Нейролептики оказывают угнетающее действие на функции центральной и вегетативной нервной системы. К ним относятся:
фенотиазиновые производные: аминазин, пропазин, мепазин, метеразин, левомепромазин (тизерцин), этаперазин, трифтазин (стелазин), френолон, фторфеназин, тиопроперазин (мажептил), неулептил, тиоридазин;препараты из группы алкалоидов растения раувольфия : резерпин, раунатин (рауседил, раувазан);
производные бутирофенона: дроперидол, галоперидол, трифлуперидол (триседил);
производные тиоксантена: хлорпротиксен (труксал) и др.
Аминазин и его аналоги хорошо растворяются в воде. Они быстро всасываются через слизистые оболочки желудка и кишок, медленно метаболизируются в печени, выводятся легкими. Для данных препаратов характерно постепенное нарастание симптомов интоксикации, наиболее четко проявляющейся лишь через несколько часов после их приема. Резерпин плохо растворяется в воде, медленно всасывается через слизистые оболочки кишок, метаболизируется в печени. Однократная доза медленно (за 2-3 дня) выделяется из организма почками. Симптомы интоксикации могут сохраняться до 2 нед.
Смертельные дозы при применении внутрь для разных препаратов колеблются в пределах 15-150 мг/кг.
Описан смертельный исход от 0,5 г аминазина и случаи выздоровления при приеме 6 г препарата. При заболеваниях печени и почек выносливость к данным веществам значительно снижается. Дети, особенно в раннем возрасте, более чувствительны к нейролептикам. Летальная доза для них составляет в среднем 0,25 г. Смертельные дозы резерпина и его аналогов для взрослых и детей окончательно не установлены. Описан случай смерти взрослого человека от 15 мг резерпина, хотя многие выздоравливали после приема больших доз. Тяжелый токсический эффект у детей возникает при приеме 5-6 мг резерпина (20-25 таблеток).
Патогенез и симптомы отравления нейролептиками. В патогенезе отравления нейролептиками ведущее место занимают нарушения функций центральной и вегетативной нервной системы. Торможением функций коры большого мозга, угнетающим влиянием на проведение нервных импульсов по ретикулярной формации обусловлены выключение сознания, судорожная реакция, повышение сухожильных рефлексов. Холинолитическое действие аминазина проявляется головокружением, сухостью во рту, расширением зрачков, учащением пульса, задержкой дефекации, нарушением выведения желчи. При отравлении резерпином, обладающим холиномиметическим действием, отмечаются, наоборот, брадикардия, диспепсия, выраженный миоз.
Токсические дозы аминазина и резерпина угнетают дыхательный и сосудодвигательный центры, в результате чего развиваются паралич дыхания и коллапс. При токсической коме возникают гемодинамические изменения вследствие уменьшения сердечного выброса, массы циркулирующей крови, венозного давления.
Симптомы острого отравления аминазином и его аналогами (при приеме препарата внутрь): сонливость, резкая слабость, головокружение, атаксия, сухость во рту, анорексия, запор. В начальной стадии отравления вследствие раздражения слизистой оболочки желудка возможны тошнота и рвота. Могут наблюдаться повышение сухожильных рефлексов, спазм жевательных и шейных мышц, судороги в икроножных мышцах, а также проявления по типу паркинсонизма при выведении больного из коматозного состояния. Отмечаются учащение пульса, значительное снижение артериального давления, температуры тела, ортостатический коллапс. При отравлении легкой степени функция дыхания обычно не нарушается, слизистые оболочки розовые. При разжевывании таблеток аминазина возможны гиперемия и отек слизистой оболочки рта. Могут возникнуть разнообразные аллергические проявления. Наблюдается отек подкожной основы в области грудной клетки, суставов и дистальных отделов конечностей и (реже) отек гортани. В поздней стадии отравления могут наблюдаться желтуха, задержка мочи. В крови выявляются лейкопения, вплоть до агранулоцитоза, повышенное содержание щелочных фосфатаз, сахара и калия, при коме - снижение щелочного резерва; в моче - белок, эритроциты. При желтухе повышается билирубин в сыворотке крови, появляются желчные пигменты в моче.
В случае тяжелого отравления возникает коматозное состояние (неглубокое - рефлексы сохранены) с явлениями коллапса и угнетения дыхательного центра, периодически возникающими судорогами, отеком легких и (реже) мозга. В отличие от отравлений барбитуратами отсутствует бронхорея.
Фенотиазиновые производные могут быть обнаружены в моче (при подкислении разведенной азотной кислотой) путем добавления нескольких капель раствора хлорида окисного железа (фиолетовое окрашивание).
Характерными для отравления резерпином и его аналогами являются диспепсические расстройства - боль в животе, тошнота, рвота, икота, понос, сопровождающиеся общей слабостью и сонливостью. Наблюдаются выраженная гиперемия слизистых оболочек глаз, носа и глотки, затрудненное дыхание, гиперемия кожи лица и туловища, миоз, конъюнктивит, брадикардия и экстрасистолия, общий тремор, задержка мочеотделения.
При повышении температуры и наличии вышеперечисленных симптомов необходимо дифференцировать с начинающимся инфекционным процессом. Тяжелое отравление резерпином характеризуется возникновением коматозного состояния с угнетением дыхания, цианозом, клонико-тоническими судорогами, явлениями коллапса, отеком легких и гортани.
Отравление раунатином характеризуется выраженным ортостатическим коллапсом.
Первая помощь и лечение. Промывание желудка и назначение солевых слабительных. Если после отравления прошло более 4 ч, промывание желудка нецелесообразно. Для быстрейшего выведения яда используют метод форсированного диуреза. В тяжелых случаях применяют метод осмотического диуреза, обменные переливания крови, перитонеальный диализ, гемосорбционную детоксикацию.
При коме с явлениями асфиксии применяют искусственную вентиляцию легких, внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой кислотой. При коллапсе вводят плазму и ее заменители (гемодез, полидез и др.), мезатон, норадреналина гидротартрат, глюкокортико-стероиды. Адреналина гидрохлорид и эфедрина гидрохлорид применять не рекомендуется ввиду возможности извращенных эффектов (гипотензивная реакция).
Аналептики (бемегрид, кофеин-бензоат натрия, камфора) следует применять с осторожностью: они противопоказаны при выраженном угнетении дыхания и наличии судорожного синдрома.
Судорожная реакция снимается внутривенным введением барбитуратов кратковременного действия (гексенал, тиопентал-натрий). Возникающие в восстановительный период явления типа паркинсонизма купируются динезином (по 0,005-0,1 г 3 раза в день). В случае депрессии назначают перидрол по 1 мг 2 раза в день или меридил (центедрин) по 10 мг 2-3 раза в день. Показаны тиамина бромид (4 мл 5% раствора внутримышечно), цианокобаламин (до 500 мкг внутримышечно). В поздние сроки необходима антибиотикотерапия.
Мероприятия при отравлении резерпином те же, что и при отравлении аминазином. Явления ваготонии - боль в животе, диспепсия, брадикардия, миоз - купируются введением атропина сульфата или метацина. При коллапсе рекомендуются сосудосуживающие средства - адреналина гидрохлорид, норадреналина гидротартрат, эфедрина гидрохлорид, мезатон, которые назначаются с осторожностью из-за угрозы отека легких. В случае его возникновения применять указанные препараты не следует. При тяжелых отравлениях с явлениями асфиксии аналептики противопоказаны.
Ввиду ваготонического действия кордиамин не рекомендуется использовать при любой степени отравления резерпином и его аналогами.
Лечение острых отравлений, 1982 г.
а) Токсикокинетика нейролептиков :
- Беременность и лактация . Получены противоречивые данные по воздействию фенотиазинов при их применении в период беременности: по одним данным, прием фенотиазинов в I триместре беременности вызывал увеличение числа серьезных врожденных аномалий, по другим данным, такого увеличения не отмечалось.
Сообщалось о следующих токсических эффектах у новорожденных: беспокойстве, аномальных движениях, гипертонии и экстрапирамидном синдроме, который может сохраняться в течение 6 мес и включает тремор, гипертонию, слабость, плохое сосание и вялые примитивные рефлексы.
По-видимому, целесообразно избегать применения антипсихотических лекарств в I триместре беременности, а в дальнейшем применять их только в случае острой необходимости.
Отношение концентрации нейролептических лекарств в грудном молоке к концентрации в сыворотке равно примерно 1.
б) Взаимодействие лекарственных средств
. Совокупная передозировка нейролептических лекарственных средств и трициклических антидепрессантов (ТЦА) может привести к повышению концентрации ТЦА в плазме с запаздыванием внутрижелудочкового проведения, атриовентрикулярной блокадой I степени и желудочковыми аритмиями.
Отмечается повышенная частота случаев увеличения продолжительности QRS и троекратное увеличение частоты случаев удлинения интервала Q-Т.
Известные типы взаимодействия с антипсихотическими лекарствами перечислены в таблице ниже.
в) Клиническая картина отравления нейролептиками :
- Нейротоксичность . Тиоридазин. Производитель сообщил о 223 случаях острых передозировок тиоридазина. Обычная терапевтическая доза варьирует в пределах от 25 до 800 мг в день для взрослых. Для детей верхний предел - 2-4 мг/кг в день.
Передозировки варьировали от 10 мг (12-дневный младенец) до 50 мг. Наиболее часто наблюдаемые признаки и симптомы острой передозировки включают - в порядке убывания частоты - помрачение сознания, аритмии и/или электрокардиографические изменения, экстрапирамидные симптомы, состояние спутанности сознания, гипотензию, возбуждение и дыхательные расстройства.
У взрослых, проглотивших более 2 г тиоридазина, начинаются припадки. Самая низкая летальная доза - 900 мг. Смерть наступает после сердечных аритмий, остановки сердца, угнетения дыхания и аспирационной пневмонии. Известны случаи, когда пациенты выживали после приема 10 г препарата и умирали от такой невысокой дозы, как 1500 мг в день.
- Припадки . Вероятно, все нейролептические лекарства снижают порог возникновения припадков. Это становится серьезной проблемой в случаях, когда пациенты приняли сверхвысокую дозу, когда это происходит на фоне расстройств, обусловливающих предрасположенность к припадкам, когда пациенты принимают другие противосудорожные средства или когда имела место отмена седативно-снотворных средств.
- Нарушение терморегуляции
. Применение антихолинергических и антигистаминных средств при гипертермических синдромах является спорным, что обусловлено их способностью изменять терморегуляторный механизм посредством ингибирования рассеяния тепла. При температуре тела выше 38 °С эти средства следует применять с крайней осторожностью.
Сообщалось о случае выздоровления после припадков, когда температура тела поднималась до 42 °С, и о наступлении смерти при температуре 43,5 °С (состояние больного было осложнено острыми лакунными синдромами, рабдомиолизом и острым тубулярным некрозом.
Нейролептический злокачественный синдром (полное описание представлено в отдельной статье (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).
Запоздалая дискинезия. Эта экстрапирамидная реакция - наиболее серьезный побочный эффект лечения фенотиазином и галоперидолом. Она редко сопутствует применению молиндона, связывающего сайты дофаминовых D2-рецепторов. Эта побочная реакция характеризуется перманентными дискинезиями, которые проявляются в непроизвольных и повторяющихся движениях.
Движутся мышцы лица и рта, но также конечностей и туловища. Типичными двигательными нарушениями являются причмокивание губ, выпячивание языка, жевательные движения и сдвиг челюсти, гримасничанье, мигание глаз, на-хмуривание бровей. Во сне движения прекращаются, волевые усилия заметно снижают частоту непроизвольных повторяющихся движений в затронутых группах мышц. Это расстройство поражает от 3 до 6 % амбулаторных психиатрических пациентов, которых лечат фенотиазином, и до 40 % пациентов в стационаре.
Наиболее подвержены этому расстройству, по-видимому, хронически лечащиеся пожилые женщины. Дискинезии могут проявиться в любое время в период лечения, но особенно часто при прерывании лечения, длившегося 2 года.
- Кроличий синдром . Кроличий синдром - это поздно проявляющийся, индуцированный нейролептическими средствами экстрапирамидный синдром, для которого характерны ритмичные, с интервалами 5-5,5 с непроизвольные движения ротовой и жевательной мускулатуры, которые напоминают жевательные движения кролика. Симптомы устраняются после прекращения лечения нейролептиками.
Помогают также препараты против паркинсонизма. От запоздалой дискинезии кроличий синдром отличают высокая частота периоральных движений и остутствие движений языка. Физостигмин может усилить симптомы кроличьего синдрома, но ослабить симптомы запоздалой дискинезии.
- Психоз сверхчувствительности к нейролептикам . Chouinard предложил следующие диагностические критерии для данного нарушения: минимум 3-месячное лечение пероральными нейролептическими средствами, прогрессирующее снижение реакции на нейролептические лекарства и появление психотических симптомов в течение 6 нед после резкого прекращения лечения.
Общая нейрохимическая аномальность, различающаяся только по участку действия, может объясняться сверхчувствительностью дофаминовых рецепторов, обусловливающей психоз отмены нейролептиков (мезолимбическая область головного мозга), запоздалую дискинезию (область неостриатума) и заболевание Tourette (область базальных ядер, фронтальная и область поясного пучка). Для лечения может потребоваться возобновление приема нейролептического средства, чтобы устранить появившиеся симптомы.
- Влияние на сердечно-сосудистую систему . Замедленное проведение, гипотензия и желудочковые аритмии характерны для передозировок ТЦА. Они могут также наблюдаться после приема фенотиазина. Тяжесть и распространенность этих осложнений значительно ниже после передозировок нейролептических средств.
Сообщалось, что передозировки галоперидола вызывали удлинение интервала Q-Т и представляющую угрозу для жизни желудочковую тахикардию ("пируэтное" нарушение ритма). Может потребоваться временное искусственное ускорение сердечного ритма. Пациентов, принявших сверхвысокие дозы галоперидола, следует рассматривать как больных, которым угрожают опасные для жизни сердечные аритмии, и их состояние необходимо тщательнейшим образом контролировать.
Электрофизиологические эффекты тиоридазина и других фенотиазиновых транквилизаторов подобны таковым хинидина и включают снижение максимальной степени повышения потенциала действия во время фазы 0 деполяризации, уменьшение амплитуды и продолжительности фазы 2 и удлинение фазы 3 реполяризации. Это вызывает следующие электрокардиографические изменения: удлинение интервала Q-T, уплощение или снижение зубца Т и увеличение амплитуды U.
- Подавление дыхания . Подавление дыхания, требующее интубации, отмечается редко, но одновременный прием седативно снотворных лекарственных средств и ТЦА значительно увеличивает необходимость интубации.
- Отек легких . У любого пациента, доставленного в стационар в коме и с диффузными легочными инфильтратами и имевшего доступ к подобного рода лекарствам, следует предполагать вероятность отека легких, индуцированного фенотиазином. Лечение носит поддерживающий характер.
- Влияние на глаза . Регулярное применение фенотиазина обусловливает катаракты, повреждение сетчатки и отек . У сварщиков, принимающих фенотиазины, может развиться поражение сетчатки после кратковременной (несколько минут) работы без защитных средств с ручным сварочным агрегатом.
Уровень мышечного изофермента креатининкиназы может также повыситься под воздействием внутримышечной инъекции, гиперактивности и кататонии и у соматических больных, принимающих нейролептики. Таким образом, это не является специфическим показателем НЗС. Его значение для раннего обнаружения синдрома и других форм нервно-мышечных расстройств остается невыясненным.
Симптомы развиваются быстро в течение 24-72 ч и длятся от 5 до 10 сут после прекращения перорального приема нейролептических лекарственных средств. Инъекции препарата флуфеназина пролонгированного действия могут продлить синдром до 21 сут после введения лекарства.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- T43.3
Нейролептики (например производные фенотиазина — хлорпромазин, промазин, левомепромазин, прохлорперазин, трифлуоперазин) относят к группе психоседативных средств. Детоксикация в печени, выделение через кишечник и с мочой — не более 8% принятой дозы в течение 3 сут. В последнее время число случаев передозировки и отравлений ЛС этой группы растёт. Токсическая доза более 500 мг. Смертельная доза 5-10 г. Токсическая концентрация в крови — 1-2 мг/л, смертельная — 3-12 мг/л.
Причины
Этиопатогенез.
Токсическое действие: психотропное, нейротоксическое (ганглиолитический, адренолитический эффекты; угнетение ретикулярной формации мозга; поражение таламокортикальной системы) . Гистологически преобладают признаки гипоксии в виде распространённых ишемических изменений нейронов, образования гомогенных коагулятов в сосудах и резко выраженных дистрофических изменений астроцитарной глии с появлением амебоидных форм клеток.
Клиническая картина
. Основные стадии такие же, как и при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами (см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) . Резкая слабость, головокружение, выраженная сухость во рту, тошнота. Снижение или отсутствие реакции зрачков на свет при относительной сохранности роговичных рефлексов (у 70-80%), нарушение конвергенции. Неврологические расстройства.. Атаксия, снижение сухожильных и периостальных рефлексов, мышечный спазм, тризм жевательных мышц, судороги.. Акинетико - ригидный синдром, особенности: диссоциация симптомов — выраженная гипомимия и гипокинезия без значительного повышения мышечного тонуса (мышечную гипотонию наблюдают в 50% случаев) .. Гиперкинетический синдром — сочетание нескольких видов гиперкинезов (тортиколлис, оральные гиперкинезы, тремор кистей рук) или смена одного гиперкинеза другим (хореиформного ознобоподобным или крупноамплитудным тремором рук) .. Сохранены реакции на болевые раздражения (у 75%) . Учащение пульса, снижение АД без цианоза. При приёме внутрь — гиперемия и отёк слизистой оболочки рта, у детей — выраженное раздражение слизистой оболочки ЖКТ. Кожные аллергические реакции. Коматозное состояние — неглубокое, гипотермия, сухожильные рефлексы повышены; по выходе из комы возможны паркинсонизм, ортостатический коллапс. В некоторых случаях (в результате блокады дофаминовых рецепторов) возможно развитие нейролептического злокачественного синдрома: гипертермия с экстрапирамидными и вегетативными нарушениями, способными привести к смерти (Делея-Деникера синдром).
Диагностика
Диагностика
. Спектрофотометрический метод определения токсического вещества в крови. ЭЭГ. ЭКГ — синусовая тахикардия, снижение ST ниже изолинии, отрицательный зубец Т.
Дифференциальная диагностика
Лечение
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения
(см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) . Промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), рвотные средства. В последующем — инфузионная терапия, форсированный диурез без ощелачивания крови. Гемосорбция (в 2-3 раза сокращает длительность коматозного периода) . Симптоматическая терапия
: ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений.
Лекарственная терапия. Дифенгидрамин 2-3 мг/кг в/в или в/м для подавления экстрапирамидных симптомов. Аналептики (камфора, никетамид, кофеин, эфедрин) — только при поверхностной коме. Во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений).
Осложнения
— см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.
Прогноз
(см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) . Астенический синдром сохраняется даже через 2-3 года после интоксикации. Длительное сохранение паркинсонического синдрома (даже через 2-3 года после отравления) . Больные нуждаются в продолжительном наблюдении и лечении после выписки из стационара.
МКБ-10 . T43.3 Отравление антипсихотическими и нейролептическими препаратами
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- T43. 3 - Антипсихотическими и нейролептическими препаратами
Нейролептики (например производные фенотиазина — хлорпромазин, промазин, левомепромазин, прохлорперазин, трифлуоперазин) относят к группе психоседативных средств. Детоксикация в печени, выделение через кишечник и с мочой — не более 8% принятой дозы в течение 3 сут. В последнее время число случаев передозировки и отравлений ЛС этой группы растёт. Токсическая доза более 500 мг. Смертельная доза 5- 10 г. Токсическая концентрация в крови — 1- 2 мг/л, смертельная — 3- 12 мг/л.
Отравление нейролептиками: Причины
Этиопатогенез.
Токсическое действие: психотропное, нейротоксическое (ганглиолитический, адренолитический эффекты; угнетение ретикулярной формации мозга; поражение таламокортикальной системы) . Гистологически преобладают признаки гипоксии в виде распространённых ишемических изменений нейронов, образования гомогенных коагулятов в сосудах и резко выраженных дистрофических изменений астроцитарной глии с появлением амебоидных форм клеток.
Клиническая картина
Основные стадии такие же, как и при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами (см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) . Резкая слабость, головокружение, выраженная сухость во рту, тошнота. Снижение или отсутствие реакции зрачков на свет при относительной сохранности роговичных рефлексов (у 70- 80%), нарушение конвергенции. Неврологические расстройства. Атаксия, снижение сухожильных и периостальных рефлексов, мышечный спазм, тризм жевательных мышц, судороги. Акинетико - ригидный синдром, особенности: диссоциация симптомов — выраженная гипомимия и гипокинезия без значительного повышения мышечного тонуса (мышечную гипотонию наблюдают в 50% случаев) . Гиперкинетический синдром — сочетание нескольких видов гиперкинезов (тортиколлис, оральные гиперкинезы, тремор кистей рук) или смена одного гиперкинеза другим (хореиформного ознобоподобным или крупноамплитудным тремором рук) . Сохранены реакции на болевые раздражения (у 75%) . Учащение пульса, снижение АД без цианоза. При приёме внутрь — гиперемия и отёк слизистой оболочки рта, у детей — выраженное раздражение слизистой оболочки ЖКТ. Кожные аллергические реакции. Коматозное состояние — неглубокое, гипотермия, сухожильные рефлексы повышены; по выходе из комы возможны паркинсонизм, ортостатический коллапс. В некоторых случаях (в результате блокады дофаминовых рецепторов) возможно развитие нейролептического злокачественного синдрома: гипертермия с экстрапирамидными и вегетативными нарушениями, способными привести к смерти (Делея- Деникера синдром).Отравление нейролептиками: Диагностика
Диагностика
Спектрофотометрический метод определения токсического вещества в крови. ЭЭГ. ЭКГ — синусовая тахикардия, снижение ST ниже изолинии, отрицательный зубец Т.Дифференциальная диагностика
— см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.Отравление нейролептиками: Методы лечения
Лечение
Тактика ведения
(см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) . Промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), рвотные средства. В последующем — инфузионная терапия, форсированный диурез без ощелачивания крови. Гемосорбция (в 2- 3 раза сокращает длительность коматозного периода) . Симптоматическая терапия : ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений.Лекарственная терапия. Дифенгидрамин 2- 3 мг/кг в/в или в/м для подавления экстрапирамидных симптомов. Аналептики (камфора, никетамид, кофеин, эфедрин) — только при поверхностной коме. Во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений).
Осложнения
— см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.Прогноз
(см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) . Астенический синдром сохраняется даже через 2- 3 года после интоксикации. Длительное сохранение паркинсонического синдрома (даже через 2- 3 года после отравления) . Больные нуждаются в продолжительном наблюдении и лечении после выписки из стационара.МКБ-10 . T43. 3 Отравление антипсихотическими и нейролептическими препаратами
Нейролептики (в частности производные фенотиазина — аминазин, промазин, левомепромазин, прохлорперазин, трифтазин) относят к группе психоседативных средств. Детоксикация в печени, выделение через кишечник и с мочой — не более 8% принятой дозировки в течение 3 сут. В последнее время число случаев передозировки и отравлений ЛС этой группы растёт. Токсическая дозировка более 500 мг. Смертельная дозировка 5—10 г. Токсическая концентрация в крови — 1—2 мг/л, смертельная — 3—12 мг/л. Этиопатогенез
