Тонкая кишка представляет собой участок пищеварительного тракта между желудком и толстой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Начало и конец тонкой кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости и имеют топографическое постоянство. На всем остальном протяжении тонкая кишка имеет различной ширины брыжейку. С трех сторон их окаймляют отделы толстой ободочной кишки, intestinum colon; сверху -- поперечная ободочная, colon transversum; справа -- восходящая ободочная, colon ascendens, слева -- нисходящая, colon descendens, переходящая в сигмовидную кишку, colon sigmoideum.
Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, margo mesenterialis, противоположный -- свободным, margo liber. Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела. Этим фактом объясняются, по-видимому, наиболее часто встречающиеся обтурационная непроходимость и задержка инородных тел именно в конечном отделе тонкой кишки. Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило, хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для облегчения нахождения flexura duodenojejunalis можно пользоваться приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх; пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают лежащую здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой кишки.
Основные отличия следующие толстой от тонкой кишки :
- 1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой, причем он постепенно уменьшается в дистальном направлении.
- 2. Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки характерен сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой -- розоватый, более яркий.
- 3. Продольные мышцы расположены в стенке толстой кишки неравномерно, а образуют три отдельные мышечные ленты, teniae coli, идущие вдоль кишки.
- 4. Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания -- гаустры, haustrae coli, которые отделены друг от друга перехватами.
- 5. На поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются отростки серозной оболочки, которые носят название сальниковых отростков, appendices epiploicae (omentales).
Различают внеорганную и внутриорганную системы кровообращения тонкой кишки. Внеорганная артериальная система представлена системой верхней брыжеечной артерии: ее ветвями, аркадами и прямыми сосудами. В толще брыжейки тонкой кишки верхняя брыжеечная артерия идет в сопровождении одноименной вены сверху вниз слева направо, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево. Заканчивается она в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью -- a. ileocolica. Тонкокишечные ветви (12--16) подразделяются на тощекишечные артерии, аа. jejunales, и подвздошно-кишечные, аа. ileales. Каждая из названных артерий делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая -- с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка.
Экстраорганные вены тонкой кишки начинают формироваться из прямых вен в систему венозных аркад, которые образуют вены тощей, vv. jejunales, подвздошной кишки, vv. ileales, и подвздошно-ободочную вену, v. ileocolica. Все экстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica superior.
Лимфатические сосуды по выходе из стенки тонкой кишки входят в брыжейку и располагаются в два слоя соответственно двум листкам брюшины. Отводящие лимфатические сосуды имеют четкообразную форму за счет наличия часто расположенных клапанов. На своем пути от стенки кишки к центральным лимфатическим узлам, расположенным в корне брыжейки вдоль верхней брыжеечной артерии у головки поджелудочной железы, лимфатические сосуды прерываются в промежуточных брыжеечных лимфатических узлах. Они располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов находится вдоль брыжеечного края кишки, второй располагается на уровне промежуточных сосудистых аркад, третий -- по ходу главных ветвей верхней брыжеечной артерии.
Иннервация тонкой кишки осуществляется главным образом верхним брыжеечным сплетением, plexus mesentericus superior. В состав его входят вегетативные -- парасимпатические (n. vagus) и симпатические (главным образом от ganglion mesentericum superius чревного сплетения) ветви.
Метод Губарева для нахождения двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Метод ревизии тонкой кишки. Двенадцатиперстно-тощий изгиб хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для облегчения нахождения flexura duodenojejunalis можно пользоваться приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх; пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают лежащую здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой кишки. Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от вышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojejunalis) (прием Губарева). Методичность заключается в тщательном поочередном осмотре каждой петли по ее свободному и брыжеечному краям. До окончания ревизии ушивать места повреждения кишечной стенки не рекомендуется. Обнаружив рану кишки, кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, берут на эластический мягкий зажим и продолжают ревизию.
58. Топография тонкой кишки. Брыжеечные синусы (пазухи).Ревизия органов брюшной полости. Техника резекции тонкой кишки и наложение межкишечных анастомозов способами «конец в конец» и «бок в бок».
Топография слепой кишки и червеобразного отростка. Оперативные доступы и техника аппендэктомии.
Топография толстой кишки. Колостомия. Операции наложения противоестественного заднего прохода по способу Майдля.
Топография тонкой и толстой кишок. Кишечные швы, общие требования к наложению кишечных швов. Ушивание проникающих ран тонкой кишки.
Раздел 5. Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного прстранства. Операции на эих областях.
Топография поясничной области. Фасции и клетчаточные образования забрюшинного пространства. Паранефральная блокада.
Топография почек, мочеточников и надпочечников. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам.
Топография брюшинного отдела аорты и нижней полой вены. Нервные сплетения, лимфатические узлы забрюшиного пространства. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам.
Раздел 6. Топографическая анатомия малого таза. Операции на органах малого таза и промежности.
65. Кости, связки, мышцы таза. Боковые клетчаточные пространства таза. Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову – Селиванову.
66. Ход брюшины в мужском и женском тазу. Дренирование пузырно – прямокишечного и маточно – прямокишечного углублений.
67. Топография брюшинного отдела женского таза. Дренирование маточно – прямокишечного углубления. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
Топография брюшинного отдела женского таза. Топография матки с придатками. Операция при внематочной беременности.
Топография мочевого пузыря. Предпузырное и позадипузырное клетчаточные пространства. Надлобковое, внебрюшинное высокое сечение мочевого пузыря. (цистотомия).
Топография мочевого пузыря. Предпузырное и позадипузырное клетчаточные пространства. Пункция мочевого пузыря.
Топография мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы, семявыносящих протоков. Методы дренирования предпузырного клетчаточного пространства.
72. Фасции – клетчаточные пространства малого таза. Пути распространения гнойных затеков. Методы дренирования боковых клетчаточных пространств.
73. Фасциально – клетчаточные пространства малого таза. Пути распространения гнойных затеков. Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову – Селиванову.
Топография прямой кишки. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Пути распространения гнойных затеков. Операции при ранениях прямой кишки.
Топография прямой кишки. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Пути распространения гнойных затеков.
Топография области промежности. Мочеполовой треугольник. Седалищно-прямокишечная ямка. Операции при парапроктитах.
Раздел 7. Топографическая анатомия конечностей. Операции на конечностях.
Топография лопаточной области. Артериальные анастомозы и развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подмышечной артерии.
Топография подключичной области. Подключичные и подмышечные лимфатические узлы. Вскрытие и дренирование субпектральной флегмоны.
Тонкая кишка — участок пищеварительного тракта между желудком и толстой кишкой. Ее делят на три отдела — двенадцатиперстную, тощую и подвздошную. Начало и конец кишки фиксирован корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости. Остальная брыжейка обеспечивает ее подвижность и положение в виде петель. С трех сторон их окаймляют отделы толстой ободочной кишки; сверху — поперечно-ободочная, справа — восходящая, слева — нисходящая, переходящая в сигмовидную. Кишечные петли в брюшной полости располагаются в несколько слоев, одни — поверхностно, соприкасаясь с большим сальником и передней брюшной стенкой, другие — глубоко, прилегая к задней стенке. Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, противоположный — свободным. По брыжеечному краю между листками брыжейки имеется узкая полоска, не покрытая брюшиной.
Швы при наложении кишечных анастомозов в области, лишенной брюшины, непрочны, что учитывают, проводя перитонизацию этого участка. Проекция на переднюю брюшную стенку соответствует чревной и подчревной областям. Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило, хорошо выражен. Для нахождения flex. duodenojejunalis пользуются приемом Губарева — большой сальник с поперечной ободочной кишкой отводят вверх; идут по брыжейке до позвоночника и соскальзывают с него влево, захватывая первую, фиксированную, петлю тонкой кишки. Для определения приводящей и отводящей петель применяют способ Вильмса-Губарева — кишечную петлю устанавливают по ходу корня брыжейки, т. е. сверху вниз, слева направо. При этом слева и вверху будет располагаться приводящий, а справа и внизу — отводящий конец кишки.
Аномалии развития тонкой кишки — атрезии, стеноз, врожденное расширение тонкой кишки, нарушения поворота кишечника и др. Дивертикул Меккеля — выпячивание тонкой кишки в результате патологии обратного развития желточно-кишечного протока. Внеорганная артериальная система представлена системой верхней брыжеечной артерии, ее ветвями, аркадами и прямыми сосудами. Верхняя брыжеечная артерия отходит от брюшной аорты на уровне I поясничного позвонка. В некоторых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать двенадцатиперстную кишку, вызывая артериомезентериальную непроходимость. От нее у нижнего края поджелудочной железы, отходят нижние передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии. Тонкокишечные ветви подразделяются на тощекишечные артерии и подвздошно-кишечные. Каждая из них делится и снабжает кровью ограниченный участок кишки — восходящую и нисходящую, которые анастомозируют между собой, образуя дуги (аркады) первого порядка. От них дистально отходят новые ветви, которые, образуют аркады второго порядка и т.д.
Последний ряд аркад, образует параллельный или краевой сосуд, от которого идут прямые сосуды, снабжающие кровью участок кишки. Вены тонкой кишки начинают формироваться из прямых вен в систему венозных аркад. Все вены, сливаясь, образуют верхнюю брыжеечную вену.
Ревизия представляет собой важный этап операции, имеющий не только диагностичес-
Рис. 12-14. Различные виды тораколапаротомии. а - торакотомия + лапаротомия, б - лапаротомия + торакото-мия, в - тораколапаротомия, г-лапароторакотомия. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970.)
кое, но и тактическое значение. Её производят с целью обнаружения повреждённых органов при травмах живота, выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота, решения вопроса об опера-бельности при злокачественных опухолях органов брюшной полости, что позволяет принять окончательное решение о характере вмешательства.
Необходимым элементом ревизии органов брюшной полости является осмотр печени (признаки цирроза), селезёнки (увеличение размеров), сосудов портальной системы, тонкой кишки (кровоточащие опухоли), поджелудочной железы (признаки хронического панкреатита, аденомы при синдроме Золлшгера-Эллисона).
После срединной лапаротомии обследование сначала проводят in situ введённой в брюшную полость правой рукой, не извлекая органов.
Ревизия паренхиматозных органов
При наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные
органы: печень, селезёнку, поджелудочную железу.
Во время ревизии печени осмотру доступны её передний край и нижняя поверхность, причём нижняя поверхность становится отчетливо видна после отведения поперечной ободочной кишки книзу. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведённой в правое подреберье под купол диафрагмы. В сомнительных случаях для лучшего обзора следует рассечь серповидную связку печени. Визуально определяют состояние жёлчного пузыря и печёночно-дуоденальной связки.
Для осмотра селезёнки желудок оттягивают
вправо, а левый изгиб ободочной кишки - книзу. Это позволяет обнаружить повреждения нижнего полюса селезёнки. Рукой, заведённой в левое подреберье, пальпатор-но определяют наличие повреждений остальных её отделов.
Из паренхиматозных органов наименее дос
тупна для обследования поджелудочная же
леза. Доступы к поджелудочной железе при
её ревизии возможны через малый сальник
после рассечения желудочно-ободочной
связки (lig. gastrocolicum)
и брыжейку попе
речной ободочной кишки. Головку подже
лудочной железы обследуют со стороны как
сальниковой сумки, так и нисходящей час
ти двенадцатиперстной кишки, которую
мобилизуют путём рассечения париетальной
брюшины по наружному её краю.
Ревизия полых органов
Осмотр полых органов в первую очередь проводят при обнаружении содержимого желудка или кишечника в брюшной полости и в строгой последовательности.
1. Передняя стенка желудка, его пилоричес-кий отдел и верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки.
2. Задняя стенка желудка после рассечения желудочно-ободочной связки.
3. Задняя стенка нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Для её осмотра нужно воспользоваться приёмом Петрова-Хун-дадзе (рассечение париетального листка брюшины по наружному краю восходящей ободочной кишки). Мобилизацию кишки следует проводить с большой осторожностью, чтобы не повредить подлежащую к зад-
ней её стенке воротную вену (v. portae) и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы.
Ревизию двенадцатиперстной кишки и желудка производят после разведения раны ранорасширителем и оттеснения левой доли печени. Низведение желудка даёт возможность провести осмотр малой и большой кривизны, области дна желудка. После ослабления тракции за желудок пальпатор-но обследуют абдоминальный отдел пищевода и всю переднюю стенку желудка. Перфорационное отверстие, расположенное в типичном месте, а также язву двенадцатиперстной кишки обнаруживают обычно легко, если в брюшной полости есть желудочное содержимое или если воспалительный инфильтрат выражен и переходит на серозный покров органа. Следует помнить, что в неясных случаях за язвенный инфильтрат можно принять привратниковый жом, локализацию которого нетрудно определить визуально по идущей поперек привратника предпривратниковой вене (v. prepylorica); тщательная пальпация помогает избежать ошибки. Детальное обследование задней стенки желудка возможно после рассечения желудочно-ободочной связки. Тщательная ревизия желудка, двенадцатиперстной кишки и прилежащих органов - важный этап операции, имеющий не только диагностическое, но и тактическое значение, так как позволяет принять окончательное решение о характере вмешательства.
Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от уровня две-надцатиперстно-тощекишечного изгиба (flexura duodenojejunalis) (приём Губарева) с тщательным поочередным осмотром каждой кишечной петли по её свободному и брыжеечному краям. До окончания ревизии ушивать места повреждения кишечной стенки не рекомендуют, так как в дальнейшем может возникнуть необходимость резекции повреждённого участка.
Осмотр толстой кишки начинают с ревизии
илеоцекального угла. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки образовавшуюся гематому вскрывают через соответствующие по-
ясничные отделы, подводя дренаж к повреждённой кишке. Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек.
Ревизия органов брюшной полости с целью установления источника кровотечения
При наличии крови в брюшной полости в первую очередь необходимо осмотреть паренхиматозные органы. При отсутствии патологии с их стороны хирург должен перейти к осмотру полых органов. Кроме того, обнаружение крови в брюшной полости у женщин может указывать на внематочную беременность, для выявления которой нужно осмотреть органы полости таза. Очень редко наличие крови в брюшной полости обусловлено разрывом аневризмы аорты или других больших сосудов. Ревизия боковых каналов и брыжеечных пазух брюшной полости может сыграть немаловажную роль в обнаружении источника кровотечения.
Ревизия органов брюшной полости для обнаружения источника экссудата
Если после вскрытия брюшной полости находят экссудат, а червеобразный отросток выглядит неизменённым, необходимо обследовать всю брюшную полость.
Сначала нужно вытянуть 30-50 см конечного
отрезка тонкой кишки для выявления дивертикула Меккеля (и его возможного воспаления). Также следует обратить внимание на вид тонкой кишки, красный цвет которой часто предполагает гнойное воспаление (ileitis terminalis). Если такое исследование не даёт положительных результатов, нужно осмотреть тонкую кишку начиная от две-надцатиперстно-тощего изгиба. Перед осмотром нужно ввести в брыжейку новокаин, а вынимаемые петли кишечника обложить салфетками, смоченными в теплом изотоническом растворе натрия хлорида. Затем по очереди исследуют желудок, область двенадцатиперстной кишки, поджелудочную железу, печень с жёлчным пузырем и толстую кишку.
При наличии мутной жёлто-зелёной или
опалесцирующей бледно-жёлтой жидкости,
иногда с остатками пищи в брюшной полости следует заподозрить перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Место перфорации следует искать в областях, где она чаще всего происходит (передняя стенка малой кривизны, препилоричес-кая часть желудка и начальный отрезок двенадцатиперстной кишки). Найти место перфорации при типичном его расположении довольно легко. Значительно труднее сделать это, если перфорационное отверстие находится низко на двенадцатиперстной кишке, высоко на малой кривизне, в области свода желудка и на задней стенке желудка или привратника. Иногда введённой через разрез рукой можно пропальпировать около перфорации характерный инфильтрат. Если после введения марлевых салфеток в брюшную полость и вставки ложек место перфорации обнаружить не удаётся, то желудок следует сравнительно сильно подтянуть для визуализации привратника и верхней части двенадцатиперстной кишки. Прободное отверстие обычно бывает круглым или овальным и имеет четкие («штампованные») края, чаще всего его поперечник равняется 0,5 см. Вокруг отверстия на фоне гиперемированной поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки обнаруживается беловатый хрупкий инфильтрированный участок ткани величиной 1-3 см. При выявлении перфоративной язвы необходимо отсосать жидкость из нижней части брюшной полости, после чего тщательно зашить разрез и вскрыть брюшную полость в надчревной области. Продолжение разреза по наружному краю прямой мышцы вверх для оперативного лечения перфорировавшей язвы обычно не даёт хорошего доступа. Если после вскрытия брюшной полости обнаруживают характерную прозрачную или мутную жидкость с примесью жёлчи, то после введения тампона следует пропальпировать область жёлчного пузыря. Водянка и нагноение пузыря отчетливо определяются в виде характерного грушевидного напряжённого образования. При жёлчном перитоните без перфорации жёлчных путей жидкость бывает светло-жёлтой, а пальпаторно выявляют более или менее напряжённый жёлчный пузырь с камнями или без них. Если нет сомнений, что причиной перитонита оказалось заболевание жёлчных путей и если
продолжение разреза вверх обеспечивает хороший доступ к жёлчному пузырю, производят холецистотомию или (если есть возможность) холецистэктомию. В других случаях первичный разрез следует зашить и после нового разреза в надчревной области тщательно проверить жёлчные пути.
Если после вскрытия брюшной полости обнаруживается мутная жёлто-коричневая жидкость, напоминающая мясные помои, нужно заподозрить некроз поджелудочной железы. В этом случае следует тщательно осмотреть сальник, обращая внимание на очаги некроза тканей, и заднюю стенку брюшной полости в поисках характерного светло-зелёного экссудата, выпячивающего брюшину. При обнаружении острого некроза поджелудочной железы обычно вставляют дренаж в прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis) [у женщин - прямокишечно-маточное углубление (excavacio rectouterina, дугласово пространство)] (см. главу 13) через старый разрез и закрывают рану. Из нового разреза в надчревной области дренируют область поджелудочной железы.
Если жидкость в брюшной полости сероз-но-кровянистая, следует думать о странгу-ляционной непроходимости кишечника, инфаркте брыжейки или стрептококковом гематогенном перитоните (редко).
Характерный каловый перитонит с типичным
зловонным экссудатом возникает при травматической перфорации тонкой кишки, прободении специфических язв, длительной непроходимости кишечника, перфорации опухоли толстой кишки или прободении дивертикула сигмовидной кишки. В зависимости от диагноза нужно или увеличить старый разрез, или провести новый для обеспечения хорошего доступа к больному органу.
Ревизия органов брюшной полости при опухолевых процессах
Ревизия - один из важнейших этапов операции при раке желудка и других органов брюшной полости и должна проводиться самым тщательным образом с учётом оперативного доступа.
Оглавление темы "Топография тонкой кишки. Топография толстой кишки.":Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тошую, jejunum, и подвздошную кишку, ileum. Топография двенадцатиперстной кишки, которая расположена как в верхнем этаже, так и в нижнем, рассмотрена выше.
Тощая и подвздошная кишки представляют собой части тонкой кишки, полностью расположенные в нижнем этаже брюшной полости.
Первую петлю тощей кишки необходимо уметь находить при ревизии брюшной полости, при многих операциях на желудке и тонкой кишке. Для определения flexura duodenojejunalis и начального отдела тощей кишки применяется способ А. П. Губарева .
По способу Губарева левой рукой захватывают большой сальник и поперечную ободочную кишку и поднимают их кверху так, чтобы натянулась и была видна нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Правой рукой нащупывают позвоночник у основания mesocolon transversum (как правило, это тело II поясничного позвонка). Скользнув указательным пальцем по углу между натянутой брыжейкой и левой стороной позвоночника, сразу около него захватывают кишечную петлю. Если эта петля фиксирована к задней стенке живота, то это и есть flexura duodenojejunalis и начальная, первая петля тощей кишки.
Спереди петли тонкой кишки прикрывает в виде фартука большой сальник, свисающий с поперечной ободочной кишки. Длина тонкой кишки, измеренная на трупе, у мужчин равна почти 7 м. У живых людей тонкая кишка короче вследствие мышечного тонуса. Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела, где он колеблется от 3,5 до 4,8 см, к конечному, где он равен у места впадения в слепую кишку 2,0-2,7 см.
Петли тощей кишки , jejunum, лежат преимущественно слева и вверху, в пределах пупочной, левой боковой и частично левой паховой областей. Длина тощей кишки составляет примерно 2/5 общей длины тонкой кишки. В следующую за ней подвздошную кишку тощая переходит без резких границ.
Подвздошная кишка , ileum, расположена преимущественно в правой половине нижнего этажа брюшной полости, в пределах правой латеральной области живота, частично в пупочной и под-чревной области, а также в полости малого таза. Стенки ее тоньше, диаметр меньше, чем у тощей кишки. Поэтому обтурационная непроходимость и задержка инородных тел встречаются здесь чаще.
