Неправильное положение женских половых органов. Неправильные положения половых органов

Нормальным (типичным) положением половых органов считается их положение у здоровой
взрослой женщины, нахо­дящейся в вертикальном положении при опорожненных мочевом пузыре и прямой
кишке.

В норме дно матки обращено кверху и не выступает выше плоскости входа в малый таз, наружное
отверстие цервикаль-ного канала находится на уровне спинальной плоскости, вла­галищная часть шейки
матки обращена кзади и книзу. Тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди. Такое положение носит
название антефлексия. Дно мочевого пузыря предлежит к передней стенке матки в области перешейка,
урет­ра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней трети. Прямая кишка
располагается сзади влагалища и отделена от него рыхлой клетчаткой.

Нормальное положение матки и других женских половых органов сохраняется за
счет:

• собственного тонуса половых органов;
• поддерживающего аппарата — мышц тазового дна;
• подвешивающего аппарата — круглых, широких и собс­твенных связок яичника;
• закрепляющего аппарата — крестцово-маточных свя­зок, кардинальных связок.

Матка с трубами и яичниками обладает ограниченной фи­зиологической подвижностью.

Причины неправильного положения женских половых ор­ганов, как правило, многообразны.
Наиболее частой причи­ной является повреждение мышц тазового дна, влагалища или связочного аппарата,
чаще всего вследствие родового трав­матизма. Нарушить положение внутренних половых органов могут
опухоли органов брюшной полости или гениталий, вос­палительные процессы в малом тазу с образованием
спаек, эндометриоз.

Реже причина неправильного положения половых органов связана с тяжелыми соматическими
заболеваниями, сопровож­дающимися истощением или миастенией.

Говорить о неправильном положении половых органов можно при наличии смещений, выходящих
за пределы нор­мальных топографических границ и имеющих стабильный ха­рактер. Среди аномалий
положения половых органов ведущее место занимают смещения матки и влагалища. Смещение яич­ников и
маточных труб, как правило, носит вторичный харак­тер и зависит от смещения матки.

Различают следующие формы неправильных положений половых органов:

Ретрофлексия матки.

При этом тело матки отклонено кза­ди, между маткой и шейкой имеется угол, открытый
кзади. В от­личие от нормального положения — антефлексии, тело матки находится в задней половине
таза, а шейка — в передней. В ре­зультате этого изменяется топография расположения петель кишечника,
мочеточников, что приводит, в конечном итоге, к опущению матки и влагалища. Причиной ретрофлексии мо­гут
служить эндометриоз, осложненный спаечным процессом, или воспалительные процессы в малом тазу. При
бессимптом­ной ретрофлексии лечение не требуется. К лечению прибегают при возникновении болей,
нарушении менструального цикла, невынашивании. Среди методов хирургического лечения веду­щее место
занимает лапароскопия.

Патологическая антефлексия.

Она отличается от физио­логической антефлексии наиболее острым углом. Встречается
очень редко и чаще всего сопровождает выраженный инфанти­лизм. Как правило, после общеукрепляющего
лечения положе­ние нормализуется.

Среди аномалий положения половых органов наиболее частой патологией являются опущения и выпадения, которые в структуре гинекологической заболеваемости составляют до 28%. Как правило, заболевание начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Опущения и выпадения внутренних половых органов относятся к аномалиям положения половых органов.

Аномалии положения внутренних половых органов женщин могут быть врожденными и приобретенными. То или иное положение внут- ренних половых органов всегда связано с положением матки, являющейся в анатомо-топографическом отношении центральным органом малого таза, поэтому необходимо изучить различные положения матки в физиологических и патологических условиях.

Что называется нормальным положением матки в малом тазу?

Нормальным (типичным) положением матки в малом тазу принято называть такое положение, когда матка при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке находится в середине малого таза, дно - не выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки - на уровне плоскости узкой части малого таза. Дно матки обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки - книзу и кзади (рис. 13.1). Угол, образован- ный шейкой и телом матки, тупой, открыт кпереди (anteflexio uteri). Угол, образованный осью матки и так называемой осью тазового входа (восстановленный в середи-

Рис. 13.1. Нормальное положение матки в малом тазу

не входа в малый таз перпендикуляр, который, будучи продолжен книзу, пересекает копчик, а продолженный кверху, пересекает пупок), - anteversio uteri, при этом шейка матки обращена к крестцу, а дно матки - к лону. Типичное положение матки в тазу обозначается термином «anteflexio - anteversio uteri».

Какие факторы способствуют нормальному положению матки в тазу?

Нормальному положению матки в тазу способствуют следующие факторы:

Собственный тонус половых органов, зависящий от правильного функционирования всех систем организма, в частности состояния нервной системы, условий кровообращения, уровня половых гормонов;

Взаимоотношения между внутренними органами, согласованная деятельность диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;

Подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий аппарат матки.

Какова классификация аномалий положения половых органов?

Различают смещения матки по горизонтальной и вертикальной плоскости, вокруг продольной оси.

Какие различают виды смещения матки по горизонтальной плоскости?

Смещения матки по горизонтальной плоскости могут быть следующими:

Вся матка смещена кпереди (antepositio uteri);

Вся матка смещена кзади (retropositio uteri);

Матка смещена вправо (dextropositio uteri);

Матка смещена влево (sinistropositio uteri).

Какие существуют формы смещения матки вокруг продольной оси?

Смещения матки вокруг продольной оси следующие:

Вращение матки (тела и шейки) вполоборота вокруг вертикальной оси - справа налево или, наоборот, поворот матки (rotatio uteri);

Перекрут матки (torsio uteri) - поворот тела матки по вертикальной оси более 180? в области перешейка при неподвижной шейке.

Какие различают виды смещения матки по вертикальной оси

(относительно плоскостей малого таза)?

Смещения матки по вертикальной оси следующие:

Матка смещена кверху (elevatio uteri);

Опущение матки (descensus uteri);

Выпадение матки (prolapsus s. procidentia uteri).

Каким бывает выпадение матки?

Выпадение матки (prolapsus uteri) бывает неполным (prolapsus uteri partialis) и полным (prolapsus uteri totalis). В случае неполного выпадения при натуживании больной из половой щели выходит только шейка матки (рис. 13.2), при полном выпадении шейка и тело матки выходят за пределы половой щели, что обычно сопровождается выворотом стенок влагалища; такую ситуацию называют гинекологической грыжей - hernia genitalis (рис. 13.3).

Рис. 13.2. Неполное выпадение матки

Рис. 13.3. Полное выпадение матки

Что такое выворот матки (inversio uteri)?

При этой аномалии серозная оболочка матки располагается внутри, слизистая - снаружи, тело матки находится во влагалище ниже шейки матки (матка вывернулась, как палец перчатки) (рис. 13.4). Такая ситуация возможна только в третьем периоде родов, когда пытаются выделить послед при неотделившейся плаценте.

Рис. 13.4. Выворот матки

Каков этиопатогенез аномалий положения женских половых органов?

В возникновении аномалий положения женских половых органов играют роль следующие факторы:

Врожденная несостоятельность связочного и поддерживающего аппарата матки и заболевания соединительной ткани (дисплазия соединительной ткани, ДСТ);

Травмы промежности в родах;

Аномалии развития мюллеровых (парамезонефрических) протоков;

Большое число родов;

Спаечный процесс в малом тазу;

Опухоли и опухолевидные образования в малом тазу;

Хронические запоры;

Плоскостопие;

Курение (хронический бронхит);

Ожирение или, наоборот, резкое похудание;

Тяжелый физический труд, занятие профессиональным спортом;

Общая астения, старческий возраст.

Какие аномалии положения женских половых органов имеют наиболее важное клиническое значение?

К таким аномалиям относятся:

Патологическая антефлексия матки (рис. 13.5);

Ретродевиация матки;

Опущение и выпадение матки и стенок влагалища.

Рис. 13.5. Патологическая антефлексия матки

Какова характеристика патологической антефлексии матки?

Патологическая антефлексия матки (hyperanteflexio) - одно из проявлений полового инфантилизма. При этом выявляют острый угол между телом и шейкой матки, малые размеры матки и удлиненную коническую шейку матки. В основе этой патологии лежит недостаточное развитие внутренних половых органов в результате различных интоксикаций в детском возрасте (инфекции, глистные инвазии и др.).

Какова клиника патологической антефлексии матки?

Характерны болезненные менструации, бесплодие, снижение либидо, нарушение менструального цикла по типу гипоменструального син- дрома, позднее наступление менструации, частые позывы на мочеиспускание.

Что характерно для ретродевиации матки?

Ретродевиация матки развивается преимущественно в зрелом возрасте. Она может быть подвижной (retroversio - retroflexio mobile) или фиксированной (retroversio - retroflexio fixata) вследствие наличия прочных спаек, вызывающих сращение матки с задней стенкой таза.

Какие изменения матки наблюдаются при ее ретродевиации?

При ретродевиации матки нарушается ее кровообращение, матка становится отечной, может развиться хронический метрит, гиперпластический эндометрит, матка увеличивается в объеме, приобретает округлую форму, консистенция ее плотная - наблюдается гипертрофия матки вследствие развития соединительной ткани (рис. 13.6).

Рис. 13.6. Ретродевиация матки

Какова клиника ретродевиации матки?

Возможны тупые боли внизу живота, в области крестца с иррадиацией в бедра, расстройства менструального цикла по типу меноррагии, альгоменореи, бели, бесплодие, хотя нередко жалобы отсутствуют, поэтому существует альтернативная точка зрения, согласно которой ретродевиация - вариант нормы, встречающийся у 20% здоровых женщин. Но при этом следует дифференцировать ретродевиацию матки от синдрома Алена - Мастерса, аденомиозом.

Каковы факторы риска развития опущения и выпадения матки и стенок влагалища?

1. Несостоятельность связочного аппарата матки и тазового дна (к которой могут приводить врожденная дисплазия соединительной ткани, родовой травматизм, эстрогенная недостаточность, возрастные изменения мышечной и соединительной ткани, некоторые экстрагени-

тальные заболевания с обменными нарушениями, например сахарный диабет).

2. Повышенное внутрибрюшное давление, которое, в свою очередь, также может быть результатом нескольких причин (тяжелый физический труд, хронические заболевания легких, констипация и т.д.).

Каков механизм развития опущения

и выпадения матки и стенок влагалища?

Под действием постоянного или резкого повышения внутрибрюшного давления опускаются внутренние органы не только у женщин, уже имеющих несостоятельность мышц тазового дна и слабость связочного аппарата, но и у женщин с ненарушенными анатомо-функциональными структурами тазового дна.

Сила внутрибрюшного давления уравновешивается сопротивлением мягкотканых структур, которые заполняют пространство между тазовыми костями. В норме сопротивление, оказываемое мягкими тканями, достаточно, чтобы выдержать внутрибрюшное давление без возникновения разрывов и недостаточности тазового дна.

В настоящее время наибольшее признание и научное подтверждение получила теория, согласно которой основной анато- мической причиной пролапса является возникновение дефектов (разрывов) в лобково-шеечной (фасция Гальбана - рис. 13.7) и прямокишечно-вагалищной (фасция Денонвилье - рис. 13.8) фасциях, а также отрыва их от стенок таза.

Рис.13.7. Фасция Гальбана

Рис.13.8. Фасция Денонвилье

Пролапс гениталий как следствие разрывов фасций можно сравнивать с прогнившими досками пола в избушке (рис. 13.9).

Чем обусловлен дефект тазового дна?

Дефект тазового дна может быть обусловлен двумя причинами: превышением действующей силы прочности неизмененных струк- тур тазового дна и наличием слабых мест, которые не выдержали даже обычную силу воздействия. Эти причины - чрезмерная нагрузка и анатомическая слабость - часто сочетаются. От расположения дефекта (дефектов) зависит то, какие органы будут пролабировать.

Рис. 13.9. Модель пролапса гениталий

Рис. 13.10. Опущение стенок влагалища. Умеренные цисто- и ректоцеле

Что такое цистоцеле?

Это выпадение передней стенки влагалища вместе с мочевым пузырем, причем изменяются ход уретры и изгиб ее верхнего отдела книзу (рис. 13.10)

Что такое уретероцеле?

Это опущение проксимальных отделов уретры, которое чаще встречается в сочетании с цистоцеле.

Что такое ректоцеле?

Это выпадение задней стенки влагалища с передней стенкой прямой кишки.

Что такое энтероцеле?

Это опущение и выворот заднего свода влагалища, а затем и задней его стенки или купола влагалища после гистерэктомии с образованием грыжевого мешка, содержащего петли тонкого кишечника.

Какова клиника опущения и выпадения матки?

При этой патологии наблюдаются следующие симптомы: тянущие боли внизу живота и в пояснице, которые усиливаются при физической нагрузке, дизурия, хронические запоры. При полном выпадении больные ощущают инородное тело в области наружных половых органов, мешающее ходьбе, затрудненное мочеиспускание, которое иногда невозможно, если не заправить выпавшую матку, кровяные выделения из изъязвленных участков шейки матки (декубитальная язва). С наступлением менопаузы в результате эстрогенной депривации, снижения общего тонуса организма и изменения трофики тканей заболевание начинает быстро прогрессировать.

Какие изменения в половых органах наблюдаются при их опущении и выпадении?

Выпавшие стенки влагалища становятся сухими, грубыми, омозолелыми, отечными, складки влагалища сглаживаются, слизистая приобретает белесоватый цвет. На слизистой влагалища и шейки матки образуются трофические язвы с резко очерченными краями и гноевидным налетом на дне. Отмечают затруднение оттока венозной крови, ее застой, что приводит к отеку и увеличению объема влагалищной части шейки матки. При неполном выпадении матки нередко происходит удлинение шейки матки (elongatio colli uteri), в результате чего ее длина по зонду достигает 10- 15 см при обычной длине ее тела

(рис. 13.11).

Каковы методы диагностики этой патологии?

Диагностика опущений и выпадений внутренних половых органов не представляет трудностей. Диагноз ставят на основании анамнеза, характерных жалоб, гинекологического осмотра при потуживании больной, данных бимануального исследования и пальпации выпавших половых органов.

Рис. 13.11. Гипертрофия и удлинение шейки матки

Какие существуют методы терапии?

1. Консервативное лечение - общеукрепляющая терапия, полноценное питание, водные процедуры, лечебная гимнастика (Кегель), изменение условий труда, массаж матки.

2. Ортопедические методы. В настоящее время лечение пессариями, распространенное ранее, применяют редко из-за угрозы пролежней, восходящей инфекции, необходимого систематического врачебного контроля. Применяют различного рода пояса, бандажи, однако все эти методы имеют строго ограниченное применение - только при невозможности выполнения хирургической операции, например тяжелой соматической патологией или старческим возрастом. Все консервативные методы являются паллиативными.

3. Хирургические методы.

Что является показанием к хирургическому методу лечения этой патологии?

1. Степень опущения внутренних половых органов.

2. Анатомо-функциональные изменения органов половой системы (наличие и характер сопутствующей гинекологической патологии).

3. Возможность и необходимость сохранения или восстановления детородной, менструальной функций.

4. Особенности нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки.

5. Возраст больных, половая функция.

6. Сопутствующая экстрагенитальная патология и степень риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

Какие операции наиболее часто выполняют при этой патологии?

Наиболее рациональной в систематизации операций, применяемых при пролапсах гениталий, является их классификация, предложенная В.И. Краснопольским и соавт. (1997), которая объединяет их в 7 групп. В качестве главного признака деления на группы автор использует ана- томическое образование, применяемое для укрепления и коррекции положения внутренних половых органов.

Группа I - операции, направленные на укрепление мышц тазового дна, - кольпоперинеолеваторопластика, а также передняя кольпоррафия.

Группа II - операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки, а также операции фиксации матки с использованием круглых связок. Наиболее типичными и часто используемыми вмешательствами являются укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней стенке матки, укорочение круглых связок матки с их фиксацией к задней стенке матки (по Вебстеру - Бальди - Дартигу), укорочение круглых связок через паховые каналы (по Александеру - Адамсу), вентросуспензия матки (по Долери - Джильямсу) и вентрофиксация матки (по Кохеру).

Группа III - операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки и переводу положения тела матки в состояние hyperanteflexio за счет сшивания кардинальных или крестцово-маточных связок между собой и транспозиции их к передней стенке шейки матки нерассасывающимся швом Фозерджилла. К этой группе относятся манчестерская операция и ее более сложная модификация - цервикопексия по Широдкару. Сохранение опущенной матки особенно показано молодым женщинам, которые хотят сохранить способность к деторождению.

Группа IV - операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов (обычно свода влагалища) к стенкам таза - лонным костям, крестцовой кости, крестцово-остистой связке и т.д. (сакровагинопексия, фиксация купола влагалища к крестцово-остистой связке).

Группа V - операции с использованием аллопластических материа- лов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.

Группа VI - операции, направленные на практически полную или частичную облитерацию влагалища (срединная кольпоррафия Нейгебауэра - Лефора, влагалищно-промежностный кольпоклейзис - операция Лабгардта).

Группа VII - радикальные (органоуносящие) операции, выполненные различными хирургическими доступами (абдоминальным, лапароскопическим, влагалищным).

В отдельную группу можно выделить оперативное лечение, направленное на восстановление дефектов тазового дна. К таким видам опе-

раций относится трансвагинальная установка сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? для реконструкции тазового дна - передний, задний, тотальный (рис. 13.12, 13.13).

Рис.13.12. Схема фиксации сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? в малом тазу

Рис.13.13. Схема расположения сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? в малом тазу

В чем заключается современная концепция хирургического лечения пролапса гениталий?

Современная концепция хирургического лечения генитального пролапса должна состоять из «замены» старой разорванной (разрушенной) тазовой фасции на новую с фиксацией ее к анатомически прочным структурам малого таза (например, крестцово-остистой связке, сухожильной дуге).

Тазовое дно в образном представлении подобно полам, которые со временем нуждаются не в косметическом (латании отдельных дыр), а в капитальном ремонте. Необходимо заменить весь пол целиком и сразу. Именно этой концепции отвечает быстро вошедшая в хирургическую практику технология TVM (трансвагинальное проведение сетки) с использованием системы ПРОЛИФТ для реконструкции переднего и заднего отделов тазового дна.

Представленная операция (рис. 13.12, 13.13) является патогенетически обоснованной именно за счет создания неофасции взамен разрушенной: ликвидируют имеющиеся множественные ее дефекты (центральные, дистальные, поперечные, паравагинальные и др.) и выполняют надежную фиксацию ее к прочным структурам малого таза, которые препятствуют последующему выпячиванию стенок влагалища при повышении внутрибрюшного давления.

Отсутствие натяжения слизистой влагалища при использовании полипропиленовой сетки (Gynemesh TM, Gynecare ?, Ethicon ?) сводит к минимуму риск развития его дистрофических нарушений. Соответственно снижается количество послеоперационных гнойно-воспалительных процессов, эрозий, стенозов влагалища, а также риск послеоперационного отторжения сетки.

В чем заключается профилактика этой патологии?

Большое значение имеют предупреждение заболеваний в детском возрасте и в период полового созревания, правильное питание, выработка правильной осанки (наклонение таза), танцы, спорт (коньки, ролики, плавание, художественная гимнастика), не подлежит сомнению роль физических упражнений во время беременности и после родов, способствующих укреплению мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Необходимо бережно вести роды, проводить профилактические мероприятия по борьбе с родовым травматизмом. Важна своевременная хирургическая коррекция при опущениях стенок влагалища и матки с целью профилактики выпадения матки.

Единственный эффективный метод лечения - хирургический - должен быть применен в молодом возрасте после завершения дето- родной функции, а при снижении качества жизни - на любом отрезке жизненного пути женщины без ограничения нижней и верхней возрастной границы.

13.1. НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Каковы нормальные функциональные особенности акта мочеиспускания?

Мочевой пузырь - полый гладкомышечный орган, который служит резервуаром для мочи и участвует в произвольном ее выведении. Нормальное функционирование мочевого пузыря возможно только при сохранении иннервации и координированной работе тазового дна. При наполнении мочевого пузыря возрастает сопротивление в зоне внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Детрузор при этом остается расслабленным. Когда объем мочи достигает некоторой пороговой величины, от рецепторов растяжения в головной мозг поступают импульсы, запускающие мочеиспускательный рефлекс. При этом развивается рефлекторное сокращение детрузора. В головном

мозге находится мочеиспускательный центр, расположенный в мосту и связанный с мозжечком. Мозжечок координирует расслабление мышц тазового дна, а также амплитуду и частоту сокращений детрузора во время мочеиспускания. Из моста сигнал передается в соответствую- щий центр, расположенный в крестцовых сегментах спинного мозга, а оттуда - к детрузору. Этот процесс контролируется корой головного мозга, оказывающей на центр мочеиспускания тормозные влияния. Таким образом, в норме процесс мочеиспускания является произвольным актом. Полное опорожнение мочевого пузыря происходит за счет длительного сокращения детрузора при одновременном расслаблении тазового дна и мочеиспускательного канала.

Как инервируются мочевые пути?

Мочевые пути иннервируются симпатическими, парасимпатическими и двигательными нервами. Симпатическая нервная система контролирует удержание мочи, а парасимпатическая - ее выведение. Двигательные нервы инервируют сфинктер мочеиспускательного канала, а также тазовое дно.

Нижние мочевые пути получают симпатическую иннервацию преимущественно из спинного мозга (на уровне Th 10 - L 2 сегментов). Медиатором преганглионарных волокон является ацетилхолин, постганглионарных - норадреналин. В мочеиспускательном канале и шейке мочевого пузыря содержатся α-адренорецепторы, а β-адренорецепторы - в остальных отделах мочевого пузыря. Стимуляция a-адренорецепторов повышает тонус мочеиспускательного канала и способствует его закрытию. Стимуляция β-адренорецепторов снижает тонус стенок мочевого пузыря.

Парасимпатическая нервная система регулирует сокращение детрузора и опорожнение мочевого пузыря. Длинные преганглионарные волокна начинаются в крестцовом отделе спинного мозга (S 2 -S 4) вместе с двигательными нервами, иннервирующими мышцы тазового дна, сфинктер мочеиспускательного канала и наружный сфинктер заднего прохода. В эти же сегменты спинного мозга проходят импульсы от рецепторов промежности. Медиатором пре- и постганглионарных волокон служит ацетилхолин, действующий на М-холинорецепторы.

Какие факторы влияют на удержание мочи?

Все факторы, влияющие на удержание мочи, принято разделять на внешние и внутренние.

Внешние факторы - мышцы тазового дна, которые сокращаются при повышении внутрибрюшного давления, сжимая мочеиспуска-

тельный канал и предотвращая непроизвольное выделение мочи. При ослаблении висцеральной фасции таза или m. levator ani создаваемая ими опора для мочевого пузыря исчезает, появляется патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, что приводит к недержанию мочи при напряжении.

Внутренние факторы - мышечная оболочка мочеиспускательного канала, сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, эластические волокна, складчатость слизистой и наличие α-адренорецепторов в мышечной оболочке мочеиспускательного канала. Недостаточность внутренних факторов возникает при пороках развития, дефиците эстрогенов и нарушениях иннервации, а также после травм и как осложнение некоторых урологических операций. Устранить недержание мочи при недостаточности внутренних факторов гораздо сложнее, чем при патологических изменениях внешних.

Каковы основные классификационные единицы и причины недержания мочи у женщин?

1. Истинное недержание мочи:

а) стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении - подтекание мочи при физическом напряжении: во время кашля, смеха, бега без императивных позывов на мочеиспускание):

Патологическая подвижность шейки мочевого пузыря (основная причина - недостаточность тазового дна);

Патология сфинктера мочевого пузыря (может быть врожденной или приобретенной вследствие травм или поражений крестцового отдела спинного мозга);

Комбинированная патология;

б) ургентное недержание мочи (неудержание мочи - подтекание мочи вследствие неудержимого позыва на мочеиспускание):

1) гиперрефлексия мочевого пузыря:

Идиопатическая (нестабильность детрузора);

Нейрогенная (гиперактивность детрузора);

2) нестабильность уретры (связанная или не связанная с гиперрефлексией мочевого пузыря непроизвольная уретральная релаксация);

в) смешанное недержание мочи.

2. Парадоксальная ишурия (недержание мочи от переполнения, основная причина - снижение сократительной активности детрузора вследствие инфравезикальной обструкции любого генеза, поражения

сакрального отдела спинного мозга, после операций на органах малого таза и пр.).

3. Дивертикулы мочеиспускательного канала.

4. Пороки развития мочеиспускательного канала.

5. Неконтролируемое расслабление мочеиспускательного канала.

6. Преходящее (транзиторное) недержание мочи (основные причины: острый цистит, атрофический уретрит или вагинит, алкогольная интоксикация, прием диуретиков, длительный прием препаратов с антихолинергическим действием - антигистаминные, антидепрессанты, анти- психотические, антипаркинсонические, прием а-адреноблокаторов, антагонистов кальция, нарушение опорожнения кишечника).

7. Ложное недержание мочи:

а) врожденное:

Эктопия мочеточника;

Экстрофия мочевого пузыря;

Другие пороки развития;

б) приобретенное:

Мочеточниковый свищ;

Мочепузырный свищ;

Свищ мочеиспускательного канала;

Сложные свищи.

Чем характеризуется стрессовое недержание мочи?

Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении - англ. urinestress incontinence) возникает при повышении внутрибрюшного давления, которое может быть вызвано чиханьем, кашлем или физическими упражнениями. При этом давление в мочевом пузыре превышает давление закрытия мочеиспускательного канала, что приводит к потере мочи. Основной причиной стрессового недержания мочи у женщин является несостоятельность мышц тазового дна, когда исчезает опора для мочевого пузыря, вследствие чего появляется патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Как обследуют больных с жалобами на недержание мочи?

Больных тщательно обследуют, выявляя истинную причину жалоб. Для этого собирают анамнез, проводят физикальное обследование (в том числе оценивают состояние тазового дна), функциональные пробы (прокладочный тест, кашлевой тест, стоп-тест, проба с наполнением мочевого пузыря), оценивают клинический анализ мочи и результаты

ее посева, при необходимости проводят цитологическое исследование мочи, измеряют объем остаточной мочи, регистрируют объем и частоту мочеиспускания (дневник мочеиспускания), исследуют уродинамику (цистометрия, профилометрия, определение порогового давления недержания мочи).

Каковы подходы к лечению недержания мочи при напряжении?

При стрессовом недержании мочи проводят консервативное лечение (устранение отягчающих факторов - ожирения, курения, коррекция объема потребляемой жидкости; ЗГТ в пери- и постменопаузе; при- менение α-адреномиметиков, упражнения Кегеля), однако часто без оперативного лечения обойтись невозможно.

В литературе представлено следующее деление оперативных вмешательств в зависимости от доступа на следующие виды (Д.В. Кан).

1. Операции, восстанавливающие нормальную пузырно-уретральную анатомию чрезвлагалищным доступом.

2. Различные варианты позадилобковой уретропексии.

3. Операции, корригирующие пузырно-уретральную анатомию и фиксирующие мышечно-связочный аппарат комбинированным доступом.

4. Различные модификации петлевых или слинговых операций. Для этого применяют: переднюю кольпоррафию с обязательным

проведением леваторопластики, позадилонную и трансвагинальную уретропексию (операции Marshall-Marchetti-Krantz, Burch, Pereyra), наложение петли вокруг шейки мочевого пузыря (так называемые слинговые операции), а также паллиативные операции (наложение петли, частично нарушающей проходимость мочеиспускательного канала, имплантация искусственного сфинктера и пр.). Если стрессовое недержание мочи сочетается с паравагинальным дефектом и чрезмерной подвижностью шейки мочевого пузыря (гипермобильностью), то правильно выполненная реконструкция с использованием системы ПРОЛИФТ? позволяет стабилизировать шейку мочевого пузыря в нормальном положении и более чем в 98% случаев устранить стрессовое недержание мочи.

Важно отметить, что жалобы на недержание мочи при напряжении больная может предъявлять не только при несостоятельности тазового дна. Дифференциальный диагноз следует проводить с ургентными НМ, ГМП и дивертикулами мочеиспускательного канала, поэтому, с

одной стороны, нельзя оперировать женщин с недержанием мочи только на основании их жалоб, с другой - недержание мочи в отсутствие жалоб не является основанием для отказа от оперативного вмешательства.

Что такое гиперактивность мочевого пузыря?

Под гиперрефлексией мочевого пузыря - англ. detrusor instability, unstable detrusor (ГМП) - понимают непроизвольные сокращения детрузора вследствие растормаживания рефлекса мочеиспускания. При этой патологии наблюдается преимущественно неудержание мочи (непроизвольное мочеиспускание при императивном позыве). ГМП может быть нейрогенной или идиопатической. Диагноз ГМП ставят на основании жалоб больной на учащенное мочеиспускание и неудержание мочи, данных объективного исследования и специальных методов исследования. К специальным методам относят цистометрию. При этом регистрируют периодическое повышение давления детрузора уже в фазе наполнения мочевого пузыря, связанное с императивными позывами на мочеиспускание и сопровождающееся неудержанием мочи.

В чем состоит дифференциальная диагностика гиперрефлексии мочевого пузыря от стрессового недержания мочи?

Таблица 13.1. Дифференциальная диагностика гиперрефлексии мочевого пузыря

Следует подчеркнуть, что главным отличием ГМП от стрессового недержания мочи является наличие/отсутствие императивного позыва на мочеиспускание.

Может ли сочетаться гиперактивность мочевого пузыря с патологией тазового дна?

ГМП может сочетаться и с патологией тазового дна. При этом процесс может быть как связанным с несостоятельностью тазового дна (англ. pelvic floor insufficiency) и пролапсом гениталий, так и с параллельно протекающим процессом.

Какие существуют подходы к лечению гиперактивного мочевого пузыря?

При ГМП применяют комбинацию медикаментозного лечения и поведенческой психотерапии. Основным эндогенным стимулятором сокра- щения детрузора является ацетилхолин, поэтому все лекарственные вещества, расслабляющие детрузор, относятся к М-холиноблокаторам: гиосциамин, дриптан (оксибутинина гидрохлорид), дицикловерин (1-циклогексилциклогексановой кислоты β-диэтиламиноэтиловый эфир), оксибутинин, пропантелина бромид. Под термином «поведенческая психотерапия» понимают формирование режима мочеиспускания. Таким образом, больная тренирует свой мочевой пузырь опорожняться только произвольно. При сочетании ГМП с несостоятельностью тазового дна проводят комплексное консервативное и оперативное лечение.

Неправильные положения женских половых органов

Нарушения нормального расположения половых органов у женщин встречается достаточно часто и могут быть проявлением самых разнообразных патологических процессов. Основными причинами их возникновения являются:

Воспалительные процессы в половых органах;

Спаечные процессы в малом тазу;

Недоразвитие внутренних половых органов;

Врожденные анатомические особенности;

Слабость мышц тазового дна;

Опухоли, локализующиеся как в половых органах, так и в мочевом пузыре или в прямой кишке;

Слабость связочного аппарата матки.

При определении правильного или неправильного расположения женских половых органов основное внимание уделяют положению матки и несколько меньше – влагалища. Придатки матки (яичники и трубы) очень подвижны и перемещаются, как правило, вместе с ней под влиянием изменения внутрибрюшного давления, наполнения или опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Значительное смещение матки происходит во время беременности. Характерным является то, что после прекращения действия этих факторов матка сравнительно быстро возвращается в свое первоначальное положение. В детском возрасте матка располагается значительно выше, а в старческом (в связи с развивающейся атрофией мышц тазового дна и связок) – ниже, чем в репродуктивном периоде жизни женщины.

В терапии неправильных положений женских половых органов важная роль принадлежит лечебной гимнастике. При ее выполнении надо помнить несколько правил.

Правила выполнения лечебной гимнастики

1. Неприятных ощущений, а тем более боли во время выполнения упражнений быть не должно. По окончании гимнастики должна ощущаться лишь приятная мышечная усталость.

2. Заниматься следует не менее 5 раз в неделю. Упражнения можно выполнять как утром, так и вечером, но обязательно не менее чем за 2 часа до или 2 часа после приема пищи.

3. Начинайте с меньшего количества повторений упражнения, постепенно доводя до большего. Следите за правильным дыханием. Ориентируясь на самочувствие, включайте в комплекс паузы для отдыха.

4. При появлении боли и других неприятных явлений обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

5. Контроль врача-гинеколога желателен в первые дни занятий с целью учета ответных реакций организма на нагрузку, а также в конце курса лечения (через 1–1,5 месяца), когда при внутреннем исследовании можно отметить благоприятные изменения.

Лечебная гимнастика при неправильных положениях матки

Нормальное положение матки – по средней линии полости малого таза, умеренно наклонена вперед (см. рис. 2). К неправильным положениям матки относятся:

Смещение ее вперед (рис. 4, а ) в результате спаечных процессов в брюшной полости из-за перенесенного воспалительного процесса, из-за инфильтратов в околоматочной клетчатке, либо обусловлены опухолями яичников, маточных труб;

Смещение ее назад (рис. 4, б ) по причине длительного вынужденного горизонтального положения тела, воспалительных процессов, недоразвития внутренних половых органов и др.;

Боковые смещения матки вправо или влево (рис. 4, в ) вследствие воспалительных процессов в половых органах или прилегающих петлях кишок с образованием спаек в брюшине и рубцов в тазовой клетчатке, оттягивающих матку в сторону;

«наклоны» матки, при которых ее тело оттягивается рубцами и спайками в одну сторону, а шейка в другую; загибы матки – изменение угла между шейкой и телом матки (загиб матки назад нередко бывает причиной бесплодия) (рис. 4, г ).

Рис. 4. Неправильное положение матки:

а – смещение матки кпереди; б – смещение матки кзади; в – смещение влево (в связи с развитием опухоли яичников); г – загиб матки

Терапия аномальных положений матки должна быть комплексной. Вместе с мероприятиями, непосредственно воздействующими на восстановление физиологического положения матки, необходимо уделить особое внимание устранению причин, вызвавших данное заболевание.

Особое место в лечении этого недуга занимает гимнастика. Помимо общеукрепляющего воздействия на организм, специально подобранные упражнения восстанавливают нормальное физиологическое положение матки.

Показанием к лечебной гимнастике служат приобретенные формы нарушения положения матки в отличие от врожденных форм, связанных с пороками развития, лечение которых имеет свои особенности.

Если неправильное положение матки отягощено воспалением, новообразованием и др., то гимнастика показана после устранения указанных осложнений.

Специальные физические упражнения подобраны с таким расчетом, чтобы сместить матку кпереди и зафиксировать ее в физиологически правильном положении. Это достигается и путем выбора наиболее благоприятных исходных положений при выполнении упражнений, в данном случае – упора стоя на коленях, сидя на полу, лежа на животе, когда матка принимает правильное положение.

При выполнении большинства упражнений надо следить за правильным дыханием. В первую очередь добиться того, чтобы небыло задержек дыхания, чтобы движение всегда сопровождалось фазой вдоха или выдоха, как бы трудно ни было его выполнить. Обычно вдох при выполнении физических упражнений делается, когда человек разгибается, выдох – когда он сгибается.

Контроль врача-гинеколога желателен в первые дни занятий с целью учета ответных реакций организма на физические упражнения, а также в конце курса лечения (через 1,5–2 месяца занятий), когда при внутреннем исследовании можно отметить благоприятные изменения в положении матки.

Комплекс специальных упражнений при смещениях матки (рис. 5)

А. Исходное положение (и.п. ) – сидя на полу с выпрямленными ногами

1. Упор руками сзади, ноги разведены (а ). Соединяя ноги, наклоните туловище вперед, вынося руки вперед (б ). Повторите 10–12 раз. Темп средний, дыхание свободное.

2. И.п. – то же, руки в стороны. Выдох – повернитесь налево, наклонитесь и правой рукой достаньте до левого носка; вдох – вернуться в и.п. То же левой рукой к правому носку. Повторите 6–8 раз.

3. И.п. – то же. Поднимите руки вверх, отклонившись назад, – вдох; маховым движением наклоните туловище вперед, стараясь пальцами рук достать до носков – выдох. Повторите 6–8 раз. Темп средний.

4. И.п. – то же, ноги согнуты в коленях, обхватив руками голени. Передвигайтесь вперед и назад с опорой на ягодицы и пятки. Повторите 6–8 раз в каждую сторону.

5. И.п. – сидя на полу, ноги вместе, выпрямлены, упор руками сзади (а ). Одновременное сгибание (б ) и разгибание ног в коленных суставах. Дыхание свободное, темп медленный. Повторите 10–12 раз.

Б. Исходное положение (и.п. ) – стоя на четвереньках

Учтите, что руки и бедра по отношению к туловищу должны быть под прямым углом.

6. Попеременное поднимание вверх вытянутых ног. Вдох – поднимите правую ногу назад-вверх; выдох – вернитесь в и.п. То же левой ногой. Повторите 6–8 раз каждой ногой.

7. Попеременное поднимание вперед-вверх вытянутых рук. Вдох – поднимите правую руку; выдох – опустите. То же левой рукой. Повторите 6–8 раз каждой рукой.

8. Одновременно поднимите на вдохе левую руку вверх-вперед и правую ногу вверх-назад; на выдохе вернитесь в и.п.

9. «Перешагивайте» прямыми руками влево до максимального поворота туловища налево – при смещении матки вправо. То же вправо – при смещении матки влево. «Перешагивайте» руками назад, до коленных суставов, и обратно при загибе матки. Повторите 6-10 раз любой вариант. Темп средний, дыхание свободное.

10. Опираясь на ладони, «перешагивайте» коленями и стопами в правую, левую сторону или прямо (по методике, описанной в упражнении 9). Темп средний, дыхание свободное. Повторите 6–8 раз.

11. На вдохе энергично втягивая промежность, опустите голову, выгибая спину (а б ). Повторите 8-10 раз.

12. На выдохе не отрывая рук от пола максимально вытягиваясь и выгибая спину, опустить таз между пяток; на вдохе – вернуться в и.п. Повторите 8-12 раз. Темп медленный.

13. Согните руки в локтевых суставах, примите коленно-локтевое положение. Опираясь на предплечья, максимально поднимите таз вверх, поднимаясь на носки и выпрямляя ноги в коленных суставах; вернитесь в и.п.

14. Из и.п. стоя на четвереньках максимально поднимите таз вверх, выпрямляя ноги в коленных суставах, опираясь на стопы и ладони прямых рук; вернитесь в и.п. Повторить 4–6 раз. Дыхание свободное. Темп медленный.

15. На выдохе не отрывая рук от пола максимально вытягиваясь и выгибая спину, опустить таз между пяток (а); на вдохе, опираясь на руки, постепенно выпрямиться, прогибаясь в пояснице, как бы подлезая под забор {б

16. Из коленно-локтевого положения на вдохе поднимите прямую левую ногу вверх; на выдохе вернитесь в и.п. То же правой ногой. Повторите по 10–12 раз каждой ногой. Темп средний.

В. Исходное положение лежа на животе

17. Ноги слегка разведены, руки согнуты в локтях (кисти на уровне плеч). Ползанье по-пластунски в течение 30–60 секунд. Темп средний, дыхание свободное.

18. И.п. – то же. Одновременно поднимите голову, плечи, верхнюю часть туловища и ноги, резко прогнувшись в пояснице и подняв руки вперед-вверх. Повторите 4–6 раз. Темп медленный, дыхание свободное.

Рис. 5. Комплекс специальных упражнений при смещениях матки

19. Лечь лицом вниз, ладони на уровне плеч. Полностью выдохнуть. Медленно вдыхая, плавно поднять голову, отклоняя ее максимально назад. Напрягая мышцы спины, поднять плечи и туловище, опираясь на руки. Нижняя часть живота и таз – на полу. Спокойно дыша, удержаться в этой позе 15–20 секунд. Медленно выдыхая вернуться в и.п. Повторить не менее 3 раз.

20. Приподнять ноги, и не опуская их на пол, делать короткие махи вверх-вниз, оттянув носки. Вернуться в и.п. Повторить 8-10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

21. На вдохе обхватить ладонями голеностопные суставы и покачаться 3–8 раз вперед-назад, 3–8 раз вправо-влево. Напрягать все мышцы. Расслабиться и 10–15 секунд полежать без движения. Дыхание не задерживать.

Г. Исходное положение стоя

22. Ноги на ширине плеч, руки в стороны. При смещении матки влево, наклоните туловище вправо и коснитесь пальцами левой руки носка правой ноги (правая рука отведена в сторону). То же правой рукой к носку левой ноги при смещении матки вправо. При загибе матки опускайте руки к носкам ног (см. рис. 5) Каждый вариант повторить по 6–8 раз. Темп медленный, дыхание свободное.

23. Стоя правым боком к спинке стула, держась за нее правой рукой, левая рука – вдоль туловища. Выполняйте маховые движения правой ногой вперед-назад. Повторите 6-10 раз. То же левой ногой, повернувшись левым боком к спинке стула. Темп средний, дыхание свободное.

24. Руки на поясе. Ходьба скрестным шагом, когда левая нога ставится перед правой и наоборот. Можно использовать ходьбу и в полуприседе. Время ходьбы 1–2 минуты.

Помните: Исходное положение лежа на спине не только не способствует исправлению неправильного положения матки, но и более того, фиксирует это неправильное положение. Поэтому рекомендуется всем женщинам, страдающим этим недугом, отдыхать и спать в положении лежа на животе.

Лечебная гимнастика при опущении влагалища

Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний женских половых органов является опущение и выпадение стенок влагалища, которое может встречаться у молодых и пожилых, у рожавших и нерожавших женщин. Основная причина недуга – снижение тонуса и (или) нарушение целостности мышц тазового дна. Мышцы, составляющие тазовое дно, страдают вследствие:

а) повторных растяжений и перерастяжений у многорожавших женщин, особенно при рождении крупных детей;

б) родовой травмы, особенно оперативной (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция плода и др.);

в) возрастной инволюции мышечного аппарата, наблюдающейся после 55–60 лет, особенно, если женщина выполняет тяжелую физическую работу;

г) резкого и значительного похудения молодых нерожавших женщин, либо стремящихся путем соблюдения строгих диет достичь современного идеала красоты, либо в результате болезни.

Симптомы. На начальной стадии болезнь может ничем себя не проявлять, затем появляются тянущие боли внизу живота, в пояснице и крестце, ощущение присутствия инородного тела в половой щели, нарушение мочеиспускания (чаще учащение), затруднение опорожнения кишечника, ведущее в дальнейшем к возникновению хронического запора.

Осложнения. Влагалище тесно связано с шейкой матки, которую при опущении тянет вниз. Поэтому опущение влагалища при отсутствии должного лечения обычно влечет за собой опущение, а иногда и выпадение матки (рис. 6), что требует хирургического лечения.

Рис. 6. Осложнения при выпадении стенок влагалища

Лечение. На начальной стадии заболевания, когда опущение влагалища не сопровождается опущением внутренних органов, в частности, матки, особенно высокая эффективность лечения достигается при использовании лечебной гимнастики. Специальными упражнениями можно укрепить мышцы тазового дна, а это приведет к восстановлению нормального физиологического положения влагалища.

Наиболее выгодными исходными положениями для терапии этого недуга являются:

1) стоя на четвереньках;

2) лежа на спине.

Комплекс специальных упражнений при опущении влагалища (рис. 7)

А. Исходное положение стоя на четвереньках

1. Попеременное поднимание вверх вытянутых ног. Вдох – поднимите левую ногу назад-вверх; выдох – вернитесь в и.п. То же правой ногой. Повторите 6–8 раз каждой ногой.

2. Одновременно поднимите на вдохе левую руку вверх-вперед и правую ногу вверх-назад; на выдохе вернитесь в и.п. То же – правой рукой и левой ногой. Повторите 4–6 раз. Темп медленный.

3. На вдохе энергично втягивая промежность, опустите голову, выгибая спину (а ); на выдохе так же энергично расслабьте мышцы промежности и поднимите голову, прогибаясь в пояснице (б ). Повторите 8-10 раз.

4. Согните руки в локтевых суставах, примите колено-локтевое положение. Опираясь на предплечья, максимально поднимите таз вверх, поднимаясь на носки и выпрямляя ноги в коленных суставах; вернитесь в и.п. Повторить 4–6 раз. Дыхание свободное.

5. Из колено-локтевого положения на вдохе поднимите прямую правую ногу вверх; на выдохе вернитесь в и.п. То же левой ногой. Повторите по 10–12 раз каждой ногой. Темп средний.

6. Из и.п. стоя на четвереньках максимально поднимите таз вверх, выпрямляя ноги в коленных суставах, опираясь на стопы и ладони прямых рук; вернитесь в исходное положение. Повторить 4–6 раз. Дыхание свободное. Темп медленный.

7. На выдохе не отрывая рук от пола максимально вытягиваясь и выгибая спину, опустить таз между пяток (а); на вдохе, опираясь на руки, постепенно выпрямиться, прогибаясь в пояснице, как бы подлезая под забор (б ). Повторить 6–8 раз. Темп медленный.

Б. Исходное положение лежа на спине

8. Ноги вместе, руки вдоль туловища. Поочередный подъем на выдохе прямых ног. Повторить 8-10 раз каждой ногой. Темп средний. Дыхание не задерживать.

9. Ноги вместе, руки на поясе. На выдохе поднимите ноги, на вдохе разведите их в стороны; на выдохе сомкните ноги, на вдохе вернитесь в и.п. Поднимая ноги, не сгибайте их в коленях. Повторите 6–8 раз. Темп медленный.

10. Ноги вместе (или одна лежит на другой), руки под головой. Приподнимите таз, прогибаясь в поясничной области и одновременно втягивая внутрь задний проход. Повторите 8-10 раз. Темп медленный, дыхание свободное.

Рис. 7. Комплекс специальных упражнений при опущении влагалища

11. Ноги вместе, руки вдоль туловища. Поднимите ноги, сгибая их в коленных суставах, и выполняйте движения, как при езде на велосипеде. Повторите 16–20 раз. Темп средний, дыхание свободное.

12. И.п. – то же. Поднимите ноги и опустите их за голову, стараясь носками коснуться пола. Повторите 4–6 раз. Темп медленный, дыхание свободное.

13. И.п. – то же. На выдохе одновременно поднимите прямые ноги под углом 30–45° к полу, на вдохе вернитесь в и.п. Повторите 6-12 раз. Темп медленный.

14. Ноги слегка разведены и согнуты в коленных суставах (с опорой на всю ступню), руки под головой. Поднимите таз, широко разводя колени и втягивая внутрь задний проход. Повторите 8-10 раз. Темп медленный, дыхание свободное.

Профилактика неправильных положений женских половых органов заключается в устранении причин, вызывающих эти заболевания.

Неправильные положения матки могут развиться в детском возрасте, если у девочки (в результате халатности родителей) несвоевременно опорожняются мочевой пузырь и кишечник, что ведет к отклонению матки кзади.

Родителям девочек следует также знать о вредности повышения внутрибрюшного давления в результате физического перенапряжения: в быту очень часто девочкам 8–9 лет поручают нянчить и таскать на руках годовалых братишек или сестренок. А это негативно отражается как на общем развитии девочки, так и на положении ее внутренних органов, и матки в особенности.

Самопроизвольные и искусственные аборты с последующими воспалительными заболеваниями матки; неправильно проводимый послеродовый период с сопутствующими осложнениями – все эти моменты способствуют развитию неправильных положений половых органов женщины.

Физической культуре принадлежит важная роль в профилактике этих заболеваний. Благодаря занятиям гимнастикой создается здоровый, физически развитый, полноценный в функциональным отношении организм, с хорошей сопротивляемостью ко многим вредным влияниям.