Нервная система, как и эндокринная, осуществляет свои функции путем секреции химических соединений (гормонов или нейротрансмиттеров), эффекты которых реализуются через поверхностные рецепторы клеток-мишеней.
Функция автономных нервов не контролируется сознанием. Они иннервируют сердце и гладкие мышцы множества внутренних органов, регулируют кровоток, артериальное давление, частоту сердечных сокращений и сердечный выброс. Две главные группы автономных нервов различаются своей локализацией. Парасимпатические преганглионарные волокна берут начало в головном мозге и крестцовом
отделе спинного мозга. Симпатические преганглионарные волокна находятся в составе нервов, выходящих из грудного и поясничного отделов спинного мозга. Симпатическая нервная система координирует автоматические реакции «борьбы и бегства», приводя к повышению артериального давления и сердечного выброса и расширению зрачков.
Преганглионарные симпатические волокна оканчиваются в основном в пара- и превертебральных ганглиях («параганглиях»), которые содержат нейроэндокринные хромаффинные клетки, по строению и иммуногистохимическому окрашиванию сходные с клетками мозгового вещества надпочечников. Нехромаффинные параганглии в наибольшем количестве локализованы в месте бифуркации сонных артерий (каротидных тельцах, или сонных гломусах). Параганглии часто располагаются в средостении, особенно вблизи предсердий, и по ходу симпатической цепочки в области живота. Абдоминальных параганглиев особенно много вокруг чревного ствола, надпочечников, мозгового вещества почек и бифуркации аорты (орган Цуккеркандля). Параганглиомы часто локализуются также в области таза, особенно вблизи мочевого пузыря. Преганглионарные волокна оканчиваются и в мозговом веществе надпочечников, которое можно рассматривать в качестве особого симпатического ганглия. Преганглионарные симпатические волокна выделяют ацетилхолин и поэтому называются холинергическими. Постсинаптические волокна берут начало в параганглиях и иннервируют различные ткани, выделяя в тканевых синапсах норадреналин. Клетки феохромоциты, будучи аналогом постганглионарных волокон, секретируют в основном адреналин, который поступает прямо в кровь. Таким образом, кровоток можно представить себе в виде гигантского синапса, соединяющего адреналин с адренорецепторами всех тканей. Симпатическую нервную систему называют также адренергической.
Мозговое вещество надпочечников не является жизненно важным органом. Однако секреция им адреналина и других соединений способствует сохранению гомеостаза организма при стрессе. Изучение мозгового вещества надпочечников и симпатической нервной системы привело к открытию различных катехоламиновых рецепторов и синтезу множества их агонистов и антагонистов, которые широко используются в клинической практике.
Опухоли мозгового вещества надпочечников называют феохромоцитомами, а те, которые развиваются из вненадпочечниковых симпатических ганглиев, - параганглиомами. Эти опухоли могут секретировать избыточные количества адреналина или норадреналина, что создает угрозу для жизни.
Исторический очерк
Тот факт, что мозговое вещество надпочечников отличается от коркового, получил признание только в начале XIX века. Френкель (Frenkel) в 1886 г. первым описал случай внезапной смерти 18-летней девушки, страдавшей ретинитом, приступами сердцебиений и головных болей, сопровождавшимися бледностью и рвотой. При аутопсии были обнаружены двусторонние опухоли надпочечников, гипертрофия желудочков сердца и нефросклероз.
В 1896 г. Манассе (Manasse) показал, что соли хрома окрашивают мозговое вещество надпочечников и соответствующие опухоли в темно-коричневый цвет. Поэтому ткани, окрашивающиеся этими солями, стали называть хромаффинными.
В 1901 г. два исследователя независимо друг от друга установили, что вещество, окрашивающееся солями хрома, представляет собой 3,4-дигидроксифенил-2-метиламиноэтанол. Дж. Такамине (Takamine) дал ему имя адреналин (от латинского названия надпочечников), а Т. Б. Олдрич - эпинефрин (от греческого названия тех же желез). Эллиотт (Elliott) в 1904 г. первым предположил гормональную передачу нервных импульсов.
В 1908 г. Алезаис (Alezais) и Пейронин (Peyronin) предложили термин «параганглио-ма» для хромаффинных опухолей параганглиев, а в 1912 г. Пик (Pick) впервые использовал слово «феохромоцитома», образованное от греческих «phaios» (темный), «спготпа» (цвет) и «kytos» (клетка). Это название отражало цвет, приобретаемый опухолевой тканью при обработке некоторыми фиксаторами. Смеси бихроматов (например, жидкости Ценкера, Хелли, Орта) придают клеткам, содержащим нейросекреторные гранулы, желтовато-коричневый цвет. Клетки с адреналином становятся темно-коричневыми, а с норадреналином - бледно-желтыми. При окраске слабым раствором красителя Гимза-Шморль ткань феохромоцитомы приобретает зеленый цвет. Эти способы окрашивания представляют в основном исторический интерес, поскольку в настоящее время для гистологического исследования феохромоцитом и параганглием используют, главным образом, иммуногистохими-ческие реакции на хромогранин А (ХгА) и синапто-физин, присутствующие в таких опухолях.
В 1921 г. в опытах на лягушках было установлено, что периферическим симпатическим нейро-трансмиттером является адреналин. В течение последующих 25 лет ошибочно полагали, что адреналин участвует в передаче нервных симпатических импульсов и у человека.
Первые успешные хирургические резекции феохромоцитом были выполнены в 1926 г. Ч.Х. Мейо в США и Ру в Швейцарии. В 1929 г. Рабин обнаружил присутствие в феохромоцитоме прессорного вещества, что могло объяснить клинические проявления этой опухоли. Однако доказательство высокого уровня адреналина в крови больных с фео-хромоцитомой было получено только в 1939 г.
В 1946 г. Ульф фон Эйлер (Ulf von Euler) установил присутствие в сердце норадреналина и доказал, что именно норадреналин (а не адреналин) играет роль нейротрансмиттера в симпатической нервной системе. У здоровых людей практически весь норадреналин, присутствующий в сыворотке, поступает туда из синаптических щелей симпатических нервов. Концентрация норадреналина в сыворотке подчиняется суточному ритму. Уровень норадреналина, низкий при горизонтальном положении тела, возрастает сразу же после вставания и остается повышенным, пока сохраняется вертикальное положение. Содержание норадреналина в сыворотке увеличивается и при воздействии холода, что отражает необходимость повышения симпатической активности для поддержания нормального артериального давления при вертикальном положении и температуры «ядра» тела при охлаждении. Выяснилось, что симпатический (адренергический) отдел автономной нервной системы необходим для мобилизации ресурсов организма (реакции «борьбы или бегства») в кризисных ситуациях.
{module директ4}
В 1948 г. Алквист (Alquist), сравнив величину эффектов адреналина, норадреналина и изопротере-нола, предположил существование двух групп мембранных белков - адренорецепторов, которые он назвал а- и Р-адренорецепторами. В дальнейшем среди них были выделены α 1A -, α 1В -, α 1С -, α 2A -, α 2В -, α 2С -, β 1 -, β 2 -, β 3 -, β 4 -подтипы. Эти рецепторы по-разному распределены в ЦНС и периферических тканях.
В 1950 г. фон Эйлер и Энгель (Engel) обнаружили повышенную экскрецию адреналина и норадреналина с мочой у больных с феохромоцитомами, а после того, как Армстронг показал, что метаболитом катехоламинов является ванилилминдальная кислота (ВМК), именно ее экскрецию начали использовать в качестве диагностического показателя феохромоцитомы. В 1958 г. Лабросс (LaBrosse) выявил присутствие в моче норметанефрина. В 1970 г. фон Эйлер был удостоен Нобелевской премии за пионерские исследования в области запасания, секреции и инактивации катехоламинов.
Анатомия
Эмбриология
Симпатическая нервная система развивается у плода из примитивных клеток нервного валика (симпатогоний). Примерно на пятой неделе внутриутробной жизни эти клетки мигрируют из первичных спинальных ганглиев в грудную область, образуя симпатическую цепочку позади аорты. Затем они перемещаются вперед, формируя остальные симпатические ганглии.
На 6-й неделе внутриутробной жизни группы этих первичных клеток мигрируют вдоль центральной вены и проникают в кору надпочечников плода, образуя их мозговое вещество, которое удается различить на 8-й неделе. Мозговое вещество надпочечников в это время состоит из симпатогоний и феохромобластов, созревающих в дальнейшем в феохромоциты. Они формируют розеткообразные структуры с примитивными клетками в центре. На 12-й неделе при электронной микроскопии в этих клетках обнаруживаются плотные гранулы. У новорожденных мозговое вещество занимает очень небольшое место в ткани надпочечников и выглядит аморфным, но к 6 месяцам постнатальной жизни приобретает зрелый вид.
Феохромобласты и феохромоциты скапливаются также по обеим сторонам аорты, образуя параганглии. Основные скопления этих клеток обнаруживаются на уровне нижней брыжеечной артерии и бифуркации аорты. Сливаясь, они образуют орган Цуккеркандля, отчетливо видимый у плода. Считается, что именно этот орган служит основным источником катехоламинов в первый год жизни; затем он атрофируется. Феохромоциты (хромаффинные клетки) присутствуют также в абдоминальном симпатическом сплетении и других отделах симпатической нервной системы.
Макроскопическое строение
Анатомические связи между корковым и мозговым веществами надпочечников неодинаковы у разных видов. У акул эти органы полностью разделены. У амфибий они уже тесно контактируют друг с другом, а у птиц их клетки составляют единый орган. У человека мозговое вещество надпочечников занимает центральное положение в самой широкой части железы, и лишь немногие клетки проникают в более узкие части надпочечников. Масса мозгового вещества обоих надпочечников у взрослых составляет примерно 1000 мг (около 15% общей массы двух надпочечников), хотя ее доля у разных людей может быть разной. Четкая граница между корковым и мозговым веществом отсутствует. Клетки коркового вещества обычно окружают центральную вену в мозговом веществе и образуют в его толще небольшие островки.
Микроскопическое строение
Хромаффинные клетки, или феохромоциты, мозгового вещества надпочечников имеют форму крупных удлиненных овалов. Они располагаются в виде сети, альвеол или тяжей вокруг многочисленных капилляров и венозных синусов, куда поступает кровь из коркового вещества. Феохромоциты содержат крупные ядра и развитый аппарат Гольджи. В их цитоплазме присутствует большое число пузырьков, или гранул диаметром 100-300 нм, сходных с нейросекреторными гранулами периферических симпатических нервов. Катехоламины (адреналин и/или норадреналин) составляют примерно 20% массы нейросекреторных пузырьков. Пузырьки, содержащие норадреналин, выглядят темнее содержащих адреналин. В этих пузырьках присутствуют также белки, липиды, АТФ, а также хромогранины, нейропептид Y, энкефалины и проопиомеланокортин (вместе с АКТГ и β-эндорфином).
Иннервация
Клетки мозгового вещества надпочечников иннервируются преганглионарными симпатическими волокнами, которые выделяют ацетилхолин и энкефалины. Большинство этих волокон начинается в подкапсульном сплетении на задней поверхности надпочечников и, не прерываясь, проникает в них в виде пучков (по 30-50 волокон). Пучки преганглионарных волокон тянутся вдоль сосудов и достигают мозгового вещества, не разветвляясь в корковом. Некоторые волокна оканчиваются в стенке центральной вены. Однако большинство этих волокон оканчивается на феохромоцитах.
Кровоснабжение
Надпочечники человека получают кровь из верхней, средней и нижней надпочечниковых ветвей нижней диафрагмальной артерии, непосредственно из аорты и из почечных артерий. Под капсулой надпочечников сосуды образуют сплетение, питающее корковое вещество. Некоторые сосуды проникают прямо в мозговое вещество. Однако основное кровоснабжение клеток мозгового вещества осуществляется, по-видимому, сосудами портальной системы, берущими начало в капиллярах коркового вещества. Вокруг центральной вены надпочечников располагается также сплетение лимфатических капилляров.
У млекопитающих кортизол индуцирует синтез фермента, катализирующего превращение норадреналина в адреналин (фенилэтаноламин-N-метилтрасферазы, ФЭМТ). Хромаффинные клетки, содержащие адреналин, питаются в основном кровью сосудов, дренирующих корковое вещество, тогда как клетки, содержащие норадреналин, снабжаются артериями, проникающими непосредственно в мозговое вещество.
Короткая центральная вена правого надпочечника впадает прямо в нижнюю полую вену. Центральная вена левого надпочечника (несколько более длинная) впадает в левую почечную вену.
Функция надпочечников. Сосуды (кровоснабжение) надпочечников. Нервы (иннервация) надпочечников.
Соответственно строению из двух разнородных веществ - коркового и мозгового - надпочечник как бы сочетает в себе функции двух желез. Мозговое вещество выделяет в кровь норадреналин и адреналин (получен в настоящее время и синтетическим путем), поддерживающий тонус симпатической системы и обладающий сосудосуживающими свойствами. Корковое вещество является главным местом производства липидов (особенно лецитина и холестерина) и, по-видимому, участвует в нейтрализации токсинов, получающихся в результате мышечной работы и усталости.
Имеются указания также, что корковое вещество надпочечников выделяет гормоны (стероиды), влияющие на водно-солевой, белковый и углеводный обмен, и особые гормоны, близкие мужским (андрогены) и женским (эстрогены) половым гормонам.
Совместному действию обеих частей надпочечника способствуют их общие кровоснабжение и иннервация. В частности, расслабление сфинктеров, имеющихся в надпочечниковых венах, приводит к одновременному поступлению в общую циркуляцию как медуллярных, так и кортикальных гормонов.
Сосуды (кровоснабжение) надпочечников. Нервы (иннервация) надпочечников. Надпочечники получают три пары артериальных ветвей: верхние надпочечниковые артерии (от a. phrenica inferior), средние (от aorta abdominalis) и нижние (от a. renalis). Все они, анастомозируя между собой, образуют сеть в капсуле надпочечников. Венозная кровь, проходя через широкие венозные капилляры (синусоиды) мозгового слоя, оттекает обычно через один ствол, v. suprarenalis (centralis), выходящий из ворот надпочечника и впадающий справа в v. cava inferior, а слева (более длинный ствол) в v. renalis sinistra. Лимфатические сосуды направляются к лимфатическим узлам, лежащим у аорты и нижней полой вены.
Нервы идут от n. splanchnicus major (через plexus coeliacus ii plexus renalis).
Кровоснабжение надпочечника при стенозе почечной артерии* Митрофанова М. С.
Blood supply of adrenals in renal artery stenosis
Mitrofanova M.S.
Исследование посвящено изучению почечных источников кровоснабжения надпочечников в норме, а также выявлению особенности кровоснабжения унилатеральных надпочечника и почки при стенозе почечной артерии. Делается вывод, что при стенозе почечной артерии необходимо включать в ангиографический алгоритм исследование надпочечных артерий.
Ключевые слова: стеноз почечной артерии, надпочечные артерии, особенности кровоснабжения.
«Renal» blood supply sources of adrenals in the norm are studied in the work as well as blood supply peculiarities of unilateral adrenal and kidney in renal artery stenosis are revealed. It is concluded that including the study of adrenal arteries into angiographic algorithm in case of renal artery stenosis is of necessity.
Key words: renal artery stenosis, adrenal arteries, blood supply peculiarities.
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
© Митрофанова М.С.
УДК 616.136.7-007.271-02:616.45-005
Введение
Еще в 1564 г. итальянский врач и анатом, один из основоположников научной анатомии Евстахий Бар-толомео открыл надпочечники как самостоятельный анатомический орган. Многочисленная отечественная и зарубежная литература, посвященная кровоснабжению надпочечников, свидетельствует о том, что этот вопрос изучен довольно хорошо . Так же хорошо изучено кровоснабжение почки . Однако, учитывая тесную взаимосвязь артериальных русел надпочечников и почек на ранних стадиях пренатального онтогенеза , кровоснабжение данных органов необходимо рассматривать комплексно, и не только в норме, но и при патологии, например при стенозе почечной артерии. Характер таких взаимоотношений до сих пор не изучен.
Материал и методы
На первом этапе исследования материалом служили 67 органокомплексов забрюшинного пространства, взятые у трупов взрослых людей в возрасте от 20 до 86 лет, погибших скоропостижно, не имевших патологии органов забрюшинного пространства. Анатомические препараты включали в себя почки, надпочечники, брюшную аорту, нижнюю полую вену. После формалиновой фиксации органокомплексов проводили макропрепарирование почечных артерий и отходящих от них нижних надпочечных артерий. При изучении вариантов почечных артерий пользовались классификацией А.В. Айвазян и А.М. Войно-Ясенецкого (1988).
Цель работы - изучение особенностей кровоснабжения надпочечника при стенозе почечной артерии.
Задачи: 1) изучить почечные источники кровоснабжения надпочечников в норме; 2) выявить особенности кровоснабжения унилатеральных надпочечника и почки при стенозе почечной артерии.
На втором этапе исследования материалом для исследования служили ангиографические данные 58 пациентов (36 (62%) мужчин, 22 (38%) женщин) с диагнозами «вазоренальная гипертензия», «стеноз почечных артерий». Был использован архив отделения рентген-хирургических методов диагностики и лечения НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (г. Кемерово) за период с 2003 по
* Работа выполнена под руководством доктора медицинских наук, профессора В.Ф. Байтингера.
Бюллетень сибирской медицины, № 3, 2011
2010 г. Возраст пациентов варьировал от 15 до 72 лет.
Ангиографию выполняли с диагностической и лечебной целью трансфеморальным доступом на аппарате Innova, Coroscop (США). Контрасты: ксенетикс, ультравит, гек-сарабикс, гадовист в объеме от 100 до 350 мл.
Анализ ангиографических данных проводили в два этапа. На первом этапе изучали почечные артерии: определяли вариант почечной артерии, измеряли ее внутренний диаметр, место ветвления на сегментарные артерии. Вторым этапом оценивали место (уровень) отхождения надпочечных артерий и их отношение к стенозу почечной артерии, их диаметр и количество. Контролем служили ангиографические данные почек и надпочечников при отсутствии стеноза почечной артерии, а также результаты исследований сосудов почек и надпочечников в норме, выполненных авторами в 2009, 2010 гг.
Полученные результаты обрабатывали с помощью программы Statistica 6.0 for Windows. Достоверность различий качественных признаков определяли с помощью точного критерия Фишера. Количественные данные проверяли на нормальность распределения по критерию согласия Колмогорова-Смирнова и в дальнейшем обрабатывали по правилам непараметрической статистики. Для описания данных использовали медиану Ме, нижний LQ и верхний UQ квартили. Определение достоверности различий количественных признаков проводили при помощи критериев Манна-Уитни .
Результаты
По данным ангиографических исследований в 52 случаях (89,6%) был выявлен стеноз почечной артерии магистрального варианта. Остальные 6 (10,4%) случаев стенозирования почечной артерии приходились на долю двойных артерий почки.
В норме магистральный вариант почечной артерии встретился в 53,7% случаев, остальные 46,3% приходились на долю множественных (22,4%), пробо-
дающих (16,4%) и добавочных (7,5%) почечных артерий. Количество нижних надпочечных артерий при ветвлении почечной артерии у ворот почки может достигать пяти. При других вариантах почечной артерии (кроме нижней прободающей и добавочной почечных артерий) нижние надпочечные артерии определялись на всех препаратах. В ходе исследования была выявлена закономерность: чем больше почечных артерий, тем больше вариантов отхождения нижних надпочечных артерий.
Частота встречаемости нормальных и стенозиро-ванных почечных артерий представлена в табл. 1. Сте-нозирование почечной артерии чаще всего встречается при магистральном ее варианте.
Ветвление магистральной почечной артерии на сегментарные в 65,4% случаев происходило в дис-тальной трети (у ворот), в 28,9% - в области средней трети и в 5,7% - в проксимальной трети. Существенных различий между сторонами (слева, справа) не было. Протяженность сужения почечной артерии составляла от 4 до 15 мм. Справа в 94,2% случаев стеноз локализовался в проксимальной трети (область устья), слева здесь же - в 87,2%. Остальные стенозы приходились на среднюю треть почечной артерии, сужение которой варьировало от 20 до 95%.
При ангиографическом исследовании надпочечных артерий были отмечены определенные трудности, поскольку исследования выполняли либо селективно (исследуя только почечную артерию), либо введением контраста в брюшную аорту. В связи с этим проследить верхнюю надпочечную артерию оказалось практически невозможно (из-за наслоения контуров других артерий брюшной полости). Среднюю надпочечную артерию (одиночную, непостоянную) удалось проследить всего в 48,5% случаев; она брала свое начало
от аорты либо от артерии жировой капсулы почки и контурировалась на 6-18 мм выше уровня почечной артерии. Среднее значение ее диаметра составило 1,3 (1,1-1,8) мм.
Таблица 1
Частота встречаемости нормальных и стенозированных почечных артерий
Показатель Вариант почечной артерии, абс. (%)
Магистральная почечная артерия Множественные почечные артерии Прободающие почечные артерии Добавочные почечные артерии
Норма (67) Стеноз (58) 36* (53,7) 52* (89,6) 15 (22,4) 6 (10,4) 11 (16,4) 5 (7,5)
Примечание. В скобках (67), (58) указано общее число исс *- р < 0,05.
Нижняя надпочечная артерия (непостоянная, нередко множественная), происходящая из почечной артерии, определялась достаточно точно при любой локализации стеноза последней (рис. 1-3). Нижние надпочечные артерии при стенозе магистральной почечной артерии выявлены в 94,2% случаев. Они локализовались дистальнее стеноза в 85,3% случаев, в области стеноза - в 17,6%, проксимальнее стеноза - всего в 2,9%. Количество нижних надпочечных артерий достигало четырех при любом сужении почечной артерии; средний диаметр составил 1,0 (0,8-1,8) мм. Частота встречаемости и морфометрические параметры нижних надпочечных артерий при магистральном варианте почечной артерии (в норме и при стенозе) представлены в табл. 2.
Рис. 1. Селективная ангиография почечной артерии справа. Ветвление магистральной почечной артерии у ворот почки. Нижние надпочечные артерии (показаны стрелками) берут начало дистальнее стеноза
ний аутопсийного и ангиографического материалов соответственно;
Рис. 2. Селективная ангиография почечной артерии справа. Ветвление почечной артерии на уровне средней трети. Нижняя надпочечная артерия (показана стрелкой) берет свое начало на уровне стеноза
Рис. 3. Селективная ангиография почечной артерии справа. Ветвление почечной артерии в проксимальной трети. Нижние надпочечные артерии (показаны стрелками) берут свое начало дистальнее стеноза
Таблица 2
Частота встречаемости и морфометрические параметры нижних надпочечных артерий при магистральном варианте почечной артерии
Показатель Магистральный вариант почечной артерии
Норма 36 (67) Стеноз 52 (58)
Диаметр нижних надпочечных артерий (Ме (¿2; UQ)), мм Наличие нижних надпочечных артерий (критерий Фишера), абс. (%) 1,45 (0,9; 1,9) 1,0 (0,8; 1,8) 18* (50,0) 49* (94,2)
Примечание. Указанные данные, например 36 (67), говорят о количестве случаев магистрального варианта почечной артерии (36) из общего числа исследований (67); *-р < 0,05.
Диаметры нижних надпочечных артерий, происходящих из магистральной почечной артерии в норме и при стенозе, достоверно не отличались друг от друга, что свидетельствует об отсутствии разницы в кровоснабжении надпочечных желез (табл. 2). При исследовании нижних надпочечных артерий в норме и при стенозе магистральной почечной артерии установлено, что показатель наличия данных артерий является статистически значимым (р < 0,05) и свидетельствует о том, что вероятность присутствия нижних надпочечных артерий гораздо выше при стенозе почечной артерии, чем в норме.
Результаты исследований молодых ученых и студентов
На аутопсийном материале имел место случай, когда при стенозе правой почечной артерии кровоснабжение надпочечника осуществлялось из нижней надпочечной артерии, которая брала свое начало от почечной артерии перед стенозом (на 3,5 мм проксимальнее). Если в норме нижняя надпочечная артерия имеет средний диаметр 1,0 мм, то в данном случае диаметр составил 2,7 мм. Средняя и верхняя надпочечные артерии при этом отсутствовали. Все это подтверждает высокую функциональную значимость нижней надпочечной артерии в поддержании адекватного кровоснабжения надпочечника. Почечная артерия в данном случае имела магистральный вариант, стеноз локализовался в области проксимальной ее трети, сужение достигало до 90% (рис. 4). Почка в этом случае была уменьшена в размерах (80 х 40 мм), сморщена, капсула легко отслаивалась, определялись кистозные изменения (тонкостенные, с жидкостным содержимым, до 1,0 см), корковое вещество почки истончено по отношению к мозговому. В надпочечной железе отклонения от нормы отсутствовали (размер в пределах возрастной нормы, аденомы, гиперплазии отсутствовали). Кроме того, исследуя медицинскую карту умершего, обнаружили отсутствие постоянного приема гипотензивных препаратов, а артериальное давление за последние 6 мес не превышало 150/100 мм рт. ст.
Рис. 4. Стеноз магистральной почечной артерии на уровне проксимальной трети (показан пунктиром). Деление нижней надпочечной артерии (показаны стрелками) на три ветви: к диафрагме, к жировой капсуле почки, к надпочечнику
Обсуждение
В 1935 г. Г.М. Щекотов обнаружил четкую взаимосвязь сосудистого русла почек и надпочечников человека на ранних стадиях пренатального онтогенеза. У зародыша длиной 12 мм на уровне 21-22-го аортальных сегментов развиваются первичные почечные артерии. К концу 2-го мес эмбриогенеза эти артерии начинают кровоснабжать половые железы и надпочечники, а в начале 3-го мес - почки. В этот период развития надпочечники имеют больший размер (объем), чем почки, и вполне сформировавшееся кровообращение; почки в этот период не имеют собственных артерий и кровоснабжаются артериями надпочечников. В последующем почки опережают в своем развитии надпочечники и уже кровоснабжа-ются не только артериями надпочечников, но и собственными почечными артериями, развивающимися из аорты на уровне 22-го аортального сегмента .
Известно, что через почечные артерии при каждом сокращении сердца почки получают не менее 20% от сердечного выброса, т.е. около 1 200 мл крови в минуту, что составляет 350 мл/мин на 100 г почечной паренхимы, или 3,5 мл на 1 г паренхимы, тогда как 1 г надпочечника в минуту получает 6 мл крови . Масса надпочечников составляет 10-12 г . Значит, теоретически каждая надпочечная артерия (верхняя, средняя, нижняя) должна обеспечивать питание железы в объеме не менее 2 мл/мин при одинаковых диаметрах артерий, однако, учитывая вариабельность данных артерий, это маловероятно. Надпочечники, как известно, основной эффекторный орган гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, регулирующий основные виды обменов в организме, являясь также составной частью тимико-адреналовой системы. Клубочковая зона коркового вещества надпочечника, синтезирующая минералокортикоиды, является наиболее чувствительной к нарушению кровоснабжения . Нижние надпочечные артерии при стенозе унилатеральной почечной артерии присутствуют почти во всех случаях. Таким образом, при стенозе почечной артерии (обычно магистрального типа) уни-латеральный надпочечник, возможно, находится в особых условиях кровоснабжения.
В этой связи становится необходимым включение в ангиографический алгоритм обязательного исследо-
вания надпочечных артерий при стенозе почечной артерии. Вероятно, у этих пациентов стеноз почечной артерии носит компенсаторный характер ради сохранения адекватного кровоснабжения надпочечника. К тому же необходимо считаться и с известной функциональной асимметрией надпочечников. С возрастом усиливается левостороннее доминирование массы надпочечников за счет увеличения массы коркового вещества левого надпочечника .
1. В проведенных исследованиях магистральная почечная артерия встречается в 53,7% случаев. При ее делении на сегментарные ветви у ворот почки количество нижних надпочечных артерий варьирует от 0 до 5. При других вариантах почечной артерии (кроме нижних прободающих и добавочных) нижние надпочечные артерии выявлены на всех препаратах.
2. При стенозе магистральной почечной артерии нижние надпочечные артерии присутствуют в 94,2% случаев, тогда как в норме - в 50,0%. Количество нижних надпочечных артерий может достигать четырех. Они отходят от почечной артерии в области стеноза либо дистальнее его независимо от стороны поражения. Верхнюю надпочечную артерию при ангиографии проследить практически невозможно из-за наслоения контуров других артерий брюшной полости. Среднюю надпочечную артерию (одиночную, непостоянную) в связи с отсутствием избирательного контрастирования удалось проследить всего в 48,5% наблюдений.
3. Ангиографический алгоритм исследования почечных артерий должен включать выявление особенностей артериального русла надпочечника (оценивая наличие, диаметр и место отхождения артерий по отношению к почечной артерии и ее стенозу).
Литература
1. Анри М., Анри И., Полидор А. и др. Эндоваскулярное лечение стеноза почечных артерий: техника, показания и результаты. Роль противоэмболической защиты // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. Т. 13, № 2. С. 35-40.
2.Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. М.: Медицина, 1990. 384 с.
3. Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М. Пороки развития почек и мочеточников. М., 1988. 359 с.
4. Алябьев Ф.В., ПадеровЮ.М., Петров В.В. Феномен асимметрии надпочечников при различных причинах насильственной смерти // Морфология. 2004. Т. 126, № 4. С. 8-13.
5. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Косьянов А.Н. Хирургия вазоренальной гипертензии. М., 2007. 265 с.
6. Белов Ю.В., Богопольская О.М. Вазоренальная гипертен-зия: частота, этиология, патогенез. Медикаментозное лечение // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. - Т. 13, № 2. С. 135-140.
7. Бокерия Л.А., Абдулгасанов Р.А. Ошибки при обследовании больных с симптоматическими артериальными ги-пертензиями // Анналы хирургии. 2008. №1. С.7-14.
8. Волкова О.В., Пекарский М.И. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека. 1976. 417 с.
9. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. 447 с.
10. Гудков А.В., Пугачёв А.Г. Сосудисто-чашечно-лоханочные конфликты. М., 2007. 130 с.
11. Зографски С. Эндокринная хирургия / пер. с болг. Т.В. Матвеевой. 1977. 525 с.
12. Корнев М.А, Надъярная Т.Н. Анатомия человека от эмбриогенеза до зрелости. СПб., 2002. 197 с.
13. Карлсон Б.Н. Основы эмбриологии по Пэттэну: пер. с англ. М., 1983. 357 с.
14. Орлов Р.С., Ноздрачев А.Д. Нормальная физиология. М., 2005. 687 с.
15. Петровский Б.В., Гавриленко А.В. 40-летний опыт реконструктивных операций при вазоренальной гипертен-зии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9, № 2. С. 8-12.
16. Сапин М.Р. Сосуды надпочечных желез. М., 1974. 207 с.
17. Сергиенко И.В., Шария М.А., Беличенко О.И. Магнитно-резонансная томография и ангиография в оценке состояния почек и почечных артерий у больных реноваскуляр-ной гипертонией // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1998. № 4. С. 50-59.
Поступила в редакцию 09.03.2011 г.
Утверждена к печати 01.04.2011 г.
М.С. Митрофанова - соискатель кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии им. Э.Г. Салищева СибГМУ (г. Томск). Для корреспонденции
Надпочечники (glandulae suprarenales) - парные железы внутренней секреции, расположены забрюшинно у верхнемедиальной поверхности верхних полюсов почек с боков от позвоночного столба на уровне XI–XII грудных позвонков.
Оба надпочечника проецируются на переднюю брюшную стенку в надчревной области.
Каждый надпочечник заключен в фасциальную капсулу, являющуюся производным предпочечной фасции.
Синтопия
Правый надпочечник сзади прилежит к поясничной части диафрагмы, спереди к нему прилежит правая доля печени, медиальной стороной при-легает к нижней полой вене, нижней - к почке. Левый надпочечник сзади прилегает к диафрагме, спереди - пристеночной брюшине сальниковой сумки и желудку, спереди и снизу - к поджелудочной железе. Медиаль-ный край надпочечника соприкасается с левым полулунным узлом чревно-го сплетения.
Кровоснабжение
Кровоснабжают надпочечник 3 надпочечниковые артерии: верхняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis superior) - ветвь нижней диа-фрагмальной артерии (a. phrenica inferior) (из брюшной аорты), средняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis media) - ветвь брюшной аорты, нижняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis inferior) - ветвь почеч-ной артерии (a. renalis, из брюшной аорты).
Венозный отток
Венозная кровь от надпочечников оттекает по надпочечниковой вене (v. suprarenalis), выходящей из ворот надпочечника. Правая надпочечнико-вая вена впадает в нижнюю полую вену (v. cava inferior) , левая - в левую почечную вену (v. renalis sinistra).
Лимфа от надпочечников оттекает по поверхностным (от капсулы) и глубоким (выходят совместно с веной) лимфатичесим сосудам, которые направляются в лимфатические узлы по ходу аорты и нижней полой вены.
Иннервируют надпочечники ветви надпочечниковых сплетений, кото-рые образуются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшно-го аортального сплетений.
5.5 Топография мочеточников: кровоснабжение, иннервация, лимфоотток
Почечная лоханка, суживаясь, переходит в мочеточник (ureter) , кото-рый представляет собой цилиндрической формы трубку, соединяющую лоханку почки с мочевым пузырем. Длина мочеточника у мужчин равна 30–32 см, у женщин - 27–29 см. Диаметр его на всем протяжении неоди-наков и колеблется от 0,5 см до 1см.
Проекция мочеточника на переднюю стенку живота соответствует на-ружному краю прямой мышцы живота. Проекция на заднюю стенку живо-та - околопозвоночная линия, т. е. вертикальная линия, проведенная по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, что соответствует концам поперечных отростков позвонков.
Различают 2 отдела мочеточника: брюшной и тазовый (pars abdominalis et pars pelvina) .
На протяжении мочеточника в нем чередуются расширенные и су-женные участки. Сужений имеется 3: 1) у места перехода лоханки в моче-точник; 2) у места перекреста мочеточника с подвздошными сосудами; 3) у места впадения в мочевой пузырь. В местах физиологического сужения диаметр мочеточника не превышает 3–4 мм.
Мочеточник расположен забрюшинно, окружен клетчаткой и фасциаль-ным футляром, который является продолжением наружной капсулы почки. Соединительнотканными перемычками мочеточник тесно связан с парие-тальным листком брюшины. Отроги предмочеточниковой фасции связывают мочеточник с брюшиной, это способствует фиксации мочеточника. При отделении брюшины от задней стенки живота мочеточник отходит вместе с брю-шиной. Оба мочеточника лежат на передней поверхности m. psoas major, пересе-кая ее сверху вниз и снаружи внутрь. Приблизительно на середине подвздошной мышцы мочеточник пересекает своей передней поверхностью яичковые сосуды (у женщин - яичниковую вену), а несколько ниже - своей задней стенкой бед-ренно-половой нерв. У терминальной линии правый мочеточник пересекает спе-реди наружную подвздошную артерию, левый - общую подвздошную артерию. В полости малого таза мочеточник направляется вниз, медиально к мочевому пу-зырю под ductus deferens , у женщин проходит через клетчатку широкой связки матки, пересекает сзади и снизу маточную артерию и по переднелатеральной стенке дна влагалища подходит к мочевому пузырю (Ю. Л. Золотко).
К правому мочеточнику прилегают: спереди - нисходящая часть 12-перстной кишки, пристеночная брюшина правого брыжеечного синуса и пра-вые ободочные сосуды, корень брыжейки тонкой кишки и подвздошно-ободочные сосуды, яичковые (яичниковые) сосуды; латерально - восходя-щая ободочная кишка; медиально - нижняя полая вена.
К левому мочеточнику прилегают: спереди - пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса и левые ободочные сосуды, корень брыжейки сигмовидной кишки, сигмовидные и верхние прямокишечные сосуды, яичковые (яичниковые) сосуды; латерально - нисходящая ободочная кишка; медиально - аорта.
Стенка мочеточника состоит из 3-х слоев. Наружный слой - адвентиция. Средний слой - мышечная оболочка. Стенка мочеточника, кроме тазовой его части, состоит из 2-х мышечных слоев: наружного циркулярного и внутренне-го - продольного. В тазовой части мочеточник получает добавочный 3-й слой, расположенный в продольном направлении - «мочеточниковое влага-лище» Вальдейера. Внутренний слой мочеточника - слизистая оболочка.
Кровоснабжение и венозный отток
Кровоснабжение мочеточника осуществляется мочеточниковыми вет-вями (rr. ureterici) из 3-х источников, анастомозирующих между собой. Верхняя часть мочеточника кровоснабжается ветвями от почечной артерии (a. renalis) , средняя - от яичковой (яичниковой) артерии (a. testicularis - ovarica) , нижняя - от нижней мочепузырной артерии. Венозная кровь от-текает, соответственно, по почечной вене, в среднем отделе - по яичковой (яичниковой) вене, в нижнем - по нижней мочепузырной вене.
Лимфоотток
Регионарными лимфатическими узлами для верхнего отдела мочеточ-ника являются лимфатические узлы у ворот почки, для среднего - лимфа-тические узлы на нижней полой вене и на аорте, для нижнего - лимфати-ческие узлы на подвздошных сосудах.
Иннервация мочеточника осуществляется в верхнем отделе от почеч-ного сплетения, в среднем отделе - от нервного сплетения семенных со-судов, в нижнем - от верхнего и нижнего подчревных сплетений, а у мес-та впадения его в мочевой пузырь - от мочепузырного сплетения.
Надпочечники
, glandulae suprarenalis , -
парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве над верхним
полюсом почки на уровне Х-XII грудных позвонков.
Внешне
надпочечники ограничены почечной фасцией, fascia renalis, и жировой
капсулой почки. Справа надпочечник имеет треугольную форму, сплющенную в
передне-заднем направлении, верхней изогнутой поверхностью он
охватывает верхний конец почки и прилегает к задней поверхности печени.
Левый надпочечник имеет форму полумесяца, прилегающей к верхнему
полюсу почки и ее медиальному краю, своей верхней поверхностью она
касается селезенки, и кардиальной части желудка.
Надпочечники имеет три поверхности: переднюю, fades anteroir, заднюю,
fades posterior; и почечную, fades renalies. Внешняя поверхность
надпочечника покрыта соединительнотканной капсулой, от которой в
паренхиму проникают тонкие трабекулы, составляющие строму органа.
На
передней поверхности имеется участок бороздок, которые получили
название ворот, через них проникают артерии и нервы, а выходят вены.
Общий вес надпочечников взрослого человека составляет 10-20 г,
вертикальный размер - 30-60 мм, передне-задний - 5-8 мм.
Паренхима
надпочечников состоит из коркового и мозгового вещества. Корковое
вещество, cortex, имеет желтый цвет на свежем разрезе и расположено с
внешней стороны. Паренхима коры образована эпителиальной тканью, которая
в свою очередь, образовалась из целодермального эпителия. Она делится
на три зоны: клубочковую - расположенную снаружи, пучковую - посередине и
сетчатую, расположенную глубже.
Мозговое вещество, medualla, имеет
бурый цвет и расположена присредне, представлена хромаффинными клетками,
которые являются производными нервной ткани, между ними находятся
широкие кровеносные капилляры.
С коры надпочечников выделено более
50 биологически активных соединений. Учитывая физиологическое действие
гормонов коры надпочечников на организм человека их подразделяют на три
группы:
- Минералокортикоиды - гормоны, которые регулируют преимущественно минеральный и водный обмен;
- Глюкокортикоиды - гормоны, которые влияют главным образом на углеводный и белковый обмен;
- Половые гормоны - андрогены (андрогенстероидные гормоны, по химической
природе и физиологическими свойствами близки к тестостерону яичек),
эстрогены и прогестерон - женские половые гормоны.
Функция.
Мозговое вещество надпочечников вырабатывает гормоны: адреналин и
норадреналин, которые усиливают сократимость сердца, суживают сосуды
кожи, повышают артериальное давление.
Кровоснабжения
надпочечников осуществляется за счет верхней, средней и нижней
надпочечниковой артерии. Венозный отток осуществляется правой и левой
надпочечниковой венами. Правая надпочечниковая вена впадает в нижнюю полую
вену, а левая после соединения с v. treniса - в левую почечную вену.
Лимфоотток
от коры и капсулы почки осуществляется через поверхностные отводные
лимфатические сосуды. Глубокие лимфатические сосуды отводят лимфу от
мозгового вещества и сетчатой зоны коры. Лимфа оттекает в лимфатические
узлы, расположенные вокруг аорты и нижней полой вены.
Иннервация.
Эфферентная иннервация надпочечников осуществляется за счет волокон брюшного, почечного и надпочечникового нервного сплетения.
