Классификация внутрижелудочковых кровоизлияний. Что кроется за абревиатурой ВЖК? Этиология ВЖК у новорождённых младенцев

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) является одним из самых распространенных недугов, возникающих при рождении у недоношенных детей. Младенцы, рожденные раньше времени, имеют не до конца сформировавшиеся кровеносные сосуды в головном мозгу. За счет своей уязвимости, тончайшие стенки сосудов подвержены малейшим колебаниям давления. Вследствие гипоксии и родовых травм, незрелые сосуды разрываются, кровь поступает в различные отделы желудочков в головном мозгу, образуя ВЖК.

Причины, вызывающие ВЖК

Несмотря на довольно частое возникновение данной проблемы именно у недоношенных детей, ВЖК может развиться и у новорожденных с нормальным весом. Изменение давления в мозгу может развиться вследствие гипоксии при родах, наличия инфекций у матери, механических травм. Все эти факторы вполне могут спровоцировать развитие ВЖК у доношенных детей. сайт

Выделим основные факторы, увеличивающие риск развития ВЖК:

• инфекционные заболевания у матери, приводящие к нарушению свертываемости крови;
• нарушение дыхания при родах;
• затяжные или стремительные роды;
• недостаток витамина К, вызывающий нарушение свертываемости крови;
• механическое воздействие на плод (при наложении щипцов или применении вакуума).

Степени тяжести ВЖК

В зависимости от локализации распространения кровоизлияния, ВЖК делится на 4 степени тяжести.

При І степени кровь затрагивает лишь стенки желудочков;

При ІІ степени кровь проникает в полость;

При ІІІ степени происходит обширное кровоизлияние, приводящее к расширению боковых желудочков. Такой процесс может привести к гидроцефалии.

При ІV степени кровь попадает в ткань мозга, поражая ее.

Симптомы ВЖК у новорожденных

ВЖК І и ІІ степени могут протекать бессимптомно. Куда опаснее развитие ВЖК ІІІ и ІV степени. В таких случаях в желудочках головного мозга может скапливаться жидкость, которая может стать причиной развития водянки, гидроцефалии, атрофии головного мозга.

Основные признаки, свидетельствующие о возможном наличии ВЖК:

• отек родничков в верхней части головы;
• слабый сосательный рефлекс;
• нарушение дыхания;
• вялость, апатия;
• повышенный тонус мышц;
• мышечные спазмы.

Диагностика ВЖК

Самостоятельно поставить данный диагноз нельзя. Существует масса заболеваний, имеющих схожие признаки с ВЖК, поэтому диагностику лучше оставить специалисту. Еще в роддоме малыша осмотрит неонатолог. При отсутствии видимых признаков ребенок все равно останется под наблюдением несколько суток.

Во многих родильных домах сегодня практикуется прохождение УЗИ всех новорожденных. Не отказывайтесь от данной процедуры, даже если вас на нее не направляли. При помощи УЗИ врач проверит органы брюшной полости и головку малыша. Малейшие отклонения от нормы помогут выиграть время, и не запускать лечение тех болезней, которых не видно визуально.

Если же врач направил ребенка на УЗИ – существует риск разрыва кровеносных сосудов. В таком случае диагностика должна быть незамедлительной.

Параллельно могут назначаться анализы на выявление анемии и инфекций. Развитиеребенка.ру

Лечение ВЖК

Как таковое, ВЖК не лечится, поскольку является не заболеванием, а процессом, провоцирующим развитие осложнений деятельности головного мозга.

При выявлении ВЖК, сначала оценивается его степень. При наличии І и ІІ степени проводится мониторинг состояния ребенка. Если оно остается стабильным, назначаются препараты, устраняющие последствия кровоизлияния. Например, противосудорожная терапия, коррекция анемии.

При ІІІ и ІV степени может понадобиться нейрохирургическая операция. Например, при гидроцефалии назначается шунтирование желудочков головного мозга.

Недоношенным детям необходимо обеспечить строгий защищенный режим, сходный с внутриутробными условиями. Для этого ребенка помещают в специальный инкубатор до стабилизации состояния.

Последствия ВЖК

Развитие осложнений напрямую зависит от степени поражения желудочков. Кровоизлияния І и ІІ степени могут вообще не вызывать неврологической патологии, тогда как обширные кровоизлияния ІІІ и ІV степени могут приводить к инвалидности, и даже смерти.

При расширении полости желудочков может потребоваться срочное проведение операции с шунтированием. Несвоевременное выявление и проведение операции при обширном кровоизлиянии может приводить к нарушению развития моторных функций, развитию детского церебрального паралича, общему отставанию в развитии. Часто ВЖК является причиной нейропсихологических проблем в будущем. В редких случаях отмечаются проблемы со слухом и зрением, вплоть до слепоты и глухоты.

Профилактика ВЖК

Предупредить развитие ВЖК довольно сложно, поскольку данный процесс возникает спонтанно, и не подлежит контролю. Тем не менее, можно предпринять некоторые шаги, уменьшающие риск развития ВЖК.

1. Во время беременности необходимо регулярно посещать врача, сдавать все назначенные анализы. Даже самый простой клинический анализ крови поможет выявить малейшие отклонения на ранних стадиях, и вовремя предотвратить их дальнейшее развитие.
2. Проконсультируйтесь с врачом. Если есть риск рождения ребенка раньше срока, врач подберет препараты, понижающие риск развития кровоизлияния.
3. В третьем триместре беременности пройдите профилактический осмотр, на котором врач оценит соотношение размера головы плода и таза матери. Это поможет определить тактику родоразрешения, значительно снизив вероятность развития ВЖК.
4. Во время беременности соблюдайте режим, ведите здоровый образ жизни, не злоупотребляйте жидкостью, особенно в третьем триместре. Любые колебания артериального давления являются поводом обратиться к врачу.
5. Если вы плохо переносите жару, постарайтесь минимизировать длительное пребывание на солнце. Перепады температур негативно влияют на сосуды, и отнюдь не полезны будущему ребенку.

Помните, что успешный исход родов – это планирование беременности заранее.

I. Определение. Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) - заболевание, свойственное главным образом недоношенным детям. ВЖК диагностируется у 45% новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г и у 80% новорожденных с массой тела при рождении менее 1000 г. Хотя есть сообщения о пренатальных ВЖК, кровоизлияние в желудочки мозга происходит, как правило, вскоре после родов: 60% в первые 24 ч, 85% в первые 72 ч и 95% в первую неделю жизни.

II. Патофизиология

A. Субэпендимальный герминативный матрикс. Герминативный матрикс имеется у недоношенных новорожденных, но он исчезает к 40 нед беременности. Это область, богатая сосудами с тонкими стенками, которая является местом продукции нейронов и глиальных клеток коры и базальных ганглиев.

Б. Изменения артериального давления. Внезапное повышение артериального или венозного давления приводит к кровоизлиянию в герминативный матрикс.

B. Прорыв кровоизлияния в герминативный матрикс через эпендиму приводит к ВЖК у 80% новорожденных.

Г. Гидроцефалия. Острое развитие гидроцефалии может быть результатом обструкции водопровода мозга или реже - отверстия Монро. Медленно прогрессирующая гидроцефалия иногда развивается вследствие облитерирующего арахноидита в задней черепной ямке.

Д. Паренхиматозное кровоизлияние. У 20% новорожденных с ВЖК имеет место сопутствующее паренхиматозное кровоизлияние в зону ишемии или инфаркта мозга.

III. Факторы риска

А. Факторы высокого риска

1. Глубокая недоношенность.

2. Асфиксия в родах.

3. Гипоксия.

4. Гиперкапния.

5. Ацидоз.

6. Респираторный дистресс-синдром.

7. Пневмоторакс.

8. Внезапное повышение артериального давления.

Б. Другие факторы риска включают введение гидрокарбоната натрия, быстрое восполнение объема циркулирующей крови, функционирующий артериальный проток, повышение центрального венозного давления и нарушения гемостаза.

IV. Классификация. В любой классификации ВЖК должны быть учтены локализация кровоизлияния и размеры желудочков. Предлагалось множество классификаций, но наиболее широко в настоящее время применяется классификация, разработанная Papile. Хотя она основывалась на данных компьютерной томографии, ее используют для интерпретации результатов ультразвукового исследования.

A. Степень I. Субэпендимальное кровоизлияние в герминативный матрикс.

Б. Степень II. Прорыв кровоизлияния в желудочки мозга без их дилатации.

B. Степень III. Внутрижелудочковое кровоизлияние с дилатацией желудочков.

Г. Степень IV. Внутрижелудочковое и паренхиматозное кровоизлияние.

V. Клинические проявления. Клинические проявления ВЖК чрезвычайно многообразны. Симптомы могут полностью отсутствовать или выражаться в напряжении родничка, внезапном снижении гематокрита, апноэ, брадикардии, ацидозе, судорогах, изменении мышечного тонуса и сознания. Катастрофическое течение заболевания характеризуется быстрым развитием ступора или комы, нарушениями дыхания, тоническими судорогами, «децеребрационной» позой, отсутствием реакции зрачков на свет, отсутствием движений глазных яблок в ответ на вестибулярные раздражители и квадрипарезом.

А. Симптомы и признаки ВЖК могут быть сходны с симптомами других распространенных в неонатальном периоде заболеваний, таких как метаболические нарушения, асфиксия, сепсис и менингит,

Б. Диагноз, основанный на клинических симптомах, может быть ошибочным.

1. Среди новорожденных с ВЖК, подтвержденным с помощью компьютерной томографии, только у 60% этот диагноз предполагали на основании клинических данных.

2. Среди новорожденных с ВЖК, документированным данными компьютерной томографии, только у 25% диагноз кровоизлияния был поставлен на основании клинических критериев.

VI. Диагноз

А. Лабораторные исследования

1. Результаты исследования ликвора соответствуют нормальным показателям примерно у 20% новорожденных с ВЖК.

2. При исследовании спинномозговой жидкости обычно выявляют увеличенное количество эритроцитов и лейкоцитов в сочетании с повышением концентрации белка.

3. Очень часто трудно дифференцировать ВЖК от «травматической пункции».

4. Через несколько дней после кровоизлияния ликвор становится ксантохромным, снижается концентрация сахара.

5. Часто бывает трудно поставить правильный диагноз на основании результатов исследования ликвора, поэтому требуется применение эхоэнцефалографии или компьютерной томографии с целью подтверждения ВЖК.

Б. Радиологические исследования. Большую диагностическую ценность имеют ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

VII. Лечение

А. Профилактика

1. Профилактика преждевременных родов и перинатальной асфиксии позволяет предотвратить многие случаи ВЖК.

2. Необходимо следовать общим принципам ухода за недоношенными детьми с целью поддержания стабильного кислотно-основного баланса и избежания колебаний артериального и венозного давления.

3. Фармакологическая профилактика. He доказана эффективность и безопасность ни одного из перечисленных ниже препаратов.

а. Фенобарбитал

(1) Мать. Введите внутривенно медленно дозу 500 мг, а затем по 100 мг через рот каждые 24 ч до наступления родов или их окончания.

(2) Новорожденный. Введите 2 дозы по 10 мг/кг каждая внутривенно с перерывом между ними 12 ч, а затем вводите по 2,5 мг/кг каждые 12 ч внутривенно, внутримышечно или через рот в течение 6 дней.

б. Панкуроний; Вводите по 0,1 мг/кг внутривенно столько раз, сколько это необходимо для обеспечения мышечной релаксации в первые 72 ч жизни.

в. Индометацин. Курс состоит из 5 доз по 0,1 мг/кг внутривенно через каждые 12 ч.

г. Этамзилат (125 мг/мл). Введите 0,1 мл/кг внутривенно в первые 2 ч жизни, затем каждые 6 ч в течение 4 дней. (В настоящее время в США не применяется.)

д. Витамин Е. Вводите по 20 мг/кг внутримышечно один раз в сутки в течение 3 дней.

Б. Скрининговое ультразвуковое исследование или компьютерная томография

1. Все новорожденные с массой тела менее 1500 г должны быть обследованы.

2. Новорожденные с большей массой тела должны быть обследованы при наличии факторов риска ВЖК или признаков повышенного внутричерепного давления и гидроцефалии.

3. Оптимальным возрастом для диагностики ВЖК являются 4-7 дней жизни, повторное исследование следует выполнять на 14-й день.

4. Оптимальный возраст для диагностики гидроцефалии - 14 дней жизни, контрольное исследование показано в возрасте 3 мес.

5. Преимуществами эхоэнцефалографии являются удовлетворительная разрешающая способность, портативность оборудования и отсутствие облучения. На компьютерных томограммах ВЖК может не идентифицироваться в течение 7-14 дней после кровоизлияния.

В. Острое кровоизлияние

1. Стабилизация состояния и общие поддерживающие мероприятия

а. Поддерживайте перфузионное давление в мозге, поддерживая адекватное артериальное давление.

б. Поддерживайте адекватный объем циркулирующей крови и кислотно-основное равновесие.

2. Проводите динамические исследования (ультразвуковое или компьютерную томографию) с целью исключения прогрессирования гидроцефалии.

3. Рандомизированные контролируемые исследования эффективности серийных люмбальных пункций с целью профилактики развития постгеморрагической гидроцефалии не выявили достоверной разницы между основной группой новорожденных, которым наряду с поддерживающей терапией проводились люмбальные пункции, и контрольной группой, в которой проводилась только поддерживающая терапия.

Г. Гидроцефалия

При легкой форме гидроцефалии размеры желудочков перестают увеличиваться без дополнительного лечения.

VIII. Прогноз. Прогноз зависит от тяжести кровоизлияния.

A. Степень I и II. He существует разницы в уровнях заболеваемости и смертности среди новорожденных с ВЖК I и II степени и детей без ВЖК до 2-летнего возраста.

Б. Степень III. До 80% детей имеют тяжелые неврологические нарушения.

B. Степень IV. Почти все дети (90%) умирают или имеют тяжелые осложнения.

Читайте также

• Дек 7

  Представительницы прекрасного пола всегда стараются найти баланс между двумя жизненными

• Дек 7

  

  За всю историю человечества было придумано много различных средств передвижения,

• Дек 7

  

  Вишневые пятна очень трудно удаляются с любой ткани. Красные и

• Ноя 28

  

  Как только на улице холодает, у многих людей начинают появляться

• Ноя 21

  

  Принципы оформления интерьера Каждое детское учреждение имеет свое название, при

• Ноя 21

  

  Воспитание скромности начинается еще в детстве. В хорошей семье не

• Ноя 19

  

  Газообразование внутри кишечника считается нормальным физиологическим процессом. Но иногда бывают

Появление на свет ребенка процесс довольно непредсказуемый и зачастую в результате здоровье малыша страдает. Особую опасность для здоровья малыша имеют повреждения головного мозга, возникающие в результате и . Кислородное голодание мозга может привести к возникновению у новорожденных ВЖК – внутрижелудочкового кровоизлияния. Риск подобного осложнения подстерегает в основном детей, которые появились на свет раньше срока. Связано это с незрелостью сосудов и особенностями строения головного мозга у этой группы новорожденных. У недоношенных малышей в мозгу есть особая структура – герминальный матрикс, клетки которого в дальнейшем создают каркас головного мозга, мигрируя к коре. Внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденных возникает в результате разрыва сосудов герминального матрикса и поступления крови в боковые желудочки. Вследствие ВЖК миграция клеток герминального матрикса происходит с нарушениями, что пагубно сказывается на развитии ребенка, вызывая его задержки.

Степени ВЖК

1. ВЖК 1 степени – кровоизлияние ограничено стенкой желудочков, не распространяясь на их полость.
2. ВЖК 2 степени – кровоизлияние проникает в полость желудочков.
3. ВЖК 3 степени – возникают нарушения в циркуляции ликвора вызывающие гидроцефалию.
4. ВЖК 4 степени – кровоизлияние распространяется на ткань мозга.

ВЖК 1 и 2 степени тяжести у новорожденных характеризуются обычно бессимптомным течением, и обнаружить их можно лишь при помощи обследования дополнительными методами (компьютерная томография, нейросонография).

Последствия ВЖК

Последствия ВЖК для здоровья новорожденного зависит от многих факторов, в частности от степени тяжести кровоизлияния, гестационного возраста малыша, наличия патологии развития и сопутствующих заболеваний. ВЖК 1 и 2 степени у новорожденных в 90% случаев рассасываются бесследно, не нанося серьезного вреда здоровью ребенку. ВЖК 3 и 4 степени становятся причиной моторных нарушений и нейропсихологических проблем.

Ишемия-гипоксия, изменения АД и давление. Наличие зародышевого матрикса делает кровотечение более вероятным. Риск также увеличивается при гематологических заболеваниях (например, дефиците витамина К, гемофилии, ДВС-синдроме).

Субарахноидальное кровоизлияние, вероятно, является наиболее частым типом внутричерепного кровоизлияния. Для таких новорожденных характерны апноэ, судороги, вялость или необычные результаты неврологического обследования. Большие кровотечения, связанные с менингеальным воспалением, могут привести к гидроцефалии в процессе роста младенца.

Субдуральное кровоизлияние, в настоящее время встречающееся реже в связи с совершенствованием акушерских методов, возникает в результате кровотечения в серповидное пространство, тенториум или комиссурувен. Такое кровотечение, как правило, возникает у новорожденных от первородящих матерей, у больших новорожденных или после осложненных родов - состояний, которые могут производить необычное давление на внутричерепные сосуды. Симптомы могут быть представлены судорогами; быстрым увеличением головы или ненормальными результатами неврологического обследования.

Внутрижелудочковые и/или внутрипаренхимные кровоизлияния являются самым серьезным видом внутричерепных кровотечений. Часто бывают двусторонними и обычно развиваются в зародышевом матриксе. Гипоксия - ишемия повреждает эндотелий капилляров, снижает ауторегуляцию сосудов головного мозга и может увеличить мозговой кровоток и венозное давление, которые делают кровотечение более вероятным. В большинстве случаев внутрижелудочковые кровоизлияния протекают бессимптомно.

Риск : у недоношенных новорожденных риск внутримозгового кровоизлияния и его тяжесть прямо пропорциональны степени незрелости:

• 25 недель гестации - риск 50 %.
• 26 недель - 38 %.
• 28 недель - 20 %.
• Статистика варьирует, иногда значительно, между клиниками.

Время проявления. У недоношенных около 50 % кровоизлияний проявляются в 1 день жизни, 25 % на второй и 15 % на третий.

Источники кровотечения:

У недоношенных имеется герминальный матрикс (регрессирует к 32-36 неделям гестации) с уязвимыми сосудами (чувствительны к колебаниям давления, ишемии, гипоксии, ацидозу, нарушениям свертывания). На 28-32 неделях гестации большая часть терминального матрикса расположена в каудоталамическом переходе, сразу сзади отверстия Монро. В IV желудочке также есть уязвимый герминальный матрикс.

По мере созревания новорожденного значение герминального матрикса как источника внутримозгового кровоизлияния снижается, а сосудистых сплетений - возрастает.

Классификация внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей

Совет . Вместо приведенных классификаций (существуют и другие) лучше использовать краткое точное описание с использованием терминов «герминальный матрикс», «внутрижелудочковое», «паренхиматозное» и указанием локализации.

Классификация Papile - наиболее часто используемая классификация кровоизлияний у НН, основана на данных компьютерной томографии:

• Кровоизлияние II степени: с прорывом в желудочек без его расширения.
• Кровоизлияние III степени: с прорывом в желудочек и его расширением.
• Кровоизлияние IV степени: сочетание кровоизлияния I-III степени с кровоизлиянием в паренхиму мозга.

Классификация DEGUM (Немецкое общество медицинского ультразвука). Разработана педиатрическим отделом DEGUM в 1998 г и построена на основании данных УЗИ:

• Кровоизлияние I степени: субэпендимальное.
• Кровоизлияние П степени: внутрижелудочковое с заполнением < 50 % просвета.
• Кровоизлияние 111 степени: внутрижелудочковое с заполнением > 50 % просвета.
• Паренхиматозные кровоизлияния (большой мозг, мозжечок, базальные ганглии, ствол мозга) описываются отдельно (локализация и размеры).

Диагностика внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей

Внутричерепные кровоизлияния следует подозревать у новорожденного с апноэ, судорогами, вялостью или необычными неврологическими симптомами; таким детям нужно провести КТ головы. Хотя УЗИ черепа не представляет опасности, КТ является более чувствительным методом для тонких слоев крови. Тем не менее для скрининга очень недоношенных детей (например, <30 нед гестации) некоторые врачи предпочитают проведение УЗИ. Если диагноз вызывает сомнение, СМЖ может быть проверена на содержание эритроцитов: она обычно содержит много крови. Однако некоторое количество эритроцитов часто присутствует в спинномозговой жидкости доношенных новорожденных.

Кроме того, должны быть проведены исследования крови, клинический анализ крови и метаболические исследования.

Ультразвуковое исследование

Недоношенным необходимо выполнять краниальное УЗИ на первые, третьи и седьмые сутки жизни. Имеет смысл также выполнять УЗИ после поступления ребенка в отделение (на случай судебных расследований для уточнения времени первого проявления поражения).

При обнаружении поражения необходимо тщательное исследование среднего мозга и инфратенториальных структур через дополнительные доступы (передние и задние боковые роднички). Примерно у 10 % недоношенных с постгеморрагическим расширением желудочков выявляются мелкие кровоизлияния в мозжечок, которые плохо видны через большой родничок (эта клиническая проблема недооценивается).

При обнаружении кровоизлияния около артерий, особенно у доношенного новорожденного, необходимо допплеровское исследование венозных сосудов (верхнего сагиттального синуса, внутренних вен черепа).

У доношенных, кроме УЗИ, нужно выполнить МРТ и, если это будет иметь значение для лечения, ангиографию.

Внутрипаренхиматозные зоны с усилением эхосигнала (часто используется термин перивентрикулярное венозное пропитывание или отек) в большинстве случаев являются очагами инфаркта. Иногда они проходят без формирования кист и тогда ретроспективно можно говорить лишь о венозном застое. После начала кистозной трансформации (недели) зоны эхоусиления следует именовать инфарктами или кровоизлияниями (важно для беседы с родителями).

Дифференциальный диагноз

В отличие от кровоизлияний у недоношенных, которые объясняются незрелостью, кровоизлияния у доношенных требуют тщательного поиска причины: реанимация, родовая травма, геморрагический диатез (свертывание и тромбоциты), тромбофилия, венозные и артериальные тромбозы, эмболии, полиглобулия, гипернатриемия, аневризмы, артериовенозные мальформации, коарктация аорты, опухоль, ЭКМО-терапия и т.д.

Лечение внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей

Лечение преимущественно поддерживающее, если гематологические аномалии не способствуют кровотечению. Все дети должны получать витамин К, если ранее его не давали. При недостаточности тромбоцитов или факторов свертывания крови они должны быть восполнены. Субдуральные гематомы должен лечить нейрохирург; может быть необходимо удаление кровоизлияния.

Максимально использовать все возможности консервативного лечения:

• Стабилизировать артериальное давление: избегать скачков АД, осторожно применять катехоламины, седация. Принцип коррекции минимальными средствами.
• Нормализация оксигенации.
• Избегать гипер- и гипокапнии (снижается перфузия мозга).
• Контроль коагулограммы, коррекция отклонений.
• Избегать гипогликемии.
• Широкое применение противосудорожных препаратов.

Внимание : лучше интубировать планово, чем в неотложной ситуации с апноэ.

У доношенных - ранняя консультация нейрохирурга.

Прогноз внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей

У недоношенных внутримозговые кровоизлияния I-II степени, вероятно, не увеличивают значительно риск неврологических осложнений.

Риск тяжелых неврологических осложнений у недоношенных при кровоизлияниях III степени составляет примерно 30 %, при паренхиматозных кровоизлияниях - примерно 70 %.

У зрелых новорожденных прогноз зависит от локализации и причины; кровоизлияния в базальные ганглии, мозжечок и ствол мозга прогностически неблагоприятны, однако индивидуальное течение непредсказуемо.

Прогноз для субарахноидального кровоизлияния, как правило, хороший. Для субдурального осторожный, но некоторые младенцы чувствуют себя хорошо. Большинство младенцев с малыми внутрижелудочковыми кровоизлияниями переживают эпизод острого кровотечения и выглядят хорошо. Дети с большим внутрижелудочковым кровоизлиянием имеют плохой прогноз, особенно если кровотечение продолжается в паренхиму. Недоношенные дети с тяжелым внутрижелудочковым кровоизлиянием в анамнезе находятся в группе риска развития постгеморрагической гидроцефалии и должны тщательно контролироваться с помощью повторных УЗИ черепа и частых повторных измерений окружности головы. Младенцам с прогрессирующей гидроцефалией требуется нейрохирургическое вмешательство для подкожного размещения резервуара желудочка (для аспирации СМЖ) или вентрикуло-перитонеального шунта. СМЖ, связанная с постгеморрагической гидроцефалией, имеет очень низкую концентрацию глюкозы, известную как гипогликорахия. Поскольку у многих детей сохраняется неврологический дефицит, важно тщательное наблюдение и направление на раннее вмешательство.

Причиной внутрижелудочкового крово­излияния у новорожденных обычно бывает гипоксия или травма. С первичными коагулопатиями или врожденны­ми аномалиями сосудов они связаны редко.

Трав­матический генез эпидурального, субдурального или субарахноидального кровоизлияния особен­но вероятен при несоответствии размера головки размерам таза матери, длительном периоде изгна­ния, стремительных родах, тазовом предлежании, акушерских . Массивные субдуральные кровоизлияния, сопровождающие разрыв намета мозжечка или серпа мозга, редки. У доношенных новорожденных они встречаются чаще, чем у не­доношенных. Редко встречаются также первич­ные коагулопатии и сосудистые мальформации, которые бывают причинами субарахноидальных и паренхиматозных кровоизлияний. Внутриче­репные кровоизлияния наблюдаются также при Диссеминированном внутрисосудистом свертыва­нии, изоиммунной тромбоцитопении и дефиците витамина К (в частности, у детей, матери которых получали фенобарбитал или фенитоин). У недо­ношенных внутричерепные (преимущественно Внутрижелудочковые) кровоизлияния возникают в отсутствие явной травмы.

Патогенез

Особенно подвержены поражени­ям головного мозга недоношенные. Большинство таких пораже­ний у них - внутрижелудочковые кровоизлияния и перивентрикулярная лейкомаляция. Внутриже­лудочковые кровоизлияния у недоношенных ис­ходят из студенистого зародышевого матрикса. В нем сосредоточены эмбриональные нейроны и глиальные клетки, мигрирующие отсюда в кору головного мозга. К кровоизлияниям предраспола­гает наличие у недоношенных в этой богато васкуляризованной области незрелых сосудов, не имею­щих достаточной опоры в тканях. У доношенных сосуды зародышевого матрикса созревают и при­обретают более прочную опору в тканях. В число факторов, предрасполагающих к внутрижелудочковым кровоизлияниям у новорожденных, входят недоношенность, болезнь гиалиновых мембран, гипоксия и ишемия головного мозга, артериальная гипотония, восста­новление кровотока в ишемизированных участках мозга, колебания мозгового кровотока, нарушение целости сосудистой стенки, повышение венозно­го давления, гиповолемия, арте­риальная гипертония. Эти нарушения приводят к разрыву сосудов зародышевого матрикса. Те же повреждающие воздействия (гипоксия, ишемия, артериальная гипотония), обструкция вен вслед­ствие внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденных и не­которые другие, неустановленные расстройства вызывают перивентрикулярные кровоизлияния и некрозы (выглядят как эхоплотные участки).

Клинические проявления

Частота внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных обратно пропор­циональна массе при рождении и гестационному возрасту: при массе 500-750 г - 60-70%, 1000-1500 г - 10-20%. При рождении внутрижелудочковые кровоизлияния проявляются редко. 80-90% из них происходит в первые 3 сут жизни, 50% - в 1-е сутки. В 12-40% случаев кровоизли­яние нарастает в первую неделю. 10-15% кровоизлияний происходит после первой недели жизни. После первого месяца жизни, независимо от массы т при рождении, кровоизлияния про­исходят редко. Наиболее частые симптомы внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденных: снижение или исчезновения рефлекса Моро, мышечная гипото­ния, сонливость, эпизоды апноэ. У недоношенных внутрижелудочковые кровоизлияния проявляются стремительным ухудшением состояния на 2-3-и сутки жизни: эпизоды апноэ, бледность, цианоз, от­каз от еды, глазодвигательные расстройства, сла­бый пронзительный крик, мышечные подергива­ния и судороги, мышечная гипотония или парезы, метаболический ацидоз, шок, падение гематокрита или отсутствие его повышения после гемотранс­фузии по поводу его падения. Большой родничок нередко напряжен и выбухает. При тяжелых внутрижелудочковых геморрагиях, сопутствую­щих кровоизлияниях в кору мозга, рас­тяжении желудочков угнетение ЦНС углубляется вплоть до комы.

Перивентрикулярная лейкомаляция у ново­рожденных обычно бессимптомна и проявляется ближе к возрасту 1 год спастическими парезами и задержкой двигательного развития.

Диагностика

Диагноз внутрижелудочкового кровоизлияния ставят на основании анамнеза, клинической картины, данных черезродничкового или КТ, оценки факторов риска, связанных с массой при рождении. Субдуральные крово­излияния у крупных доношенных новорожденных, размер головы у которых не соответствует разме­рам таза матери, нередко диагностируются с опо­зданием, в возрасте около 1 мес., когда постепен­ное накопление субдурального экссудата приво­дит к увеличению окружности головы, нависанию лба, выбуханию большого родничка, судорожным припадкам и . Запоздалая манифестация иногда наводит на мысль о жестоком обращении с ребенком. Субарахноидальные кровоизлияния мо­гут вызывать кратковременные судороги на фоне относительно нетяжелого состояния.

Хотя у недоношенных массивные внутрижелудочковые кровоизлияния быстро дают яркие клини­ческие проявления - шок, мраморно-цианотическая окраска кожи, анемия, кома, выбухание большого родничка, многие симптомы у них отсутствуют или не являются специфическими. Всем недоношенным детям для выявления внутрижелудочковых крово­излияний рекомендуется УЗИ головного мозга через большой родничок. Новорожденным с массой при рождении меньше 1500 г, гестацией меньше 30 нед., т. е. принадлежащим к группе ри­ска внутрижелудочковых кровоизлияний, следует проводить УЗИ в 7-14 дней жизни и повторять его в 36-40 нед. послезачаточного возраста. Если первое УЗИ выявило патологические изменения, необходимо повторить его раньше, чтобы не пропу­стить постгеморрагическую гидроцефалию. Многократные УЗИ по­зволяют диагностировать развивающиеся позднее атрофию коры головного мозга, порэнцефалию, судить о тяжести, нарастании или уменьшении постгеморрагической гидроцефалии. Диффузно-взвешенная МРТ облегчила раннюю диагностику Распространенной перивентрикулярной лейкомаляции, повреждения белого вещества и изолирован­ного инфаркта головного мозга и паренхиматозных кровоизлияний.

По данным УЗИ различают три степени тяже­сти внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных: I - субэпендимарное кровоизлияние в пределах зародышево­го матрикса или занимающее менее 10% объема желудочка (35% случаев), II - кровоизлияние в желудочек, занимающее 10-50% его объема (40% случаев) и III - кровоизлияние в желудочек, зани­мающее более 50% его объема. Другая классификация включает еще IV степень, которая соответствует III + паренхиматозное кровоизлия­ние. Вентрикуломегалию подразделяют на легкую (0,5-1,0 см), умеренную (1,0-1,5 см) и тяжелую (> 1,5 см).

Доношенным детям с клинической картиной по­ражения головного мозга показана КТ или МРТ, так как УЗИ выявляет паренхиматозные крово­излияния и инфаркты не всегда. При симптомах внутричерепной гипертензии на фоне ухудшении состояния необходима люмбальная пункция для исключения бактериального менингита и подтверж­дения диагноза массивного субарахноидального кровоизлияния. При последнем в СМЖ повышено содержание белка и эритроцитов, нередки лейкоци­тоз и некоторое снижение уровня глюкозы. Неболь­шое увеличение количества эритроцитов и легкая ксантохромия диагностического значения не имеют, так как мелкие субарахноидальные кровоизлияния случаются при нормальных родах и даже кесаревом сечении. И наоборот, СМЖ может быть абсолютно нормальной при массивном субдуральном или па­ренхиматозном кровоизлиянии, не сообщающемся с субарахноидальным пространством.

Прогноз

Массивные кровоизлияния с разры­вом намета мозжечка или серпа мозга обусловли­вают молниеносное ухудшение состояния и смерть вскоре после рождения. Массивные внутриутроб­ные кровоизлияния в головной мозг, в частности в его кору, возникают при изоиммунной тромбоцитопенической пурпуре у матери или, чаще, при изоиммунной тромбоцитопении. После их расса­сывания остаются порэнцефалические кисты.

Внутрижелудочковые кровоизлияния и острое расширение желудочков в боль­шинстве случаев не вызывают постгеморрагическую гидроцефалию. Последняя развивается у 10-15% перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния недоношенных. Поначалу она может не сопровождаться харак­терными симптомами (быстрый рост окружности головы, эпизоды апноэ и брадикардии, угнетение ЦНС, выбухание большого родничка, расхождение швов черепа). Они, несмотря на неуклонное рас­ширение желудочков, сдавление и атрофию коры головного мозга, появляются лишь спустя 2-4 нед. В 65 % случаев постгеморрагическая гидроцефалия перестает нарастать или претерпевает обратное развитие.

При прогрессирующей гидроцефалии показано вентрикулоперитонеальное шунтирование. Отя­гощают прогноз паренхиматозные кровоизлияния и обширная перивентрикулярная лейкомаляция. Внутрижелудочковые кровоизлияния у новорожденных, при кото­рых размер эхоплотного участка в паренхиме пре­вышает 1 см, сопровождаются высокой летальнос­тью и частыми моторными и когнитивными рас­стройствами. Внутрижелудочковые кровоизлия­ния I-II степени не связаны с тяжелой гипоксией и ишемией и в отсутствие сопутствующих парен­химатозных кровоизлияний и перивентрикулярной лейкомаляции редко вызывают тяжелые рези­дуальные неврологические расстройства.

Профилактика

Тщательная оценка соотно­шения размеров головы плода и таза матери при определении тактики родоразрешения значительно снижает частоту травматических внутричерепных кровоизлияний. Частота перинатальных внутри­черепных кровоизлияний, связанных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой у матери или изоиммунной тромбоцитопенией у плода, сни­жается при проведении матери кортикостероидной терапии и внутривенном введение ей иммуногло­булина, переливании тромбоцитной массы плоду и родоразрешении путем кесарева сечения. Всем женщинам, получавшим фенобарбитал и фенитоин во время беременности, необходимо перед родами ввести витамин К. Следует избегать у новорожден­ных колебаний АД.

Однократное введение кортикостероидов преж­девременно рожающей женщине снижает частоту внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных (бетаметазон и дексаметазон) и перивентрикулярной лейкома­ляции (только бетаметазон). Насколько эффектив­но их многократное введение и не повлияет ли оно на рост головного мозга и психомоторное развитие, неизвестно. Профилактическое применение малых доз индометацина снижает частоту внутрижелу­дочковых кровоизлияний, но в целом на прогноз не влияет.

Лечение внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных

Методов лечения не существует. Терапия направлена на их осложнения. Судороги требуют активной противосудорожной терапии, массивная и шок - переливания эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы. Необходима коррекция ацидоза, в том числе бикарбонатом на­трия при условии его медленного введения. На­ружное СМЖ путем установки в боковой желудочек постоянного катетера приме­няют в раннем периоде быстро и неуклонно про­грессирующей гидроцефалии как временную меру до того момента, когда общее состояние ребенка с очень низкой массой, позволит произвести вентрикулоперитонеальное шунтиро­вание. Серийные люмбальные пункции, диуретики и ацетазоламид (диакарб) реальной роли в лечении постгеморрагической гидроцефалии не играют.

Клинически выраженные субдуральные гемато­мы аспирируют, вводя иглу для люмбальной пунк­ции через большой родничок у его латерального края. Следует помнить, что причиной субдурального кровоизлияния может быть не только родовая травма, но и жестокое обращение с ребенком.