Скрининг на муковисцидоз: выявление опасной моногенной патологии, протекающей бессимптомно. Анализ на муковисцидоз

Очень полезная и нужная публикация. Хотелось бы чтобы вы удели внимание и другим редким наследственным заболеваниям, например, фенилкетонурии.
с уважением!

Комментировать статью "Муковисцидоз"

В России прошел День муковисцидоза. ...затрудняюсь выбрать раздел. Муковисцидоз (МВ) – это тяжелое генетическое заболевание, при котором поражаются все Муковисцидоз коварен, считают врачи: картина течения болезни и симптомы индивидуальны для каждого пациента и...

В заключении написали "эхо- признаки ангиоспазма". Оно присутствует у очень многих новорожденных (у у взрослого оно образуется, например, в случае инсульта, лопнул сосуд, мозг не терпит пустоты, заполнил пост-фактум место "аварии" жидкостью.

Обсуждение

Хорошо, что у малыша все в порядке! Думаю, он скоро тебя уже порадует лучезарной улыбкой:)). Мой пока тоже только бессознательно улыбается во сне, да и не бодрствует толком еще. А головку он у тебя начал уже держать?

мне кажется все хорошо у малышика.
а почему с таким обвитием в Ер пустили?

обратить внимание на другие признаки недоедания (может быть у вас растет девочка-дюймовочка). спокоен ли малыш, в норме ли Как выбрать для своего ребенка правильную смесь? Бесспорно, для новорожденных малышей нет лучшей пищи, чем мамино молоко.

Обсуждение

вот мы на смеси. ну не ест она ее))) не хочет.. те. норму свою точно не выедает, не голодная. набираем нормально, но все считают, что маловато. перепоночек на ручках/ножках лишних нет)
если в меня пошла, то плохо есть будет еще очень долго. все чаще задумываюсь о прикорме мес с 4..

а мы вот на СВ, во втором месяце набрали мало (450 гр), и нам посоветовали ввести смесь, после каждого кормления 30 мл, молока у меня достаточно, и сосала дочка тоже часто (да и сейчас также), но вот после ввода смеси стали набирать нормально 200 г в неделю (ттт). хотя кажется что такое 30 мл 5 раз в день (ночью естественно смесь не развожу)? а потом смесь дала немного свободы маме, можно дитя оставить на родственников на часа 3-4, и молоко сцеживать не надо, короче я довольна. а как вводили? просто купила Нутрилон Комфорт, пробовала давать и из пипетки, и из шприца, и с ложки, чтобы от груди не отказалась, но это жутко неудобно и доча все срыгивала обратно, потом попробовала из бутылки Авент (в наборе от молокоотсоса была), там маленькая дырочка, сосать очень тяжело, сначала Маша 30 мл по 15 минут мучила, теперь приспособила - быстрей намного, от груди вроде не отказывается)))

обсл. на муковисцидоз. Кто-нибудь сталкивался с тем, что на этот диагноз нет обследования у малыша? Насколько это критично для новорожденного, у которого нет никаких особых признаков, наводящих на мысль об этом диагнозе?

Обсуждение

Муковисцидоз может манифестировать позже. Известно ли что-то о родителях? Хотя бы внешний вид, чем занимались? Муковисцидоз наследуется и у взрослых людей заметен с первого взгляда, это глубоко инвалидизирующее заболевание. Кроме того можно сделать анализ на белки острого воспаления, это можно сделать за сутки.

Астма и муковисцидоз. Болезни. Детская медицина. Во-вторых, при муковисцидозе не только вязкая мокрота, но еще и нарушается отток ферментного сока и у ребенка с таким заболеванием всегда есть проблемы с поджелудочной, такие детки не могут существовать без...

Обсуждение

Во-первых, муковисцидоз - достаточно серьезное заболевание, и его диагностируют в более раннем возрасте. А Вашему, как я поняла из реги, 7 лет. Да при отсутствии всякого лечения такие детки могут и не дожит до 7 лет!!! Я серьезно! Поэтому вряд ли у вас оно. Сколько пневмоний и гнойных обструктивных бронхитов было у ребенка за всю жизнь? При отсутствии лечения муковисцидоза эти заболевания становятся просто хроническими у такого ребенка.

Во-вторых, при муковисцидозе не только вязкая мокрота, но еще и нарушается отток ферментного сока и у ребенка с таким заболеванием всегда есть проблемы с поджелудочной, такие детки не могут существовать без пищеварительных ферментов. У вас такое есть?

В-третьих, анализ на хлориды пота сдают все детки в отделении пульмонологии, это входит в стундартную схему диагности астмы и других заболеваний бронхо-легочной системы. Мы делали. Пульмонологи сказали, что этот анализ достаточно сдать один раз (как генетики говорят, что анализ на кариотип сдается один раз в жизни, он не меняется). Зачем сдавать 5 раз???

И в-четвертых, муковисцидоз - неизлечимое инвалидизирующее заболевание, можно только с помощью поддреживающей терапии (антибактериальной, ферментной, муколитической, кислородным концентратором и пр.) поддреживать должное качество жизни больного.

-----------------

Это про муковисцидоз. :)
Теперь про астму: у нас астма есть, тоже на "непонятной", как Вы выражжаетесь, почве. IgE в норме, хлориды пота в норме, однако есть астма (до этого ставили бронхообструктивный синдром) и эмфизема легких. Есть еще аллергия на летние травы, но почему-то астма круглогодичная и никак не связанная с травами (хотя летом все ухудшается ессно, просто накладывается одно на другое).

Сегодня во многих роддомах проводят так называемый скрининг новорожденных - анализ на врожденные генетические заболевания (фенилкетонурию, врожденный гипотериоз, адреногенитальный синдром, галактоземию и муковисцидоз). Инициатива, конечно, очень нужная, но было бы неплохо, чтобы родителей еще и предупреждали о соблюдении некоторых необходимых условий перед проведением забора анализов. Например о том, что желательно не кормить ребенка за пол часа перед сдачей крови. И наоборот, что результаты анализа могут быть неточными, из-за того, что ребенок не получал достаточно питания. Именно так и получилось в нашем случае.
Малышкам шел второй месяц. Мы только-только успели привыкнуть к новой жизни, более-менее наладить режим и питание. Был чудесный мартовский день, мы возвращались с прогулки. И тут, как гром среди ясного неба, звонок педиатра: "у ваших детей по результатам скрининга обнаружен муковисцидоз, вам надо к генетику, но завтра не ходите, анализы берут с понедельника". Был вечер четверга. Я с перепугу перепутала муковисцидоз с мононуклеозом и успела спросить "Ну это ж лечится?" Педиатр ответила, что, мол, ничего не знаю, все спросите у генетика в понедельник. Дома я, конечно же, первым делом пошла советоваться с доктором Гуглом. И умерла. Я узнала, что такое муковисцидоз и какова средняя продолжительность жизни у больных в нашей стране - 16 лет при постоянном приеме лекарств. У меня случилась истерика, хорошо что муж - человек более сдержанный и ткнул меня носом в форум о муковисцидозе, где говорилось, что результаты первых исследований зачастую ложные. На этом я как-то дожила до утра. Утром мы были у генетика. Суровая женщина-врач встретила нас очень неодобрительно, мол, чего приперлись-то, анализы всеравно сможем аж в понедельник взять. Но когда я спросила: "А вы бы могли ждать три дня если бы это был ваш ребенок?" несколько смягчилась и стала расспрашивать о родах, питании у прочих условиях. Утешила, что при генетических заболеваниях беременность, зачастую, затруднительна, а у нас на тот момент уже было двое старших здоровых детей да и та беременность протекала без осложнений. Но анализ всеравно назначили на понедельник. Последующие дни я то плакала, то надеялась, то заполняла анкету на получение "Грин-кард", поскольку прочитала, что в США продолжительность жизни больных муковисцидозом достигает до 60 лет. Еще я прочитала, что у больных этой болезнью очень соленый пот и это чувствуется даже при поцелуе. и все три дня я не то что обцеловывала дочек, я их просто облизывала, пытаясь понять соленые они или нет. И вот настал понедельник. В 8.00 мы стояли под кабинетом генетика. Потом час на забор пото-солевых проб (ребенку ставят на ручку ватку, смоченную солевым раствором и электрод, потом берут на анализ кожные выделения). И еще сутки ожидания результатов анализа. И долгожданное "Результат - отрицательный". Муж тряс меня и орал "Ну я же тебе говорил!!!" А я рыдала и не могла придти в себя.
И только потом, от других врачей я узнала о необходимых условиях для проведения скрининга. И о том, что результат первого скрининга не является приговором и даже диагнозом. Например, для того же муковисцидоза, после первого скрининга проводится второй (просто в нашем случае результаты пришли достаточно поздно и генетик принял решение его не проводить), потом пото-солевая проба, два раза и если все результаты позитивные - генетический анализ на муковисцидоз. Еще очень удивили результаты первого анализа - девочек же две, они однояйцевые близнецы, соответственно, если заболевание генетическое, скорее всего больны были бы обе. Или же должна была быть какая-то пометка, у кого из близнецов показатель был выше нормы. В карте же просто стояла наша фамилия и показатель.
В общем, дорогие мамы, любой диагноз требует тщательной перепроверки и не стоит впадать в панику раньше времени. Знаю, что это очень трудно, практически невозможно, сама такая. Но все же всем детям нужны здоровые мамы с крепкими нервами. Чего всем и желаю)

Неонатальный скрининг (НС) на тяжёлое заболевание муковисцидоз (МВ) уже проводился в Европе в начале 70-х годов прошлого столетия, однако это были всего лишь первые попытки. Данные исследования включали в себя проведение анализа мекония на содержание в нём альбумина. В 1979 году в плазме крови новорожденных научились определять уровень иммунореактивного трипсина (ИРТ), который при муковисцидозе повышается. Это событие стало отправным пунктом для дальнейших исследований в деле ведения массового скриннинга новорожденных на наличие муковисцидоза.

Когда было проведено первое клонирование гена CFTR в 1989 году, возможности НС резко расширились. Стало возможным включить анализ ДНК в протоколы скрининга МВ.

Данные о неонатальном скрининге в мире

В Европе было проведено обследование у 1,6 млн. новорожденных, из которых было выявлено 400 малышей, у которых имелись симптомы муковисцидоза .

За 2008 год число прошедших скрининг детей увеличилось почти вдвое. Это увеличение связано с внедрением НС в Великобритании и России. Данная программа полностью себя оправдала не только в медицинской составляющей, но и в экономической.

При возможности раннего определения заболевания можно начать ранее лечение, что приводит в дальнейшем к улучшению качества жизни больных и прогноза заболевания. Внедрение НС и генотипирования по гену CFTR привело к возможности раннего планирования семьи с учётом отягощённого генофонда.

Варианты НС

В европейских странах существует около 26 вариантов НС, которые состоят из 2-4 этапов. Первый этап везде это измерение уровня иммунореактивного трипсина в крови на первой неделе жизни новорожденного. Признак очень чувствительный, но специфичность его недостаточна, так как повышение ИРТ встречается ещё и при конъюгационной желтухе, перинатальном стрессе, атрезии кишечника, почечной недостаточности. Причём уровни ИРТ повышены у североамериканцев и афроамериканцев по сравнению с жителями Европы.

Второй этап необходим для повышения специфичности. Не представляется возможным в обществе, где вместе существует огромное число национальностей определить пациентов с мутировавшими генами путём определения ИРТ/ДНК.

Другим, альтернативным методом второго этапа является нахождение связанного с панкреатитом белка (РАР) в единообразном виде либо в комбинации с ИРТ. Данный подход сможет помочь в избегании проблем, в связи с выявлением и анализом CFTR–мутаций. На данный момент имеется разработанный комбинированный способ: набор для определения и оценки РАР+ИРТ. Проведение исследований только планируется.

Вышеописанные программы нужно комбинировать и они должны применяться у родственников с отягощённой патологией и в популяции в общем, потому как братья и сёстры больных муковисцидозом могут содержать в половине случаев рецессивный ген, то есть являться носителями.

Негативные аспекты НС

При получении положительного результата на МВ, необходимо проводить немедленную терапию. Именно в первый период осознания родители могут волноваться и очень сомневаться по поводу наличия у их ребёнка МВ. Если между полученными данными скрининга и окончательным диагностическим подтверждением проходит мало времени, данная ситуация психологически благоприятно сказывается на состоянии родителей маленького пациента, что способствует скорейшему началу адекватной терапии и развитию доверительных отношений между ними и врачом.

Эти отношения нередко тяжело налаживаются, а иногда и невозможны. При НС есть вероятность появления ложноположительных тестов. Таким образом, задачей учёных ставится определение как можно меньшего процента ложноположительных тестов.

Протокол НС в России

1. ИРТ 2;
2. Потовая проба;
3. ДНК-диагностика.

С 2007 года НС на МВ веден как обязательное мероприятие для выявления тяжёлых наследственных заболеваний, в которые входят фенилкетонурия, гипотиреоз, галактоземия, адреногенитальный синдром.

Стоимость анализа в России высока (около 100$), поэтому проводится НС достаточно редко.

Потовая проба

В основном в медицинских центрах Европы проводят потовые пробы на наличие хлоридов. В России имеют регистрацию две системы для определения хлоридов в потовой жидкости. Это непрямой метод определения данных веществ.

Системы для сбора и анализа пота

Успешно у детей первых месяцев жизни используется система Macroduct с анализатором пота Sweat–Chek американского производства. Анализ можно проводить с её помощью вне лабораторных условий в течение 30 минут.

Также используется аппарат Nanoduct, который оснащён системой для стимуляции потоотделения посредством электрофореза раствора пилокарпина 0,1% и анализатором потовой проводимости.

Для анализа необходимо от 3 до 6 мкл пота. Поэтому данный аппарат очень широко используется в качестве технического оснащения для массового скрининга. Положительными считаются результаты 80 ммоль/л. Показатели пограничные - 60-80 ммоль/л.

Данные обследований

За три года исследований более 4 млн. новорожденных прошли НС на муковисцидоз у детей . Из всех обследованных выявлено 416 малышей с признаками МВ. Таким образом, частота встречаемости в Росси составляет 1:10000 новорожденных.

Повторных исследований часто не проводят детям с положительными тестами (с повышенным уровнем ИРТ), потому как родители отказываются от дальнейших исследований.

Диспансеризация новорожденных

При выявлении патологии малыши наблюдаются у врачей каждые 2 недели в течение 3 месяцев, затем каждый месяц следующие полгода, после чего каждые 2 месяца до 1 года, а с года каждый квартал.

Важным является наблюдение за пациентами без каких-либо проявлений болезни. Проводят копрологическое исследование каждый месяц до 1 года, определяют панкреатическую эластазу дважды за первый год жизни, общий анализ крови. При развитии обострения патологического процесса обследование необходимо провести более глубокое и тщательное.

Лечение муковисцидоза

Терапевтические мероприятия начинаются с момента диагностирования заболевания. Объём терапии будет зависеть от клинических проявлений и широты поражений органов. У подавляющего большинства пациентов все симптомы возникают на 1-ом году жизни и в 1-ый месяц жизни.

Для новорожденных применяют кинезиотерапию с использованием массажа, вибрации, поглаживания, занятий на мяче. Малышу все занятия должны быть приятны.

При присоединении бронхиальной обструкции показаны бронходилятаторы и муколитики.

Если есть проявления диспепсии, назначаются ферменты в качестве заместительного лечения и жирорастворимых витаминов.

Заключение

Оценить значение неонатального скрининга на муковисцидоз в России можно будет спустя несколько лет. При этом государство должно понимать важность данных мероприятий и всячески улучшать условия для их проведения.

Скрининг на муковисцидоз (кистозный фиброз) - это единственная возможность узнать о неправильном развитии белка, отвечающего за корректную транспортировку ионов хлора в органы, выделяющие различные секреты: пот, слизь, слюну, пищеварительные соки и жидкости, необходимые для зачатия потомства еще на стадии бессимптомного течения этого аутосомно-рецессивного наследственного недуга.

Несмотря на то, что данная болезнь сопряжена с серьезным нарушением функций важнейших систем организма, таких как поджелудочная железа, кишечник, бронхи и легкие, печень, выводящие и половые органы, множество мутаций гена CFTR обуславливают различные симптоматические формы, которые не обязательно проявляются в детском и подростковом возрасте. Так, если пациент имеет легкую форму генетической патологии, характерные признаки могут быть либо не ярко выражены и сходны с другими заболеваниями, либо отсутствовать вообще.

Кроме того на данный метод обследования стоит обратить внимание людям с отягощенной наследственностью, у которых в роду были родственники, страдавшие хроническими недугами, диагностируемыми, как бронхиальная астма, непроходимость кишечника, бесплодие, панкреатит и цирроз печени, а также не дожившие до 40 лет. Ведь как показывает практика, пациенты с моногенной патологией CFTR не доживают до 35-40 лет. Прохождение анализов и специальных тестов важно для таких людей потому, что они могут быть носителями неблагоприятного мутационного гена, что повышает опасность его передачи последующим поколениям.

Обязательная программа борьбы с кистозным фиброзом

Сегодня скрининг на муковисцидоз в роддоме - это обязательная процедура, входящая в комплекс федеральных мероприятий по борьбе с генетическими патологиями. И новоиспеченным родителям, наверняка, знаком тест на ИРТ/ДНК, когда у малыша берут из пяточки капельку крови, которая высушивается, после чего медики определяют по ней уровень фермента иммунореактивного трипсина.

Если первый этап обследования, который обычно проводят на 4-5 день пребывания младенца в родовспомогательном учреждении, показал отрицательный результат, то есть количество ИРТ не превышает норму в 65-70 нг/мл, ребенок считается условно здоровым.

Скрининг на муковисцидоз у новорожденных, у которых показатель фермента поджелудочной железы в 5-10 раз превышает норму, переходит на вторую стадию, которая осуществляется строго с 21 по 28 день жизни маленького пациента. На этом этапе выполняется повторный забор крови и его тестирование на количественное содержание ИРТ. Нормативный показатель у здоровых детей этого периода жизни составляет не более 40 нг/мг. Если же и после этого анализы вашего чада подтверждают активность иммунореактивного трипсина, медики направляют родителей с младенцем на сдачу потовых проб. Это необходимо для того, чтобы либо подтвердить, либо исключить моногенную мутацию, так как повышение уровня ИРТ у малышей может быть результатом разных патологий, среди которых:

• гипоксия плода;
• внутриутробные инфекции;
• коньюгационная желтушка;
• перинатальный стресс;
• хромосомные перестроения.

На сегодняшний день только пробы пота являются наиболее точным способом диагностики кистозного фиброза у младенцев и детей в возрасте до 2-х лет. Причем их необходимо проводить не мене 2-3 раз, так как показатели в разные периоды сдачи анализов могут отличаться.

Отличия неонатальной и пренатальной диагностики

Эти две методики выявления мутационного гена в корне отличаются друг от друга тем, что при пренатальном обследовании можно выявить заболевание еще на стадии развития плода, а неонатальный скрининг на муковисцидоз предполагает обнаружение потенциальной опасности уже после появления малыша на свет в первые месяцы его жизни.

Кроме того такие методы диагностики оперируют различными видами анализов. При пренатальной диагностике обследуется слюна и кровь родителей, а также производится биопсия хориона и амниопункция.

Во время реализации НС на кистозный фиброз специалисты разных лабораторий и медицинских центров акцентируют внимание на различных тактиках исследований. К примеру, в Европе и США анализ ИРТ считается малоэффективным в условиях многочисленного смешения большого числа национальностей. Поэтому они используют альтернативный метод - выявление панкреатиного белка (РАР), который может быть обособленным либо сочетаться с повышенным уровнем фермента поджелудочной железы. На основе данной методики медики разработали специальный набор для оценки РАР+ИРТ, которым успешно пользуются врачи ведущих российских клиник.

Многие родители задаются вопросом: «Что делать, если НС подтвердил наличие кистозного фиброза?». Опытные специалисты рекомендуют незамедлительно обратиться к узкопрофильным врачам, обладающим богатым опытом лечения моногенных мутаций. Это позволит сократить период психологической адаптации новоиспеченных родителей к состоянию своего малыша и оказать профессиональную помощь в сжатые сроки. Если у младенца обострения патологии не происходит, родителям достаточно каждые две недели на протяжении первых трех месяцев жизни ребенка наблюдаться у врача. С года визиты к специалисту станут менее частыми - 1 раз в квартал. Самое главное в период до 2 лет, когда риск обострений симптоматики наиболее велик, внимательно следить за состоянием здоровья своего чада и придерживаться эффективной стратегии лечения, назначенной детским врачом.

Для цитирования: Кусова З.А., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Особенности массового скрининга новорожденных на муковисцидоз // РМЖ. 2010. №5. С. 265

Первые попытки проведения неонатального скрининга (НС) на муковисцидоз (МВ) в Европе предпринимались еще в начале 1970-х годов и сводились к определению содержания альбумина в меконии. И лишь обнаруженное в 1979 г. повышение уровня иммунореактивного трипсина (ИРТ) в плазме крови новорожденных с МВ послужило толчком к началу массового скрининга новорожденных на данное заболевание . Даль-ней-шее усовершенствование программы НС стало возможным после клонирования в 1989 г. гена CFTR и последующей идентификации специфических CFTR-мутаций в общей популяции, что позволило включить анализ ДНК в скрининговые протоколы . Ежегодно по программе НС в Европе обследовалось более 1,6 млн новорожденных и выявлялось более 400 больных детей. По данным за 2008 г., количество детей, прошедших скрининг, превысило 3 млн в год в связи с внедрением НС на МВ в Вели-ко-британии и России. Программа НС оправданна как с медицинской, так и с экономической точки зрения. Ранняя диагностика МВ дает возможность своевременно начать адекватную терапию, что ведет к значительному улучшению качества и продолжительности жизни больных. Кроме того, проведение НС и установка CFTR-ге-нотипа новорожденных с МВ предполагает возможность более раннего генетического консультирования, что может повлиять на репродуктивное поведение супругов и их родственников .

В настоящее время в Европе насчитывается около 26 вариантов программ НС, включающих от 2 до 4 последовательных этапов обследования (табл. 1). Первым этапом во всех протоколах является определение уровня ИРТ в высушенном пятне крови новорожденного в первую неделю жизни: весьма чувствительный (85-90%), но не специфичный признак. По данным Европейского консенсуса, гипертрипсинемия в неонатальном периоде встречается при перинатальном стрессе, коньюгационной желтухе новорожденных, при трисомиях 13 и 18 хромосом, у детей с врожденными инфекциями, почечной недостаточностью и атрезией тонкого кишечника, а также в случае нефрогенного несахарного диабета . Попу-ля-ци-онное распределение концентраций ИРТ в крови в период новорожденности несколько выше у детей североафриканского происхождения и у афроамериканцев , чем у детей из Северной Европы. Поэтому, необходим второй этап обследования.
Использование подхода с определением ИРТ/ДНК в многонациональном обществе не позволяет выявить пациентов с мутациями, специфичными для некоторых этнических групп. В Европейском исследовании мутаций у пациентов с МВ североафриканского и у пациентов турецкого происхождения при использовании стандартных мутационных панелей выявлено только 50% мутаций . Это представляет проблему для стран и/или больших городов с многочисленными этническими группами. Некоторые современные программы НС, основанные на определении ИРТ-ДНК, пытаются компенсировать это, сохраняя второй образец ИРТ у детей, у которых мутация CFTR не была обнаружена, однако уровень ИРТ в первом образце был очень высокий .
Изучается использование ассоциированного с панкреатитом белка (PAP) в качестве теста 2-го уровня, либо в комбинации с определением ИРТ в рамках теста 1-го уровня. Этот подход позволит избежать проблем, возникающих при анализе CFTR-мутаций, или необходимости повторного забора крови. Разработан комбинированный набор для оценки ИРТ + РАР и планируется проведение пилотных исследований в Нидер-ландах, Германии и Франции (Jeannette Dan-kert-Roelse, Olaf Sommerburg и Jacques Sarles, личные сообщения) .
Все вышеперечисленные программы могут и должны комбинироваться и проводиться у родственников, идентифицированных скринингом, как в семьях, имеющих больных МВ, так и в популяции в целом (каскадный скрининг). Так как сибсы (братья и сестры больных) имеют шанс в 50% быть носителями (а тети и дяди - в 25%), то этот метод каскадного скрининга может быть эффективным и связанным с минимальными расходами. НС имеет и ряд негативных аспектов. Момент, когда родители впервые слышат о положительном результате скрининга у их ребенка, может быть критическим временем как с медицинской, так и с психологической точки зрения. Основной целью предоставления информации в этот период является обеспечение своевременного проведения предполагаемой медицинской помощи и подтверждающей потовой пробы, если только у ребенка не обнаружена гомозиготная или смешанная гетерозиготная мутация, вызывающая МВ, свидетельствующая о несомненном диагнозе. Однако во время этого периода «максимальной неопределенности» вполне понятно, что тревога родителей может быть значительной. Минимизация интервала между первичным обсуждением результата скрининга на МВ и диагностическим подтверждением благоприятно отражается на психологическом состоянии, а также начале медицинской помощи и развитии взаимного доверия между семьей больного и работниками здравоохранения .
Как указано в Европейском консенсусе, целью НС на МВ является выявление как можно большей доли пациентов с МВ с минимальным количеством ложноположительных результатов по доступной цене . Это может быть достигнуто путем использования различных протоколов скрининга. Поскольку приоритеты скрининга новорожденных во многих странах и регионах различаются в отношении финансирования, удобства забора образцов крови, легкости доступа к клиническим службам и распространенности CFTR-мутации, достичь полного согласования протоколов невозможно. Выбор стратегии зависит от популяционной генетики, стоимости, акцента на определенных целях: максимальной чувствительности, минимальной необходимости или отсутствии необходимости повторного забора образцов крови, частоте ненужного выявления носительства и снижении количества потовых проб. Центральным звеном успеха скрининга новорожденных на МВ является эффективное общение между работниками здравоохранения и родителями. Стандарт общения должен охватывать прескрининговое информирование семей, а также информацию для родителей детей с положительным результатом скрининга новорожденных, новорожденных с МВ и носителей .
С 2006 г. в ряде регионов, а с 1 января 2007 г. во всех субъектах РФ массовый скрининг новорожденных на муковисцидоз был включен в перечень наследственных заболеваний, подлежащих обязательному НС наряду с фенилкетонурией, галактоземией, гипотиреозом и адреногенитальным синдромом в рамках национального приоритетного проекта «Здоровье». Протокол скрининга включает 4 этапа : ИРТ, ИРТ2, потовый тест и ДНК-диагностику, - причем только первые три явля-ют-ся обязательными (табл. 2).
Генетическое обследование в РФ проводится только в ряде регионов. Доступность его ограничена высокой стоимостью анализа (например, 3500 рублей за 26 мутаций гена МВТР, что составляет 70-75% от общего числа мутантных аллелей гена МВТР, встречающихся у больных МВ России).
Потовая проба - «золотой стандарт» протокола скрининга на МВ. Согласно рекомендации Ассоциации клинических биохимиков Великобритании, в каждом центре, отвечающем за диагностику МВ, должно проводиться минимум 50 потовых проб в год . В настоящее время в большинстве европейских центров продолжают измерять концентрацию хлоридов в поте (прямой классический биохимический метод Гибсона-Кука). В РФ зарегистрированы и успешно применяются две системы для анализа проводимости пота (непрямое определение хлоридов). Система для сбора и анализа пота Macroduct в комплексе с потовым анализатором Sweat-Chek фирмы Вескор (США) позволяет провести потовую пробу вне лабораторных условий, время сбора пота составляет 30 мин., успешно применяется у детей с первых месяцев жизни. Специально для обследования новорожденных компанией Вескор был разработан аппарат Nanoduct, объединяющий в себе систему для стимуляции потоотделения путем электрофореза 0,1% пилокарпина и анализатор проводимости пота. Бла-го-даря минимальному количеству необходимой для теста потовой жидкости (всего 3-6 мкл) этот аппарат незаменим при обследовании новорожденных в рамках массового скрининга. Важно помнить, что проводимость пота определяется совокупностью всех ионов, присутствующих в потовой жидкости (калий, натрий, хлор, бикарбонат, аммоний и др.), и полученный результат превышает истинную концентрацию хлоридов примерно на 15-20 ммоль/л. Таким образом, положительными считаются ре-зультаты выше 80 ммоль/л, а показатели 60-80 ммоль/л - пограничными (табл. 3) .
Важным достижением практического здравоохранения является централизованная закупка аппаратов потового анализатора Nanoduct МЗ СР РФ для всех субъектов РФ. Специалисты из регионов были обучены работе на аппаратах в Российском центре муковисцидоза.
По данным МЗ и СР РФ, с 1 января 2007 по 31 декабря 2009 г. в РФ на МВ было обследовано 4 160 021 новорожденных. По данным, полученным из всех регионов РФ, выявлено 416 случаев МВ. Предва-рительная частота заболевания по России составляет 1:10 000 новорожденных. Следует отметить, что не всем детям с повторными высокими значениями ИРТ проводятся потовые пробы, т.к. по разным причинам родители отказываются от данного исследования (до 25% по разным регионам). Таким образом, истинная частота МВ в России значительно выше указанного значения. С учетом данных, полученных из разных субъектов РФ, можно утверждать, что и эта частота значительно варьирует по регионам (табл. 4).
Новорожденные с установленным диагнозом регулярно наблюдаются специалистами Центра МВ: каждые 2 нед. до 3 мес. жизни ребенка, ежемесячно до полугода, каждые 2 мес. с полугода до 1 года и далее ежеквартально (табл. 5). Особенно важно ежемесячное динамическое наблюдение за пациентами без клинических проявлений - массо-ростовые показатели, результаты копрологического исследования (не менее 1 ра-за/мес. до 1 года), показатели панкреатической эластазы в стуле (2 раза за первый год жизни), рост микрофлоры в посеве мазка из ротоглотки и клинический анализ крови (1 раз в 3 мес.). В случае развития обострения бронхолегочного процесса или отсутствия желаемого контроля над симптомами заболевания может потребоваться более глубокое обследование (рентгенографическое исследование легких или компьютерная томография, липидограмма кала, биохимический анализ крови, протеинограмма и др.) .
Лечение ребенка, больного МВ, нужно начинать незамедлительно с момента постановки диагноза. Объем терапии зависит от клинических проявлений и результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. У 90% больных МВ первые клинические проявления возникают на первом году жизни и, как правило, в первые месяцы. Всем новорожденным и детям первых месяцев жизни с МВ показано раннее начало кинезитерапии, независимо от наличия у них признаков бронхо-легочного поражения. У грудных детей применяется пассивная техника кинезитерапии, включающая терапевтические положения, контактное дыхание, легкую вибрацию, поглаживания, а также занятия на мяче. На этом этапе очень важен тесный контакт с ребенком, все занятия должны быть приятны малышу. У детей с малейшими симптомами бронхиальной обструкции кинезитерапия применяется в комплексе с муколитическими препаратами и бронходилататорами.
По данным Verhaeghe C. с соавт. из Бельгии, в ле-гоч-ной ткани плодов с МВ отмечено достоверное повышение уровня провоспалительных белков, что говорит о раннем начале воспалительных процессов, предшествующих развитию инфекции. Именно поэтому, на наш взгляд, оправданно раннее назначение дорназы альфа (Пульмозим, «Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.») в связи с наличием у этого препарата наряду с хорошим муколитическим эффектом противовоспалительного действия, характеризующегося снижением в бронхоальвеолярной жидкости маркеров воспаления (нейтрофильная эластаза, ИЛ-8) .
Всем новорожденным с МВ, имеющим клинические проявления кишечного синдрома или низкие показатели фекальной эластазы-1 (активность может меняться в течение первого года жизни), показана заместительная терапия микросферическими панкреатическими ферментами под контролем копрограммы, частоты и характера стула, ежемесячной прибавки веса. Обязательным является назначение жирорастворимых витаминов .
В настоящее время в Московском центре МВ наблюдается 42 ребенка, больных МВ, выявленных по программе НС с июня 2006 г. по март 2010-го (табл. 6).
В 2009 г. с целью определения эффективности НС на МВ нами был проведен анализ CFTR-мутаций в высушенных пятнах крови 990 новорожденных с первым положительным тестом на ИРТ, родившихся в 2008 г. в г. Москве и составивших группу риска на МВ. В ходе исследования CFTR-мутации были обнаружены у 47 ин-ди-видов. При этом число мутантных аллелей CFTR гена составило 53, или 2,7%, и было представлено следующими CFTR-мутациями: F508del - обнаружена в 28 случаях (68%), CFTRdele 2,3 (21kb) - в 7 (17%) случаях, 2184insA - в 2 (5%) случаях, 3821delT - 1 (4%) , L138insA - 2 (4%), 2143delT - в 1 (2%) образце ДНК.
В ходе исследования была выявлена девочка 1 года 4 мес., с генотипом CFTRdele2,3(21kb)/CFTRdele2,3 (21kb), которая по НС не вошла в группу риска (ИРТ I - 236 нг/мл, ИРТ II - 12нг/мл) и не была своевременно диагностирована. Семья ребенка была приглашена на консультацию в центр МВ. Результат потового теста - 112 ммоль/л. На момент осмотра массо-ростовые показатели ребенка соответствовали возрастной норме, в анамнезе - неоднократные ОРВИ, жирный стул, госпитализация с подозрением на острую кишечную непроходимость.
Таким образом, мы установили, что частота мутантных аллелей гена у новорожденных группы риска на МВ (с первым положительным ИРТ) составляет 0,02575 (0,02017 ÷ 0,03241), что значительно выше частоты данных мутаций в российской популяции (0,00642). Воз-мож-но, имеет место влияние гетерозиготного носительства мутаций F508del, CFTRdele2,3 (21kb), 3821delT, L138insA, 2143delT, 2184insA в гене CFTR, выявленных в ходе исследования, на повышение уровня ИРТ, как следствие функциональной недостаточности поджелудочной железы у новорожденных.
Доля ложноотрицательных результатов НС на МВ в 2008 г. составила 0,1%, что не противоречит общеевропейским данным.
Большинство специалистов в области МВ приходят к выводу, что НС на МВ оправдан, во-первых, с экономической точки зрения, так как позволяет предотвратить рождение больных МВ, в семьях, где уже есть больной ребенок, и способствует появлению в этих семьях здоровых детей; во-вторых, с медицинских позиций, так как продолжительность жизни больных, выявленных с помощью скрининга, выше, чем в других группах . Кроме того, скрининг сокращает время подчас мучительной постановки диагноза.
Европейской ассоциацией МВ создана рабочая группа по неонатальному скринингу, в 2007 г. в нее включены представители из России. Основной задачей группы является анализ данных разных стран и регионов Европы, что, в свою очередь, может способствовать в будущем оптимизации программ по скринингу.
Значение скрининга на МВ в России в целом может быть оценено только через несколько лет, при условии регулярного финансирования программы. Кроме того, для ощутимых результатов, сопоставимых с европейскими или американскими, необходимо понимание государством важности не только своевременного выявления больных МВ, но и создания необходимых условий для их наблюдения и лечения.