Остеомиелит у ребенка прогноз. Остеомиелит костей у детей

Содержание статьи

Остеомиелит - воспаление костного мозга с вовлечением в процесс составных частей кости (компактной кости и периосте).

Классификация остеомиелита

По этиологическому признаку:
1. Неспецифический (вызывается гноеобразующими микробами).
2. Специфический (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезного).В зависимости от путей проникновения инфекции:
1. Гематогенный.
2. Негематогенний (вторичный):
a) травматический;
b) огнестрельный;
c) при переходе воспаления на кость с окружающих тканей.По клиническому течению:
1. Острый (формы остеомиелита по Т. Н. Краснобаева):a
) токсичный;
b) септикопиемический;
c) местный.2. Хронический:
d) хронический остеомиелит как результат острого;
e) первично-хронический остеомиелит:
склерозирующий остеомиелит Гарре;
альбуминозний остеомиелит Оллье;
абсцесс Броди;
антибиотическое остеомиелит Попкирова;
опухолевидное остеомиелит.

Острый гематогенный остеомиелит

Острый гематогенный остеомиелит - общая Пиогенная метастазируя инфекция в аллергизованы организме с локализацией воспалительного процесса в костном мозге. РаспространенностьВ 90% случаев наблюдается у детей, у мальчиков в 2-3 раза чаще, чем у девочек.

Этиология острого гематогенного остеомиелита

Вызывается гноеутворюючимы микробами - стафилококком в 60-80% случаев, стрептококком - 5-30%, грамнегативными бактериями, анаэробами и смешанной флорой в 10-15%. ПатогенезНа современном этапе считается, что реализация костной инфекции у детей происходит на основе взаимодействия многих факторов в условиях морфофункциональной незрелости тканей, органов и систем.
Схема патогенеза острого гематогенного остеомиелита:
1. Входные ворота инфекции. Выход инфекции в кровь и диссеминация в организме.
2. Захват инфекционного агента клетками ретикулоэндотелиальной системы кости.
3. Альтерация интеросальных сосудов. Провоцирующие факторы - травма, иммунная недостаточность.
4. Экссудация жидкости. Повышение внутрикостного давления.
5. Окклюзия внутрикостного сосудов. Преобразование экссудата в навоз.
6. Полное нарушение внутрикостного кровообращения. Внутрикостный остеонекроз с распространением процесса.
7. Выход гноя под надкостницы. Развитие периостита с нарушением кровоснабжения надкостницы.
8. Некроз надкостницы.
Фазы острого гематогенного остеомиелита
I фаза. Отек костного мозга(1-2 сутки).
II фаза. Костно-мозговая флегмона (2-4сутки).
III фаза. Пидокисна флегмона (4-5 сутки).
IV фаза. Флегмона мягких тканей(6-7 сутки).
Стадии течения острого гематогенного остеомиелита:
1. Острая (2-4 недели).
2. Подострая (от 2-4 недель до 2-3 месяцев с выходом в выздоровление или хроническую стадию с формированием секвестров.
3. Хроническая (начиная с 2-3 месяца).

Клиника острого гематогенного остеомиелита

Токсическая (адинамична) форма Характеризуется молниеносным развитием и крайне тяжелым течением с преобладанием общих и септических явлений. После продромального периода (1-4 суток) - резкие подъемы температуры до 39-40 градусов. Бред, судороги, потеря сознания. Развитие шокового легкого и шоковой почки. Обнаружить участок болезненности на конечности не удается. Больные погибают на 1-3 сутки.Септикопиемическими (тяжелая) форма Отмечается у 40% больных. Начинается выраженным ознобом с повышением температуры тела до 39 градусов.Симптомы выраженной интоксикации. Острые боли в пораженной конечности. В течение 1-2 суток - местные изменения в виде болезненной отечности мягких тканей, гиперемии, повышение кожной температуры. В дальнейшем - местные фазные изменения с развитием межмышечной флегмоны.Местная (легкая) форма. Легкое начало и течение заболевания с преобладанием местных воспалительных явлений.

Диагностика острого гематогенного остеомиелита

1. Пункция кости с внутрикостной термометрией и остеотонометриею - превышение внутрикостной температуры свыше 37,2 градусов и давлении более 100 мм вод. ст. - Свидетельствует о наличии остеомиелита.
2. Цитологические методы диагностики - исследование костномозгового пунктом тату на лейкоцитарный состав.
3. Кожная термометрия и тепловидения - кожная температура над очагом воспаления выше окружающих тканей на 2-4 градуса.
4. УЗИ - позволяет выявить отечность мягких тканей.
5. Рентгенологическая диагностика:
а) обзорная рентгенография. Информативная со 2 недели. Отмечаетсяисчезновения губчатой вещества кости с развитием линейного периостита;
b) электрорентгенография. Косвенные признаки остеомиелита проявляются на 3-5 сутки;
c) цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) помогает установить очаг заболевания. Подробнее об этом и других методах ангиографии можно прочитать в приложении 4 в конце книги {прим. ред.)

Осложнения острого остеомиелита

К осложнениям острого остеомиелита относят ненастоящий сустав (формируется после патологического перелома), сегментарный дефект кости (образуется после удаления тотального секвестра), деструктивный вывих и нестабильность в суставах (вследствие полной или частичной деструкции эпифиза), нарушения роста и деформацию костей (на принципе полной или частичной деструкции ростковом зоны). Все вышеперечисленные осложнения подлежат хирургическому лечению (реконструктивные вмешательства на суставах, костная пластика, дистракционный остеосинтез).Неадекватное по времени и объему лечения острого остеомиелита приводит к его подострого течения, сопровождающийся стихания острых воспалительных явлений, улучшением общего состояния больного и улучшением параклинических показателей, но со стороны locus morbi хранятся умеренная инфильтрация мягких тканей и некоторое повышение местной температуры, хотя боль, как правило, стихает.Если патологический процесс длится более 4-6 месяцев, то в таких случаях речь идет уже о переходе к хронической стадии заболевания - вторично-хронического остеомиелита.

Лечение острого остеомиелита

Базируется на следующих принципах:
1. Влияние на макроорганизм. Борьба с интоксикацией, иммунотерапия, десенсибилизирующая и витаминотерапия.
2. Влияние на микроорганизм. Рациональная антибиотикотерапия.
3. Влияние на очаг заболевания. Своевременная и адекватная локальная декомпрессия, локальная антибиотикотерапия, рациональная фиксация.Хирургические мероприятия при остром гематогенно остеомиелите заключаются в декомпрессии очаге заболевания (I-II фазы), периостотомии (III фаза), дренировании флегмоны мягких тканей (IV фаза).

Реабилитация острого остеомиелита

Главными принципами реабилитации детей с ГО является этапное комплексное лечение и диспансеризация. После выписки из стационара амбулаторно проводятся лечебная физкультура, массаж, бальнеотерапия, санация очагов хронической инфицирования (гнойно-воспалительные заболевания кожи, миндалин, ушей, зубов и т.п.).
. Терапию проводят дважды в год (осенью и весной), используя комплекс мер: витаминотерапия, иммуномодуляторы, десенсибилизирующая терапия, а на locus morbi - электрофорез с антибиотиками, магнито- и лазеротерапию. Контрольное клинико-рентгенологическое исследование проводят через С мес, 6 мес. после выписки из стационара, в дальнейшем - один раз в 12 месяцев в течение трех лет.Важную роль в полной реабилитации детей с ОО играет санаторно-курортное лечение, которое целесообразно проводить в комплексе с. Терапией.

Гнойно-септические поражения костного мозга встречаются в любом возрасте. Остеомиелит у детей протекает наиболее тяжело, нередко приводит к инвалидности. Заболеваемость этой патологией растет. Часто болеют дети, имеющие хроническую инфекцию, плохое питание и уход.

Чтобы избежать печальных последствий для жизни и здоровья, должна быть ранняя диагностика и комплексное рациональное лечение.

Наиболее частая причина заболевания - стафилококк или его ассоциации с другими патогенными кокками, иногда детский остеомиелит провоцируется кишечной и синегнойной палочкой, грибами или условно-патогенной микрофлорой. Микроорганизмы попадают в кровеносную сеть при наличии следующих патологических обстоятельств:

• воспалительные заболевания кожи, слизистых оболочек, внутренних органов;
• хронические очаги инфекции, в том числе кариес, синуситы;
• посттравматическое гнойное воспаление мягких тканей.

Возникновение остеомиелита у новорожденных часто наблюдается при инфицировании пупочной ранки. Особенно легко заболевают дети с родовыми травмами, врожденной патологией, недоношенные, при наличии различных инфекций у матерей.

Способствуют развитию патологии переохлаждение, перегрузки, стрессы, перенесенная болезнь.

В патогенез болезни у детей важную роль играют возрастные особенности анатомии костной ткани:

• развитая кровеносная сеть;
• независимое кровоснабжение различных отделов костей (эпифиз, метафиз, диафиз) с наличием анастомозов между ними.

Виды остеомиелита у детей

Классификация заболевания строится исходя из следующих отличительных моментов: пути попадания инфекции, локализации поражения, характера течения.

В зависимости от способа проникновения инфекции в костную ткань, выделяют следующие виды патологии:

• гематогенный - микроорганизмы заносятся в костные структуры с током крови, чаще возникает у детей старшего возраста с локализацией очага в нижней челюсти;
• посттравматический - развивается при переломах, гематомах мягких тканей;
• ятрогенный - следствие медицинских вмешательств с нарушением правил антисептики;
• лимфогенный - попадание микробов происходит с током лимфы на фоне регионального лимфаденита различного генеза.

По характеру течения различают острую и хроническую формы болезни.

На острую разновидность патологии приходится 9 из 10 случаев заболевания у детей. Хроническая форма в детском возрасте встречается редко и является результатом неправильного лечения острого процесса.

Обычно такой диагноз выставляют после 2-3 месяцев болезни. Характерна смена ремиссий и периодов обострения. Наблюдается у каждого пятого малыша.

Первично-хронический вид остеомиелита обусловлен сниженной иммунной защитой, чаще встречается у ослабленных детей. Характерно вялое, медленное течение с изначальным преобладанием склерозирования над воспалением.

В детском возрасте заболевание обычно поражает трубчатые кости. В зависимости от поврежденного участка различают такие виды воспаления:

• эпифизарный - проникновение инфекции в область головки плечевой или бедренной кости, что характерно для младенцев;
• метаэпифизарный - попадание микроорганизмов в зону роста, находящуюся между эпифизом и костно-мозговым каналом, встречается у детей старше 3 лет;
• диафизарный - поражение костно-мозгового канала и надкостницы, заболевают дети старшего возраста.

Другие разновидности патологии

В отдельную группу выделяют одонтогенный остеомиелит, при котором источником костной инфекции является больной зуб, воспаление десен. Поражаются костные структуры челюстей с выраженной реакцией региональных лимфатических узлов, появлением лицевой асимметрии лица.

Врожденный остеомиелит является следствием внутриутробного заражения младенца от инфицированной матери. Она может быть больна сальмонеллезом, туберкулезом, сифилисом. С током крови возбудитель попадает в ткани костей плода и вызывает их постепенное поражение.

При воспалении костного мозга на фоне соматического благополучия говорят о первичном процессе. Если остеомиелит заносится из очага воспаления, он является вторичным.

Симптомы заболевания

Клиника и тяжесть течения, длительность инкубационного периода остеомиелита у детей зависят от следующих обстоятельств:

• состояние иммунной системы;
• агрессивность возбудителя;
• возраст;
• локализация очага;
• наличие сопутствующих проблем со здоровьем, в том числе аллергии.

Особенности течения гематогенного остеомиелита

Эта форма патологии встречается у детей чаще всего. Она может протекать в трех разновидностях: токсическая, септико-пиемическая, местная.

Токсическая форма развивается остро, может характеризоваться как токсический шок. Наблюдаются признаки выраженного токсикоза:

• фебрильная температура;
• судорожный синдром;
• рвота;
• одышка;
• петехиальные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках;
• увеличение печени и селезенки;
• спутанное сознание.

Местное воспаление кости становится заметным только после стихания токсических расстройств. Оно заключается в умеренном отеке мягких тканей, повышении температуры кожи, болезненности при прикосновении, появлении подчеркнутого венозного рисунка. Характерным симптомом является резкое ограничение объема движений в прилегающем суставе вследствие болевого синдрома.

Воспаление костного мозга сопровождается сильным отеком. Это приводит к повышению давления в костно-мозговом канале в 3-5 раз и является причиной болей. Если процесс вовремя не остановить, то уже в течение первой недели накопившийся в канале и костных структурах гной вызывает отслоение надкостницы.

При септико-пиемической форме токсические проявления также ярко выражены, но местные костные очаги возникают с первых дней болезни. Появляются боли вследствие внутрикостной гипертензии. Отличительная черта - образование гнойных очагов в других костях и внутренних органах.

Местная разновидность патологии характеризуется менее острым началом с преобладанием локальных симптомов. Первой жалобой являются боли в конечности или челюсти. Дети 5-7-летнего возраста уверенно показывают родителям или докторам, место наибольшей болезненности, стараются не двигать пораженной конечностью, отказываются от еды. Параллельно с этими симптомами быстро развивается общая интоксикация.

На фоне хронизации формируются свищи, которые периодически открываются и выделяют гной. Затем происходит рубцевание.

Проявления хронического остеомиелита

Хроническая форма является исходом острого гематогенного вида болезни. Характеризуется двумя признаками: ограничение воспалительного процесса в кости, прорыв гноя через надкостницу в мягкие ткани с образованием свища.

Остеомиелит отличается резистентностью к лечению, часто обостряется на фоне сопутствующих болезней и при стрессах. Отмечаются гнойные выделения из свища и ухудшение общего состояния.

Опасность острого гематогенного остеомиелита

При токсической форме заболевание может привести к летальному исходу, так как не помогает даже хирургический метод удаления пораженной кости.

Септическая форма угрожает распространением гнойного воспаления по другим сочленениям и органам. При местной форме часто развивается флегмона мягких тканей, гнойный артрит.

Острый гематогенный остеомиелит у детей опасен переходом в хроническую форму, которая может беспокоить всю жизнь, минимально поддаваясь терапии.

Особенности диагностики

При малейшем подозрении на развитие остеомиелита пациента должен экстренно осмотреть специалист. Своевременная диагностика патологии поможет сохранить здоровье и жизнь.

Клинический диагноз выставляется на основе следующих моментов:

1. Опрос пациента или его родителей.
2. Выявленные при осмотре проявления воспаления кости. Особенно сильные боли при пальпации и перкуссии наблюдаются при воспалении грудных или поясничных позвонков.
3. Анализ крови: выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия Характерно длительное увеличение СОЭ (до 50 мм/ч). Также в крови определяется увеличение глобулинов и уменьшение времени свертывания.
4. Тест на повышение внутрикостного давления необходим в сомнительных случаях. Он поможет ранней постановке диагноза. Одновременно проводится пункция с последующим цитологическим анализом полученного материала.

Рентгенография является подспорьем только после двух недель болезни. В зоне воспаления просматривается разрежение ткани, нечеткость костных контуров. Характерен линейный периостит – нечеткая тень, параллельная поверхности кости. Затем начинается некроз костной ткани с образованием секвестров.

Постепенно на снимках становится очевидным склерозирование, остеопороз и проявления периостита. Это говорит об уменьшении остроты и хронизации процесса.

Для уточнения диагноза применяется изотопное сканирование, компьютерная и магнитно–резонансная томография.

Лечение остеомиелита у детей

Лечить остеомиелит любой формы и локализации нужно только в стационаре. Ребенок подлежит экстренной госпитализации для проведения интенсивной терапии. Проводится комплексное лечение, включающее следующие процедуры:

• инфузионная дезинтоксикация;
• массивная остеотропная антибиотикотерапия;
• нормализация белкового и электролитного обменов (Альбумин, поляризующая смесь);
• пассивная иммунизация путем введения антистафилококковой плазмы, иммуноглобулина;
• витамины (аскорбиновая кислота, Мильгамма).

В запущенных случаях – короткий курс глюкокортикостероидных гормонов.

Курсовой цикл антибиотиков длится около двух недель. Затем противомикробные препараты меняют, чтобы избежать привыкания микроба к лекарству. Показанием к отмене антибиотиков является стойкая нормализация состояния и лабораторных данных.

Если есть выраженные деструктивные изменения на рентгене, нужна консультация хирурга. При суставных осложнениях применяют пункции для удаления гнойного выпота. При хроническом процессе часто приходится прибегать к операции - трепанации кости и выскабливанию гнойных грануляций.

Лечение народными средствами

Знахарские рецепты могут быть применены только на этапе стойкой ремиссии.

Используются противовоспалительные травы в виде отваров - ромашка, зверобой, шалфей, шиповник. Для усиления иммунитета применяют настойки жень-шеня, прополиса. Местно на пораженную область прикладывают аппликации лечебной глины и грязи. При выборе народного метода терапии важна рекомендация наблюдающего врача.

Вылечить остеомиелит, уповая только на травы и народные снадобья, невозможно. Последствия самолечения могут обернуться трагическим исходом.

Первые признаки улучшения состояния

Если терапия начата своевременно и проводится в нужном объеме, состояние ребенка нормализуется. Это проявляется следующим образом:

• улучшение настроения;
• появление аппетита;
• хороший сон;
• интерес к игрушкам.

Это объясняется тем, что проходят боли, лихорадка, движения в конечности постепенно восстанавливаются.

Осложнения и последствия

Острая форма заболевания чревата развитием сепсиса, а зачастую и летальным исходом.

Раннее комплексное лечение остеомиелита должно быть направлено на предотвращение хронизации процесса, который плохо поддается терапии и чревато следующими осложнениями:

• конечность отстает в росте;
• деформация челюсти, конечности;
• развитие контрактур вследствие эпифизеолиза (некроз эпифиза кости);
• псевдопарезы.

Что могут сделать родители

Родители должны быть внимательны к здоровью ребенка. При первых настораживающих признаках маленького пациента нужно показать педиатру, который при необходимости даст направление в отделение детской хирургии или стоматологии.

От больницы отказываться нельзя, так как малыш нуждается в постоянном врачебном наблюдении и интенсивной терапии. Только при своевременном обращении остеомиелит имеет хороший прогноз.

Как проходит реабилитация

Для полного восстановления после перенесенного остеомиелита понадобится длительное время. После выписки из больницы в течение первого года малыша осматривают каждые 3 месяца, проводя лабораторные и рентгенологические обследования.

Необходимы также следующие лечебные процедуры:

• месячный курс иммуномодуляторов и анаболиков, также рекомендованы витамины и гипосенсибилизирующие средства;
• профилактические циклы антибиотиков;
• физиотерапия (УВЧ, УФО, грязелечение).

Ребенок должен выполнять комплекс ЛФК, посещать бассейн. Несколько раз в год желательно проводить курс общеукрепляющего массажа с элементами мануальной терапии. Полезно санаторное лечение на курортах соответствующего профиля.

Меры профилактики

Чтобы избежать опасного заболевания нужно придерживаться простых правил:

• будущая мама, планируя беременность, должна санировать хронические очаги инфекции;
• тщательный гигиенический уход за новорожденным, особое внимание нужно уделяться обработке пупочной ранки;
• полноценное питание;
• исключение стрессов, перегрузок, переохлаждений;
• своевременное обращение к стоматологу при болях в зубе или десне.

Ответы на вопросы

Какой врач лечит остеомиелит?

Сначала нужно обратиться к педиатру, но лечением будет заниматься детский хирург.

Как долго нужно заниматься ЛФК после перенесенного остеомиелита?

Индивидуально подобранный комплекс следует выполнять не менее года, модифицируя упражнения в соответствии с изменениями состояния ребенка.

Что такое остеоперфорация?

Это лечебная процедура, которая проводится с целью снижения внутрикостного давления. При этом рассекается надкостница и создаются отверстия в костной ткани для выделения гноя.

Как правильно выбрать клинику для лечения?

Нужно руководствоваться репутацией учреждения, наличием современного оборудования, стажем работы специалистов и отзывами о них.

Заключение

Развитие остеомиелита у детей протекает по-разному, поэтому так важно внимательно относиться к состоянию здоровья ребенка. Патология является опасной, угрожающей жизни. Необходимо вовремя обращаться к докторам и настроиться на длительное, упорное лечение.

Остеомиелит у детей может стать причиной постоянной инвалидности. Ранняя диагностика, как и своевременное консер­вативно, хирургическое лечение остеомиелита у детей еще до распространения инфек­ции, позволяет избежать тяжелых последствий. Особенно опасно поражение ростовых пластинок костей и синовиальной оболочки суставов.

Причины остеомиелита

Острое инфекционное поражение костей чаще всего имеет бактериальное проис­хождение. Во всех возрастных группах, включая новорожденных, основным возбудителем является Staphylococcus aureus. У новорожденных часто вы­севаются также стрептококки группы В и грамотрицательная кишечная флора. 2-е по частоте место занимают стрептококки группы А, но на их долю приходится менее 10% случаев. После 6-летнего возраста возбудителем остеомиелита у детей в большин­стве случаев служат S. aureus, стрептококки или Pseudomonas aeruginosa. Заражение Pseudomonas почти всегда происходит при колотых ранах сто­пы и прямом проникновении бактерий из влаж­ных стелек обуви в кость или хрящ, что приводит к развитию остеохондрита.

При проникающих ранениях возможно инфици­рование и атипичными микобактериями. Грибковая инфекция костей обычно развивается при диссеминации возбудителей из других очагов. Бактериемия у новорожденных с постоянным со­судистым катетером иногда осложняется остеомиелитом.

Микробная этиология подтверждается пример­но в 3/4 случаев остеомиелита у детей. Небольшое количество высеваемых бакте­рий может объясняться предварительным приемом и ингибирующим действием гноя на рост микроорганизмов.

Распространенность

Остеомиелит чаще всего развивается у малень­ких детей. Так, 50% всех случаев артрита регистри­руется у детей до 2-летнего и 3/4 случаев - у детей до 5-летнего возраста. У мальчиков инфекция костей встреча­ется в 2 раза чаще, чем у девочек, что можно объ­яснить более активным их поведением, предрас­полагающим к травмам. Расовые различия в этом отношении отсутствуют.

Большинство инфекций костей у де­тей имеет гематогенное происхождение. Остеомие­литу у детей примерно в трети случаев предшествуют мелкие закрытые травмы. Инфекция может быть занесена при проникающих ранениях или таких процедурах, как артроскопия, протезирование сустава, внутри­суставное введение кортикостероидов или орто­педические , хотя это происходит редко. Инфицированию костей способствует и снижение сопротивляемости организма.

Патогенез

Оседание бактерий из крови в кон­цах длинных костей обусловлено особенностями строения и кровоснабжения последних. Артерии распадаются под ростовыми пластинками на неанастомозирующие капилляры, которые перед впадением в венозные синусы (дренирующиеся в костный мозг) образуют короткие петли. Кровоток в этих областях замедлен, что создает идеальную среду для заселения бактерий.

У старших детей надкостница теснее прилегает к кости, гной просачивается через нее. В позднем подростковом возрасте (после закрытия зон роста) процесс чаще начинается в диафизах и может рас­пространяться по всему интрамедуллярному ка­налу.

Симптомы остеомиелита у детей

Признаки и сим­птомы инфекционного процесса в костях зависят от возраста. Самые ранние клинические проявления часто не привлекают к себе внимания.

У новорожденных могут наблюдаться псевдо­паралич или при движении пораженной ко­нечности. В 50 % случаев лихорадка отсутствует, ребенок выглядит вполне здоровым. В позд­нем возрасте лихорадка и боль отмечаются чаще; появляются и локальные признаки: , покрасне­ние и местное повышение температуры. Примерно 50% детей с поражением нижних конечностей на­чинают хромать или отказываются ходить.

Покраснение и отек кожи над очагом инфекции при гнойном артрите возникают раньше, чем при остеомиелите, поскольку оболочка сустава обычно располагается более поверхност­но, чем метафиз. Исключение составляет гнойный артрит тазобедренного сустава, так как этот сустав расположен глубже. Местные отек и покрасне­ние могут свидетельствовать о распространении инфекции из метафиза в поднадкостничное про­странство и отражать вторичную воспалительную реакцию мягких тканей.

Остеомиелит у детей поражает главным образом длин­ные кости. Бедренные и большебер­цовые кости поражаются с равной частотой, и на долю остеомиелита в них обеих приходится почти 50% всех случаев. Кости верхних конечностей по­ражаются примерно в 2/4 всех случаев остеомиели­та..

Обычно поражается только одна кость. Множественное поражение костей или суставов наблюдается меньше чем в 10% случаев. Важное исключение составляют гонококковая ин­фекция и остеомиелит у новорожденных, у которых почти в 50% случаев поражаются две или несколь­ко костей.

Диагностика остеомиелита

Когда анамнез и данные обследования позволяют предполагать остеомиелит у детей, необходимо пунктировать пораженный участок с последую­щим окрашиванием пунктата по Граму и посевом, что позволяет подтвердить диагноз. Содержимое сустава или гной из кости - лучший материал для посева. При подозрении на гонококковую инфекцию следует получить также бактериальные культуры из шейки матки, задне­го прохода и глотки. При любом подозрении на остеомиелит или гнойный артрит необходим по­сев крови.

Специфических лабораторных показателей остеомиелита у детей не существу­ет. Такие показатели, как общее число лейкоцитов и лейкоцитарная формула, СОЭ и С-реактивный белок, очень чувствительны, но неспецифичны и не позволяют отличить инфекционное поражение ко­стей от других воспалительных процессов. В пер­вые несколько дней заболевания ко­личество лейкоцитов и СОЭ могут оставаться нор­мальными, но на этом основании нельзя исключать диагноз инфекции костей или суставов. В то же время динамическое определение СОЭ и С-реактивного белка позволяет оценить эффективность терапии и помогает выявить осложнения.

Лучевым ме­тодам исследования принадлежит важнейшая роль в диагностике остеомиелита у детей. С диагностической целью используют обычную рентгенографию, КТ, МРТ и радионуклидные исследования. Вначале обычно проводят обзорную рентгенографию, позволяющую исключить травму и наличие инородных тел. Широко используется МРТ как очень чувствительный и специфичный метод диагностики.

Обзорная рентгенография. В первые 72 ч по­сле возникновения симптомов остеомиелита у детей на обзорной рентгенограмме пораженной конечности можно обнаружить признаки отека глубоких тка­ней. Остеолитические очаги на рентгенограммах выявляются лишь при разрушении 30-50% кост­ного матрикса. В длинных трубчатых костях такие очаги обнаруживаются на 7-14-й день после нача­ла инфекционного процесса. В других костях они выявляются позднее.

КТ при остеомиелите у детей позволяет определить аномалию костей и мягких тканей и служит идеальным ме­тодом обнаружения газа в мягких тканях. МРТ лучше других лучевых методов выявляет абсцессы и позволяет различить инфекционные процессы в костях и мягких тканях. С помощью МРТ уточ­няется локализация гноя в поднадкостничном пространстве и некротической ткани в костном мозге и метафизе, что крайне важно для хирурги­ческого вмешательства. При остром остеомиелите гнойное содержимое и отек выглядят темными участками; интенсивность сигнала при Т1-взве­шенном изображении ослаблена, а жир дает яркое пятно. При Т2-взвешенном изображе­нии картина обратная. Сигнал от жировой ткани можно ослабить соответствующими методами, что позволит получить более четкое изображение. На Т2-взвешенном плане регистрируется высокая ин­тенсивность сигнала от целлюлита и свищей.

Данные МРТ при остром остеомиелите у детей обла­дают не меньшей прогностической ценностью, чем результаты радионуклидной сцинтиграфии. МРТ особенно показана при остеомиелите позвонков и воспалении межпозвоночных дисков, посколь­ку четко очерчивает тела позвонков и хрящевые диски.

Радионуклидные исследования при остеомиелите у детей. Данные МРТ могут быть дополнены результатами радионуклидной сцинтиграфии, особенно при подозрении на множественные очаги поражения. Для этого лучше всего использовать 99Тс, накапливающийся в очагах усиленного метаболизма костной ткани (трехфазная сцинтиграфия). В очаге остеомиелита возрастают кровоснабжение и активность остеобла­стов, что и обусловливает повышенное накопление Тс. В первой (5-10 мин) и второй (2-4 ч) фазах это может наблюдаться в очагах любого воспаления и усиления кровотока, но при остеомиелите повы­шенное накопление 99Тс происходит и в третьей фазе (24 ч). При гематогенном остеомиелите метод трехфазной сцинтиграфии с Тс обладает высокой чувствительностью (84-100%) и специфичностью (70-96%), позволяя обнаружить патологический процесс уже через 24-48 ч после первых симптомов. У новорожденных из-за недостаточной минерализации костей чувствительность этого ме­тода гораздо ниже. К его преимуществам относят­ся возможность обойтись без седативных средств, многократно получать изображение всей костной системы после одной инъекции радионуклида и малая стоимость исследования.

Дифференциальная диагностика

Остеомие­лит у детей следует отличать от случайной и намеренной травмы. Боль в костях или суставах часто бывает ранним симптомом лейкоза у детей. За остеомие­лит у детей можно принять и нейробластому с поражением костей. При первичной костной опухоли лихорад­ка и другие общие признаки остеомиелита обыч­но отсутствуют. Хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит у детей и синдром SAPHO (Synovitis- артрит, Acne- угри, Pustulosis- пу­стулезные высыпания, Hyperostosis- гиперостоз и Osteitis- остеомиелит) встречаются редко и характеризуются повторным воспалением костей и суставов и различными кожными прояв­лениями - пустулезным высыпанием, псориазом, угревой сыпью, нейтрофильным дерматозом (синд­ром Свита) и гангренозной пиодермией.

Лечение остеомиелита у детей

Лечение костной инфекции требует совместного участия , хирургов-ортопедов, радиологов и специалистов по лечебной гим­настике.

Антибиотики . При назначении антибиотиков при остеомиелите у детей исходят из представлений о наиболее частых бак­териальных инфекциях в данном возрасте, данных окрашивания пунктатов по Граму и ряда дополни­тельных факторов. У новорожденных применяют антистафилококковые пенициллйны (нафциллин или оксациллин в/в по 150-200 мг/кг в сутки каж­дые 6 ч) и цефалоспорины широкого спектра дей­ствия.

У детей моложе 5 лет основными возбудителями остеомиелита являются S. Aureus и стрептококк, а у вакцинирован­ных детей - Н. influenzae. На эти бактерии действует цефуроксим. У детей старше 5 лет практически все случаи остеомиелита вызваны грамположительными кокками. Можно вводить антистафилококко­вые антибиотики, например нафциллин, цефазолин.

Особые случаи остеомиелита у детей требуют отступления от выше­приведенных эмпирических правил. У больных с серповидноклеточной возбудителем остеомиелита обычно бывает грамотрицательная кишечная флора. Помимо антистафилококковых средств используют цефалоспорины широкого спектра действия, такие как цефотаксим или цефтриаксон. При к ним можно внутривенно вводить клиндамицин. Клиндамицин обладает не только высокой антистафилкокковой активностью, но и действует на анаэроб­ную флору. Он эффективен при инфекциях, раз­вившихся вследствие проникающего ранения или открытого перелома. Клиндамицин и ванкомицин можно использо­вать в качестве альтернативы при инфекциях, вы­званных устойчивыми к метициллину штаммами S. aureus. У больных с иммунодефицитом обычно применяют сочетанную терапию: вакомицин с цефтазидимом или пиперациллин/клавуланат с аминогликозидами.

После выяснения природы возбудителя остеомиелита у детей при необходимости меняют антибиотики. Если воз­будитель остается неизвестным, но состояние больного улучшается, лечение продолжают теми же антибиотиками. Если же состояние больного не улучшается, проводят повторную пункцию или биопсию и рассматривают возможность неинфек­ционного заболевания.

Продолжительность курса антибиотиков при остеомиелите у детей за­висит от характера возбудителя и клинического течения заболевания. При инфекциях, вызванных S. Aureus или грамотрицательной флорой, мини­мальная продолжительность курса (если призна­ки и симптомы исчезают на 5-7-е сутки, а СОЭ нормализуется) составляет 21 сут. Однако может потребоваться и 4-6-недельный курс. При инфи­цировании стрептококками группы A, S. pneumo­niae или Н. influenzae антибиотики вводят мини­мум в течение 10-14 сут, ориентируясь на те же критерии. После интенсивного выскабливания пораженной ткани у больных с псевдомонадным остеохондритом антибиотики достаточно вводить всего 7 сут. Больные с иммунодефицитом, как и с микобактериальной или грибковой инфекцией, обычно нуждаются в более длительном лечении.

Примерно через неделю, когда состояние боль­ного стабилизируется, можно перейти на антибиотики внутрь. В этих случаях дозы ß-лактамных антибиотиков при стафилококковой или стрептококковой инфекции должны быть вдвое или втрое выше, чем при других инфекциях. Об адекватности дозы можно судить по максимально­му бактерицидному титру сыворотки, или титру Шлихтера, через 45-60 мин после приема суспен­зии или через 60-90 мин после приема капсулы или таблетки. Необходимый бактерицидный титр сыворотки не должен быть меньше 1:8. Прием ан­тибиотиков внутрь уменьшает риск инфицирова­ния нормальной микрофлорой ротовой полости, которое возможно при длительной внутривенном терапии, более удобен для больных и позволяет продолжать лечение на дому. В домашних условиях при остеомиелите у детей можно продолжать и внутривенное введение анти­биотиков (через центральный венозный катетер).

Рандомизированные проспективные исследования разных способов хи­рургического лечения остеомиелита у детей не проводились. При обнаружении гноя в пунктатах поднадкостничного пространства или метафиза показано хирургическое очага. Оперативное вмешательство часто проводят и после проникающего ранения, а также при возможном попадании инородных тел.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Остеомиелит – тяжелое заболевание костей, когда все структуры – и они сами, и костный мозг, и надкостница – поражаются инфекцией, в них и в окружающих мягких тканях появляются гнойно-некротические образования.

Остеомиелит у ребенка чаще всего отмечается в возрасте до года.

Инфекция начинается на концах длинных костей, так как именно там артерии образуют петли с медленным кровотоком – идеальная среда для развития и жизнедеятельности бактерий, принесенных вместе с кровью.

Инфицирование может начаться с того, что кровь приносит бактерии в костную ткань. Также толчком к гноеродным процессам может послужить инфекция, попавшая в организм через раневую поверхность, или инфекция, перешедшая с воспаленных мягких тканей на кость.

Главные разносчики заболевания через кровь – стафилококки и стрептококки.

При травме, сопровождающейся раной, возбудителями являются сразу несколько разных микроорганизмов, одним из которых может быть опасная синегнойная палочка.

Гематогенный (разносящийся с током крови) остеомиелит зарождается после инфекционного заболевания:

• гнойной ангины;
• отита;
• нагноения в больных зубах;
• панариция;
• фурункулеза;
• воспаления пупочного кольца у младенцев;
• пневмонии и т. д.

Остеомиелит у новорожденных может развиваться по причине слабой сопротивляемости организма в возрасте до года.

Симптоматика остеомиелита

В первые дни после инфицирования никаких признаков заболевания нет. В последующем все его проявления зависят от того, сколько лет больному, каков у него иммунитет, каким видом бактерии произошло заражение, а также от места пораженной кости и степени ее охваченности воспалительным процессом.

Признаки остеомиелита:

• очень высокая температура;
• озноб;
• учащенное сердцебиение;
• сильная боль в определенном участке кости;
• вокруг больной кости начинаются отек и покраснение мягких тканей.

При посттравматическом остеомиелите у детей имеются следующие симптомы:

• рана или травма, сопровождающаяся нагноением раневой поверхности;
• отек, краснота мягких тканей;
• сильная боль в поврежденном месте;
• температура.

Острые проявления заболевания могут со временем стать хроническими, когда пропадают признаки интоксикации, температура спадает, а боли не такие интенсивные. Очаг воспаления вокруг кости покрывается гнойными свищами, которые и подсказывают, что болезнь перешла в хроническую стадию, когда периоды спада и обострения будут чередоваться.

Любая рана на теле ребенка может повлечь за собой посттравматический остеомиелит

Рецидив начинается в тот момент, когда свищи закрываются, гной больше не выделяется, а идет в ту полость, которая образовалась вокруг пораженной инфекцией кости.

У новорожденных заболевание в первую очередь затрагивает хрящевую ткань.

Диагностировать данную инфекцию очень трудно, так как ребенок не может объяснить, что и как у него болит, а рентгеновский снимок не может показать никаких патологий, потому что они проявляются на более поздних стадиях.

На что нужно обратить внимание:

• ребенок беспокоится без причины;
• кожа бледная;
• отказывается есть;
• температурит;
• ребенок вялый;
• иногда начинается рвота и понос;
• ребенок бережет конечность и кричит от боли, если ее трогают;
• кожа вокруг пораженного участка гиперемирована, а в течение недели гиперемия распространяется на всю конечность;
• анализ крови показывает лейкоцитоз, из крови выделяется гемокультура (культура микробов);

Если родители беспечно относятся к здоровью ребенка и не обращаются вовремя к врачу, то гнойники и свищи могут распространиться по всему телу младенца.

Методика лечения остеомиелита

Еще в конце XIX века хирургам приходилось прибегать к ампутации пораженной конечности или к радикальной трепанации, когда канал кости долотом вскрывался до костного мозга и вручную очищался от гнойно-некротического содержимого.

Сейчас лечение остеомиелита у детей производится различными радикальными методами:

1. Организм должен избавиться от инфекции-возбудителя заболевания. В борьбе с остеомиелитом используют антибиотики, например, гентамицин или фузидин. Более простые антибиотики, например, пенициллин, не могут справиться с такой мощной инфекцией.
2. Параллельно производится очищение организма от интоксикации – осуществляется переливание плазмы или кровь очищается методом гемосорбции, проходя через колонку с активированным углем или другим сорбентом.
3. Производится местное лечение больного участка конечности с помощью физиотерапии и фиксации ее гипсовой лангетой.
4. Повышается иммунитет больного различными методами, с помощью витаминов, стимуляторов иммунитета.
5. В некоторых случаях происходит хирургическое вмешательство – кость подвергается трепанации, очищается от гнойно-некротических выделений, свищи удаляются, устанавливается дренаж. В тяжелых запущенных случаях удаляется участок кости, ставший очагом заболевания.

При отсутствии лечения весь опорно-двигательный и костно-суставный аппарат будет поражен инфекцией. Бактерии разнесутся по всему организму с током крови и атакуют разные участки костей.

Со временем возникнут необратимые изменения во всех внутренних органах. Последствия остеомиелита у новорожденных особо страшны – молодой организм не сможет победить такие сильные бактерии, что приведет к хирургическому вмешательству или инвалидизации.

Даже хирургическая операция с дренированием гнойных очагов, внутрикостным промыванием антибиотиками не всегда может спасти конечность.

Хронический остеомиелит можно вылечить только с помощью хирургического вмешательства. Нужно отметить, что оно при таких заболеваниях крайне редко заканчивается летально.

Профилактические мероприятия

Для предотвращения инфицирования следует соблюдать несложные правила:

1. Все раны, порезы, открытые переломы должны быть обработаны спиртом или другим антисептическим средством.
2. Нельзя прикасаться к открытым раневым поверхностям грязными руками.
3. При любых травмах, сопровождающихся открытой раной, обратиться к врачу.
4. Все очаги хронической инфекции должны подвергаться регулярной тщательной санации.
5. К своему здоровью следует относиться бережно, соблюдать правила элементарной безопасности и личной гигиены.

Профилактика остеомиелита у новорожденных помогает избежать тяжелых последствий – неспроста для маленьких людей установлены такие строгие правила гигиены. Простейшее воспаление пупочного кольца у младенца, которое вовремя не обработала нерадивая мать, может привести к трагедии.

Необработанные расчесанные ранки после укуса комара, которые ребенок трогает грязными руками, открывают ворота страшным микроорганизмам. Простое, казалось бы, нагноение в больном зубе у ребенка, на которое не обратили внимания родители, может перечеркнуть всю его жизнь.

Важно всегда правильно обрабатывать раны ребенку

Остеомиелит не терпит несерьезного отношения, он подстерегает там, где его не ждешь. Не стоит пренебрегать простейшими мерами безопасности – вовремя обращайтесь к врачу для быстрой диагностики заболевания, чтобы потом не пришлось прибегать к тяжелой хирургической операции. Конечно, в современном мире остеомиелит редко становится поводом для летального исхода, но стоит помнить и об угрозе стать инвалидом.

Остеомиелит – серьезное заболевание костной ткани, довольно часто встречающееся в детском возрасте. В связи с повышенной физической активностью и частыми травмами заболевание нередко диагностируется у детей до года. Клиническая картина патологии может быть выражена слабо, что затрудняет диагностику остеомиелита в раннем возрасте.

Что такое остеомиелит

Остеомиелит – это гнойно-некротическое воспаление кости, костного мозга, близлежащих мягких тканей, которое возникает при проникновении в кость пиогенных бактерий.

Причины болезни

Возбудителями остеомиелита чаще всего являются стрептококковая, стафилококковая инфекция, пневмококки, реже грибки, протей, сальмонелла, кишечная палочка и другие микроорганизмы, производящие гной.

Входными воротами для инфекции, в первую очередь, являются раны и повреждения на коже.

Кроме этого, воспаление костной ткани может развиться на фоне имеющегося в организме очага инфекции – фурункулеза, ожога, отита, гнойной ангины, кариеса зубов. Через кровоток бактерии могут попасть к любой кости, но чаще всего у детей поражаются челюсти, позвоночник, голени, плечевые и бедренные кости.

Остеомиелит у новорожденных проявляется, как правило, в первые 2 недели жизни, и является результатом недостаточного ухода, мелких инфицированных травм или мастита у матери.

Инфекция начинает прогрессировать в кости, затем переходит на надкостницу, хрящевую ткань. Возникает абсцесс, который может перейти в некроз при позднем вмешательстве.

Симптомы остеомиелита у ребенка

Острый остеомиелит у грудных детей легко спутать с другими заболеваниями, так как основными признаками его выступают:

• лихорадка;
• рвота, понос;
• вялость, слабость;
• беспокойство;
• потеря аппетита.

При осмотре можно увидеть покраснение кожи в области поражения. Ребенок щадит поврежденную конечность, старается не двигать ею и не касаться ее.

В более старшем возрасте дети жалуются на постепенно усиливающуюся боль в кости, которая обостряется при пальпации или движении.

Покраснение и отек очага инфекции появляется на 3 – 4 день после заражения. Под надкостницей формируется абсцесс. С прорывом его боль стихает, выявляется флуктуация, отек, покраснение.

Хронический остеомиелит развивается как следствие неправильного или неверного лечения острой формы. Он характеризуется периодами ремиссии и обострения, при котором на фоне относительного благополучия появляются вышеописанные симптомы. В области пораженной конечности могут образовываться флегмоны или свищи, из которых периодически появляется гной.

При развитии острого одонтогенного (воспаление костей челюсти) остеомиелита у детей появляются такие симптомы:

• лихорадка, озноб;
• общее недомогание;
• возвышение причинного зуба над зубным рядом;
• расшатывание соседних зубов;
• гиперемия и сильный отек в области поражения;
• зловонный запах изо рта;
• резкая болезненность при смыкании челюстей;
• лимфаденит, абсцессы лимфоузлов.

Виды заболевания

По этиологии остеомиелит подразделяется на:

1. Специфический (сифилитический, туберкулезный, бруцеллезный).
2. Неспецифический (вызванный гноеобразующими бактериями).

В зависимости от способа проникновения бактерий в организм различают такие виды остеомиелита:

1. Гематогенный:

• острый;
• хронический.

1. Вторичный:

• огнестрельный;
• травматический;
• переходящий на кость с другого очага инфекции.

Болезнь может протекать в двух формах:

1. Острой (токсический, местный, септикопиемический остеомиелит).
2. Хронической (первичный хронический остеомиелит или последствие острого воспаления).

Осложнения и последствия

Наиболее частым осложнением заболевания является артрит конечностей. Кроме этого, остеомиелит может привести к таким последствиям:

• деформация костей;
• деструктивный вывих;
• нарушение осанки;
• нарушение опорно-двигательных функций в целом;
• нарушение роста костей;
• полное обездвиживание;
• смерть в результате сепсиса.

Диагностика и обследование ребенка

При первых признаках заболевания необходимо показать ребенка травматологу. Возможно, понадобится консультация хирурга. Рентгенография пораженной конечности не является достоверным методом диагностики, так как изменения кости у детей на начальном этапе воспаления (первые 2 недели) не видны на снимке. Для подтверждения диагноза используют такие обследования:

• общеклинический анализ крови – свидетельствует о воспалительном процессе;
• пункция кости с последующей внутрикостной термометрией и тонометрией – про заболевание говорит повышение температуры внутри кости выше 37,2С и давление более 100 мм вод. Ст.;
• исследование на лейкоцитарный состав костномозгового пунктата;
• измерение местной температуры – температура над воспаленным участком выше общей на 2 – 4С;
• электрорентгенография – выявляет костные изменения на 3 – 5 день болезни;
• ЦСА – диагностирует очаг воспаления.

Как вылечить остеомиелит

Лечение заболевания основывается на комплексном воздействии на очаг воспаления и организм в целом. В большинстве случаев показана госпитализация. Примерная схема лечения остеомиелита:

1. Стимуляция иммунитета – Иммудон, Иммунал, витаминотерапия.
2. Десенсибилизация – стафилококковый антифагин или анатоксин, фильтрат, стафилококковая или стрептококковая вакцина, бактериофаги.
3. Антибактериальная терапия – наиболее эффективные антибиотик – Гентамицин, Кефзол, Линкомицин, Фузидин.
4. Фиксация пораженного участка гипсовой лангетой.
5. При образовании абсцесса производят его вскрытие и санацию под местной анестезией. Гной могут откачать сразу или поставить дренаж для постоянного оттока жидкости.
6. При одонтогенном остеомиелите удаляют больной зуб (источник инфекции), вскрывают поднадкостничный абсцесс и санируют очаг.

Реабилитация после лечения

После выписки ребенку показан массаж, ЛФК, бальнеотерапия. Дважды в год осуществляют профилактическое лечение:

1. Витамины.
2. Иммуномодуляторы.
3. Электрофорез с антибиотиком на пораженную конечность.
4. Лазеро – и магнитотерапию.

Диспансерное наблюдение длится на протяжении 3 лет.

Для полного заживления конечности важно также санаторно-курортное оздоровление.

Профилактика патологии

Так как остеомиелит у детей чаще развивается после травм, необходимо:

• беречь ребенка от падений;
• сразу же обрабатывать поврежденные ткани после травмы.

Для профилактики болезни также важно своевременно устранять очаги хронической инфекции (лечить хронический тонзиллит, кариес и другие бактериальные инфекции).

Доктор обращает внимание

1. Ранее остеомиелит считался смертельным недугом, но сейчас, при широчайшем выборе антибактериальных препаратов, заболевание можно вылечить в краткие сроки.
2. Во время лечения заболевания ребенок должен употреблять много жидкости и придерживаться растительной диеты.

Детский остеомиелит является серьезной проблемой, которой нельзя пренебрегать. Чем раньше будет установлен диагноз, тем эффективнее будет лечение. При несвоевременном обращении к специалисту остеомиелит может иметь тяжелые последствия, вплоть до смертельного исхода.

Видео к статье