Сестринский процесс является одним из основных и неотъемлемых понятий современных моделей сестринского дела. Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов прошлого столетия. В настоящее время оно получило широкое развитие в американской, а с 80-х годов - в западно-европейских моделях сестринского дела.
Недостатком в развитии сестринского дела в России сегодня является отсутствие для всех медицинских работников единой терминологии и определений некоторых понятий. Часто значения таких понятий, как проблема, по-
требностъ, симптом, совпадают. Это приводит к путанице. У врачей сегодня существует Международный классификатор болезней, который позволяет им понимать друг друга. У медицинских сестер в России попытки унифицировать и стандартизировать профессиональный язык пока результатов не имеют.
В рамках Европейского региона ВОЗ сестрам, которые планируют применять сестринский процесс, рекомендуется использовать модель, предложенную Вирджинией Хен-дерсон, основанную с учетом физиологических, психологических и социальных потребностей, оцениваемых медицинскими сестрами.
В настоящее время сестринский процесс (слово «процесс» означает ход событий, его этапы) является сердцевиной сестринского образования и создает теоретическую научную базу сестринской помощи в России.
Сестринский процесс - это научный метод организации и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находятся пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Сестринский процесс - динамичный, цикличный процесс.
Целью сестринского процесса являются поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма, требующего комплексного (холистического) подхода к личности пациента.
Достижение цели сестринского процесса осуществляется с помощью:
создания базы информационных данных о пациенте;
определения потребностей пациента в сестринском
обозначения приоритетов в сестринском обслужива нии, их первоочередности;
определения целей и составления плана ухода, мо билизации необходимых ресурсов;
реализации плана, то есть оказания сестринской по мощи прямо и косвенно;
Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения индивидуализировать и систематизировать уход с целью предупреждения, уменьшения, ликвидации у пациента проблем в уходе.
Конкретно, сестринский процесс подразумевает исполь зование научных методов определения медико-санитар ных потребностей пациента, семьи или общества, а так же отбор тех из них, которые могут быть наиболее эф фективно удовлетворены посредством сестринского ухо да с непременным участием пациента или членов его семьи.
Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов. Известно, что до середины 70-х годов в США сестринский процесс имел четыре этапа (обследование, планирование, выполнение, оценка). Этап диагностирования был выведен из этапа обследования в 1973 году в связи с утверждением стандартов сестринской практики Американской ассоциацией медицинских сестер.
I этап - сестринское обследование или оценка ситуации с целью оценки конкретных потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов. Этот этап сестринского процесса включает в себя процесс оценки си туации методами сестринского обследования. При обследовании медицинская сестра собирает необходимую информацию методом опроса (структурированного интервьюирования) пациента, родственников, медицинских работников.
Перед опросом пациента познакомьтесь с его медицинской документацией, если это возможно. Вспомните факторы и приемы, повышающие эффективность общения:
умение вести разговор;
проверьте правильность восприятия пациентом ва ших вопросов;
ш задавайте открытые вопросы;
соблюдайте паузы и культуру речи;
проявите умение представить себя;
применяйте индивидуальный подход к пациенту. Такие приемы, как общение с пациентом с учетом его
интеллекта, неспешный темп беседы, соблюдение конфиденциальности, умение слушать, повысят эффективность опроса и помогут медицинской сестре совершенствовать свои умения и навыки.
Не допускайте ошибок при опросе. Не задавайте вопросов, требующих ответа «да» или «нет». Четко формулируйте свои вопросы. Помните, что при опросе пациент может сообщать сведения о себе в любой последовательности. Не требуйте от него ответов по приведенной в сестринской истории схеме. Запоминайте его ответы и регистрируйте в точном соответствии с планом в истории состояния здоровья (болезни) пациента. Используйте сведения из истории болезни (листа назначений, температурного листа и т.п.) и других источников информации о пациенте.
Методы обследования пациента
Существуют следующие методы обследования: субъективный, объективный и дополнительные методы обследования для определения потребностей пациента в уходе.
1. Сбор необходимой информации:
а) общих сведений о пациенте (фамилия, имя, отче ство, возраст), субъективных данных: жалоб в на стоящее время как физиологических, психологи ческих, так и социальных, духовных; ощущениях пациента; реакциях, связанных с адаптационными (приспособительными) возможностями; сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с из менением состояния здоровья или изменением тече ния заболевания;
б) объективных данных. К ним относятся: рост, масса тела, выражение лица, состояние сознания, положе ние пациента в постели, состояние кожных покровов,
температура тела пациента, дыхание, пульс, АД, естественные отправления и другие данные; в) оценка психосоциальной ситуации, в которой находится пациент:
оцениваются социально-экономические данные, оп ределяются факторы риска, данные об окружающей среде, влияющие на состояние здоровья пациента, его образ жизни (культура, увлечения, хобби, рели гия, вредные привычки, национальные особенности), семейное положение, условия работы, материальное положение и т.д.;
оценивается медицинской сестрой наблюдаемое по ведение, динамика эмоциональной сферы.
Сбор необходимой информации начинается с момента поступления пациента в ЛПУ и продолжается до выписки его из стационара.
2. Анализ собранной информации. Целью анализа является определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степени независимости пациента в уходе (независим, частично зависим, зависим от окружения, медицинских работников).
При соблюдении умений и навыков межличностного общения, этических и деонтологических принципов, навыков опроса, наблюдения, оценки состояния, умения документировать данные обследования пациента обследование, как правило, является успешным.
II этап - сестринская диагностика, или выявление проблем пациента. Этот этап может носить и другое название: постановка сестринских диагнозов. Анализ полученной информации является основанием для формулирования проблем пациента существующих (настоящих, явных) или потенциальных (скрытых, которые могут появиться в будущем). При определении приоритетности медицинская сестра должна опираться на врачебный диагноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухудшающие его состояние, помнить о его эмоциональном и
148
психологическом состоянии и других аспектах, помогающих ей принимать ответственное решение, - выявление проблем пациента, или постановка сестринских диагнозов. Процесс составления сестринского диагноза очень важен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии пациента и причинами, их вызывающими.
Сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.
Североамериканская ассоциация сестринских диагнозов NANDA (1987 г.) издала перечень диагнозов, который обусловлен проблемой пациента, причиной ее возникновения и направленностью дальнейших действий медсестры. На пример:
Тревога, связанная с беспокойством пациента по по воду предстоящей операции.
Риск развития пролежней, обусловленный длитель ной иммобилизацией.
3. Нарушение функции опорожнения кишечника: за пор, обусловленный недостаточным употреблением грубой пищи.
Международный совет медсестер (МСМ) разработал (1999 г.) Международный классификатор сестринской практики (МКСП) - это профессиональный информационный инструмент, необходимый для стандартизации профессионального языка медсестер, создания единого информационного поля, документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров и т.д.
В контексте МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, представляющим объект сестринских вмешательств.
Недостатками этих документов являются сложность языка, особенности культуры, неоднозначность понятий и другое.
Сегодня в России нет утвержденных сестринских диагнозов.
149
III этап - определение целей сестринского вмешатель ства, т.е. определение вместе с пациентом желаемых ре зультатов ухода.
В некоторых моделях сестринского дела этот этап носит название планирование.
Под планированием надо понимать процесс формирования целей (то есть желаемых результатов ухода) и планирования сестринских вмешательств, необходимых для достижения этих целей. Планирование работы медсестры по удовлетворению потребностей необходимо осуществлять в порядке приоритетности (первоочередности) проблем пациента.
IV этап - планирование объема сестринских вмеша тельств и реализация (выполнение) плаца сестринских
■ вмешательств (ухода).
В моделях, где планирование относится к третьему этапу, четвертым этапом является реализация плана. Планирование включает в себя:
Определение типов сестринских вмешательств.
Обсуждение с пациентом плана ухода.
Знакомство других с планом ухода. Реализация - это:
Выполнение плана ухода в установленные сроки.
Координация сестринских услуг в соответствии с со гласованным планом.
Координирование ухода с учетом любого предостав ляемого, но не запланированного ухода или запла нированного, но не предоставляемого ухода.
V этап - оценка результатов (итоговая оценка сест ринского ухода). Оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости.
V этап - включает в себя:
Сравнение достигнутого результата с запланированным.
Оценку эффективности запланированного вмешатель ства.
Дальнейшую оценку и планирование, если желае мые результаты не достигнуты.
Критический анализ всех этапов сестринского про цесса и внесение необходимых поправок.
Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств (действий) медицинской сестры.
Документация всех этапов сестринского процесса осуществляется в сестринской карте наблюдения за состоянием здоровья пациента и известна как сестринская история состояния здоровья или болезни пациента, составной частью которой является карта сестринского ухода. В настоящее время только разрабатывается сестринская документация.
Цель сестринского процесса
Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма.
Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:
Создание базы информационных данных о пациенте;
Выявление потребностей пациента в медицинском обслуживании;
Обозначение приоритетов в медицинском обслуживании;
Составление плана ухода и обеспечение ухода за пациентом в соответствии с его потребностями;
Определение эффективности процесса ухода за пациентом и достижение цели медицинского обслуживания данного пациента
Этапы сестринского процесса
В соответствии с решаемыми задачами сестринский процесс подразделяется на пять этапов:
Первый этап - сестринское обследование.
Сестринское обследование проводится двумя методами:
субъективным.
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
объективным.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Субъективное обследование:
Расспрос пациента;
Беседа с родственниками;
Беседа с работниками скорой помощи;
Беседа с соседями и т. д.
Расспрос
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
Расспрос играет огромную роль в:
Предварительном заключении о причине болезни;
Оценке и течении заболевания;
Оценке дефицита самообслуживания.
Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.
Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.
Расспрос складывается из пяти частей:
Паспортная часть;
Жалобы пациента;
Anamnesis morbe;
Anamnesis vitae;
Аллергические реакции.
Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.
Из жалоб пациента выделяют:
Актуальные (приоритетные);
Главные;
Дополнительные.
Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.
Anamnesis morbe
Anamnesis morbe – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:
Уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
Затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
Уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;
Следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
Уточняют время наступления ухудшения.
Anamnesis vitae
Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
1. биография пациента;
2. перенесенные заболевания;
3. условия труда и быта;
4. интоксикация;
5. вредные привычки;
6. семейная и половая жизнь;
7. наследственность.
Объективное обследование:
Физическое обследование;
Знакомство с медицинской картой;
Беседа с лечащим врачом;
Изучение медицинской литературы по уходу.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Осмотр проводится по определенному плану: общий осмотр; осмотр определенных систем.
Методы обследования: основные; дополнительные.
К основным методам обследования относятся:
Общий осмотр;
Пальпация;
Перкуссия;
Аускультация.
Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.
Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.
Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.
После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.
Дополнительные исследования – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).
При общем осмотре определяют:
1. общее состояние пациента:
Крайне тяжелое;
Средней тяжести;
Удовлетворительное;
2. положение пациента в постели:
Активное;
Пассивное;
Вынужденное;
3. состояние сознания (различают пять видов):
Ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;
Помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;
Ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;
Сопор – патологический сон, сознание отсутствует;
Кома – полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.
4. данные антропометрии:Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.
5. дыхание;
Самостоятельное;
Затрудненное;
Свободное;
6. наличие или отсутствие одышки; различают следующие виды одышки:Одышка (диспное) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания.
Экспираторная;
Инспираторная;
Смешанная;
7. частоту дыхательных движений (ЧДД)
8. артериальное давление (АД);Артериальное давление - давление, оказываемое скоростью тока крови в артерии на ее стенку.
9. пульс (Ps);Пульс – периодические толчкообразные колебания (удары) стенки артерии при выбросе крови из сердца при его сокращении, связанные с динамикой кровенаполнения и давления в сосудах в течение одного сердечного цикла.
10. данные термометрии и т. д. Термометрия – измерение температуры тела термометром
Цель первого этапа сестринского процесса – создание информационной базы о пациенте.
Второй этап - сестринская диагностика.
Цели второго этапа сестринского процесса: анализ проведенных обследований; определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья; определить направление сестринского ухода.
Цели второго этапа сестринского процесса:
1. анализ проведенных обследований;
2. определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;
3. определить направление сестринского ухода.
Все проблемы пациента делятся на:
Потенциальные;
Актуальные;
Первичные - требующие оказания неотложной помощи;
Промежуточные – неопасные для жизни;
Вторичные – не имеющие отношения к данному заболеванию или прогнозу.
Каждая из проблем может быть:
Соматической;
Психологической;
Средний и младший медицинский персонал наряду с врачами участвует в лечении пациента. На эту категорию сотрудников возлагается большая ответственность за жизнь и здоровье больного, поскольку именно от них зависит, как быстро человек будет выздоравливать. Поэтому медицинские сестры в процессе ухода за больным пишут своеобразные истории болезни, где выставляют свои диагнозы.
Определение и история
Сестринский диагноз - это характеристика здоровья пациента, собранная в процессе сестринского обследования и требующая от среднего медицинского персонала активного вмешательства. Он представляет синдромный или симптомный диагноз, который основывается на предъявляемых пациентом жалобах.
Впервые это понятие появилось в Соединенных Штатах Америки в середине прошлого века. Официально его приняли и ввели на законодательном уровне только в 1973 году. Для медицинских сестер существуют справочники, в которых перечислены все возможные диагнозы. Сестра должна обосновать свою точку зрения по отношению к каждому конкретному пациенту.
Этапы сестринского процесса
Определение сестринского диагноза является частью большого процесса. Выполнение всех его этапов помогает больным быстрее восстанавливаться и избавляет врача от некоторых обременительных обязанностей.
- Первый этап - обследование. Медицинская сестра собирает и оформляет данные пациента. Для этого между медперсоналом и больным должен установиться доверительный контакт.
- Второй этап - диагноз. Сестра определяет имеющиеся проблемы у пациента для того, чтобы в силу своей компетенции их решать. Кроме того, выделяют еще потенциальные проблемы, которые могут возникнуть в ближайшем будущем.
- Третий этап - планирование. Это составление плана действий для облегчения состояния больного.
- Четвертый этап - реализация плана по уходу за конкретным пациентом. Выделяют три категории (независимое, взаимозависимое и зависимое), и в каждом индивидуальном случае медсестра должна решить, какое ей выбрать, чтобы помочь человеку выздороветь.
- Пятый этап - оценка работы. Она включает реакции пациента на проделанную работу, достижение целей из п.3 и качество оказанной помощи.
Проблема пациента и сестринская проблема
Медсестра должна уметь формулировать сестринский диагноз. Это показатель ее состоятельности как медработника. Но кроме этого, согласно плану, приведенному выше, она должна выделять проблемы пациента и решать их.
Проблемы пациента - это субъективная реакция больного человека на свою болезнь. Она может никак не соотноситься с объемом урона, нанесенного здоровью. Все зависит от приоритетов пациента.
Сестринская проблема - это «сухой остаток», вывод из той информации, которую сестра получила от больного. Чем четче и проще сформулирована проблема, тем понятнее путь к ее разрешению.
Определение потребностей пациента
Медицинская сестра должна помнить, что в основе любой проблемы лежит неудовлетворение одной или нескольких потребностей. Сестринская проблема появляется в момент, когда пациент становится не в состоянии справляться с объемом повседневной работы, и это отражается на его здоровье.
Естественная реакция на такое положение вещей - гнев, обида и отчаянье. Пациент думает, что он теперь стал калекой, раз какое-то время и не по своей вине не способен сам о себе позаботиться. В этом случае медицинская сестра должна так организовать уход за больным, чтобы он не ощущал себя немощным. Тут важна психологическая сторона вопроса, так как давно известно, что эмоциональное состояние сильно влияет на скорость выздоровления и эффективность лечения.
Сестринский и врачебный диагноз
Эти понятия следует разделять. Сестринский диагноз - это описание внешней реакции пациента на патологический процесс, который развивается в его организме. В основе его лежит дисгармония в удовлетворении своих потребностей из-за болезни. Этот диагноз часто меняется в зависимости от физического и психического состояния больного. Кроме того, его формулировка должна находиться в пределах компетенции медсестры.
Врачебный диагноз - это наименование патологического процесса, которое отражает его локализацию, тяжесть и причину появления. В его основе лежит нарушение функции органа или системы в силу патофизиологических или патологоанатомических причин. Как правило, после постановки окончательного диагноза он уже не изменяется, и его формулировка всегда соответствует международной классификации болезней.
Классификация сестринских диагнозов
Эти группы не слишком обширны, но являются базовыми. Сестринский диагноз определяет реакцию пациента на свое заболевание. Исходя из этого, выделяют следующие категории сестринских проблем:
- физиологические;
- психологические (социальные).
К физическим проблемам относят нарушение питания, снижение иммунитета, чувство боли, отеки или, наоборот, обезвоживание, одышку, приступы удушья, кровохарканье. И это только малая толика того, что может происходить с больным. К физическим проблемам также относятся нарушения работы пищеварительного тракта и мочевыводящей системы, чесотка, нарушение гигиены и дефицит самоухода. Но все вышеперечисленные вопросы, так или иначе, возможно решить с применением ухода или медикаментов.
Психологические и духовные проблемы, к сожалению, не так легко устранить. К ним относят низкий уровень знаний о своем заболевании, страх и тревогу за свою жизнь, и поддержки, недоверие к медицинским работникам, отказ от лечения и другие. Иногда для того, чтобы решить данные проблемы, медицинской сестре приходится вживаться в роль психолога, сиделки или подруги для пациента. Это необходимо, чтобы он расслабился и почувствовал себя комфортно.
Приоритеты и критерии их выбора
Необходимо выделить основные приоритеты, прежде чем выставлять сестринский диагноз. Это первоочередные и самые важные для Такое ранжирование необходимо для того, чтобы установить очередность сестринских манипуляций и составить план их реализации, а также целесообразность и степень вмешательства.
Критериями выбора приоритетов являются:
1. Любые (риск развития кровотечения, инфаркта миокарда, остановки сердца).
2. Проявления, которые в данный момент являются самыми мучительными для больного.
3. Наличие проблем, которые в недалеком будущем могут привести к осложнениям.
4. Проблемы, решение которых поможет разрешить некоторые другие трудности.
Примеры сестринских диагнозов
Постановка сестринского диагноза обычно не занимает много времени. Опытная медсестра может после нескольких минут общения с пациентом расставить акценты на его проблемах и продумать план действий. Ей для этого нет необходимости формулировать и записывать диагноз. Но молодые медсестры должны делать записи о состоянии каждого больного в специальный журнал, отмечать, что из плана уже реализовалось, а какие моменты необходимо подкорректировать ввиду изменившегося состояния больного. В колонку «Диагноз» медсестра может записать следующее:
- повышенное артериальное давление;
- общая слабость;
- снижение эмоционального фона, стресс;
- страх;
- рвота;
- недержание мочи;
- необходимость моральной поддержки и др.
Таким образом, сестринский диагноз имеет немалое значение в благоприятном прогнозе на выздоровление.
Сестринский процесс
Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.
Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.
В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:
1 этап - Сестринское обследование
2 этап – Выявление проблем
3 этап - Планирование
4 этап - Реализация плана ухода
5 этап - Оценка
СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
– первый этап сестринского процесса
На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента
Цель обследования пациента - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью.
Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер.
Источниками субъективной информации являются:
* сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;
* близкие и родственники пациента.
Источники объективной информации:
* физическое исследование пациента по органам и системам;
* знакомство с медицинской историей болезни.
В процессе общения медсестры с пациентом очень важно попытаться установить теплые, доверительные отношения, необходимые для сотрудничества в борьбе с заболеванием. Соблюдение некоторых правил общения с пациентом позволит медсестре достичь конструктивного стиля беседы и добиться расположения к себе со стороны пациента.
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
Расспрос играет огромную роль в:
Предварительном заключении о причине болезни;
Оценке и течении заболевания;
Оценке дефицита самообслуживания.
Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.
Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.
Расспрос складывается из пяти частей:
Паспортная часть;
Жалобы пациента;
Anamnesis morbe;
Anamnesis vitae;
Аллергические реакции.
Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.
Из жалоб пациента выделяют:
Актуальные (приоритетные);
Главные;
Дополнительные.
Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.
Anamnesis morbe (история заболевания) – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:
Уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
Затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
Уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;
Следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
Уточняют время наступления ухудшения.
Anamnesis vitae (история жизни) – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
1. биография пациента;
2. перенесенные заболевания;
3. условия труда и быта;
4. интоксикация;
5. вредные привычки;
6. семейная и половая жизнь;
7. наследственность.
Объективное обследование:
Физическое обследование;
Знакомство с медицинской картой;
Беседа с лечащим врачом;
Изучение медицинской литературы по уходу.
Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Осмотр проводится по определенному плану:
Общий осмотр;
Осмотр определенных систем.
Методы обследования:
Основные;
Дополнительные.
К основным методам обследования относятся:
Общий осмотр;
Пальпация;
Перкуссия;
Аускультация.
Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.
Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.
Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.
После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.
Дополнительные исследования – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).
При общем осмотре определяют:
1. общее состояние пациента:
Крайне тяжелое;
Средней тяжести;
Удовлетворительное;
2. положение пациента в постели:
Активное;
Пассивное;
Вынужденное;
3. состояние сознания (различают пять видов):
Ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;
Помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;
Ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;
Сопор – патологический сон, сознание отсутствует;
Кома – полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.
4. данные антропометрии:
5. дыхание;
Самостоятельное;
Затрудненное;
Свободное;
6. наличие или отсутствие одышки;
различают следующие виды одышки:
Экспираторная – затруднение выдоха;
Инспираторная – затруднение вдоха;
Смешанная;
7. частоту дыхательных движений (ЧДД)
8. артериальное давление (АД);
9. пульс (Ps);
10. данные термометрии и т. д.
Артериальное давление - давление, оказываемое скоростью тока крови в артерии на ее стенку.
Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.
Пульс – периодические толчкообразные колебания (удары) стенки артерии при выбросе крови из сердца при его сокращении, связанные с динамикой кровенаполнения и давления в сосудах в течение одного сердечного цикла.
Термометрия – измерение температуры тела термометром.
Одышка (диспное) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания.
ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА –
второй этап сестринского процесса
Цели второго этапа сестринского процесса:
1. анализ проведенных обследований;
2. определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;
3. определить направление сестринского ухода.
Проблема пациента – это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медицинской сестры.
Основными методами, используемые для выявления проблем пациента, являются наблюдение и беседа. Сестринская проблема определяет объем и характер ухода за пациентом и его окружением. Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на заболевание.
Классифицировать сестринские проблемы можно как физиологические, психологические, духовные и социальные.
Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся на:
* существующие - проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент (например, боль, одышка, отеки);
* потенциальные - это проблемы, которые пока не существуют, но могут появиться с течением времнени (например, риск возникновения пролежней у неподвижного пациента, риск развития обезвоживания при рвоте и частом жидком стуле).
Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.
Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов, классифицировав их как первичные, вторичные и промежуточные. Приоритеты - это последовательность первоочередных самых важных проблем пациента, выделяемых для установления очередности сестринских вмешательств, их не должно быть много - не более 2-3-х.
К первичным приоритетам относят такие проблемы пациента, которые в условиях отсутствия лечения могут оказать пагубное влияние на больного.
Промежуточные приоритеты - неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного.
Вторичные приоритеты – это потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника первичная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, вторичная – чувство беспокойства).
Критерии выбора приоритетов:
1. Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.
2. Наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что больше всего беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае "одышка" будет являться приоритетной сестринской проблемой.
3. Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.
4. Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.
Цели делят на:
Долгосрочные (стратегические);
Краткосрочные (тактические).
Структура цели:
Действие – исполнение цели;
Критерий – дата, время и т.д.;
Условие – с помощью кого или чего можно достигнуть результата.
Для составления плана медсестре необходимо знать:
Жалобы пациента;
Проблемы и потребности пациента;
Общее состояние пациента;
Состояние сознания;
Положение пациента в постели;
Дефицит самообслуживания.
Из жалоб пациента медсестра узнает:
Что беспокоит пациента;
Составляет представление о личности пациента;
Составляет представление об отношении пациента к болезни;
Локализацию патологического процесса;
Характер заболевания;
Выделяет актуальные и потенциальные проблемы пациента и определяет его потребности в профессиональном уходе;
Составляет план по уходу за пациентом.
ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА
– третий этап сестринского процесса
Цели третьего этапа сестринского процесса:
1. исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;
2. разработать стратегию достижения поставленных целей;
3. обозначить срок достижения данных целей.
После обследования, выявления проблем и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение.
Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.
Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели).
Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.
После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.
РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА
– четвертый этап сестринского процесса
Цель сестринского вмешательства - сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.
Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса – установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза
С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются тогда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, травма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения:
1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удовлетворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополнительной опоры).
2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, пристрастие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы).
Как правильно сформулировать сестринский диагноз? Для этого необходимо проанализировать данные, собранные сестрой на первом этапе сестринского процесса.
Схема анализа данных, полученных при проведении сестринского обследования:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено. Для этого необходимо сопоставить по каждой из 10-ти потребностей обычную способность самоухода и способность самоухода в данный момент, выявляя имеющийся или потенциальный дефицит самоухода, т.е. определить наличие проблем.
В зависимости от времени появления проблемы пациента делят на настоящие и потенциальные.
Настоящие - проблемы, имеющие место в данный момент, здесь и сейчас, например, сегодня у пациента отсутствует аппетит.
Потенциальные - вероятные, возможные в будущем проблемы со здоровьем, возникновение которых может быть предотвращено усилиями медицинских работников. Например, риск падений у пациента с нарушением координации движений, риск обезвоживания как следствия упорной диареи.
Например: под наблюдением находится пациент 50-ти лет, получивший травму позвоночника. Пострадавший находится на строгом постельном режиме. Проблемы пациента, беспокоящие его в настоящее время - боль, стрессовое состояние, ограничение подвижности, дефицит самоухода и общения; потенциальные проблемы - риск развития пролежней, пневмонии, снижения тонуса мышц, нерегулярного опорожнение кишечника (запоры, трещины, геморрой).
Следует сказать, что с одной стороны, наличие проблемы является основанием для осуществления сестринского ухода, но с другой - не все проблемы требуют сестринской помощи. Также не все пациенты, страдающие одним и тем же заболеванием или нарушением, сталкиваются с одинаковыми проблемами. Часто пациент так приспосабливается к своему заболеванию или беспомощности (зависимости), что они не ведут к возникновению проблем, а значит, и не требуется сестринского ухода. Так, например, у человека в результате заболевания не действует правая рука, но он научился выполнять все ежедневные функции и может удовлетворять свои некоторые потребности (личную гигиену, одевание и т. п.) левой рукой, поэтому нет проблемы и нет необходимости в сестринском уходе.
В таблице 3 приводится фрагмент листа оценки состояния пациента согласно модели В. Хендерсон и примеры формулировок проблем (действительных и потенциальных).
Действительные и потенциальные проблемы пациента (таблица 3)
| Фундаментальные потребности | Проблемы пациента (действительные и (п) потенциальные) |
| Дыхание: ЧДЦ - 28 в 1 мин, одышка, кашель, боль при дыхании | Боится глубоко дышать из-за боли в грудной клетке |
| Питание и питье: пониженное питание: рост 175 см, масса тела 50 кг, пьет ≈ 1,5 л в день, аппетит снижен | Не понимает необходимости пить больше жидкости (п): Слабость в связи с пониженным питанием, потеря массы тела |
| Физиологические отправления: мочевыделение нормальное, стул 1 раз в 3 дня | (п): Вероятность урежения стула |
| Двигательная активность: врачом назначен постельный режим, может с помощью сестры дойти до туалета | Не понимает необходимости постельного режима |
| Сон и отдых: спит хорошо, но на 3 подушках, нуждается в дневном отдыхе | (п): Возможно нарушение сна из-за одышки и кашля |
| Способность одеться, раздеться: одежду надевает и снимает самостоятельно, обувь - с трудом | (п): Риск падения из-за незашнурованной обуви |
| Температура тела и возможность ее регулирования:38,2 °С | Потливость: самостоятельно не может переодеться (снять мокрую одежду) в ночное время |
| Способность поддерживать личную гигиену и заботиться о своей внешности: может ежедневно выполнять гигиенические процедуры (умываться, чистить зубы), общие гигиенические процедуры может выполнять с помощью сестры, небрит | Нет желания выполнять ежедневные гигиенические процедуры, не заботится о своей внешности, не имеет прибора для бритья и зубной щетки, (п): Инфекция в полости рта (зубы не чистит из-за отсутствия щетки) |
| Способность обеспечить свою безопасность: спокоен, апатичен, не думает о своей безопасности при ходьбе | Не понимает необходимости поддерживать свою безопасность |
| Общение: вопросы понимает: отвечает на них неохотно, слух снижен | (п): Непонимание вопроса из-за снижения слуха (п): Неполная информация из-за нежелания общения |
| Возможность соблюдать обычаи и обряды согласно вероисповеданию: православный, никаких обрядов не соблюдает | - |
| Трудоспособность, удовлетворение трудом: трудоспособен, пенсионер, работает летом на даче | Беспокоится, что на даче погибнет урожай |
| Увлечения, отдых: увлечений нет | - |
| Знания о здоровом образе жизни и потребность в получении информации: конкретных знаний нет, интереса к информации нет | Непонимание необходимости ведения здорового образа жизни |
2. Следующий шаг - необходимо выяснить причины трудностей в удовлетворении той или иной потребности, например, заболевание или травма, лечение, окружающая среда, в том числе обстановка стационара, личные обстоятельства (семейные или профессиональные).
3. Следует выявить настоящие и потенциальные возможности пациента в удовлетворении тех или иных потребностей, что для него является посильным, а что непосильным сейчас, в ближайшем и отдаленном будущем. Это даёт направление для сестринского вмешательства. Сестра должна четко представлять себе, будут ли с течением времени возможности самоухода для ее пациента расширяться (к примеру, после несложной операции) или, наоборот, сужаться, становиться все более ограниченными (у стариков, инкурабельных пациентов).
Следует помнить, для того чтобы привлечь пациента к осознанному участию в реализации плана ухода, важно предоставить ему наиболее полную информацию как о действительных, так и о потенциальных проблемах и о вмешательствах, запланированных для их профилактики.
Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно. Поэтому для успешного разрешения проблем пациента медицинская сестра должна их рассматривать с учетом приоритетов, т.е. в порядке их значимости, начиная с самых важных и далее по порядку.
Приоритеты классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные. Проблемы пациента, которые если не лечатся, то могут оказать пагубное влияние на больного, обладают первичным приоритетом. Проблемы пациента с промежуточным приоритетом включают не экстремальные и неопасные для жизни потребности больного. Проблемы вторичного приоритета - потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу (Гордон, 1987).
Возвратимся к нашему примеру с пациентом, получившим травму позвоночника, и рассмотрим его с учетом приоритетов. Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медицинская сестра, это болевой синдром, стресс - первичные проблемы, расположенные в порядке значимости. Вынужденное положение, ограничение движений, дефицит самоухода и общения - промежуточные проблемы.
Из потенциальных проблем первичными являются вероятность появления пролежней и нерегулярное опорожнение кишечника. Промежуточными - пневмония, снижение тонуса мышц. При каждой выявленной проблеме медицинская сестра намечает себе план действий, не оставляя без внимания и потенциальные проблемы, так как они могут превратиться в явные.
Первоочередными иногда могут быть и потенциальные проблемы. Например, пожилой пациент истощен, страдает недержанием мочи и/или кала, неподвижен, сознание неясное - потенциальная проблема «высокого риска развития пролежней» становится главной.
Разрабатывая план ухода, сестре следует обсудить с пациентом (его семьей) первоочередность проблем.
Советы для партнерства:
o При поступлении пациента, или при первом контакте с ним объясните, почему вы добиваетесь его участия в собственном уходе. Узнайте его мнение по этому вопросу.
o Используйте документацию как средство привлечения пациента к этой работе. Позвольте ему записать подробности личного характера, если на то есть желание пациента.
o Используя свои навыки общения, стимулируйте желание пациента выразить его взгляды и опасения. Например, проводите сестринскую оценку в форме беседы или диалога, а не просто заполняйте лист с ответами.
o При работе с сестринской документацией постарайтесь создать атмосферу открытости. Тогда пациент почувствует, что имеет право определить и проверить, что решено и записано в отношении его ухода и оценки.
o Ознакомьте человека с вашей оценкой его состояния и потребности в уходе. Узнайте, не хочет ли он высказать свое мнение, возразить или предложить какие-либо изменения.
o По мере возможности открыто заполняйте письменную документацию, например, записывая некоторые личные подробности, комментируйте эффективность помощи.
o Объясните пациенту, что его документация носит конфиденциальный характер до тех пор, пока сам человек не пожелает ознакомить с ней, скажем, членов семьи.
o Тщательно проверяйте ваши совместные планы, чтобы они не вызвали нежелательного возбуждения, страха или сомнения, что может навредить, чем помочь пациенту, и осложнить ваше сотрудничество.
o Когда человек не имеет возможности или не желает участвовать в этом процессе (например, маленькие дети или пациенты в бессознательном состоянии, или в сильном замешательстве), план ухода составляет сестра, по мере возможности она фиксирует все возражения пациента, мнение его родственников.
Эти правила были выработаны в Великобритании одним из сестринских подразделений.
Критерии выбора порядка значимости проблем пациента:
Главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и пагубное для него либо препятствующее осуществлению самоухода;
Проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений. Совершенно очевидно, что в случаях угрозы жизни сестра сама должна определить, какую проблему она будет решать в первую очередь.
Например, пациенту при постельном режиме трудно дышать из-за сильного насморка, в связи с чем он плохо спит и ест, у него сушит во рту, болит голова, он раздражён. Одновременно сестра выяснила, что пациент иногда «пропускает» инъекции инсулина. Оказание сестринской помощи следует начинать с разрешения проблемы режима введения инсулина как наиболее важной, а затем последовательно перейти к решению других проблем.
После установления проблем пациента необходимо решить следующую задачу второго этапа - сформулировать сестринский диагноз . В настоящее время можно встретить множество определений сестринского диагноза. Эти определения возникли в результате признания сестринского диагноза частью профессиональной деятельности медицинской сестры.
Согласно модели В. Хендерсон сестринский диагноз отражает дефицит самоухода, имеющийся у пациента, направлен на его замещение и преодоление и, следовательно, сестринский диагноз можно рассматривать как описание настоящего или потенциального дефицита самоухода, вызванного нарушением удовлетворения универсальных потребностей человека в связи с состоянием его здоровья.
