Процент излечения от гемосидероза легких. Идиопатический гемосидероз легких

• Кашель с прожилками крови в мокроте.
• Кровохарканье – ведущий симптом. Количество выделяемой крови может быть различным – от прожилок крови в мокроте до выраженного легочного кровотечения.
• Прогрессирующая одышка, особенно при физической нагрузке.
• Возможны боли в грудной клетке, потеря массы тела, боли в суставах, повышение температуры тела.
• Головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, бледность кожных покровов (из-за анемии – снижения содержания эритроцитов и гемоглобина в крови).
• Общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.
• При значительных изменениях в легких – синюшность кожных покровов (из-за дефицита кислорода в организме).

Причины

Причины развития гемосидероза неизвестны, существуют лишь теории:

• предполагается врожденная неполноценность сосудистой стенки малого круга кровообращения, что ведет к нарушению ее проницаемости и выходу крови за пределы сосудистого русла;
• наибольшее распространение получила иммунная теория: по неизвестным причинам организм воспринимает компоненты собственной сосудистой стенки как чужеродные и вырабатывает к ним антитела (специфические белки иммунной системы, основной функцией которых является распознавание возбудителя (вируса или бактерии) и дальнейшая его ликвидация.); под атакой антител происходит гибель участка сосудистой стенки и кровоизлияние.

Диагностика

• Сбор жалоб (кровохарканье, одышка, кашель, общая слабость).
• Сбор анамнеза (истории развития) заболевания – расспрос о том, как начиналось и протекало заболевание.
• Общий осмотр (осмотр кожных покровов, грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа).
• Общий анализ крови – анемия (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина).
• Биохимический анализ крови: снижение содержания железа, увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки крови; возможно увеличение уровня билирубина, гамма-глобулинов.
• Анализ мокроты – обнаруживает эритроциты и сидерофаги (клетки, заполненные продуктами распада крови).
• Рентгенография органов грудной клетки – позволяет выявить изменения в легких.
• Компьютерная томография высокого разрешения (ВРКТ) – позволяет более детально определить характер изменений в легких.
• Спирометрия (спирография) – исследование функции внешнего дыхания. Позволяет оценить воздушную проходимость дыхательных путей и способность легких к расправлению.
• Исследование газового состава крови.
• Бронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть состояние бронхов изнутри с помощью специального прибора (бронхоскоп), вводимого в бронхи. Во время процедуры берут смывы со стенок бронхов и альвеол (дыхательные пузырьки, в которых осуществляется газообмен) для последующего исследования на клеточный состав. В смывах обнаруживаются эритроциты и сидерофаги.
• Биопсия – получение небольшого кусочка пораженной ткани для исследования ее клеточного состава. Метод позволяет достоверно поставить диагноз, однако, прибегать к нему следует только при абсолютной невозможности установить диагноз вышеперечисленными методами вследствие высокой вероятности возникновения кровотечения из сосудов легких.
• Возможна также консультация .

Лечение идиопатического гемосидероза легких

• Терапия, направленная на подавление патологических иммунных реакций:
  • глюкокортикостероидные гормоны;
  • возможно использование цитостатиков.

• Бронхолитические средства (расширяющие бронх) – направлены на борьбу с одышкой.
• Кислородотерапия (ингаляции кислорода).
• Кровоостанавливающие препараты (при легочном кровотечении).
• Терапия анемии (снижение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови) – препараты железа, переливание компонентов крови.

Осложнения и последствия

Болезнь имеет прогрессирующее течение и слабо поддается терапии, приводя к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни пациента.
Возможные осложнения:

• легочное кровотечение;
• инфаркт-пневмония – воспаление легких вследствие гибели участка легочной ткани;
• дыхательная недостаточность (дефицит кислорода в организме);
• легочная гипертензия – повышение давления в легочной артерии;
• хроническое легочное сердце (сердечная недостаточность, обусловленная патологическим процессом в легких).

Ведущие специалисты в области генетики и детской аллергологии-пульмонологии

Сизякина Людмила Петровна - директор НИИ клинической иммунологии, д.м.н„ профессор, заслуженный врач РФ, лауреат премии главы Администрации (губернатора) Ростовской области «Лучший ученый года»

Амелина Светлана Сергеевна - профессор кафедры по курсу генетики и лабораторной генетики, доктор медицинских наук. Врач генетик высшей квалификационной категории

Карпов Владимир Владимирович, Кандидат медицинских наук, Заведующий кафедрой детских болезней №3

Андриященко Ирина Ивановна, Врач-педиатр высшей квалификационной категории

Забродина Александра Андреевна, Врач-педиатр, аллерголог-иммунолог, МБУЗ «Детская городская больница №2» города Ростова-на-Дону

Дегтерева Елена Валентиновна - ассистент кафедры по курсу генетики и лабораторной генетики, врач-генетик первой категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Идиопатический гемосидероз легких впервые описан Р. Вирховым (R. Virchow) в 1864 г. под названием «бурая индурация легких». Заболевание характеризуется поражением легких с отложением в них железа и анемией

Идиопатический гемосидероз легких - редкое заболевание. К 1968 г. в литературе имелось описание около 200 больных, но в последние годы число публикаций по этому вопросу заметно увеличилось, вероятно, в результате улучшения диагностики. Большинство описанных больных - дети

Идиопатический гемосидероз легких наследственное заболевание, передающееся по доминантному типу. Особенностью его является низкая пенетрантность патологического гена, чем и объясняется редкость заболевания. Наследственный характер ИГЛ впервые предположили Е. Glanzmann, В. Walthard (1941), описавшие 2 случая в одной семье. Мы наблюдали девочку с идиопатическим гемосидерозом легких, мать которой длительно лечилась в туберкулезном диспансере как абациллярная больная с кровохарканьем. После заболевания девочки была целенаправленно обследована мать, у которой также установлен диагноз «идиопатический гемосидероз легких».

Этиология и патогенез заболевания сложны и недостаточно изучены. Некоторые авторы считают, что в основе его лежит недоразвитие эластической ткани мелких и средних сосудов легкого с вовлечением в процесс альвеолярных перегородок. По мнению других авторов, поражение эластической ткани легких у страдающих И1Л является вторичным. A. Propst (1955) обнаружил в ткани легких накопление патологических кислых мукополисахаридов, обладающих способностью связывать железо. Этот дефект Р. Doering, Н. Gothe (1957) считают врожденным и основным в этиологии заболевания.

К. Joseph (1961) предположил, что причиной заболевания является не поражение стромы легкого, а врожденная аномалия анастомозов, связывающих бронхиальные артерии с легочными артериями и венами.

В последние годы широкую поддержку нашла иммунологическая концепция патогенеза ИГЛ. Согласно этой концепции, под влиянием неизвестного сенсибилизирующего агента происходит образование противолегочных антител. Образующиеся иммунные комплексы фиксируются на мембранах клеток и вызывают повреждение легочной ткани. Реакция антиген-антитело, развертывающаяся в легких, вызывает повреждение капилляров, выход из них эритроцитов (диапедез), разрушение эритроцитов и отложение гемосидерина в ткани легкого. Наличие эозинофилии у 8-15% сольных, положительная реакция Кумбса, обнаружение противолегочных антител подтверждают в известной степени иммуноаллергическую теорию.

При помощи электронной микроскопии легочной ткани выявлены утолщения и очаговые разрывы базальной мембраны капилляров с выходом эритроцитов в альвеолы, вакуолизация цитоплазмы и пролиферация альвеолярных клеток. Эти изменения расценены как аутоиммунные, однако в этих исследованиях не было отмечено фиксации иммуноглобулинов на капиллярах или альвеолах, не были обнаружены сывороточные антитела к базальной мембране.

До настоящего времени нет единого мнения и о происхождении анемии при идиопатическом гемосидерозе легких. Одни исследователи считают анемию постгеморрагической в то время как другие отмечают гемолитический характер анемии

На основании имеющихся в литературе сведении и собственных клинико-лабораторных наблюдений мы считаем наиболее вероятным следующий патогенез идиопатического гемосидероза легких. Можно предположить, что наследуется аномалия развития артериоловенулярных анастомозов легких и патологическая структура мукополисахаридов соединительной ткани легких.

У больных артериоловенулярные анастомозы легких мало эластичны, постоянно раскрыты и легкие находятся в состоянии повышенного кровенаполнения. Это приводит к увеличению выхода эритроцитов в ткань легкого (per diapedesin) и постепенной сенсибилизации организма к ним и продуктам их распада. При накоплении определенного уровня антител под влиянием какого-либо провоцирующего фактора (чаще всего ОРВИ, бронхит, пневмония) на территории шокового органа, которым являются легкие, происходит гиперергическая реакция антиген-антитело, сопровождающаяся нарушением микроциркуляции, стазом, отеком, разрывом мелких сосудов, гемолизом эритроцитов.

Гемолитический характер анемии подтверждается повышением содержания билирубина в сыворотке крови, ретикулоцитозом, появлением желтухи. Железо из гемолизированных эритроцитов вступает в прочную связь с патологическими мукополисахаридами и не поступает в сыворотку крови, не включается вновь в обменные процессы и в синтез гемоглобина. Поэтому анемия, несмотря на гемолитический характер, является железодефицитной (уровень сывороточного железа снижен, гипохромия эритроцитов), а содержание железа в легких при тяжелом течении заболевания и летальном исходе в 100-200 раз превышает норму. Характерно, что железо фиксируется только в ткани легких и регионарных лимфатических узлах, поэтому генерализованный гемохроматоз не развивается (в отличие от гемолитических анемий другого генеза). Гемолитическая анемия при идиопатическом гемосидерозе легких является аутоиммунной, что подтверждается положительной реакцией Кумбса у многих больных.

В результате кровоизлияний, отложения железа, вспышек воспаления постепенно нарастает пневмосклероз, приводящий к развитию легочной гипертензии и хронического легочного сердца. На фоне пневмосклероза при повторных обострениях заболевания могут быть разрывы более крупных сосудов и массивные легочные кровотечения.

При длительном течении ИГЛ иммуноаллергический характер заболевания все более проявляется, присоединяются аллергические поражения и других органов- (суставы, кожа, сердце, почки).

Заболевания начинается у детей чаще дошкольного возраста, но имеются сообщения о появлении первых симптомов в возрасте года и ранее, а также в старшем школьном возрасте.

Течение идиопатического гемосидероза легких волнообразное, периоды обострений сменяются ремиссиями разной продолжительности.

Начало заболевания может быть постепенным: появляются слабость, вялость, утомляемость, бледность, головокружение, умеренная одышка при физической нагрузке, иногда иктеричность кожи и склер, некоторые дети начинают покашливать, при исследовании крови у них отмечается умеренная гипохромная анемия. На фоне такого недомогания или на фоне полного здоровья наступает обострение заболевания (криз). У многих больных обострение идиопатического гемосидероза провоцируется каким-либо острым заболеванием, чаще всего это ОРВИ, бронхит, пневмония, но описаны кризы после кори, гнойного отита, острой дизентерии и других инфекций.

Клиническая картина типичного криза при идиопатическом гемосидерозе легких характеризуется внезапным ухудшением состояния, резкой слабостью, головокружением, обмороком, головной болью, резкой бледностью, цианозом губ, акроцианозом, подъемом температуры до 38-40’°С, одышкой, тахикардией, болями за грудиной и в животе, кашлем с мокротой, кровохарканьем. В легких отмечаются участки укорочения перкуторного звука, прослушивается множество разнокалиберных влажных хрипов. К концу первых суток или на 2-3-е сутки от начала криза может появиться легкая иктеричность или выраженная желтушность кожи и склер. В анализе крови - гипохромная анемия, повышенная СОЭ.

Клиническая картина криза не всегда так ярко выражена. Дети могут заглатывать мокроту, что мешает выявлению кровохарканья, но могут иметь место рвота с кровью и кал черного цвета. При повторных кризах кровохарканье появляется у всех детей, но оно может быть различным у разных детей и у одного и того же ребенка в период различных кризов: от прожилок крови в мокроте до 50-80 мл/сут крови. Может отделяться «ржавая» мокрота. Дети раннего возраста не жалуются на боли за грудиной и в животе, но у них отмечается беспокойство. Желтушность кожи и склер может отсутствовать.

При рентгенологическом исследовании в легких обнаруживаются множественные облаковидные мелкие (1-2 см) очаговые тени средней интенсивности, иногда сливающиеся в более крупные неправильной формы негомогенные тени. Изменения в легких чаще бывают двусторонними. Иногда обнаруживаются тени, захватывающие несколько сегментов легкого или целую долю. Отмечаются усиление легочного рисунка или более грубые фиброзные изменения, уплотнение корней легких, участки эмфиземы. Выраженность пневмосклероза и эмфиземы легких зависит от длительности, тяжести заболевания, частоты обострений. Мелкие рассеянные очаговые тени, напоминающие таковые при милиарном туберкулезе, встречаются лишь при первом-втором кризе.

По мере стихания криза рентгенологическая картина меняется: кровоизлияния и отеки исчезают быстро (в течение 4-7 дней), пневмонические очаги держатся более длительно, явления пневмосклероза сохраняются и в период ремиссии. С каждым последующим кризом интерстициальные изменения нарастают. После первых двух кризов рентгенологическая картина в период ремиссии может быть в норме.

А. Н. Протопопова и Л. И. Иванова различают 4 фазы рентгенологических изменений при идиопатическом гемосидерозе легких:

I фаза развивается на фоне неизмененного легкого. Во время криза появляется вуалеподобное сплошное понижение прозрачности обоих легких, что иногда создает впечатление технически неудовлетворительной рентгенограммы.

II фаза - мелкие размером 1-2 мм очаги, густо и равномерно рассеянные по всем легочным полям. Вначале они едва различимы на фоне диффузного пониже-

ния прозрачности, затем становятся ярче, так как сами уплотняются, а ткань вокруг них просветляется. Постепенно очажки рассасываются и могут полностью исчезнуть за 2-3 нед.

III фаза развивается при повторных кризах. Возникают обширные плотные затемнения, напоминающие пневмонические инфильтраты. Такая рентгенологическая картина является отражением крупного кровоизлияния и отека вокруг него. Характерная черта этих теней- быстрая обратная динамика (рис. 42).

IV фаза - интерстициальная, результат повторных кризов, сохраняется и в период ремиссии. В зависимости от тяжести процесса наблюдаются изменения от незначительного уплотнения стромы до фиброза.

Клинические и рентгенологические изменения в легких связаны с множеством мелких и более крупных кровоизлияний в легочную ткань. Нередко они сочетаются с пневмонией, па фоне которой наступил криз.

V 4 наблюдавшихся нами больных с диагностической целью в период затихания обострения проводилась бронхоскопия, при которой выявились диффузный (1) и локализованный (2) катаральный или катарально-гнойный эндобронхит, что свидетельствует о наличии воспалительных изменений в бронхах. J. Mutz (1971) описал случай гистологически подтвержденного идиопатического гемосидероза легких с бронхоэктазами.

В период криза у всех больных выражена острая дыхательная недостаточность. При исследовании функции внешнего дыхания во время обострения и ремиссии выявлены обструктивные и рестриктивные изменения, снижение вентиляционной и диффузионной способности легких. Обструктивные изменения были более выражены в период обострения, обусловлены явлениями эндобронхита, накоплением в бронхах мокроты и крови. Нарушение проходимости бронхов проявлялось снижением ФЖЕЛ, увеличением ООЛ, неравномерностью вентиляции (удлинялось время смешивания по гелию).

Рестриктивные изменения развивались у детей после повторных кризов, сохранялись и в периоде ремиссии. Они обусловлены развитием пневмосклероза, в период криза усугубляются выключением из дыхания участков легкого, заполненных излившейся кровью. Рестриктивные нарушения проявлялись изменением легочных объемов, в первую очередь уменьшением ЖЕЛ, а также снижением резервного объема выдоха и максимальной вентиляции легких, что свидетельствует об уменьшении резервных возможностей дыхания.

Нарушение диффузии газов обусловлено пневмосклерозом альвеолярных перегородок (альвеолярно-капиллярный блок) и анемией. Степень изменений функции внешнего дыхания в период обострения зависит от тяжести и распространенности пневмонии и кровоизлияний, а в период ремиссии - от длительности заболевания и числа перенесенных кризов.

При идиопатическом гемосидерозе легких с каждым кризом нарастают изменения в легких, что приводит к усилению нарушений функции дыхания и развитию хронической дыхательной недостаточности.

Постепенно нарастает гипертензия в малом круге кровообращения и развиваются симптомы хронического легочного сердца, которые мы обнаруживали при помощи методов поликардиографии и реографии легких. У 2 детей с дифференциально-диагностической целью проводилась ангиопульмонография. Измеренное во время обследования давление в правом предсердии, правом желудочке и легочной артерии оказалось повышенным. Клинически изменения со стороны сердца проявлялись тахикардией, синусовой аритмией, приглушенностью тонов сердца, у некоторых больных - систолическим шумом на верхушке и в V точке, небольшим расширением границ сердца влево. В период криза изменения сердечной деятельности нарастали вплоть до развития острой сердечной недостаточности.

Во время криза падал уровень гемоглобина и уменьшалось количество эритроцитов. Анемия может быть от умеренной (гемоглобин 100-92 г/л) до тяжелой (гемоглобин до 24-30 г/л). Число эритроцитов падало до 1,2-3,0-1012 л. Отмечались анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, ретикулоцитоз до 30-80%0, а у некоторых детей и до 310-400%0. Осмотическая резистентность эритроцитов в норме или умеренно снижена Анемия, как правило, - гипохромная: цветной показатель 0,58-0,78, количество сывороточного железа снижено. Степень анемии у большинства больных не соответствовала степени кровопотери: при отсутствии или при незначительном кровохарканьи анемия достигала III степени. Но вместе с тем мы наблюдали случаи смерти больных от массивного легочного кровотечения (В. А. Архиреева, А. Б. Галицкий). Такие же случаи были описаны в литературе.

В период криза в сыворотке крови повышается содержание билирубина за счет непрямого, может повыситься уробилин в моче. Увеличивается в размерах печень на 1-4 см по среднеключичной линии, при повторных кризах может быть увеличена селезенка (на 1-2 см).

Мы изучали в динамике функцию надпочечников у детей с ИГЛ. Выявлялась активация синтеза кортикостероидов и значительная дисфункция коры надпочечников, выражающаяся в преобладании синтеза минера- локортикоидов и снижении синтеза кортизола.

О состоянии иммунной реактивности больных с ИГЛ сведения в литературе немногочисленны и противоречивы. А. Г. Хоменко и соавт. (1978) считают характерным для ИГЛ подавление бласттрансформации лимфоцитов в присутствии ФГА и увеличение уровня иммуноглобулинов. Имеются единичные работы с указанием на повышение содержания у-глобулинов в сыворотке крови больных. По вопросам, касающимся иммунопатологических реакций, в патогенезе ИГЛ опубликовано большое число работ. Сообщается о выявлении противолегочных аутоантител, антител к белку коровьего молока, о положительной реакциш Кумбса.

У больных с ИГЛ через 1-2 года после первых признаков болезни обнаруживаются аллергические проявления со стороны других органов и систем. Могут отмечаться- аллергические сыпи, «географический» язык, стоматит, бронхиальная астма, аллергический полиартрит, инфекционно-аллергический миокардит, часто - кожно-геморрагический синдром.

Аллергические проявления максимально выражены в- период обострения основного заболевания и нарастают с каждым кризом. У некоторых детей кожно-геморрагический синдром усиливается за 3-7 дней до начала криза, на что обращали внимание сами родители. По- видимому, аллергическое состояние (накопление аутоантител) нарастает к моменту криза.

Диагностика идиопатического гемосидероза легких трудна из-за редкости заболевания и полиморфности симптомов.

Основными клиническими критериями для диагностики ИГЛ являются сочетание поражения легких с гипохромной анемией, кровохарканье, боли в груди, двустороннее поражение легких даже у детей старшего возраста, гемолитический характер анемии, волнообразное течение заболевания, при повторных кризах - увеличение печени и селезенки, присоединение аллергических проявлений.

Из лабораторных исследований наиболее достоверным для диагностики является обнаружение в мокроте и промывных водах желудка сидерофагов, т. е. макрофагов, наполненных гемосидернном. Можно определить повышение общего содержания железа в мокроте и промывных водах желудка. Некоторые авторы рекомендуют проводить биопсию легкого для определения в ткани легкого содержания железа и наличия сидерофагов. Но мы считаем этот метод небезопасным, так как может развиться легочное кровотечение.

Идиопатический гемосидероз легких необходимо дифференцировать от пневмонии, гемолитических анемий другой этиологии, от гематогенного диссеминированного туберкулеза (при первых кризах), очагового фиброзно-кавернозного туберкулеза (при повторных кризах у подростков и взрослых).

При подостром течении заболевания с наличием кровохарканья и умеренной анемией необходимо дифференцировать ИГЛ от пороков развития сосудов бронхов и от бронхоэктазии («сухие» кровоточащие бронхоэктазы).

Боли в животе, рвота с кровью вызывают необходимость дифференциальной диагностики от язвенной болезни. В период развернутых аллергических симптомов нередко ставится ошибочный диагноз инфекционно-аллергического полиартрита, миокардита и др.

Течение заболевания может быть острым или под острым. Острое течение характеризуется острым началом, тяжестью криза, отсутствием ремиссий или очень небольшой их продолжительностью, быстрым прогрессированием процесса и смертью больного через несколько месяцев от начала заболевания.

Нашло заболевания - постепенное (но может быть и острое), кризы могут быть и тяжелыми, но непродолжительными (3-8 дней), ремиссии - различной длительности. Продолжительность жизни таких больных до введения гормонотерапии составляла в среднем около 6 лет (1 6 лет). Если после первого криза может наступить полная клинико-рентгенологическая ремиссия, то после повторных обострений в легких остаются стойкие морфологические изменения. Каждый последующий криз протекает тяжелее предыдущих: усиливаются кровохарканье, дыхательная и сердечная недостаточность, анемия, появляются аллергические наслоения, иногда множественные. С каждым кризом нарастают пневмосклероз, легочная гипертензия, явления легочного сердца.

R. Joseph (1961) описывает более благоприятное хроническое течение ИГЛ.

Прогноз заболевания улучшился с введением гормонотерапии, на фоне которой быстрее купируются обострения, удается достигнуть более продолжительных ремиссий и перевести подострое течение болезни в хроническое в комплексное лечение всех наблюдавшихся нами больных (М. А. Фадеева) включены глюкокортикоидные гормоны. К настоящему времени из 6 больных умерла от легочного кровотечения одна 8-летняя девочка через 4 года от начала болезни. Остальные дети живы, хотя от начала наблюдения прошло 8-11 лет. Они находятся на диспансерном наблюдении. (вольных переданы под наблюдение поликлиник для взрослых

Летальные исходы больных с ИГЛ наступают чаще от острой или хронической сердечно-легочной недостаточности, реже - от легочного кровотечения.

Патоморфологические изменения подробно описаны- И К Есиповой (1975). При морфологических исследованиях: легкие тяжелые (тонут в воде), коричневато-бурого цвета, с поверхности разреза стекает жидкость ржавого цвета, видны участки свежих кровоизлиянии в паренхиме легкого и под плеврой, могут обнаруживаться пневмонические очаги. Микроскопически в межуточной ткани выявляются отложения железа, импрегнирующего эластические волокна, которые подвергаются фрагментации и истончению; выражены диффузный пневмосклероз, утолщение межальвеолярных перегородок. Обнаруживаются макрофаги, наполненные гемосидерином - (сидерофаги) в альвеолах, межуточной ткани, бронхопульмональных лимфатических узлах. Глыбки гемосидерина могут располагаться и внеклеточно.

Капилляры межальвеолярных перегородок извиты, расширены. В мелких и средних артериях и венах выражена гиалиновая дегенерация коллагена и мышечных волокон, отмечается фиброз мелких и средних легочных артерий.

В настоящее время основным патогенетическим методом лечения считается гормонотерапия. Однако нет единого мнения о дозировке препаратов и длительности лечения. На основании литературных данных и собственных наблюдений в период криза рекомендуется назначать преднизолон по 2 мг/(кг-сут), а при тяжелых кризах доза в первые 3-4 дня может быть повышена до 3-4 мг/(кг-сут). При достижении улучшения состояния и прекращения гемолиза эритроцитов дозу преднизолона постепенно снижают до 0,4 мг/(кг-сут) и продолжают ее применять еще в течение 3-4 нед после достижения ремиссии.

Гормональную терапию следует сочетать с назначением антигистаминных препаратов, витаминов, препаратов железа (при выраженном снижении сывороточного железа), сердечных средств, с переливаниями крови (по витальным показаниям) и другой симптоматической терапией. При отсутствии эффекта показана спленэктомия на фоне гормональной терапии.

В. Steiner, J. Nabrady (1965), R. Byrd, D. Gracey (1973) сообщают об успешном применении иммунодепрессантов (азатиоприн). Grimfeeld и соавт. (1979) считают, что при выборе терапии (глюкокортикоиды или иммунодепрессанты) необходимо учитывать выраженность иммунологических нарушений.

До 60-х годов при ИГЛ широко применяли спленэктомию. В. Steiner предлагает сочетать гормонотерапию со спленэктомией. Мы наблюдали ребенка, у которого была выполнена спленэктомия на фоне комплексной терапии с включением гормонов, после чего прекратился гемолиз, постепенно уровень гемоглобина повысился до 106-120 г/л, уменьшились аллергические проявления на коже и слизистых оболочках, кризы стали редкими и протекали более легко (общее состояние средней тяжести, кровохарканье незначительное, уровень гемоглобина снижался незначительно). Однако в период кризов появлялся умеренный кожно-геморрагический синдром.

Вопросы патогенеза и терапии ИГЛ требуют дальнейшего изучения.

Сочетание легочного гемосидероза и гломерулонефрита известно, как синдром Гудпасчера. Он впервые был описан в 1969 г. К 1973 г. в мировой литературе было описано около 220 случаев синдрома Гудпасчера. Сообщалось о семейных случаях этого заболевания.

В настоящее время синдром Гудпасчера относят к болезням иммунных комплексов, протекающих с одновременным поражением сосудов легких и почек. По мнению М. Hohnbach, F. Steurlich (1973), иммунологическая реакция возникает первично в легких под влиянием инфекционных или токсико-аллергических факторов. Легочная ткань приобретает признаки антигенности. Синтезирующиеся аутоантитела (преимущественно IgG) откладываются в альвеолярной перегородке легких, на базальной мембране почечных клубочков. Реакция антиген-антитело, с одной стороны, вызывает легочное кровотечение, с другой - может быть причиной развития гломерулонефрита в антигенно-сходном веществе клубочковой базальной мембраны.

Синдром Гудпасчера проявляется вначале признаками поражения легких - кашлем, кровохарканьем, одышкой. В дальнейшем присоединяется гломерулонефрит, для которого характерны гематурия, протеинурия.

Высказывается мнение о том, что диагноз синдрома Гудпасчера следует подтверждать выявлением циркулирующих антител к базальной мембране почек и легких, характерной гистологической картиной в почках.

Прогноз заболевания неблагоприятный. Больные умирают либо от легочного кровотечения, либо от почечной недостаточности.

По мнению Е. Schnetz (1974), комбинированное применение кортикостероидных и иммунодепрессивных препаратов при синдроме Гудпасчера необходимо в случаях преобладания легочной симптоматики. Если на первое место выступают почечные симптомы, методом выбора становится диализ или нефрэктомия с последующей трансплантацией почки.

Идиопатический гемосидероз легких - заболевание легких, характеризующееся повторными кровоизлияниями в альвеолы и волнообразным рецидивирующим течением, гипохромной анемией и волнообразным рецидивирующим течением.

Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно. Предполагается врожденная неполноценность эластических волокон мелких и средних сосудов легких, что ведет к их расширению, стазу крови и проникновению эритроцитов через стенку сосуда. Большинство исследователей считают гемосидероз легких иммуноаллергическим заболеванием. В ответ на сенсибилизирующий агент образуются аутоантитела, развивается реакция антиген-антитело, шоковым органом для которой являются легкие, что приводит к расширению капилляров, стазу и диапедезу эритроцитов в легочную ткань с отложением в ней гемосидерина.

, , , , , , , ,

Код по МКБ-10

J84 Другие интерстициальные легочные болезни

Причины идиопатического гемосидероза легких

Причина неизвестна. Предполагается врожденная неполноценность эластических волокон сосудов малого круга кровообращения, прежде всего микроциркуляторного русла, что приводит к дилатации легочных капилляров, выраженному замедлению кровотока, диапедезу эритроцитов в альвеолы, легочную паренхиму с последующим отложением в ней гемосидерина. Существует точка зрения о возможной роли врожденной аномалии сосудистых анастомозов между бронхиальными артериями и легочными венами.

Однако в последнее время наибольшее распространение получила теория иммунокомплексного происхождения заболевания. Возможно образование антител к компонентам стенки сосудов легких с последующим формированием комплексов антиген-антитело прежде всего в микроциркуляторном русле легких, что приводит к некрозу сосудистой стенки с кровоизлияниями в альвеолы, паренхиму легких. Не исключается также большая роль цитотоксического воздействия иммунных лимфоцитов на сосудистую стенку.

Для идиопатического легочного гемосидероза характерны следующие геоморфологические изменения:

• заполнение альвеол эритроцитами;
• обнаружение в альвеолах, альвеолярных ходах и респираторных бронхиолах, а также в интерстициальной ткани большого количества альвеолярных макрофагов, заполненных частицами гемосидерина;
• утолщение альвеол и межальвеолярных перегородок;
• развитие по мере прогрессирования болезни диффузного пневмосклероза, дегенеративных изменений эластической ткани легкого;
• нарушение структуры базальной мембраны капилляров межальвеолярных перегородок (по данным электронно-микроскопических исследований)

, , , , , , ,

Симптомы идиопатического гемосидероза легких

Идиопатический легочный гемосидероз может протекать остро или приобретать хроническое течение с неоднократными обострениями. Острое течение характерно преимущественно для детского возраста.

Жалобы больных при остром течении или обострении заболевания достаточно характерны. Больных беспокоит кашель с отделением кровянистой мокроты. Кровохарканье является одним из главных симптомов заболевания и может быть выражено значительно (легочное кровотечение). Случаи без кровохарканья бывают очень редко. Кроме того, больные жалуются на одышку (особенно при нагрузке), головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами. Указанные жалобы обусловлены, в основном, развитием анемии вследствие длительного кровохарканья. В происхождении одышки имеет значение также развитие диффузного пневмосклероза при прогрессирующем течении заболевания. У многих больных бывают боли в грудной клетке, суставах, животе, повышается температура тела, возможно значительное похудание.

При наступлении ремиссии самочувствие больных значительно улучшается и они могут вообще не предъявлять жалоб или жалобы бывают выражены незначительно. Длительность ремиссии бывает различной, но после каждого обострения, как правило, уменьшается.

Диагностика идиопатического гемосидероза легких

При осмотре больных обращают на себя внимание бледность кожи и видимых слизистых оболочек, иктеричность склер, цианоз. Выраженность бледности зависит от степени анемии, цианоза - от степени дыхательной недостаточности. При перкуссии легких определяется притупление перкуторного звука (преимущественно в нижних отделах легких). При обширных кровоизлияниях в легочную ткань притупление перкуторного звука значительно более выражено и над зоной тупого звука может выслушиваться бронхиальное дыхание. Часто таким больным, особенно при остром течении или выраженном обострении заболевания, ставится диагноз двусторонней пневмонии. При аускультации легких определяется важный признак идиопатического гемосидероза легких - распространенная крепитация могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые, а также сухие хрипы. При развитии бронхоспастического синдрома количество сухих хрипов (свистящих и жужжащих) резко увеличивается. При аускультации сердца обращает на себя внимание приглушенность тонов при развитии хронического легочного сердца определяется акцент II тона на легочной артерии, при декомпенсации легочного сердца происходит увеличение печени. Увеличение печени у 1/3 больных наблюдается и при отсутствии декомпенсированного легочного сердца. Возможно увеличение селезенки.

Идиопатический гемосидероз легких может осложниться тяжелой инфаркт-пневмонией (она может быть обширной и сопровождаться тяжелой дыхательной недостаточностью), рецидивирующим пневмотораксом, тяжелым кровотечением. Указанные осложнения могут послужить причиной летального исхода.

Лабораторные данные

1. Общий анализ крови - характерна гипохромная анемия. Она проявляется снижением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, цветного показателя, анизоцитозом, пойкилоцитозом. Анемия может быть значительно выражена. Наблюдается также ретикулоцитоз.

При выраженном обострении гемосидероза легких, а также при развитии инфаркт-пневмонии появляется выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. У 10-15% больных бывает эозинофилия.

1. Общий анализ мочи - без существенных изменений, но иногда определяется белок, эритроциты.
2. Биохимический анализ крови - повышается содержание билирубина, аланиновой аминотрансферазы, альфа2- и гамма-глобулинов, уменьшается содержание железа, увеличивается общая железосвязывающая способность сыворотки крови.
3. Иммунологические исследования - существенных изменений не выявляется. У некоторых больных возможно снижение количества Т-лимфоцитов, увеличение иммуноглобулинов, появление циркулирующих иммунных комплексов.
4. Анализ мокроты. Обнаруживаются эритроциты и сидерофаги - альвеолярные макрофаги, нагруженные гемосидерином. Анализ мокроты необходимо производить часто, так как однократное исследование может оказаться неинформативным.
5. Исследование бронхиальной лаважной жидкости - в промывных водах бронхов обнаруживаются сидерофаги.
6. Анализ пунктата костного мозга - миелограмма характеризуется уменьшением количества сидеробластов - клеток красного костного мозга, содержащих глыбки железа. Может обнаруживаться признак усиленного эритропоэза - увеличение количества нормобластов (вероятно, как проявление компенсаторной реакции на развитие анемии).

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких . Рентгенологически можно выделить следующие стадии заболевания:

• I стадия - снижение прозрачности легочной ткани (вуалеподобное затемнение обоих легких), что обусловлено диффузными мелкими кровоизлияниями в легочную ткань;
• II стадия - проявляется наличием множественных мелких очагов округлой формы от 1-2 мм до 1-2 см в диаметре рассеянных диффузно по всем легочным полям. Эти очаги постепенно рассасываются в течение 1-3 недель. Возникновение новых очагов совпадает с фазой обострения заболевания;
• III стадия - характеризуется появлением обширных интенсивных затемнений, которые очень напоминают инфильтративные затемнения при пневмонии. Появление таких интенсивных затемнений обусловлено развитием отека и воспаления вокруг очагов кровоизлияний. Характерной особенностью этой стадии, как и второй, является достаточно быстрое исчезновение и повторное появление инфильтратов в других участках легких, в которых произошло кровоизлияние;
• IV стадия - выявляется интенсивный интерстициальный фиброз, который развивается вследствие повторных кровоизлияний и организации фибрина в альвеолах.

Указанные рентгенологические изменения, как правило, двусторонние, исключительно редко бывают односторонними.

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов нехарактерно, но может наблюдаться у 10% больных.

При развитии хронической легочной гипертензии обнаруживается выбухание конуса легочной артерии и увеличение правых отделов сердца. При развитии пневмоторакса определяется частичное или полное спадение легкого.

Перфузионная сцинтиграфия легких. Для идиопатического гемосидероза характерны выраженные двусторонние нарушения легочного кровотока.

Исследование вентиляционной способности легких. По мере прогрессирования заболевания развивается рестриетивная дыхательная недостаточность, характеризующаяся снижением ЖЕЛ. Достаточно часто определяется нарушение бронхиальной проходимости, о чем свидетельствует снижение ОФВ1 индекса Тиффно, показателей пикфлоуметрии.

ЭКГ . Прогрессирующая анемия приводит к развитию миокардиодистрофии, что обусловливает снижение амплитуды зубца Т во многих отведениях, прежде всего в левых грудных. При значительно выраженной миокардиодистрофии возможно снижение интервала ST книзу от изолинии, появление различных видов аритмий (чаще всего желудочковой экстрасистолии). При развитии хронической легочной гипертензии появляются признаки гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка.

Исследование газового состава крови . С развитием выраженной дыхательной недостаточности появляется выраженная артериальная гипоксемия.

Гистологическое исследование биоптатов легочной ткани. Биопсия легочной ткани (чрезбронхиальная, открытая биопсия легких) проводится очень ограниченно, только при абсолютной невозможности поставить диагноз заболевания. Такое максимальное сужение показаний к биопсии легких связано с повышенным риском возникновения кровоизлияний.

При гистологическом исследовании биоптатов легочной ткани в альвеолах обнаруживается большое количество гемосидерофагов, а также выраженные явления фиброза интерстициальной ткани.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При длительном существовании болезни часто выявляется увеличение печени и селезенки.

Диагностические критерии идиопатического гемосидероза легких

Основными диагностическими критериями идиопатического легочного гемосидероза можно считать следующие:

• неоднократно повторяющееся и длительно кровохарканье, существующее;
• одышка, неуклонно прогрессирующая по мере увеличения длительности заболевания;
• мелкопузырчатые диффузные аускультативные проявления, хрипы;
• характерная рентгенологическая картина - внезапное появление множественных очаговых теней по всем легочным полям и довольно быстрое их спонтанное исчезновение (в течение 1-3 недель), развитие интерстициального фиброза;
• обнаружение в мокроте сидерофагов - альвеолярных макрофагов, нагруженных гемосидерином;
• гипохромная анемия, снижение содержания железа в крови;
• выявление в биоптатах легочной ткани сидерофагов и интерстициального фиброза;
• отрицательные туберкулиновые пробы.

, , ,

Программа обследования идиопатического гемосидероза легких

1. Общие анализы крови, мочи.
2. Биохимический анализ крови: содержание общего белка и белковых фракций, билирубина, аминотрансфераз, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, железа.
3. Иммунологические исследования: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов.
4. Исследование мокроты: цитологический анализ, определение микобакгерий туберкулеза, атипичных клеток, сидерофагов.
5. Рентгенологическое исследование легких.
6. Исследование функции внешнего дыхания - спирография.
7. Ультразвуковое исследование сердца, печени, селезенки, почек.
8. Исследование лаважной жидкости бронхов: цитологический анализ, определение сидерофагов.
9. Биопсия легких.

Пример формулировки диагноза идиопатического гемосидероза легких

Идиопатический гемосидероз легких, фаза обострения, II рентгенологическая стадия, дыхательная недостаточность II ст. Хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести.

Дифференциальная диагностика

Дифференциально-диагностические различия между идиопатическим гемосидерозом легких и гематогенно-диссеминированным туберкулезом

Дифференциальный диагноз идиопатического гемосидероза легких

1. Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких

Основные проявления гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких изложены в статье «Пневмония ». Следует подчеркнуть большие дифференциально-диагностические трудности в связи с общностью симптоматики двух заболеваний. Кровохарканье, одышка, слабость, похудание, мелкопузырчатые хрипы, крепитация, диссеминированные очаговые изменения в легких при рентгенологическом исследовании наблюдаются как при вдиопатическом гемосидерозе, так и при гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких.

1. Рак легких

Кровохарканье, анемия, нарастающая слабость, похудание заставляют дифференцировать идиопатический гемосидероз легких с раком легкого. Основные принципы диагностики рака легких изложены в статье «Пневмония ». Следует также учесть значение следующих признаков:

• при раке в мокроте обнаруживаются эритроциты и раковые (атипичные) клетки, при идиопатическом гемосидерозе легких - эритроциты и сидерофаги;
• при раке легкого никогда не бывает спонтанного обратного развития рентгенологических признаков заболевания, при гемосидерозе легких очаговые тени спонтанно исчезают с наступлением ремиссии;
• при центральном раке легкого выявляется расширение и нечеткость контуров корня легкого, для идиопатического гемосидероза расширение корней легких нехарактерно.

1. Застойный гемосидероз легких

Гемосидероз легких может развиваться вследствие недостаточности кровообращения, протекающей с застоем в малом круге. При этом также может быть кровохарканье, а при аускультации легких определяется крепитация и мелкопузырчатые хрипы, в мокроте могут определяться сидерофаги. Застойный гемосидероз легких диагностируется достаточно просто на основании клинической картины основного заболевания сердца, приведшего к застою в легких (пороки сердца, дотационная кардиомиопатия, кардиосклероз и др.) и рентгенологических признаков застоя в малом круге кровообращения. Необходимости в биопсии легких обычно нет.

1. Пневмония

Кровохарканье, а также затемнение в легких по типу очаговой инфильтрации при рентгенологическом исследовании заставляют дифференцировать идиопатический гемосидероз легких с пневмонией, в том числе долевой.

Существует методика комбинированного лечения массивным плазмаферезом в сочетании с цитостатикамн. При помощи плазмафереза из плазмы выводятся наработанные антитела, а цитостатики уменьшают продукцию новых антител. Обычно применяют азатиоприн и щклофосфан. Последний назначают по 400 мг через день, курс лечения - 8-10 г.

Эффективно комбинированное лечение преднизолоном, препаратами железа в сочетании с антикоагулянтными и антиагрегантными средствами (гепарин, курантил, трентал).

В связи с развитием железодефицитной анемии больные должны регулярно принимать железосодержащие препараты - ферроплекс, тардиферон, конферон и др.

При развитии хронического легочного сердца проводится лечение, направленное на уменьшение легочной гипертензии.

Идиопатический гемосидероз легких – редкое заболевание, встречающееся преимущественно в детском возрасте. В статье представлены литературные данные и описан клинический случай идиопатического гемосидероза легких у ребенка 14 лет.

Idiopathic pulmonary hemosiderosis

Idiopathic pulmonary hemosiderosis — a rare disease that occurs primarily in children. The article presents the published data and described a clinical case of idiopathic pulmonary hemosiderosis in a child of 14 years.

Идиопатический гемосидероз легких (бурая индурация легких, синдром Делена-Геллерстедта, «железное легкое») – редко встречающееся заболевание, которое характеризуется кровоизлиянием в легкие и волнообразным рецидивирующим течением.

Изучение эпидемиологии идиопатического легочного гемосидероза затруднено крайней редкостью этого заболевания. Частота его составляет от 0,24 до 1,23 на 1000000 населения .

Существует несколько предположений относительно этиологии и патогенеза данного заболевания. Высказаны мнения относительно врожденных нарушений структуры, повышенной проницаемости сосудистой стенки легочных капилляров, наличия аномальных анастомозов между легочными артериями и венами , не исключается и наследственная предрасположенность . В пользу иммунопатологического характера заболевания свидетельствует наличие такой формы, как синдром Гейнера – идиопатический гемосидероз легких с повышенной чувствительностью к коровьему молоку , а также ответ на терапию глюкокортикостероидами и иммуносупрессорами . Клиническая картина идиопатического гемосидероза легких при обострении характеризуется кашлем, кровохарканьем, повышается температура тела, появляется одышка, цианоз, в легких выслушиваются влажные хрипы . Гематологические нарушения проявляются железодефицитной анемией с гемолитическим компонентом, что обусловлено гемолизом эритроцитов, вышедших из поврежденных капилляров . Диагностически значимым является обнаружение в мокроте или трахеальном аспирате, а также в ряде случаев в промывных водах желудка, сидерофагов . Исследование функции внешнего дыхания обнаруживает преимущественно рестриктивные нарушения вентиляции. Рентгенологическая картина вариабельна от понижения прозрачности легочных полей, появления множественных мелкоочаговых до возникновения крупных инфильтратоподобных теней. Характерными особенностями рентгенологической картины является внезапное возникновение и сравнительно быстрая обратная динамика. Частые обострения заболевания приводят к развитию интерстициального пневмосклероза . Лечение больных гемосидерозом предполагает назначение кортикостероидных препаратов, при неэффективности — цитостатических препаратов (азатиоприн, циклоспорин А) . По-данным Saeed M.M. и соавт., обобщивших опыт наблюдения за 17 детьми, страдающими идиопатическим гемосидерозом легких, пятилетняя выживаемость превышает 80% .

Учитывая то, что гемосидероз легких - достаточно редкое заболевание, ниже приведен случай клинического наблюдения из собственной практики.

Больной Р., 14 лет, поступил в пульмонологическое отделение Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) с жалобами на слабость, головокружение, влажный кашель с отхождением мокроты с прожилками крови. Ухудшение состояния почувствовал около двух недель до госпитализации.

На момент поступления ребенок болен в течение двух лет, когда впервые поступил в РДКБ для обследования по поводу железодефицитной анемии средней тяжести. Около 4 месяцев спустя обратился к педиатру с жалобами на кашель, слабость. С диагнозом пневмония был госпитализирован в пульмонологическое отделение РДКБ, где в результате обследования в общем анализе крови выявлена гипохромная анемия средней степени тяжести (гемоглобин 86 г/л), в мокроте — сидерофаги, характерные для поражения интерстициальной ткани легких, изменения на компьютерной томограмме органов грудной клетки и был установлен диагноз: Идиопатический гемосидероз легких. Железодефицитная анемия средней тяжести. Регулярно наблюдался пульмонологом, находился на терапии глюкокортикостероидами (преднизолон перорально). На момент настоящей госпитализации преднизолон не принимал в течение года.

Ребенок от 2 беременности, 2 срочных родов (первые роды закончились мертворождением) путем кесарева сечения с массой 2450, ростом 49 см, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Рос и развивался соответственно возрасту. Прививки сделаны по календарю. В анамнезе – редкие острые респираторные заболевания.

При поступлении состояние тяжелое по заболеванию, самочувствие средней тяжести. Ребенок вялый. Пониженного питания, правильного телосложения. Вес 37 кг. Кожа бледная, сухая. Склеры субиктеричные. Зев не гиперемирован. Пальпировались шейные, подчелюстные лимфоузлы размерами 0,5 см, мягкие, эластичные, безболезненные. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно — притупление по нижним полям легких. В легких аускультативно дыхание ослабленное, непостоянные влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхания - 22-24 в минуту. Границы относительной сердечной тупости соответствовали возрастной норме. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень — у края реберной дуги. Селезенка не пальпировалась. Стул, мочеиспускание не нарушены.

На 9 день госпитализации, несмотря на проводимую терапию (системные глюкокортикостероиды, антибактериальная терапия, симптоматичекая терапия) у ребенка отмечалось ухудшение состояния, повышение температуры тела до 39-40 0 C, резкая слабость, одышка. Ребенок был переведен в реанимационное отделение, где находился на искусственной вентиляции легких в течение 4 суток.

Лабораторно при поступлении в общем анализе крови выявлена гипохромная анемия тяжелой степени смешанной этиологии. Количество эритроцитов в общем анализе крови составляло 1,99х10 12 /л, гемоглобин — 45 г/л, содержание гемоглобина в эритроците — 22,6 пг, концентрация гемоглобина в эритроците — 28,1%, объем эритроцита — 80,4 фл, количество ретикулоцитов – 7,7 0 / 00 . Был проведен анализ крови на содержание железа, которое составило 1,85 мкмоль/л (норма 12,5-32 мкмоль/л), латентная железосвязывающая способность — 67 мкмоль/л (норма 20-62 мкмоль/л), общая железосвязывающая спосособность — 68,9 мкмоль/л (норма 44,8-76,1 мкмоль/л), трансферрин — 3,04 г/л (норма 1,83-3,63 г/л), процент насыщения трансферрина — 2,4% при норме 15-50%, ферритин 66 мкг/л (норма 7-140 мкг/л).

Кроме того, на четвертый день госпитализации отмечалось увеличение лейкоцитов до 17,7х10 9 /л, нейтрофилез – палочкоядерные 5%, сегментоядерные 74%, с последующим нарастанием нейтрофилеза до 94%. В биохимическом анализе крови отмечалось нарастание гипопротеинемии до 42 г/л (норма 66-87 г/л), гипербилирубинемии до 67,8 мкмоль/л (норма 1,7-20,5 мкмоль/л) за счет непрямой фракции. На 12 сутки от момента госпитализации — ускорение СОЭ до 30 мм/ч, тромбоцитопения до 100х10 9 /л.

Иммунологическое обследование при поступлении выявило снижение уровня IgG до 4,8 г/л (норма 8-16,4 г/л), сниженный уровень СD3+клеток до 28% (норма 52-76%), CD4+ — до 11% (норма 31-46%), CD8+ — до 21% (норма 23-40%), CD16+ — до 3% (норма 9-19%), CD25+ — до 7% (норма 10%). Гиперэргический тип хемилюминесцентной кривой.

Кровь на ВИЧ-инфекцию отрицательна. Мазок из зева на флору – единичные S. aureus, C. albicans. На электрокардиорамме синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 81-83 в минуту. Электрическая ось сердца не отклонена. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Замедление электрической систолы на 0,06 сек. При проведении эхокардиографии выявлен врожденный порок сердца — дефект межпредсердной перегородки, вторичный, митральная регургитация 1+. Щелевидный дефект межжелудочковой перегородки в верхней трети. Полость левого желудочка на максимальной границе нормы. РДПЖ 25 мм рт. ст.

Исследование газового состава артериальной крови: pH 7,33, pCO 2 34 мм рт. ст, pO 2 33,3 мм рт. ст., SaO 2 55,2%.

Остальные показатели биохимического анализа крови (мочевина, креатинин), анализы мочи, кала – в пределах возрастной нормы, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек – без особенностей.

При рентгенографии органов грудной клетки (ОГК) на момент поступления выявлены очаговоподобные тени сливного характера по всем легочным полям. Легочный рисунок обогащен, преимущественно за счет интерстициального компонента. Контуры средостения и контуры куполов диафрагмы четко не видны.

При проведении компьютерной томографии ОГК выявлено снижение пневматизации легочных полей на значительном протяжении. На всех уровнях множественные, мелкоочаговые, сливающиеся между собой в обширные конгломераты, инфильтратоподобные уплотнения, плотностью достигающие до -370 ед Н. Легочный рисунок обогащен, местами деформирован, с явлениями локального пневмофиброза. Усиление, утолщение междолькового, перибронхиального, периваскулярного интерстиция. Реакция костальной и междолевой плевры. Плеврокостальные, плевромедиастинальные, наддиафрагмальные спайки. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов до 7-12 мм (рис. 1, 2, 3).

Рисунок 1. Обзорная топограмма органов грудной клетки в прямой проекции. Усиление, деформация легочного рисунка. Перипроцесс по ходу бронхо-сосудистых структур

Рисунок 2. Аксиальное КТ-изображение органов грудной клетки на уровне бифуркации трахеи. Увеличение лимфатических узлов центрального средостения. Ретростернальное пространство переднего средостения выполнено тканью вилочковой железы

Рисунок 3. Аксиальное КТ-изображение органов грудной клетки в базально-наддиафрагмальных отделах. Множественные мелкоочаговые уплотнения, сливающиеся между собой и формирующие обширные инфильтратоподобные наложения

На фоне проводимого лечения: системные глюкокортикостероиды (пульс-терапия, затем пероральный прием преднизолона), массивная антибактериальная терапия, инфузионная терапия, симптоматическая терапия, на 30 сутки от момента госпитализации была достигнута клиническая стабилизация состояния, значительно улучшилось самочувствие ребенка. Улучшились показатели гемограммы (лейкоциты 14,6х10 9 /л, эритроциты 3,54х10 12 /л, гемоглобин 82 г/л, тромбоциты 370х10 9 /л, СОЭ- 5мм/ч), биохимические показателей крови (общий белок 60,7 г/л, общий билирубин 4 мколь/л), отмечалась положительная рентгенологическая динамика (исчезли очаговоподобные тени, легочный рисунок стал дифференцироваться более четко).

На 42 сутки от момента госпитализации ребенок с улучшением выписан домой. Рекомендован прием системных глюкокортикостероидов по снижающейся схеме. Катамнестическое наблюдение в течение более полугода продемонстрировало отсутствие у ребенка обострения заболевания.

В заключение необходимо добавить, что идиопатический гемосидероз легких – заболевание, трудно диагностируемое и имеющее серьезный прогноз. Нередко его диагностируют лишь после безуспешных попыток антибактериальной терапии «пневмонии». Своевременная диагностика заболевания и назначение адекватной иммуносупрессивной терапии позволяет предотвратить быстрое прогрессирование процесса и развитие пневмосклероза.

Д.В. Казымова, Э.Н. Ахмадеева, Д.Э. Байков, Г.В. Байкова

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Республиканская детская клиническая больница, г. Уфа

Ахмадеева Эльза Набиахметовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии

Литература:

1. Артамонов Р.Г. Идиопатический гемосидероз легких // Медицинский научный и учебно-методический журнал. - 2002. - № 6. - С. 189-193.

2. Богорад А.Е., Розинова Н.Н., Сухоруков В.С. и др. Идиопатический гемосидероз легких у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2003. - № 4. - С. 29-35.

3. Давыдова В.М. Интерстициальные болезни легких // Практическая медицина. Педиатрия. - 2010. - № 45. - С. 22-28.

4. Фадеева М.Л., Гингольд A.M., Щеголева Т.П. и др. Идиопатиче¬ский гемосидероз легких у детей // Вопр. охр. мат. и дет. - 1976. - № 4. - С. 37-42.

5. Яценко Е.А., Плахута Т.Г., Гужеедова Е.А. Железодефицитная анемия как проявление изолированного гемосидероза легких // Педиатрия. - 1991. - № 6. - 87 с.

6. Cohen S. Idiopathic pulmonary hemo¬siderosis // Am. J. Med. Sci. - 1999. - Vol. 317. - P. 67-74.

7. Heiner D.C., Sears J.W., Kniker W.T. Chronic respiratory disease as¬sociated with multiple circulating precipitins to cow’s milk // Am. J. Dis. Child. - 1960. - Vol. 100. - P. 500-502.

8. Heiner D.C., Rose B. Elevated levels of YE (IgE) in conditions other than classical allergy // J. Allergy. - 1970. - Vol. 45. - P. 30-42.

9. Kjellman В., Elinder G., Garwicz S. et. al. Idiopathic pulmonary hemo¬siderosis in Swedish children // Acta Pediat. Scand. - 1984. - Vol. 73. - P. 584-588.

10. Ogha S., Takahashi K., Miyazaki S. et. al. Idiopathic pulmonary he¬mosiderosis in Japan: 39 possible cases from a survey questionnaire // Eur. J. Pediat. - 1995. - Vol. 154. - P. 994-995.

11. Saeed M.M., Woo M.S., MagLaughlin E.F. et. al. Prognosis in pediatric idiopathic pulmonary hemo¬siderosis // Chest. - 1999. - Vol. 116. - P. 712-725.

Бурая индурация легких, легочная гемосидеротическая анемия, синдром Делена - Геллерстедта, «железное легкое», прогрессирующая пневмогеморрагическая анемия) - редкое заболевание, характеризующееся повторным кровоизлиянием в легкие и волнообразным рецидивирующим течением. В последние годы встречается чаще, вероятно, за счет улучшения диагностики. Чаще выявляется в детском и юношеском возрасте, однако болеют и взрослые.

Этиология и патогенез до настоящего времени изучены недостаточно. Высказываются гипотезы о врожденной неполноценности эластических волокон стенок сосудов, что ведет к дилатации легочных капилляров, замедлению в них кровотока, гипоксии и диапедезу эритроцитов в легочную паренхиму с отложением в ней гемосидерина; врожденной аномалии сосудистых анастомозов, соединяющих бронхиальные артерии с легочными венами; повышенном гемолизе эритроцитов вследствие патологической функции селезенки и неспособности печени ассимилировать освобождающееся железо. В последние годы наибольшее признание получила гипотеза об иммуноаллергической природе заболевания. Реализация в легких реакции антиген - антитело ведет к некрозу стенок сосудов легких с микро - и макрокровоизлияниями в паренхиму легких. Косвенным подтверждением этой гипотезы является положительная реакция Кумбса, а также различного рода проявления аллергии у многих больных.

Патологическая анатомия. Макроскопически легкие плотны на ощупь, коричнево-красные на разрезе; могут быть видны участки свежих кровоизлияний с гемолизом. При микроскопическом исследовании выявляется, как правило, диффузная импрегнация железом межальвеолярных перегородок, в первую очередь эластических волокон, что ведет к их истончению, фрагментации. Мелкие сосуды легких расширены, извиты, с участками некроза стенок. В просветах альвеол, в перибронхиальной, периваскулярной и интралобулярной соединительной ткани выявляются макрофаги, содержащие золотисто-желтые глыбки гемосидерина. В фазе обострения в паренхиме легких и под плеврой выявляются участки свежих кровоизлияний с гемолизом. По мере прогрессирования заболевания развивается реактивный диффузный пневмофиброз. Гистохимическое исследование выявляет резкое повышение (в 100-200 раз) содержания железа в легочной ткани. Электронно-микроскопические исследования последних лет выявили нарушения структуры базальной мембраны капилляров межальвеолярных перегородок.

Клиника и течение. Наиболее характерные симптомы: кровохарканье (легочное кровотечение), гипохромная анемия и, как правило, двусторонние изменения в легких, выявляемые при рентгенологическом исследовании. Болезнь может протекать остро или приобретать волнообразное (рецидивирующее) течение. Острое течение (или обострение) характеризуется резкой слабостью, головокружением, одышкой, сердцебиением, болями в груди, брюшной полости, кровохарканьем (легочным кровотечением), лихорадкой. Прогрессирование перечисленных признаков, присоединение инфаркт-пневмонии, рецидивирующего пневмоторакса может закончиться летально. Рецидив болезни (криз) может продолжаться от нескольких часов до 1-2 нед. Длительность ремиссии также бывает различной (до 1 года и более). Болезнь сопровождается различными проявлениями аллергии (эозинофилия периферической крови, явления бронхоспазма, артралгии, кожные высыпания и др.).

При осмотре больных отмечаются бледность кожных покровов, иктеричность склер, цианоз. Над участками притупления перкуторного тона могут выслушиваться сухие или (и) разнокалиберные влажные хрипы. Присоединение бронхоспастического синдрома или инфаркт-пневмонии вносит соответствующие изменения в аускультативную картину болезни. Приблизительно у 1/3 больных выявляется гепатоспленомегалия.

Диагностика. Исследование крови выявляет, как правило, гипохромную анемию, анизоцитоз, пойкилоцитоз и ретикулоцитоз. При присоединении инфаркт-пневмонии - лейкоцитоз, сдвиг лейкограммы влево, увеличение СОЭ. В сыворотке крови определяется повышение уровня непрямого билирубина. В мокроте обнаруживаются сидерофаги. Миелограмма указывает на усиленный эритропоэз.

Рентгенологическая картина вариабельна: от вуалеподобного понижения прозрачности легочных полей, появления множественных мелкоочаговых (1-2 мм в диаметре) теней, покрывающих равномерно все легочные поля или локализующихся преимущественно в средних и нижних отделах легких, до возникновения более крупных полициклических очагов (инфильтратов), местами сливающихся между собой. Их характерными особенностями являются внезапное возникновение и сравнительно быстрая обратная динамика. Частые обострения болезни приводят к развитию интерстициального пневмосклероза. Увеличение лимфатических узлов средостения отмечается у 10-15% больных. При исследовании функции легких наряду с рестриктивными нарушениями вентиляции нередко выявляется нарушение бронхиальной проходимости. Диагноз идиопатического гемосидероза легких может быть подтвержден при патоморфологическом исследовании материала, полученного при чрезбронхиальной биопсии легких (в альвеолах выявляется большое количество гемосидерофагов). Чрезбронхиальиая биопсия легких - достаточно информативный метод исследования и, как правило, необходимости в проведении открытой биопсии легких не возникает.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать гемосидероз легких идиопатический следует от синдрома Гудпасчера, диссеминированного туберкулеза, гемохроматоза, канцероматоза легких, пневмокониозов (профессионального сидероза, силикоза), гемосидероза, возникающего вследствие застоя крови в легких при сердечной недостаточности.

Лечение. Исходя из иммуноаллергической теории патогенеза этого заболевания, целесообразно назначение кортикостероидов. В период обострения доза кортикостероидов должна составлять около 1 мг на 1 кг массы тела.

По мере улучшения состояния доза кортикостероидов снижается с переходом во время ремиссии на поддерживающую (2,5-5-10 мг в сутки). Наличие пневмофиброза является показанием для назначения D-пеницилламина в суточной дозе 0,45-0,6 г в течение 1-2 мес, 0,3 г - в течение 8-10 мес, 0,15 г - 6-8 мес. Выявление аутоиммунных нарушений служит показанием для назначения иммунодепрессивных препаратов (азатиоприн, циклофосфамид). Показана симптоматическая терапия (препараты железа, гемотрансфузии и др.), а также назначение дефероксамина (50-70 мг/кг в сутки), связывающего железо и способствующего выведению его почками. Результаты лечения могут улучшаться при удалении селезенки.

Диспансерное наблюдение должно быть длительным, практически пожизненным. Первый осмотр после выписки из стационара через 3 мес, в дальнейшем - через каждые 6-8 мес. Больные должны находиться под наблюдением пульмонолога. В период обострения госпитализация обязательна.

Прогноз при остром течении неблагоприятный. Больные погибают в течение нескольких месяцев. Средняя продолжительность жизни при рецидивирующем течении (которое чаще встречается у взрослых) составляет 3-5 лет. При своевременной диагностике, адекватном лечении и диспансерном наблюдении срок жизни может удлиняться до 10-12 лет и более. Основные причины летального исхода: профузное легочное кровотечение, рецидивирующий пневмоторакс, инфаркт-пневмония на фоне выраженной легочной или легочно-сердечной недостаточности. При хроническом течении гемосидероза легких отмечены случаи присоединения поражения почек (по типу синдрома Гудпасчера), что также ведет к летальному исходу.

Профилактика первичная не разработана. Учитывая то, что обострение болезни чаще возникает в весенний период, представляется целесообразным увеличение в этот период поддерживающих доз кортикостероидов с профилактической целью.

Экспертиза трудоспособности. Острое течение болезни или частые обострения являются основанием для перевода больных на инвалидность. При хроническом течении и длительных ремиссиях больные нередко сохраняют трудоспособность.