбулаторное лечение постоянно.Ожидаемые результаты лечения: Улучшение социальной адаптации.
F84.1 Атипичный аутизм: Аномальный тип развития ребенка, как правило, проявляющийся в возрасте после 3 лет. По своим клиническим проявлениям отличается от раннего детского аутизма (болезнь Каннера) диссоциацией психических процессов, погружением в мир болезненных переживаний (при ранней детской шизофрении), фантазиями, страхами, измененным отношением к родным и выраженным эмоциональным уплощением, часто - с отставанием в речевом и интеллектуальном развитии.
F84.2 Синдром Ретта: Диагноз устанавливается на основании специфической симптоматики, появляющейся только у девочек в возрасте от 6 месяцев до 1,5-2 лет и проявляющейся в нарастании аутизма, распаде речи (если она уже имеется), иногда - эписиндроме, резком отставании, и даже регрессе психического развития. Специфическими для данного синдрома признаками являются потеря способности пользоваться руками с появлением стереотипных движений в виде потирания рук, а также частые насильственные вздохи. После 6 лет развивается спастический паралич нижних конечностей с атрофией мышц. Именно эта симптоматика является опорной для диагностики данного синдрома в группе текущих дегенеративных заболеваний раннего возраста.Болезнь прогрессирует. Патогенетического лечения нет. Работа врача заключается в психологической помощи семье, организации медико-генетического консультирования семьи. Лечение симптоматическое - противоэпилептические препараты, сосудистые средства. Ожидаемые результаты лечения: возможное улучшение адаптации ребенка.
Это плохо определенная, недостаточно разработанная (но необходимая) остаточная категории расстройств, при которых как арифметические навыки, так и навыки чтения или спеллингования значительно нарушены, но при которых нарушения нельзя объяснить непосредственно общей умственной отсталостью или неадекватным обучением. Это должно применяться для всех расстройств, удовлетворяющих критериям для F81.2 и либоF81.0, либоF81.1.
Исключаются:
§ специфическое расстройство чтения (F81.0);
§ специфическое расстройство спеллингования (F81.1);
§ специфическое расстройство навыков счета (F81.2).
F81.9 Расстройство развития учебных навыков неуточненное
Этой категории необходимо насколько возможно избегать и использовать только для неуточненных нарушений, при которых обнаруживается значительная неспособность к обучению, что не может быть объяснено непосредственно умственной отсталостью, проблемами остроты зрения или неадекватного обучения.
Включаются:
§ неспособность к приобретению знаний БДУ;
§ неспособность к обучению БДУ;
§ расстройство обучения БДУ.
F83 Смешанные специфические расстройства психологического (психического) развития
Это плохо определенная, недостаточно разработанная (но необходимая) остаточная группа расстройств, при которых есть смешение специфических расстройств развития речи, школьных навыков и/или двигательных функций, но нет значительного преобладания ни одного из них, чтобы установить первичный диагноз. Общим для этих специфических расстройств развития является сочетание с некоторой степенью общего нарушения когнитивных функций, и эта смешанная категория может использоваться только тогда, когда есть значительное совпадение специфических расстройств. Таким образом, эту категорию следует применять тогда, когда встречаются дисфункции, удовлетворяющие критериям двух или более рубрикF80.-,F81.хиF82.
F84.8 Другие общие расстройства развития
Классификация ЗПР
Т.А. Власова, М.С. Певзнер (1967)
1. Неосложненный психофизический и психический инфантилизм . Нарушения проявляются в эмоционально-волевой сфере и личностной незрелости.
2. «Вторичная» задержка психического развития . На первый план выступают нарушения познавательной деятельности и работоспособности (нарушения внимания, отвлекаемость, быстрая утомляемость, психомоторная вялость или возбудимость) в связи со стойкой церебральной астенией (повышенная истощаемость психических функций), возникшей на ранних этапах онтогенеза.
Классификация ЗПР
Г.Е. Сухарева (1965)
1. интеллектуальные нарушения, наблюдающиеся у детей с замедленным (или задержанным) темпом развития в связи с неблагоприятными условиями среды и воспитания или патологией поведения;
2. интеллектуальные расстройства при длительных астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями;
3. нарушения интеллектуальной деятельности при различных формах инфантилизма;
4. вторичная интеллектуальная недостаточность в связи с поражением слуха, зрения, дефектами речи, чтения и письма;
5. интеллектуальные нарушения, наблюдаемые у детей из-за инфекций и травм центральной нервной системы;
6. интеллектуальные нарушения при нервно-психических заболеваниях.
Классификация ЗПР
И.Ф. Марковская (1993)
1. Группа «А» - дети с церебрально-органической формой ЗПР, в структуре дефекта которых преобладают черты незрелости эмоциональной сферы по типу органического инфантилизма, т. е. в психологической структуре ЗПР сочетаются несформированность эмоционально-волевой сферы (эти явления преобладают) и познавательной деятельности, выявляется негрубая неврологическая симптоматика. В наибольшей степени страдает звено контроля.
2. Группа «Б»- дети с церебрально-органической формой ЗПР, в структуре дефекта которых доминируют симптомы поврежденности: выявляются стойкие энцефалопатические расстройства, парциальные нарушения корковых функций, в структуре дефекта преобладают интеллектуальные нарушения. Страдает и звено контроля и звено программирования, что обуславливает низкий уровень овладения детьми всеми видами деятельности (предметно-манипулятивной, игровой, продуктивной, учебной, речевой). Дети не проявляют устойчивого интереса, деятельность недостаточно целенаправленна, поведение импульсивное
Классификация ЗПР
И.А. Юркова (1971)
1. Нестойкий вариант психофизического инфантилизма, при котором развитие с годами достигает нормального уровня (временная задержка развития с благоприятной динамикой)
При этом варианте задержка темпа развития обусловлена главным образом такими неблагоприятными факторами, которые оказывают токсическое влияние на организм ребенка или вызывают тяжелые расстройства питания (рахит, длительные кишечные расстройства, последовательно протекающие инфекции, алкоголизм родителей). В дошкольном возрасте влияние этих вредностей сказывается главным образом в таких симптомах, как задержка физического развития, повышенная возбудимость, плаксивость, нарушения сна и аппетита, повышенная двигательная активность, быстрая пресыщаемость, неспособность к напряжению.
Отмечается большая живость эмоций (дети приветливы, доверчивы, добродушны, ласковы, всегда оживлены, легко откликаются на все занятия, которые вызывают у них удовольствие), но вместе с тем поверхностность их (нет стойких привязанностей к взрослым). Психической незрелости соответствуют и признаки задержки физического развития: пропорции тела, рост детей соответствует более младшему возрасту, у многих отмечается задержка роста зубов.
В современных классификациях (МКБ-10, DSM-V) и предшествующих им DSM-III-R и DSM-IV, расстройства речи и школьных навыков обозначаются в качестве специфических расстройств развития, т.е. по большому счету, дизонтогенетических расстройств. Причина большинства этих расстройств неизвестна, прежние теории, подразумевавшие неврологические нарушения в корковых представительствах соответствующих анализаторов, в настоящее время отвергнуты (Siegel L. S., 1982, Cantwell D. P., Baker L., 1984, Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р., 1999).
В МКБ-10 (используется в России с 1999 г.) используются следующие диагностические рубрики:
F 80. Специфические расстройства развития речи и языка
F 80.0. Специфическое расстройство артикуляции
F 80.1. Расстройство экспрессивной речи
F 80.2. Расстройство рецептивной речи
F 80.3. Приобретенная афазия с эпилепсией
F 80.8. Другие расстройства развития речи и языка
F 80.9. Неуточненные расстройства развития речи и языка
F 81. Специфические расстройства развития учебных навыков
F 81.0. Специфическое расстройство чтения
F 81.1. Специфическое расстройство спеллингования
F 81.2. Специфическое расстройство арифметических навыков
F 81.3. Смешанное расстройство учебных навыков
F 81.8. Другие расстройства учебных навыков
F 81.9. Неуточненные расстройства развития учебных навыков
F 82. Специфические расстройства развития моторных функций (включая дисграфию)
F 83. Смешанные специфические расстройства психического развития
Ниже мы коротко остановимся на основных клинических характеристиках данных расстройств и отличиях от подобной симптоматики в рамках иной психиатрической и неврологической патологии.
Все расстройства психического развития начинаются в раннем детском возрасте, и являются прямым следствием нарушения биологических процессов созревания центральной нервной системы. Они протекают гладко, без ремиссий и рецидивов, что отличает их от многих психических расстройств. По мере взросления симптоматика сглаживается, однако признаки расстройств психического развития сохраняются и во взрослом возрасте. В ряде случаев обнаруживается наследственная отягощенность подобными расстройствами. Частота встречаемости в несколько раз выше у мальчиков, чем у девочек, и составляет, по наблюдениям американских исследователей, от 2% до 8% детей школьного возраста (Bender L., 1957, Yule W., Rutter M., 1985, Каплан Г., Сэдок Б., 1994). Специфическое расстройство развития речи и языка характеризуется ранним началом, у детей сохранен интеллект, нет никаких оснований говорить об умственной отсталости. Диагностика умственной отсталости в данных случаях является ошибочной и может негативно повлиять на дальнейшую судьбу ребенка. В нерезко выраженных случаях ребенок способен к общению в хорошо известных, бытовых ситуациях, однако в школе расстройство существенно влияет на способности к обучению. От вариантов нормы состояние отличается наличием проблем в области чтения и письма, нарушениями межличностных коммуникационных связей, поведенческими расстройствами. В среднем школьном возрасте важным диагностическим критерием является течение с прогрессивным улучшением. В отличие от умственной отсталости не обнаруживается выраженных проблем в повседневном функционировании, ребенок приобретает большинство навыков в соответствии с возрастными нормами. При диагностике необходимо убедиться в отсутствии патологии зрения и слуха, включая специфические поражения рецепторного аппарата, в том числе – дальтонизм и парциальную глухоту (невосприимчивость к звукам определенной высоты, связанная с поражением улитки). При специфическом расстройстве артикуляции отмечаются общая неразборчивость речи, что вызвано не столько искажением отдельных фонем, но пропускам или подменой трудных для произношения звуков. При этом речь становится предельно упрощенной, бедной, что вступает в противоречие с интеллектуальным развитием ребенка и пониманием им куда более сложных речевых конструкций. Внешне похожая картина (следует учитывать, что многие расстройства данной диагностической группы встречаются в сочетании друг с другом и диагностические границы размыты как между формами, так и с крайними вариантами нормы) наблюдается и при расстройстве экспрессивной речи. Для диагностики существенно отсутствие отдельных слов и простых фраз к 2-3 годам. В более старшем возрасте отмечается ограничение словарного запаса, трудности в подборе слов и синонимов, использование небольшого набора самых общих слов, несформированность строя речи с наличием примитивной структуры предложений и ошибок в согласовании, синтактические ошибки, особенно пропуски окончаний и приставок, отсутствие в речи предлогов, местоимений, склонений существительных и спряжений глаголов (данные нарушения свидетельствуют в пользу дизонтогенетического происхождения расстройства, поскольку именно подобная структура речи характерна для сообществ, находящихся на примитивном уровне развития (Леви-Стросс К., 1999). Отмечаются трудности в установлении хронологического порядка событий. При этом понимание речи соответствует возрастным нормам или немного ниже, что связано с трудностями приобретения словарного запаса, обусловленными нарушениями чтения. В общении количество невербальных конструктов соответствует возрастной норме. Несмотря на речевые нарушения, потребность в коммуникации сохранена, ребенок активно стремится к общению. На фоне речевых расстройств, создающих препятствие в коммуникации, формируются вторичные поведенческие расстройства, эмоциональные нарушения, повышенная моторная активность, которая воспринимается внешне как невнимательность, отвлекаемость. Расстройство рецептивной речи характеризуется нарушением понимания речи. При этом уже в младенчестве отмечается отсутствие реакции на знакомые названия, трудности идентификации простых предметов, неспособность следовать инструкциям, выполнять команды. При этом нет признаков, свидетельствующих в пользу негативизма. В старшем возрасте отмечаются нарушения понимания грамматических структур (например, форм вопроса и утверждения), тональности речи, жестов. Чаще всего это состояние сочетается с нарушением экспрессивной речи, чтения, письма. В поведении ребенка преобладают: моторная гиперактивность, невнимательность, тревога, изоляция от сверстников, провоцирующая агрессивные поступки, застенчивость. Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клефнера) стоит особняком среди расстройств данной группы. Заболевание характеризуется началом в возрасте 3-7 лет, которому предшествует нормальное развитие. Нарушения речи развиваются в течение нескольких недель (месяцев), синхронно с возникновением эпилептических пароксизмов или несколько отсрочено. Нарушения речи носят прогредиентный характер, достаточно выражены, затрагивают рецептивную и экспрессивную речь, развиваются расстройства артикуляции, которых не было прежде. Может меняться модуляция голоса. На первом этапе, синхронно с речевыми нарушениями, возникают поведенческие расстройства, которые уменьшаются по мере освоения ребенком альтернативных навыков коммуникации. Заболевание может протекать с психотическими эпизодами. Сегодня принято считать, что в основе заболевания лежит воспалительный процесс (энцефалит). В трети случаев наступает полное выздоровление, в двух третях – после прекращения судорожных пароксизмов остаются более и менее резко выраженные речевые нарушения, что собственно и послужило причиной отнесения синдрома Ландау-Клефнера в данную диагностическую категорию МКБ-10. К другим расстройствам развития речи и языка относят нарушения речевого развития вследствие педагогической запущенности, социальной депривации.
Специфические расстройства учебных навыков отличаются ранним нарушением приобретения навыков счета, письма, чтения, что связано, по видимому, с нарушением обработки когнитивной информации в высших отделах головного мозга (Benton A., 1980, Fey M. et al., 1981, Paul R., Shriberg L., 1982). Для специфических расстройств учебных навыков свойственна особая динамика: сначала отмечается задержка речи, которая, исчезая или смягчаясь к школьному возрасту, сменяется задержкой формирования навыков чтения и письма, а в подростковом возрасте на первый план выступают проблемы спеллингования. Во многом развитие школьных навыков зависит от семейных факторов и обстоятельств, сопутствующих процессу обучения. Во всех случаях более или менее резко отмечается диссоциация между развитием школьных навыков и интеллектуальным развитием, которое соответствует возрасту. Большинство состояний, описываемых в данной группе, не встречаются изолированно, трудно определить, например, что является причиной, а что следствием: расстройство чтения или эмоциональные нарушения, выявляемые у ребенка. Как правило, по мере взросления указанные проявления нивелируются, что, однако, не всегда просто заметить, поскольку у детей снижается интерес к учебе, формирующийся объем знаний все более отстает от уровня требований, предъявляемых к ребенку педагогами от класса к классу, что создает предпосылки к плохой успеваемости. Отличием от педагогической запущенности является отсутствие эффекта от дополнительных занятий в школе и дома, однако хорошие результаты в ответ на использование специфической коррекционной терапии. Грубой ошибкой является диагностика умственной отсталости на основании несоответствия объема школьных знаний возрасту. Если нарушения связаны с неадекватным обучением, их нельзя относить в группу специфических расстройств учебных навыков.
Для специфического расстройства чтения (дислексии) свойственно: нарушение навыков чтения, проявляющееся при чтении вслух и про себя, сочетание с расстройствами речи, часто в анамнезе, что проявляется пропусками, искажениями, привнесениями слов или их частей, снижением скорости чтения, потерями места в тексте, перестановкой слов в предложении, трудностями воспроизведения прочитанного и неспособностью сделать выводы из материала, что часто проявляется тем, что ребенок, отвечая на вопросы по тексту, использует общие знания, а не содержание прочитанного. В ряде случаев расстройство чтения возникает без предшествующих нарушений речи, что обусловлено, по-видимому, нарушениями фонематического анализа. В сочетании со специфическим расстройством чтения у детей отмечаются нарушения внимания, эмоциональные расстройства, диссоциальное поведение вследствие низкой самооценки. Ряд исследователей считает специфическое расстройство чтения следствием буквенной агнозии, что отчасти подтверждается улучшением качества чтения при использовании букварных шрифтов. При специфическом расстройстве спелингования нарушается способность произносить слова по буквам и правильно их писать. Обычно расстройства спеллингования являются последствием расстройства чтения, однако встречаются и изолированные формы. При специфическом расстройстве арифметических навыков (дискалькулия) нарушается счет, в первую очередь – арифметические действия (сложение, вычитание, умножение, деление), при относительной сохранности алгебраических и геометрических вычислений. У детей отмечаются проблемы понимания смысла арифметических операций, числовых отношений, особенно в случае чисел, выраженных дробями, страдает понимание математических знаков, проведение арифметических операций, часто дети неспособны выучить таблицу умножения. Смешанное расстройство учебных навыков, другие расстройства учебных навыков (включая расстройство экспрессивного письма) и неуточненное расстройство развития учебных навыков являются остаточными, но необходимыми категориями в классификации.
Специфические расстройства развития моторной функции – большая, но плохо разработанная категория состояний, включающая детскую неуклюжесть, диспраксическую дисграфию, нарушения координации, не связанные с умственной отсталостью или другими психическими и неврологическими расстройствами. Отмечается нарушение тонких или крупных движений, которое возникает в раннем возрасте. Вначале отмечается отставание в приобретении навыков ходьбы, бега, прыжков, что сопровождается неуклюжей походкой, трудностями при одевании, бросании и ловле мяча, игре в кубики и конструктор. В более позднем возрасте проявления патологии носят характер диспракситеской дисграфии, сочетающейся с общей школьной неуспеваемостью, эмоциональными и поведенческими нарушениями. В младшем школьном возрасте еще могут быть выявлены при детальном неврологическом осмотре хореиформные движения конечностей или зеркальные движения, относимые к негрубой неврологической симптоматике. Расстройства письма не связаны с левшеством и переучиванием левшей. Причины данного состояния относят на счет нарушений развития (Prechtl H. F., Stemmer C. J., 1962, Breaner M. W.et al., 1967).
Смешанные специфические расстройства психического развития диагностируются в случае присутствия клинических признаков специфических расстройств речи и языка, специфических расстройств учебных навыков и специфических расстройств развития моторной функции.
Врач-психиатр, психотерапевт Пережогин Лев Олегович, к.м.н.
мобильный тел. 773-9306
