Антитела к нуклеопротеидам можно определить с помощью иммунологических реакций.

1. Тест на выявление LE-клеток. В 1948 г. Hargraves и соавт. в мазках костного мозга и периферической крови больных СКВ обнаружили при инкубации, 37°С, лейкоциты с особыми включениями, которые были названы LE-клетками. Haserick и соавт. показали, что аналогичные клетки появляются и в тех случаях, когда лейкоциты здоровых лиц инкубируют с сывороткой или плазмой больных СКВ. Тест на LE-клетки оказывается положительным в 75% случаев. Особенно часто их определяют в остром периоде. LE-клетки не специфичны для СКВ, но чем чаще воспроизводится положительный тест при повторных исследованиях, тем выше вероятность данного диагноза.

В незначительном проценте случаев этот феномен обнаруживают и при других заболеваниях, сопровождаемых выработкой АНФ. Последние относятся к антителам класса IgG. Согласно мнению большинства авторов, ответственным антигеном служат структуры нуклеопротеидов, другие исследователи придают особое значение антителам к ДНК.

В феномене LE различают две фазы:

А) иммунологическая. Повреждение клетки с деформацией (набуханием) ядра и утратой хроматина, базофилия, что служит предпосылкой для проявления активности антител. Далее следует фиксация антител на ядре, что маскируется благодаря отрицательному заряду нуклеиновых кислот;

Б) неспецифическая. Материал ядра в виде серовато-дымчатой массы фагоцитируется клетками, которые становятся типичными для красной волчанки. Определенное значение как при воздействии антител, так и при фагоцитозе имеет комплемент. LE-феномен является следствием как реакции антител, так и фагоцитоза опсонизированного материала клеточных ядер. Фагоциты - это в первую очередь полиморфно-ядерные нейтрофильные, а реже эозинофильные и базофильные гранулоциты. Так называемые свободные частицы имеют разнообразную форму. Они могут быть гомогенно и негомогенно окрашенными. В одних случаях это измененные нефагоцитированные ядра, а в других - структуры ядра, которые уже были фагоцитированы и появились из разрушившихся фагоцитов. Крупные, окрашенные гематоксилином структуры возникают в результате флоккуляции. Это же происходит и в тканях.

In vivo LE-клетки присутствуют в периферической крови, нерикардиальном и плевральном выпотах, а также в области поражения кожи.

Тест на LE-клетки имеет следующие модификации:

Прямой тест с использованием проб крови и костного мозга больного;

Непрямой тест с использованием донорских лейкоцитов в качестве субстрата для анализа сыворотки больного и оценки фагоцитоза.

На практике обычно применяют прямой вариант теста. Информативен также метод Rebuck.

2. Реакция розеткообразования. Наблюдаемые розетки состоят из круглых или неправильной формы LE-частиц, окруженных полиморфно-ядерными гранулоцитами. Вероятно, центральные структуры представляют собой промежуточную стадию между «loose bodies» и LE-клетками.

3. «В-клетки» по Heller и Zimmermann напоминают типичные LE-клетки, однако включения менее гомогенны, поэтому различия в окраске между включениями и ядрами фагоцитирующих клеток выражены слабо.

4. Нуклеофагоцитоз, т. е. обнаружение фагоцитоза ядер без типичных изменений их структур, что не имеет диагностического значения для СКВ.

5. Другие методы выявления антител к нуклеопротеидам: РСК, иммунофлюоресценция по Friou, а также агглютинация частиц носителя, конъюгированного нуклеопротеидами. В целом отмечают четкую корреляцию с пробой на LE-клетки.

Конфигурация нуклеопротеидов, выступающих в роли антигенов, еще неизвестна. Tan и соавт., использовав фосфатный буфер, экстрагировали растворимую фракцию нуклеопротеида из клеток вилочковой железы телят. Этот антиген реагировал с антителами к нуклеопротеидам больных СКВ, а также некоторых больных РА. После обработки препарата трипсином и дезоксирибонуклеазой антигенность утрачивалась. Авторы предположили, что в образовании антигенных детерминант участвуют как гистоны, так и ДНК, однако большая часть антител к нуклеопротеидам реагирует с нерастворимым нуклеопротеидом и даст гомогенную флюоресценцию. Для антител к растворимой фракции нуклеопротеидов характерна преимущественно периферическая окраска (связывание), которая свойственна также антителам к ДНК. Анти-ДНК-сыворотки содержат большей частью и антитела к нуклеопротеидам.

Антитела к ДНК . Как показал анализ экспериментальных данных, нативная ДНК - это довольно слабый антиген. При использовании денатурированной ДНК и адъюванта удается индуцировать выработку антител. Это объясняет, почему изучаемые при СКВ антитела к ДНК реагируют отчасти с денатурированной ДНК, отчасти с нативной, а иногда и с той, и с другой. Последние отличаются гетерогенностью. Участки связывания с антигеном включают последовательность из пяти оснований (среди которых гуанозин играет особую роль) и, очевидно, расположены в разных зонах макромолекулы. Особое значение, вероятно, имеют аденозин и тимидин. Антитела к денатурированной ДНК часто реагируют и с денатурированной РНК.

Антитела к ДНК заслуживают пристального внимания, так как они высокоспецифичны для СКВ. Для решения вопроса о том, направлены ли они против нативной или денатурированной ДНК, используют реакцию пассивной агглютинации (антиген предварительно конъюгируют с носителем: латексом или эритроцитами). Это довольно чувствительный метод, дающий положительный результат в 50-75 % случаев. С помощью прямой преципитации в агаровом геле положительные результаты получают только в 6-10%, а при иммуноэлектрофорезе - в 35-80 % случаев. Доказательство выработки антител к нативной ДНК имеет практическое значение, поскольку данный феномен высокоспецифичен для СКВ. С этой целью используют РИМ или иммунофлюоресценцию. В первом тесте применяют меченую ДНК. После добавления Ат-содержащей сыворотки происходит разделение свободной и связанной ДНК, обычно путем осаждения сульфатом аммония или полиэтиленгликолем, фильтрования через миллипоровые фильтры (целлюлоза) или с помощью техники двойных антител. Последний метод более специфичен, так как устраняет влияние неспецифического связывания основного белка на ДНК. Способность к связыванию сывороток больных СКВ может быть в 30-50 раз выше, чем у здоровых лиц. Критическими факторами являются различная молекулярная масса ДНК, а также примеси денатурированной ДНК и других белков. На практике часто используют технику «твердая фаза»: ДНК фиксируется на поверхности пластика или целлюлозы. На втором этапе осуществляется инкубация с исследуемой сывороткой. Для связывания антител используют меченый анти-Ig. Происхождение ДНК в этих реакциях не играет существенной роли. При разделении комплексов антиген - антитело всегда происходит определенная денатурация. Обычные методы очистки не гарантируют абсолютного устранения этой ДНК. Значительно более стабильна ДНК бактериофага. Аналогичным образом можно использовать ELISA-технику.

Благодаря применению трипаносом или Crithidia luciliae возможно определение антител к ДНК иммунофлюоресцентным методом. У этих жгутиковых ДНК локализуется в гигантских митохондриях. При соответствующей обработке и применении непрямого метода иммунофлюоресценции можно выявить только антитела ДНК. Чувствительность этого теста несколько ниже, чем РИМ. При помощи анти-С3-сыворотки, меченной флюоресцеинизотиоцианатом, можно обнаружить С-связанные антитела к ДНК, что, очевидно, ценно для определения активности процесса.

Антитела к нативной ДНК имеют диагностическое значение практически только при СКВ (в остром периоде в 80-98%, в ремиссии - 30-70 %); лишь иногда их обнаруживают при определенных формах увеита. При других заболеваниях дискутируется вопрос, идет ли речь именно об антителах к нативной ДНК. Высокий титр не всегда сочетается с выраженной активностью процесса. Одновременное изменение концентрации комплемента позволяет предположить поражение почек. IgG-антитела играют, вероятно, большую патогенетическую роль, чем IgM. Однократный положительный тест на выявление антител к ДНК позволяет сделать диагностический, но не прогностический вывод, и лишь поддержание в течение длительного времени повышенного уровня этих антител можно расценивать как прогностически неблагоприятный признак. Снижение уровня предвещает ремиссию или (иногда) летальный исход. Некоторые авторы отмечают более выраженную корреляцию активности процесса с содержанием комплементсвязывающих антител.

При иммунофлюоресценции антитела к ДНК обнаруживают преимущественно по периферии ядра, однако иногда в виде нежного сетчатого образования они распределены и в других участках. С помощью достаточно чувствительных методов удается выявить в сыворотке ДНК с концентрацией до 250 мг/л.

Антитела к РНК , или антирибосомные антитела, обнаруживают у 40-80 % больных СКВ. Их титр не зависит от уровня антител к ДНК и степени активности процесса. Гораздо реже антитела к РНК определяют при Myasthenia gravis, склеродермии , ревматоидном артрите , включая синдром Шегрена, а также среди близких больного и у здоровых лиц. Они реагируют как с нативной, так и синтетической РНК. При других заболеваниях они почти не встречаются. При синдроме Шарпа определяются антитела преимущественно к РНП. Антитела при СКВ относительно гетерогенны и реагируют преимущественно с уридиновыми основаниями, а при склеродермии - с урациловыми основаниями РНК. Антитела к синтетической полирибоадениловой кислоте при СКВ обнаруживают у 75%, при дискоидной волчанке у 65 %, при других заболеваниях соединительной ткани у 0-7 % больных. Часто антитела выявляют у родственников больных СКВ (преимущественно IgM). Рибосомные антитела реагируют в ряде случаев со свободной рибосомой РНК.

Антитела к гистону . Гистоны - это смесь низкомолекулярных белков, которые посредством своих оснований-структур связывают ДНК. Антигистоновые Ат определяются при волчанке (прежде всего вызванной лекарствами) и РА. Они проявляют отчасти разную специфичность. Так, при СКВ эти антитела направлены в основном против HI, Н2В и Н3. Их выявляют у 30-60 %, а в низком титре даже у 80% больных. Антитела к Н2В ассоциируются с фоточувствительностью. При prokainamid-индуцированной волчанке определяемые АНФ направлены прежде всего против гистонов. При клинических проявлениях это главным образом IgG-антитела к Н2А-Н2В-комплексу, при асимптомных состояниях - IgM-антитела, у которых нельзя распознать их специфичность к определенному классу гистонов. Самый высокий титр антигистоновых антител описан при ревматоидном васкулите (лишь отчасти это обусловлено перекрестно реагирующим РФ). Высокочувствительные методы, такие как иммунофлюоресценция, РИМ, ELISA, иммуноблоттинг, позволяют проводить анализ при использовании наиболее очищенных гистонов. Антитела к гистонам не обладают видо- или тканеспецифичностью.

Антитела к негистоновым белкам - к экстрагируемым антигенам ядра. Ответственный антиген гетерогенен. Его основными фрагментами являются антигены Sm и РНП. Вероятно, имеются и другие фракции, о чем свидетельствуют данные иммуноэлектрофореза при использовании экстрактов вилочковой железы кролика и теленка.

Иммунофлюоресценция демонстрирует картину пятна. Локализацию антител установить довольно сложно. Весь пул антител к негистоновым белкам можно определить в тесте пассивной агглютинации и РСК. Положительные результаты получены при СКВ в 40-60%, при ревматоидном артрите - в 15,5% и при других заболеваниях соединительной ткани - в 1 % случаев. Особое место занимает синдром Шарпа.

Антиген экстрагируют из фракции клеточных ядер с использованием фосфатного буфера. Он стабилен к воздействию рибо- и дезоксирибонуклеаз, трипсина, эфира, а также нагревания до 56 °С. В химическом отношении это гликопротеид. При СКВ антитела к Sm-антигену обнаруживают почти в 30 % случаев посредством преципитации в геле и пассивной агглютинации, и наоборот: при выявлении данных антител 85 % обследуемых болели системной красной волчанкой .

Sm-антитела преципитируют пять малых РНК (U1, U, U4- U6). РНП-антитела распознают 5s-нуклеотидную последовательность вместе с определенной полипептидной структурой. Фактически с помощью антител можно блокировать сплайсинг, однако до сих пор отсутствуют данные, указывающие на патогенетическую роль этих механизмов. Согласно новым исследованиям, участки связывания для двух видов антител расположены на одной молекуле, причем с разными эпитопами. Sm-Ar может присутствовать также в свободной форме. Sm-антитела связываются на нуклеотидной последовательности вблизи белковой структуры.

Антитела к антигенам центромеры направлены против кинетоструктур центромеры. Антиген определяется в метафазе. Для его обнаружения наиболее пригодны быстро делящиеся клеточные линии, например, НЕр-2-линия, полученная из культивируемых клеток карциномы гортани.

РМ-1-комплекс . Очевидно, это гетерогенный, чувствительный к нагреванию и обработке трипсином антиген. Отмечено высокое содержание в вилочковой железе телят, в частности, также в ядрышках. Антитела к этому антигену встречаются при сочетании полимиозит - склеродермия в 12% случаев, при полимиозите в 9 % и склеродермии в 8 % случаев. Иногда РМ-1-антитела служат единственным видом выявляемых аутоантител и тем самым представляют особую диагностическую ценность. Ранее сообщенные данные о высоком уровне этих антител были вызваны наличием примесей.

PCNA . Антитела к этому антигену были обнаружены с помощью полиморфной иммунофлюоресценции при использовании клеточной линии.

Mi-система . Как показали относительно новые исследования, в качестве антигена функционирует IgG, но в несколько измененном виде, однако попытка идентифицировать антитела, используя в реакциях ревматоидный фактор, оказалась безуспешной. Вопрос о диагностическом значении антител можно считать несостоятельным.

Антитела к ядрышкам также выявляют при СКВ (примерно в 25% случаев), но значительно чаще (более 50%) и в высоком титре при генерализованной форме склеродермии, кроме того, почти у 8 % больных ревматоидным артритом.

Для оценки иммунной системы больных СКВ целесообразно определять уровень антител к ДНК и активность комплемента. Крайне низкий уровень последнего при довольно высоком титре комплементсвязывающих антител к ДНК свидетельствует об активной фазе заболевания с вовлечением в процесс почек. Снижение титра комплемента часто предшествует клиническому кризу. С активностью иммунных реакций при СКВ особенно коррелирует уровень IgG-антител (к ДНК и РНК).

Терапия кортикоидами и иммуносупрессантами часто приводит к быстрому снижению способности ДНК-связывания, что можно объяснить не только снижением выработки антител. При лекарственных формах, в частности при лечении гидралазином, иногда обнаруживают антитела к ДНК.

При РА часто выделяют СКВ-подобные формы течения, при которых выявляют LE-клетки. В соответствии с этим наблюдают иммунофлюоресценцию и определяют антитела к нуклеопротеидам. В исключительных случаях обнаруживают антитела к ДНК, тогда при этом возможно сочетание двух заболеваний. АНФ при ревматоидном артрите чаще относятся к иммуноглобулинам класса М.

При склеродермии также довольно часто выявляют АНФ (60-80 %), однако титр их, как правило, ниже, чем при РА. Распределение по классам иммуноглобулинов соответствует таковому при СКВ. В 2/3 случаев флюоресценция бывает пятнистой, в 1/3 - гомогенной. Довольно характерна флюоресценция ядрышек. В половине наблюдений антитела связывают комплемент. Обращает на себя внимание определенное расхождение между положительными результатами общего определения АНФ и отсутствием или выработкой в низком титре антител к нуклеопротеидам и ДНК. Это показывает, что АНФ в основном направлены против субстанций, не содержащих хроматина. Между присутствием АНФ и длительностью, а также степенью тяжести заболевания не отмечается взаимосвязи. Чаще всего корреляции обнаруживают у тех больных, сыворотка которых содержит также ревматоидный фактор.

Кроме ревматических заболеваний, АНФ обнаруживают при хроническом активном гепатите (30-50% наблюдений). Титр их иногда достигает 1:1000. По данным разных авторов, при дискоидной красной волчанке АНФ выявляют максимально у 50 % больных.

Практически идеальным скрининг-методом является иммунофлюоресценция. При титре Ат ниже 1:50 она малоинформативна (особенно у пожилых лиц). Титр выше 1:1000 наблюдают только при СКВ, люпоидном гепатите и иногда при склеродермии. Чаще всего обнаруживают антитела к нуклеопротеидам (94%). Информативным тестом считают выявление антител к ДНК.

Волчанка является довольно распространенным аутоиммунным заболеванием: например, в США ею страдают примерно полтора миллиона человек. Это заболевание поражает различные органы, такие как головной мозг, кожа, почки и суставы. Симптомы волчанки легко спутать с симптомами других болезней, что усложняет ее диагностику. Полезно знать симптомы и методы диагностики волчанки, чтобы она не застала вас врасплох. Следует также знать о причинах волчанки, чтобы избегать потенциальных факторов риска.

Внимание: информация в данной статье носит исключительно ознакомительный характер. При появлении нижеописанных симптомов проконсультируйтесь с врачом.

Шаги

Симптомы волчанки

Проверьте, нет ли у вас на лице сыпи в форме крыльев бабочки. В среднем у 30 процентов больных волчанкой на лице появляется характерная сыпь, о которой часто говорят, что она напоминает по форме бабочку или волчий укус. Сыпь покрывает щеки и нос и иногда доходит до самых глаз.

• Проверьте также, нет ли у вас дискообразной сыпи на лице, коже головы и шее. Такая сыпь имеет вид красных приподнятых пятен и может быть настолько сильной, что после нее остаются шрамы.
• Обратите особое внимание на сыпь, которая появляется или усиливается под воздействием солнечных лучей. Чувствительность к естественному или искусственному ультрафиолетовому излучению может вызвать сыпь на освещенных солнцем участках тела и ухудшить сыпь в виде бабочки на лице. Такая сыпь более обильна и появляется быстрее, чем при обычном солнечном ожоге.

1. Проверьте, нет ли язв во рту и носовой полости. Если у вас часто появляются язвы на верхнем небе, в уголках рта, на деснах или в носу, это служит еще одним тревожным признаком. Обратите особое внимание на безболезненные язвы. Как правило, при волчанке язвы во рту и в носу не болят.

   • Светочувствительность язв, то есть их обострение под воздействием солнечного света, является еще одним признаком волчанки.

2. Присмотритесь к признакам воспаления. У больных волчанкой часто наблюдается воспаление суставов, легких и тканей вокруг сердца (околосердечной сумки). Обычно воспаляются и соответствующие кровеносные сосуды. Воспаление можно определить по отеку ступней, ног, ладоней и глаз.

   Обратите внимание на работу почек. Хотя в домашних условиях сложно оценить состояние почек, это все же можно сделать по некоторым признакам. Если из-за волчанки почки не в состоянии отфильтровывать мочу, могут отечь ступни ног. Более того, развитие почечной недостаточности может сопровождаться тошнотой и слабостью.

   Присмотритесь к возможным проблемам с мозгом и нервной системой. Волчанка может поразить нервную систему. Некоторые симптомы, например чувство тревоги, головная боль и проблемы со зрением, наблюдаются и при многих других заболеваниях. Вместе с тем волчанка может сопровождаться и такими очень серьезными симптомами, как судороги и изменения личности.

   • Хотя волчанка часто сопровождается головной болью, по этой боли очень сложно выявить данную болезнь. Головная боль является распространенным симптомом и может быть вызвана самыми разными причинами.

3. Посмотрите, не чаще ли вы чувствуете усталость, чем обычно. Сильная усталость служит еще одним признаком волчанки. Хотя чувство усталости может быть вызвано самыми разными причинами, часто эти причины связаны с волчанкой. Если усталость сопровождается жаром, это является еще одним признаком волчанки.

   Присмотритесь к другим необычным признакам. Под воздействием холода пальцы на руках и ногах могут менять свой цвет (белеть или синеть). Это явление называют болезнью Рейно, и оно часто сопутствует волчанке. Возможны также сухость глаз и затрудненное дыхание. Если все эти симптомы наблюдаются одновременно, у вас может быть волчанка.

   Узнайте о тестах, в которых используются визуальные методы диагностики. Если врач заподозрит, что волчанка могла затронуть легкие или сердце, он может назначить исследование, которое позволит увидеть внутренние органы. Чтобы выяснить состояние ваших легких, вас могут направить на стандартную флюорографию грудной клетки, в то время как эхокардиограмма позволит судить о здоровье вашего сердца.

   • На рентгеновском снимке грудной клетки иногда видны затененные области в легких, которые могут указывать на скопление жидкости или воспаление.
   • При эхокардиографии используются звуковые волны для того, чтобы измерить сердцебиение и выявить возможные проблемы с сердцем.

4. Узнайте насчет биопсии. Если врач подозревает, что волчанка привела к повреждению почек, он может назначить биопсию почки. У вас возьмут образец ткани почки для анализа. Это позволит оценить состояние почек, степень и тип их повреждения. Биопсия поможет врачу определить оптимальные методы лечения волчанки.

Системная красная волчанка (СКВ)-одно из наиболее распространенных хронических аутоиммунных системных (не-органоспецифических) заболеваний, которое характеризуется диффузным поражением соединительной ткани и сосудов; относится к группе так называемых больших коллагенозов.

Частота СКВ в разных странах варьирует; например, в Северной Америке и Европе она в среднем составляет 40 случаев на 100 000 населения. Однако установлено, что чернокожее население Америки и население Испании поражается чаще и заболевание у них протекает тяжелее.

Женщины болеют СКВ гораздо чаще (9:1); до 80% женщин страдают СКВ в детородном периоде. У детей и лиц пожилого возраста частота возникновения СКВ составляет приблизительно 1 случай на 100000 населения с соотношением женщины: мужчины – 3:1.

Довольно часто у больных СКВ кроме признаков этого заболевания имеются также признаки другой патологии соединительной ткани – ревматоидного артрита и склеродермии.

Иммунопатогенез. Развитие СКВ сопряжено с воздействием генетических факторов и факторов окружающей среды, которые приводят к развитию нарушений иммунной регуляции, модификации аутоантигенов, срыву толерантности и развитию аутоиммунного ответа.

Роль генетических факторов подтверждается следующими данными:

• Доказано, что СКВ развивается у 30% монозиготных близнецов и только у 5% дизиготных;
• Установлена ассоциация между предрасположенностью к СКВ и генами HLA DR2/DR3,Gm-аллотипом и особенностями строения альфа-цепи Т-клеточного антигенраспознающего рецептора;
• Существуют специальные инбредные линии мышей, у которых СКВ-подобное заболевание развивается спонтанно;
• Выявлено, что предрасположенность к заболеванию СКВ кодируется более, чем 6 генами, расположенными на различных хромосомах.

Роль факторов окружающей среды подтверждается следующими данными:

• У 30% больных отмечается фоточувствительность кожи, которая проявляется развитием сыпи после пребывания на солнце;
• Установлено, что под влиянием гидралазина, прокаинамида, фенитоина, гидантои-на, изониазида, хлорпромазина, D-пеницилл амина и др. развивается лекарственно-индуцированный СКВ-синдром;
• Хорошо известны случаи индукции СКВ после перенесенных инфекций.

Роль гормональных факторов подтверждается более высокой частотой встречаемости СКВ у женщин по сравнению с мужчинами (соотношение 9:1).

Роль аутоантител, иммунных комплексов и дефицита комплемента подтверждается следующими данными:

• Увеличением концентрации IgG в сыворотке крови больных;
• Наличием аутоантител к аутологичным и чужеродным антигенам;
• Выявлением циркулирующих иммунных комплексов у 80% больных;
• Снижением концентрации С2, С4 и СЗ в сыворотке крови больных;
• Снижением количества рецепторов к комплементу (CR1) на эритроцитах;
• Отложением IgG, М, СЗ и С4 в капиллярах почечных клубочков и кожи.

Нарушения Т- и В-лимфоцитов у больных СКВ Т-лимфоциты:

• Лимфопения, развивающаяся под влиянием антилимфоцитарных антител, в том числе, анти-Т-антител;
• Снижение количества и функции супрессорных клеток;
• Снижение количества “наивных” Т-лимфоцитов (CD4V8 CD45RA+);
• Снижение количества Т-клеток памяти (CD4\8 CD29. CD45RO+);
• Увеличение количества активированных Т-клеток (CD4+DR+).

В-лимфоциты:

• Поликлональная активация В-лимфоцитов;
• Увеличение чувствительности к стимулирующим цитокиновым сигналам;
• Нарушение цитокинового профиля у больных СКВ включает снижение способности моноцитов продуцировать ИЛ-1, а также снижение способности Т-лимфоцитов отвечать на ИЛ-2.

При активации заболевания обнаружено также повышение уровня цитокинов, контролирующих дифференцировку В-лимфоцитов и продукцию гуморальных антител: ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-5. Одним из чувствительных показателей, свидетельствующих об активации СКВ, является повышение в сыворотке крови количества растворимых рецепторов к ИЛ-2.

Иммунные комплексы. У больных с активной стадией СКВ доказано повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, которые, откладываясь в сосудах, вызывают воспаление тканей.

В физиологических условиях антитела, которые продуцируются в ответ на микробную инфекцию, формируют циркулирующие иммунные комплексы. Последние после связывания с сывороточным комплементом фиксируются на эритроцитах за счет наличия на мембране эритроцитов рецептора к СЗb. В дальнейшем иммунные комплексы попадают в печень и селезенку, где выводятся из крови.

При СКВ за счет различных нарушений создаются условия для персистенции циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в высоких титрах. Это приводит к тому, что иммунные комплексы откладываются в нелимфоидных тканях, например, в клубочках почки или в сосудах кожи. Их отложение в тканях приводит к активации комплемента, хемотаксису полиморфонуклеарных лейкоцитов, которые высвобождают медиаторы воспаления, что обусловливает повреждение сосудов и развитие васкулита.

Таким образом, основные клинические проявления СКВ объясняются следующими иммунными механизмами:

• Наличие ЦИК, в состав которых входят антиядерные антитела; последние, откладываясь в микроциркуляторном русле, приводят к развитию васкулопатий и, как следствие, к повреждению тканей.
• Наличие аутоантител к клеткам крови приводит к лейко-, лимфо-, тромбопении и анемии.
• Наличие антифосфолипидных антител приводит к развитию так называемого антифос-фолипидного синдрома.

Клиника. Наиболее частыми ранними проявлениями СКВ являются полиартрит и дерматит. Следует учитывать, что; 1) в принципе любой из симптомов СКВ может быть первым проявлением заболевания; 2) может пройти много месяцев или даже лет, прежде чем будет установлен окончательный диагноз СКВ. Кроме упомянутых полиартрита и дерматита, к ранним симптомам СКВ, на которые следует обращать внимание, относят хроническую усталость, различные расстройства сознания, аффекты, включая тревогу и депрессии, перикардит, тромбоцитопению, анемию, лейко- и лимфопению. В последующем появляются признаки поражения почек и центральной нервной системы.

Диагноз. Критерии диагностики СКВ и других болезней соединительной ткани, разработаны Американской ревматологической ассоциацией и включают 11 пунктов. Для их лучшего запоминания F. Graziano и R. Lemanske (1989) предлагают использовать мнемонический прием, выделив первые буквы каждого пункта таким образом, что образовалось новое словосочетание – SOAP BRAIN MD (SOAP-мыло; BRAIN-мозг; MD – medical doctor):

• S – серозиты, плевральные или перикардиальные;
• 0–оральные (или назофарингеальные) изъязвления слизистой оболочки, которые можно выявить при обследовании;
• А–артриты, неэрозивные, с вовлечением двух и более суставов, с наличием болезненности, припухлости и выпотом;
• Р–фоточувствительность (photosensitivity), приводящая к появлению сыпи после пребывания на солнце;
• В–кровь (blood): гемолитическая анемия, лейкопения (< 400 в 1 мл), лимфопения (< 1500 мм3), тромбоцитопения (< 100 000 в 1 мл);
• R – почки (renal): протеинурия (>0,5 г/день) или цилиндрурия;
• А – антитела антиядерные;
• I – иммунные тесты: анти-dsДНК-антитела, анти-Sm-антитела, ложноположительная реакция на сифилис, LE-клетки;
• N – неврологические нарушения: судорожные припадки или психозы, не связанные с приемом лекарственных средств или с такими метаболическими нарушениями как уремия, электролитный баланс или кетоацидоз;
• М – сыпь (malar) с фиксированной эритемой в виде бабочки в носогубной области;
• D – дискоидная сыпь с появлением эритематозных пятен.

Диагноз считается подтвержденным при наличии 4 из 11 критериев.

Лабораторная диагностика. Ниже приведены лабораторные признаки, которые могут помочь в диагностике СКВ, и указана в процентах частота их выявления у нелеченных больных.

Лабораторные признаки СКВ

Антитела к dsДНК > 80% (ds – двуспиральная) Антиядерные антитела (высокие титры; IgG)- 95% Повышение уровня IgG в сыворотке крови – 65% Снижение уровня СЗ и С4 компонентов комплемента – 60% Антитромбоцитарные антитела – 60% Криоглобулинемия – 60%

Антитела к экстрагируемым ядерным антигенам:

Антитела к фосфолипидам – 30-40%

ревматоидный фактор (низкие титры) – 30%

Биопсия кожи, выявляющая наличие отложений IgG, СЗ и С4- 75%

Увеличение СОЭ – 60%

Лейкопения- 45%

Волчаночный антикоагулянт – 10-20%

Ложноположительная реакция Вассермана- 10%

Повышение уровня С-реактивного белка, нормального до присоединения инфекции (информативный тест для выявления присоединившейся инфекции)

Протеинурия – 30%

По мнению Н. Chapel, M. Haeney (1995), определение LE-клеток является неспецифическим, очень нечувствительным и устаревшим методом.

При лабораторном обследовании больного обнаруживаются различные гематологические, серологические и биохимические нарушения, которые являются непосредственным следствием заболевания, обусловлены его осложнениями или вторичны и связаны с лечением.

Многие тесты (например, уровень иммуноглобулинов, уровень компонентов комплемента, наличие аутоантител) сами по себе не дают права устанавливать диагноз и должны интерпретироваться в контексте индивидуальной клинической картины.

Одним из характерных иммунологических лабораторных признаков СКВ является наличие в циркулирующей крови аутоантител, направленных к различным компонентам клетки: ядерным, мембранным структурам, сывороточным белкам. Доказано, что эти аутоантитела во многом определяют клинические особенности манифестирования СКВ. Их участие в патогенезе СКВ может быть связано либо с прямым повреждающим действием на клетку, либо с индукцией иммунной дисрегуляции, которая уже, в свою очередь, приводит к развитию заболевания.

Антиядерные (или антинуклеарные) аутоантитела реагируют с ядерными антигенами и обнаруживаются более чем у 95% больны х. Лу чше всего они выявляются с помощью метода не прямой иммуно-флюоресценции. В качестве субстратов используются различные клетки, например перевиваемой клеточной линии НЕр2 и др. При определении антиядерных аутоантител этим методом самым ответственным моментом является установление характера флуоресцентного свечения. Различают три основных вида свечения: гомогенное, кольцевидное (в виде ободка) и гранулярное (крапчатое).

Гомогенное свечение вызывают аутоантитела к dsДHK, гистонам и дезоксирибонуклеопротеинам. Гранулярное свечение вызывают аутоантитела, направленные к экстрагируемым ядерным антигенам- Sm, UT-RNP, Scl 70 (ДНК топоизомеразы 1), SS-A/Ro, SS-B/La и др. Кольцевидное свечение обнаруживается у небольшого количества больных с СКВ, осложненной гепатитом, цитопенией, васкулитом. Хотя метод непрямой иммуно-флюоресценции является очень чувствительным, однако его специфичность невелика, поэтому он используется в основном как скрининговый.

Аутоантитела к ДНК встречаются чаще всего у больных с СКВ. Различают аутоантитела к нативной (двуспиральной – ds) ДНК и од-носпиральной (ss) ДНК. Для их выявления в настоящее время используются следующие методы: радиоиммунологический, ELISE и имму-нофлюоресцентный. аутоантитела к ss-ДНК обнаруживаются при различных воспалительных и аутоиммунных заболеваниях, поэтому их выявление имеет небольшую диагностическую ценность. Напротив, высокие титры аутоантител к ds-ДНК весьма специфичны (98%) для СКВ и часто отражают активность заболевания. Однако они обнаруживаются только у 60% больных с СКВ. аутоантителам к ds-ДНК принадлежит патогенная роль в развитии СКВ, а их наличие часто ассоциируется с ранним вовлечением почек в патологический процесс. Их определение весьма целесообразно для мониторинга за активностью заболевания и эффективностью терапии.

Аутоантитела к негистоновым структурам.

1. аутоантитела к Sm (Smith) антигену и рибону-клеопротеиновым антигенам. Термин “экстрагируемые ядерные антигены” (ENA) включает два антигена – Sm и ядерный рибонуклеопротеин (nRNP). Эти антигены состоят из пяти различных уридилат – обогащенных рибонуклеопротеинов, которые связаны с белками. Они формируют функциональную единицу – сплайсеосому, которая участвует в посттрансляционном изменении мДНК. У больных с СКВ к этим функциональным единицам развиваются специфические аутоанти-тела. аутоантитела к U1-RNP получили название антиUIRNP аутоантитела; антитела к комплексу UI-U5RNP названы анти-Sm аутоантитела. Для выявления этой гетерогенной группы аутоантител используют метод иммунодиффузии (Оухтерлони), количественную иммунофлюоресценцию и иммунопреципитацию. аутоантитела к UI-RNP и Sm обнаруживаются у 40-50% и 10-30% больных СКВ соответственно. Ayто-Sm-антитела очень специфичны для СКВ. аутоантитела к UI-RNP обнаруживаются у больных с СКВ, у которых одновременно выявляется синдром Рейно и миозит либо склеродермия и полимиозит. Как правило, у больных с анти-UI-RNP аутоантителами не выявляют анти-ds-ДНК антитела, основное заболевание протекает нетяжело, поражение почек выявляется нечасто.

2. Аутоантитела к SS-A/Ro и SS-B/La антигенам. Другая часть малых ядерных рибонуклеопротеинов (SSA/Ro и SSB/La) связаны с РНК полимеразой III в период транскрипции мРНК. SSA/Ro антиген – белок (молекулярная масса 6,0-5,2 104 KD), ассоциирующийся с одним из пяти цитоплазматических нуклеопротеинов; SSB/La антиген (молекулярная масса 4.8-104 KD) первоначально был обнаружен в цитоплазме у больных СКВ с синдромом Шегрена. Экспрессия этих антигенов варьирует в зависимости от стадии клеточного цикла, а их локализация может быть обнаружена в цитоплазме или ядре. Продукция ау-тоантител к SSA/Ro и SSB/La антигенам ассоциируется с наличием у больного определенных антигенов в локусе HLA-DQ. Анти-SS-A/Ro и анти-SS-B/La антитела обнаруживаются у 25-40% и 10% больных СКВ соответственно. Анти-SS-A/Ro антитела могут встречаться без анти-SS-B/La, в то время как анти-SS-B/La встречаются только вместе с анти-SS-A\Ro антителами. У больных с анти-SS-A\Ro антителами чаще всего имеются фоточувствительность, выраженные симптомы синдрома Ше-грена, ревматоидный фактор и гипергаммаглобулинемия. Анти-SS-A/Ro антитела выявляются также у здоровых (3%) и у родственников больных с аутоиммунными заболеваниями.

Вопрос о титрах, в которых выявляются антинуклеарные антитела, очень сложен с точки зрения диагностической ценности. Известно, что в разных лабораториях очень варьируют разведения нормальных сывороток (т. е., собственно титры), при которых антинуклеарные антитела продолжают определяться. Поэтому нужно придерживаться следующего правила: если титры антител в сыворотке крови больных менее, чем в 2 раза превышают титры антител в сыворотке крови здоровых лиц (в контроле), такие результаты следует считать сомнительными. Например, если в сыворотке здоровых лиц титр антител 1:16, то результаты исследования сыворотки больных с титрами антител 1:32 и даже 1:64 следует считать сомнительными. Чем выше титр антител, тем более высокая информативность их определения для постановки диагноза. Следует учитывать, что приблизительно у 2% здорового населения эти антитела могут выявляться в низких титрах.

Диагноз СКВ легко устанавливается, если больной имеет 3 или 4 типичных симптома, таких как характерная сыпь, тромбоцитопения, серозит или нефрит, антинуклеарные антитела. Однако, к сожалению, на практике чаще всего приходится иметь дело с такими жалобами, как артралгия или неспецифические проявления артрита, нечетко выраженные симптомы со стороны центральной нервной системы, в анамнезе – кожная сыпь или феномен Рейно и слабоположительный тест на антинуклеарные антитела. В таких случаях диагноз может быть предварительным и такой больной должен находиться под наблюдением врача.

Одним из дополнительных иммуногенетических признаков, в некоторых случаях позволяющих верифицировать диагноз, является определение HLA-фенотипа больного. Установлено, что продукция тех или иных антител у больных СКВ ассоциируется с определенными HLA-антигенами.Лекарственно-индуцированная СКВ. Описано достаточно большое количество случаев, когда в результате приема того или иного лекарственного средства у больных развивались расстройства, напоминающие СКВ. Одним из таких классических лекарственных средств является прокаинамид. Характерные клинические особенности такого СКВ-синдрома состоят в сравнительно умеренной выраженности симптомов, включающих артралгию, макуло-папулезную сыпь, серозит, лихорадку, анемию и лейкопению. аутоантитела при этой форме СКВ имеют определенные особенности: 1) антинуклеарные антитела, если они выявляются, то дают гомогенное свечение при иммунофлюоресцентном исследовании; 2) как правило, выявляются антигистоно-вые антитела; 3) антитела к нативной ДНК при лекарственно-индуцированной СКВ никогда не выявляются.

После отмены подозрительного препарата симптоматика исчезает через 4-6 недель, однако аутоантитела продолжают выявляться еще 6-12 месяцев.

Следует упомянуть об антифосфолипидных антителах, которые обнаруживаются приблизительно у 30% больных с СКВ. Они являются причиной различного рода тромбоэмболиче-ских осложнений, таких как инсульт, тромбоз полой (портальной) вены, тромбофлебит, эмболия легочной артерии на разном уровне и др. Наличие у больных СКВ антифосфолипидных антител во многом определяет исход заболевания. Вместе с тем, риск тромбоэмболических осложнений не у всех больных с такими антителами одинаков. Риск выше в тех случаях, когда одновременно с антифосфолипидньми антителами выявляются функциональные нарушения в системе свертывания крови. Наличие у больных СКВ антифосфолипидных антител может быть причиной положительной реакции Вассермана. Отсюда следует, что если без видимой причины выявляется положительная реакция Вассермана, то следует заподозрить наличие антифосфолипидных антител как ранний признак СКВ.

Наличие антифосфолипидных антител у женщин (в том числе и без СКВ) может быть причиной возникновения привычных выкидышей, поэтому в том случае, если в анамнезе у женщины повторяются выкидыши во втором триместре беременности, следует сделать анализ на антифосфолипидные антитела (несколько подробнее об этом см. раздел “Иммунология репродукции”).

У больных СКВ очень высок риск развития инфекционных осложнений, которые довольно часто являются причиной смерти. Чаще всего это наблюдается у больных с поражением почек и цент ра льной нервной системы, которым при ходится на значать высокие дозы гликокортикоидов и цитостатиков; при этом инфекционные осложнения вызываются оппортунистической инфекцией. Однако и у более сохранных больных СКВ склонность к инфекциям (например, системные поражения, вызванные нейсерией, сальмонеллой, грамположительными кокками) повышена. Причина этого – антителоиндуцированная лейкопения и дисфункция гранулоцитов, снижение уровня комплемента, так называемая функциональная аспления и др.

Лечение. К сожалению, стандартного лечения, которое подошло бы любому больному СКВ, не существует. В каждом отдельном случае, с учетом индивидуальной клинической картины, степени тяжести заболевания и лабораторных показателей определяется та или иная тактика лечения. Из общих рекомендаций можно отметить следующие:

• Включение в диету ненасыщенных жирных кислот;
• Запрет курения;
• Регулярная программа физических упражнений;
• Поддержание идеальной массы тела;
• Использование фотопротекторов, включая отказ от пребывания на солнце в середине дня.

При выявлении СКВ основное лечение должно быть направлено на решение двух задач:

• предотвращение антигенных стимулов или влияния факторов окружающей среды, которые могли бы послужить пусковыми механизмами активации заболевания;
• контроль за продукцией аутоантител с помощью иммуносупрессивных воздействий.

Следует учитывать, что некоторые лекарственные средства, а также вакцины могут быть причиной обострения заболевания. Часто обострение развивается после инфекций, инсоляции, стрессов и других воздействий факторов окружающей среды.

Лекарственные средства и методы, применяемые при лечении больных СКВ

• Нестероидные противовоспалительные препараты
• Антималярийные препараты
• Гидроксихлорохин (плаквенил)
• Хлорохин
• Кортикостероиды
• Преднизон или преднизолон
• Метилпреднизолон (в\в)
• Иммуносупрессивные препараты (иммуносупрессоры)
• Азатиоприн
• Циклоспорин А (сандиммун-неорал)
• Противоопухолевые средства с иммунодепрессивным действием
• Метотрексат
• Циклофосфамид
• Антибиотики
• Хлорамбуцил
• Андрогены
• 19-Нортестостерон
• Даназол
• Эфферентные методы лечения
• Плазмаферез, плазмасорбция
• Лимфоцитоферез
• Диета
• Аналоги арахидоновой кислоты
• Иммунотерапия
• Иммуноадсорбция анти-ДНК-антител

Нормальный иммуноглобулин человека для внутривенного введения моноклональные антитела против CD4+ или CD5+ клеток. Для контроля за кожными проявлениями СКВ достаточно эффективным может быть применение наружных кортикостероидных препаратов. В начальных стадиях заболевания лечение полиартралгий и полиартритов возможно с помощью нестероидных противовоспалительных средств. В случае их неэффективности следует перейти к назначению противомалярийных препаратов. Как правило, это гид-роксихлорохин (плаквенил). Этот препарат менее эффективен в лечении кожных и суставных проявлений, но может задержать развитие системных поражений. Стартовая доза обычно – 400 мг/день с постепенным снижением до 200 мг/день, длительно. Необходимо контролировать возможные осложнения со стороны глаз, поскольку препарат обладает токсичностью по отношению к сетчатой оболочке. Для контроля за трудно поддающимися лечению кожными и суставными проявлениями могут быть использованы низкие дозы кортикостероидов (преднизолон по 5-10 мг/день).

Высокие дозы кортикостероидов и иммуносупрессивные препараты, как правило, назначают при прогрессировании заболевания и вовлечении в процесс почек и других органов. Обычно при обострении СКВ (волчаночный криз) назначают преднизолон per os в дозе 50-100 мг/день или прерывистую внутривенную пульс-терапию метилпреднизолоном (500-1000 мг). При достижении эффекта (как правило, через несколько недель) дозу кортикостероидов постепенно снижают.

При резистентности к глюкортикоидам и неэффективности другой терапии назначают ци-клофосфамид, внутривенное введение которого (курсами по 4-6 недель; до 6 курсов и более) более эффективно и менее токсично, чем длительный ежедневный прием per os. При длительном пероральном введении возможен риск развития инфекционных осложнений (herpes zoster), бесплодия (особенно у женщин), опухолей, менее выражена токсичность по отношению к мочевому пузырю.

Азатиоприн менее токсичен, чем циклофосфамид, однако монотерапия им при поражении почек менее эффективна. Он чаще используется как второй препарат в сочетании с преднизоло-ном, позволяя снизить дозу последнего. В этих случаях нельзя снижать дозу кортикостероидов ниже 12-15 мг/день без риска повышения активности заболевания.

О механизме действия циклоспорина. А более подробно будет сказано в разделе “Ревматоидный артрит”. Здесь же следует отметить, что в последние годы выявлена эффективность при нефротическом синдроме новой лекарственной формы циклоспорина – сандиммуна-неорала.

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное заболевание, вызванное нарушением работы иммунных механизмов с образованием повреждающих антител к собственным клеткам и тканям. Для СКВ характерно поражение суставов, кожи, сосудов и различных органов (почки, сердце и др.).

Причина и механизмы развития заболевания

Причина заболевания не выяснена. Предполагается, что пусковым механизмом развития болезни служат вирусы (РНК и ретровирусы). Кроме того у людей имеется генетическая предрасположенность к СКВ. Женщины болеют в 10 раз чаще, что связано с особенностями их гормональной системы (высокая концентрация в крови эстрогенов). Доказана защитное действие относительно СКВ мужских половых гормонов (андрогенов). Факторами способные вызвать развитие болезни могут быть вирусная, бактериальная инфекция, медикаменты.

В основе механизмов заболевания лежит нарушение функций иммунных клеток (Т и В - лимфоцитов), что сопровождается чрезмерным образованием антител к собственным клеткам организма. В результате избыточного и не контролируемого производства антител формируются специфические комплексы, циркулирующие по всему организму. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) оседают в коже, почках, на серозных мембранах внутренних органов (сердце, легкие и др.) вызывая воспалительные реакции.

Симптомы заболевания

СКВ характеризуется широким спектром симптомов. Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями. Начало заболевания может быть как молниеносным, так и постепенным.
Общие симптомы

• Усталость
• Снижение веса
• Температура
• Снижение работоспособности
• Быстрая утомляемость

Поражение скелетно-мышечного аппарата

• Артрит – воспаление суставов
  • Встречается в 90% случаев, неэрозивный, недеформирующий, чаще поражаются суставы пальцев рук, запястья, коленные суставы.
• Остеопороз – снижение плотности кости
  • Как результат воспаления или лечения гормональными препаратами (кортикостероиды).

• Боли в мышцах (15-64% случаев), воспаление мышц (5-11%), мышечная слабость (5-10%)

Поражение слизистых и кожи

• Поражения кожи в начале заболевания проявляются лишь у 20-25% больных, у 60-70% больных они возникают позже, у 10-15% кожные проявления болезни и вовсе не возникают. Кожные изменения проявляются на открытых для солнца участках тела: лицо, шея, плечи. Поражения имеют вид эритемы (красноватые бляшки с шелушением), по краям расширенные капилляры, участки с избытком или недостатком пигмента. На лице такие изменения напоминают вид бабочки, так как поражается спинка носа и щеки.
• Выпадение волос (алопеция), проявляется редко, обычно поражая височные области. Волосы выпадают на ограниченном участке.
• Повышенная чувствительность кожи к солнечным лучам (фотосенсибилизация), возникает у 30-60% больных.
• Поражение слизистых происходит в 25% случаев.
  • Покраснение, снижение пигментации, нарушение питания тканей губ (хейлит)
  • Мелкоточечные кровоизлияния, язвенные поражения слизистой полости рта

Поражение дыхательной системы

Поражения со стороны дыхательной системы при СКВ диагностируются в 65% случаев. Легочная патология может развиваться как остро, так и постепенно с различными осложнениями. Наиболее частым проявлением поражения легочной системы это воспаление оболочки покрывающей легкие (плеврит). Характеризуется болями в грудной клетке, одышкой. Так же СКВ может стать причиной развития волчаночного воспаления легких (волчаночный пневмонит), характеризуется: одышкой, кашлем с кровянистой мокротой. Часто СКВ поражает сосуды легких, что приводит к легочной гипертензии. На фоне СКВ часто развиваются инфекционные процессы в легких, а так же возможно развития тяжелого состояния как закупорка легочной артерии тромбом (тромбоэмболия легочной артерии).

Поражение сердечно-сосудистой системы

СКВ способна поражать все структуры сердца, наружную оболочку (перикард), внутренний слой (эндокард), непосредственно сердечную мышцу (миокард), клапаны и коронарные сосуды. Наиболее часто происходит поражение перикарда (перикардит).

• Перикардит – воспаление серозных оболочек покрывающих сердечную мышцу.

Проявления: основной симптом - тупые боли в области грудины. Перикардит (экссудативный) характеризуется образованием жидкости в перикардиальной полости, при СКВ скопление жидкости небольшое, и весь процесс воспаления обычно длится не более 1-2 недель.

• Миокардит – воспаление сердечной мышцы.

Проявления: нарушения ритма сердца, нарушение проведения нервного импульса, острая или хроническая сердечная недостаточность.

• Поражение клапанов сердца, чаще поражаются митральный и аортальный клапаны.
• Поражение коронарных сосудов, может привести к инфаркту миокарда, который может развиться и у молодых больных СКВ.
• Поражение внутренней оболочки сосудов (эндотелий), повышает риск развития атеросклероза. Поражение периферических сосудов проявляется:
  • Ливедо ретикуларис (синие пятна на кожи создающие рисунок сетки)
  • Волчаночный панникулит (подкожные узлы, часто болезненны, могут изъязвляться)
  • Тромбоз сосудов конечностей и внутренних органов

Поражение почек

Наиболее часто при СКВ поражаются почки, у 50% больных определяются поражения почечного аппарата. Частый симптом это наличие белка в моче (протеинурия), эритроциты и цилиндры обычно не выявляются в начале заболевания. Основными проявлениями поражения почек при СКВ являются: пролиферативный гломерулонефрит и мебранозный нефрит, который проявляется нефротическим синдромом (белки в моче больше 3,5 г/сут, снижение белка в крови, отеки).

Поражение центральной нервной системы

Предполагается, что нарушения со стороны ЦНС вызваны поражением сосудов головного мозга, а так же образованием антител к нейронам, к клеткам отвечающих за защиту и питание нейронов (глиальные клетки), и к иммунным клеткам (лимфоцитам).
Основные проявления поражения нервных структур и сосудов головного мозга:

• Головная боль и мигрень , наиболее частые симптомы при СКВ
• Раздражительность, депрессия – редко
• Психозы : паранойя или галлюцинации
• Инсульт головного мозга
• Хорея , паркинсонизм – редко
• Миелопатии , нейропатии и другие нарушения образования оболочек нервов (миелина)
• Мононевриты, полиневриты, асептические менингиты

Поражение пищеварительного тракта

Клинические поражение пищеварительного тракта диагностируются у 20 % больных СКВ.

• Поражение пищевода, нарушение акта глотания, расширение пищевода встречается в 5% случаев
• Язвы желудка и 12-ой кишки вызваны как самой болезнью, так и побочными эффектами лечения
• Боли в животе как проявление СКВ, а же может быть вызваны панкреатитом, воспалением сосудов кишечника, инфарктом кишечника
• Тошнота, дискомфорт в животе, нарушение пищеварения

• Анемия гипохромная нормоцитарная встречается у 50% пациентов, тяжесть зависит от активности СКВ. Гемолитическая анемия при СКВ встречается редко.
• Лейкопения – снижение лейкоцитов в крови. Обусловлена снижением лимфоцитов и гранулоцитов (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы).
• Тромбоцитопения – снижение тромбоцитов в крови. Встречается в 25% случаев, вызванная образованием антител против тромбоцитов, а так же антител к фосфолипидам (жиры входящие в состав клеточных мембран).

Так же у 50% больных СКВ определяются увеличенные лимфатические узлы, у 90% пациентов диагностируется увлеченные в размерах селезенка (спленомегалия).

Диагностика СКВ

Диагностика СКВ основывается на данных клинических проявлений заболевания, а так же на данных лабораторных и инструментальных исследований. Американским Колледжем Ревматологии были разработаны специальные критерии, по которым можно поставить диагноз - системная красная волчанка .

Критерии диагноза системной красной волчанки

Диагноз СКВ ставится в том случае, если присутствуют хотя бы 4 критерия из 11-ти.

Артрит	Характеристика: без эрозий, периферический, проявляется болью, припухлостью, скоплением незначительной жидкости в полости сустава
Дискоидные высыпания	Красного цвета, форма овальная, округлая или кольцевидная, бляшки с неровными контурами на их поверхности чешуйки, рядом расширенные капилляры, чешуйки отделяются с трудом. Не леченые очаги оставляют рубцы.
Поражение слизистых	Поражается слизистая ротовой полости или носоглоточная слизистая в виде изъязвлений. Обычно безболезненные.
Фотосенсибилизация	Повышенная чувствительность к солнечным лучам. В результате воздействия солнечных лучей на коже проявляется сыпь.
Сыпь на спинке носа и щеках	Специфическая сыпь в форме бабочки
Поражение почек	Постоянная потеря белка с мочой 0,5г/сутки, выделение клеточных цилиндров
Поражение серозных оболочек	Плеврит – воспаление оболочек легких. Проявляется болью в грудной клетке, усиливающейся на вдохе. Перикардит – воспаление сердечной оболочки
Поражение ЦНС	Судороги, Психоз – при отсутствии лекарств способных их спровоцировать или метаболических нарушений (уремия, и др.)
Изменения со стороны системы крови	Гемолитическая анемия Снижение лейкоцитов менее 4000 кл/мл Снижение лимфоцитов менее 1500 кл/мл Снижение тромбоцитов менее 150 ·10 9 /л
Изменения со стороны иммунной системы	Измененное количество антител анти - ДНК Наличие кардиолипиновых антител Антинуклеарные антитела анти- Sm
Повышение количества специфических антител	Повышенное количество противоядерных антител (ANA)

Степень активности болезни определяется по специальным индексам SLEDAI (Systemic lupus erythematosus Disease Activity Index). Индекс активности болезни включает 24 параметра и отражает состояние 9-ти систем и органов, выражается в пунктах, которые суммируются. Максимально 105 пунктов, что соответствует очень высокой активности заболевания.

Индексы активности болезни по SLEDAI

Проявления	Описание	Пунктаж
Псевдоэпилептический припадок (развитие судорог без потери сознания)	Необходимо исключить метаболические нарушения, инфекции, медикаменты, которые могли бы его спровоцировать.	8
Психозы	Нарушение способности выполнять действия в обычном режиме, нарушено восприятие реальности, галлюцинации, снижение ассоциативного мышления, дезорганизованное поведение.	8
Органические изменения в головном мозге	Изменения логического мышления, нарушена ориентация в пространстве, снижена память, интеллект, концентрация, бессвязная речь, бессонница или сонливость.	8
Нарушения со стороны глаз	Воспаление зрительного нерва, исключая артериальную гипертензию.	8
Поражение черепно-мозговых нервов	Поражение черепно-мозговых нервов выявленное впервые.
Головная боль	Выраженная, постоянная, может быть мигренозная, не отвечающая на наркотические анальгетики	8
Нарушение кровообращения головного мозга	Впервые выявленное, исключая последствия атеросклероза	8
Васкулиты- (поражение сосудов)	Язвы, гангрены конечностей, болезненные узлы на пальцах	8
Артриты -(воспаление суставов)	Поражение более 2-х суставов с признаками воспаления и припухлости.	4
Миозиты -(воспаление скелетных мышц)	Боли в мышцах, слабость с подтверждением инструментальных исследований	4
Цилиндры в моче	Гиалиновые, гранулярные, эритроцитарные	4
Эритроциты в моче	Более 5 эритроцитов в поле зрения, исключить другие патологии	4
Белок в моче	Больше 150 мг в день	4
Лейкоциты в моче	Более 5 лейкоцитов в поле зрения, исключая инфекции	4
Кожные повреждения	Повреждения воспалительного характера	2
Выпадение волос	Увеличение очагов или полное выпадение волос	2
Язвы слизистых	Язвы на слизистых оболочка и на носу	2
Плеврит -(воспаление оболочек легких)	Боль в грудной клетке, утолщение плевры	2
Перикардит-(воспаление оболочки сердца)	Выявленное на ЭКГ, ЭхоКГ	2
Снижение комплимента	Снижение С3 или С4	2
АнтиДНК	Положительно	2
Температура	Более 38 градусов С, исключая инфекции	1
Снижение тромбоцитов в крови	Менее 150 ·10 9 /л, исключая медикаменты	1
Снижение лейкоцитов	Менее 4,0·10 9 /л, исключая медикаменты	1

• Легкая активность: 1-5 балла
• Умеренная активность: 6-10 баллов
• Высокая активность: 11-20 баллов
• Очень высокая активность: более 20 баллов

Диагностические тесты, используемые для выявления СКВ

1. ANA- тест скрининг, определяются специфические антитела к ядрам клеток, определяется у 95% пациентов, не подтверждает диагноз при отсутствии клинических проявлений системной красной волчанки
2. Анти ДНК – антитела к ДНК, определяется у 50% пациентов, уровень данных антител отражает активность болезни
3. Анти- Sm – специфические антитела к антигену Смита, входящий в состав коротких РНК, выявляются в 30-40% случаев
4. Анти – SSA или Анти- SSB , антитела к специфическим белкам расположенных в ядре клетки, присутствуют у 55% пациентов с системной красной волчанкой, не специфичны для СКВ, определяются и при других заболеваниях соединительной ткани
5. Антикардиолипин - антитела к мембранам митохондрий (энергетическая станция клеток)
6. Антигистоны – антитела против белков необходимых для упаковки ДНК в хромосомы, характерны для СКВ вызванной медикаментами.

Другие лабораторные тесты

• Маркеры воспаления
  • СОЭ – повышена
  • С – реактивный белок, повышен

• Уровень комплимента снижен
  • С3 и С4 снижены, как результат избыточного образования иммунных комплексов
  • У некоторых людей с рождения снижен уровень комплимента, это предрасполагающий фактор к развитию СКВ.

Система комплимента это группа белков (С1,С3,С4 и др.) участвующих в иммунном ответе организма.

• Общий анализ крови
  • Возможное снижение эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов

• Анализ мочи
  • Белок в моче (протеинурия)
  • Эритроциты в моче (гематурия)
  • Цилиндры в моче (цилиндрурия)
  • Лейкоциты в моче (пиурия)

• Биохимический анализ крови
  • Креатинин – повышение указывает на поражение почек
  • АЛАТ, АСАТ – повышение указывает на поражение печени
  • Креатинкиназа – повышается при поражении мышечного аппарата

Инструментальные методы исследования

• Рентгенограмма суставов

Выявляются незначительные изменения, без эрозий

• Рентген и компьютерная томография грудной клетки

Выявляют: поражение плевры (плеврит), волчаночную пневмонию, эмболию легочной артерии.

• Ядерно- магнитный резонанс и ангиография

Выявляют поражение ЦНС, васкулиты, инсульт и другие неспецифические изменения.

• Эхокардиография

Позволят определить жидкость в перикардиальной полости, поражение перикарда, поражение клапанов сердца и др.
Специфические процедуры

• Спинномозговая пункция позволяет исключить инфекционные причины неврологических симптомов.
• Биопсия (анализ ткани органа) почек, позволяет определить тип гломерулонефрита и облегчить выбор тактики лечения.
• Биопсия кожи позволяет уточнить диагноз и исключить схожие дерматологические заболевания.

Лечение системной волчанки

Несмотря на значительные успехи в современном лечении системной красной волчанки, эта задача остаётся весьма трудной. Лечение, направленное на устранение главной причины заболевания не найдено, как и не найдена сама причина. Таким образом, принцип лечения направлен на устранения механизмов развития заболевания, снижение провоцирующих факторов и предотвращение осложнений.

• Исключить физические и психические стрессовые состояния
• Снизить пребывание на солнце, пользоваться солнцезащитными средствами

Медикаментозное лечение

1. Глюкокортикостероиды наиболее эффективные препараты в лечении СКВ.

Доказано, что долговременная терапия глюкокортикостероидами пациентам с СКВ поддерживает хорошее качество жизни и увеличивает её продолжительность.
Режимы приема препаратов:

• Внутрь:
  • Начальная доза преднизолона 0,5 – 1 мг/кг
  • Поддерживающая доза 5-10 мг
  • Принимать преднизолон следует с утра, снижение дозы производят по 5 мг каждые 2-3 недели

• Внутривенное ведение метилпреднизолона в больших дозах (пульс терапия)
  • Доза 500-1000 мг/сутки, в течении 3-5 дней
  • Или 15-20 мг/кг массы тела

Данный режим назначения препарата в первые несколько дней значительно снижает избыточную активность иммунной системы и снимает проявления заболевания.

Показания к пульс терапии: молодой возраст, молниеносный волчаночный нефрит, высокая иммунологическая активность, поражение нервной системы.

• 1000 мг метилпреднизолон и 1000 мг циклофосфан в первый день

1. Цитостатики: циклофосфамид (циклофосфан), азатиоприн, метотрексат, применяются в комплексном лечении СКВ.

Показания:

• Острый волчаночный нефрит
• Васкулиты
• Формы неподдающиеся лечению кортикостероидами
• Необходимость снижения доз кортикостероидов
• Высокая активность СКВ
• Прогрессивное или молниеносное течение СКВ

Дозы и пути введения препаратов:

• Циклофосфан при пульс терапии 1000 мг, затем каждый день по 200 мг до достижения суммарной дозы 5000 мг.
• Азатиоприн 2-2,5 мг/кг/день
• Метотрексат 7,5-10 мг/в неделю, внутрь

1. Противовоспалительные средства

Используются при высокой температуре, при поражении суставов, и серозитов.

• Наклофен, нимесил, аэртал, катафаст и др.

1. Препараты аминохинолинового ряда

Имеют противовоспалительный и иммуноподавляющий эффект, используются при повышенной чувствительности к солнечным лучам и поражениях кожи.

• делагил, плаквенил и др.

1. Биологические препараты являются перспективным методом лечения СКВ

Данные препараты имеют гораздо меньше побочных эффектов, чем гормональные препараты. Имеют узконаправленное действие на механизмы развития иммунных заболеваний. Эффективны, но дорогостоящи.

• Анти CD 20 – Ритуксимаб
• Фактор некроза опухолей альфа – Ремикаде, Гумира, Ембрел

1. Другие препараты

• Антикоагулянты (гепарин, варфарин и др.)
• Антиагреганты (аспирин, клопидогрел и др.)
• Диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид и др.)
• Препараты кальция и калия

1. Методы экстракорпорального лечения

• Плазмаферез – метод очистки крови вне организма, при котором удаляется часть плазмы крови, а с ней и антитела вызывающие заболевание СКВ.
• Гемосорбция - метод очистки крови вне организма с помощью специфических сорбентов (ионообменные смолы, активированный уголь и др.).

Данные методы применяют в случае тяжелого течения СКВ или при отсутствии эффекта от классического лечения.

Каковы осложнения и прогнозы для жизни при системной красной волчанке?

Риск развития осложнений системной красной волчанки напрямую зависит от течения заболевания.

Варианты течения системной красной волчанки:

1. Острое течение – характеризуется молниеносным началом, бурным течением и быстрым одновременным развитием симптомов поражения многих внутренних органов (легких, сердца , центральной нервной системы и так далее). Острое течение системной красной волчанки, к счастью, встречается редко, так как такой вариант быстро и практически всегда приводит к осложнениям и может стать причиной смерти пациента.
2. Подострое течение – характеризуется постепенным началом, сменой периодов обострений и ремиссий, преобладанием общих симптомов (слабость, похудение , субфебрильная температура (до 38 0

С) и прочие), поражение внутренних органов и осложнения наступают постепенно, не ранее, чем через 2-4 года после начала заболевания.
3. Хроническое течение – наиболее благоприятное течение СКВ, отмечается постепенное начало, поражение в основном кожи и суставов, более длительные периоды ремиссии, поражение внутренних органов и осложнения наступают через десятки лет.

Поражение таких органов, как сердце, почки , легкие, центральная нервная система, и крови , которые описываются как симптомы заболевания, по сути, и являются осложнениями системной красной волчанки.

Но можно выделить осложнения, которые приводят к необратимым последствиям и могут привести к смерти пациента:

1. Системная красная волчанка – поражает соединительную ткань кожи, суставов, почек, сосудов и других структур организма.

2. Лекарственная красная волчанка – в отличие от системного вида красной волчанки, полностью обратимый процесс. Лекарственная волчанка развивается в результате воздействия некоторых лекарственных препаратов:

• Лекарственные препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний : группы фенотиазина (Апрессин, Аминазин), Гидралазин, Индерал, Метопролол, Бисопролол, Пропранолол и некоторые другие;
• антиаритмическое средство – Новокаинамид ;
• сульфаниламиды: Бисептол и другие;
• противотуберкулезный препарат Изониазид ;
• оральные контрацептивы;
• препараты растительного происхождения для лечения заболеваний вен (тромбофлебит , расширение вен нижних конечностей и так далее): конский каштан, венотоник Доппельгерц, Детралекс и некоторые другие.

Клиническая картина при лекарственной красной волчанке не отличается от системной красной волчанки. Все проявления волчанки проходят после отмены лекарственных препаратов , очень редко приходится назначать короткие курсы гормональной терапии (Преднизолон). Диагноз ставится методом исключения: если симптомы красной волчанки начались сразу после начала приема медикаментов и прошли после их отмены, и снова проявились после повторного приема этих лекарств, то речь идет о лекарственной красной волчанке.

3. Дискоидная (или кожная) красная волчанка может предшествовать развитию системной красной волчанки. При этом виде заболевания поражается в большей степени кожа лица. Изменения на лице схожи с таковыми при системной красной волчанке, но показатели анализов крови (биохимические и иммунологические) при этом не имеют изменений, характерных для СКВ, и это и будет основным критерием дифференциальной диагностики с другими видами красной волчанки. Для уточнения диагноза необходимо провести гистологическое исследование кожи, что поможет дифференцировать от схожих по внешнему виду заболеваний (экзема , псориаз , кожная форма саркоидоза и другие).

4. Неонатальная красная волчанка бывает у новорожденных деток, матери которых страдают системной красной волчанкой или другими системными аутоиммунными заболеваниями. При этом у матери симптомов СКВ может и не быть, но при их обследовании выявляют аутоиммунные антитела.

Симптомы неонатальной красной волчанки у ребенка обычно проявляются в возрасте до 3-х месяцев:

• изменения на коже лица (часто имеют вид бабочки);
• врожденная аритмия , которая часто определяется на УЗИ плода еще во II-III триместрах беременности;
• недостаток кровяных клеток в общем анализе крови (снижение уровня эритроцитов, гемоглобина , лейкоцитов, тромбоцитов);
• выявление аутоиммунных антител, специфических для СКВ.

Все эти проявления неонатальной красной волчанки проходят через 3-6 месяцев и без особого лечения после того, как материнские антитела перестают циркулировать в крови ребенка. Но необходимо придерживаться некоторого режима (избегать воздействия солнечных и других ультрафиолетовых лучей), при выраженных проявлениях на коже возможно использование 1% мази Гидрокортизона.

5. Также термин «волчанка» используется при туберкулезе кожи лица – туберкулезная волчанка . Туберкулез кожи внешне очень схож с бабочкой системной красной волчанки. Диагноз поможет установить гистологическое исследование кожи и микроскопическое и бактериологическое исследование соскоба – выявляются микобактерии туберкулеза (кислотоустойчивые бактерии).

Фото: так выглядит туберкулез кожи лица или туберкулезная волчанка.

Системная красная волчанка и другие системные заболевания соединительной ткани, как дифференцировать?

Группа системных заболеваний соединительной ткани:

• Системная красная волчанка .
• Идиопатический дерматомиозит (полимиозит, болезнь Вагнера) – поражение аутоиммунными антителами гладких и скелетных мышц.
• Системная склеродермия – это заболевание, при котором происходит замещение нормальной ткани соединительной тканью (не несущей функциональных свойств), включая кровеносные сосуды.
• Диффузный фасциит (эозинофильный) – поражение фасций – структур, которые являются футлярами для скелетных мышц, при этом в крови у большинства больных наблюдается повышенное количество эозинофилов (клетки крови, отвечающие за аллергию).
• Синдром Шегрена – поражение различных желез (слезных, слюнных, потовых и так далее), за что этот синдром также называют сухим.
• Другие системные заболевания .

Системную красную волчанку приходится дифференцировать с системной склеродермией и дерматомиозитом, схожими по своему патогенезу и клиническим проявлениям.

Дифференциальный диагноз системных заболеваний соединительной ткани.

Критерии диагностики	Системная красная волчанка	Системная склеродермия	Идиопатический дерматомиозит
Начало болезни	слабость, утомляемость; повышение температуры тела; потеря массы тела; нарушение чувствительности кожи; периодические боли в суставах .	слабость, утомляемость; повышение температуры тела; нарушение чувствительности кожи, ощущение жжения кожи и слизистых оболочек; онемение конечностей; похудание; боли в суставах; синдром Рейно – резкое нарушение циркуляции крови в конечностях, особенно в кистях и стопах. Фото: Синдром Рейно	выраженная слабость; повышение температуры тела; боли в мышцах; могут быть боли и в суставах; скованность движений в конечностях; уплотнения скелетных мышц, их увеличение в объеме за счет отека ; отек, синюшность век; синдром Рейно.
Температура	Длительная лихорадка, температура тела выше 38-39 0 С.	Длительный субфебрилитет (до 38 0 С).	Умеренная длительная лихорадка (до 39 0 С).
Внешний вид больного (в начале болезни и при некоторых ее формах внешний вид больного может быть не изменен при всех этих заболеваниях)	Поражение кожи, в большей степени лица, «бабочка» (покраснение, чешуйки, рубцы). Высыпания могут быть по всему телу и на слизистых оболочках. Кожа сухая, выпадение волос, ногтей. Ногти деформируются, исчерченные ногтевые пластинки. Также по всему телу могут быть геморрагические высыпания (синяки и петехии).	Лицо может приобрести «маскообразное» выражение без мимики, натянутое, кожа блестит, вокруг рта появляются глубокие складки, кожа неподвижна, плотно спаяна с глубоко лежащими тканями. Часто наблюдается нарушение работы желез (сухость слизистых, как при синдроме Шегрена). Волосы и ногти выпадают. На коже конечностей и шеи темные пятна на фоне «бронзовой кожи».	Специфичным симптомом является отек век, цвет их может быть красным или фиолетовым, на лице и в зоне декольте разнообразная сыпь с покраснением кожи, чешуйками, кровоизлияниями, рубцами. С прогрессированием болезни лицо приобретает «маскообразный вид», без мимики, натянутое, может быть перекошенным, часто выявляют опущение верхнего века (птоз).
Основные симптомы в период активности заболевания	поражение кожи; фотосенсибилизация - чувствительность кожи при воздействии солнечных лучей (по типу ожогов); боли в суставах, скованность движений, нарушение сгибание и разгибания пальцев; изменения в костях; нефрит (отеки, белок в моче, повышение артериального давления, задержка мочи и прочие симптомы); аритмии, стенокардии , инфаркт и другие сердечные и сосудистые симптомы; одышка, кровянистая мокрота (отек легких); нарушение моторики кишечника и другие симптомы; поражение центральной нервной системы.	изменения на коже; синдром Рейно; боли и скованность движений в суставах; затрудненное разгибание и сгибание пальцев; дистрофические изменения костей, видны на рентгене (особенно фаланг пальцев, челюсти); мышечная слабость (атрофия мышц); тяжелые нарушения работы кишечного тракта (моторика и всасываемость); нарушение сердечного ритма (разрастание рубцовой ткани в сердечной мышце); одышка (разрастание соединительной ткани в легких и плевре) и прочие симптомы; поражение периферической нервной системы.	изменения на коже; выраженные боли в мышцах, их слабость (иногда больному не под силу поднять маленькую чашку); синдром Рейно; нарушение движений, со временем больной полностью обездвиживается; при поражении дыхательных мышц – одышка, вплоть до полного паралича мышц и остановки дыхания ; при поражении жевательных мышц и мышц глотки – нарушение акта глотания; при поражении сердца – нарушение ритма, вплоть до остановки сердца; при поражении гладкой мускулатуры кишечника – его парез; нарушение акта дефекации, мочеиспускания и многие другие проявления.
Прогноз	Хроническое течение, со временем поражается все больше и больше органов. Без лечения происходит развитие осложнений, угрожающих жизни пациента. При адекватном и регулярном лечении – возможно достижение длительной, стойкой ремиссии.
Лабораторные показатели	повышение гаммаглобулинов; ускорение СОЭ ; положительный С-реактивный белок; снижение уровня иммунных клеток комплементарной системы (С3,С4); низкое количество форменных элементов крови; значительно повышен уровень LE-клеток; положительный ANA-тест; анти-ДНК и выявление других аутоиммунных антител.		повышение гаммаглобулинов, а также миоглобина, фибриногена, АлТ, АсТ, креатинина – из-за распада мышечной ткани; положительный тест на LE-клетки; редко анти-ДНК.
Принципы лечения	Длительная гормональная терапия (Преднизолон) + цитостатики + симптоматическая терапия и другие препараты (смотрите в разделе статьи «Лечение системной волчанки» ).

Как видно, нет ни одного анализа, который позволил бы полностью дифференцировать системную красную волчанку от других системных заболеваний, да и симптомы очень схожи, особенно на ранних стадиях. Опытным ревматологам часто достаточно оценить кожные проявления болезни для проведения диагностики системной красной волчанки (при их наличии).

Системная красная волчанка у детей, каковы особенности симптомов и лечения?

У детей системная красная волчанка встречается реже, чем у взрослых людей. В детском возрасте из аутоиммунных заболеваний чаще выявляют ревматоидный артрит . СКВ преимущественно (в 90% случаев) болеют девочки. Системная красная волчанка может быть у детей грудного и раннего возраста, правда редко, наибольшее количество случаев этой болезни приходится на период полового созревания, а именно на возраст 11-15 лет.

Учитывая особенность иммунитета, гормональный фон, интенсивность роста, системная красная волчанка у детей протекает со своими особенностями.

Особенности течения системной красной волчанки в детском возрасте:

• более тяжелое течение заболевания , большая активность аутоиммунного процесса;
• хроническое течение болезни у детей встречается лишь в трети случаев;
• чаще встречается острое или подострое течение заболевания с быстрым поражением внутренних органов;
• также только у детей выделяют острейшее или молниеносное течение СКВ – практически одновременное поражение всех органов, включая центральную нервную систему, что может привести к гибели маленького пациента в первые полгода от начала заболевания;
• частое развитие осложнений и высокая смертность;
• наиболее частое осложнение – нарушение свертываемости крови в виде внутренних кровотечений , геморрагических высыпаний (синяки, кровоизлияния на коже), как результат – развитие шокового состояния ДВС-синдрома – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;
• системная красная волчанка у детей часто протекает в виде васкулита – воспаления кровеносных сосудов, что и обуславливает тяжесть процесса;
• дети с СКВ обычно истощены , имеют выраженный дефицит массы тела, вплоть до кахексии (крайняя степень дистрофии).

Основные симптомы системной красной волчанки у детей:

1. Начало болезни острое, с повышением температуры тела до высоких цифр (свыше 38-39 0 С), с болями в суставах и выраженной слабостью, резкой потерей массы тела.
2. Изменения кожи в виде «бабочки» у детей встречаются относительно редко. Но, учитывая развитие недостатка тромбоцитов крови, чаще встречается геморрагическая сыпь по всему телу (синяки без причины, петехии или точечные кровоизлияния). Также одним из характерных признаков системных заболеваний является выпадение волос , ресниц, бровей, вплоть до полного облысения. Кожа становится мраморной, очень чувствительной к солнечным лучам. На коже могут быть различные высыпания, характерные для аллергических дерматитов . В некоторых случаях развивается синдром Рейно – нарушение кровообращения кистей рук. В ротовой полости могут быть длительно не заживающие язвочки – стоматит .
3. Боли в суставах – типичный синдром активной системной красной волчанки, боль носит периодический характер. Артрит сопровождается скоплением жидкости в полости суставов. Боль в суставах со временем сочетается болями в мышцах и скованностью движений, начиная с мелких суставов пальцев.
4. Для детей характерно образование экссудативного плеврита (жидкость в плевральной полости), перикардита (жидкость в перикарде, оболочке сердца), асцита и других экссудативных реакций (водянка).
5. Поражение сердца у детей обычно проявляется в виде миокардита (воспаление сердечной мышцы).
6. Поражение почек или нефрит намного чаще развивается в детском возрасте, чем во взрослом. Такой нефрит относительно быстро приводит к развитию острой почечной недостаточности (требующей интенсивной терапии и гемодиализа).
7. Поражение легких у детей встречается редко.
8. В раннем периоде болезни у подростков в большинстве случаев наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта (гепатит , перитонит и так далее).
9. Поражение центральной нервной системы у детей характеризуется капризностью, раздражительностью, в тяжелых случаях могут развиться судороги .

То есть у детей системная красная волчанка также характеризуется разнообразием симптомов. И многие эти симптомы маскируются под видом других патологий, диагноз системной красной волчанки предполагается не сразу. К сожалению, ведь вовремя начатое лечение – залог успеха в переходе активного процесса в период стойкой ремиссии.

Принципы диагностики системной красной волчанки такие же, как и взрослых, основываются в основном на иммунологических исследованиях (выявление аутоиммунных антител).
В общем анализе крови во всех случаях и с самого начала болезни определяются снижение количества всех форменных элементов крови (эритроцитов , лейкоцитов , тромбоцитов), нарушена свертываемость крови.

Лечение системной красной волчанки у детей , как и у взрослых, подразумевает длительный прием глюкокортикоидов, а именно Преднизолона, цитостатиков и противовоспалительных препаратов. Системная красная волчанка – это диагноз, который требует срочной госпитализации ребенка в больницу (ревматологическое отделение, при развитии тяжелых осложнений – в отделение интенсивной терапии или реанимацию).
В условиях стационара проводят полное обследование пациента и подбирают необходимую терапию. В зависимости от наличия осложнений проводится симптоматическая и интенсивная терапия. Учитывая наличие у таких больных нарушения свертываемости крови, часто назначают инъекции Гепарина.
В случае вовремя начатого и регулярного лечения можно достичь стойкой ремиссии , при этом дети растут и развиваются соответственно возрасту, в том числе происходит нормальное половое созревание. У девочек устанавливается нормальный цикл менструации и в будущем возможна беременность. В таком случае прогноз на жизнь благоприятный.

Системная красная волчанка и беременность, каковы риски и особенности лечения?

Как уже было сказано, системной красной волчанкой чаще болеют молодые женщины, и для любой женщины вопрос материнства очень важен. Но СКВ и беременность – это всегда большой риск как для матери, так и для будущего малыша.

Риски беременности женщины с системной красной волчанкой:

1. Системная красная волчанка в большинстве случаев не влияет на возможность забеременеть , так же как и длительный прием Преднизолона.
2. При приеме цитостатиков (Метотрексат, Циклофосфан и другие) беременеть категорически нельзя , так как эти препараты будут влиять на половые клетки и клетки эмбриона; беременность возможна лишь не ранее, чем через полгода после отмены этих препаратов.
3. Половина случаев беременности при СКВ заканчивается рождением здорового, доношенного малыша . В 25% случаев такие детки рождаются недоношенными , а в четверти случаев наблюдается невынашивание беременности .
4. Возможные осложнения беременности при системной красной волчанке, в большинстве случаев связанные с поражением сосудов плаценты:

• гибель плода;
• . Так, в трети случаев развивается усугубление течения заболевания. Риск такого ухудшения максимальный в первые недели I, или в III триместре беременности. А в других случаях наблюдается временное отступление болезни, но при этом большей части стоит ожидать сильного обострения системной красной волчанки через 1-3 месяца после родов . Никто не знает, по какому пути пойдет аутоиммунный процесс.
  6. Беременность может стать пусковым механизмом в развитии начала системной красной волчанки. Также беременность способна спровоцировать переход дискоидной (кожной) красной волчанки в СКВ.
  7. Мать с системной красной волчанкой может передать гены своему малышу , предрасполагающие развитие у него системного аутоиммунного заболевания в течение жизни.
  8. У ребенка может развиться неонатальная красная волчанка , связанная с циркуляцией материнских аутоиммунных антител в крови малыша; это состояние временное и обратимое.
  • Планировать беременность необходимо под контролем квалифицированных врачей , а именно ревматолога и гинеколога.
  • Желательно планировать беременность в период стойкой ремиссии хронического течения СКВ.
  • При остром течении системной красной волчанки с развитием осложнений беременность может пагубно отразиться не только на здоровье, но и привести к летальному исходу женщины.
  • А если все же беременность наступила в период обострения, то вопрос о возможном ее сохранении решается врачами, совместно с пациенткой. Ведь обострение СКВ требует длительного приема препаратов, некоторые из которых абсолютно противопоказаны во время беременности.
  • Беременеть рекомендовано не ранее, чем через 6 месяцев после отмены цитотоксических препаратов (Метотрексат и другие).
  • При волчаночном поражении почек и сердца о беременности речи идти не может, это может привести к летальному исходу женщины от почечной и/или сердечной недостаточности , ведь именно на эти органы идет огромная нагрузка при вынашивании малыша.
  Ведение беременности при системной красной волчанке:

  1. Необходимо на протяжении всей беременности наблюдаться врачом ревматологом и акушером-гинекологом , подход к каждой пациентке только индивидуальный.
  2. Обязательно соблюдение режима: не перетруждаться, не нервничать, нормально питаться.
  3. Внимательно относиться к любым изменениям своего здоровья.
  4. Недопустимо родоразрешение вне родильного дома , так как есть риск развития тяжелых осложнений во время и после родов.
  7. Еще в самом начале беременности доктор ревматолог назначает или корректирует терапию. Преднизолон – основной препарат для лечения СКВ, не противопоказан в период беременности. Доза препарата подбирается индивидуально.
  8. Также беременным с СКВ рекомендован прием витаминов , препаратов калия, аспирина (до 35-й недели беременности) и других симптоматических и противовоспалительных средств.
  9. Обязательное лечение позднего токсикоза и других патологических состояний беременности в условиях родильного дома.
  10. После родов ревматолог увеличивает дозу гормонов; в некоторых случаях рекомендовано прекращение грудного вскармливания , а также назначение цитостатиков и других препаратов для лечения СКВ – пульс -терапия, так как именно послеродовый период опасен для развития тяжелых обострений заболевания.

  Ранее всем женщинам с системной красной волчанкой не рекомендовали беременеть, а в случае зачатия всем рекомендовали искусственное прерывание беременности (медицинский аборт). Сейчас же мнение по этому поводу медики поменяли, нельзя лишать женщину материнства, тем более есть немалые шансы родить нормального здорового малыша. Но необходимо все сделать для того, чтобы максимально снизить риск для матери и малыша.

  Красная волчанка это заразно?

  Конечно любой человек, который видит странные высыпания на лице, задумываются: «А может это заразно?». Тем более люди с этими высыпаниями ходят так долго, чувствуют себя нехорошо и постоянно принимают какие-то лекарства. Более того, раньше и медики предполагали, что системная красная волчанка передается половым путем , контактно или даже воздушно-капельным путем. Но детальнее изучив механизм заболевания, ученые полностью развеяли эти мифы, ведь это аутоиммунный процесс.

  Точной причины развития системной красной волчанки не установлено до сих пор, есть только теории и предположения. Все сводятся к одному, что основной причиной является наличие определенных генов. Но все же не все носители этих генов страдают системными аутоиммунными заболеваниями.

  Пусковым механизмом развития системной красной волчанки могут быть:

  • различные вирусные инфекции ;
  • бактериальные инфекции (особенно бета-гемолитический стрептококк);
  • стрессовые факторы;
  • гормональные перестройки (беременность, подростковый возраст);
  • факторы окружающей среды (например, ультрафиолетовое облучение).
  Но инфекции не являются возбудителями заболевания, поэтому системная красная волчанка абсолютно не заразна для окружающих.

  Заразной может быть только туберкулезная волчанка (туберкулез кожи лица), так как на коже выявляется большое количество палочек туберкулеза, при этом выделяют контактный путь передачи возбудителя.

  Красная волчанка, какая рекомендована диета и есть ли методы лечения народными средствами?

  Как и при любом заболевании, при красной волчанке важное место занимает питание . Тем более, при этом заболевании практически всегда есть дефицит, или на фоне гормональной терапии – избыток массы тела, нехватка витаминов, микроэлементов и биологических активных веществ.

  Основная характеристика диеты при СКВ – сбалансированное и правильное питание.

  1. продукты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты (Омега-3):

  • морская рыба;
  • многие орехи и семена;
  • растительное масло в небольшом количестве;
  2. фрукты и овощи содержат больше количество витаминов и микроэлементов, многие из которых содержат природные антиоксиданты, необходимые кальций и фолиевая кислота есть в большом количестве в овощах зеленого цвета и в травах;
  3. соки, морсы;
  4. нежирное мясо птицы : куриное, индюшиное филе;
  5. нежирные молочные , особенно кисломолочные продукты (нежирный сыр, творог, йогурт);
  6. злаки и растительная клетчатка (зерновой хлеб, гречка, овсянка, зародыши пшеницы и многие другие).

  1. Продукты с насыщенными жирными кислотами плохо действуют на сосуды, что может усугубить течение СКВ:

  • животные жиры;
  • жареная еда;
  • жирные сорта мяса (красное мясо);
  • молочные продукты с высокой жирностью и так далее.
  2. Семена и ростки люцерны (бобовая культура).
  
  Фото: трава люцерна.
  3. Чеснок – мощно стимулирует иммунитет .
  4. Соленые, острые, копченые блюда , задерживающие жидкость в организме.

  Если на фоне СКВ или приема лекарственных препаратов возникают заболевания желудочно-кишечного тракта, то больному рекомендуют частое дробное питание согласно лечебной диете – стол №1 . Все противовоспалительные средства лучше принимать во время еды или сразу после нее.

  Лечение системной красной волчанки в домашних условиях возможно только после подбора индивидуальной схемы терапии в условиях стационара и коррекции состояний, угрожающих жизни больного. Самостоятельно тяжелые препараты, используемые в лечении СКВ, назначаться не могут, самолечение ни к чему хорошему не приведет. Гормоны, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты и прочие лекарства имеют свои особенности и кучу побочных реакций, да и доза этих препаратов очень индивидуальна. Подобранную докторами терапию принимают дома, строго придерживаясь рекомендаций. Пропуски и нерегулярность приема лекарств недопустимы.

  Что касается рецептов народной медицины , то системная красная волчанка не терпит экспериментов. Ни одно из этих средств не предотвратит аутоиммунный процесс, можно просто потерять драгоценное время. Народные средства могут дать свою эффективность, если они используются в комплексе с традиционными методами лечения, но только после консультации с ревматологом.

  Некоторые средства народной медицины для лечения системной красной волчанки:

  
  
  Меры предосторожности! Все народные средства, содержащие ядовитые травы или вещества, должны быть в недоступном для детей месте. С такими средствами надо быть осторожными, любой яд – это лекарство, пока он используется в маленьких дозах.

  Фото, как выглядят симптомы красной волчанки?

  
  Фото: изменения на коже лица в виде бабочки при СКВ.
  
  Фото: поражение кожи ладоней при системной красной волчанке. Кроме кожных изменений, у этой пациентки видны утолщения суставов фаланг пальцев – признаки артрита .
  
  Дистрофические изменения ногтей при системной красной волчанке: ломкость, изменение цвета, продольная исчерченность ногтевой пластинки.
  
  Волчаночные поражения слизистой оболочки ротовой полости . По клинической картине очень схожи с инфекционными стоматитами, которые длительно не заживают.
  
  А так могут выглядеть первые симптомы дискоидной или кожной формы красной волчанки.
  
  А так может выглядеть неонатальная красная волчанка, эти изменения, к счастью, обратимы и в будущем малыш будет абсолютно здоровым.
  
  Изменения кожи при системной красной волчанке, характерные детскому возрасту. Сыпь носит геморрагический характер, напоминает коревые высыпания, оставляет длительно не проходящие пигментные пятна.
  

Описание

Исследуемый материал Сыворотка крови

№ 997 Антитела к кардиолипину класса IgM

При системной красной волчанке (СКВ) и других системных ревматических заболеваниях иммунный ответ направлен против нуклеопротеиновых антигенов, т.е. комплексов нуклеиновых кислот и белков. В настоящее время описаны около 200 разновидностей антител к нуклеопротеинам и рибонуклеиновым кислотам, которые получили название антинуклеарные антитела.

Антинуклеарный фактор на клеточной линии НЕр-2 (см. описание теста) позволяет выявлять 90-95% всех антинуклеарных антител, поскольку человеческие клетки содержат все антигены антинуклеарных антител, включая структурные, нерастворимые и конформационные. Антинуклеарный фактор на клеточной линии НЕр-2 встречается при СКВ, других системных ревматических заболеваниях и многих аутоиммунных заболеваниях, что делает его универсальным тестом в обследовании больных с аутоиммунной патологией. Выявление антинуклеарного фактора имеет большое значение при СКВ, поскольку его титры коррелируют с тяжестью заболевания и снижаются при эффективной терапии.

Антитела к нуклеосомам являются одними из первых аутоантител, которые формируются в организме в ходе развития СКВ. Антитела к нуклеосомам, как и антитела к дс-ДНК, могут играть большую роль в патогенезе поражения почек при волчаночном нефрите. Высокий уровень антинуклеосомных антител характерен исключительно для больных с активной СКВ, сопровождающейся нефритом, и их уровень положительно коррелирует с показателями активности заболевания. Уровень антител к нуклеосомам увеличивается непосредственно перед вспышкой СКВ параллельно с развитием гломерулонефрита.

Антитела к кардиолипину классов IgG и IgM - основные представители семейства антифосфолипидных антител. Наряду с антителами к бета-2-гликопротеину, антитела к кардиолипину входят в лабораторные критерии антифосфолипидного синдрома, а вместе с антителами к двуспиральной ДНК и Sm-антигену - в иммунологические критерии системной красной волчанки.

Литература

1. Лапин С.В. Тотолян А.А. Иммунологическая лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний/ Издательство «Человек», СПб - 2010. 272 c.
2. Насонов Е.Л., Александрова Е.Н. Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний. Клинические рекомендации / БХМ, М - 2006.
3. Conrad K, Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoantibodies in Organ Specific Autoimmune Diseases: A Diagnostic Reference/ PABST, Dresden – 2011. 300 p.
4. Conrad K, Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoantibodies in Systemic Autoimmune Diseases: A Diagnostic Reference/ PABST, Dresden – 2007. 300 p.
5. Gershvin ME, Meroni PL, Shoenfeld Y. Autoantibodies 2nd ed./ Elsevier Science – 2006. 862 p.
6. Shoenfeld Y., Cervera R, Gershvin ME Diagnostic Criteria in Autoimmune Diseases / Humana Press – 2008. 598 p.
7. Инструкции к набору реагентов.

Подготовка

Предпочтительно выдержать 4 часа после последнего приема пищи, обязательных требований нет.

Показания к назначению

Исследование показано для диагностики и мониторинга следующих состояний:

• системная красная волчанка;
• волчаночный гломерулонефрит;
• лекарственная волчанка;
• вторичный антифосфолипидный синдром при системной красной волчанке.

Интерпретация результатов

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследовани¤, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Антинуклеарный фактор, антитела к нуклеосомам и антитела к кардиолипину классов IgG и IgM играют большую роль в диагностике и мониторинге пациентов с СКВ. Мониторинг титров антинуклеарного фактора, содержания антител к нуклеосомам и антител к дс-ДНК рекомендуется проводить каждые 3 месяца.