Спектральные и цветовые характеристики. Кровоток в венах фазный Что показывает уздг сосудов ног

Наличие центрального венозного катетера может вызвать появление тромба в глубоких венах верхней конечности (ТГВВК). УЗИ вен верхних конечностей в режиме сканирования, компрессии и Допплерографии, является безопасным и надежным методом для диагностики тромбоза глубоких вен.

Рис. 1. Продольный срез правой плечевой вены (RT BRACH V). Обратите внимание на значительную протяжность удвоенной вены в близком к подмышечной зоне участке (стрелка).

Поверхностная венозная система ВК представлена ​​двумя основными стволами: латеральная подкожная вена (vena cefalica), проходящая вдоль радиальной стороны руки, и медиальная подкожная вена (vena basilica), проходящая вдоль ульнарной поверхности (см. Рис. 2). Эти вены анастомозируют в области локтя с помощью промежуточной вены локтя (V. intermediacubiti). Медиальная подкожная вена проходит по внутренней поверхности предплечья, вдоль m. Flexor carpi ulnaris, от кисти к подмышечной впадине, где впадает в подмышечную вену. Особенностью медиальной подкожной вены является то, что на границе нижней и средней трети плеча она с подкожного положения проникает в глубокую фасцию плеча. Латеральная подкожная вена берёт начало от наружной поверхности кисти, продолжается по наружной поверхности предплечья и плеча, на уровне латеральной стороны бицепса, и в верхней трети плеча впадает в плечевую вену. Другие венозные протоки зоны плеча и боковой части грудной клетки впадают в подмышечную вену. Пройдя первое ребро, подмышечная вена продолжается в виде подключичной вены. Подключичная вена соединяется с внутренней яремной веной, образуя плечеголовную вену. Правая и левая плечеголовные вены соединяются, чтобы образовать верхнюю полую вену, которая затем впадает в правое предсердие (см. Рис. 3).

Рис. 2. Анатомия поверхностных вен верхней конечности.

Рис. 3. Анатомия вен верхнего плечевого пояса. В связи с близким расположением к правому предсердию, в этих венах необходимо проводить постоянный мониторинг сердечной фазности кровотока.

Важным признаком, отличающим глубоко расположенные вены от поверхностных является то, что первые проходят параллельно к соответствующими артериями (см. Рис. 4А, В). Поверхностные вены проходят независимо от артериальной системы.

Рис. 4. (А) Продольный срез левой плечевой артерии и вены. Тот факт, что артерия и вена проходят вместе, указывает на их принадлежность к системе глубоких вен. (В) Продольный срез средней части руки. Плечевая артерия другого пациента с двумя смежными венами. Удвоение вен вызывает трудности при диагностировании тромбоза. Выявление одной компрессированной вены возле артерии может скрыть наличие тромба в другой вене.

Перфорантные вены проходят между поверхностной и глубокой венозной системой предплечья и плеча, образуя важные коллатеральные пути при наличии тромбоза. При отсутствии тромбоза их обычно невозможно увидеть из-за слишком маленького размера, однако эти вены могут увеличиться в диаметре, когда задействованы в отведении крови от закупоренного сосуда (см. Рис. 5).

Рис. 5. В этой плечевой вене, частично закупоренной тромбом (стрелка), видно полоску периферического катетера (ПК). Расширенная перфорантная вена (синий) соединяется с плечевой веной, восстанавливая кровоток в пораженном участке (красный).

Особенностью вен ВК является наличие в их просвете клапанов. Двигаясь периферически, заметно, что место нахождения первого клапана достаточно часто меняется, однако обычно он расположен в проксимальной плечевой вене. Створки клапанов должны быть тонкими и двигаться в зависимости от направления движения крови. Створки клапана должны быть относительно эхогенными (см. Рис. 6).

Рис. 6. Нормальные клапаны в венах. Обратите внимание на тонкие створки, которые на данной фазе кровотока находятся в раскрытом положении. Обратите внимание на анэхогенное пространство вне клапана без тромба (стрелки).

ТЕХНИКА СКАНИРОВАНИЯ

В основе ультразвукового обследования вен ВК на наличие ТГВ лежат аналогичные принципы, которые используются при венозном обследовании нижних конечностей: сканирование, компрессия и допплерография.

Обследование обычно проводят когда пациент находится в горизонтальном положении, а рука – в нейтральной анатомической позиции. Рука должна быть частично отведенной в сторону, чтобы иметь возможность осмотреть подмышечную вену. Если рука отведена полностью, подмышечная вена может спадать при прохождении между ключицей и первым ребром.

Для проведения обследования используют линейный датчик. Частота датчика между 7 и 12 МГц является нормальной для того, чтобы начать обследование, так как она обеспечивает достаточную глубину проникновения, что особенно касается больших по размеру и набухших рук. Датчик с высокой частотой может использоваться для поверхностных вен или тонких рук. Важно убедиться, чтобы допплер был настроен под меньшую скорость кровотока, что характерно для вен.

Стандартная процедура компрессии сосудов используется по всей руке и шее, для поверхностных и глубоких вен (см. Рис. 7). Однако для подключичных и центральных вен данный метод использоваться не может, учитывая их анатомическое расположение.

Рис. 7. Поперечный срез сосудов верхней конечности под подмышечной впадиной. Подмышечную и медиальную подкожную вену руки (V) четко видно на картинке слева. Справа, после проведения компрессии, видно только артерию (А). Вены подвергаются компрессии вплоть до полного исчезновения просвета, эффективно исключая наличие тромба.

Тромб можно непосредственно увидеть в просвете вены. Он имеет вид эхогенного конгломерата, фиксированного к сосудистой стенке. Легкий нажим датчика приводит к компрессии просвета нормальной вены, не происходящей при наличии в ней тромба. Компрессия должна быть легкой, потому что свежие тромбы имеют мягкую и желеобразную структуру. Сильный нажим может вызвать такую ​​степень компрессии, которая будет ошибочно указывать на проходимость сосуда. Компрессию следует проводить в поперечном срезе, ведь в случае проведения ее в продольном срезе закупоренная вена может исчезнуть в связи с ее выходом за пределы плоскости сканирования, а не из-зи компрессии. Еще одной причиной для сканирования в поперечном срезе является возможность более точно определить парные вены.

Цветной Допплер является эффективным вспомогательным методом для подтверждения проходимости вены. Весь широкий просвет вены должен полностью обозначатся цветом (см. Рис. 8). Во время сканированя цветным Допплером в крупных центральных венах регистрируется физиологическое колебание направления кровотока. Вследствие сокращения правого предсердия а-волна следует обратно в венозное русло, вызывая временный реверсный тип кровотока. Если на стоп-кадре показано короткий момент прохождения реверсной а-волны, данный файл не стоит архивировать.

Рис. 8. Продольный срез яремной вены. Полость этой вены полностью зарисована цветом, исключая наличие тромба.

Для усиления цветового сигнала в венах с медленным кровотоком или в венах со суженным просветом, можно попросить пациента выполнить прием Вальсальвы. Глубокий вдох способстувет повышению внутригрудного давления, ограничивающего возврат венозной крови к сердцу, вызывая уменьшение объема сердечного выброса, что приводит к временному застою венозной крови на периферии.

Впоследствии пациента просят выдохнуть и сомкнуть ладонь в кулак. Для сосудов предплечья также применяется компрессия. Компрессия должна быть быстрой и достаточной, чтобы протолкнуть кровь по венам. В результате происходит дополнительный возврат крови в венозную систему, что приведет к усилению полученного сигнала Допплера. При проведении допплеровского обследования в крупных венах может возникнуть aliasing – эффект, когда цветовая шкала прибора устанавливается на диапазон скорости, который не соответствует скорости кровотока в обследуемых венах.

Это приводит к появлению нежелательных зон изменения цвета Допплера (см. Рис. 9). При настройке аппарата на регистрацию кровотока в сосуде с большей скоростью, можно обнаружить отсутствие визуализации медленного ламинарного потока крови вдоль стенки (см. Рис. 10). Такое изображение можно неправильно трактовать; нужно быть внимательным, чтобы не перепутать этот артефакт со сгустком, прикрепленным к стенке.

Рис. 9. Продольное изображение плечевой вены с настроенной цветовой шкалой Допплера на более низкий диапазон шкалы скорости, чем в вене. Обратите внимание на изменение цвета в центре сосуда, это связано с aliasing-эффектом, что не следует путать с изменением направления кровотока.

Рис. 10. Цветовое допплеровское изображение плечевой вены с настроенной цветовой шкалой на более високий диапазон шкалы скорости. Обратите внимание, что цветом обозначены только центральный сегмент с высокой скоростью тока крови, проходящей посередине сосуда. Зона вдоль стенок НЕ зарисована (стрелки), это артефакт, который не стоит путать с тромбом возле стенок.

Профиль кровотока в спектральном допплеровском режиме может иметь большое диагностическое значение при исследовании вен верхних конечностей. В связи с тем, что вены ВК находятся близко к сердцу, регистрация выраженной фазности кровотока с кривой формы ASVD является нормальным явлением. Наличие выраженной фазности кровотока убеждает нас в том, что проходимость русла между точкой доплеровского наблюдения и правым предсердием является удовлетворительной. Ее отсутствие, наоборот, свидетельствует о наличии тромба в центральных венах, который при этом может и не визуализироваться в силу анатомических особенностей (наличия легкого и костных структур, которые препятствуют его визуализации).

Рис. 11. Осмотр яремной вены с помощью спектральной допплерографии. Кривая соответствует сердечному циклу, в частности активности в правом предсердии. Во время сокращения предсердий появляется короткий реверсный кровоток – волна А, за которой следует быстрый антеградный поток в пустое правое предсердие. При наполнении правого предсердия кровоток замедляется, регистрируется волна S. В дальнейшем трикуспидальный клапан открывается и антеградный поток крови с большой скоростью заполняет правый желудочек, что обозначается как D–волна. Затем скорость кровотока уменьшается до полного наполнения желудочка: D–волна. Визуализация данной кривой гарантирует проходимость русла между точкой наблюдения и правым предсердием.

ТРОМБОЗ ВЕН ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

Принципы, которые используются для обследования ТГВ нижних конечностей аналогично применяются и для вен верхней конечности и шеи. Недостаточное уменьшение просвета при проведении компрессии вен руки и шеи, и/или отсутствие потока на цветном или энергетическом Допплере являются диагностическими критериями тромбоза (см. Рис. 12). Большие, более проксимально расположенные вены, такие как подмышечная и подключичная, не поддаются компрессии в связи с их расположением; поэтому диагностика тромбоза в данных сосудах зависит от внимательного обследования с помощью доплера. Среди непрямих симптомов тромбоза можно выделить потерю колебания стенки вены, которая связана с фазами дыхания и сердечного ритма, указывающая на проксимальную окклюзию вены; такие симптомы важны в том случае, если предполагается возможный диагноз тромбоза центральной вены (плечеголовной, или верхней полой вены). Фазность, связанную с дыханием и периодичностью сердечного ритма, можно изменить, попросив пациента сделать глубокий вдох, задержать дыхание, или же выполнить прием Вальсальвы. Отсутствие волны антеградного кровотока после выдоха при проведении приема Вальсальвы, указывает на наличие тромба в центральной вене. Сравнение с кровотоком на противоположной стороне может помочь в определении уровня тромбоза.

Рис. 12. Поперечный срез сосудов возле левой подмышечной впадины. На изображении подмышечной вены, которая не подлежала компрессии, видно эхогенные образования. При компрессии (стрелка) стенки не могут сойтись, вследствие закупорки тромбом. Но, несмотря на то, что это относительно свежий тромб, он подвергается частичной компрессии.

ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

Просвет нормальной вены является анэхогенным, а на картинке цветного Допплера он должен быть полностью закрашен, особенно при усилении кровотока. Тромб визуализируется как неподвижный эхогенный материал в просвете сосуда (см. Рис. 13). На цветном Допплере видно отсутствие кровотока в пораженной зоне (см. Рис. 14). Несмотря на то, что новообразованный тромб относительно гипоэхогенный, в процессе развития эго эхогенность повышается. Кроме того, для свежего тромба характерно расширение вены, которая становится более округлой формы, по сравнению с нормой . Для диагностирования прекрасно подойдет аппарат i>

Рис. 13. Изображение подкожной медиальной вены правой руки. Обратите внимание на относительно расширенный, заполненный эхогенным тромбом просвет (стрелки).

Свежий тромб не прилегает плотно к сосудистой стенке, поэтому на картинке цветного Допплера можно увидеть кровоток по периферии сгустка (см. Рис. 14). Более старый тромб становится повышенной эхогенности, плотно прилегает к сосудистой стенке, становится более организованным и фиброзным, в результате чего вена превращается в относительно маленькую эхогенные структуру, которую трудно обнаружить. Привычным является распространение тромба на одну из стенок вены, что приводит к появлению асимметричного наполнения цветом просвета сосуда при цветном допплеровском картировании. У пациентов с хроническим тромбозом, новый тромб может наслаиваться на предыдущий, а в просвете сосуда можно увидеть разную по эхогенности массу (см. Рис. 15).

Рис. 14. (А) Отоносительно свежий гипоэхогенный тромб в просвете подключичной вены. Однако видно наличие кровотока, который проходит между тромбом и стенкой сосуда (стрелка). Наилучшим способом проверить данный симптом можно на выдохе, при проведении пробы Вальсвальвы, или с помощью компрессии сосудистой стенки. (В) Край тромба определяют как дефект наполнения в просвете подключичной вены (стрелка). Обратите внимание и то, как на картинке цветного Допплера зона вокруг тромба заполнена цветом.

Рис. 15. В пределах данной вены находится тромб (фигурная скобка). Обратите внимание на смешанную эхоструктуру, связанную с наслоением свежих тромбов на предыдущие.

Обычно кровь в сосуде является анэхогенной. Отдельные эритроциты (Е) слишком малы, чтобы отражать ультразвуковую волну. Однако при определенных условиях Е могут склеиваться друг к другу. Такие группы Е называют «монетным столбиком эритроцитов» (см. Рис. 16). К причинам, которые приводят к его появлению, относятся инфекции, множественная миелома, сахарный диабет, раковые заболевания и беременность. «Монетный столбик эритроцитов» становится достаточно большим препятствием и отражает ультразвуковые волны, вследствие чего при проведении ультразвукового обследования в просвете сосуда наблюдаем наличие эхо-положительных включений. Подобные включения чаще наблюдаются в зонах с медленным кровотоком, особенно в каверне за створками клапана сосуда (см. Рис. 17). Если при проведении компрессии сосуда в области клапана наблюдаем легкое смещение данного конгломерата, можно утверждать об «образовании монетных столбиков». Однако, если эхогенный материал не смещается после компрессии, диагностируется ранняя стадия формирования тромба (см. Рис 18).

Рис. 16. Микроснимок красных кровяных телец. Обратите внимание на несколько групп ериторцитив, которые, объединившись, становятся похожими по форме на спасательные круги. Сгруппировавшись, они могут отражать ультразуковые волны, позволяя визуализировать нетромбированную кровь (увеличение × 30).

Рис. 17. Створки клапана в вене. Обратите внимание, что позади расположенной глубже створки находится эхогенный материал (стрелка). При компрессии от него удалось легко избавиться. Такой симптом указывает на формирование «колоны из эритроцитов» в зоне медленного кровотока.

Рис. 18. Створки клапана в вене. Обратите внимание, что как позади глубоко расположенной створки, так и за ее пределами есть эхогенный материал (стрелки). От него не удалось избавиться с помощью компрессии. Это свежий тромб, который начинает формироваться за створкой клапана и распространяется вдоль по стенке сосуда.

СИМПТОМЫ, ОБНАРУЖЕННЫЕ С ПОМОЩЬЮ СПЕКТРАЛЬНОГО ДОППЛЕРА

Спонтанный кровоток и респираторные колебания

Рис. 19. На спектральном доплеровском изображении расширенной вены видно относительно незначительный поток крови во время задержки дыхания при выполнении пробы Вальсальвы. Однако, на выдохе возникает незначительный подъем в антеградном потоке, указывающий на наличие тромбоза в центральной вене. Обратите также внимание на то, что нет синхронизации с сердечным циклом.

Компрессия

Нормальный венозный кровоток является медленным. Качество его отображения на допплеровском изображении можно улучшить с помощью компрессии, дистальнее по отношению к месту обследования (см. Рис. 20). В нормальной венозной системе после проведения компрессии происходит быстрый подъем и снижение скорости движения крови, тогда как при наличии тромба реакция на компрессию будет незначительной или вообще отсутствовать (см. Рис. 21). Компрессия должна быть умеренной, так как существует риск смещения свежих хрупких тромбов, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии. Однако риск ее появления небольшой, а сообщение о подобных случаях немногочисленные.

Рис. 20. Продольный срез нормальной неизмененной плечевой вены. На спектральном допплеровском изображении видно относительно ламинарный поток крови. Однако, незначительная комперсия вызывает резкое увеличение скорости, которое приводит к появлению aliasing-эффекта, что свидетельствует о нормальном состоянии сосудистой стенки. Для вен верхней конечности характерен медленный кровоток. Для ускорения кровотока пациент должен выполнить физические упражнения предплечья, повторно сжимая полотенце в кулаке. Такое упражнение повышает метаболизм, улучшая таким образом кровообращение.

Рис. 21. Спектральное допплеровское изображение правой подключичной вены, в приближенной к плечеголовной вене зоне. Несмотря на достаточное наполнение полости вены кровью, наблюдаем сниженный ламинарный поток, несинхронный из фазами дыхания (монофазный). При проведении комперсии (Aug) заметно незначительное ускорение движения крови, что позволяет подтвердить наличие тромба в вене.

Кровоток в коллатеральных сосудах

Когда основные вены закупориваются, в коллатеральных венах можно увидеть кровь. На начальном этапе коллатеральные сосуды еще будут расширены, однако заметна увеличенная скорость и кровоток. Через несколько недель коллатеральные сосуды увеличиваются в диаметре и отображаются на экране при проведении цветного допплеровского обследования (см. Рис. 5). Именно поэтому их появление указывает на наличие хронического тромбоза.

Коллатеральные вены могут сами выполнять роль путеводителей для распространения тромба от поверхностных к глубоким систем (см. Рис. 22). Эта особенность имеет важное значение при диагностике тромбофлебита. Глубокий тромбофлебит дает худший прогноз и часто требует инвазивных методов лечения.

Рис. 22. (А) В коллатеральной вене видно эхогенный тромб (стрелки). При ее впадании в глубокую вену, тромб (С) увеличивается, закупоривая просвет большей вены. (В) На продольном срезе показано главную вену, заполненную эхогенным тромбом (стрелки вниз). В проксимальной зоне заметно ее углубление и распространение тромба до подмышечной вены (стрелка вверх). Это тонкий сосуд, подвергающийся пальпации, с клиническим диагнозом поверхностного тромбофлебита. Тот факт, что инфицированный тромб попал в глубокую венозную систему, затрудняет терапию.

Хронические изменения после ТГВ

Неповрежденные клапаны мягко движутся вместе с кровотоком (см. Рис. 6). Если створки клапанов ригидные или фиксированные, это обычно указывает на осложнения после ТГВ.

Стенки нормальной вены гладкие и тонкие. Вследствие восстановления проходимости сосудов после ТГВ, стенки становятся неровными, утолщаются и имеют повышенную эхогенность. Иногда может развиваться кальциноз сосудистой стенки.

Тромбоз, который возникает в результате проведения терапии постоянным венозным катетером, имеет определенные особенности. Тромб может распространяться вдоль катетера, или прикрепиться к верхушке (см. Рис. 23). Если катетер зафиксирован проксимально к правому предсердию, например в пределах верхней полой вены или плечеголовной вены, тромб может развиваться и распространяться, препятствуя венозному притоку. При локализации тромба в центральных венах, его визуализация с помощью В- режима невозможна, поэтому использование Допплера необходимо. В крупных венах верхнего плечевого пояса (подключичная и яремная вена) на всей протяженности, при проведении спектрального допплеровского исследования, наблюдаем ASVD – кривую. Если крупные центральные вены верхней части туловища (подключичная и яремная) широкие, ствол крови между этими сосудами и правым предсердием должен передавать ASVD – кривую.

Однако, если Допплер отражает медленный кровоток в вене, а также наблюдается ретроградный кровоток, это свидетельствует о наличии центрального тромба (см. Рис. 24). Если данные симптомы обнаружены как в правой, так и в левой подключичной и яремной вене, уровень обструкции – полая вена. Но, если подобные изменения выявлены только с одной стороны, место нахождения тромбоза – на уровне плечеголовной вены.

Рис. 23. В левой подключичной вене видно катетер (стрелка). В просвете сосуда эхогенный тромбовый сгусток (С), соединен с верхушкой катетера.

Рис. 24. Цветовое и спектральное допплеровское изображение правой подключичной вены. Кровоток наблюдается по центру, однако на спектральном изображении он показан как относительно медленный и не отвечает сердечным фазам. Данный симптом указывает на наличие тромба в центральной вене на уровне правой плечеголовной или полой вены.

Клиническое значение

Baarslag и коллеги сравнили ультразвуковой Допплер и венографию в диагностике ТГВ верхних конечностей, и обнаружили 82 % чувствительности и 82 % специфичности. Данные исследования показали, что у 63% пациентов с диагнозом тромбоза диагностированы также злокачественные заболевания, а у 14 % причиной стало введение постоянного центрального катетера.

Риск появления клинически значимой тромбоэмболии легочной артерии в связи с ТГВ верхних конечностей является относительно незначительным по сравнению с ТГВ нижних конечностей, однако частота подобных случаев постоянно варьируется. Mustafa с коллегами установили, что у 65 пациентов с тромбозом вен верхней конечности не было обнаружено симптомов эмболии легочной артерии.

Bernardi вместе с коллегами установили, что примерно в 10 % случаев венозного тромбоза можно диагностировать ТГВВК. Несмотря на то, что факторы риска четко определены, у 20% пациентов возникновения ТГВВК не имело объяснения. Bernardi и коллеги сообщили, что почти у одной третьей пациентов с диагнозом ТГВВК может развиваться тромбоэмболия легочной артерии, подчеркивая, что ТГВВК не стоит считать редким и безвредным проявлением.

В отличие от них, Kommareddy и коллеги определили, что ТГВВК диагностируют лишь примерно у 1-4% всех случаев ТГВ. Однако, данные исследователи отметили, что непонятные или рецидивирующие ТГВВК должны побуждать к настойчивому поиску коагуляционных расстройств или скрытого злокачественного заболевания.

Levy вместе с коллегами сообщил о том, что распространение тромбоэмболии легочной артерии, которое связано с предварительно обнаруженным ТГВВК является относительно незначительным (примерно 1 %). Для лечения проявлений ТГВВК лучше подходит антикоагулянтная терапия, однако она не способствует снижению риска тромбоэмболии легочной артерии. Учитывая то, что пациенты с диагнозом ТГВВК обычно чувствуют себя очень плохо, нужно обратить большое внимание на связанный с этим риск проведения антикогулянтной терапии.

Однако Hingorani и коллеги наблюдали за большой группой пациентов с диагнозом ТГВВК, обнаружив, что общие показатели смертности среди них достигают 30 %. Но лишь у 5 % из данной группы появилась тромбоэмболия легочной артерии. Смерть большинства из пациентов вызвали сопутствующие заболевания, которые больше повлияли на летальность, чем тромбоэмболия легочной артерии. Именно поэтому крупные показатели смертности от ТГВВК могут быть связаны со скрытыми особенностями в прогрессировании заболевания каждого отдельного пациента, не будучи при этом прямым следствием самого ТГВВК.

ВЫВОДЫ

Ультрасонография является безопасным и надежным методом для выявления возможного диагноза ТГВВК у пациентов с соответствующими симптомами. Пациент с онкологическим заболеванием, рука у которого отекшая, а внутривенно постоянно находится катетер, является идеальным кандидатом для данного исследования. Однако непосредственный риск возможного появления тромбоэмболии легочной артерии у данных пациентов еще требует точного определения.

УЗДГ вен и артерий нижних конечностей основано на физическом эффекта Допплера: именно поэтому второе название метода исследования — ультразвуковая допплерография сосудов.

Аппарат фиксирует изменение частоты сигнала, цифровым методом его обрабатывает и врач делает заключение о соответствии скорости кровотока в определенном месте этого сосуда нормальным параметрам или наличии каких-либо отклонений. УЗДГ является объективным, высокодетализированным, безвредным, безболезненным методом обследования состояния сосудов.

Что показывает методика

На УЗДГ исследуются повздошные и нижняя полая вена, бедренная, малая и большая подкожная, глубокие вены голени и вены подколенные. Одноименные глубокие вены сопровождают одноименные артерии.

УЗДГ помогает:

• выявить бессимптомные начальные поражения сосудов;
• обнаружить сосудистые патологии: атеросклеротические бляшки или иные патологии;
• количественно оценить кровоток (например, скорость движения);
• выявить сегменты сужения артерий (стенозы) и размеры;
• определить варикозную болезнь: её причину, уровень выраженности, есть ли клапанная недостаточность;
• выявить тромб в сосудах, измерить его размер и структуру, флотацию;
• изучить состояние стенок сосудов (эластичность, гипертонус, гипотонию);
• диагностировать аневризмы.

При определении тромбов в глубоких венах можно узнать следующие их свойства:

• процент сужения венозного просвета;
• пристеночный или подвижный тромб, что выявляется надавливанием датчика;
• мягкий или плотный тромб;
• однородный или неоднородный.

Допплерография проводится для диагностики распространенных патологий — варикозной болезни, атеросклероза сосудов ног, тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и прочих сосудистых болезней.

Допплерография нижних конечностей поможет определиться с видом лечения на данном этапе заболевания, а в случае наличия показаний к хирургическому лечению, выполнить предоперационную разметку вен.

Преимущества УЗДГ:

• безболезненность и неинвазивность;
• недорогая стоимость процедуры и доступность;
• нет ионизирующего излучения;
• проводится в режиме онлайн времени, благодаря чему можно сразу сделать биопсию выявленных образований;
• детализация изображений намного выше, чем на обычных рентгеновских изображениях.

В отличие от УЗДГ, такие высокоинформативные методы исследования как МРТ и компьютерная томография не могут оценить скорость кровотока.

Кому назначается

Необходимо проводить обследование при жалобах на боли в ногах при ходьбе, «онемении», «похолодании» конечностей. Чем раньше диагностирована патология и будет назначено лечение, тем лучше прогноз на полное выздоровление.

УЗДГ сосудов ног назначается, если:

• в других артериях организма уже есть атеросклероз;
• в икроножных мышцах возникают боли;
• боли появляются при нагрузке и ходьбе на короткие дистанции от 500 метров до 1 километра;
• ноги синеют и холодеют или краснеют и отекают;
• видны на поверхности узлы сосудов и проявляются варикозные вены;
• есть жалобы на тяжесть в ногах, отеки, онемение ног, судороги;
• появились коричневые или темно-лиловые уплотнения на ногах;
• появились звездочки;
• одна из ног увеличивается в размере по сравнению со второй;
• происходят трофические изменения кожи;
• была травма артерий.

Также УЗДГ назначается пациентам с сахарным диабетом и другими хроническими болезнями.

В связи с отсутствием противопоказаний к этой процедуре, её можно проводить многократно для определения динамики терапии.

Показания для исследования

Самые распространенные показания к проведению УЗДГ — это жалобы на:

• побледнение ног и холодные конечности;
• мурашки;
• ноги быстро устают и гудят;
• быстро появляются синяки;
• долго не заживают ссадины;
• чувство жжения, распирания, полноты в ногах;
• визуальное набухание вен.

С помощью исследования можно выяснить:

• проходимы ли глубокие или поверхностные вены и какова степень нарушения;
• насколько состоятельны клапаны в венозных сосудах, степень клапанной недостаточности;
• каково состояние перфорантных вен – т.н. связующих между глубокой и поверхностной сосудистыми сетями;
• а также наличие и уровень подвижности тромба.

В процессе исследования могут быть выявлены:

• Облитерирующий атеросклероз сосудов - заболевание крупных сосудов, характерное для возрастных пациентов.
• Облитерирующий эндартериит - заболевание мелких сосудов, характеризующаяся сужением и воспалением сегментов артерий.
• Варикозная болезнь - застой венозной крови и наличие сегментов расширенных сосудов.
• Тромбоз глубоких вен - болезнь, вызывающаяся сгустками крови, мешающих нормальному оттоку крови.

Подготовка и ход процедуры

Возьмите с собой, если есть, направление от врача и, при наличии, результаты других исследований. В день исследования не нужно пить возбуждающие напитки: алкоголь, кофе, энергетики, чай, не следует курить 2 часа перед исследованием, не нужно принимать лекарства.

Необходимо снять одежду с исследуемой области и лечь на спину на кушетку около аппарата УЗДГ. Врач нанесет на кожу контактный гель, который улучшает передачу УЗ волн. Врач датчиком производит измерения в контрольных точках, которые соответствуют проекции исследуемых сосудов.

Обследование малой подкожной и подколенной вен проводят, попросив пациента встать или перевернуться на живот.

На мониторе фиксируются изображения исследуемых областей. Возможно, что после исследования лежа, врач проведет исследование стоя. В некоторых случаях измерение делают на правой и левой ноге для сравнения скорости кровотока для получения более глубокой информации.

Исследование одинаково информативно и для крупных и для небольших сосудов, и для артериального и для венозного кровообращения.

Исследование занимает до одного часа, оно абсолютно безболезненно и не приносит чувства дискомфорта. После окончания процедуры пациент встает и стирает с себя гель. Через 15 минут результаты исследования будут оформлены и выданы на руки.

Принципы расшифровки результатов и нормальные показатели

Оценка венозного русла не имеет цифровых значений. Сонолог анализирует проходимость вен, состояние венозных клапанов, топографию сегмента, где выявлена патология и степень нарушения кровотока.

Артериальный кровоток имеет несколько параметров:

1. Лодыжечно-плечевой индекс ЛПИ — это отношение артериального давления на лодыжке к артериальному давлению, измеренному на плече. ЛПИ в норме должен составлять от показателя 0,9 и выше. После нагрузки параметр возрастает. Чем ниже показатель, тем на ноге хуже проходимость артерий. Если начальная степень стеноза составляет 0,9-0,7, то критическая это уже — 0,3.
2. Пиковая скорость кровотока в бедренной артерии в норме – 100 см/с, в голени в норме – 50 см/с.
3. Индекс резистентности в бедренной артерии превышает 1 м/с.
4. Пульсационный индекс в большеберцовой артерии превышает 1,8 м/с. Чем меньше 2 последних показателя, тем уже у сосуда диаметр.
5. Турбулентный тип кровотока значит, что присутствует неполное сужение сосуда.
6. Магистральный тип – норма.
7. Магистральный измененный тип означает, что выше участка — стеноз.
8. Коллатеральный кровоток регистрируется ниже участка с полным отсутствием кровотока.

Таким образом, на основании исследования врач может видеть как расположены вены и артерии, степень сосудистой проходимости, длину узких сегментов.

Результатом данного исследования является медицинское заключение о равномерности движения потока крови, характере его изменения, которое происходит из-за сужения, а порой даже закупорки просвета, что может произойти из-за атеросклеротической бляшки или тромба.

Анализируются компенсаторные возможности кровотока, патологии строения сосудов:

• существование извитости, аневризм;
• степень выраженности спазма;
• возможность сдавления артерии близлежащей рубцовой тканью или, например, спазмированными мышцами.

В этой видео-лекции рассказано больше по теме необходимого оборудования и расшифровки показателей (предназначается для специалистов):

Средние цены в РФ и за рубежом

Допплерография сосудов ног может разделяться на УЗДГ только артерий или артерий и вен. В первом случае стоимость обследования будет ниже и составлять в среднем 3 500 рублей. Во втором случае стоимость обследования будет начинаться от 5 500 рублей.

Успешное диагностирование заболеваний сосудов ног возможно только благодаря использованию инновационного оборудования и внимательного исследования опытными специалистами. После выполнения исследования флебологом решается вопрос о необходимости дальнейшей диагностики: флебографии, дуплексном сканировании, КТ-флебографии, флебсцинтиографии и пр.

Спонтанный (самопроизвольный) кровоток в венах среднего и крупного калибра

Фазированность (респирофазированность) кровотока (в крупных венах) – скорость кровотока изменяется в соответствии с дыхательным и сердечным циклом, что свидетельствует о полной проходимости вены на участке между местом регистрации показателей и грудной клеткой

Прекращение кровотока при проведении пробы Вальсальвы . Глубокий вдох с задержкой дыхания на высоте вдоха прерывает венозный поток в венах крупного и среднего калибра. Наличие проходимости венозной системы от места регистрации кровотока до грудной клетки. Обратный кровоток не регистрируется, что свидетельствует о клапанной несостоятельности.

Усиление кровотока при дистальной компрессии . Быстрое увеличение значения допплеровского сдвига частот – свидетельствует о проходимости венозного сегмента между местом компрессии и местом регистрации кровотока. Отсутствие реакции на дистальную компрессию свидетельствует о наличии значимой обструкции дистально от места регистрации кровотока. Отсроченный или слабый всплеск – неполная дистальная обструкция или признак коллатерального кровотока. Но тест может быть и отрицательным при наличии частичной обструкции или развитом коллатеральном кровотоке.

Однонаправленный антеградный поток к сердцу . В норме венозный кровоток всегда антеградный, направленный к сердцу, поскольку клапаны препятствуют обратному току крови (ретроградному потоку). Нормально функционирующие клапаны называются состоятельными, клапаны, которые не препятствую ретроградному кровотоку – несостоятельными. Диагноз клапанной несостоятельности ставится при наличии ретроградного кровотока при проведении пробы Вальсальвы или мануально компрессии проксимально от места регистрации кровотока.

Технология ультразвукового исследования вен конечностей

Протокол исследования вен нижних конечностей

Шаг 1. Подвздошные вены.

Не входит в рутинное обследование венозной системы.

Шаг 2. Бедренный сегмент.

а. Начинается с продольных срезов наружной подвздошной вены на уровне паховой связки.

б. Затем датчик каудально на общую бедренную вену, обращая внимание на два очень важных ориентира: соустье поверхностной бедренной и глубокой вен бедра, которые формируют общую бедренную вену и место впадения большой подкожной вены в общую бедренную вену. Это важнейшие ориентиры!

в. Подтвердить проходимость большой подкожной вены и глубокой вены бедра с помощью цветового картирования, а затем исследовать допплеровский спектр в общей бедренной вене. Чтобы исключить обструкцию нижней полой вены и подвздошных вен убедитесь, что кровоток является спонтанным и фазированным и, при необходимости, проведите пробу Вальсальвы.

г. Переходите к исследованию поверхностной бедренной вены и глубокой вены бедра с дозированной компрессией на поперечных срезах. Эта методика наиболее важная. Начинайте как можно выше на уровне общей бедренной вены, затем переходите на поверхностную бедренную вену, периодически проверяя её сжимаемость до уровня вхождения поверхностной вены в гунтеров канал.

д. Сразу над коленным суставом поверхностная бедренная вена заходит в гунтеров канал (или канал приводящих мышц) и выходит из него по задней поверхности коленного сустава, в подколенной ямке. Проведение компрессионной пробы вены на уровне гунтерова канала затруднено у большинства гостей, поэтому этот сегмент обычно исследуется только при помощи цветового картирования.

Шаг 3. Большая подкожная вена.

Мы исследуем её на расстоянии примерно 5 см от соустья с общей бедренной веной. В тех случаях, когда имеются клинические симптомы (болезненный подкожный тяж в проекции большой подкожной вены) и есть подозрение на тромбоз, вена исследуется полностью. Наиболее эффективным является исследование в поперечных срезах с дозированной компрессией. Давление, оказываемое на датчик, должно быть минимальным. Большее давление вызывает компрессию вены, при этом она исчезает из поля зрения. Большая подкожная вена расположена непосредственно на мышечной фасции, поэтому два эти слоя попадают в срез вместе с веной. Если вена расположена непосредственно под кожей, и не сопровождается фасцией, то наиболее вероятно, что это не большая подкожная вена, а её подкожная ветвь или коллатераль.

Шаг 4. Подколенный сегмент.

Исследование начинайте с продольного сканирования подколенной вены, затем следуйте по ходу вены к каналу приводящих мышц для того, чтобы осмотреть дистальный сегмент поверхностной бедренной вены. Важно произвести осмотр как можно выше, чтобы не пропустить ни одного участка этого сосуда. Соустье поверхностной бедренной и подколенной вен по общему соглашению расположено на уровне нижнего кона канала приводящих мышц, однако точного ориентира перехода одной вены в другую не существует. Вернувшись к подколенной вене, обратите внимание на то, что при исследовании со стороны задней поверхности коленного сустава вена расположена боле поверхностно, чем одноименная артерия. При исследовании бедренных сосудов из переднего доступа соотношение положения вены и артерии обратное. Следующим шагом должно быть исследование подколенной вены в поперечных срезах с дозированной компрессией. Начинайте исследование как можно выше к подколенной ямке и идите в дистальном направлении к задней большеберцовой и малоберцовой венам.

Шаг 5. Парные вены голени.

Поперечное сканирование с компрессией и сканирование по длинной оси. Должны быть обследованы все три парные вены голени: задняя большеберцовая, передняя большеберцовая, малоберцовые вены. Кровоток в венах голени не носит спонтанный характер, его наличие необходимо подтверждать периодической дистальной мануальной компрессией ступни или нижней трети голени. Исследование задних большеберцовых вен лучше проводить по заднемедиальной поверхности голени, малоберцовые вены визуализируются глубже задних. Передние большеберцовые вены лучше визуализируются из переднелатерального доступа, датчик устанавливают между большеберцовой и малоберцовой костями. В большинстве случаев парные передние большеберцовые вены дренируются раздельно в подколенную вену. В других – сливаются и впадают в подколенную вену единым стволом. В любом случае вены соединяются с подколенной веной под острым углом, затем идут вниз, прободая межкостную мембрану между большеберцовой и малоберцовой костями. Притоки передней большеберцовой вены небольшие, поэтому изолированные тромбозы в этой системе вен встречаются редко.

Шаг 6. Икроножные и камбаловидные вены.

Не практикуют при рутинном исследовании.

Ультразвуковая диагностика венозного тромбоза

Острый тромбоз .

До 14 дней.

Низкая эхогенность , вначале даже практически анэхогенен.

Растяжение вены . Регистрируется в остром и подостром периодах. А при старом тромбе диаметр вены сопоставим либо даже меньше, чем диаметр прилежащей артерии.

Потеря сжимаемости . Единственный достоверный признак, дифференцирующий интактную и тромбированную вены.

Флотирующий тромб . При его обнаружении, с этого момента назначается постельный режим и покой, запрещается ходить, перемещаться с кушетки на сидячую каталку.

Изменение допплеровского спектра . Проксимально кровоток снижен/не регистрируется. Дистально – монотонный спектр, нормальная фазированность может отсутствовать, реакция на Вальсальву снижена/отсутствует. Очень важно для диагностики при исследовании общих бедренных и подключичных вен, так как может означать тромбоз в более проксимальных недоступных сегментах. Значение признака отсутствия фазированности трудно переоценить – это может быть единственным ультразвуковым признаком клинически значимого венозного тромбоза. Локализованный неокклюзирующий тромб может не давать изменения спектра. Также если хорошо развиты коллатерали.

Коллатерализация кровотока . Уже в острой фазе коллатерали быстро расширяются и становятся видимыми. Либо рядом с тромбированной веной, либо дистально от места тромбоза. Коллатерали часто тоньше, более извиты, переплетены. Важно не принять коллатеральную ветвь за обычный ствол и не пропустить венозный тромбоз в основном стволе.

Подострый тромбоз .

Примерно 2 недели – 6 месяцев.

Повышенной эхогенности . Корреляции нет.

Уменьшение тромба и диаметра венозного столба .

Адгезия тромба . Исчезает свободная флотация.

Восстановление кровотока . Не всегда – утолщение венозной стенки, уменьшение калибра вены после её тромбоза, окклюзия вены.

Коллатерализация . Продолжают расширяться и могут достаточно чётко визуализироваться.

Хронический посттромбофлебитический рубец . Хронический тромбоз – некорректный термин. После 6 месяцев. Токмо у 20% происходит полный лизис. У остальных сохраняются патологические структуры.

Утолщение венозной стенки .

Эхогенные внутрипросветные массы .

Фиброзный тяж .

Патология венозных клапанов .

Процесс тромбообразования начинается в подклапанном пространстве, поэтому в процессе фиброзирования поражается клапанный аппарат. Утолщаются его створки, адгезия створок к стенке сосуда, ограничение подвижности створок, отсутствие смыкания створок в центре. В результате постоянный венозный стаз.

Изменения допплеровского спектра .

Отсутствие спонтанного кровотока, фазированности кровотока, реакции на пробу Вальсальвы, неадекватное/отсутствующее ускорение на проведение пробы с дистальной компрессией.

Из этой статьи вы узнаете, как проводят УЗДГ сосудов нижних конечностей, кому назначают процедуру. Что можно диагностировать с помощью УЗДГ.

Дата публикации статьи: 11.06.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

УЗДГ – это ультразвуковая допплерография. Этот метод диагностики, в отличие от других способов обследования сосудов, способен показать скорость кровотока, что позволяет точно диагностировать степень тяжести заболевания, нарушающего кровообращение.

Для любых сосудов эта процедура проводится по одному и тому же принципу – с помощью УЗ-датчика, как и любое УЗИ. Чаще эта процедура требуется для обследования вен, для исследования артерий ее используют реже.

На это обследование вас могут направить разные врачи: терапевт, флеболог, ангиолог. Проводит процедуру специалист ультразвукового исследования.

Показания

УЗДГ сосудов ног назначают для диагностики таких заболеваний:

1. Варикозное расширение вен.
2. Тромбофлебит.
3. Атеросклероз.
4. Тромбоз.
5. Спазм артерий ног (ангиоспазм).
6. Аневризмы артерий (их расширения).
7. Облитерирующий эндартериит (воспалительное заболевание артерий, которое приводит к их сужению).
8. Артериовенозные мальформации (патологические соединения между артериями и венами).

При каких симптомах назначают УЗДГ

На эту диагностическую процедуру пациентов направляют при подозрении на сосудистые заболевания ног. Врач может назначить вам УЗДГ, если вы испытываете такие симптомы:

• отеки ног;
• тяжесть в ногах;
• частое побледнение, покраснение, посинение ног;
• «мурашки», онемение в ногах;
• боли при ходьбе менее чем на 1000 метров;
• судороги в икроножных мышцах;
• сосудистые «звездочки», «сетки», выпячивающиеся вены;
• склонность к замерзанию ног, холодные ноги, даже когда тепло;
• появление синяков на ногах даже после малейшего удара или же вообще без причины.

Когда нужна профилактическая допплерография

Проходите допплерографию сосудов ног в профилактических целях раз в полгода-год, если вы находитесь в группе риска. К заболеваниям сосудов нижних конечностей склонны:

• люди с лишним весом;
• занятые физическим трудом (грузчики, спортсмены);
• те, кто постоянно стоит или много ходит на работе (учителя, охранники, курьеры, официанты, бармены);
• те, кому уже диагностировали атеросклероз других сосудов;
• люди, чьи прямые родственники страдали сосудистыми заболеваниями;
• те, у кого сахарный диабет;
• курильщики;
• люди старше 45 лет;
• женщины в периоды беременности и менопаузы;
• женщины, принимающие оральные контрацептивы долгое время.

Подготовка

Процедура не требует какой-либо сложной подготовки.

Единственное – ноги должны быть чистыми. Если у вас ввиду индивидуальных особенностей густой волосяной покров на ногах, желательно его сбрить, чтобы врачу было легче работать.

В день процедуры не пейте алкоголь, стимулирующие напитки (кофе, крепкий чай, энергетики), не подвергайте ноги физическим нагрузкам (не бегайте, не поднимайте тяжести, не ходите на тренировки). За 2 часа до УЗДГ сосудов нижних конечностей (и других сосудов тоже) не курите. Лучше идти на обследование с утра.

Возьмите с собой на процедуру салфетки или полотенце, чтобы потом вытереть ноги. Также принесите направление на УЗДГ от вашего врача и результаты предыдущих обследований сосудов.

Как проводят исследование

Сначала вы освобождаете ноги от одежды.

Обследование будет проводиться стоя или лежа. Врач наносит гель для ультразвукового исследования и водит УЗ-датчиком по ногам.

Изображение ваших сосудов выводится на монитор специалиста. Сразу по ходу выполнения процедуры он анализирует и записывает полученные данные.

Если вас будут обследовать лежа, то сначала врач скажет вам лечь на живот и приподнять ноги на носочки. Или же можно подложить под стопы валик. В такой позиции специалисту наиболее удобно обследовать подколенную, малоберцовую, малую подкожную и суральные вены, а также артерии задней поверхности ног. Затем вас попросят перевернуться на спину и чуть-чуть согнуть ноги в коленных суставах. В этом положении врач может исследовать вены и артерии передней поверхности ног.

Во время проведения УЗДГ для выявления рефлюксов (обратного сброса крови) врач может выполнить специальные пробы:

1. Компрессионную пробу. Конечность сдавливают и оценивают кровоток в сжатых сосудах.
2. Пробу Вальсальвы. Вас попросят вдохнуть, зажать нос и рот и чуть натужиться, пытаясь выдохнуть. Если есть начальная стадия варикозного расширения вен, рефлюкс может проявиться во время проведения этой пробы.

На допплерографию сосудов в общей сложности уходит около 10–15 минут.

По окончании обследования вы вытираете ноги от остатков геля для УЗИ, одеваетесь, забираете результат и можете идти.

Что показывает УЗДГ сосудов ног

С помощью допплерографии нижних конечностей можно обследовать такие сосуды ног:

Во время проведения этой диагностической процедуры врач может увидеть:

• форму и расположение сосудов;
• диаметр просвета сосуда;
• состояние сосудистых стенок;
• кондицию артериальных и венозных клапанов;
• скорость кровотока в ногах;
• наличие рефлюкса (обратного сброса крови, который часто встречается при варикозном расширении вен);
• присутствие тромбов;
• размер, плотность и структуру тромба, если он есть;
• наличие атеросклеротических бляшек;
• присутствие артериовенозных мальформаций (соединений между артериями и венами, которых в норме быть не должно).

Нормы УЗДГ, заключение с пояснениями

Вены должны быть проходимые, не расширенные, стенки не утолщенные. Просветы артерий не сужены.

Все клапаны должны быть состоятельными, рефлюксов быть не должно.

Скорость кровотока в бедренной артерии в среднем составляет 100 см/с, в артериях голени – 50 см/с.

Атеросклеротических бляшек и тромбов в сосудах не должно быть выявлено.

Патологические соединения между сосудами в норме отсутствуют.

Пример нормального заключения УЗДГ вен ног и пояснения к нему

Заключение: все вены с обеих сторон проходимы, компрессивны, стенки не утолщены, кровоток фазный. Внутрипросветных структур не выявлено. Клапаны состоятельны на всех уровнях. Патологические рефлюксы при выполнении компрессионных проб и пробы Вальсальвы отсутствуют.

Противопоказания

Допплерография сосудов нижних конечностей – абсолютно безопасная процедура. Она не имеет противопоказаний и ограничений по возрасту.

Ее можно проводить с любой частотой и любым людям, в том числе:

• детям любого возраста;
• пожилым;
• людям с хроническими заболеваниями;
• пациентам с острыми воспалительными заболеваниями;
• тем, кому имплантирован кардиостимулятор (направлять УЗИ-датчик на ноги им можно, а УЗИ органов грудной полости делать нельзя);
• беременным и кормящим женщинам;
• тем, у кого аллергия на контрастные вещества (ангиографию, например, в этом случае выполнить невозможно);
• людям с весом более 120 кг (а вот провести МРТ тучным пациентам на большинстве аппаратов невозможно, так как они не рассчитаны на такие габариты).

Единственное ограничение, которое можно допустить, – это аллергия на гель для УЗИ. Она встречается в единичных случаях. И она не является абсолютным противопоказанием к выполнению диагностики. Аллергической реакции можно избежать, подобрав гипоаллергенный гель, который подходит именно вам.

Резюме, плюсы процедуры

Допплерография сосудов нижних конечностей – абсолютно безболезненный способ диагностики. Он не вызывает никаких побочных эффектов и не имеет противопоказаний (за исключением аллергии на гель для УЗИ). Как показывают исследования ученых, ультразвуковые волны не наносят никакого вреда организму, поэтому УЗИ сосудов ног может проводиться с любой частотой.

В отличие от МРТ, УЗДГ не имеет ограничений по весу пациента и может выполняться людям с установленным кардиостимулятором.

Эту процедуру можно выполнить пациентам с аллергией на контрастные вещества и другие йодсодержащие препараты, чего не скажешь об ангиографии и контрастной флебографии.

Среди плюсов можно отметить и низкую стоимость. Допплерография стоит ощутимо дешевле, чем МРТ, ангиография и флебография.

К неоспоримым преимуществам метода относится и быстрота выполнения. УЗДГ делают максимум за 15 минут. На МРТ, например, уходит не менее получаса.

Можно сказать, что допплерография – самый оптимальный метод обследования сосудов из существующих на сегодняшний день. Он сочетает в себе высокую точность, доступную стоимость, высокую скорость проведения и практически полное отсутствие противопоказаний.

Жалобы больных и анамнез при большинстве заболеваний вен иногда сразу позволяют создать представление о характере заболевания. Знание симптомов болезни при объективном обследовании также дает возможность дифференцировать наиболее часто встречающееся варикозное расширение вен от посттромбофлебитического синдрома, трофических нарушений иной природы. Тромбофлебит глубоких вен легко отличить от поражения поверхностных вен по характерному внешнему виду конечности. О проходимости вен и состоятельности их клапанного аппарата можно с большой достоверностью судить по функциональным пробам, применяемым во флебологии.

Инструментальные методы исследования необходимы для уточнения диагноза и выбора метода лечения. Для диагностики заболеваний вен применяют те же инструментальные исследования, которые используются для дифференциальной диагностики заболеваний артерий: различные варианты ультразвукового и рентгенологического исследований, варианты компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Ультразвуковая допплерогафия (УЗДГ) - метод, позволяющий производить регистрацию кровотока в венах и по его изменению судить об их проходимости и состоянии клапанного аппарата. В норме кровоток в венах носит фазный характер, синхронизирован с дыханием: ослабевает или исчезает на вдохе и усиливается на выдохе. Для исследования функции клапанов бедренных вен и остиального клапана применяют пробу Вальсальвы. При этом пациенту предлагают сделать глубокий вдох и, не выдыхая, максимально натужиться. В норме при этом происходит смыкание створок клапанов и кровоток перестает регистрироваться, ретроградные потоки крови отсутствуют. Для определения состояния клапанов подколенной вены и вен голени используются компрессионные пробы. В норме при компрессии ретроградный кровоток также не определяется.

Дуплексное сканирование позволяет судить об изменениях в поверхностных и глубоких венах, о состоянии нижней полой и подвздошных вен, наглядно оценить состояние венозной стенки, клапанов, просвета вены, выявить тромботические массы. В норме вены легко сжимаются датчиком, имеют тонкие стенки, однородный эхонегативный просвет, равномерно прокрашиваются при цветном картировании. При проведении функциональных проб ретроградные потоки не регистрируются, створки клапанов полностью смыкаются.

Рентгеноконтрастная флебография является "золотым стандартом" в диагностике тромбоза глубоких вен. Она позволяет судить о проходимости глубоких вен, о наличии тромбов в ее просвете по дефектам заполнения просвета вены контрастом, оценить состояние клапанного аппарата глубоких и прободающих вен. Однако у флебографии имеется ряд недостатков. Стоимость флебографии выше, чем ультразвуковое исследование, некоторые больные не переносят введение контрастного вещества. После флебографии могут образовываться тромбы. Необходимость в рентгеноконтраст- ной флебографии может возникнуть при подозрении на флотирующие тромбы в глубоких венах и при посттромбофлебитическом синдроме для планирования различных реконструктивных операций.

При восходящей дистальной флебографии контрастное вещество вводят в одну из вен тыла стопы или медиальную краевую вену. Для контрастирования глубоких вен в нижней трети голени (над лодыжками) накладывают резиновый жгут для сдавления поверхностных вен. Исследование целесообразно проводить в вертикальном положении больного с использованием функциональных проб (функционально-динамическая флебография). Первый снимок делают сразу же после окончания инъекции (фаза покоя), второй - при напряженных мышцах голени в момент подъема больного на носки (фаза мышечного напряжения), третий - после 10-12 приподниманий на носках (фаза релаксации).

В норме в первых двух фазах контрастное вещество заполняет глубокие вены голени и бедренную вену. На снимках видны гладкие правильные контуры указанных вен, хорошо прослеживается их клапанный аппарат. В третьей фазе вены полностью опорожняются от контрастного вещества. На флебограммах удается четко определить локализацию патологических изменений в магистральных венах и функцию клапанов.

При тазовой флебографии контрастное вещество вводят непосредственно в бедренную вену путем пункции либо катетеризации по Сельдингеру. Она позволяет оценить проходимость подвздошных, тазовых и нижней полой вен.

Альтернативой традиционной флебографии может служить магнитно-резонансная (MP) флебография. Этот дорогостоящий метод целесообразно использовать при острых венозных тромбозах для определения его протяженности, расположения верхушки тромба. Исследование не требует применения контрастных средств, кроме того, позволяет исследовать венозную систему в различных проекциях и оценить состояние паравазальных структур. MP-флебография обеспечивает хорошую визуализацию тазовых вен и коллатералей. Для диагностики поражений вен нижних конечностей можно применять компьютерно-томографическую (КТ) флебографию.