Блоковый нерв. Патология четвертой пары черепных нервов

text_fields

arrow_upward

Блоковой нерв

Блоковой нерв – n. trochlearis (IV пара). Ядра блоковых нервов расположены на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга кпереди от центрального серого вещества, ниже ядер глазодвигательного нерва. Внутренние корешки нервов огибают наружную часть центрального серого вещества и перекрещиваются в верхнем мозговом парусе, который представляет собой тонкую пластинку, образующую крышу ростральной части IV желудочка. После перекреста нервы покидают средний мозг книзу от нижних холмиков.

Блоковой нерв является единственным нервом, выходящим с дорсальной поверхности мозгового ствола. На пути в центральном направлении к пещеристому синусу нервы сначала проходят через клювовидную мостомозжечковую щель, затем через вырезку намета мозжечка, а далее по наружной стенке пещеристого синуса, а оттуда вместе с глазодвигательным нервом они через верхнюю глазничную щель входят в глазницу.

Симптомы поражения

Блоковой нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко кнаружи и вниз. Паралич мышцы вызывает отклонение пораженного глазного яблока кверху и несколько кнутри. Это отклонение особенно заметно, когда пораженный глаз смотрит вниз и в здоровую сторону. Отмечается двоение в глазах при взгляде вниз; оно отчетливо появляется в том случае, если больной смотрит себе под ноги, в частности при ходьбе по лестнице.

Отводящий нерв

text_fields

arrow_upward

Отводящий нерв

Отводящий нерв – n. abductens (VI пара). Ядра отводящих нервов расположены по обеим сторонам от средней линии в покрышке нижней части моста вблизи продолговатого мозга и под дном IV желудочка. Внутреннее колено лицевого нерва проходит между ядром отводящего нерва и IV желудочком.

Волокна отводящего нерва направляются от ядра к основанию мозга и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид. Отсюда оба нерва направляются кверху через субарахноидальное пространство по обеим сторонам от базилярной артерии. Далее они проходят через субдуральное пространство кпереди от ската, прободают оболочку и присоединяются в пещеристом синусе к другим глазодвигательным нервам. Здесь они находятся в тесном контакте с первой и второй ветвями тройничного нерва и с внутренней сонной артерией, которые также проходят через пещеристый синус. Нервы расположены неподалеку от верхних латеральных частей клиновидной и решетчатой пазух. Далее отводящий нерв направляется вперед и через верхнюю глазничную щель входит в глазницу и иннервирует латеральную мышцу глаза, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

Симптомы поражения

При поражении отводящего нерва нарушается движение глазного яблока кнаружи. Это происходит потому, что медиальная прямая мышца остается без антагониста и глазное яблоко отклоняется в сторону носа (сходящееся косоглазие – strabismus convergens). Кроме того, возникает двоение в глазах, особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы.

Повреждение любого из нервов, обеспечивающих движения глазных яблок, сопровождается двоением в глазах, так как изображение объекта проецируется на различные зоны сетчатки глаза.

Движения глазных яблок во всех направлениях осуществляются благодаря содружественному действию шести глазных мышц с каждой стороны. Эти движения всегда очень точно согласованы, потому что изображение проецируется в основном только на две центральные ямки сетчатки (место наилучшего видения). Ни одна из мышц глаза не иннервируется независимо от других. При повреждении всех трех двигательных нервов одного глаза он лишен всех движений, смотрит прямо, его зрачок широкий и не реагирует на свет (тотальная офтальмоплегия). Двусторонний паралич глазных мышц обычно является следствием поражения ядер нервов.

Наиболее частыми причинами, ведущими к повреждению ядер, являются энцефалиты, нейросифилис, рассеянный склероз, нарушения кровообращения, кровоизлияния и опухоли. Наиболее частыми причинами поражения нервов являются также менингиты, синуситы, аневризма внутренней сонной артерии, тромбоз пещеристого синуса и соединительной артерии, переломы и опухоли основания черепа, сахарный диабет, дифтерия, ботулизм.

Следует иметь в виду, что преходящие птоз и диплопия могут развиться вследствие миастении. Только при двусторонних и обширных надъядерных процессах, распространяющихся на центральные нейроны, идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двусторонняя офтальмоплегия центрального типа, так как по аналогии с большинством двигательных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двустороннюю корковую иннервацию.

Острое начало вертикальной диплопии при отсутствии птоза в сочетании с характерным положением головы типично для поражения блокового нерва. Проявления ядерного, пучкового и периферического поражения блокового нерва клинически идентичны за исключением того, что ядерное поражение вызывает слабость контралатеральной верхней косой мышцы. Проиллюстрировано поражение левого блокового нерва.

Ограничено опускание глаза слева при приведении из-за слабости верхней косой мышцы.
Эксциклоторзия.
Вертикальная торзионная диплопия, усиливающаяся при взгляде вниз.
Гипердевиация левого глаза («левый над правым») в первичной позиции, когда фиксирует интактный правый глаз, из-за слабости левой верхней косой мышцы.
Гипертропия левого глаза усиливается при взгляде вправо из-за гиперактивности левой нижней косой мышцы и минимальна или отсутствует при взгляде влево.

Вынужденное положение головы принимается для устранения диплопии.

При вращении глаза (смягчающем эксциклоторзию) имеется контралатеральный наклон головы.
При неспособности опускания глаза при приведении лицо повернуто направо, а подбородок опущен.

Левым глазом невозможно смотреть вниз и направо или вращать им. Это компенсируют движения головы.

Двухсторонние поражения блокового нерва характеризуются:

Гипертропией правого глаза при взгляде налево, левого - при взгляде направо.
Циклодевиацией более 10 при двойном тесте с палочкой Maddox.
V-паттерн ззотропией.
Двухсторонним положительным тестом Bielschowsky.

Причины изолированного поражения блокового нерва

Врожденные поражения часты, однако симптомы могут не развиться до взрослого возраста. Изучение старых фотографий на наличие аномального положения головы может помочь так же, как и увеличенный вертикальной призмой фузионный диапазон.
Травма часто приводит к двухстороннему поражению IV пары черепных нервов. Длинные и тонкие нервы уязвимы для физического воздействия тенториального края в верхнем мозговом парусе, где они перекрещиваются.
Сосудистые поражения являются частыми, а аневризмы и опухоли - редкими.

Больные с повреждением блокового нерва жалуются на вертикальное двоение, которое максимально выражено при взгляде вниз и в противоположную сторону. Эта картина обусловлена односторонним параличом верхней косой мышцы глаза (m. obliquus superior), поворачивающей глазное яблоко кнаружи и вниз. Больные с таким параличом обычно наклоняют свою голову в сторону противоположную паретичной мышце, чтобы уменьшить ощущение двоения (реже голова наклонена в сторону паралича, что предположительно даёт возможность больному чётче выделить зрительный образ на сетчатке одного глаза и игнорировать его - на другом). Необходимо помнить, что паралич верхней косой мышцы может сопровождаться признаками гиперактивности и даже контрактуры нижней косой мышцы. Поражение блокового нерва распознаётся реже, чем поражение III или VI нервов.

Паралич блокового нерва может быть односторонним и двусторонним.

Топическая диагностика поражения блокового нерва возможна на следующих четырёх уровнях:

I. Уровень ядра или корешка блокового нерва (или того и другого) в стволе головного мозга.
П. Уровень нерва в субарахноидальном пространстве.
III. Уровень блокового нерва в кавернозном синусе.
IV. Уровень нерва в орбите.

I. Повреждения блокового нерва на уровне его ядра или корешка (или того и другого) в стволе головного мозга. При этом развивается паралич верхней косой мышцы контралатерально повреждению.

В зависимости от того, какие смежные структуры ствола головного мозга вовлекаются в патологический процесс может наблюдаться следующая клиническая картина:

Вовлечение только одного ядра или корешка IV нерва (редко) сопровождается только картиной изолированного поражения блокового нерва.

Поражение претекталъной области приводит к вертикальному параличу взора (дорзальный синдром среднего мозга). Поражение верхней ножки мозжечка сопровождается дисметрией на стороне поражения.

Вовлечение нисходящих симпатических волокон проявляется синдромом Горнера на стороне повреждения. Вовлечение заднего (медиального) продольного пучка проявляется ипсилатеральным парезом мышцы, приводящей глазное яблоко с нистагмом в контралатеральном глазном яблоке при его отведении.

Поражение верхнего двухолмия приводит к контралатеральному синдрому так называемого относительного афферентного зрачкового дефекта (зрачок Маркуса-Гунна или асимметрия реакции зрачков на свет; наблюдается нормальная прямая реакция обоих зрачков на свет; при быстром же чередовании освещения одного и другого глаза наблюдается расширение зрачка на стороне поражения мозга при перемещении источника света от здоровой стороны к поражённой) без зрительных расстройств.

Поражение переднего мозгового паруса сопровождается двусторонним поражение блокового нерва.

II. Повреждения блокового нерва в субарахноидальном пространстве приводят к ипсилатеральному параличу верхней косой мышцы, если не сдавлен мезенцефалон.

Поражение только одного IV нерва сопровождается только картиной изолированного поражения блокового нерва.

Поражение верхней ножки мозжечка сопровождается ипсилатеральной дисметрией.

Поражение ножки мозга сопровождается контралатеральным гемипарезом.

III. Поражение блокового нерва в кавернозном синусе и(или) верхней глазничной щели

Поражение только одного IV нерва сопровождается только картиной изолированного поражения блокового нерва (редко). Вовлечение III, VI краниальных нервов и симпатических волокон приводит к офтальмоплегии; зрачок может быть маленьким, широким или сохранным; наблюдается птоз. Вовлечение V краниального нерва (первая ветвь) сопровождается лицевой или ретроорбитальной болью, нарушением чувствительности в зоне I ветви тройничного нерва. Повышение венозного давления будет проявляться проптозом (экзофтальмом) и хемозом.

IV. Повреждения блокового нерва в глазнице

Повреждения блокового нерва, верхней косой мышцы или её сухожилия проявляется картиной паралича верхней косой мышцы.

Механическое ограничение сухожилия верхней косой мышцы приводит к синдрому Брауна (strongrown): форма косоглазия, при которой наблюдается фиброз и укорочение верхней косой мышцы глаза, что приводит к характерному ограничению движений глазного яблока.

Вовлечение других двигательных нервов глазного яблока или наружных мышц глаза приводит к офтальмоплегии, птозу, ограничению движений глазного яблока. Вовлечение зрительного нерва проявляется снижением зрения, отёком или атрофией диска зрительного нерва. Наличие масс-эффекта проявится экзофтальмом (иногда энофтальмом), хемозом, отёчностью век.

Основные причины одностороннего или двустороннего поражения блокового нерва: травма (в том числе нейрохирургическая и спинальная анестезия), аплазия ядра нерва, мезенцефалический ишемический или геморрагический инсульт, опухоль, артериовенозная мальформация, демиелинизация, субдуральная гематома со сдавлением ствола мозга, ишемическая нейропатия IV нерва при сахарном диабете или других васкулопатиях, синдром Гийена-Барре (вовлекаются и другие краниальные нервы), офтальмический herpes zoster (редко), неонатальная гипоксия, энцефалит, осложнение операций на сердце, объёмные и инфильтративные процессы в орбите. Редкими причинами изолированного паралича верхней косой мышцы глаза является миастения или дистиреоидная орбитопатия.

Большинство повреждений ядра блокового нерва сопровождается вовлечение близлежащих структур. Довольно часто наблюдаются ипсилатеральные мозжечковые знаки. Вовлечение ядра блокового нерва или его корешка приводит к контралатеральному парезу верхней косой мышцы глаза. Одностороннее повреждение ядра или корешка нерва до его перекреста в переднем мозговом парусе с вовлечением симпатических волокон может вызвать ипсилатеральный синдром Горнера и контралатеральный парез верхней косой мышцы глаза. Одностороннее мезенцефалическое повреждение ядра блокового нерва (или его волокон до перекреста) и медиального продольного пучка может вызвать ипсилатеральную межъядерную офтальмоплегию и контралатеральный паралич верхней косой мышцы глаза. Повреждение, вовлекающее верхнее двухолмие и предлежащее ядро блокового нерва или его корешок, может вызвать контралатеральный относительный афферентный зрачковый дефект без зрительных расстройств и контралатеральный парез верхней косой мышцы глаза. Билатеральный парез верхней косой мышцы с симптомами вовлечения спиноталамического тракта с одной стороны описан при небольшом спонтанном кровоизлиянии в области покрышки мезенцефалона.

Изолированная миокимия obliquus superior обычно имеет доброкачественное течение (но описана и как знак поражения покрышки среднего мозга) и не сопровождается симптомами паралича этой мышцы.

Волокна ядра блокового нерва, движутся в дорсальном направлении и совершают однократный перекрест, прежде чем выйти наружу из вещества мозга.

Блоковый нерв - единственный черепной нерв, волокна которого перекрещиваются в веществе мозга, а также единственный, который выходит с дорсальной стороны ствола.

Анатомия

На изображении показано место выхода блокового нерва. Как видно, он отходит под нижними холмиками. Сразу после выхода из ствола мозга нерв огибает его.

Далее его путь пролегает между задней соединительной и верхней мозжечковой артериями, латеральнее глазодвигательного нерва. После чего он стремится к основанию задней черепной ямки и, прободая твердую мозговую оболочку, входит в состав пещеристого синуса.

В каменистом синусе нервы сближаются и перегруппировываются. В этой анатомической области нервы проходят в следующем порядке (далее сверху вниз): глазодвигательный нерв, блоковый нерв, глазничный (ветвь тройничного), отводящий, верхнечелюстной (ветвь тройничного). Помимо этого в пещеристом синусе расположен сифон внутренней сонной артерии. Ближе всех к нему проходит отводящий нерв. Все остальные равноудалены.

В конечном итоге блоковый нерв попадает в орбиту через верхнюю глазничную щель. После чего отдает ветви к иннервируемой мышце глаза – верхней косой.

Ядра

Ядра блокового нерва - моторные - расположены в среднем мозге, под ядром глазодвигательного нерва, близко с средней линии

Они обеспечивает нейронную связь между корой головного мозга, ретикулярной формацией и, в конечном итоге, верхней косой мышцей.

На изображении мы можем наблюдать, что ядра блокового нерва располагаются на уровне перекреста медиальных продольных пучков.

На горизонтальном срезе через средний мозга видно, что ядра четвертого нерва вдавлены в центральное серое вещество

Функции

Основная функция блокового нерва - иннервация верхней косой мышцы глаза, которая отвечает за поворот глаза кнаружи и вниз.

Ядро блокового нерва получает сигналы от вестибулярного аппарата и коры головного мозга, которая обработала сенсорную информацию от мышц.

От ядра блокового нерва волокна идут в каудальном и дорсальных направлениях.

Волокна, движущиеся дорсально, собираясь, образуют собственно блоковый нерв.

Волокна, движущиеся в каудальном направлении, входят в состав медиального продольного пучка, благодаря которому осуществляется нейронная взаимосвязь между: ядрами глазодвигательного нерва, ядрами отводящего нерва, мостовым центром взора, ядрами Даркшевича, Кахаля, ядрами вестибуло-кохлеарного нерва. Эта взаимосвязь позволяет глазному яблоку осуществлять содружественные движения.

Ядра блокового центра являются важной частью центра горизонтальных движений глаз.

Поражения блокового нерва

Независимо от локализации поражения, результатом будет парез верхней косой мышцы глаза. Разница между ядерным и периферическим поражении в разносторонности поражения и пареза в связи с перекрестом.

Проверка функции блокового нерва. Тест Бильшовского.

При наклоне головы в сторону, глазные яблоки компенсируют изменение положения головы, совершая определенные движения – инциклодукцию. Возвращая голову в обычное положение, при поражении блокового нерва, отмечают застывший глаз в состоянии инциклодукции.

IV пара ЧН - двигательный нерв . Корковый анализатор блокового нерва заложен вместе с корковыми анализаторами других нервов, которые принимают участие в иннервации мышц, обеспечивающих движения глаз (задние отделы второй лобной извилины). Волокна отсюда идут в составе пирамидного пути через белое вещество больших полушарий, колено внутренней капсулы и заканчиваются на ядрах блоковых нервов. Ядра лежат и покрышке ножек мозга на дне сильвиева водопровода на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга. Интрамедуллярная часть корешков исправляется на противоположную сторону, выходит из вещества мозга на дорзальную поверхность мозга позади нижних холмиков по двум сторонам от уздечки верхнего мозгового паруса.

В области мозгового паруса левый и правый блоковые нервы делают второй перекрест, затем обходят ножку мозга с крайнего положения и пройдя между височной и теменной долей выходят на основание мозга. В дальнейшем блоковый нерв проходит кпереди и тот час прободает твердую мозговую оболочку, после чего идет в наружной стенке пещеристой пазухи. Выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель с III, VI парами ЧН и I ветвью тройничного нерва. Иннервирует верхнюю косую мышцу, функция которой заключается в движении глазного яблока вниз и вращении его кнутри.

Клиника поражения IV пары черепных нервов . Больной предъявляет жалобы на двоение при взгляде вниз (например, при спуске с лестницы). У некоторых больных наблюдается вынужденная поза головы: голова в свежих случаях пареза блокового нерва наклонена к плечу противоположной стороны. Таким способом больной компенсирует двоение. При просьбе посмотреть ни из глазное яблоко на пораженной стороне отклоняется вниз и кнаружи.

Изолированное поражение IV пары наблюдается при сахарном диабете , травмах, например, трещине верхнего края орбиты, кровоизлиянии в мозговой парус, опухоли эпифиза. При травме орбиты, особенно если она сопровождается выраженным кровоподтеком, кровоизлиянием в конъюнктиву, трещина верхнего края орбиты нередко просматривается, и о её возможности речь заходит только после того, как отек разрешится, а двоение продолжает беспокоить больного, что в конечном итоге и служит поводом для рентгенографии орбиты.

При диабете кроме IV пары черепных нервов могут вовлекаться в процесс и другие нервы, иннервирующие мышцы глаза. Чаще это происходит на фоне субили декомпенсации средней или тяжелой форм диабета. Однако у некоторых больных параличи глазодвигательных мышц могут иметь место в латентной стадии диабета и служить первыми проявлениями этой тяжелой патологии. У ряда пациентов парезу мышц предшествуют боли в глазу, в области лба, надбровья, щеки, половине лица, боли по ходу височной артерии. У некоторых из них находят нарушения чувствительности на лице. Другими причинами одно- или двустороннего поражения IV пары может быть аплазия ядер, артериовенозная мальформация, демиелинизация, субдуральная гематома со сдавлением ствола мозга, синдром Гийена-Барре, офтальмический herpes zoster, энцефалит и др.

Глазодвигательный нерв.

Зрительный нерв.

Обонятельные нервы.

Обонятельные нервы являются чувствительными, образуются длинными отростками обонятельных клеток, расположенных в слизистой оболочке обонятельной области полости носа.

Они собраны в виде тонких 15 – 20 нервов, проходящих через отверстия в решетчатой пластинке решетчатой кости в полость черепа, вступают в обонятельную луковицу, проходят в обонятельный тракт и вступают в обонятельный треугольник. Затем они следуют в парагиппокампальную извилину и в крючок, где расположен высший корковый центр обоняния.

Зрительный нерв является чувствительным, образован аксонами ганглиозных клеток сетчатки. Это проводник зрительных импульсов, возникающих в палочках и колбочках. Нервные импульсы передаются сначала биполярным клеткам, затем ганглиозным.

Их отростки образуют зрительный нерв, который выходит из глазницы через зрительный канал клиновидной кости и попадает в полость черепа. В черепе 2 нерва образуют перекрест (хиазма) и вступают в зрительный тракт. Нервы подходят к подкорковым центрам: латеральным коленчатым телам, верхним холмикам четверохолмия и к подушкам таламусов. Ядра верхних холмиков связаны с ядрами глазодвигательного нерва и добавочным ядром Якубовича, через которое осуществляется зрачковый рефлекс (сужение зрачка при ярком свете). Также идет связь с ядрами передних рогов спинного мозга через покрышечно - спинномозговой путь (ориентировочный рефлекс на внезапные световые раздражители). От ядер латеральных коленчатых тел и подушек таламусов аксоны нервов идут в затылочную долю коры к шпорной борозде, где осуществляется анализ и синтез зрительных восприятий.

Глазодвигательный нерв состоит из двигательных соматических и афферентных парасимпатических нервных волокон. Это аксоны двигательного ядра и ядра Якубовича, находящиеся на дне мозгового водопровода на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга. Нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель в глазницу и делится на 2 ветви:

· верхняя

Двигательные соматические волокна этих ветвей иннервируют поперечно – полосатые мышцы глазного яблока:

1. верхняя прямая

2. нижняя прямая

3. медиальная прямая

4. нижняя косая

5. мышца, поднимающая верхнее веко

Парасимпатические волокна иннервируют гладкие мышцы:

1. мышца, суживающая зрачок

2. ресничная мышца

Блоковый нерв является двигательным. Он тонкий, начинается от ядра на дне водопровода на уровне нижних холмиков крыши. Нерв выходит в глазницу через верхнюю глазничную щель, доходит до верхней косой мышцы и иннервирует ее.