Выпирает диафрагма. Неприметная мышца диафрагма - зачем над ней работать? Виды лечения диафрагмальных грыж

Диагноз травмы диафрагмы иногда бывает однозначен, но чаще связан с трудностями У персонала, оказывающего помощь на догоспитальном этапе, нужно получить информацию о механизме повреждения.

Анамнез закрытой травмы может возбудить подозрение относительно повреждения диафрагмы. У пострадавших в автокатастрофе показателем тяжести травмы может быть информация о скорости и силе удара, степени повреждения транспортного средства, наличии деформации пассажирского салона, наличии или отсутствии деформации рулевого колеса и о том, использовались ли средства извлечения пострадавшего.

Падения с высоты или прямые удары в торакоабдоми-нальную область, полученные внутри автомобиля или в результате наезда на пешехода, или указание на сдавление должны также насторожить хирурга-травматолога в отношении повреждения диафрагмы.

Напротив, проникающая травма в торакоабдоминальной области немедленно предупреждает хирурга-травматолога о возможности повреждения диафрагмы. Передняя торакоабдоминальная область определяется как область, ограниченная сосками сверху и реберным краем снизу. Латеральная часть торакоабдоминальной области ограничивается сверху линией, проведенной от передней подмышечной линии на уровне сосков назад, к верхушке лопатки, а снизу - к реберному краю. Задняя торакоабдоминальная область определяется спереди линией на уровне верхушек лопатки и снизу линией, начинающейся у задней подмышечной линии на уровне самых нижних ребер.
В целом частота проникающих ранений одинакова в передней, латеральной и задней торакоабдоминальной области.

Клиническая картина при повреждении диафрагмы в результате торакоабдоминальной травмы, заключает в себе весь спектр тяжести. Проявления могут колебаться от гемодинамической стабильности с незначительными проявлениями или их отсутствием до шока и массивного разрушения торакоабдоминальной области, как это обычно бывает при огнестрельных ранениях с близкого расстояния.

Симптомы в случаях диафрагмальной грыжи можно описать как грудные и внутрибрюшные. Грудная симптоматика обычно связана с объемом плеврального пространства, который занимают сместившиеся из брюшной полости органы, а также с наличием или отсутствием расширения желудка. Основными симптомами являются одышка, ортопноэ и боль в груди. Боль может быть диафрагмальной и иррадиировать в область надплечья (симптом Кера), может быть связана с повреждением грудной стенки или раздражением плевры. В случае прогрессирующего расширения желудка с непроходимостью, по мере сдавления легкого может развиться тяжелая дыхательная недостаточность с такими же симптомами, как при напряженном пневмотораксе, тогда как внутрибрюшные симптомы могут быть легкими и местными или распространенными, с тяжелой болью в животе.

Физикальные находки также можно описать как грудные и внутрибрюшные. Грудные проявления включают приглушенные дыхательные шумы или даже кишечные шумы при аускультации грудной клетки, притупление при перкуссии грудной клетки, крепитацию из-за переломов ребер и парадоксальные движения грудной стенки вследствие болтающихся фрагментов. Внутрибрюшные проявления могут включать ладьевидный живот из-за смещения внутренностей, местное или распространенное и сильное напряжение живота с симптомами защиты и отдачи.

Начальный подход к диагностике повреждений диафрагмы включает рентгеновское исследование грудной клетки портативным аппаратом (РГК). Нормальная или неспецифическая РГК наблюдается при первичном обследовании у 20-50% пациентов с повреждением диафрагмы. Сообщается, что диагностическая точность первичной РКГ составляет 27-62% для левосторонних повреждений и всего 17% для правосторонних повреждений.

Первичная рентгенография может выявить газовый пузырь желудка или ободочной кишки в левой половине грудной клетки. Иногда при острых разрывах левой половины диафрагмы назогастральные трубки, введенные на этапе реанимации, обнаруживаются в левой половине грудной клетки. Можно обнаружить поднятую диафрагму, переломы ребер со смещением и без него, наличие болтающихся сегментов и/или переломы грудины. В редких случаях в правой половине грудной клетки можно обнаружить печень К другим редким результатам относятся криволинейные тени и уровни жидкости, соответствующие другим полым органам, таким как ободочная или тонкая кишка.

На первичной рентгенограмме разрыв диафрагмы можно спутать с ателектазом нижней доли с подъемом желудка и половины диафрагмы, гемотораксом, пневмотораксом, расширением желудка, ушибом легкого, внутрибрюшной жидкостью, травматическим пневматоцеле и частичной или полной эвентрацией диафрагмы.

Полезность исследований с контрастом подтвердилась в случаях, когда диагноз повреждения диафрагмы не установлен при первичной рентгенографии органов грудкой клетки. Подавляющее большинство таких исследований выполняется после выявления хронического, длительного выпадения брюшных внутренностей, хотя они также ценны и в острых ситуациях. Очевидно, что для проведения таких исследований пациент должен иметь стабильную гемодинамику. Контрастное исследование желудка часто определяет наличие желудка в левой половине грудной клетки. Бариевая клизма как сама по себе, так и при двойном контрастировании, также поможет обнаружить вышедшую в грудную полость ободочную кишку.

Целенаправленное ультразвуковое исследование брюшной полости при травме (FAST) является методом точной оценки пациентов с травмой. Было несколько сообщений о выявлении при УЗИ повреждений диафрагмы, включая разорванную или неопределяемую диафрагму и перемещение печени или петель кишечника через дефект в диафрагме.

Обычная компьютерная томография (КТ) имеет чувствительность 14-61% и специфичность 76-99% при диагностике разрыва . Эта вариабельность отражает ограничения относительно толстых осевых срезов (10 мм) при движениях и дыхании пациента, а также плохое качество реконструкций.

Для усовершенствованных спиральных КТ-сканеров диагностическая точность выше с положительными и отрицательными прогностическими значениями и точностью диагностики повреждений диафрагмы 80-100%. В одной серии было показано, что многодатчиковая КТ полезна при диагностике повреждений правой половины диафрагмы.

Сообщалось об использовании магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диагностики разрывов диафрагмы. Shanmuganathan et al. подтвердили повреждение диафрагмы у 44% пациентов, которые обследовались с помощью МРТ после закрытой травмы. В будущем МРТ найдет более широкое применение в диагностике повреждений диафрагмы.

Со времени внедрения в 1965 г. Root et al ., диагностический лаваж брюшной полости (ДЛБП) был основой абдоминальной диагностики. Однако теперь он в основном заменен FAST и спиральной КТ. Достоверность ДЛБП в оценке повреждения диафрагмы в целом плохая, но он может иметь диагностическое значение, если промывная жидкость вытекает из плеврального дренажа. ДЛБП в настоящее время используется как диагностический метод при травмах диафрагмы только после проникающих ран.

Минимально инвазивная технология (лапароскопия и торакоскопия) является эффективным средством оценки диафрагмы на предмет повреждения. Ivatury et al. сообщили об опыте лапароскопии в серии из 100 гемодинамически стабильных пациентов с проникающей травмой живота, 60 из которых имели раны в торакоабдоминальной области или верхних квадрантах живота, и обнаружили 17 разрывов диафрагмы. Они заключили, что диагностическая точность лапароскопии превосходна при гемоперитонеуме, повреждениях паренхиматозных органов и разрывах диафрагмы, и определили лапаротомию превосходным инструментом оценки диафрагмы при торакоабдоминальных повреждениях.

Задача одного из проспективных исследований лапароскопической диагностики проникающих повреждений левой торакоабдоминальной области заключалась в определении частоты повреждений диафрагмы. В этом исследовании 119 случаев проникающего торакоабдоминального ранения слева последовательно изучали физикально, с помощью рентгенографии грудной клетки и лапароскопии. Полное обследование проведено 107 пациентам, в 50 случаях потребовалось проведение экстренной лапа-ротомии и 57 подверглись лапароскопии. Общая встречаемость повреждений диафрагмы составила 42% (59% после огнестрельных ранений и 32% после колотых ран). В группе пациентов с повреждениями диафрагмы у 31% не было болей в животе, у 40% были нормальные данные рентгенографии органов грудной клетки и только у 49% был выявлен сочетанный гемопневмоторакс.

У пятнадцати (26%) пациентов, подвергнутых лапароскопии , были скрытые повреждения диафрагмы. На основании полученных данных был сделан вывод, что встречаемость повреждений диафрагмы в сочетании с проникающей торакоабдоминальной травмой высока, а клинические и рентгенографические данные ненадежны для обнаружения скрытых повреждений диафрагмы. Лапароскопия оказалась точным методом для обнаружения этих повреждений у пациентов без иных показаний к лапаротомии. В проспективном исследовании 34 гемодинамически стабильных, бессимптомных пациентов с торакоабдоминальными проникающими повреждениями все пациенты подверглись диагностической лапароскопии для осмотра диафрагмы на предмет повреждения, после чего выполнялась подтверждающая лапаротомия или видеоассистированная торакоскопия. Специфичность, чувствительность и отрицательная прогностическая ценность составили 100%, 87,5% и 96,8%, соответственно. Исходя из этого, сделан вывод, что для исключения повреждения диафрагмы у бессимптомных, гемодинамически стабильных пациентов с проникающими торакоабдоминальными повреждениями вполне достаточна только лапароскопия.

Диафрагма - тонкая мышечно-сухожильная пластинка, разделяющая грудную и брюшную полости. Так как, в брюшной полости давление выше чем в грудной, поэтому купол диафрагмы направлен вверх (поэтому же при дефектах диафрагмы обычно органы брюшной полости смещаются в грудную клетку, а не наоборот).

Диафрагма имеет сухожильный центр и мышечную часть по краям. В мышечной части выделяют отделы прилежащие к грудине, рёбрам, поясничным мышцам. Диафрагма имеет естественные отверстия для пищевода, аорты, нижней полой вены. Между отделами мышечной части диафрагмы выделяют «слабые места» - пояснично-рёберный треугольник (Бохдалека) и реберно-грудинный треугольник (щель Ларрея). Через естественные отверстия и слабые места диафрагмы могут выходить грыжи, которые называю диафрагмальные грыжи.

Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой, а в центральной части - перикардом, снизу - внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому - селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой имеются соответствующие связки. Правый купол диафрагмы расположен выше (четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, наличия патологических процессов в грудной и брюшной полостях.

Диафрагма - основная инспираторная мышца, в эмбриогенезе развивается из поперечной перегородки и плевроперитонеальных мембран. Моторная иннервация диафрагмы осуществляется диафрагмальным нервом (С3-С5), а афферентная - диафрагмальным и нижними межреберными нервами. Когда диафрагма сокращается, внутригрудное давление снижается, а внутрибрюшное возрастает. При этом диафрагма оказывает как бы присасывающее действие на легкие (снижается внутригрудное давление) и расправляет грудную клетку (повышается внутрибрюшное давление), что приводит к увеличению объема легких.

Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статическая состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношений между их органами. Динамическая проявляется воздействием движущейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы способствуют расправлению легких на вдохе, облегчают поступление венозной крови в правое предсердие, способствуют оттоку венозной крови от печени, селезенки и органов брюшной полости, движению газов в пищеварительном тракте, акту дефекации, лимфообращению.

Рассмотрим основные патологические процессы возникающие непосредственно в диафрагме и патологические процессы, связанные с ее участием.

ОСТРЫЙ ПЕРВИЧНЫЙ ДИАФРАГМАТИТ

Острый первичный диафрагматит или синдром Гедблома (синдром Joannides-Hedblom) наблюдается исключительно редко и характеризуется образованием в диафрагме инфильтратов. Этиология диафрагматита не ясна. При этом заболевании всегда диагностируют сопутствующее воспаление легкого, диафрагмальный плеврит. Считают, что воспаление прилежащих органов – вторичный процесс.

Первичный миозит диафрагмы является еще одной формой диафрагматита, который может возникать при инфекции, вызванной вирусом Коксаки. такой диафрагматит описан под разными названиями: борнгольмская болезнь, плевродения, эпидемическая миалгия.

Клиническая картина обеих форм диафрагматита одинакова. Отмечается боль в подлопаточной области и плече. Особенно выражена боль по ходу реберной дуги. Которая становится нестерпимой во время кашля, зевания и глубокого дыхания, также болезненна верхняя часть живота, может выслушиваться шум терния плевры. Отмечается высокое стояние диафрагмы и неподвижность ее купола. Плевральный выпот отсутствует. В случаях вирусной природы диафрагматита в патологический процесс вовлекаются скелетные мышцы.

Диафрагматит дифференцируют с сухим диафрагмальным плевритом, язвой желудка, панкреатитом. Диагностические ошибки встречаются часто при сухом плеврите.

Не менее редки, чем острый первичный диафрагматит, туберкулезные, сифилитические, эозинофильные и грибковые гранулемы , вызывающие местную деформацию диафрагмы, ее утолщение на этом участке и нерезкость очертаний. Казуистикой является развитие пневмоцеле диафрагмы при наложении искусственного пневмоперитонеума. В области протрузии газа в фибромышечные элементы дифврагмы вырисовывается просветление в виде пузыря.

ОПУХОЛИ ДИАФРАГМЫ

Доброкачественные опухоли диафрагмы происходят из мышечной, фиброзной, жировой или нервной ткани. Описаны также аденомы из эмбрионально эктопированной ткани печени и надпочечника. Протекает чаще бессимптомно, а при лучевом исследовании должны быть отличены от опухолей над- и поддиафрагмальной локализации. распознавание кист дермоидной или иной природы (посттравматические, мезотелиальные) базируется на данных сонографии или компьютерной томографии.

Первичные злокачественные опухоли , как правило, представляют собой разнообразные варианты сарком. Их рост сопровождается болью в связи с поражением плевры и брюшины. Опухоль выявляется при лучевом исследовании, но должна быть отличена от новообразования, прорастающего в диафрагму из соседнего органа. При появлении выпота в плевральной полости ее бывает непросто разграничить с раком легкого или мезотелиомой плевры.

Что касается метастазов злокачественной опухоли в диафрагму, то они образуют бляшки или полушаровидные образования, которые нелегко различить с метастазами в прилежащую плевру или брюшину.

ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Диафрагмальные грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Через врожденные или травматические дефекты в диафрагме в полость плевры может выпячиваться брюшина с сальником, реже с петлей кишки. При травматических грыжах органы брюшной стенки пролабируют без брюшины (ложная грыжа). Очень редко в брюшную полость выпячивается легкое. Это возникает в тех случаях, когда органы брюшной полости срастаются с легким и затем вытягивают его через грыжевое отверстие. Наиболее часто грыжи образуются в пищеводном отверстии диафрагмы. По данным Эванса, диафрагмальные грыжи встречаются у 3,4% людей, прошедших рентгенологическое обследование.

Н.С. Пилипчук, Г.А. Подлесных, В.Н. Пилипчук (1993) наблюдали больного К., 36 лет, который поступил в клинику с диагнозом кисты легкого, которая была обнаружена при профилактическом осмотре. Жалоб не предъявлял. Анализы крови в норме. При рентгенологическом исследовании установлено, что киста локализована в передне-медиальном плевродиафрагмальном синусе. Предварительный диагноз: киста или опухоль легкого. Больному предложена операция, на которую он дал согласие. После торакотомии и выделения нижней доли от диафрагмы обнаружена диафрагмальная грыжа. Грыжевой мешок выделен и вскрыт. В нем оказался сальник. Он был вправлен, а на грыжевые ворота наложен кисетный шелковый шов. После операции общее состояние больного было удовлетворительным, наступило выздоровление.

Большие грыжи могут сопровождаться симптомами нарушения дыхания и сердечной деятельности. Дисфункция желудка и кишечника чаще возникает при левосторонних грыжах. Появляется тупая боль в надчревной области, усиливающаяся после физической нагрузки. Боль может иррадиировать в подлопаточную область. Кроме того, при перегибе желудка может нарушаться аппетит, появляются тошнота, дисфагия или отрыжка икотой. Если же в грыжевой мешок входит толстая кишка, то это приводит к запору, возникновению одышки и сердцебиения.

Наиболее опасное осложнение диафрагмальных грыж – их ущемление. Развивается клиническая картина острого живота, которая зависит от ущемленного органа. При ущемлении желудка или кишок возникает непроходимость. Решающим является рентгенодиагностика.

Диафрагмальную грыжу следует отличать от релаксации диафрагмы. Для грыжи характерно выпячивание над куполом диафрагмы. Очертания грыжи могут изменяться при перемене положения тела.

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Релаксация диафрагмы - термин предложил Вайтинг (Wieting); в настоящее время он принят большинством авторов для обозначения одностороннего стойкого высокого стояния крайне истончённой, но сохраняющей непрерывность диафрагмы при наличии прикреплений её на обычном месте.

Релаксация диафрагмы встречается реже чем диафрагмальные грыжи. Как правило, наблюдаются релаксация левого купола диафрагмы и исключительно редко – правого. В отличие от грыжи при релаксации выпячивается весь купол диафрагмы. Мышечные элементы в диафрагме сохраняются, но они резко атрофированы. Релаксация может быть врожденной и приобретенной (в случае повреждения диафрагмального и симпатического нерва).

Купол диафрагмы поднимается и иногда достигает уровня III ребра спереди, сдавливает легкое, может смещать сердце. Появляются одышка, сердцебиение, аритмия, стенокардия, дисфагия, боль в надчревной области, желудочные кровотечения. Кроме физических данных, в диагностике релаксации важное значение имеет рентгенологическое исследование и компьютерная томография. Купол диафрагмы при релаксации диафрагмы закруглен, а при пневмоперитонеуме воздух равномерно распределяется между диафрагмой и желудком или печенью. Диагноз также ставят на основании наличия симптомов перемещения брюш¬ных органов в соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов средостения. В связи с отсутствием грыже¬вых ворот ущемление невозможно. Ошибки в дифференциальной диагностике этих двух состояний весьма редки и свидетельствуют о невнимании врача. Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют от опухолей и кист легкого, перикарда, печени.

Лечение. При наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дупликатуры ис¬тонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из синтети¬ческих нерассасывающихся материалов.

ДИСТОПИИ, ДИЧСКИНЕЗИИ И ДИСТОНИИ ДИАФРАГМЫ

Дистопии диафрагмы выражаются в высоком или низком положении всей диафрагмы, одной половины диафрагмы или какой-либо ее части. Врожденное двустороннее высокое стояние диафрагмы наблюдается крайне редко. В физиологических условиях подъем диафрагмы развивается пи беременности, высокое положение диафрагмы бывает при ряде патологических состояний – асците, выраженном метеоризме, кишечной непроходимости, разлитом перитоните, гепатоспленомегалии. Рентгенологически при этом отмечается увеличение площади примыкания к диафрагме сердца, заострение реберно-диафрагмальных углов.

Столь же многочисленны причины высокого положения одной из половин диафрагмы. Оно может быть вызвано уменьшением объема легкого на той же стороне в результате ателектаза, коллапса, цирроза, тромбоэмболии, гипоплазии. К нему может привести диафрагматит, поддиафрагмальный абсцесс, крупная киста или опухоль в поддиафрагмальной области, сильно растянутый желудок и раздутая селезеночная кривизна. И, конечно, подъем одной половины диафрагмы ярко выражен при поражении диафрагмального нерва. Некоторые из перечисленных состояний необходимо рассмотреть подробнее.

Ограниченный перитонит в верхнем отделе брюшной полсти сопровождается развитием вторичного острого диафрагматита. Его признаки: деформация и высокое положение соответствующей половины диафрагмы, ограничение ее подвижности, неровность и нерезкость очертаний, утоление и размытость контуров промежуточной ножки диафрагмы, накопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе, очаги ателектаза и инфильтрации в основании легкого. Эти симптомы указывают на возможное формирование абсцесса в поддиафрагмальном пространстве и верхнем отделе печени. образование абсцесса распознается с помощью снографии, КТ или МРТ, а если он содержит газ, то и рентгенограмм.

Поражение диафрагмального нерва независимо от его природы (родовая травма, ранение, полиомиелит, интоксикация, сдавление аневризмой, прорастание опухолью, хирургическое вмешательство) ведет к потере активных движений соответствующей половины диафрагмы и ее подъему. Первоначально наблюдается ослабление дыхательных движений, затем присоединяется их пародоксальность, которая демонстративно выявляется при пробе Хитценбергера или Мюллера. При вдохе регестрируется подъем пораженной части купола и смещение средостения в здоровую сторну. Подчеркнем, что у здоровых людей небольшие парадоксальые движения обнаруживаются очень редко и лишь в передних отделах диафрагмы.

К дискинезиям и дистониям диафрагмы относят различные нарушения ее тонуса и дыхательных движений. Большинство из них связано с нейромышечными заболеваниями, острыми воспалительными и травматическими поражениями плевры, брюшины, позвоночника и ребер, интоксикациями. Психогенный эффект, например, внезапно наступившее чувство страха, может вызвать кратковременный спазм диафрагмы. При истерии, бронхиальной астме, тетании и отравлении стрихнином наблюдаются тонические судороги диафрагмы: последняя расположена низко, уплощена и неподвижна при дыхании.

Четко обнаруживается при рентгеноскопии клоническая судорога диафрагмы (икота, всхлипывание), возникающая при ряде патологических состояний (психические расстройства, последствия энцефалита и инсульта, уремия, алкогольное опьянение и др.). На кране наблюдается в момент всхлипывания быстрое опускание диафрагмы в момент выдоха с дальнейшим возвращением ее в исходное положение.

Многими авторами описаны проявления тика (хореи диафрагмы) и трепетания диафрагмы. Тиком называют короткие клонические сокращения различной частоты, а трепетанием – крайне частые (до 200-300 в минуту) пароксизмы сокращений, отмечающиеся при психопатиях и энцефалите. К числу своеобразных нарушений принадлежит атетоз – мелкие неправильные сокращения мышечных пучков диафрагмы, как на вдохе, так и выдохе, наблюдающиеся при эмфиземе, психических заболеваниях и энцефалите.

Низкое расположение диафрагмы и ограничение ее подвижности характерно для обструктивных поражений легких с тяжелой диффузной эмфиземой. Небольшое снижение уровня стояния диафрагмы отмечается пи двустороннем пневмотораксе. Односторонний пневмоторакс (особенно клапанный) и плевральный выпот (до образования сращений) вызывают снижение купола на своей стороне.

СИНДРОМ ХИЛАИДИТИ

Синдром Хилаидити характеризуется перемещением части толстой кишки плевру. Такое состояние наблюдается чаще у мужчин, чем у женщин, и только в редких случаях у детей.

Н.С. Пилипчук, Г.А. Подлесных, В.Н. Пилипчук (1993) наблюдали этот синдром у одного ребенка. Сердце было смещено влево, в анамнезе частые бронхиты. Учитывая субфебрилитет, нарушение аппетита, исхудание, слабость, потливость, поставлен диагноз диссеминированного туберкулеза легких, и в течение месяца больному проводилась противотуберкулезная терапия. На рентгенограмме в правом легком – очаговые тени и полости, слева понижение прозрачности легкого. Положительной динамики в результате лечения не достигнуто. Учитывая диспепсический синдром, произведено контрастное исследование желудка и толстой кишки. В правом гемитораксе обнаружены петли толстой кишки. На основании полученных результатов установлен правильный диагноз.

Течение синдрома Хилаидити может быть без клинических проявлений и обычно обнаруживается случайно при рентгеновском исследовании пищеварительного тракта. Но чаще возникает запор, боль в правом подреберье, иррадиирущая в плечо и под лопатку. Иногда наблюдаются нарушения сердечного ритма и одышка. Боль также может напоминать печеночную колику. Боли, локализованные в правом подреберье, иногда ошибочно расцениваются в качестве заболевания желчного пузыря. Подозрение, что дело касается синдрома Хилаидити, возникает при обнаружении тимпанического перкуторного звука в местах перкуторной тупости печени. Кроме того, возможно смещение и расширение желудка.

Диагностика заболевания основана на данных рентгенологического исследования желудка и кишечника: решающим является рентгенологически установленная интерпозиция кишечника между печенью и правым куполом диафрагмы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

Нарушение целостности диафрагмы возникает вследствие ранения огнестрельным или холодным оружием, концом сломанного ребра пи травме грудной клетки, внезапного резкого повышения внутрибрюшного давления. На возможность повреждения диафрагмы указывает локализация раны (раневого отверстия) ниже уровня 6-го ребра. Закрытые повреждения наблюдаются при транспортной травме, падении с высоты, а в отдельных случаях при подъеме тяжести, в ходе родового акта, при сильной рвоте и кашле (так называемые спонтанные разрывы).

Независимо от происхождения разрывы диафрагмы могут быть неосложненными и осложненными. К последним относятся повреждения с трансдиафрагмальным пролапсом (выпадением) брюшных органов в грудную полость. Многие авторы именуют пролапс «ложной диафрагмальной грыжей» в отличие от истинных диафрагмальных грыж, при которых выпавшие органы окружены грыжевой оболочкой, включающей брюшину и плевру.

В зависимости от локализации и размеров разрыва, наличия или отсутствия пневмоторакса, гемоторакса, повреждения легкого и скелета грудной клетки клиническая картина многолика – от шока с диспноэ и циркуляторным коллапсом до сравнительно скромного нарушения дыхания, небольших болей, чувства тяжести в подложечной области.

При небольших разрывах лучевая симптоматика небогата. С помощью сонографии обнаруживают кровоизлияние в плевральную полость и ослабление движений диафрагмы. рентгенологически отмечают высокое положение пораженной части диафрагмы, ограничение ее подвижности; может выявляться гемоторакс (в некоторых случаях – свернутый), гемопневмоторакс, кровоизлияние в легкое. В редких случаях газ в малом количестве проникает в брюшную полость. В дальнейшем могут образоваться плевральные шварты и сращения, затрудняющие распознавание пролапса. Обнаружение на компьютерных томограммах повреждения верхнего отдела печени и одновременно гемоторакса также указывает на разрыв диафрагмы.

Лучевая картина разительно меняется при пролапсе брюшных органов в грудную полость, то есть при образовании диафрагмальной грыжи травматического происхождения.

Боль в диафрагме может быть вызвана несколькими факторами, среди которых следующие:

• Травмы (открытые или закрытые);
• Диафрагмальные грыжи (связанные с травмами или нетравматические, которые в свою очередь могут быть врождёнными или приобретёнными);
• Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (скользящие или параэзофагеальные). В первом случае часть желудка, прилегающая к кардии, сдвигается и является сегментом грыжевого мешка.

Такая грыжа может быть зафиксированной или нефиксированной, врождённой или приобретённой. Во втором случае происходит перемещение желудочного свода или части кишечника в средний отдел грудной полости, кардия при этом остаётся на прежнем месте. При параэзофагеальной грыже существует риск ущемления, в то время как при скользящей такая возможность исключена.

• Релаксация диафрагмы (врождённая или приобретённая, абсолютная или неполная) - истончение и перемещение диафрагмы в грудную полость с рядом находящимися органами брюшного отдела. Область прикрепления диафрагмы остаётся на прежнем месте.

Причины боли в диафрагме

Причины боли в диафрагме включают в себя повреждения, а также грыжи диафрагмы. Закрытые повреждения диафрагмы могут возникнуть при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с большой высоты и при сильном давлении на живот. Из-за стремительного увеличения внутрибрюшного давления может произойти разрыв диафрагмы. Как правило, область поражения концентрируется в районе сухожильного центра или в точке его соединения с мышечным сегментом диафрагмы. Практически во всех случаях разрывается её левый купол.

Причиной боли в диафрагме может стать диафрагмальная грыжа. В результате такой патологии органы брюшины сдвигаются в грудную полость через поражённые области диафрагмы. При истинной грыже присутствуют грыжевые ворота и мешок. Если грыжа не связана с травмированием диафрагмы, её образование может быть вызвано наличием каких-либо дефектов в диафрагме. Врождённая грыжа бывает из-за того, что у плода во внутриутробном периоде не произошло полного сращения соединений между грудной и брюшной полостями. Истинная грыжа ослабленных зон диафрагмы образуется при увеличении давления внутри брюшины и характеризуется выходом органов брюшины через грудинно-рёберный отдел или пояснично-рёберный отдел. При грыже пищеводного отверстия через него в грудную полость сдвигается нижний сегмент пищевода, часть желудка, а иногда и петли кишечника.

Причиной боли в диафрагме может быть её релаксация. Если мышцы диафрагмы недостаточно развиты, релаксацию считают врождённой. Если имеет место повреждение нерва диафрагмы, речь идёт о приобретённой релаксации. При релаксации диафрагмы она истончается и сдвигается в грудную полость вместе с близлежащими органами.

Симптомы боли в диафрагме

Симптомы боли в диафрагме в остром периоде включают в себя нарушения в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем, кровотечения, накопление в плевральной полости крови и воздуха, костные переломы, сдавливание лёгких, смещение органов области средостения. Симптомами травмирования диафрагмы может быть наличие характерных звуков при простукивании грудной клетки, а также в кишечнике при специальном прослушивании, проблемы с опорожнением, в частности, кишечная непроходимость. При диафрагмальной грыже появляется ощущение тяжести и боль в районе эпигастрия, в грудной клетке, под рёбрами, утяжеляется дыхание, нарушается сердцебиение, симптомы могут усиливаться после плотного приёма пищи. В грудной клетке могут возникать урчащие звуки, в положении лёжа одышка ощущается сильнее, после еды может возникать рвотная реакция. Если имеет место перегиб пищевода, жидкая пища усваивается гораздо хуже твёрдой.

Симптомы боли в диафрагме при грыже пищеводного отверстия диафрагмы включают в себя болевые ощущения за грудиной, которые могут вызывать как чувство жжения, так и притуплённую боль. При грыже пищеводного отверстия появляются дискомфортные и болевые ощущения под ложечкой, в подреберье, отдающие в область сердца, а также в плечевую и лопаточную зону. В положении лёжа и при физической активности боль возрастает, может появляться отрыгивание и изжога, развивается анемия.

Боль под диафрагмой

К основным причинам, вызывающим боль под диафрагмой, помимо травм и повреждений, относят диафрагмальные грыжи, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или её релаксацию. Возникающие при этом явления часто сходны между собой и могут включать в себя следующие факторы:

• Ощущение тяжести и болезненность в эпигастральной зоне;
• Болевые ощущения в грудной клетке;
• Болезненность под рёбрами;
• Одышка (становится сильнее в положении лёжа);
• Урчащие звуки в грудной клетке с поражённой стороны;
• Нарушения сердцебиения;
• Анемия;
• Кровотечение (часто бывает скрытым, иногда проявляется в рвотных массах, может появиться дёгтеобразный стул);
• Рвота, затруднённое прохождение жидкой пищи (возникает при перегибании пищевода).

Боль в области диафрагмы

Боль в области диафрагмы требует тщательного обследования, а также проведения дифференциальной диагностики с новообразованиями лёгких, печени, околосердечной сумки. Боль в области диафрагмы, связанная с травмами, требует срочной врачебной помощи. При образовании и обострении грыжи больному назначается рентген. В зависимости от результатов исследования и сопутствующих симптомов квалифицированным специалистом назначается оперативное или консервативное лечение.

Боль в диафрагме при беременности

Боль в диафрагме при беременности может быть связана с развитием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Различают несколько типов такой патологии: скользящие, параэзофагеальные или смешанного типа, также возможно врождённое короткое строение пищевода с грудным размещением желудка. Скользящие грыжи у беременных встречаются чаще остальных, в большинстве случаев у женщин старше тридцати лет, чаще – у многорожавших. Развитию такой патологии во время беременности содействует понижение тонуса диафрагмы и нижнего сфинктера пищевода, увеличение давления внутри брюшной полости, диффузный спазм пищевода при токсикозе беременных, сопровождающемся рвотой. Клинические проявления при беременности, как правило, не отличаются от общих. Зачастую это жжение в области эпигастрия, изжога, отрыжка, нарушение процесса глотания.

Признаком грыжи пищеводного отверстия может быть выделение рвотных масс, возникающее на последнем месяце беременности. Указывать на наличие грыжи может также анемия, не проходящая после наступления срока в шестнадцать недель. Подход к лечению у беременных всегда индивидуален и требует тщательной диагностики на основе полной картины заболевания.

Диагностика боли в диафрагме

Диагностика боли в диафрагме осуществляется с помощью простукивания области грудной клетки, прослушивания кишечника, а также проведения рентгена органов брюшины, грудной полости, желудка, тонкой и толстой кишок. Метод рентгенологического обследования является ведущим при диагностировании болей в диафрагме.

При диагностике диафрагмальной грыжи принимается во внимание наличие травм, оценивается подвижность грудной клетки, состояние межрёберного пространства на поражённой стороне. В некоторых случаях в целях диагностики больным полость брюшины заполняют газами, что позволяет лучше видеть на рентгенограмме новообразования в брюшине и их связь с близлежащими органами. Пневмоперитонеография (искусственное введение газов) проводится на голодный желудок под местной анестезией после опустошения кишечника и мочевого пузыря.

При подозрении на грыжу пищеводного отверстия, помимо рентгенологического исследования, может быть проведена эзофагоскопия – осмотр внутренней поверхности пищевода с помощью специального инструмента.

Лечение боли в диафрагме

Лечение боли в диафрагме при её разрыве или травмировании заключается в срочном хирургическом вмешательстве, которое состоит в сшивании дефектов после смещения книзу брюшных органов.

При диафрагмальной грыже в случае риска развития ущемления также показано оперативное вмешательство. Если размеры дефектов слишком большие, возможно установление капроновых, нейлоновых, лавсановых или других протезов. При ущемлении грыжи смещённый орган низводится в брюшную полость, в случаях если это невозможно, его эктомируют, после чего сшивают дефект. При грыже пищеводного отверстия при отсутствии осложнений применяют консервативные методы лечения, включающие в себя предотвращение увеличения давления внутри брюшной полости и снижение воспалительных процессов слизистой оболочки пищевода. Пациенту во время сна желательно соблюдать приподнятое положение головы, также важно контролировать функционирование кишечника. Больной не должен находиться в положениях, способствующих появлению рефлюкса. Питание рекомендуется дробное, но частое. Непосредственно перед сном пищу не принимают. Больному назначается богатая белком диета, а также лекарства для местного обезболивания, спазмолитические и вяжущие средства, успокоительные и витаминные препараты. В случаях развития кровотечения, а также при неэффективности консервативных методов лечения назначают хирургическое вмешательство. Лечение боли в диафрагме при её релаксации также осуществляется оперативным путём.

Грудная клетка - это своеобразный каркас, который закрывает собой внутренние жизненно важные органы: сердце, легкие и частично печень. Для обеспечения комплексной поддержки здесь присутствуют крупные мышцы, которые формируют собой внешний рельеф торса. Наиболее крупные скопления волокон образуют большую грудную и малую грудную мышцу, передние зубчатые мышцы. Помимо этого есть функциональные межреберные мышцы, которые участвуют в процессе дыхания. С их помощью осуществляется расширение грудной клетки во время вдоха и сжатие во время выдоха. Для обеспечения разницы внутреннего давления в грудной и брюшной полости присутствует плотный барьер - диафрагма. В её составе также есть мышечные волокна.

Все эти группы могу подвергаться растяжению мышц грудной клетки. Но проявляются травмы различных отделов совершенно по-разному.

Причины микроскопических разрывов мышечных волокон подразделяются на бытовые, соматические и спортивные. Во время тренировок чаще всего возникает растяжение грудной мышцы. Этому способствуют силовые упражнения с поднятием тяжестей. К другим факторам риска относятся:

• прямые и касательные удары в область груди;
• резкие движения;
• отсутствие достаточной физической подготовки для выполнения поставленных задач;
• падения во время подвижных игр;
• резкие повороты туловища.

Бытовые причины могут способствовать растяжению мышц грудной клетки в любом отделе. Это могут быть падения, подъем несоразмерных подготовленности и физической силе тяжестей, длительное мышечное напряжение в стрессовых ситуациях. Межреберные мышцы и диафрагма чаще всего страдают от соматических заболеваний, которые сопровождаются сильным кашлем, вздутием живота, наличием диафрагмальной грыжи пищеводного отверстия и рядом других патологий.

Симптомы растяжения грудной мышцы

Симптомы растяжения грудной мышцы появляются сразу же после полученной травмы. Это резкая болезненность и уменьшение амплитуды подвижности плечевого пояса. Также могут быть затруднительными повороты туловища, наклоны и даже процесс глубокого вдоха. Над травмированной поверхностью быстро образуется отек подкожной клетчатки. Сократительная способность мышечного волокна сначала усиливается, потом постепенно снижается по мере нарастания внутренней гематомы. Поэтому очень важно немедленно после травмы обеспечить покой поврежденной части тела и приложить к месту болезненности холод. Это может быть бутылка с ледяной водой, кусочки льда из морозилки или даже пакеты с замороженными овощами. Охлаждение мышечных волокон приводит к тому, что сужаются мелкие капилляры, которые осуществляют кровоснабжение данной части тела. Сокращается количество экссудата в образовавшиеся микроскопические полостные "карманы" в местах разрывов волокон. Все это способствует быстрому заживлению и реабилитации.

Симптомы растяжения мышц грудной клетки в межреберных промежутках могут возникать после удара, резкого вдоха или на фоне острого затяжного приступа сухого кашля. Появляется легкая болезненность вдоль реберных дуг, которая усиливается при глубоком вдохе и пальпации. Отеков и кожных гематом при этой форме травмы не возникает. Период реабилитации без повторного экстремального напряжения может составлять 4 - 5 дней. Однако при длительно присутствующем сухом кашле с каждым эксцессом может возникать углубление травмированной поверхности, степень поражения усиливается. В этом случае полное восстановление межреберных мышц происходит только спустя 2 - 3 недели после окончательного исцеления от кашля.

Симптомы растяжения грудных мышц диафрагмы проявляются спустя некоторое время. Это может быть незначительное смещение внутренних органов брюшной и грудной клетки. Наиболее опасно состояние, при котором формируется грыжа (выпячивание) мышц диафрагмы. Известны случаи, когда после травм с растяжением происходило формирование обширной грыжи диафрагмы, в которую попадали желчный пузырь, петли кишечника, часть желудка. Происходит постепенное сжатие легочной ткани на стороне поражения. Требуется экстренная хирургическая помощь.

Диагностика растяжения грудных мышц проводится с использованием методов томографического и рентгенологического исследования. Необходимо исключать переломы ребер, ключицы и акромиальных отростков.

Лечение растяжения грудных мышц

Основное лечение растяжения грудной мышцы заключается в обеспечении покоя, прикладывании холода и применения разогревающих, усиливающих кровоснабжение мазей (они рекомендуются к использованию спустя 48 часов после травмы). Период восстановления может продолжаться до 14 дней. На это время требуется исключить любые виды физической активности. В первые 3-е суток нужно соблюдать постельный режим. Если присутствует кашель, то требуются меры по его устранению (муколитические и противокашлевые препараты).

Набольшей ответственности и комплексного подхода требует период реабилитации. В зависимости от тяжести полученной травмы он может продолжаться от 3 недель до 4 месяцев. В это время рекомендуются умеренные физические нагрузки под контролем со стороны опытного инструктора. Отличным средством восстановления является лечебный массаж в совокупности с рефлексотерапией.

В нашей клинике мануальной терапии разработаны комплексы лечебного и реабилитационного воздействия, которые позволяют не только восстановить грудные мышцы после растяжения, но и укрепить их, повысить эластичность волокон и связок. Для каждого пациента используется индивидуальный подход в зависимости от тяжести растяжения и общей физической подготовленности.

Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды.

Этиология и патогенез.
Заболевания диафрагмы могут возникать вследствие аномалии развития диафрагмы, ее травматических повреждений, а также некоторых других причин, включая возрастные изменения.
При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафрагмы или расширенное естественное отверстие в диафрагме. В отличие от грыж при релаксации диафрагмы наблюдается резкое истончение ее, отсутствуют мышцы в целом куполе диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок и весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости.

Клиника.
При диафрагмальных грыжах и релаксации клиническая картина в основном связана со сдавлением и перегибом смещаемых из брюшной полости органов (желудок, тонкая и толстая кишки), а также сдавлением этими органами сердца, легких и крупных сосудов.
Значительные дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких грыжевых воротах, возникает ущемление, которое резко изменяет клиническую картину заболевания и вызывает резкое ухудшение общего состояния больного.
Болезни диафрагмы симптомы . Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи служат: появление или усиление болей в подложечной области, в соответствующей половине грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу после еды, особенно обильной.
Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает облегчение. Весьма типичным симптомом для диафрагмальной грыжи является ощущение «бульканья» или урчание в грудной клетке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в горизонтальное положение.

Диагностика.
Основным методом диагностики диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы является рентгенологический метод. Правильно проведенное многоосевое исследование с использованием методик контрастирования органов желудочно-кишечного тракта позволяет получить полноценную информацию о локализации и размерах грыжевых ворот, а также о характере выпавших органов, что имеет определенное значение для выбора доступа и плана операции.

Лечение заболеваний диафрагмы.
Лечение диафрагмальных грыж проводится оперативным путем. Основным показанием к операции является опасность ущемления, которая особенно велика при травматических грыжах. Во время операции происходит вправление выпавших органов и ушивание грыжевого отверстия. Иногда для укрепления диафрагмы, особенно при больших дефектах используются синтетические протезы.
Лечение релаксации диафрагмы также заключается в оперативном вмешательстве, во время которого происходит образование дипликатуры из источенного участка диафрагмы или с помощью синтетического материала.

Прогноз.
Правильно и во время произведенная операция полностью излечивает пациента от этих заболеваний диафрагмы .

Задать вопросы о работе отделения, узнать более подробную информацию о хирургии заболеваний диафрагмы, стоимость операции, где оперировать паховую грыжу и другие вопросы, можно по телефону приемного отделения.

Другие направления: современные возможности хирургии пищевода,