Разрыв дистального межберцового синдесмоза лечение без операции. Трещина голеностопного сустава: симптомы и лечение синдесмоза голеностопа

Опорно-двигательный аппарат человека состоит из различных структур: костей, суставов, связок и синдесмозов. Последние образования представляют собой плотную соединительную ткань, соединяющую между собой костные части и обеспечивающие их дополнительную фиксацию. При получении какой-либо травмы, любые из указанных структур могут быть повреждены. Разрыв межберцового синдесмоза голеностопного сустава характеризуется , и неправильным положением стопы. Своевременная диагностика позволяет выставить точный диагноз и подобрать эффективное лечение, обеспечивающее полное восстановление двигательной функции ноги.

Любой синдесмоз – это малоподвижное соединение костей, характеризующееся строением из плотной соединительной ткани. Подобное сочленение встречается на голени, руках, на позвоночном столбе и в черепе. Наиболее объемный синдесмоз в организме человека располагается между и малоберцовой костью, обеспечивая их взаимную фиксацию практически на всей длине.

Травмы костно-суставного аппарата могут сопровождаться повреждением подобных сочленений. Наиболее часто при этом, нарушается соединительнотканный синдесмоз между костями голени в области голеностопного сустава, так как в этом месте наблюдается большая подвижность суставных сочленений.

Наиболее часто, межберцовая мембрана повреждается у спортсменов в связи с длительной и высокой по интенсивности нагрузкой на опорно-двигательный аппарат. Наибольший риск травмы наблюдается при , прыжках в высоту и длину, а также в балетных танцах.

Данные виды спорта связаны с большой ударной нагрузкой на область голеностопного сустава, где находится часть межберцового синдесмоза, который может легко травмироваться.

Межберцовый синдесмоз и его разрыв

Мембрана между костями голени представлена плотной прослойкой соединительной ткани, имеющей истончение в области голеностопного сустава. При этом, в синдесмозе принято выделять два типа волокон: наружные и внутренние. Внутренние волокна имеют больше поперечное сечение, что придает им повышенную прочность. В отличие от них, наружный слой соединительной ткани более тонкий и может легко травмироваться.

В зависимости от степени повреждения мембраны, разрывы межберцового соединения принято делить на полные и частичные. При частичных происходит повреждение только наружного слоя синдесмоза, а при полном нарушается целостность всей межкостной мембраны.

Основная причина травмы – длительная и неадекватная по интенсивности физическая нагрузка в спорте. Помимо этого, разрывы соединения наблюдаются при автодорожных происшествиях, падениях с высоты или на скользкой поверхности.

Механизм повреждения связан с тем, что при чрезмерном повороте стопы наружу или внутрь наблюдается перерастяжение соединительной ткани между берцовыми костями и ее надрыв, который может быть достаточно большим по протяженности. Как правило, межкостная мембрана отрывается от большеберцовой кости.

Основные симптомы

При повреждении межкостной мембраны, у человека возникают характерные клинические проявления:

• сильные болевые ощущения, интенсивность которых усиливается при надавливании на голень или при совершении движений стопой;
• отек, нарастающий с течением времени, а также покраснение кожного покрова. Возможно формирование гематомы;
• неестественное положение стопы, она, как правило, вывернута в наружную сторону, а движения существенно ограничены.

При отсутствии терапии, симптомы быстро прогрессируют. В связи с этим, при появлении любых симптомов, следует сразу же обратиться в лечебное учреждение.

Диагностические мероприятия

Постановка правильного диагноза необходима для определения эффективной тактики лечения. Обследование пациента проводится по следующему алгоритму:

Интерпретировать полученные результаты должен только лечащий врач. Благодаря рентгенографии возможно провести дифференциальную диагностику с растяжением связочного аппарата, частичным разрывом межберцового сочленения, а также определить необходимый объем лечения.

Эффективная терапия

В зависимости от объема повреждения межкостной мембраны, лечение разрыва дистального межберцового синдесмоза основывается на консервативном или хирургическом подходе.

Консервативные мероприятия

При частичном или полном нарушении целостности синдесмоза без развития осложнений, терапия может проводиться без операции. Основной момент в терапии – наложение гипсовой иммобилизации на срок в 4-6 недель. После этого срока вместо гипса на протяжении двух недель используется , которую больной снимает на время проведения реабилитационных мероприятий.

Из медикаментозных препаратов пациентам назначают нестероидные противовоспалительные средства, такие как Кеторол, Диклофенак или Нимесулид. Лекарства используются для симптоматической терапии для устранения болевого синдрома у пациента.

Хирургические вмешательства

Если разрыв межберцового сочленения сопровождается осложнениями или консервативная терапия оказалась неэффективной, врачи переходят к хирургическому лечению. Операции проводятся по двум различным методам, в зависимости от тяжести изменений в синдесмозе:

Помимо указанных способов лечения, пациентам назначают антикоагулянты (Клопидогрел, Ацетилсалициловая кислота), позволяющие предупредить тромбообразование и улучшить микроциркуляцию в месте восстановления межкостной мембраны.

Реабилитационные мероприятия

Помимо проведения комплексной терапии, большое значение для восстановления функций конечности, играет реабилитация. Восстановление проводится с использованием следующих методов:

• физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, УВЧ, импульсная терапия) на место травмы;
• лечебная физкультура. Физические нагрузки начинают с минимальных усилий, постепенно увеличивая интенсивность занятий. Используются упражнения для восстановления двигательной активности голеностопа, а также специальные тренажеры;
• массаж голени и стопы улучшает кровообращение и способствует восстановлению тонуса мышц.

При появлении у пациента любых неприятных ощущений в области голени и голеностопа в период реабилитации, следует сразу же обратиться к своему доктору, так как боль, отек или снижение подвижности стопы могут свидетельствовать о рецидиве травмы.

Заключение

Повреждения межберцового синдесмоза относятся к тяжелым травмам, так как приводят к появлению тяжелых симптомов и требуют длительного комплексного лечения. При своевременной диагностике болезни до развития осложнений, патология может успешно лечиться с помощью консервативных методов, в первую очередь, благодаря иммобилизации ноги. Если же заболевание запущено или имеются сопутствующие переломы костей голени, то пациенту проводятся хирургические операции, направленные на восстановление межкостной мембраны.

Вконтакте

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, и может найти применение при восстановлении дистального межберцового синдесмоза голени. Способ включает выполнение канала в малоберцовой кости. При этом через наружный разрез по латеральной поверхности голени на 3,0 см выше суставной щели голеностопного сустава делают сквозное отверстие в нижней трети малоберцовой кости в поперечном направлении во фронтальной плоскости. Через это отверстие ввинчивают кортикальный винт длиной 3,0 см. Винт вводят до упора в большеберцовую кость с последующим прохождением по ее задней поверхности параоссально. Использование данного изобретения позволяет предотвратить возможные осложнения - контрактуру голеностопного сустава, сращение обеих берцовых костей, уменьшить травматизацию костной ткани при оперативном вмешательстве, сократить сроки лечения. 1 ил., 2 пр.

Рисунки к патенту РФ 2493794

Изобретение относится к области медицины, в частности ортопедии, и касается лечения поврежденного дистального межберцового синдесмоза голени.

Известно, что повреждением дистального межберцового синдесмоза сопровождаются переломовывихи в голеностопном суставе, приводящие к расширению межлодыжечной вилки. В этих случаях лечение может осуществляться соединением берцовых костей между собой с помощью внешних фиксаторов и погружных фиксаторов (болт-стяжка, компрессирующий винт и т.д.), создающих компрессию в межберцовом сочленении на уровне и выше дистального межберцового синдесмоза.

Такое решение может быть способом выбора при чрессиндесмозных переломах малой берцовой кости, являющихся костным повреждением дистального межберцового синдесмоза. Довольно часто это приводит к образованию синостоза между берцовыми костями, развитию деформирующего артроза в области голеностопного сустава [Гурьев В.Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. Москва, 1971. С.134).

Известены способы лечения дистального межберцового синдесмоза, направленные на восстановление структурной целостности межберцового синдесмоза, нормализацию структуры плотной волокнистой соединительной ткани межберцового сочленения.

Способ, включающий формирование каналов в дистальном метафизе большеберцовой кости и наружной лодыжке, проведение через каналы костно-сухожильного трансплантата с заклиниванием костного фрагмента трансплантата в одном из каналов, отличается тем, что формируют задний канал в большеберцовой кости изнутри кнаружи с выходом позади наружной лодыжки, формируют второй канал в наружной лодыжке сзади наперед в сагиттальной плоскости, формируют передний канал в большеберцовой кости снаружи кнутри с отверстием спереди наружной лодыжки, проводят трансплантат в заднем канале до заклинивания большего костного фрагмента, проводят трансплантат насквозь во втором канале и вводят в передний, на выходе из переднего канала трансплантат максимально натягивают и подшивают к большеберцовой кости [пат. 2187269 РФ. Способ лечения разрыва дистального межберцового синдесмоза]. Иммобилизация до 12 недель. Дозированная нагрузка на оперированную конечность через 12 недель.

Значительна травматизация костной ткани, длителен срок восстановления.

Известен способ лечения застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза, включающий формирование канала диаметром 4-10 мм через метафизы берцовых костей, дополнительно на 1-2 см выше первого канала выполняют второй, меньшего диаметра - 3,5 мм, в котором устанавливают болт-стяжку и с помощью гайки производят стягивание вилки голеностопного сустава при тыльном сгибании врачом стопы больного под углом 20°, затем срединным доступом обнажают собственную связку надколенника, выделяют продольную ее крайнюю часть, соответствующую по толщине диаметру первого канала, затем выделяют из сопряженных с ней бугристости большеберцовой кости и надколенника костные фрагменты, один из которых равен по толщине диаметру первого канала, а другой на 1-2 мм меньше его, края обеих фрагментов прошивают лавсановой нитью, оставляя их концы свободными, после чего образованный аутотрансплантат, соответствующий по длине первому каналу, проводят более тонким концом вперед и устанавливают в канале в качестве вновь созданной связки, которую натягивают и фиксируют с помощью нитей к концам болта-стяжки [пат. 2263482 РФ. Способ хирургического лечения застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза].

Способ многоступенчат, предусматривает дополнительные травматизацию и возможность инфицирования при взятии аутотрансплантата, провоцирует осложнения, связанные с длительным ходом операции. Полная нагрузка разрешена через 4 месяца после вмешательства. Удаление винта не ранее 9 месяцев после основной операции.

Известны способы восстановления дистального межберцового синдесмоза путем соединения берцовых костей между собой с помощью трансплантатов и внешних фиксаторов (скобы, чрескостные аппараты и т.д.) (см., например, пат. 235867 РФ. СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СВЯЗОК ДИСТАЛЬНОГО МЕЖБЕРЦОВОГО СИНДЕСМОЗА путем проведения сухожильного трансплантата через каналы в дистальных отделах костей голени, отличающийся тем, что сначала устраняют наружное смещение стопы, используя две спицы с упорами, введенными через обе берцовые кости в зоне синдесмоза, спицы фиксируют в кольце аппарата Илизарова, затем ).

Способы сложны по технике выполнения, требуют использования дорогостоящего оборудования, фиксация в аппарате и лечение продолжаются несколько месяцев.

Известен способ лечения повреждения межберцового синдесмоза с использованием болта-стяжки [Травматология и ортопедия / Г.С. Юмашев, С.З. Горшков, Л.Л. Силин и др.; Под ред. Г.С. Юмашева. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1990. С.322].

Способ сопряжен с появлением неустойчивости межберцового сочленения и может приводить к развитию остаточных подвывихов таранной кости кнаружи.

Наиболее близким является способ хирургического лечения застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза, который включает выполнение канала через обе берцовые кости диаметром 3,5 мм, например, электродрелью, со стороны наружной лодыжки сзади наперед и снизу вверх под углом 45 градусов к длинной оси голени, установку в нем болта-стяжки с последующим стягиванием с помощью гайки вилки голеностопного сустава до сопоставления, при тыльном сгибании стопы [Гурьев В.Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. Москва: Медицина, 1971. С.109-110].

Данная методика основана на жесткой фиксации обеих берцовых костей в их нижней части до полного сращения связок или костей. При наступлении синостоза в области дистального межберцового синдесмоза нарушается биомеханика голеностопного сустава, резко ограничивается объем движений и быстро развивается артроз.

Таким образом, все приведенные решения имеют общие недостатки. Значительна травматизация костной ткани в процессе операции, всегда имеет место повреждение кортикальных слоев обеих берцовых костей с образованием мелких отломков, которые провоцируют костное сращение. Берцовые кости сближаются в одной плоскости, что нередко приводит к пережатию вилки голеностопного сустава, образованию синостоза между большеберцовой и малоберцовой костями, развитию деформирующего артроза в области голеностопного сустава.

Задача предполагаемого изобретения предотвращение частого осложнения - контрактуры голеностопного сустава, предотвращение возможности сращения обеих берцовых костей. Уменьшение травматизации костной ткани при оперативном вмешательстве, сокращение сроков лечения.

Способ осуществляется следующим образом.

Через наружный разрез 2 см по латеральной поверхности голени на 3,0 см выше суставной щели голеностопного сустава обнажают малоберцовую кость в нижней трети. Сверлом делают ход во фронтальной плоскости малоберцовой кости. Через сделанное отверстие ввинчивают кортикальный винт длиной 3,0 см, который проходит по задней поверхности большеберцовой кости и останавливается параоссально. При этом дистальный конец малоберцовой благодаря винту одновременно сдвигается на 0,5 см кпереди и ротируется по оси на 4-6°. Редкие швы на рану. Иммобилизация U-образной гипсовой лонгетой.

Способ иллюстрируется Фиг.1:

А - поврежденный синдесмоз;

Б и В - восстановление (вид во фронтальной плоскости и поперечный срез в н/3 голени),

где 1 - таранная кость, 2 - поврежденная передняя межберцовая связка, 3 - диастаз межберцового сочленения, 4 - м/берцовая кость, 5 - б/берцовая кость, 6 - кортикальный винт.

Больной С., 78 лет, диагноз: повреждение дистального межберцового синдесмоза правой голени.

24.11.10. Операция: через латеральный разрез 2,0 см в н/3 обнажена малоберцовая кость на 3,0 см выше суставной щели голеностопного сустава. В поперечном направлении во фронтальной плоскости сверлом 2,5 мм сделано отверстие сквозное через малоберцовую кость. В сделанный ход ввинчен кортикальный винт диаметром 3,0 мм и длиной 30 мм, который, упираясь в большеберцовую кость, соскользнул и прошел по ее заднему краю. Контроль на стабильность. Рана ушита редкими швами. Иммобилизация гипсовыми лонгетами.

Через 2 недели удален гипс, сняты швы. Операция: удаление винта. ЛФК, ФТЛ.

Через 3 недели с момента операции ходил без дополнительной опоры.

Больной Ф., 24 л., диагноз: повреждение дистального межберцового синдесмоза слева.

Под проводниковой анестезией через латеральный разрез 2,0 см в н/3 левой голени обнажена малоберцовая кость. Просверлено отверстие.

Кортикальный винт с усилием скользнул по задней поверхности большеберцовой кости. Интраоперационно - проверка на стабильность. Швы на рану. Йод. Асептическая спиртовая повязка. Иммобилизация гипсовыми лонгетами.

Через 2 недели удалены лонгеты, сняты швы. Операция: удаление винта. ЛФК, ФТЛ.

Через 3 недели с момента операции к труду.

Способ технологичен, малотравматичен, и в силу этого обеспечивает сокращение сроков лечения. Предотвращает частое осложнение - контрактуру голеностопного сустава, возможность сращения обеих берцовых костей.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ восстановления дистального межберцового синдесмоза голени, включающий выполнение канала в малоберцовой кости, отличающийся тем, что через наружный разрез по латеральной поверхности голени на 3,0 см выше суставной щели голеностопного сустава делают сквозное отверстие в нижней трети малоберцовой кости в поперечном направлении во фронтальной плоскости, через отверстие ввинчивают кортикальный винт длиной 3,0 см до упора в большеберцовую кость с последующим прохождением по ее задней поверхности параоссально.

Разрыв дистального межберцового синдесмоза (аббревиатура: РДМС) – повреждение соединительной мембраны вследствие механических воздействий различной этиологии. В статье мы разберем разрыв синдесмоза в области голеностопного сустава.

РДМС

Внимание! В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) РДМС обозначается кодом S83.6.

Синдесмоз состоит из двух частей: передней (ПС) и задней связок (ЗС). Задняя связка гораздо более стабильна, чем передняя. Наиболее подвержена травмам ПС. Особенно ПС в значительной степени обеспечивает стабильность всей ноги. Она расположена над лодыжкой и удерживает нижнюю большеберцовую и малоберцовую кости.

Малоберцовая и большеберцовая кости образуют своего рода перевернутую «u-образную вилку». Связка синдесмоза соединяет нижнюю большеберцовую с малоберцовой костью, обеспечивая необходимую устойчивость в голеностопном суставе.

Синдесмотическая связка имеет длину всего от 2 до 3 дюймов, а ширину – в 1 палец. Связка особенно часто повреждается у футболистов и болельщиков. Разрыв синдесмоза стоил многим профессионалам карьеры.

Когда синдезмотическая связка полностью или частично разрушается, голени и малоберцовой кости отделяются друг от друга. Это иногда вызывает сильную боль. Разрыв синдезмотической связки обычно вызван чрезмерным давлением на сустав. Наиболее распространенная спортивная травма – перелом лодыжки. Нередко у пациента с переломом имелись повреждения или перегрузки в области лодыжки. В зависимости от тяжести травмы может возникать сильный синяк. Специалист должен немедленно и тщательно изучить травму, поскольку неправильная диагностика может нанести серьезный и очень долговременный вред лодыжке. Спортсмены подвергаются риску быстрого рецидива повреждения связок, если устойчивость лодыжки не восстанавливается до 100%.

Уже умеренная боль загруженной ноги обычно указывает на чрезмерное растяжение или даже частичный разрыв синдесмоза. В частности, боль в суставе становится заметной, когда давление воздействует на пораженный участок. Спортивный врач или ортопед может выявить разрыв с помощью простых функциональных тестов. Иногда врачи применяют рентгенографическое исследование или МРТ.

Симптомы травмы межберцовой мембраны

Типичные симптомы частичного разрыва ПС:

• припухлость;
• синяк;
• боли в суставах;
• потеря мышечной массы;
• стресс;
• боль.

Если имеются доказательства частичного разрыва синдесмотических связок, пораженная нога должна быть немедленно обездвижена. Рекомендуется обвязать ногу и охладить льдом. Спортсмены могут стабилизировать ногу с помощью ортеза.

Тотальный или субтотальный разрыв синдесмотических связок требует периода заживления от 6 до 12 недель. Поскольку в это время необходима полная иммобилизация ноги, может возникнуть сильная атрофия мышц.

Активным спортсменам рекомендуется избегать любых тренировок во время периода заживления. Невозможно избежать операции в случае сложных и тотальных разрывов ПС или ЗС. В зависимости от степени тяжести разрыва порванные связки могут быть сшиты или заменены подходящими эндогенными сухожилиями. Любые сломанные кости или поврежденный хрящ часто фиксируются с использованием временных ортезов до полного заживления. Врачи обездвиживают ногу на 6 месяцев, чтобы предотвратить повторные травмы.

Как только лодыжка полностью восстанавливается после фазы заживления, спортсмены обычно проходят реабилитацию с помощью детальных программ по восстановлению мышц. Недиагностированная и нелеченая синдесмозная травма во многих случаях приводит к серьезным осложнениям. В дальнейшем расстройство может перерасти в остеоартроз или постоянную дестабилизацию лодыжки.

Диагностика

Для уточнения степени травмы врачи используют рентгенографическое исследование (рентген-снимок). По мере необходимости может назначаться:

• магнитно-резонансную томографию (МРТ);
• компьютерную томографию (КТ);
• сонографию (ультразвуковое исследование).

Во время реабилитации поврежденной лодыжки следует проводить тщательный мониторинг состояния пациента. Даже при наличии ортеза пациент должен выполнять простые движения, чтобы не допустить атрофии мышечных структур. При регулярных упражнениях синдезмотические связки не застывают, а мышцы остаются эластичными.

Врач или ортопед должны тщательно изучить сустав примерно через 8 недель после повреждения внешней связки. Спортсмены должны пройти полное обследование через 6 месяцев после травмы. Особенно при частичном или полном разрыве внешней связки синдесмоза со временем возникают различные тяжелые нарушения. Это может привести к неправильному расположению лодыжки, а также изгибу вовнутрь или вовне. Наряду с возможным повреждением хряща может значительно усилиться деформация лодыжки.

В худшем случае возникает необратимый остеоартроз голеностопного сустава. Чтобы предотвратить остеоартроз, можно использовать так называемую лигаментопластику на суставе. Другие возможные ортопедические процедуры следует обговаривать с врачом.

Консервативное лечение и его особенности

Мета-анализ, сравнивающий иммобилизацию сустава и ЛФК, показал, что ЛФК – более эффективная мера лечения. При ЛФК пациенты быстрее возвращались на работу. У таких пациентов не наблюдался отек или механическая нестабильность суставов. В этом исследовании делается вывод о том, что раннее функциональное лечение повреждений связок лодыжки превосходит долгосрочную иммобилизацию.

При повреждении ПС синдесмоза голеностопный сустав должен быть стабилизирован снаружи. Согласно литературе, полужесткие ортезы оказывают более сильный лечебный эффект, чем эластичные бинты или перевязочные материалы. Проблема бинтов – быстрое уменьшение эффекта и осложнения (раздражение кожи). Однако многоцентровое исследование (исследование CAST) показало, что кратковременная иммобилизация может быть полезна при поражении III степени. Для травм второй степени лучший результат был достигнут с помощью комбинации ортеза и повязки.

При чрезмерных болевых ощущениях назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС):

• Диклофенак;
• Аспирин;
• Ибупрофен;
• Напроксен.

Если НПВС не действуют, назначают внутрисуставные инъекции кортикостероидов коротким курсом. При отсутствии эффекта от кортикостероидов пациентам вводят сильнодействующие опиоидные анальгетики (Трамадол или Морфин) для купирования болевого приступа.

Небольшая часть пациентов – от 10 до 20% – страдает от повреждений суставной поверхности и, прежде всего, хряща в связи с частичным разрывом синдесмоза. Это может привести к заметным симптомам, хронической боли и ощутимой нестабильности походки, даже спустя долгое время после разрыва. Если эти дефекты возникают, рекомендуется в обязательном порядке обратиться к ортопеду. Он может лечить повреждение хряща с помощью минимально-инвазивных хирургических процедур – артроскопии.

Если все повреждения будут хорошо устранены, даже спортсмены с серьезным повреждением лодыжки могут быстро вернуться к прежней деятельности.

Хирургическое вмешательство при разрыве ДМБС

Согласно метаанализу, оперативная терапия уменьшает частоту рецидивов, хронических симптомов и улучшает качество жизни. Тем не менее, оцененные исследования также смогли показать недостатки хирургического лечения: выздоровление длится дольше обычного.

При тотальном разрыве синдесмоза хирургическое вмешательство – неизбежная процедура. Врач сначала зашьёт порванный синдесмоз, а затем стабилизирует его с помощью установочного винта. Винт устанавливается правильное расстояние между различными мышцами. Примерно через шесть недель врач удалит винты, поэтому пациент сможет продолжить тренировки.

Профилактика

В медицине при субтотальном разрыве часто назначают консервативные меры терапии. Однако они не всегда эффективны, поэтому перед применением любых лекарств нужно проконсультироваться с врачом. Этот риск нельзя недооценивать, поскольку в долгосрочной перспективе могут возникать гораздо более серьезные проблемы.

8933 17

В человеческом организме кости могут сочленяться как подвижным, так и неподвижным способом.

Основной вид соединения – это суставы, подвижные соединения, включающие в себя сочленяющиеся части костей, суставную полость, капсулу и удерживающий связочный аппарат. В меньшем количестве присутствуют синдесмозы.

Это малоподвижные сочленения костей посредством прослойки или тяжа из плотной соединительной ткани, они присутствуют между костями черепа, голени, предплечья, остистыми отростками позвонков.

По форме слоя соединительной ткани синдесмозы могут выглядеть как мембрана (перепонка), шов или «вколачивание». Мембраной соединены большеберцовая кость с малоберцовой, локтевая кость с лучевой, поперечные поверхности позвонков и их остистые отростки.

В виде швов синдесмозы присутствуют между черепными костями. Они подразделяются на чешуйчатые, плоские и зубчатые. Термином «вколачивание» обозначается соединение между зубным корнем и внутренней поверхностью альвеолы.

Особенности травмирования

Наиболее часто повреждается межкостная мембрана между берцовыми костями в нижней трети, передний и задний синдесмозы, входящие в состав голеностопного сустава и участвующие в обеспечении его стабильности.

В основном травмирование происходит у спортсменов при прыжках или беге, у балерин, цирковых артистов. Это выглядит как изолированное растяжение или разрыв связочных тяжей, а также как сочетание с переломами костей или отрыв фрагмента связки вместе с осколком кости.

Повреждение черепных или позвоночных синдесмозов всегда сопровождает черепно-мозговые или позвоночные травмы.

В частности, при родовой травме у новорожденных, межкостная мембрана черепа может быть разорвана или иметь кровоизлияния.

При , когда один позвонок вдавливается в другой, межостистые и поперечные синдесмозы чаще не подвергаются полному разрыву, но могут быть растянуты или иметь частичные повреждения волокон с кровоизлияниями.

Разрыв межберцовой мембраны

Межберцовый синдесмоз представлен в виде малоподвижной соединительнотканной мембраны, соединяющей медиальные поверхности большеберцовой кости и малоберцовой по всей их длине.

Основная часть мембраны носит название межкостной перепонки, только нижняя ее часть и называется собственно межберцовым синдесмозом.

В норме ширина межберцовой щели не более 3 мм. Фиброзные волокна, закрывающие ее, перекрещиваются или параллельны друг другу и идут в несколько слоев, из которых внутренние более прочные, а наружные чаще подвержены растяжениям и разрывам.

Этим объясняется возможность частичного разрыва дистального межберцового синдесмоза.

Почти все повреждения голени, особенно в нижней трети, сопровождаются травмами межберцового соединения, а 10% являются «верхними», то есть акцентируются в синдесмозе.

Основная часть пациентов – это спортсмены, испытывающие действие поперечной ударной силы, футболисты и хоккеисты. В их среде нередки сталкивания, сильные удары по ногам и падения.

От травм межберцовой мембраны не застрахован никто, хотя особенности некоторых профессий (балет, цирковое искусство, хореография) повышают их риск.

Разрывы и растяжения межберцового сочленения входят в сочетанные травмы при многих автомобильных авариях и несчастных случаях, их можно получить, упав на скользкой дороге или с небольшой высоты.

Высокие каблуки также увеличивают возможность травмирования. Наиболее часто происходит разрыв межберцовой мембраны при переломе и , при сильной (поворот кнаружи) стопы и одновременной ее ротации (поворот носка внутрь).

При таком механизме разрыв происходит по линии прикрепления волокон к большеберцовой кости.

Клиническая картина

Симптомы при травмах синдесмоза складывается из сильной боли, усиливающейся при пальпации и перемене положения стопы, и отека, нарастающего с каждой минутой.

Стопа принимает вынужденное, неестественное положение (чаще вывернута кнаружи), область повреждения гиперемирована, имеются кровоизлияния.

Проведение рентгенографии в таких случаях обязательно. На снимках, сделанных в двух проекциях и с нагрузкой на определенные связки, отчетливо определяется расширение межберцовой щели, линия разрыва, наличие переломов.

С помощью рентгенограммы можно исключить растяжение связок, частичный разрыв мембранного сочленения, и уточнить тактику лечения.

Консервативная терапия

Неосложненный частичный и полный разрыв межберцового сочленения начинают лечить консервативными методами.

Для обезболивания производится новокаиновая блокада. Главная задача – полностью обездвижить место повреждения, сжать расширенную межберцовую щель, дать время связкам восстановиться самостоятельно.

Для этого на голеностопный сустав накладывается гипс в виде сапога на 5-6 недель. Затем он снимается, заменяется на съемную шину еще на 2 нед. Одновременно начинают проводить физиопроцедуры, массаж, заниматься лечебной гимнастикой.

Консервативное лечение длительное и не всегда эффективное на 100%. Еще в течение 6 месяцев может беспокоить снижение функциональности и болезненность.

Хирургия тоже метод

При запущенных или осложненных формах разрыва межберцового сочленения (неудача при консервативных попытках закрыть щель между костями голени, неправильно сросшиеся переломы лодыжек) терапия заключается в применении хирургических методов.

Из них традиционно используются два способа:

1. Первый – это тендопластика, то есть пересаживание части широкой фасции бедра, консервированного сухожилия или ленты из лавсана на место разорванного синдесмоза, полное его обновление. Новая связка вживляется в каналы, просверленные в берцовых костях. Процент полного выздоровления – 92, это очень хороший результат.
2. Второй хирургический метод дает наибольшую прочность вилке голеностопа и заключается в применении болта-стяжки или компрессирующего винта. Его суть заключается в установке надежного стягивающего механизма из специального металлосплава, который фиксирует кости голени на определенном расстоянии друг от друга, не давая им срастаться или перемещаться, и препятствует контрактуре голеностопного сустава.

Разрывы межберцовой мембраны сопровождаются сосудистыми нарушениями. Иногда возможен тромбоз венозных сосудов. Для профилактики таких осложнений назначаются антикоагулянты, ангиотропные средства, что ускоряет выздоровление.

Особенности травмирования голеностопного сустава

Синдесмоз голеностопного сустава образован межкостной мембраной, а также поперечной, передней и задней межберцовыми связками.

Он прочно фиксирует голеностопный сустав, не давая его составляющим перемещаться относительно друг друга. Травмы синдесмоза случаются довольно часто: 20% из всех повреждений опорного аппарата.

Из них до 12% приходится на частичные и полные разрывы связочного аппарата.

Причины травмы

Причины травм – действие боковой или прямой силы на сустав.

Различные удары, столкновения, скольжение или падение с подвертыванием стопы – наиболее частые этиологические факторы.

Симптоматика растяжений и разрывов голеностопного синдесмоза схожа между собой: резкая боль, гиперемия и растущая припухлость сустава, гематомы, неестественное и щадящее положение стопы, ее деформация.

Часто травма сочетается с , со смещением и без него. Провести дифференциальную диагностику поможет рентгенография.

На снимках в нескольких проекциях четко дифференцируется состояние всех связок и костных составляющих сустава.

Лечение после травмы

Терапия свежих (до 20 дней) травм голеностопного синдесмоза является консервативной.

Она состоит из местного обезболивания, репозиции и фиксации стопы в нормальном положении, наложении гипсовой повязки и полном покое.

Застарелые разрывы (более 20 дней) лучше сразу лечить хирургически. По возможности связки сшивают или производят их пластику, одновременно при наличии переломов фиксируют отломки с помощью металлоконструкций.

Профилактика травмы

Меры профилактики травм синдесмоза заключаются в ношении удобной обуви на широком и невысоком каблуке, осторожности на гололеде, при беге и прыжках.

Необходимо укреплять связочный аппарат полноценным питанием, занятием посильными видами спорта. Профессиональные спортсмены применяют специальные фиксирующие повязки.

Терапию травм синдесмозов нужно начинать своевременно, так как запущенные случаи лечатся дольше и труднее. Правильное и грамотное лечение восстанавливает все функции сустава в полном объеме.

Латеральная боковая связка состоит из передней и задней таранно-малоберцовых связок и пяточно-малоберцовой связки.

Более мощная медиальная боковая (дельтовидная) связка состоит из поверхностных и глубоких волокон. Поверхностные волокна отходят от верхушки внутренней лодыжки тремя пучками - к ладьевидной, пяточной и задней части блока таранной кости.

Межберцовый синдесмоз образован передней и задней межберцовыми связками, нижней поперечной связкой и межкостной связкой, которая представляет собой дистальное продолжение межкостной мембраны. При разрыве этого кольца в одном месте смещения таранной кости в «вилке» берцовых костей не происходит. Для того чтобы оно произошло, кольцо должно быть разорвано в двух или более местах. Разрыв кольца происходит как при переломах, так и при разрывах связок. Рентгенологи часто ограничиваются распознаванием переломов и смещений в суставе, не принимая во внимание возможность разрыва связок. Между тем изолированные (без переломов) разрывы связок имеют большое значение и особенно опасны, так как могут остаться нераспознанными и нелечеными. Смещения таранной кости часто выявляются на обычных рентгенограммах, хотя в ряде случаев их помогает обнаружить рентгенография с нагрузкой.

Чтобы понять механизм повреждений, нужно прежде всего усвоить термины. обозначающие разные виды движений в этой области:

1. эверсия - наружная ротация стопы (подошвенной стороной наружу);
2. инверсия - внутренняя ротация стопы (подошвенной стороной внутрь; это изменения положения и формы всей стопы; использование этих терминов предполагает, что стопа не имеет опоры);
3. тыльное сгибание-разгибание;
4. подошвенное сгибание-разгибание;
5. отведение (абдукция) - поворот кнаружи передней части стопы;
6. приведение (аддукция) - поворот кнутри передней части стопы (оба поворота относительно вертикальной оси - продолжения оси большеберцовой кости; все вышеупомянутые виды движений в действительности не происходят изолированно: инверсия обычно сопровождается подошвенным сгибанием, а эверсия - тыльным);
7. супинация - комбинированное движение, складывающееся из приведения и инверсии;
8. пронация - комбинированное движение, складывающееся из отведения и эверсии (последние два термина должны использоваться только при статически нагруженной стопе).

Для начала будем исходить из двух механизмов повреждений: эверси-онного и инверсионного. Инверсия приводит прежде всего к растяжению наружных структур сустава. Результатом этого могут быть:

• растяжение наружной боковой связки (точнее - разрыв части ее волокон);
• отрыв этой связки в месте прикрепления к наружной лодыжке;
• разрыв связки на протяжении;
• поперечный перелом наружной лодыжки.

Эти повреждения (кроме растяжения связки) могут привести к медиальному смещению таранной кости с компрессионным воздействием на медиальную лодыжку, которое вызывает ее косой или спиральный перелом.

При эверсии, наоборот, происходит растяжение внутренних структур сустава с воздействием отрывных сил на дельтовидную связку и внутреннюю лодыжку. При этом возможны дефекты тех же типов, как и при инверсионных отрывных повреждениях.

При обоих типах отрывные повреждения лодыжки или связки происходят раньше, чем компрессионные, которые возникают на противоположной стороне сустава под действием смещенной таранной кости. Смещение происходит в результате предшествующих отрывных повреждений, создающих условия для компрессионных повреждений на противоположной стороне.

Растяжение боковых связок голеностопного сустава проявляется на рентгенограммах только утолщением мягких тканей дистальнее верхушек лодыжек. Так же выглядит на обычных рентгенограммах полный разрыв боковых связок на протяжении . Чтобы отличить изолированный полный разрыв связки от растяжения, нужно выполнить рентгенограммы с эверсионным (или инверсионным) стрессом под анестезией. Такие снимки делают в сравнении с противоположным суставом. Доказателен наклон таранной кости под углом более 20° к длинной оси кости (наклон до 15° возможен при целой связке).

Снимки со стрессом не нужны в следующих случаях:

• при наличии клинических признаков полного разрыва связки;
• при поперечном переломе лодыжки (в таких случаях связка остается целой);
• если обнаруживается косой (спиральный) перелом лодыжки при отсутствии поперечного перелома другой лодыжки (в таких случаях всегда имеется разрыв боковой связки на другой стороне сустава).

Отрыв связки в месте ее костного прикрепления сопровождается отрывом костного фрагмента, иногда очень мелкого, от верхушки лодыжки, гораздо реже - в месте прикрепления к костям стопы. Утолщение мягких тканей больше всего выражено на уровне верхушки лодыжки. Об отрывном характере повреждения на данной стороне свидетельствует также поперечный перелом лодыжки. Компрессионные повреждения на противоположной стороне характеризуются косыми или спиральными переломами лодыжек.

Разрыв межберцового синдесмоза происходит только при эверсионном механизме. В случае косого перелома наружной лодыжки может быть разорвана часть волокон синдесмоза.

Признаки разрыва синдесмоза: диастаз между дистальными концами берцовых костей и смещение таранной кости латерально.

Для выявления этих признаков прямая рентгенограмма голеностопного сустава должна быть выполнена с внутренней ротацией ноги в среднем на 10°. В противном случае малоберцовая кость накладывается на большеберцовую и перекрывает латеральную часть суставной щели, что затрудняет оценку соотношений.

Отсутствие костных повреждений на рентгенограммах не исключает серьезной эверсионной травмы - разрыва дельтовидной связки и межберцового синдесмоза. Если при этом не выявляются упомянутые признаки разрыва синдесмоза (они обнаруживаются не всегда), серьезность ситуации оценивается клинически и с учетом локализации мягкотканной припухлости на рентгенограммах. При малейших сомнениях показаны рентгенограммы с насильственной эверсией стопы.

Если перелом малоберцовой кости происходит более чем на 4 см выше уровня голеностопного сустава, это нужно рассматривать как указание на разрыв синдесмоза, который как раз и создает предпосылки для такого перелома: на дистальный конец малоберцовой кости действует отводящая сила, а ее проксимальная часть фиксирована межкостной мембраной. Перелом сопровождается разрывом дистальной части мембраны, продолжающим разрыв синдесмоза, примерно до уровня перелома. Он может происходить на разном уровне, в том числе и в проксимальной трети диафиза. Поэтому в объем рентгенологического исследования при эверсионной травме голеностопного сустава должна включаться вся малоберцовая кость.

Переломы заднего края чаще всего возникают при двух типах повреждения.

• При инверсионных повреждениях происходит отрыв фрагмента задненаружного края.
• При смещении таранной кости кзади, произошедшем только после расширения суставной вилки. Задний подвывих может сопровождаться (не обязательно) переломом срединной части заднего края большеберцовой кости.

Крупный фрагмент заднего края откалывается при аксиальном воздействии силы, и тогда перелом приближается к вертикальному.

Рассмотренные переломы нередко сопровождаются подвывихами: медиальными (наиболее часто) и латеральными. Подвывихи происходят в сторону сломанной лодыжки. Распознавание подвывихов требует рентгенограмм в правильных проекциях и тщательной оценки на них ширины суставной щели и соотношения между осями большеберцовой и таранной костей.

Переломы Пилона большеберцовой кости являются следствием ё комбинированного воздействия аксиальной и торсионной сил. Тяжесть повреждения варьирует от простого перелома без смещения отломков до раздробленного перелома с разрушением и деформацией суставных поверхностей, неизбежно завершающегося тяжелым артрозом. Важно оценить степень раздробления и вовлечения суставной поверхности.