Спинномозговые нервы. Спинномозговые нервы и их сплетения Передние и задние ветви спинномозговых нервов

При образовании нервной трубки отростки нейробластов основной пластинки прорастают в исчерченную мускулатуру (рис. 1), образуя передние двигательные корешки. Отростки нейробластов ганглиозных валиков врастают в крыльную пластинку нервной трубки, образуя задние чувствительные корешки. Слияние корешков с образованием спинномозгового нерва происходит на 5-6-й неделе развития.

Рис. 1. Схема расположения миотомов и дерматомов после образования конечностей .

Зародыш имеет метамерное строение. Метамеры - это ряд последовательно расположенных участков тела, в которых в той или иной степени повторяются системы морфофункциональных образований. Сегментами нервной трубки являются невротомы. Напротив 1-го невротома располагается миотом и дерматом. До 4-5-й недели внутриутробного развития сохраняется четкая система: невротом - миотом - дерматом.

В конце 4-5-й недели появляются почки конечностей. При этом происходит перемещение того, что лежало друг напротив друга, а нервные веточки вытягиваются за перемещающимися мышцами (рис. 1). Так как почки верхних конечностей закладываются на уровне 4-го шейного — 1-го грудного сегментов, а почки нижних - на уровне поясничных и крестцовых сегментов, то из нервных отростков именно этих сегментов образуются плечевое, поясничное и крестцовое сплетения.

Исчерченная мускулатура способна сокращаться в 8 недель, а в 2-3 месяца эти сокращения носят рефлекторный характер. В это же время диафрагма начинает совершать тренировочные дыхательные движения.

Спинномозговые нервы - это парные образования периферической нервной системы, формирующиеся соединением передних и задних корешков, выходящие из позвоночного канала через межпозвоночные отверстия и иннервирующие определенный участок тела (метамер). Спинномозговые нервы образуют сплетения и нервные стволы. У человека 31 пара спинномозговых нервов: 8 пар шейных (С 1 - С 8), 12 - грудных (Th 1 - Th 12), 5 поясничных (L 1 - L 5), 5 - крестцовых (S 1 - S 5) и 1 пара копчиковых (Со 1).

Спинномозговые нервы в своем составе имеют различное количество нервных волокон, которое определяется размерами иннервируемой области, насыщенностью рецепторными аппаратами и дифференцировкой скелетных мышц. Самыми толстыми являются нижние шейные, поясничные и крестцовые спинномозговые нервы, иннервирующие верхние и нижние конечности. Задние корешки спинномозговых нервов, за исключением I шейного нерва, гораздо толще передних, что свидетельствует о преобладании в составе нерва чувствительных волокон над двигательными волокнами. Корешки спинномозговых нервов вблизи спинного мозга проходят в подпаутинном пространстве и окружены мягкой мозговой оболочкой. В области межпозвоночных отверстий они вместе со спинномозговым узлом плотно облачаются твердой мозговой оболочкой, переходящей в пределах ствола спинномозгового нерва в периневральное влагалище.

Каждый спинномозговой нерв, выйдя из межпозвоночного отверстия, делится на 4 ветви: менингеальную, r. meningeus, заднюю, r. dorsalis, переднюю, r. ventralis и белую соединительную ветвь, r. communicans albus. Менингеальная ветвь спинномозгового нерва содержит чувствительные и симпатические волокна. Она иннервирует оболочки спинного мозга и их сосуды (рис. 2).

Рис. 2. : 1 - ложноуниполярная клетка спинномозгового узла; 2 - чувствительное ядро заднего рога; 3 - двигательное ядро переднего рога; 4 - симпатическое ядро бокового рога; 5 - спинномозговой нерв; 6 - задняя ветвь; 7 - менингеальная ветвь; 8 - передняя ветвь; 9 - белая соединительная ветвь; 10 - серая соединительная ветвь; синяя линия - чувствительные волокна; красная линия - двигательные волокна; черная сплошная линия - симпатические преганглионарные волокна; черная пунктирная линия - симпатические постганглионарные волокна.

Задняя и передняя ветви являются смешанными и иннервируют кожу, мышцы и скелет в области туловища и конечностей. Они в своем составе имеют чувствительные, двигательные и симпатические волокна. Чувствительные волокна начинаются от рецепторов кожи, мышц, сухожилий, связок, надкостницы и костей. Двигательные волокна заканчиваются в скелетных мышцах. Симпатические волокна иннервируют потовые железы, мышцы, поднимающие волосы, гладкую мускулатуру сосудов.

Задние ветви сохраняют сегментарное строение. Они иннервируют глубокие мышцы и кожу задней поверхности шеи и спины и делятся на медиальную и латеральную ветви (рис. 3, 4).

Рис. 3. : 1 - nn. supra с la vi с ilia res (ветви plexus cervicalis); 2 - n. cutaneus brachii lateralis (ветвь n. axillaris); 3 - n. cutaneus brachii medialis (ветвь plexus cervicalis); 4 - n. cutaneus brachii posterior (ветвь n. radialis); 5 - rr. cutanei laterals (от задних ветвей грудных нервов); 6 - nn. clunium superiors (задние ветви поясничных нервов); 7 - r. cutaneus lateralis (ветвь n. iliohypogastricus); 8 - n. cutaneus femoris lateralis (ветвь plexus lumbalis); 9 - n. cutaneus femoris posterior (ветвь plexus sacralis); 10 - nn. clunium inferiors (ветви n. cutaneus femoris posterior); 11 - nn. clunium medii (задние ветви крестцовых нервов); 12 - rr. cutanei dorsales mediales (от задних ветвей грудных нервов).

Рис. 4. Задние ветви спинномозговых нервов; слева - кожные ветви, справа - мышечные .

Передние ветви спинномозговых нервов, так же как и задние, смешанные по функции, в основном утрачивают свойственное им вначале метамерное строение. Сегментарный ход передних ветвей спинномозговых нервов сохраняется только на туловище, где не происходило смещение метамеров. Здесь развиваются межреберные нервы. В шейном отделе, поясничном и крестцовом отделах передние ветви утратили метамерное строение, соединяются друг с другом петлями и образуют сплетения.

Сплетение (plexus ) - это переплетающиеся передние ветви спинномозговых нервов, которые образуются за счет смещения дерматомов и миотомов и иннервируют шею, конечности и переднюю поверхность туловища.

Различают 4 сплетения: шейное, плечевое, поясничное и крестцовое. Нервы, отходящие от этих сплетений, могут быть чувствительными, двигательными или смешанными. В них есть симпатические волокна. Поэтому клиническая картина поражения складывается из двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств.

Аксоны, выходящие из соседних сегментов, могут идти к мышцам в составе первого или второго нервов (рис. 5). Кроме того, в составе первого нерва могут находиться волокна, идущие от первого, второго, или третьего сегментов.

Рис. 5. Схема иннервации мышц волокнами, идущими от различных сегментов, в составе одного нерва (1) или двух нервов (2) .

Следует также уточнить понятие периферической и сегментарной иннервации. Каждый спинномозговой нерв распределяется в пределах определенного участка кожи или в определенных мышцах, то есть в своей зоне. Такая иннервация называется периферической или зональной (рис. 6). Неврологи с помощью иглоукалывания определяют места повреждения нервов; отсутствие чувствительности в той или иной области может выявить нарушения в нервных отделах, удаленных от исследуемой зоны. Так как все нервы смешанные, то при повреждении нерва наблюдаются двигательные, чувствительные и вегетативные расстройства. Кроме того, имеются зоны перекрытия кожной иннервации, когда участок кожи иннервируется вторыми соседними нервами.

Рис. 6. .

Каждый спинномозговой нерв является как бы продолжением сегмента спинного мозга. Сегментарный тип иннервации представлен в виде полос, которые на туловище расположены поперечно, на конечностях продольно (рис. 6).

Шейное сплетение — plexus cervicalis

Шейное сплетение образуется передними ветвями четырех верхних шейных нервов (С I - С IV). Оно располагается на глубоких мышцах шеи и прикрыто грудино-ключично-сосцевидной мышцей (рис. 7). По составу волокон ветви шейного сплетения делятся на 3 группы - двигательные, чувствительные и смешанные.

Рис. 7. : 1 - n. occipitalis major; 2 - ramus colli nervi facialis; 3 - ansa cervicalis superficialis; 4 - n. occipctalis minor; 5 - n. auricu- laris magnus; 6 - n. transversus colli; 7 - nn. supraclaviculares; 8 - n. accessorius.

Кожные нервы : n. occipitalis minor; n. auricularis magnus; n. transversus colli; nn. supraclaviculares (рис. , 8, 9). Верхняя ветвь n. transversus colli соединяется c r. colli nervi facialis, образуя поверхностную шейную петлю, ansa cervicalis superficialis, которая иннервирует кожу шеи и m. platysma.

Рис. 8. : 1 - rami temporalis; 2 - plexus parotideus; 3 - rami zygomatici; 4 - n. occipitalis major; 5 - n. auricularis magnus; 6 - n. occipitalis minor; 7 - ramus marginalis mandibulae; 8 - ramus colli; 9 - rami inferiores nervi transverus colli; 10 - n. trans- versus colli; 11 - nn. supraclaviculares; 12 - n. supraorbitalis; 13 - n. frontalis; 14 - rami palpebrales; 15 - n. infraorbitalis; 16 - rami labiates superiores; 17 - rami buccales; 18 - n. facialis; 19 - rami mentales.

Мышечные нервы : к mm. recti capitis ant. et lat.; longi capitis et colli; scaleni; m. levator scapulae; intertransversarii anteriores. Двигательные ветви шейного сплетения образуют верхний и нижний корешки. Верхний проходит на протяжении 2 см под периневральной оболочкой двенадцатого нерва, покидая которую, соединяется с нижним корешком. Образуется глубокая шейная петля, ansa cervicalis profunda (рис. , 2 — 9). Ветви, отходящие от глубокой шейной петли, иннервируют мышцы, расположенные ниже подъязычной кости. Mm. sternocleidomastoideus et trapezius иннервируют как мышечные ветви шейного сплетения, так и одиннадцатый черепной нерв.

Смешанный нерв : диафрагмальный нерв, n. phrenicus. Нерв спускается по передней поверхности передней лестничной мышцы, проникает в грудную полость через верхнюю апертуру, проходит через верхнее, а затем среднее средостение (рис. 9). В отличие от блуждающего нерва, диафрагмальный с обеих сторон спускается к диафрагме впереди от корня легкого. Двигательные волокна иннервируют мышцу диафрагмы. Чувствительные ветви диафрагмальных нервов прободают диафрагму: правый нерв проходит рядом с верхней полой веной, а левый - у верхушки сердца, между плеврой и перикардом. Эти ветви иннервируют брюшину в области диафрагмы, плевру, перикард, пищевод, соединительнотканную оболочку печени, желчный пузырь.

Рис. 9. : 1 - n. accessorius; 2 - n. hypoglossus; 3 - plexus cervicalis; 4 - ansa cervicalis profunda; 5 - n. phrenicus; 6 - plexus brachialis; 7 - n. vagus.

При печеночной патологии болит не сама печень, а ее оболочка, снабженная нервными окончаниями. Поэтому при заболеваниях печени положителен френикус-симптом. При обследовании голова больного запрокинута назад, врач надавливает на малую надключичную ямку (место прохождения нерва). При положительном симптоме боль возникает только справа.

При раздражении диафрагмального нерва появляются одышка, икота, а при поражении - паралич половины диафрагмы.

Плечевое сплетение — plexus brachialis

Плечевое сплетение образуется передними ветвями спинномозговых нервов (C V - C VIII , Th I). Располагается в области шеи в межлестничном пространстве, spatium interscalenum (рис. 10). В этом месте плечевое сплетение представлено 3 стволами: верхним, средним и нижним, от которых отходят короткие ветви к мышцам плечевого пояса. Стволы и короткие ветви составляют надключичную часть плечевого сплетения. В этой же части сплетения стволы начинают делиться и формировать 3 пучка. Пучки окружают с трех сторон подключичную артерию и соответственно своему положению носят название: медиальный, латеральный и задний (рис. 10). Части пучков, расположенные ниже ключицы, составляют подключичную часть плечевого сплетения, которая разделяется на его длинные ветви.

Рис. 10. : 1 - plexus brachialis; 2 - clavicula; 3 - v. axillaris; 4 - a. axillaris; 5 - nn. pectorales medialis et lateralis; 6 - n intercostobrachi- alis; 7 - n. thoracicus longus; 8 - n. thoracodorsalis; 9 - n. axillaris; 10 - n. cutaneus brachii medialis; 11 - n. radialis; 12 - n. ulnaris; 13 - n. cutaneus antebrachii medialis; 14 - n. medianus; 15 - n. musculocutaneus; 16 - fasc. lateralis; 17 - fasc. medialis; 18 - fasc. posterior (по M. P. Сапину).

Короткие ветви и их зоны иннервации:

• N. dorsalis scapulae иннервирует m. levator scapulae, mm. rhomboidei.
• N. thoracicus longus - m. serratus anterior.
• N. suprascapularis - mm. supraspinatus и infraspinatus; капсулу плечевого сустава.
• Nn. pectorales medialis et lateralis - m. pectoralis major et minor.
• N. subclavius иннервирует m. subclavius.
• N. subscapularis - m. subscapularis, teres major.
• N. thoracodorsalis - m. latissimus dorsi.
• N. axillaris - mm. deltoideus, teres minor, плечевой сустав; его ветвь - n. cutaneus brachii lateralis superior - иннервирует кожу над дельтовидной мышцей.

Длинные ветви и их зоны иннервации (рис. 11, 12):

• N. musculocutaneus иннервирует все передние мышцы плеча; его ветвь - n. cutaneus antebrachii lateralis - кожу предплечья с латеральной стороны.
• N. medianus - иннервирует передние мышцы предплечья (за исключением m. flexor carpi ulnaris и половины m. flexor digitorum profundus), thenar (за исключением m. adductor pollicis, глубокой головки m. flexor pollicis brevis), первую и вторую mm. lumbricales, кожу I, II, III и половины IV пальцев на ладонной поверхности кисти.
• N. ulnaris иннервирует m. flexor carpi ulnaris и половину m. flexor digitorum profundus, m. adductor pollicis, глубокую головку m. flexor pollicis brevis, все mm. interossei, третью и четвертую mm. lumbricales, hypothenar, кожу V, IV и половины III пальцев на тыле кисти, а также V и половины IV пальцев на ладонной поверхности кисти.
• Nn. cutaneus brachii et antebrachii mediales - кожу плеча и предплечья с медиальной стороны.
• N. radialis - задние мышцы плеча и предплечья, кожу задней и заднелатеральной поверхности плеча, задней поверхности предплечья, I, II и половины III пальцев на тыле кисти.

Рис. 11. : а - поверхностные нервы : 1 - nn. supraclaviculares; 2 - n. cutaneus brachii medialis; 3 - v. basilica; 4 - n. cutaneus ante- brachii medialis; 5 - v. intermedia cubiti; 6 - n. cutaneus brachii lateralis superior; 7 - v. cephalica; 8 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 9 - ramus superficial n. radialis ; б - глубокие нервы : 1 - fasciculus lateralis; 2 - fasciculus medialis; 3 - n. cutaneus brachii medialis; 4 - n. ulnaris; 5 - n. musculocutaneus; 6 - n. medianus; 7 - vv. brachiales; 8 - n. radialis; 9 - rami musculares n. medianus; 10 - ramus superficial n. radialis; 11 - nn. digitales palmares proprii; 12 - nn. digitales palmares communes.

Рис. 12. : а - поверхностные нервы : 1 - rami cutanei n. supraclavieularis; 2 - n. cutaneus beachii lateralis superior; 3 - n. cutaneus brachii posterior; 4 - n. cutaneus antebrachii medialis; 5 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 6 - ramus superficial n. radialis; 7 - nn. digitales dorsales; 8 - ramus dorsalis n. ulnaris; 9 - nn. digitales dorsales; б - глубокие нервы : 1 - n. suprascapularis; 2 - rami musculares; 3 - n. axillaris, 4 - n. radialis; 5 - rami musculares; 6 - n. cutaneus antebrachii posterior; 7 - ramus profundus n. radialis; 8 - n. interosseus antebrachii posterior; 9 - ramus superficial n. radialis; 10 - n. ulnaris, 11 - ramus dorsalis n. ulnaris.

При ручном методе извлечения плода у новорожденного может произойти разрыв ветвей, отходящих от пятого-шестого-го шейных сегментов. Эти ветви образуют n. suprascapularis и n. axillaris, которые иннервируют m. supraspinatus, m. infraspinatus и m. deltoideus. Плечо при этом свисает книзу, приведено и повернуто вовнутрь, так называемая «рука, просящая взятку».

При повреждении n. dorsalis scapulae развивается «крыловидная лопатка». При этом не работают ромбовидные мышцы, а лопатку перетягивает передняя зубчатая мышца. «Крыловидная лопатка» наблюдается также при повреждении n. thoracicus longus при удалении молочной железы.

При повреждении n. musculocutaneus невозможно сгибание в локтевом суставе, развивается атрофия бицепса.

При повреждении лучевого нерва возникает «свисающая кисть», так как не работают разгибатели кисти.

Поражение локтевого нерва вызывает образование «когтистой лапы», так как не функционируют и атрофируются межкостные мышцы и западают межкостные промежутки; не сгибаются 4-й и 5-й пальцы, а 1-й - не приводится.

При повреждении срединного нерва развивается «обезьянья кисть» вследствие атрофии мышц тенара. He сгибаются 1-й, 2-й и 3-й пальцы. Такую кисть называют еще рукой моления или рукой акушера.

Межреберные нервы — nn. intercostales

Межреберные нервы - это передние ветви одиннадцатых верхних грудных нервов (рис. 13, 14); передняя ветвь 12-го грудного нерва называется подреберным нервом, n. subcostalis. Верхние 6 межреберных нервов иннервируют кожу и мышцы груди, плевру, а также молочные железы, а нижние - кожу и мышцы живота, а также брюшину.

Рис. 13. Плечевое сплетение и передние ветви грудных нервов; сбоку (большая грудная и косые мышцы живота удалены): 1 - n. phrenicus; 2 - plexus brachialis; 3 - nn. pectorales medians et lateralis; 4 - n. thoracicus longus; 5 - nn. intercostales; 6 - n. subcostalis; 7 - n. iliohypogastricus; 8 - n. ilioinguinalis; 9 - n. medianus; 10 - n. ulnaris; 11 - n. cutaneus antebrachii medialis; 12 - fasciculus lateralis; 13 - n. musculocutaneus; 14 - fasciculus posterior; 15 - fasciculus medialis; 16 - n. dorsalis scapulae.

Рис. 14. : 1 - nn. intercostales.

Правый подреберный нерв в верхних отделах иннервирует плевру, а ниже - брюшину в правой паховой области. В связи с этим иногда правостороннюю плевропневмонию принимают за аппендицит, поскольку боли иррадиируют по ходу правого n. subcostalis и полностью симулируют все аппендикулярные симптомы. Картина крови при этом, естественно, также воспалительная. Поэтому хирургу необходимо прослушивать легкие, чтобы больному с плевропневмонией не сделать ненужную операцию.

Поясничное сплетение — plexus lumbalis

Поясничное сплетение образуется передними ветвями L I - L IV и веточкой от двенадцатого грудного нерва. Поясничное сплетение располагается в толще большой поясничной мышцы. Нервы, начинающиеся от поясничного сплетения, выходят из-под латерального или медиального края большой поясничной мышцы или прободают ее спереди (рис. 15, 16). Они направляются к передней брюшной стенке, к наружным половым органам и к нижней конечности.

Рис. 15. : 1 - n. subcostalis; 2 - n. iliohypogastricus; 3 - n. ilioinguinalis; 4 - n. cutaneus femoris Lateralis; 5 - n. genitofemoralis; 6 - n. femoralis; 7 - n. obturatorius.

• Rami musculares - к квадратной мышце поясницы, поясничным мышцам.
• N. iliohypogastricus - иннервирует внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, кожу верхней части ягодицы и кожу передней брюшной стенки выше лобковой области.
• N. ilioinguinalis проходит в паховом канале, иннервирует содержимое пахового канала, мышцы живота и кожу лобка, мошонки или большой половой губы.
• N. genitofemoral is появляется на передней поверхности большой поясничной мышцы, его r. femoralis иннервирует кожу бедра под паховой связкой, а r. genitalis - половые органы.
• N. cutaneus femoris lateralis иннервирует кожу латеральной поверхности бедра.
• N. femoralis (рис. 15, 16) проходит через мышечную лакуну на бедро, в бедренном треугольнике распадается на мышечные ветви к передним мышцам бедра и кожные ветви к передней поверхности бедра. Его ветвь - подкожный нерв, n. saphenus, проходит в приводящем канале, выходит через его переднее отверстие, на голени располагается рядом с большой подкожной веной; иннервирует кожу голени и стопы с медиальной стороны.
• N. obturatorius (рис. 15, 16) выходит из-под медиального края большой поясничной мышцы, направляется в малый таз и покидает его через запирательный канал; иннервирует все приводящие мышцы, тазобедренный сустав, m. obturatorius и кожу над ними.

Повреждение запирательного нерва вызывает затруднение приведения бедра.

Повреждение бедренного нерва вызывает атрофию четырехглавой мышцы бедра, больной не может разогнуть голень и согнуть бедро.

Крестцовое сплетение — plexus sacralis

Крестцовое сплетение образуется передними ветвями L IV , L V , S I -S IV .

Располагается на передней поверхности грушевидной мышцы; его ветви покидают малый таз через надгрушевидное и подгрушевидное отверстия (рис. 15, 17).

Короткие ветви :

• Rami musculares к внутренней запирательной, грушевидной мышцам и квадратной мышце бедра.
• N. gluteus superior иннервирует m. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae.
• N. gluteus inferior иннервирует m. gluteus maximus и капсулу тазобедренного сустава.
• N. pudentus выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие и через малое седалищное отверстие попадает в fossa ischiorectalis. Иннервирует мышцы и кожу промежности, наружные половые органы.

Длинные ветви :

• N. ischiadicus (рис. 17) выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие, в ягодичной области располагается под нижней частью большой ягодичной мышцы. В нижней трети бедра или в подколенной ямке делится на свои конечные ветви: большеберцовый и общий малоберцовые нервы. Его rr. musculares иннервируют заднюю группу мышц бедра.
• N. tibialis (рис. 17) проходит в голено-подколенном канале, позади медиальной лодыжки делится на конечные ветви - nn. plantares lateralis et medialis. Большеберцовый нерв иннервирует задние мышцы голени. N. plantaris medialis иннервирует мышцы медиальной группы подошвы кроме m. adductor hallucis и латеральной головки m. flexor hallucis brevis, flexor digitorum brevis, первую и вторую mm. lumbricales. Nn digitales plantares proprii иннервируют кожу обращенных друг к другу I-IV пальцев. N. plantaris lateralis иннервирует третью и четвертую mm. lumbricales, m. quadratus plantae, m. flexor digiti minimi, m. abductor digiti minimi, все mm. interossei, m. adductor hallucis и латеральную головку m. flexor hallucis brevis. Nn. digitales plantares proprii иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон IV-V пальцев.
• N. peroneus (fibularis) communis отдает кожную ветвь - n. cutaneus surae lateralis, которая вместе с такой же медиальной ветвью от большеберцового нерва образует n. suralis и далее n. cutaneus pedis dorsalis lateralis. N. peroneus (fibularis) superficialis (рис. 16) проходит через canalis musculoperoneus superior, иннервирует латеральные мышцы голени; его кожные ветви: n. cutaneus dorsalis medialis иннервирует медиальную сторону стопы, I пальца и края II и III пальцев, а n. cutaneus dorsalis intermedius - кожу обращенных друг к другу сторон III-V пальцев. N. peroneus (fibularis) profundus (рис. 16) прободает межмышечную перегородку голени. Иннервирует переднюю группу мышц голени, голеностопный сустав, короткий разгибатель пальцев; его ветви - nn. digitales dorsales иннервируют кожу I межпальцевого промежутка.

Рис. 16. : 1 - plexus lumbalis; 2 - n. cutaneus femoris lateralis; 3 - plexus sacralis; 4 - rami cutanei anteriores; 5 - n. saphenus; 6 - n. peroneus superficiaLis; 7 - nn. digitales dorsales pedis; 8 - n. peroneus profundus; 9 - n. fern о rail’s; 10 - n. obturatorius; 11 - n. genitofemoralis; 12 - ramus cutaneus n. obturatorius; 13 - rami musculares n. femoralis; 14 - n. saphenus; 15 - n. peroneus communis; 16 - rami musculares n. peroneus profundus; 17 - n. peroneus superficialis; 18 - n. peroneus profundus; 19 - n. cutaneus dorsalis medialis; 20 - n. cutaneus dorsalis intermedius; 21 - n. cutaneus dorsalis lateralis; 22 - nn. digitales dorsales pedis.

Рис. 17. : 1 - n. gluteus superior; 2 - n. gluteus inferior; 3 - n. pudendus; 4 - n. ischiadicus; 5 - lig. sacrotuberale; 6 - n. cutaneus femoris posterior; 7 - rami musculares n. ischiadicus; 8 - n. peroneus communis; 9 - n. tibialis; 10 - n. cutaneus surae lateralis; 11; 21 - n. suralis; 12 - n. tibialis; 13 - nn. clunium superiores; 14 - nn. clunium medii; 15 - nn. clunium inferiors; 16 - n. cutaneus femoris posterior; 17 - n. cutaneus surae medialis; 18 - n. saphenus; 19 - n.cutaneus surae lateralis; 20 - rami cutanei cruris mediates; 22 - n. cutaneus dorsalis lateralis.

Повреждение общего малоберцового нерва, ветви которого иннервируют передние и задние мышцы голени, приводит к их атрофии, к возникновению у больного свисающей стопы (конской стопы) и петушиной походки (чтобы не задевать носком, больной высоко поднимает ногу).

Повреждение большеберцового нерва приводит к атрофии задних мышц голени. При этом развивается когтистая или пяточная стопа. Больной ходит на пятках, стопа, пальцы находятся в состоянии разгибания, своды стопы углублены.

Копчиковое сплетение — plexus coccygeus — образуется передними ветвями S V , Со I , Его ветви, nn. anococcygei, иннервируют кожу у верхушки копчика и анального отверстия.

Спинномозговые нервы (nn. spinales) представляют собой парные, метамерно расположенные нервные стволы, которые созданы слиянием двух корешков спинного мозга - заднего (чувствительного) и переднего (двигательного) (рис. 133). На уровне межпозвоночного отверстия они соединяются и выходят, делясь на три или четыре ветви: переднюю, заднюю, менингеальную белую соединительные ветви; последние соединяются с узлами симпатического ствола. У человека находится 31 пара спинномозговых нервов, которые соответствуют 31 паре сегментов спинного мозга (8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 пара копчиковых нервов). Каждая пара спинномозговых нервов иннервирует определенный участок мышц (миотом), кожи (дерматом) и костей (склеротом). На основании этого выделяют сегментарную иннервацию мышц, кожи и костей.

1 - ствол спинномозгового нерва; 2 - передний (двигательный) корешок; 3- задний (чувствительный) корешок; 4- корешковые нити; 5- спинномозговой (чувствительный) узел; 6- медиальная часть задней ветви; 7- латеральная часть задней ветви; 8 - задняя ветвь; 9 - передняя ветвь; 10 - белая ветвь; 11 - серая ветвь; 12 - менингеальная ветвь

Задние ветви спинномозговых нервов иннервируют глубокие мышцы спины, затылка, а также кожу задней поверхности головы и туловища. Выделяют задние ветви шейных, грудных, поясничных, крестцовых и копчикового нервов.

Задняя ветвь I шейного спинномозгового нерва (C1) называется подзатылочным нервом. Он иннервирует большую и малую задние прямые мышцы головы, верхнюю и нижнюю косые мышцы головы и полуостистую мышцу головы.

Задняя ветвь II шейного спинномозгового нерва (СII) называется большим затылочным нервом, делится на короткие мышечные ветви и длинную кожную ветвь, иннервирует мышцы головы и кожи затылочной области.

Передние ветви спинномозговых нервов значительно толще и длиннее задних. Они иннервируют кожу, мышцы шеи, груди, живота, верхней и нижней конечностей. В отличие от задних ветвей метамерное (сегментарное) строение сохраняют передние ветви только грудных спинномозговых нервов. Передние ветви шейных, поясничных, крестцовых и копчикового спинномозговых нервов образуют сплетения (plexus). Выделяют шейное, плечевое, поясничное, крестцовое и копчиковое нервные сплетения.

Шейное сплетение образовано передними ветвями четырех верхних шейных (СI - CIV) спинномозговых нервов, соединены тремя дугообразными петлями и лежит на глубоких мышцах шеи. Шейное сплетение соединяется с добавочным и подъязычным нервами. Шейное сплетение имеет двигательные (мышечные), кожные и смешанные нервы и ветви. Мышечные нервы иннервируют трапециевидную, грудино-мышечно-сосцевидную мышцы, отдают ветви к глубоким мышцам шеи, а от шейной петли получают иннервацию подподъязычные мышцы. Кожные (чувствительные) нервы шейного сплетения дают начало большому ушному нерву, малому затылочному нерву, поперечному нерву шеи и надключичным нервам. Большой ушной нерв иннервирует кожу ушной раковины и наружного слу-хового прохода; малый затылочный нерв - кожу бокового отдела затылочной области; поперечный нерв шеи дает иннервацию коже передней и боковой области шеи; надключичные нервы иннервируют кожу над ключицей и ниже ее.

Самым крупным нервом шейного сплетения является диафрагмалъный нерв. Он смешанный, формируется от передних ветвей III-V шейных спинномозговых нервов, проходит в грудную клетку и заканчивается в толще диафрагмы.

Двигательные волокна диафрагмального нерва иннервируют диафрагму, а чувствительные - перикард и плевру.

Плечевое сплетение (рис. 134) образуется передними ветвями четырех нижних шейных (СV - СVIII) нервов, частью передней ветви I шейного (СIV) и грудного (ThI) спинномозговых нервов.

Рис. 134.

1 - диафрагмальный нерв; 2 - дорсальный нерв лопатки; 3 - верхний ствол плечевого сплетения; 4 - средний ствол плечевого сплетения; 5 - подключичный ствол; 6 - нижний ствол, плечевого сплетения; 7 - добавочные диафрагмальные нервы; 8 - длинный грудной нерв; 9 - медиальный грудной нерв; 10 - латеральный грудной нерв; 11 - медиальный пучок; 12 - задний пучок; 13 - латеральный пучок; 14 - надлопаточный нерв

В межлестничном промежутке передние ветви образуют три ствола - верхний, средний и нижний. Эти стволы делятся на ряд ветвей и направляются в подмышечную ямку, где формируют три пучка (латеральный, медиальный и задний) и окружают подмышечную артерию с трех сторон. Стволы плечевого сплетения вместе с их ветвями, лежащими выше ключицы, называются надключичной частью, а с ветвями, лежащими ниже ключицы, - подключичной частью. Ветви, которые отходят от плечевого сплетения, делятся на короткие и длинные. Короткие ветви иннервируют главным образом кости и мягкие ткани плечевого пояса, длинные - свободную верхнюю конечность.

В составе коротких ветвей плечевого сплетения находятся дорсальный нерв лопатки - иннервирует мышцу, поднимающую лопатку, большую и малую ромбовидные мышцы; длинный грудной нерв - переднюю зубчатую мышцу; подключичный - одноименную мышцу; надлопаточный - над- и полостную мышцы, капсулу плечевого сустава; подлопаточный- одноименную и большую круглую мышцы; грудо-спинной - широчайшую мышцу спины; латеральные и медиальные грудные нервы- одноименные мышцы; подмышечный нерв - дельтовидную и малую круглую мышцы, капсулу плечевого сустава, а также кожу верхних отделов боковой поверхности плеча.

Длинные ветви плечевого сплетения берут начало от латерального, медиального и заднего пучков подключичной части плечевого сплетения (рис. 135, А, Б).

А - нервы плеча: 1 - медиальный кожный нерв плеча и медиальный кожный нерв предплечья; 2 - срединный нерв; 3 - плечевая артерия; 4 - локтевой нерв; 5 - двуглавая мышца плеча (дистальный конец); 6- лучевой нерв; 7- плечевая мышца; 8- мышечно-кожный нерв; 9- двуглавая мышца плеча (проксимальный конец); Б - нервы предплечья и кисти: 1 - срединный нерв; 2 - круглый пронатор (пересечен); 3 - локтевой нерв; 4 - глубокий сгибатель пальцев; 5- передний межкостный нерв; 6- тыльная ветвь локтевого нерва; 7- глубокая ветвь локтевого нерва; 8 - поверхностная ветвь локтевого нерва; 9 - квадратный пронатор (пересечен); 10 - поверхностная ветвь лучевого нерва; //- плечелучевая мышца (пересечена); 12 - лучевой нерв

Мышечно-кожный нерв берет начало от латерального пучка, отдает свои ветви плечеклювовидной, двуглавой и плечевой мышцам. Отдав ветви локтевому суставу, нерв спускается как латеральный кожный. Он иннервирует часть кожи предплечья.

Срединный нерв образуется путем слияния двух корешкоз из латерального и медиального пучков на передней поверхности подмышечной артерии. Первые ветви нерв отдает локтевому суставу, затем, опускаясь ниже, - передним мышцам предплечья. На ладони подладонным апоневрозом срединный нерв делится на конечные ветви, которые иннервируют мышцы большого пальца, кроме мышцы, приводящей большой палец кисти. Срединный нерв иннервирует также суставы запястья, первые четыре пальца и часть червеобразных мышц, кожу тыльной и ладонной поверхности.

Локтевой нерв начинается от медиального пучка плечевого сплетения, идет вместе с плечевой артерией по внутренней поверхности плеча, где ветвей не дает, затем огибает медиальный надмыщелок плечевой кости и переходит на предплечье, где в одноименной борозде идет вместе с локтевой артерией. На предплечье он иннервирует локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя пальцев. В нижней трети предплечья локтевой нерв делится на тыльную и ладонную ветви, которые затем переходят на кисть. На кисти ветви локтевого нерва иннервируют мышцу, приводящую большой палец, все межкостные мышцы, две червеобразные мышцы, мышцы мизинца, кожу ладонной поверхности на уровне V пальца и локтевого края IV пальца, кожу тыльной поверхности на уровне V, IV и локтевой стороны III пальцев.

Медиальный кожный нерв плеча выходит из медиального пучка, отдает ветви коже плеча, сопровождает плечевую артерию, соединяется в подмышечной ямке с латеральной ветвью II, а иной раз и III межреберных нервов.

Медиальный кожный нерв предплечья также является ветвью медиального пучка, иннервирует кожу предплечья.

Лучевой нерв берет начало от заднего пучка плечевого сплетения, является самым толстым нервом. На плече в плечемышечном канале проходит между плечевой костью и головками трехглавой мышцы, отдает мышечные ветви к этой мышце и кожные - к задней поверхности плеча и предплечья. В латеральной борозде локтевой ямки делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь иннервирует все мышцы задней поверхности предплечья (разгибатели), а поверхностная идет в борозде вместе с лучевой артерией, переходит на тыл кисти, где иннервирует кожу 2 1/2 пальца, начиная от большого.

Передние ветви грудных спинномозговых нервов (ThI- ThXII), 12 пар, идут в межреберных промежутках и называются межреберными нервами. Исключение составляет передняя ветвь XII грудного нерва, которая проходит под XII ребром и называется подреберным нервом. Межреберные нервы идут в межреберных промежутках между внутренней и наружной межреберными мышцами и не образуют сплетений. Шесть верхних межреберных нервов с двух сторон доходят до грудины, а пять нижних реберных нервов и подреберный нерв продолжаются на переднюю стенку живота.

Передние ветви иннервируют собственные мышцы груди, участвуют в иннервации мышц передней стенки брюшной полости и отдают передние и боковые кожные ветви, иннервируя кожу груди и живота.

Пояснично-крестцовое сплетение (рис. 136) образуется передними ветвями поясничных и крестцовых спинномозговых нервов, которые, соединяясь между собой, формируют поясничное и крестцовое сплетения. Связующим звеном между этими сплетениями служит пояснично-крестцовый ствол.

1-задние ветви поясничных нервов; 2- передние ветви поясничных нервов; 3- подвздошно-подчревный нерв; 4- бедренно-половой нерв; 5-подвздошно-паховый нерв; 6 - латеральный кожный нерв бедра; 7- бедренная ветвь; 8- половая ветвь; 9 - передние мошоночные нервы; 10 -передняя ветвь запирательного нерва; 11 - запирательный нерв; 12 - пояснично-крестцовое сплетение; 13 - передние ветви крестцового сплетения

Поясничное сплетение формируется передними ветвями трех верхних поясничных и частично передними ветвями XII грудного и IV поясничного спинномозговых нервов. Оно лежит кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков в толще большой поясничной мышцы и на передней поверхности квадратной мышцы поясницы. От всех передних ветвей поясничных нервов отходят короткие мышечные ветви, иннервирующие большую и малую поясничные мышцы, квадратную мышцу поясницы и межпоясничные латеральные мышцы поясницы.

Наиболее крупными ветвями поясничного сплетения являются бедренный и запирательный нервы.

Бедренный нерв формируется тремя корешками, которые сначала идут вглубь большой поясничной мышцы и соединяются на уровне V поясничного позвонка, образуя ствол бедренного нерва. Направляясь вниз, бедренный нерв располагается в борозде между большой поясничной и подвздошной мышцами. На бедро нерв выходит через мышечную лакуну, где отдает ветви передним мышцам бедра и коже переднемедиальной поверхности бедра. Наиболее длинная ветвь бедренного нерва - подкожный нерв бедра. Последний вместе с бедренной артерией входит в приводящий канал, затем вместе с нисходящей ко-ленной артерией следует по медиальной поверхности голени до стопы. На своем пути иннервирует кожу коленного сустава, надколенника, частично кожу голени и стопы.

Запирательный нерв - вторая по величине ветвь поясничного сплетения. Из поясничной области нерв опускается вдоль медиального края большой поясничной мышцы в малый таз, где вместе с одноименными артерией и веной идет через запирательный канал на бедро, отдает мышечные ветви приводящим мышцам бедра и делится на две конечные ветви: переднюю (иннервирует кожу медиальной поверхности бедра) и заднюю (иннервирует наружную за-пирательную, большую приводящую мышцы, тазобедренный сустав).

Кроме того, от поясничного сплетения отходят более крупные ветви: 1) подвздошно-подчревный нерв - иннервирует мышцы и кожу передней стенки живота, часть ягодиной области и бедра; 2) подвздошно-паховый нерв - иннервирует кожу лобка, паховой области, корень полового члена, мошонку (кожу больших половых губ); 3) бедренно-по-ловой нерв - делится на две ветви: половую и бедренную. Первая ветвь иннервирует часть кожи бедра, у мужчин - мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки, и мясистую оболочку; у женщин - круглую маточную связку и кожу больших половых губ. Бедренная ветвь через сосудистую лакуну проходит на бедро, где иннервирует кожу паховой связки и области бедренного канала; 4) латеральный кожный нерв бедра - выходит из полости таза на бедро, иннервирует кожу латеральной поверхности бедра до коленного сустава.

Крестцовое сплетение образуется передними ветвями верхних четырех крестцовых, V поясничного и частично IV поясничного спинномозговых нервов. Передние ветви последних образуют пояснично-крестцовый ствол. Он опускается в полость малого таза, соединяется с передними ветвями I - IV крестцовых спинномозговых нервов. Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длинные.

К коротким ветвям крестцового сплетения относятся верхний и нижний ягодичные нервы (рис. 137), половой нерв, внутренний запирательный и грушевидный, а также нерв квадратной мышцы бедра. Последние три нерва являются двигательными и иннервируют одноименные мышцы через подгрушевидное отверстие.

1 - верхний ягодичный нерв; 2- седалищный нерв; 3,4- мышечные ветви седалищного нерва; 5 - большебердовый нерв; 6 - общий малоберцовый нерв; 7- латеральный кожный нерв икры; 8- задний кожный нерв бедра; 9 - нижний ягодичный нерв; 10- медиальный тыльный кожный нерв

Верхний ягодичный нерв из полости таза через надгрушевидное отверстие вместе с верхней ягодичной артерией и веной проходит между малой и средней ягодичными мышцами. Иннервирует ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра.

Нижний ягодичный нерв выходит из полости таза через грушевидное отверстие и иннервирует большую ягодичную мышцу.

Длинные ветви крестцового сплетения представлены задним кожным нервом бедра, который иннервирует кожу ягодичной области и частично кожу промежности, и седалищным нервом (рис. 138).

Спинномозговые нервы (nn. spinales) в количестве 31 пары выходят из спинного мозга через регулярные интервалы и формируют 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и различное количество (1-2) копчиковых сегментов (пар нервов):
1) шейные нервы, nn. cervicales (C1-С8), 8 пар;
2) грудные нервы, nn. thoracici (Th1-Th12), 12 пар;
3) поясничные нервы, nn. lumbales (L1-L5), 5 пар;
4) крестцовые нервы, nn. sacrales (S1-S5), 5 nap;
5) копчиковый нерв, n. coccygeus (Co1-Co2), 1 пара, редко две.

Передние ветви первых четырех шейных спинномозговых нервов (С1-С4) формируют шейное сплетение (иннервация передней поверхности шеи), передние ветви нижних шейных спинномозговых нервов (С5-Т1) формируют плечевое сплетение, иннервирующее верхние конечности, и передние ветви поясничных и крестцовых спинномозговых нервов формируют пояснично-крестцовое сплетение (L1-S4), которое иннервирует тазовые органы, половые органы и нижние конечности.

Границы частей спинного мозга : I - шейная (c), II - грудная (Th(D)), III - поясничная (L), IV - крестцовая (S)
Кровоснабжение : 1 - аорта; 2 - глубокая артерия шеи; 3 - передняя радикуломедуллярная артерия шейного утолщения; 4 - позвоночная артерия; 5 - межреберные артерии; 6 - верхняя дополнительная радикуломедуллярная артерия; 7 - большая передняя радикуломедуллярная артерия; 8 - нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия; 9 - подвздошно-поясничная артерия

Строение сегментов спинного мозга, позвонков, спинальные половые центры и их отношение к позвоночному столбу (сагиттальный разрез и вид спереди): С - шейные; D (Th) - грудные; L - поясничные; S - крестцовые; Со - копчиковые
Оранжевым и желтым цветом обозначены шейные сегменты (ствол) и шейные позвонки (шахта), фиолетовым и сиреневым - грудные, голубым - поясничные и копчиковые, красным - крестцовые. Римскими цифрами обозначены позвонки позвоночной шахты, арабскими - корешки спинномозговых нервов соответствующих сегментов позвоночного ствола.
Co1 - Plexus coccygeus (копчиковое сплетение); S1-S5, L5 - Plexus sacralis (крестцовое сплетение); L1-L4 - Plexus lumbalis (поясничное сплетение); Th1-Th12 - Rr. ventrales (Nn. intercostales); C5-C8 - Plexus branchialis (плечевое сплетение); C1-C4 - Plexus cervicalis (шейное сплетение)
co - Os coccygis; s - Os sacrum; l - Vertebra lumbalis I; th7 - Vertebra thoracica VII; th1 - Vertebra thoracica I; ce - Vertebra cervicalis II
Разные гипотезы локализации в сегментах : eR - центра эрекции; eJs - симпатического центра эякуляции; eJpc - парасимпатического и соматического центра эякуляции; Fm - центра гиперемии женских половых органов, эрекции клитора и ритмических сокращений влагалища и матки

Периферические нервы, участвующие в эрекции и эякуляции . Стрелками обозначено направление нервных импульсов.
I - спинной мозг (medulla spinalis); eJs - сегменты симпатического центра эякуляции (тораколюмбальные симпатические проводящие пути); eJRpc - сегменты парасимпатического и соматического центров эрекции и эякуляции (крестцовые парасимпатические и соматические проводящие пути)
1 - белые соединительные ветви; 2 - серые соединительные ветви; 3 - симпатическая цепочка (симпатический ствол (truncus sympathicus)); 4 - поясничные внутренностные нервы (nn. splanchnici lumbales); 5 - верхнее подчревное сплетение; 6 - подчревный нерв; 7 - тазовые внутренностные (возбуждающие, эрегирующие) нервы (nn. splanchnici pelvini (nn. erigentes)) (содержат парасимпатические и симпатические волокна); 8 - тазовое сплетение (нижнее подчревное сплетение); 9 - половой (срамной) нерв; 10 - мышечная ветвь полового нерва; 11 - дорсальный нерв полового члена; 12 - седалищно-пещеристые и луковично-губчатая мышцы; 13 - предстательная железа; 14 - семенные пузырьки; 15 - семявыносящие протоки; 16 - семенные пузырьки; 17 - семявыносящие протоки; 18 - задние мошоночные нервы (nn. scrotales posterior); 19 - промежностные нервы (nn. perineales); 20 - нижние прямокишечные нервы (rr. rectales inferior); 21 - лобковое срощение (symphysis pubica); 22 - копчик (os coccyges)

Автономная часть нервной системы формирует много мелких сплетений вдоль органов. В определенных местах сплетений находятся скопления нервных клеток (околопозвоночные и интрамуральные ганглии). Передние ветви первых четырех шейных спинномозговых нервов (С1-С4) формируют шейное сплетение (иннервация передней поверхности шеи), передние ветви нижних шейных спинномозговых нервов (С5-Т1) формируют плечевое сплетение , иннервирующее верхние конечности, и передние ветви поясничных и крестцовых спинномозговых нервов формируют пояснично-крестцовое сплетение (L1-S4), которое иннервирует тазовые органы, половые органы и нижние конечности.

Топографически различают:
1) шейное сплетение, plexus cervicalis;
2) плечевое сплетение, plexus brachialis;
3) поясничное сплетение, plexus lumbalis;
4) крестцовое сплетение, plexus sacralis;
5) срамной нерв n. pudendus (срамное сплетение, plexus pudendus);
6) копчиковое сплетение, plexus coccygeus.
Первые два сплетения объединяют в шейно-плечевое сплетение (plexus cervicobrachialis); остальные - в пояснично-крестцовое (plexus lumbosacralis).

Все эти сплетения образуются посредством соединений соответствующих брюшных (передних) ветвей шейных, поясничных и крестцовых спинномозговых нервов в виде петель (ansae).

Шейное и плечевое сплетения образуются в области шеи, поясничное - в поясничной области, крестцовое, срамной нерв и копчиковое сплетение - в полости малого таза. От сплетений отходят ветви, которые направляются к периферии тела и, разветвляясь, иннервируют соответствующие его отделы. Брюшные ветви грудных нервов, которые не образуют сплетений, продолжаются непосредственно на периферию тела, разветвляясь в боковых и передних отделах стенок грудной клетки и живота.

Передние ветви 1-4 спинномозговых нервов делятся на пучки нервных волокон, которые соединяются между собой дугообразными петлями и образуют нервы и ветви шейного сплетения . Мышечные ветви иннервируют глубокие мышцы шеи. Ветви 1, 2, иногда 3 нервов соединяются в шейную петлю (глубокая шейная петля) и иннервируют подподъзычную группу мышц шеи. Кожные - чувствительные нервы (большой ушной нерв, малый затылочный нерв, поперечный нерв шеи и надключичные нервы) иннервируют соответствующие участки кожи. Диафрагмальный нерв (смешанный - содержит двигательные, чувствительные и симпатические волокна) иннервирует диафрагму, а правый - еще частично и печень.

Передние ветви 5-8 шейных нервов, иногда часть волокон 4 шейного и 1 грудного нервов образуютплечевое сплетение . При этом после разделения формируются три коротких нервных ствола, проходящих в межлестничном промежутке шеи. Уже в надключичной области стволы разделяются и в подмышечной ямке вокруг одноименной артерии образуют медиальный, латеральный и задний пучки. Таким образом, в плечевом сплетении можно выделить надключичную и подключичную части. Отходящие от надключичной части короткие ветви плечевого сплетения иннервируют мышцы плечевого пояса, кожу этой области и кожу груди. От подключичной части (от пучков) начинаются длинные ветви плечевого сплетения - кожные и смешанные нервы (мышечно-кожный, срединный, лучевой и локтевой нервы), иннервирующие кожу и мышцы руки.

Поясничные, крестцовые и копчиковый нервы (nn. lumbales, sacrales et coccygeus) как и все вышележащие спинномозговые нервы, отдают по четыре группы ветвей: оболочечные, соединительные, передние и задние. Передние ветви поясничных, крестцовых и копчикового спинномозговых нервов (L1-L5, S1-S5, Co1-Co2) образуют одно общее пояснично-крестцовое сплетение (plexus lumbosacralis). В этом сплетении топографически различают поясничное сплетение (plexus lumbalis; Th12, L1-L4) и крестцовое сплетение (plexus sacralis; L4-L5-Co1). Крестцовое сплетение подразделяют на собственно крестцовое сплетение, срамной нерв (nervus pudendus; S2-S4) и копчиковое сплетение (plexus coccygeus; S4-Со1, Со2).

Соединением пучков нервных волокон передних ветвей 1-3, частично 12 грудного и 4 поясничного нервов образуется поясничное сплетение (plexus lumbalis; Th12, L1-L4). В этом сплетении, как и в шейном, нет стволов, а нервы образуются путем соединения названных пучков нервных волокон в толще поясничных (большой и малой) мышц. Поясничное сплетение располагается впереди поперечных отростков поясничных позвонков, проникая своими петлями между m. quadratus lumborum сзади и m. psoas major спереди, отчасти прободая толщу последней мышцы. Ветви поясничного сплетения иннервируют мышцы и кожу стенок живота, частично наружные половые органы, кожу и мышцы ноги.

1 - поясничное сплетение (plexus lumbalis); 2 - крестцовое сплетение (plexus sacralis); 3 - симпатический ствол (truncus sympathicus); 4 - пояснично-крестцовый ствол (truncus lumbosacralis); 5 - симпатические узлы крестца (ganglia sympathica sacralia); 6 - диафрагма (diaphragma); 7 - крестцовый мыс (выступающая в таз костная выпуклость на границе между пятым поясничным позвонком и крестцом) (promontorium; сакровертебральный угол); 8 - паховая связка (lig. inguinale); 9 - подвздошная ость передняя верхняя (spina iliaca anterior superior); 10 - запирающий нерв (n. obturatorius); 11 - бедренный нерв (n. femoralis); 12 - бедренная ветвь срамно-бедренного нерва (r. femoralis (n. genitofemoralis)); 13 - срамная ветвь срамно-бедренного нерва (r. genitalis (n. genitofemoralis)); 14 - мышечные ветви от поясничного сплетения к подвздошной мышце (rr. musculares (plexus lumbalis) m. iliacus); 15 - подвздошная мышца (m. iliacus); 16 - большая поясничная мышца (m. psoas major); 17 - бедренная артерия (a. femoralis); 18 - бедренная вена (v. femoralis); 19 - глубокая бедренная артерия (a. profunda femoris)

Передние ветви оставшейся части 4 поясничного нерва, 5 поясничного и крестцовых нервов формируюткрестцовое сплетение (plexus sacralis; L4-L3). Передние ветви крестцовых нервов по выходе из тазовых крестцовых отверстий, волокна 4-5 поясничных нервов, объединившиеся в пояснично-крестцовый ствол, образуют на передней поверхности крестца треугольной формы толстую нервную пластинку. Основание треугольника направлено к крестцовым отверстиям, а вершина - в сторону подгрушевидного отверстия и переходит в седалищный нерв (иннервация мышц и кожи ноги), короткие мышечные нервы иннервируют мышцы тазового пояса, а кожные ветви - кожу ягодиц и бедра. Сплетение залегает меньшей своей частью на передней поверхности грушевидной мышцы (m. piriformis) и окружено рыхлой соединительной тканью и лежит под пристеночным листком тазовой фасции; со стороны медиальной его поверхности располагается ряд ветвей внутренних подвздошных сосудов (vasa iliaca interna). Из крестцового сплетения образуются короткие и длинные нервы.

Копчиковое сплетение (plexus coccygeus; S4, S5, Co1, Co2) располагается на передней поверхности сухожильной части копчиквой мышцы (m. coccygeus) и крестцово-остистой связке (lig. sacrospinale), соединяющей боковой край последнего крестцового позвонка и копчика с седалищной остью и разделяющей большое и малое седалищные отверстия. Копчиковое сплетение связано со срамным сплетением и с концевым отделом симпатического ствола. Мышечные ветви копчикового сплетения направляются к копчиквой мышце (m. coccygeus) (копчиковый нерв, n. coccygeus), мышце, поднимающей заднепроходное отверстие (m. levator ani), и передней крестцово-копчиковая мышце (m. sacrococcygeus anterior) (непостоянно). Заднепроходно-копчиковые нервы (nn. anoeoccygei) - несколько (3-5) тонких веточек; следуют по передней поверхности копчиковой мышцы, между ней и мышцей, поднимающей заднепроходное отверстие, и у верхушки копчика, со стороны его латеральной поверхности, проникают в кожу, разветвляясь в области копчика до заднепроходного отверстия.

Вегетативные сплетения, такие как поверхностное и глубокое сердечные сплетения, аортальные - чревное (солнечное), верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, располагаются в адвентиции аорты и ее ветвей. Кроме этих имеются сплетения на стенках малого таза - верхнее и нижнее подчревные сплетения, а также внутриорганные сплетения полых органов. В состав вегетативных сплетений входят ганглии и пучки нервных волокон, соединенные между собой.

Каждый спинномозговой нерв (n. spinalis) является смешанным нервом и образуется путем слияния принадлежащих ему двух корешков: чувствительного корешка (заднего корешка, radix dorsalis) и двигательного корешка (переднего корешка, radix ventralis). В центральном направлении каждый корешок связан со спинным мозгом при помоши корешковых нитей (fila radicularia). Задний корешок в области sulcus lateralis posterior связан со спинным мозгом корешковыми нитями заднего корешка (fila radicularia radicis dorsalis); передний корешок в области передней боковой борозды связан со спинным мозгом при посредстве корешковых нитей переднего корешка (fila radicularia radicis centralis).

Задние корешки являются более толстыми и в своем составе содержат спинномозговой узел (ganglion spinale). Исключение составляет первый шейный нерв, у которого передний корешок крупнее заднего. Отсутствует иногда узел в корешке копчикового нерва.

Передние корешки узлов не имеют. В месте образования спинномозговых нервов передние корешки только прилегают к спинномозговым узлам и соединяются с ними при помощи соединительной ткани, залегая большей частью в желобке на медиальной поверхности узлов.

Соединение корешков в спинномозговой нерв происходит латерально от спинномозгового узла.

Корешки спинномозговых нервов проходят вначале в подпаутинном пространстве и окружены непосредственно мягкой мозговой оболочкой. Между передними и задними корешками в полости твердой мозговой оболочки проходит зубчатая связка (tig. denticulatum). Подходя к межпозвоночным отверстиям, корешки плотно покрыты всеми тремя мозговыми оболочками, которые вблизи спинномозгового узла срастаются между собой и продолжаются в соединительное влагалище спинномозгового нерва.

Корешки спинномозговых нервов, располагаясь в подпаутинном пространстве, направляются от спинного мозга к межпозвоночному отверстию следующим образом: 1) корешки верхних шейных нервов располагаются почти горизонтально; 2) корешки нижних шейных нервов идут наискось от спинного мозга вниз, находясь перед вступлением в межпозвоночное отверстие на один позвоно;с ниже от места отхождения из спинного мозга; 3) корешки десяти верхних грудных нервов следуют еще более наклонно вниз и перед вступлением в межпозвоночное отверстие находятся приблизительно на два позвонка ниже своего начала; 4) корешки двух последних грудных нервов и следующих пяти поясничных, пяти крестцовых и одного копчикового нерва направляются вниз вертикально и образуют с одноименными корешками противоположной стороны конский хвост (cauda equina), который находится в полости твердой мозговой оболочки. Отделяясь от конского хвоста, корешки направляются кнаружи и еще в позвоночном канале соединяются в спинномозговой нерв.

Большинство спинномозговых узлов залегает в межпозвоночных отверстиях; нижние поясничные узлы располагаются частично в позвоночном канале; крестцовые узлы, кроме последнего, залегают в позвоночном канале вне твердой мозговой оболочки. Спинномозговой узел копчикового нерва находится внутри полости твердой мозговой оболочки. Корешки спинномозговых нервов и спинномозговые узлы можно изучить после вскрытия позвоночного канала и удаления остатков дуг и суставных отростков.

Все спинномозговые нервы, за исключением первого шейного, пятого крестцового и копчикового нервов, залегают в области межпозвонковых отверстий (foramina intervertebralia); при этом нижние из них, принимающие участие в образовании конского хвоста, находятся также частично и в позвоночном канале. Первый шейный спинномозговой нерв (С1) проходит между затылочной костью и 1 шейным позвонком; восьмой шейный спинномозговой нерв (С8) располагается между VII шейным позвонком и I грудным позвонком; пятый крестцовый и копчиковый нервы выходят через крестцовую щель (hiatus sacralis).

Спинномозговые нервы являются смешанными; каждый из них в дальшейшем по выходе из позвоночного канала проделывает короткий путь и тотчас же делится на вентральную ветвь (ramus ventralis) и дорсальную ветвь (ramus dorsalis), в каждой из которых имеются как двигательные, так и чувствительные волокна. Спинномозговой нерв посредством соединительной ветви (ramus communicans), которую ряд авторов считают третьей ветвью спинномозгового нерва, связан с соответствующим узлом пограничного симпатического ствола или с ним самим.

Соединительных ветвей две: одна из них несет преганглионарные (миелиновые) волокна от клеток боковых рогов спинного мозга; по цвету она более белая и поэтому получает название белой соединительной ветви (эти ветви имеются от восьмого шейного (С8) до второго-третьего поясничного (L2-L3) спинномозговых нервов). Другая соединительная ветвь несет постганглионарные (преимущественно амиелиновые) волокна от узлов симпатического ствола (truncus sympathicus) в спинномозговой нерв; она более темная и называется серой соединительной ветвью.

От спинномозгового нерва отходит ветвь к твердой оболочке спинного мозга - ветвь мозговой оболочки (r. meningeus), которая содержит в своем составе и симпатические волокна. R. meningeus носит еще название возвратного нерва, так как она возвращается в позвоночный канал через межпозвоночное отверстие. Здесь нерв делится на две ветви: более крупную, идущую по передней стенке канала в краниальном (ближе к черепу, верхнему концу тела) направлении, и более мелкую, идущую в каудальном (ближе к хвосту, нижней части тела) направлении; каждая из них соединяется как с ветвями соседних ветвей мозговой оболочки, так и с ветвями противоположной стороны. В результате этого образуется переднее сплетение мозговой оболочки (plexus meningeus anterior). Подобные отношения имеются и на задней стенке позвоночного канала, где образуется заднее сплетение мозговой оболочки (plexus meningeus posterior). Эти сплетения посылают веточки к надкостнице, костям, оболочкам спинного мозга, венозным позвоночным сплетениям, а также к артериям позвоночного канала. В области шеи спинномозговые нервы принимают участие в образовании позвоночного сплетения (plexus vertebralis) вокруг позвоночной артерии (a. vertebralis).

Спинные (дорсальные, задние) ветви спинномозговых нервов (rr. dorsales nn. spinalium), за исключением двух верхних шейных нервов, значительно тоньше брюшных. Все спинные ветви от места отхождения их, у латеральной поверхности верхних и нижних суставных отростков, направляются назад между поперечными отростками позвонков, а в области крестцовой кости проходят через задние крестцовые отверстия.
Каждая спинная ветвь делится на медиальную ветвь (r. medialis) и на боковую ветвь (r. lateralis). В обеих ветвях проходят чувствительные и двигательные волокна. Концевые разветвления спинных ветвей распределяются в коже всех дорсальных областей туловища, от затылка до седалищной области, в длинных и коротких мышцах спины и в мышцах затылка.

Брюшные (вентральные, передние) ветви спинномозговых нервов (rr. ventrales nn. spinalium) толще спинных, за исключением двух первых шейных нервов, где имеются обратные отношения.
Брюшные (передние) ветви, за исключением грудных нервов, вблизи позвоночного столба широко соединяются между собой и образуют сплетения (plexus). Из брюшных ветвей грудных нервов принимают участие в сплетениях ветви от Th1 и Th2 иногда Th3 (плечевое сплетение) и от Th12 (поясничное сплетение). Но эти ветви только частично вступают в сплетения.

Спинномозговые нервы представляют собой парные, метамернорасположенные нервные стволы. У человека имеется 31 пара спинномозговых нервов соответственно 31 паре сегментов спинного мозга: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и пара копчиковых нервов. Каждый спинномозговой нерв по происхождению соответствует определённому сегменту тела, т.е. иннервирует развившиеся из данного сомита участок кожи (производное дерматома), мышцы (из миотома) и кости (из склеротома). Начинается каждый спинномозговой нерв от спинного мозга двумя корешками: передним и задним. Передний корешок образован аксонами двигательных нейронов, тела которых располагаются в передних рогах спинного мозга. Задний корешок (чувствительный), образован центральными отростками псевдоуниполярных (чувствительных) клеток, заканчивающихся на клетках задних рогов спинного мозга или направляющихся к чувствительным ядрам продолговатого мозга. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток в составе спинномозговых нервов направляются на периферию, где в органах и тканях находятся их концевые чувствительные аппараты - рецепторы. Тела псевдоуниполярных чувствительных клеток располагаются в спинномозговом (чувствительном) узле прилежащем к заднему корешку и образующем его расширение.

Образовавшийся при слиянии заднего и переднего корешков спинномозговой нерв выходит из межпозвоночного отверстия и содержит как чувствительные, так и двигательные нервные волокна. В составе передних корешков, выходящих из 8 шейного, всех грудных и верхних двух поясничных сегментов, находятся также вегетативные (симпатические) нервные волокна, идущие от клеток боковых рогов спинного мозга. Спинномозговые нервы, выйдя из межпозвоночного отверстия, делятся на три или четыре ветви: переднюю ветвь, заднюю ветвь, менингеальную ветвь, белую соединительную ветвь, которая отходит только от 8 шейного, всех грудных и верхних двух поясничных спинномозговых нервов.

Передние и задние ветви спинномозговых нервов, кроме задней ветви 1 шейного нерва, являются смешанными ветвями (имеют двигательные и чувствительные волокна), иннервируют как кожу (чувствительная иннервация), так и скелетные мышцы (двигательная иннервация). Задняя ветвь 1 шейного спинномозгового нерва содержит одни двигательные волокна. Менингеальные ветви иннервируют оболочки спинного мозга, а белые соединительные ветви содержат преганглионарные симпатические волокна, идущие к узлам симпатического ствола. Ко всем спинномозговым нервам подходят соединительные ветви (серые), состоящие из постганглионарных нервных волокон, идущих от всех узлов симпатического ствола. В составе спинномозговых нервоз постганглионарные симпатические нервные волокна направляются к сосудам, железам, мышцам, поднимающим волосы, поперечнополосатой мышечной и другим тканям для обеспечения их функций, в том числе обмена веществ (трофическая иннервация).

Ссылки

• Трифонов Е.В. Психофизиология человека. Русско-англо-русская энциклопедия, 12-е изд., 2008

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Спинномозговые нервы" в других словарях:

- (спинальные нервы) отходят от спинного мозга чувствительным и двигательным корешками, соединяющимися в смешанный нерв. У человека 31 пара: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковая. Спинномозговые нервы и образованные ими… … Большой Энциклопедический словарь

Спинальные нервы (nervi spinales), отходят от спинного мозга двумя корешками каждый задним (чувствительным) и передним (двигательным), соединяющимися у всех позвоночных (кроме круглоротых) в смешанный нерв. С. н. выходят через соотв.… …

СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ, тридцать одна пара нервов, отходящих от СПИННОГО МОЗГА и служащих для обеспечения мышц туловища и конечностей и переноса сенсорной информации к ГОЛОВНОМУ МОЗГУ. Они представляют собой смешанные нервы, содержащие как… … Научно-технический энциклопедический словарь

- (спинальные нервы), отходят от спинного мозга чувствительными и двигательными корешками, соединяющимися в смешанный нерв. У человека 31 пара: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковая. Спинномозговые нервы и образованные ими … Энциклопедический словарь

Спинномозговые нервы - … Атлас анатомии человека

Спинальные нервы, короткие (длина до 2 см) тяжи нервных волокон, образовавшиеся посегментно в результате слияния дорзальных (чувствительных) вентральных (двигательных) корешков спинного мозга (См. Спинной мозг); у человека 31 пара.… … Большая советская энциклопедия

- (социальные нервы), отходят от спинного мозга чувствит. и двигат. корешками, соединяющимися в смешанный нерв. У человека 31 пара: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковая. С. н. и образованные ими шейное, плечевое,… … Естествознание. Энциклопедический словарь

- (лат. ед. ч. nervus, от греч. neuron жила, нерв), тяжи нервной ткани, связывающие мозг и нервные узлы с др. тканями и органами тела. Н. образованы пучками нервных волокон. Каждый пучок окружён соединительнотканной оболочкой (периневрием), от к… … Биологический энциклопедический словарь

НЕРВЫ - НЕРВЫ, периферическая часть нервной системы, проводящая импульсы от центральной нервной системы к периферии и обратно; расположены они вне черепно позвоночного канала и в виде канатиков расходятся по всем отделам головы, туловища и конечностей.… … Большая медицинская энциклопедия

НЕРВЫ - Рис. 1. Нервы грудной конечности и области лопатки и предплечья с медиальной стороны лошади. Рис. 1. Нервы грудной конечности (А) и области лопатки и предплечья с медиальной стороны (Б) лошади: С6, С7, С8 — шейные сегменты; th1, th2 —… … Ветеринарный энциклопедический словарь

Книги

• Анатомия человека. Учебник для педагогических вузов , Брыксина Зинаида Глебовна, Сапин Михаил Романович, Чава Светлана Валерьевна. Учебник написан для студентов высших и средних учебных заведений педагогического профиля. Каждый студент, будущий учитель, должен хорошо знать не только строениетела человека, но и его…

Иннервация мышц конечностей, туловища и шеи осуществляется из сегментов спинного мозга: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчикового. Входящие в сегмент спинного мозга чувствительные и выходящие из него двигательные волокна на своем следовании образуют ряд формирований, исследование которых весьма значимо в клинической ЭМГ (рис. 25).

Задний корешок в области межпозвонкового отверстия имеет расширение - межпозвонковый ганглий, в котором расположены псевдоуниполярные чувствительные клетки. Сразу после ганглия чувствительные (задние) корешки соединяются с двигательными (передними) корешками и формируют спинномозговой нерв. Межпозвоночный ганглий и спинномозговой нерв находятся вне дурального мешка, который, образованный твердой мозговой оболочкой, содержит в себе спинной мозг и его корешки, омываемые цереброспинальной жидкостью. Проекция сегментов спинного мозга на позвонки выявляет несоответствие их по уровню (рис. 26).

Рис. 25. Схема формирования спинномозговых нервов

(По Ranson S.W. and Clark S.L., 1959).

В шейном отделе спинного мозга 8 сегментов, а шейных позвонков – 7. В грудном, поясничном, крестцовом и копчиковом отделах количество сегментов и позвонков совпадает, но за счет меньшей высоты сегментов спинного мозга он заканчивается на уровне L1 позвонка. В шейном отделе сегменты расположены на 1 позвонок выше, чем соответствующий им позвонок; в верхнегрудном отделе ­– на 2 позвонка выше; в нижнегрудном – на 3 позвонка выше. В связи с этим значительно увеличивается длина корешков спинного мозга до места их слияния и образования спинномозгового нерва. По выходу из межпозвонкового отверстия спинномозговой нерв делится на переднюю и заднюю ветви. Задняя ветвь иннервирует параспинальные мышцы и мышцы шеи, выполняющие разгибательную функцию. Передние ветви грудных сегментов формируют 12 межреберных нервов. Шейные, поясничные и крестцовые спинномозговые нервы, сплетаясь между собой, формируют шейное, плечевое, поясничное и крестцовое сплетения, которые разделяются на нервные стволы, иннервирующие мышцы и кожу. ЭНМГ позволяет проводить топическую диагностику выделенных анатомических уровней: переднего (двигательного) корешка и спинномозгового нерва до его деления на ветви, сплетения и ствола нерва. Методика СПИ позволяет выявить поражения как ствола нерва на различных его уровнях, так и сплетения. Диагностика поражения двигательного корешка основана на исследовании методом игольчатой ЭМГ поражения параспинальных мышц, иннервация которых осуществляется, минуя сплетения и нервы, задней ветвью спинномозгового нерва. Задние ветви спинномозговых нервов и межреберные нервы, формируясь из одного соответствующего сегмента спинного мозга и соответствующего корешка, иннервируют не только одноименный склеротом, но и еще 1 или 2 прилежащих (т.е. значительно перекрываются). В связи с этим точную сегментарную диагностику рекомендуется проводить путем исследования нескольких мышц и дерматомов конечностей. Причем в сегментарной диагностике на верхней конечности большее значение имеют двигательные нарушения, а на нижней - чувствительные. Радикулопатии с поражением одного корешка не приводят к значимому парезу какой-либо мышцы. Однако моносегментарное поражение вызывает ослабление определенных видов движения. Краткие анатомо-клинические данные для проведения ЭНМГ сегментарной диагностики приведены в таблице 7.

Рис. 26. Соотношение сегментов и корешков спинного мозга и позвонков

(По Д.К.Богородинскому и соавт., 1977).

Таблица 7

Ключевые мышцы в ЭНМГ диагностике сегментарного поражения

верхних и нижних конечностей

Исследование собственных мышц кисти для выявления моносегментарного поражения не совсем оправдано, так как мышцы кисти иннервируются частично из С8, и преимущественно из Th1 сегментов. Также менее информативно исследование для этой цели мышц разгибателей стопы (тыльное сгибание) (m.tibialis anterior) и сгибателей стопы (подошвеннное сгибание) (m.gastrocnemius, m.soleus), так как парез возникает при поражении не одного, а двух сегментов: парез разгибателей стопы – при поражении L4-L5, парез сгибателей стопы – при поражении L5-S1 сегментов.

Поражение чувствительных корешков и спинномозговых нервов вызывает нарушение чувствительности в соответствии с сегментарной иннервацией дерматомов (Приложение 5).

Нарушение чувствительности может быть в виде болевого локализованного синдрома или гипестезии (анестезии). В связи со значительным перекрытием зон сегментарной иннервации проводить топическую диагностику по сегментарному рисунку расстройств чувствительности можно достаточно условно. В таблице 8 представлены описания диагностически значимых зон сегментарной иннервации кожи.

Таблица 8

Зоны сегментарной чувствительной иннервации верхней и нижней конечностей.

По указанным в таблице зонам возможна болевая иррадиация при ирритативном процессе или гипестезия при компрессии корешка. ЭНМГ исследование сенсорных потенциалов нервов и СПИ не выявляет значимых отклонений при ирритативном процессе. Поражение с выпадением функций чувствительного корешка проксимальнее межпозвонкового ганглия не вызывает дегенеративных изменений в дистальном аксоне и изменения сенсорного потенциала в связи с сохранностью тела униполярного сенсорного нейрона. В случае поражения сенсорных волокон дистальнее межпозвонкового ганглия при компрессии корешка с явлением выпадения обнаруживается снижение амплитуды потенциала сенсорного нерва и СПИ.

Передние ветви спинномозговых нервов формируют 4 сплетения: шейное (С1-С4), плечевое (С5-Th1), поясничное (L1-L4), крестцовое (L4-S3). Из сплетений формируются периферические нервы. Передние ветви грудных спинномозговых нервов переходят в межреберные нервы.

Шейное сплетение

Нервы шейного сплетения, сформированного из С1-С4 спинномозговых нервов, иннервируют мышцы шеи, обеспечивая разгибание головы, наклоны в стороны (рис. 27). Из шейного сплетения формируется диафрагмальный нерв (С3-С4), иннервирующий половину диафрагмы. Диафрагмальный нерв доступен чрезкожной стимуляции для определения параметров М-ответа мышц диафрагмы при расстройствах дыхания.

Рис. 27. Схема шейного сплетения (По B.J.Anson, 1963)

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение наиболее сложное, возможно поражение его отдельных стволов (пучков), что имеет клиническое значение. Плечевое сплетение состоит из 3 проксимально расположенных первичных пучков: верхнего, среднего, нижнего; 3 дистально расположенных вторичных пучков: латерального, заднего, медиального (рис. 28).

Взаимосвязь спинномозговых нервов, пучков сплетения и нервов представлена на таблице 9.

Рис. 28. Схема формирования пучков плечевого сплетения

(По J.Patten, 1977. Адаптировано).

Таблица 9

Соотношение пучков плечевого сплетения, спинномозговых нервов

и нервов верхней конечности

Для оценки проводимости по плечевому сплетению используют чрезкожную стимуляцию сплетения в точке Эрба и регистрацию ответов ключевых мышц соответственно иннервации. Поражение верхнего первичного пучка вызывает часто встречающийся проксимальный паралич Эрба-Дюшена (C5-C6). Поражение нижнего первичного пучка приводит к дистальному параличу Дежерин-Клюмпке (С8-Th1). Плечевое сплетение формирует короткие и длинные нервы, иннервирующие мышцы и кожу плечевого пояса и верхних конечностей. Каждый нерв содержит нервные волокна из нескольких сегментов, что обеспечивает надежность иннервации. Схемы сегментарной принадлежности нервов и иннервируемые ими мышцы приведены в Приложении 3.

Дорсальный тыльный нерв лопатки (n.dorsalis scapulae)

Формируется из передних ветвей С4-С5 спинномозговых нервов до образования верхнего пучка плечевого сплетения, является короткой ветвью сплетения и иннервирует m.rhomboideus major et minor, m.levator scapulae. Нерв контролирует сведение лопаток, подъем их кверху и прижатие их к грудной клетке. В дифференциальной диагностике поражения спинномозговых нервов и плечевого сплетения ЭНМГ исследование этой мышцы дает дополнительную информацию, так как нерв отходит до формирования плечевого сплетения.

Надлопаточный нерв (n.suprascapularis)

Формируется из первичного верхнего пучка плечевого сплетения (С5-С6), идет в латеральном направлении к переднему краю верхней порции трапециевидной мышцы проходит через вырезку лопатки и иннервирует m.supraspinatus. Нижняя ветвь огибает ость лопатки снаружи и, проходя через спиносуставную ложбинку, иннервирует m.infraspinatus. Функция нерва ‑ отведение плеча кнаружи до 30° за счет надостной мышцы и вращение плеча кнаружи за счет подостной мышцы. О функции надлопаточного нерва в отведении плеча необходимо помнить при нарушении функции подкрыльцового нерва (n.axillaris). Подкрыльцовый нерв контролирует отведение плеча выше 30°. Раздельное поражение нервов вызывает соответствующее нарушение в отведении плеча. Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения нарушает функцию обоих нервов. Поражение заднего вторичного пучка приводит к поражению подкрыльцового нерва при сохранной функции надлопаточного нерва. Поражение надлопаточного нерва вызывает частичное нарушение функции вращения плеча кнаружи, так как эту функцию выполняет m.teres minor подкрыльцового нерва. Возможно ущемление надлопаточного нерва в канале, расположенном в вырезке лопатки.

Кожно-мышечный нерв (n.musculocutaneus)

Кожно-мышечный нерв образуется из наружного вторичного пучка плечевого сплетения (С5-С6), проходит глубоко между двуглавой и плечевой мышцей, иннервирует m.biceps brachii, m.brachialis, осуществляющие сгибание предплечья преимущественно в его супинированном положении; m.coracobrachialis, осуществляющую приведение и сгибание плеча в плечевом суставе (рис. 33). При оценке сгибания предплечья важно учитывать, что в положении пронации функцию сгибания осуществляет m.brachioradialis (n.radialis). В функции сгибания плеча в плечевом суставе принимает участие кроме m.coracobrachialis еще и передняя порция m.deltoideus (n.axillaris). Чувствительная ветвь кожно-мышечного нерва снабжает наружную поверхность предплечья.

Подкрыльцовый нерв (n.axillaris)

Подкрыльцовый нерв формируется из заднего вторичного пучка плечевого сплетения (С5-С6). Проходит из подключичной ямки на задне-наружную поверхность надплечья у медиального края шейки плечевой кости через квадратное отверстие, образованное круглыми мышцами, длинной головкой трехглавой мышцы и шейкой плечевой кости (рис. 29). Нерв иннервирует дельтовидную мышцу (m.deltoideus) и малую круглую мышцу (m.teres minor); снабжает чувствительностью кожу над дельтовидной мышцей и верхнюю часть наружной поверхности плеча. Нерв обеспечивает отведение плеча выше 30°, сгибание и разгибание плеча и, частично, вращение плеча кнаружи. Поражение нерва вызывает ограничение в отведении, сгибании, разгибании и вращении плеча кнаружи.

Лучевой нерв (n.radialis)

Лучевой нерв является продолжением вторичного заднего пучка, образован волокнами корешков С5-Th1. Нерв иннервирует все мышцы-разгибатели на плече и предплечье и не иннервирует мышцы кисти. Нерв проходит в подмышечной впадине, по задней поверхности плечевой кости в канале лучевого нерва. В нижней трети проходит по латеральному краю двуглавой мышцы между плечевой и плечелучевой мышцами, где доступен стимуляции. Далее у латерального надмыщелка плеча нерв делится на поверхностную чувствительную ветвь (n.radialis superficialis) и глубокую двигательную (n.interosseus posterior), которая переходит на заднюю поверхность предплечья, огибая головку лучевой кости. Лучевой нерв иннервирует на плече: m.anconeus, три головки m.triceps; на предплечье: m.brachioradialis, m.extensor carpi radialis longus, m.extensor carpi radialis brevis, m.supinator, m.extensor carpi ulnaris, m.extensor digitorum, m.extensor digiti minimi, m.abductor pollicis longus, m.extensor pollicis longus, m.extensor pollicis brevis, m.extensor indicis (рис. 29).

A – подкрыльцовый нерв,

B – лучевой нерв,

C – задний межкостный нерв,

Локализация возможных повреждений нерва:

1 – подкрыльцовая ямка,

2 – канал лучевого нерва,

3 – локоть.

Рис. 29. Схема иннервация мышц подкрыльцовым и лучевым нервами

Лучевой нерв наиболее раним в канале лучевого нерва плеча, в зоне прохождения между головками супинатора на предплечье (рис. 29). Поражение лучевого нерва приводит к свисанию кисти, сгибанию в лучезапястном суставе при сжатии пальцев в кулак. При клинической оценке поражения лучевого нерва важно помнить, что длинный разгибатель большого пальца разгибает дистальную фалангу, а короткий - проксимальную.

Лучевой нерв иннервирует кожу задней поверхности плеча и предплечья, а также тыльную поверхность I-II пальцев кисти (рис. 30).

Рис. 30. Зоны периферической иннервации кожи верхних конечностей

(По Кишш–Сентаготаи).

Срединный нерв (n.medianus)

Срединный нерв формируется наружным и внутренним пучками плечевого сплетения (С5-Th1). Нерв иннервирует большую часть мышц-сгибателей на предплечье, пронаторы предплечья и часть мышц кисти. Срединный нерв в подмышечной впадине расположен кнаружи от плечевой артерии и сопровождает ее по ходу на плече в медиальной борозде двуглавой мышцы и в локтевой ямке медиальнее сухожилия двуглавой мышцы. На предплечье нерв проходит через пронатор, которому перед этим отдает ветвь. По выходе из пронатора нерв делится на основную ветвь и переднюю межкостную ветвь. Основная ветвь, проходя в запястном канале, делится на конечные ветви. Срединный нерв иннервирует следующие мышцы: m.pronator teres, flexor carpi radialis, m.palmaris longus, m.flexor digitorum superficialis, m.flexor digitorum profundus, m.flexor pollicis longus, m.pronator quadratus, m.lumbricalis I II, m.abductor pollicis brevis, m.flexor pollicis brevis (поверхностная головка), m.opponens pollicis (рис. 31).

Рис. 31. Схема иннервации мышц срединным нервом

(По Guarantors of brain, 1986).

A – срединный нерв,

B – передний межкостный нерв,

Локализация возможных компрессий нерва: 1 – между головками пронатора, 2 – дистальнее пронатора (синдром переднего межкостного нерва), 3 – запястье (синдром запястного канала).

Чувствительные ветви срединного нерва иннервируют I, II и половину III пальцев кисти.

Нерв чувствителен к сдавлению в области локтя, где нерв проходит через пронатор; дистальнее пронатора со сдавлением переднего межкостного нерва и в запястном канале. Наиболее типичным проявлением поражения срединного нерва является гипестезия II пальца, кисть в виде «обезьяньей лапы», невозможность противопоставить большой палец остальным четырем пальцам. Однако в ряде случаев бывает отклонение от обычной иннервации, когда мышцы тенара могут иннервироваться локтевым нервом. При аномалии Мартина-Грубера имеется частичный анастомоз волокон срединного нерва с локтевым (R.Martin, 1763; W.Gruber, 1870). Часть волокон локтевого нерва при его формировании из пучков сплетения идет в составе срединного нерва, в середине предплечья эти волокна в виде анастомоза переходят в состав локтевого нерва (рис. 32).

Эти волокна могут иннервировать мышцы тенара и при стимуляции в проксимальной точке (в локтевой ямке) давать инвертированное соотношение амплитуд М-ответа: большую амплитуду, чем при стимуляции в дистальной точке (запястье). Кроме этого, стимуляция в проксимальной точке вызывает появление дополнительной дистальной волны, что характерно для туннельного синдрома запястного канала. Мартин-Грубер аномалия встречается у 15-30% людей и в 2/3 случаев бывает двусторонней. Эти аномалии иннервации необходимо учитывать при получении нетипичных ЭНМГ данных.

Рис. 32. Схема Мартин-Грубер аномалии иннервации

(По J.A.Liveson et al., 1992).

Локтевой нерв (n.ulnaris)

Локтевой нерв формируется из медиального пучка (С8-Th1). Нерв иннервирует только две мышцы-сгибатели на предплечье и большую часть мышц кисти. От подмышечной ямки до середины плеча он проходит рядом со срединным нервом и лучевой артерией, затем он отходит медиальнее и на уровне локтя проходит за внутренним надмыщелком плеча. По предплечью он проходит по внутренней стороне между глубоким сгибателем пальцев и локтевым сгибателем кисти, вступает в кисть на запястье через канал Гийона. Локтевой нерв иннервирует m.flexor carpi ulnaris, m.flexor digitorum profundus III и IV, m.abductor digiti minimi, m.opponens digiti minimi, m.flexor digiti minimi, mm.lumbricales III IV, mm.interossei palmares I-III, mm.interossei dorsales I-IV, m.adductor pollicis, m.flexor pollicis brevis (глубокая ветвь) (рис. 33).

Чувствительная ветвь локтевого нерва иннервирует V и половину IV пальцев на ладонной поверхности и V, IV и половину III пальцев тыльной поверхности.

Ущемление нерва возможно в кубитальном канале – между головками локтевого сгибателя кисти – и в канале Гийона. Поражение нерва вызывает вид «когтистой лапы», невозможность свести и развести пальцы кисти, гипестезию мизинца.

Рис. 33. Схема иннервация мышц кожно-мышечным и локтевым

нервами (По Guarantors of brain, 1986).

A – кожномышечный нерв,

B – локтевой нерв.

Локализация возможных повреждений нерва: 1 –кубитальный канал, 2 – канал Гийона, 3 – ладонь.