В клинической практике использование противомикробных средств может быть эмпирическим (лекарства подбираются с учётом спектра действия на предполагаемого возбудителя) или этиологическим, основанным на результатах бактериологического посева на чувствительность флоры к антибактериальным препаратам.

Многие инфекционные заболевания, например, пневмонии или пиелонефриты, требуют применения комбинации антибиотиков.

Для грамотного составления схем подобного лечения, необходимо четко понимать типы фармакологического взаимодействия лекарственных средств и знать, какие лекарства допустимо применять вместе, а какие категорически противопоказано.

Также, при составлении комплексной терапии учитывают не только основное заболевание и его возбудителя, но и:

• возраст пациента, наличие беременности и период лактации;
• клинические противопоказания и аллергические реакции в анамнезе;
• функцию почек и печени;
• хронические заболевания и базовые лекарства, принимаемые пациентом (гипотензивная терапия, коррекция сахарного диабета, противосудорожные средства и т.д.), назначенные антибиотики (далее встречается сокращение АБП) должны хорошо сочетаться с плановой терапией.

Результатом фармакодинамического взаимодействия лекарственных средств может быть:

• синергизм (усиление фармакологического эффекта);
• антагонизм (снижение или полное устранение лекарственного воздействия на организм);
• снижение риска развития побочных эффектов;
• усиление токсичности;
• отсутствие взаимодействия.

Как правило, чистые бактерицидные (уничтожающие возбудителя) и бактериостатические средства (подавляющие рост и размножение представителей патогенной флоры) не сочетают между собой. Это объясняется, в первую очередь, их механизмом действия. Бактерицидные препараты максимально эффективно действуют на организмы в стадии роста и размножения, поэтому применение бактериостатиков может стать причиной развития лекарственной устойчивости.

Важно понимать, что такое разделение по типу действия на бактерии не является абсолютным, и разные АБП могут давать различный эффект в зависимости от назначенной дозы.

Например, увеличение суточной дозы или длительности применения бактериостатического средства, приводит к его бактерицидному действию.

Также, возможна избирательность действия на определённые возбудители. Будучи бактерицидными антибиотиками, пенициллины дают бактериостатический эффект против энтерококков.

Сочетание антибиотиков между собой с учётом дозировки и типа действия на флору позволяет расширить спектр действия и увеличить эффективность проводимой терапии. Например, с целью предупреждения антибактериальной резистентности у синегнойной палочки возможно комбинирование антисинегнойных цефалоспоринов и карбапенемов, либо аминогликозидов с фторхинолонами.

1. Рациональные комбинации антибиотиков для лечения энтерококков: дополнение пенициллинов аминогликозидами или применение триметоприма, в сочетании с сульфаметоксазолом.
2. Расширенным спектром действия обладает комбинированный препарат второго поколения: Цифран СТ, сочетающий Ципрофлоксацин и Тинидазол.
3. Эффективно сочетание цефалоспоринов и метронидазола. Тетрациклины комбинируют с гентамицином, для усиления действия на внутриклеточные возбудители.
4. Аминогликозиды комбинируют с рифампицином, для усиления действия на серрации (часто рецидивирующие заболевания верхних дыхательных путей). Также комбинируются с цефалоспоринами, для повышения эффективности в отношении энтеробактерий.

Аддитивный синергизм антибиотиков (суммирование результатов действия) возникает при назначении с макролидами и тетрациклинами. Такие комбинации высокоэффективны при внебольничных пневмониях. Назначение с аминогликозидами допустимо - раздельно, так как при смешивании препаратов наблюдается их инактивация.

При назначении пероральных препаратов женщинам необходимо уточнять, используют ли они оральные контрацептивы, поскольку пенициллины нарушают их действие. В целях предупреждения нежелательной беременности рекомендовано использование барьерных методов контрацепции на время антибактериальной терапии.

Пенициллины не назначают с сульфаниламидами в виду резкого снижения их бактерицидного действия.
Важно помнить, что их назначение пациентам, длительно употребляющим антикоагулянты, антиагреганты и нестероидные противовоспалительные средства, нежелательно в виду потенциальной возможности кровотечения.

Бензилпенициллиновую соль не совмещают с калием и калийсберегающими диуретиками, в виду повышенного риска гиперкалиемии.

Возможно как комбинирование защищенных или имеющих расширенный спектр действия пенициллинов для перорального применения, с местным назначением фторхинолонов (капли), так и совмещённое системное использование (Левофлоксацин и Аугментин при пневмонии).

Вследствие высокого риска появления перекрёстных аллергических реакций, не назначают первое поколение совместно с пенициллинами. С осторожностью назначают пациентам с непереносимостью бета-лактамных антиб. в анамнезе.

Сочетание с антикоагулянтами, тромболитиками и антиагрегантами снижает свёртываемость, может стать причиной кровотечения, как правило, желудочно-кишечного в следствие гипопротромбинемии.
Комбинированное назначение с аминогликозидами и фторхинолонами приводит к выраженному нефротоксическому эффекту.
Употребление антиб. после приёма антацидов снижает усвояемость препарата.

Эртапенем категорически не совместим с раствором глюкозы. Также, карбапенемы не назначают одновременно с другими бета-лактамными средствами в виду выраженного антагонистического взаимодействия.

Одновременное применение нескольких аминогликозидов приводит к выраженной нефро- и ототоксичности. Также, эти препараты не комбинируются с полимиксином, амфотерицином, ванкомицином. Не назначаются совместно с фуросемидом.

Совместное употребление с миорелаксантами и опиодными анальгетиками может стать причиной нервно-мышечной блокады и остановки дыхания.

Нестероидные противовоспалительные средства замедляют выведение аминогликозидов вследствие замедления почечного кровотока.

Одновременное употребление с антацидами снижает степень всасываемости и биодоступность антибиотика.

Не назначаются одновременно с НПВС и производными нитроимидазола в виду высокой токсичности для нервной системы и возможного появления судорог.

Являются антагонистами и производными нитрофурана, поэтому данная комбинация не назначается.

Ципрофлоксацин, Норфлоксацин, Пефлоксацин не применяют совместно с бикарбонатом натрия, цитратами и ингибиторами карбоангидразы, из-за риска кристаллурии и поражения почек. Также нарушают метаболизм непрямых антикоагулянтов, могут стать причиной кровотечения.
Назначение пациентам, получающим глюкокортикостероидную терапию, существенно повышает возможность разрыва сухожилий.
Нарушают действие инсулина и сахаропонижающих таблеток, не назначаются диабетикам.

Не применяются совместно с антацидами, в следствие снижения эффективности. Назначение с рифампицином снижает концентрацию макролидов в крови. Также не сочетаемы с амфинеколом и линкозамидами. Не рекомендовано использование у пациентов, получающих статины.

Имеют выраженный токсический эффект в комбинации с антикоагулянтами, противодиабетическими и противосудорожными препаратами.

Не назначаются с эстрогенсодержащими контрацептивами из-за риска маточного кровотечения.

Запрещено комбинировать с лекарственными средствами, угнетающими функцию костного мозга.

Сульфаметоксазолин/триметоприм (Бисептол) и другие антибиотики сульфаниламидов совместимы с полимиксином В, гентамицином и сизомицином, пенициллинами.

Не назначаются совместно с препаратами железа. Это связано с нарушением всасывания и усвояемости обоих лекарственных средств.
Сочетание с витамином А может стать причиной синдрома псевдоопухоли головного мозга.
Не сочетаются с непрямыми антикоагулянтами и противосудорожными препаратами, транквилизаторами.

Приём продуктов, повышающих секрецию соляной кислоты в желудке (соки, помидоры, чай, кофе) приводит к снижению всасываемости полусинтетических пенициллинов и эритромицина.

Молочные продукты, с высоким содержанием кальция: молоко, сыр, творог, йогурты, значительно угнетают всасываемость тетрациклинов и ципрофлоксацина.

При употреблении хлорамфеникола, метронидазола, цефалоспоринов, сульфаниламидов со спиртными напитками, может развиться антабусподобный синдром (тахикардия, боли в сердце, гиперемия кожных покровов, рвота, тошнота, резкая головная боль, шум в ушах). Данное осложнение является жизнеугрожающим состоянием и может стать причиной летального исхода.

Эти препараты не следует сочетать даже со спиртовыми настойками лекарственных трав.

Сочетание сульфаниламидов и тетрациклинов со зверобоем может спровоцировать резкое повышение чувствительности кожи к действию ультрафиолетовых лучей (лекарственная фотосенсибилизация).

Остались вопросы? Получите бесплатную консультацию врача прямо сейчас!

Нажатие на кнопку приведет на специальную страницу нашего сайта с формой обратной связи со специалистом интересующего Вас профиля.

Бесплатная консультация врача

Фторхинолоны – это противомикробные препараты, в которых химические вещества были созданы искусственным путем. Началом вхождения в нашу жизнь, в виде ІІ поколения препаратов данной группы (офлоксацин, ципрофлоксацин), считаются 80-е года XX в. Их отличительной особенностью был широчайший спектр действия в аспекте борьбы с микробами, бактериями, а также высокая скорость всасывания препарата в клетки организма, и распространение его в очаги инфекции.

Через одно десятилетие мир увидели фторхинолоны ІІІ и IV поколения, которые отличались более широкими возможностями в аспекте борьбы с бактериями (в первую очередь пневмококками), микроорганизмами-возбудителями инфекций внутриклеточного уровня. Одним из преимуществ фторхинолонов последнего поколения является более активная всасываемость веществ.

Антибиотики группы фторхинолонов, при непосредственном проникновении в организм, действуют таким образом, что угнетают жизнедеятельность ДНК-гиразы (фермента микробной клетки, которая является составляющей частью инфекции), что в дальнейшем убивает микроб.

У фторхинолонов широкие показания для применения их в врачебной практике. С их помощью рекомендуется проводить поэтапные терапии для лечения болезней тяжелой формы, они имеют хорошую совместимость с другими антибактериальными препаратами.

Фторхинолоны последнего поколения применение:

• при заболеваниях дыхательных путей и различных ЛОР-заболеваниях: бронхитов, пневмонии, острых гайморитах, фронтитах (а также возникающие в процессе болезни разного рода осложнения);
• при инфекционных заболеваниях почек, а также мочеполовой системы: циститах (острых и хронических), пиелонефритах (острых, хронических, а также возникающих в процессе данного рода заболеваниях осложнений);
• при инфекциях ЖКТ: дизентерии, сальмонеллеза, инфекции, в основе которых лежат кишечные палочки, брюшном тифе;
• вследствие инфекционного поражения кожного покрова и суставной системы;
• при заболеваниях, которые передаются половым путем: гонореи, мягком шанкре;
• для лечения и профилактики различных инфекционных заболеваний, при ослабленном иммунитете или нарушении его функций;
• для восстановления организма в послеоперационный период.

Антибиотики группы фторхинолонов побочные эффекты:

• для кроветворной системы: анемия, снижение содержащихся в крови лейкоцитов (что приводит к снижению защитных сил организма) и тромбоцитов (что ухудшает свертываемость крови);
• для ЖКТ: болевые ощущения в животе, метеоризма, снижение аппетита, появление тошноты, металлического привкуса во рту, в редких случаях – воспаление кишечника;
• для печени: ухудшение ее работоспособности;
• для ЦНС: мигрень, бессонница, состояние тревоги, беспокойства, ухудшение зрения, в редких случаях – обмороки, спазмы и проявление галлюцинаций;
• для кожного покрова: появление сыпи на теле, возникновение зуда;
• для мочевыводящей системы: нефрит, изменения цвета мочи;
• для анатомических функций: увеличение груди у мужчин;
• для костной и мышечной систем: боли.

Фторхинолоны при лечении хронического бактериального простатита

В настоящее время лечение хронического бактериального простатита – серьёзная задача урологии и андрологии. Адекватная антибактериальная терапия этого заболевания – основа если не полного излечения от самой распространённой болезни мужской половины населения Земли, то его длительной ремиссии (период отсутствия симптомов заболевания).

На сегодняшний день препаратами выбора являются фторхинолоны. Установлено, что их применение позволяет достичь более высокой частоты излечения, чем применение других групп антибиотиков.

Это обусловлено их широким спектром действия (грамотрицательные, грамположительные микроорганизмы, некоторые простейшие, микоплазмы, хламидии, микобактерии и др). А также способностью достигать высокой концентрации в жидкостях организма (моча, кровь и др.), так и в тканях и органах (в т.ч. в предстательной железе).

Крем «Здоров» - 100% натуральное
средство от простатита

Монастырский чай от простатита - лечение
и профилактика

Медовый сбитень -восточнославянский опыт в лечении простатита

Также фторхинолоны обладают уникальным бактерицидным (бактерия погибает) действием, обусловленным избирательным подавлением специфического фермента микроорганизма – ДНК-гиразы. В то же время, фторхинолоны не обладают сколько бы выраженным действием в отношении возбудителя сифилиса, грибков, вирусов.

Отдельной положительной стороной фторхинолонов является их хорошая переносимость пациентами и малое (и менее выраженное по сравнению с другими группами антибактериальных препаратов) количество побочных эффектов.

Фторхинолоны относятся к группе антибактериальных препаратов с выраженным бактерицидным действием.

Являются производными хинолонов (добавлен в формулу атом фтора). Хорошо проникают в органы и ткани. В зависимости от поколения и наличию атомов фтора – обладают различными периодами полувыведения и распределения в организме.

В большинстве случаев выведение препаратов производиться почками в неизменном виде.

В настоящее время применяют более 16 фторхинолонов, которые подразделяются на:

монофторхинолоны (пефлоксацин, норфлоксацин. ципрофлоксацин. флоксацин, руфлоксацин, офлоксацин); дифторированные фторхинолоны (ломефлоксацин, спарфлоксацин), которые рассматриваются как фторхинолоны второго поколения; флероксацин, темафлоксацин, тосуфлоксацин – новые препараты данной группы антибиотиков с 3 атомами фтора, которые только проходят клинические испытания для выхода на рынок.

Считается, что антибактериальная терапия хронического простатита требует длительного времени и приёма не менее 2 антибактериальных препаратов. Оптимальной на сегодняшний момент длительностью курса антибактериального лечения считается 28 дней.

При хроническом простатите монофторхинолоны, как ципрофлоксацин (цифран, ципробай) по 500 мг внутрь 2 -3 раза в сутки; пефлоксацин (абактал) по 400 мг внутрь 2 раза в сутки, норфлоксацин по 400 мг внутрь 2 раза в сутки, офлоксацин (гарвид, заноцин) по 400 мг 2 раза в сутки. Дифторхинолон -ломефлоксацин (максаквин) по 400 мг внутрь один раз в сутки.

Необходимо помнить, что сроки лечения, кратность приёма, доза каждого препарата определяется лечащим врачом.

В целом, препараты данной группы хорошо переносятся пациентом. Наиболее частые жалобы – диспепсические явления (тошнота, рвота и др.), изменения крови (изменение формулы крови), редко – нарушение слуха иили зрения. Отмечается выраженная фотосенсибилизация (чувствительность к УФ-излучению).

Читайте о народных методах лечения простатита семенами тыквы, подробнее в этой статье.

Оксазолидиноны - линезолид. Хинолоны - фторхинолоны

Оксазолидиноны представляют собой самый новый класс синтетических антибиотиков. Первый из них, линезолид, был разрешен для применения в США в 2000 г. Препарат действует, связываясь с рибосомной РНК 23S субъединицы 50S, тем самым предотвращая образование инициирующего комплекса 70S, необходимого для синтеза белка. Эта ингибиция синтеза бактериальных белков происходит на очень ранней стадии, предшествуя взаимодействию транспортной РНК и рибосомы 30S с инициирующим кодоном. В настоящее время для перорального или в/в применения доступен только линезолид. Благодаря уникальному механизму его действия перекрестная резистентность с антибиотиками других классов не развивается.

Линезолид активен против большинства важных аэробных грамположительных кокков, включая стафилококки (в том числе резистентные к метициллину), стрептококки (среди них резистентные к пенициллину пневмококки) и энтерококки - Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium, в том числе резистентные к ванкомицину. Линезолид обладает бактериостатическим действием на стафилококки и энтерококки, однако оказывает бактерицидный эффект на большинство стрептококков. Спектр его активности включает большинство аэробных грамположительных кокков, тогда как кишечные грамотрицательные бактерии и виды Pseudomonas в него не входят.

Учитывая высокую стоимость и эффективность линезолида . его лучше всего использовать для лечения инфекций, вызываемых чувствительными к нему грамположительными кокками, которые не поддаются терапии другими препаратами. Главная область применения - лечение инфекций, возбудителями которых являются резистентные к ванкомицину энтерококки, а также резистентные к метициллину стафилококки (вместо ванкомицина).

Наиболее частыми побочными эффектами линезолида являются тошнота, рвота и головная боль. Может возникнуть обратимая супрессия костного мозга, в связи с чем при длительном лечении следует осуществлять мониторинг уровня антибиотика в крови. Линезолид - обратимый ингибитор фермента моноаминоксидазы (МАО), поэтому следует соблюдать меры предосторожности, предусмотренные для лекарств этого класса. Линезолид легко и полностью всасывается после перорального приема (полная биодоступность), и для него характерен длительный Т1/2 в сыворотке (5,5 час). Обычная доза составляет 600 мг каждые 12 час независимо от пути введения (в/в или п/о). Клиренс осуществляется как печеночными, так и некоторыми почечными механизмами.

Хинолоны - это синтетические антибиотики, основу химической структуры которых составляет ядро, состоящее из двух соединенных вместе 6-членных колец. Первым антибиотиком этого класса была налидиксиновая кислота. Она получила лишь ограниченное клиническое применение вследствие относительной неактивности и быстрого появления резистентности. С момента введения в практику в 1990-х гг. ципрофлоксацина был получен ряд хинолоновых аналогов, отличающихся друг от друга по антибактериальной активности и фармакокинетике. Добавление атома фтора в позицию 6 хинолонового ядра заметно повысило активность против грамотрицательных бактерий и ознаменовало появление нового поколения хинолоновых антибиотиков, известных как фторхинолоны.

Фторхинолоны в различной степени (в зависимости от бактерий) ингибируют ДНК -гиразу и топоизомеразу IV. Хинолоны ингибируют бактериальную ДНК-гиразу - фермент, который ответствен за суперспирализацию и лигирование одноцепочечного разрыва бактериальной ДНК. Приобретенная резистентность может возникнуть в результате снижения проницаемости бактерий или изменения структуры ДНК-гиразы.

К первому поколению фторхинолонов относятся ципрофлоксацин, офлоксацин и норфлоксацин. Они активны против грамотрицательных и немногих грамположительных бактерий. Полученный позднее фторхинолон левофлоксацин обладает более высокой активностью в отношении грамположительных и атипичных бактерий. Из всех принимаемых перорально антибиотиков пациенты переносят фторхинолоны лучше всего, однако они дороже других антибиотиков.

Хинолины действуют преимущественно бактерицидно (зависимый от концентрации киллинг). Фторхинолоны высоко активны против аэробных грамотрицательных бактерий, включая Enterobacteriасеае, виды Haemophilus, Moraxella catarrhalis и - в случае ципрофлоксацина - P. aeruginosa. Хинолины активны против некоторых микобактерий, включая большинство штаммов Mycobacterium tuberculosis. Более «старые» фторхинолоны, такие как норфлоксацин и ципрофлоксацин, имеют меньшую активность против стрептококков и стафилококков и неактивны против анаэробов. Некоторые из более новых фторхинолонов (например, левофлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин и моксифлоксацин) называют респираторными фторхинолонами вследствие их повышенной активности против Streptococcus pneumoniae, включая резистентные к пенициллину штаммы. Гатифлоксацин и моксифлоксацин активны также против анаэробных бактерий.

Источники: Комментариев пока нет!

Фармакология подразделяется на несколько отделов. Большое значение в этой промышленности имеют противомикробные средства, одними из которых являются фторхинолоны. Данные препараты используются как антибактериальные средства, так как их действие аналогично этой группе лекарств (они также имеют одинаковые показания к применению), но структура и происхождение другие. Если антибиотические препараты создаются на основе натуральных, природных компонентов или являются синтетическими аналогами этих веществ, то фторхинолоны – это синтезированный, искусственный продукт.

Данная группа продуктов не имеет четкой, общепринятой классификации. Но фторхинолоны разделяют по поколениям, а также по числу атомов фтора, присутствующих в каждой молекуле вещества:

• монофторхинолоны (одна молекула);
• дифторхинолоны (две молекулы);
• трифторхинолоны (три молекулы).

ВАЖНО!!! Впервые данные вещества были получены в 1962 году. Производство их развивалось, и сегодня существует четыре поколения фторхинолонов.

Хинолоны и фторхинолоны разделяют на респираторные фторхинолоны (применяются против бактерий группы кокков) и фторированные, то есть содержащие молекулу фтора. Но наиболее часто встречающаяся классификация – это разделение по поколениям. Первый вид включает такие препараты, как пефлоксацин и офлоксацин. Группа фторхинолонов второго поколения – это ломефлоксацин, ципрофлоксацин и норфлоксацин, третьего – левофлоксцин и спарфлоксацин.

Наиболее широко представлены фторхинолоны 4 поколения, в перечень которых входят:

• моксифлоксацин;
• гемифлоксацин;
• гатифлоксацин;
• ситафлоксацин;
• тровафлоксацин;
• делафлоксацин.

ВАЖНО!!! С появлением второго поколения фторхинолонов клиническое значение потеряли препараты, содержащие респираторные фторхинолоны: оксолиновая и пептимидовая кислота.

На сегодняшний день фторхинолоны стали применяться чаще, чем антибиотики, что обусловлено меньшем количеством противопоказаний к их назначению, а также реже наблюдающимися побочными эффектами. Развитию этого класса противомикробных веществ в фармацевтике уделяется повышенное внимание, поскольку они имеют большое значение для борьбы с системными инфекционными недугами.

Хинолоны – это первый класс веществ, не содержащих молекулу фтора. Препараты этой группы содержат налидиксовый хинолон, применение которого показано при грамотрицательных бактериях (сальмонелла, шигелла, клебсиелла, синегнойная палочка), при кокковых инфекциях и анаэробно устойчивых заболеваниях.

Хотя клинический эффект от этих лекарств очень велик, они не очень хорошо переносятся организмом, особенно если их применение проводилось до приема пищи. Так, у пациентов часто наблюдались тяжелые реакции пищеварительной системы: тошнота, рвота, нарушения работы кишечника. В очень редких случаях фиксировалось снижение уровня гемоглобина (анемия) или дефицит других составляющих кровеносного русла (цитопения). Чаще больные сталкивались с перевозбуждением нервной системы, а именно – судорогами и холестазом – застоем желчи.

Препараты данной группы запрещено использовать одновременно с нитрофуранами (антибиотическими средствами), так как эффект от лечения хинолонами сильно уменьшается. Эти лекарства обычно назначают для борьбы с инфекциями мочеполовой системы в педиатрии, основные показания:

• цистит;
• профилактика хронического воспаления почек;
• шигеллез.

ВАЖНО!!! Для взрослых такие препараты малоэффективны, поэтому для борьбы с теми же заболеваниями применяют фторхинолоны.

К противопоказаниям относят пиелонефрит в острой форме и почечную недостаточность.

Этот класс веществ включает лекарства, в которых учтены недостатки предыдущего поколения хинолонов. Каждое средство второго поколения обладает более широким спектром действия, то есть позволяет бороться с большим количеством бактерий и вирусов. Так, список представителей патогенной микрофлоры дополняется стафилококками, грамотрицательными кокками, грамположительными палочками. Также некоторые средства этой группы могут относиться к противотуберкулезным лекарствам, а другие успешно использоваться против внутриклеточных микроорганизмов.

Лекарства второго поколения отлично переносятся организмом независимо от того, в какое время суток они были приняты: их концентрация в кровеносном русле одинакова при инъекционном введении и оральном применении. Молекулы фторхинолонов обладают повышенной проницаемостью в ткани жизненно важных органов, для лечения которых они предназначены. Главным их преимуществом является длительность действия – от 12 до 24 часов.

При применении средств второго поколения хинолонов нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы наблюдаются значительно реже: почечная недостаточность не является противопоказанием к их назначению. Недостатками этого класса веществ считается низкая чувствительность к фторхинолонам большого числа стрептококков, а также отсутствие эффекта при борьбе со спиротехами, листериями и анаэробами.

К побочным эффектам при применении относят:

1. Замедление формирования клеток суставной ткани, поэтому эти лекарства не назначаются женщинам при беременности. Решение о назначении фторхинолонов второго поколения детям принимает лечащий врач, сопоставив пользу от лечения с риском для развития малыша.
2. Наблюдались случаи развития воспалительных процессов связочного аппарата (ахиллово сухожилие), которые сопровождалось разрывом связок при повышенной физической активности пациента.
3. Зафиксированы случаи аритмии желудочков сердечной мышцы.
4. Фотодерматит.

Названия препаратов хинолонов второго поколения содержат производные от их основных действующих веществ. Это ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин и ломефлоксацин.

Отличительной особенностью хинолонов третьего поколения является повышенное антимикробное действие против таких представителей патогенной микрофлоры, как пневмококки, микоплазмы и хламидии. При оральном применении вещество полностью всасывается желудочно-кишечным трактом и проникает в кровеносную систему. Максимальная концентрация его наблюдается спустя час после принятия, а действует он на протяжении шести-восьми часов.

Лекарства этого класса с успехом применяют при инфекционных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, включая как их острые проявления, так и обострения хронических форм заболеваний. Также назначают данные препараты для борьбы с воспалительными процессами инфекционного характера, поразившими органы мочеполовой системы пациента. Высокую эффективность отмечают дерматологи, назначающие эти средства при инфекционных поражениях кожных покровов и мягких тканей тела. Используются фторхинолоны третьего поколения для борьбы с вирусом сибирской язвы, в том числе для профилактики ее появления.

Фторхинолоны 4 поколения значительно превосходят препараты предыдущих классов, поскольку способны справляться даже с анаэробными инфекциями.

ВАЖНО!!! При лечении бактериальных недугов, спровоцированных ростом грамотрицательных патогенных микроорганизмов или синегнойной палочкой, предпочтение лучше отдать средствам второго поколения фторхинолонов. При всасывании через пищеварительную систему теряется около 10% объема полезного вещества, поэтому при острых формах болезней рекомендуется внутривенное введение лекарств.

Показания к применению фтрохинолонов последнего поколения аналогичны назначениям третьего класса средств, исключение составляет лечение и профилактика сибирской язвы.

Проникая в кровь, хинолоны начинают синтезировать специальные вещества – ферменты, которые проникают в структуру ДНК вируса или бактерии, разрушают ее, приводя представителя патогенной микрофлоры к гибели. Это их главное отличие от противомикробных средств, препятствующих дальнейшему росту и размножению вирусов. Также фторхинолоны воздействуют на мембраны вредоносных клеток, нарушая их стабильность, замедляют процессы их жизнедеятельности. Таким образом, патогенная клетка полностью разрушается, а не замирает в ожидании благоприятных условий для последующей активизации.

Если сравнивать хинолоны и фторхинолоны, то все препараты, начиная со второго поколения, обладают более широким спектром действия. Это позволило фторхинолонам принять вид не только таблеток или инъекций, но и средств, предназначенных для местного лечения – капель, применяемых для лечения офтальмологических и отоларингологических заболеваний.

Большинство фармацевтических продуктов, предназначенных для орального применения, отлично всасываются слизистыми желудочно-кишечного тракта (объем всасывания достигает 90 – 100%). Уже спустя один час клинические анализы крови показывают наличие максимальной концентрации действующего вещества. Так как фторхинолоны практически не связываются с белками кровеносного русла, они легко проникают в ткани и внутренние органы, включая печень, почки, предстательную железу. Четко направляясь к месту поражения, они максимально концентрируются в пораженном органе, справляясь даже с внутриклеточными микроорганизмами, чувствительность которых к большинству антибиотиков снижена.

Если препарат принять после еды, то его всасывание будет несколько замедленно, но он полностью проникнет в кровь, хотя и с небольшим опозданием. Высокая биодоступность фторхинолонов позволяет им легко преодолевать даже плацентарный барьер, поэтому лечение ими запрещено во время вынашивания ребенка, а также при его кормлении (они способны накапливаться в грудном молоке).

За вывод активных веществ из организма отвечает мочевыделительная система: хинолоны покидают тело вместе с мочой практически неизмененными. Если работа почек нарушена или замедлена, то хинолоны будут с трудом выводиться из организма, что приведет к их повышенной концентрации. А вот фторхинолоны легко покинут внутренние органы, независимо от качества работы человеческих «фильтров».

Прием лекарственных средств, содержащих хинолоны и фторхинолоны, нередко сопровождается нежелательными реакциями организма. С появлением лекарств второго и последующих поколений, количество побочных эффектов, а также частоту их появления, удалось значительно уменьшить. Но пациент, которому назначаются данные лекарства, должен быть готов к появлению следующих расстройств.

К более редко встречающимся побочным реакциям от принятия фторхинолонов относятся:

• Нарушения работы опорно-двигательного аппарата. Это развитие таких патологий, как поражение суставных соединений, разрыв сухожилий, замедление формирования отдельных видов тканей, боли в мышцах, дистрофия тканей сухожилий.
• Патологии почек: мочекаменная болезнь, воспалительные процессы в почках.
• Нарушения работы сердечно-сосудистой системы: образование тромбов в венозных сосудах нижних конечностей, нарушения сердечного ритма.
• Появление «молочницы». Кандидоз может возникнуть как на слизистой оболочки влагалища у женщины, так и в ротовой или носовой полости представителей обоих полов.

К противопоказаниям для назначения всех видов фторхинолонов относятся:

• тяжелый церебральный атеросклероз;
• наличие индивидуальной непереносимости данной группы синтетических веществ;
• беременность и лактация у женщин.

Хотя данная группа антибактериальных препаратов была синтезирована более чем полвека назад, а развитие фармацевтической промышленности идет семимильными шагами, фторхинолоны прочно занимают лидирующие позиции среди антимикробных средств, оставляя позади большинство антибиотиков.

С этими веществами постоянно разрабатываются новые виды препаратов, позволяющие лечить пациентов, страдающих тяжелыми бактериальными недугами, победить которые еще недавно было невозможно.

Фторхинолоны антибиотики представляют собой антибактериальные средства, полученные с помощью химического синтеза, способные подавить деятельность грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Открыты они были в середине прошлого века и с тех пор успешно справляются с многочисленными опасными недугами.

Современный человек постоянно подвергается стрессам, многочисленным неблагоприятным экологическим факторам из-за чего его иммунная система дает сбой или ослабевает. В свою очередь патогенные бактерии постоянно эволюционируют, мутируют, приобретают иммунитет к антибиотикам пенициллинового ряда, которые успешно применялись для лечения воспалительных заболеваний еще несколько десятилетий назад. В итоге опасные болезни быстро поражают человека с ослабленным иммунитетом, а лечение антибиотиками старого поколения не приносит должных результатов.

Бактерии являются одноклеточными микроорганизмами, у которых отсутствует ядро. Существуют полезные бактерии, которые необходимы для формирования микрофлоры людей. К ним относят бифидобактерии, лактобактерии. Вместе с тем имеются условно патогенные микроорганизмы, которые при сопутствующих условиях становятся агрессивными по отношению к организму.

Ученые разделяют бактерии на 2 основные группы:

• Грамположительные.

К ним относятся стафилококки, стрептококки, клостридии, коринебактерии, листерии. Они вызывают развитие заболеваний носоглотки, глаз, ушей, легких, бронхов.

• Грамотрицательные.

Это кишечная палочка, сальмонелла, шигелла, моракселла, клебсиелла. Они оказывают негативное влияние на мочеполовую систему и кишечник.

Основываясь на такой дифференциации бактериального ряда, врач подбирает терапию. Если в результате бактериального посева выявляется возбудитель болезни, то прописывают антибиотик, который справляется с бактерией этой группы. Если возбудителя не удается выявить или невозможно провести анализ на бакпосев, прописывают антибиотики широкого спектра, которые губительно действуют на большинство патогенных бактерий.

К антибиотикам широкого спектра относится группа хинолонов, в состав которой входят фторхинолоны, уничтожающие грамположительные и грамотрицательные бактерии и нефторированные хинолоны, которые в основном уничтожают грамотрицательные бактерии.

Систематизация фторхинолонов строится на основании отличий химического строения и спектра антибактериальной активности. Антибиотики фторхинолоны разделяются на 4 поколения в соответствии со временем их разработки.

Включает налидиксовую, оксолиновую, пипемидевую кислоты. На основе налидиксовой кислоты производят уроантисептики, которые оказывают губительное действие на клебсиеллу, сальмонеллу, шигеллу, но не могут справиться с грамположительными бактериями и анаэробами.

К первому поколению относят препараты Грамурин, Неграм, Невиграмон, Палин, основным действующим веществом которых является налидиксовая кислота. Она также как пипемидиевая и оксолиновая кислоты хорошо справляется с неосложненными заболеваниями мочеполовой системы и кишечника (энтероколиты, дизентерия). Эффективна против энтеробактерий, но плохо проникает в ткани, обладает пониженной биопроницаемостью, имеет множество побочных эффектов, что не предоставляет возможности использовать нефторировнные хинолоны в качестве комплексной терапии.

Второе поколение.

Хотя первое поколение антибиотиков имело большое количество недостатков, оно было признано перспективным и разработки в этой сфере продолжались. Спустя 20 лет были разработаны препараты следующего поколения. Они были синтезированы в результате ввода атомов фтора в молекулу хинолина. Эффективность данных медикаментов напрямую зависит от числа введенных атомов фтора и их локализации в разных позициях атомов хинолина.

Это поколение фторхинолонов составляют Пефлоксацин, Ломефлоксацин, Ципрофлоксацин, Норфлоксацин. Они уничтожают большее количество грамотрицательных кокков и палочек, борются с грамположительными палочками, стафилококками, подавляют деятельность грибковых бактерий, которые способствуют развитию туберкулеза, но не достаточно эффективно борются с анаэробами, микоплазмами, хламидиями, пневмококками.

Третье поколение.

Основная цель разработок, которую преследовали ученые при создании антибиотиков, была достигнута вторым поколением фторхинолонов. С их помощью можно бороться с особо опасными бактериями, излечивая пациентов от опасных для жизни патологий. Но разработки продолжились и вскоре появились препараты 3 и 4 поколений.

К 3 поколению относятся респираторные фторхинолоны, которые доказали свою эффективность при лечении заболеваний дыхательных путей. Они намного эффективней борются с хламидиями, микоплазмами и прочими возбудителями респираторных заболеваний, чем их предшественники, и обладают широким спектром воздействия. Активны по отношению к пневмококкам, которые выработали резистентность к пенициллину, что гарантирует успех в лечении бронхитов, синуситов, пневмонии. Чаще всего используют Левофлоксацин, а также Темафлоксацин, Спарфлоксацин. Биодоступность данных препаратов 100%, поэтому ими можно лечить самые тяжелые заболевания.

Четвертое поколение или антианаэробные респираторные фторхинолоны.

Препараты схожи по своему действию с фторхинолонами – антибиотиками предыдущей группы. Они действуют против анаэробов, атипичных бактерий, макролидов, пневмококков, резистентных к пенициллину. Хорошо помогают при лечении верхних и нижних дыхательных путей, воспалительных процессов кожи и мягких тканей. Препараты последнего поколения включают Моксифлоксацин он же Авелокс, который является самым эффективным в борьбе с пневмококками, атипичными патогенным микроорганизмами, но не очень эффективен по отношению к грамотрицательным кишечным микроорганизмам и синегнойной палочке.

К препаратам относят Грепофлоксацин, Клинофлоксацин, Тровафлоксацин. Но они высокотоксичны, имеют большое количество побочных эффектов. В настоящее время последние 3 вида препаратов в медицине не используются.

Медикаменты, в составе которых имеются фторхинолоны, находят свое место в различных сферах медицины. Перечень заболеваний, которые лечат с помощью антибиотиков фторхинолового ряда, очень широк. Их применяют в гинекологии, венерологии, урологии, гастроэнтерологии, офтальмологии, дерматологии, отоларингологии, терапии, нефрологии, пульмонологии. Также эти препараты являются оптимальным выбором при неэффективности макролидов и пенициллинов или в случае тяжелых форм протекания недуга.

Для них характерны следующие свойства:

• высокие результаты в борьбе с системными инфекциями всех степеней тяжести;
• легкая переносимость организмом;
• минимальные побочные явления;
• эффективны против грамположительных, грамотрицательных бактерий, анаэробов, микоплазм, хламидий;
• сроки полувыведения длительные;
• высокая биодоступность (хорошо проникают во все ткани и органы, обеспечивая мощный лечебный эффект).

Несмотря на всю эффективность антибиотиков фторхинолонового ряда при выборе терапии следует учитывать, что они имеют противопоказания для применения. Они запрещены при беременности и при кормлении грудным молоком, так как вызывают пороки внутриутробного развития у плода, а у младенцев гидроцефалию. У малышей фторхинолоны замедляют рост костей, поэтому назначаются, только если польза от антибактериальной терапии превышает вред для организма ребенка. Оксолиновая и налидиксовая кислоты оказывают токсическое влияние на почки, поэтому препараты с ними запрещены при проблемах с почками.

Страница 9 из 9

Таблица 8
Основные токсические и аллергические реакции на антибактериальные препараты

Обозначения: + + + + наблюдается очень часто; + + + отмечается часто; + + наблюдается редко; + отмечается очень редко; - не отмечено.

Совместимость антибактериальных препаратов представлена в табл. 9.

Таблица 9
Совместимость антибактериальных препаратов

Обозначения. ++ суммарное действие препарата, + иногда отмечается усиление действия; + иногда отмечается ослабление действия. - усиление суммарной токсичности.
* Имеется в виду усиление действия при комбинации пенициллинов разного спектра действия (ампиокс)

При выборе препаратов для лечения необходимо учитывать и их взаимодействие с другими лекарственными средствами. Препараты могут взаимодействовать при приеме внутрь, изменяя растворимость или всасывание, при добавлении в растворитель (выпадение в осадок), при связывании с альбуминами сыворотки крови, путем взаимодействия продуктов биотрансформации, при выделении почками и т. п. Эти данные представлены в табл. 10, 11, 12 и 13.

Таблица 10
Взаимодействие антибактериальных препаратов с другими препаратами при приеме внутрь

Таблица 11
Несовместимость антибактериальных препаратов с растворителем и веществами, добавляемыми одновременно в раствор

Таблица 12
Изменение действия препаратов в результате «конкуренции» в плазме или взаимодействия при биотрансформации

Кроме того, на фоне приема левомицетина снижается действие железа, витамина В12, фолиевой кислоты.

Таблица 13
Изменение действия антибактериальных препаратов в результате взаимодействия с другими лекарственными веществами при выделении почками

Выбор оптимальной дозы, метода введения и длительности лечения основывается на тяжести и локализации воспалительного процесса. Чем тяжелее протекает заболевание, тем больше должна быть доза лекарственного препарата. При лечении тяжелого воспалительного процесса предпочтительно парентеральное введение, при сепсисе - обязательно внутривенное (по мере улучшения состояния можно переходить на внутримышечное введение и прием препарата внутрь). Длительность лечения септического процесса должна быть не менее 6 нед, при локализованном процессе до рассасывания воспалительного инфильтрата, по поводу которого было назначено Лечение. Антибактериальный препарат отменяют без предварительного снижения дозы (чтобы не создавать «привыкания» к препарату). После длительного курса антибактериальной терапии для восстановления нормальной микрофлоры рекомендуются колибактерин, бифидумбактерин, ацидофилин. Во всех случаях стафилококковой инфекции антибактериальная терапия сочетается с иммунотерапией (по показаниям - активной или пассивной). Гнойные осложнения ликвидируются адекватным хирургическим вмешательством.
Антибактериальная терапия проводится только при инфекционных заболеваниях, вызванных микробной флорой. Антибиотик должен применяться в полной лечебной дозе, достаточно длительно, с учетом возможной чувствительности к нему возбудителя заболевания. Одновременно осуществляется весь комплекс лечебных мероприятий, направленных как на ликвидацию местных проявлений воспалительного процесса, так и на усиление естественно-защитных сил организма больного, нормализацию гомеостаза.

Все антибиотики по механизму действия подразделяют на 2 кате­гории, обладающие Бактерицидным И Бактериостатическим Эффек­том. К первой категории относятся препараты, способные убивать мик­роорганизмы: пенициллины, цефалоспорииы, аминогликозиды и дру­гие. Препараты второй категории тормозят развитие и размножение микроорганизмов: левомицетин, тетрациклин, эритромицин и другие.

В настоящее время в отечественной медицине используется до 30 различных групп антибиотиков, включающих до 200 препаратов. В табл. 4 приведены основные современные антибактериальные пре­параты, используемые в последние годы в России.

Для рационального построения антимикробной терапии необходи­мы сведения о характере возбудителей инфекции и чувствительности их к отдельным препаратам. Недостаток "классического метода" - ис­следования очень трудоемкие и занимают довольно много времени (результаты могут быть получены лишь через 2 суток), хотя метод дает наиболее достоверную информацию. Ускоренные методы определения чувствительности менее точны, но позволяют получить ответ через 8-18 часов. Бактериоскопия мазков из раны, окрашенных по Граму, по­зволяет определить групповую принадлежность микробов и на этом

Таблица 4

Современные препараты Для Лечения гнойной инфекции

(Страчунский Л. С. и соавт., 2002)

Основании быстро подобрать антибиотик (табл. 5). Для экспресс-ди­агностики анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ), наряду с бактериоскопией раневого отделяемого, используют метод газовой хроматографии, основанный на выявлении специфических продуктов метаболизма анаэробных микроорганизмов (летучие жирные кисло­ты). Все более широкое применение получает метод микробиологи -

Таблица 5

Ориентировочная схема выбора антимикробных препаратов по результатам бактериоскопии мазка из клинического материала

Ческой диагностики АНИ, предложенный П. И. Бучиным и соавт. (1993), который подробно изложен в следующей главе. Наименее до­стоверна ориентация на клиническую картину и локализацию пато­логического процесса, хотя и сбрасывать их со счетов не следует. Так, например, при наличии внешних признаков синегнойной инфекции показаны карбенициллин, один из современных аминогликозидов (тобрамицин и др.), местно - полимиксин; препараты II ряда: азло-циллин (ципрофлоксан), цефтазидим (фортум), цефоперазон (цефо-бид), имипенем или современные хинолоны (таривид и др.). При гной­но-воспалительных заболеваниях мягких тканей лица и шеи в пато­логическом процессе преимущественно участвуют стафилококки, стрептококки, неклостридиальные анаэробы.

Ориентировочный выбор антибактериальных средств, основанный на этом принципе, проводят с помощью данных, представленных в табл. 5. В связи с полиэтиологичностью современных видов гнойной инфек­ции, резистентностью многих штаммов часто приходится применять комбинацию антибактериальных средств. К показаниям для проведе­ния комбинированной химиотерапии относятся:

Эмпирическое лечение гнойных инфекционных осложнений и за­болеваний неизвестной этиологии;

Смешанный характер гнойной инфекции с участием различных микробных групп;

Тяжелые гнойно-септические осложнения и заболевания, вызы­ваемые полирезистентными возбудителями (медиастинит, сеп­сис и др.).

По возможности назначают парные сочетания, так как большее чис­ло препаратов резко увеличивает частоту побочных эффектов и не­редко оказывает нежелательное действие. Некоторые сведения о со­вместимости отдельных препаратов представлены в табл. 6.

При лечении локализованных форм инфекции в большинстве слу­чаев обходятся без антибиотиков либо назначают короткий курс (до 4 дней). Иногда ограничиваются пероральным приемом таблетиро-ванных препаратов - феноксиметилпенициллина, оксациллина натри­евой соли, диклоксациллина, ампициллина, карфециллина, доксицик-лина и других либо прибегают к локальному введению антибиотиков в смеси с раствором местного анестетика в виде "коротких блоков".

Антибактериальную терапию сепсиса начинают сразу же после ус­тановления диагноза, не дожидаясь результатов лабораторных иссле­дований. При этом избирают максимальные дозы препаратов широ­кого спектра действия, активных в отношении и грамположительных, и грамотрицательных микробов, например, современные аминоглико-зиды в сочетании с цефалоспоринами Ш-ГУ поколений либо с азло-циллином ШТУ поколений или назначают цефалоспорины и азлоцил-лин. Если сепсис развивается после ранений и операций в челюстно -лицевой области при возможном наличии в ране неклостридиальных анаэробов, то к цефалоспоринам или современным аминогликозидам следует добавлять метронидазол либо клиндамицин, линкомицина гидрохлорид.

В преодолении устойчивости возбудителей гнойной инфекции к антибиотикам основным принципом является назначение их по стро­гим показаниям. Второй принцип состоит в том, что целенаправлен­

ное применение химиопрепарата узкого спектра действия более пред­почтительно, чем лекарственного средства, обладающего широким спектром (при условии одинаковой их эффективности в отношении выделенного возбудителя). Третье условие предполагает непрерывное расширение арсенала антибактериальных средств за счет постоянно­го внедрения в клиническую практику все новых препаратов, к кото­рым госпитальные штаммы не успевают выработать устойчивости. При этом местное применение антибиотиков, особенно способствующее ге­нерации устойчивых штаммов, следует сводить к минимуму, продик­тованному строгими показаниями. Рекомендуется временное прекра­щение (на 6-12 месяцев) профилактического использования того или иного антибиотика с одновременным значительным ограничением его применения для лечебных целей. За это время происходит многократ­ное снижение процента возбудителей, устойчивых к конкретному пре­парату. Немаловажное значение в борьбе с распространением антиби-отико-резистентных штаммов принадлежит традиционным меропри­ятиям по сохранению строгого противоэпидемического режима рабо­ты в хирургических стационарах.

При выборе дозы антибактериальных средств следует учитывать состояние внутренних органов, в особенности выполняющих экскре­торную функцию. При угнетении функциональной активности пече­ни, почек применение даже среднетерапевтических доз может созда­вать в организме больного опасные уровни химиопрепаратов. Посколь­ку печень обеспечивает в основном выведение рифампицина, левоми-цетина, мономицина, эритромицина, при наличии признаков наруше­ния ее функции лучше отказаться от применения перечисленных пре­паратов. Почки принимают участие в элиминации большинства анти­биотиков - пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов и дру­гих. Поэтому сниженная функция почек, наиболее точно определяе­мая по клиренсу эндогенного креатинина, либо проявления нефроток-сического действия препаратов (гематурия, альбуминурия, цилиндру-рия) должны служить поводом к уменьшению дозировок, увеличению интервалов между отдельными инъекциями. Существующие схемы не всегда обеспечивают оптимальные режимы для введения антибиоти­ков, и для расчета безопасных доз иногда приходится определять кон­центрацию химиопрепаратов непосредственно в крови .

Из-за возможности быстро создавать ударные концентрации анти­биотиков в организме оптимальным путем для профилактики и лече­ния признано внутривенное их введение. Весьма эффективно местное введение препарата, при котором очень высокие его концентрации со­здаются непосредственно в очагах потенциальной инфекции. Перспек­тивным признан эндолимфатический путь введения антимикробных препаратов в грудной лимфатический сосуд; применяемая методика позволяет создать концентрацию лекарственного средства, превыша­ющую в несколько раз минимальную подавляющую для большинства возбудителей гнойной инфекции. В лимфатический сосуд вводят 1/2 суточной дозы; вторую половину применяют в виде внутривенных, внутримышечных инъекций; ежедневные однократные введения осу­ществляются в течение 2-8 суток. Однако широкому использованию этой методики, весьма эффективной в борьбе с гнойной инфекцией, препятствуют технические сложности, связанные с катетеризацией лимфатических сосудов.

Описано более 6000 антибиотиков, из них применение в медицине нашли около 50. Наиболее широко используют бе-талактамы (пенициллины и цефалоспорины), макролиды (эритромицин, олеандомицин и др.), ансамакролиды (рифампицин), аминогликозцды (стрептомицин, канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин и др.), тетрациклины, поли-пептиды (бацитрацин, полимиксины и др.), полиены (нистатин, амфотерицин В и др.), стероиды (фузидин), антрацик-лины (дауно-рубицин и др.).

Путем химической и микробиологической трансформации созданы так называемые полусинтетические антибиотики, обладающие новыми ценными для медицины свойствами: кислото- и ферментоустойчивостью, расширенным спектром антимикробного действия, лучшим распределением в тканях и жидкостях организма, меньшим числом побочных эффектов.

По типу антимикробного действия антибиотики разделяют на бактериостатические и бактерицидные, что имеет практическое значение при выборе наиболее эффективного средства терапии. Так, например, при тяжелых септических процессах обязательно применение антибиотиков с выраженным бактерицидным типом действия.

Значение механизма действия антибиотиков на клеточном и молекулярном уровнях позволяет судить не только о направленности химиотерапевтического эффекта («мишень»), но и о степени его специфичности. Так, например, беталакта-мы (пенициллины и цефалоспорины) воздействуют на специфические белки клеточной стенки бактерий, отсутствующие у животных и человека. Поэтому избирательность действия беталактамов является их уникальным свойством, определяющим высокий химиотерапевтический индекс (выраженный разрыв между лечебными и токсическими дозами) и низкий уровень токсичности, что позволяет вводить эти препараты в больших дозах без опасности развития побочных эффектов.

При сравнительном анализе антибиотиков их оценивают по показателям эффективности и безвредности, определяемым выраженностью антимикробного действия в организме, скоростью развития устойчивости у микроорганизмов в процессе лечения, отсутствием перекрестной устойчивости по отношению к другим химиопрепаратам, степенью проникновения в очаги поражения, созданием терапевтических концентраций в тканях и жидкостях больного и продолжительностью их поддержания, сохранением действия в различных условиях среды. Важными свойствами являются также стабильность при хранении, удобство применения при разных методах введения, высокий химиотерапевтический индекс, отсутствие или слабая выраженность токсических побочных явлений, а также аллергизации больного.

Лечебное действие антибиотика определяется активностью в отношении возбудителя заболевания. При этом антибиоти-котерапия в каждом случае является компромиссом между опасностью развития побочных реакций и ожидаемым терапевтическим эффектом.

Спектр антибактериального действия является основной характеристикой при выборе антибиотика, наиболее эффективного в конкретной клинической ситуации. При тяжелом течении заболеваний антибиотикотерапию обычно начинают и проводят до выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (антибиотикограмма). При уточнении бактериологического диагноза первоначальная терапия корректируется с учетом свойств антибиотиков и анти-биотикограммы выделенного возбудителя.

В большинстве случаев врач стоит перед необходимостью выбора оптимального препарата среди ряда препаратов, близких по спектру действия. Например, при инфекциях, вызываемых пневмококками (пневмония, менингит и др.), возможно применение ряда антибактериальных препаратов (пенициллины, макролиды, тетрациклины, сульфаниламиды и др.). В таких случаях необходимо привлекать дополнительные характеристики антибиотика для обоснования целесообразности выбора (переносимость, степень проникновения в очаг инфекции через клеточные и тканевые барьеры, наличие или отсутствие перекрестной аллергии и др.). При тяжелом течении инфекции в начальной стадии заболевания предпочтение всегда следует отдавать антибиотикам, действующим бактерицидно (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды); бактериостатики (тетрациклины, левомицетин, макролиды, сульфаниламиды и др.) следует применять лишь в стадии долечивания или при среднетяжелом течении заболевания. Необходимость выбора одного антибактериального препарата среди многих близких по свойствам распространяется практически на все заболевания. В зависимости от особенностей течения заболевания (степень тяжести, острое или хроническое течение), переносимости антибиотика, вида возбудителя и его антибиотикочувствительности назначают препараты первой очереди или второй очереди (альтернативные). Основной перечень антибиотиков, эффективных при инфекционных воспалительных заболеваниях, суточные дозы для взрослых и детей, способы введения этих препаратов приведены в табл. 1, рекомендуемые комбинации антибиотиков-в табл. 2.

Таблица1. Суточные дозы и способы введения антибиотиков 1

Продолжение

1 Указаны диапазоны доз в зависимости от тяжести заболевания и переносимости препарата.

2 Согласно инструкции по применению бензилпенициллина (утверждена МЗ СССР в 1982 г.). предусматривается внутримышечное введение в суточной дозе взрослым до 2 000 000 ЕД, детям до 1 года - 30 000 ЕД/кг, от 1 года до 6 лет - 250 000 ЕД от в до 14 лет - 500 000 ЕД.

1 Каждый антибиотик в комбинации следует применять в полной дозе.

Задачей антибиотикотерапии является достижение терапевтической концентрации в крови и тканях и поддержание ее на необходимом уровне. Эффективные концентрации препарата в очаге инфекции обеспечиваются не только его применением в терапевтической дозе, но и способом введения (внутрь, парентерально, местно и т. д.). В процессе терапии возможна последовательная смена способов введения, например внутривенно, а затем внутрь, а также сочетание местного и общего назначения антибиотиков. При тяжелом течении заболевания антибиотики назначают парентерально, что обеспечивает быстрое проникновение препарата в кровь и ткани.

Бетапактамные антибиотики (беталактамы) объединяют две группы: пенициллины и цефалоспорины, являющиеся наиболее эффективными средствами современной антибиотикотерапии. Они обладают бактерицидным типом действия, высокой активностью в отношении прежде всего грамполо-жительных бактерий, быстрым наступлением антибактериального эффекта и преимущественным влиянием на бактерии в стадии пролиферации. Беталактамы способны проникать в клетку и воздействовать на находящихся внутри нее возбудителей; в процессе лечения к ним медленно развивается устойчивость микроорганизмов. Беталактамные антибиотики обладают низкой токсичностью для макроорганизма и хорошей переносимостью даже при длительном применении больших доз.

Пенициллины. Пенициллинам свойственны высокая химиотерапевтическая эффективность и избирательность антимикробного эффекта. Действие направлено на «мишени» в клетках микроорганизмов, отсутствующие у животных клеток; эффект антибиотиков является высокоизбирательным, что приближает их к идеальным препаратам. Антимикробный эффект пенициллинов сходен с действием физиологически активных веществ, обеспечивающих иммунные реакции организма, например лизоцима.

К недостаткам пенициллинов следует отнести возможность сенсибилизации и развития аллергических реакций, быстрое выведение из организма, преимущественный эффект лишь в стадии деления микробной клетки. Благодаря созданию полусинтетических пенициллинов были сохранены положительные качества природного антибиотика и приобретены существенные преимущества по спектру действия, фар-макокинетике и другим важным для практики свойствам.

Пенициллины включают следующие основные группы: 1) биосинтетические (бензилпенициллин, его соли и эфиры, феноксиметилпенициллин); 2) полусинтетические: а) активные преимущественно в отношении прамположительных бактерий (метициллин, препараты изоксазолиловой группы - оксациллин, диклоксациллин, клоксациллин и др.); б) широкого спектра действия (ампициллин, амоксициллин, тикар-циллин, карбенициллин, азлоциллин, мезлоциллин, пипера-циллин и др.).

Биосинтетические пенициллины. Бензилпенициллин, препараты на его основе и феноксиметилпенициллин остаются высокоэффективными антибиотиками при лечении инфекций, вызванных чувствительным стафилококком, пневмококком, стрептококком, гонококком, палочкой сибирской язвы, анаэробными бактериями, коринебактериями дифтерии, актиномицетами, тре-понемами. Распространение устойчивых к пенициллину стафилококков (60-80% резистентных штаммов) связано с селекцией микробов, образующих разрушающий пенициллин фермент - беталактамазу (пенициллиназу). Как правило, подавляющее число стрептококков, пневмококков, гонококков сохраняют чувствительность к пенициллину. Благодаря внедрению полусинтетических пенициллинов и других резервных антибиотиков удастся получить хорошие терапевтические результаты и при пенициллиноустойчивых стафилокок-

ках. На другие микроорганизмы, умеренно устойчивые к пенициллину, эффективно действуют новые полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, а также антибиотики других групп, назначаемых на основе изучения чувствительности.

Бензилпенициллин и феноксиметилпенициллин обладают практически однозначной антибактериальной активностью. Преимуществом феноксиметилпенициллина является возможность приема внутрь, что обусловлено его устойчивостью в кислой среде желудка.

Природные пенициллины назначают при лечении ангины, скарлатины, острой и хронической пневмонии, сепсиса, раневых инфекций, подострого септического эндокардита, п-юй-ных инфекций кожи и мягких тканей, отита, острого и хронического остеомиелита, сифилиса, гонореи, инфекций почек и мочевыводящих путей, при лечении инфекций в акушерскс-гинекологической практике, в клинике уха, горла и носа, глазных инфекций. Соответственно нозологическим формам пенициллин является наиболее широко показанным антибиотиком в лечении детей различных возрастных групп.

Несмотря на широкое распространение устойчивых микроорганизмов, природные пенициллины остаются антибиотиками выбора при лечении инфекций, вызываемых чувствительными штаммами стафилококков, пневмококков, стрептококков и других возбудителей. Пенициллины рекомендуют назначать без определения антибиотикограммы при скарлатине, рожистом воспалении, карбункуле, сифилисе. Подтверждение чувствительности возбудителя является обязательным при менингите, эндокардите, сепсисе и других тяжело протекающих гнойных процессах и крайне желательным при заболеваниях легких и дыхательного тракта, мочевыводящих путей.

Пенициллины длительного действия называют д е п о п е-нициллинами. Из них наибольшее значение имеет бензатинпенициллины (бициллины); применяют также новокаиновые (прокаиновые) соли. Бициллины обеспечивают длительную концентрацию антибиотика в крови, однако на низком уровне. Наибольшая продолжительность обнаружения депопенициллинов в сыворотке крови - 10-14 сут после однократного введения; предложены сочетания различных солей и производных пенициллина, обеспечивающих сочетание высоких концентраций антибиотика в течение первых суток после введения, а затем -длительное их поддержание на низком уровне. Бициллины находят наиболее широкое применение при профилактике ревматизма, терапии сифилиса по соответствующим схемам.

Пенициллиназоустойчивые полусинтетические пенициллины - метициллин и группа оксациллина- по спектру и механизму антимикробного действия и низкой токсичности близки к бензилпенициллину, однако в отличие от него активны в отношении пенициллина-зообразующих стафилококков. Метициллин, оксациллин и другие полусинтетические пенициллины эффективны при лечении тяжелых инфекций различной локализации, вызванных множественно-устойчивыми стафилококками.

Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия-ампициллин и карбенициллин -существенно расширяют возможности лечения процессов, вызванных грамотрицательными возбудителями, устойчивыми к таким традиционным антибиотикам, кактетра-циклины, левомицетин, стрептомицин и др.

Ампициллин менее, чем бензилпенициллин, активен в отношении грамположительных кокков (стафилококки, пневмококки, стрептококки). К ампициллину чувствительны большинство менингококков и гонококков. Антибиотик высокоактивен в отношении многих грамотрицательных бактерий (протей, сальмонеллы, шигеяпы, многие штаммы кишечной и гемо-фильной палочек, клебсиелл). Однако ампициллин, как и

бензилпенициллин, разрушается беталактамазой и поэтому неэффективен при инфекциях, вызванных пенициллиназо-образующими штаммами стафилококков, фамотрицательных бактерий (кишечные палочки, протей, клебсиеллы, энтеробак-тер). Синегнойные палочки устойчивы к ампициллину.

Ампициллин кислотоустойчив и поэтому активен как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении.

Карбенициллин обладает более широким антимикробным спектром, чем ампициллин; он действует на синегнойные палочки, индолположительные штаммы протеев, серратии. Однако он менее активен, чем ампициллин, в отношении кишечных палочек, клебсиелл и стафилококков; чувствителен к действию кислоты желудочного сока и вводится лишь парентерально (внутривенно или внутримышечно). Имеются производные карбенициллина для введении внутрь (карфецил-лин), которые обеспечивают меньшие концентрации в крови, чем при парентеральном введении, и применяются при инфекциях средней тяжести (в основном при поражении моче-выводящих путей).

Новую группу полусинтетических пенициллинов составляют а ц и л у р е и д о п е н и ц и л л и н ы, которые значительно превышают по спектру действия и эффективности рассмотренные выше классические производные пенициллинов. К этой группе относят азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин. Эти антибиотики сохранили все достоинства пенициллинов широкого спектра (ампициллин): высокую бактерицид-ность, избирательность действия, благоприятные фармако-кинетические характеристики, низкую токсичность. Азлоциллин является препаратом с направленным действием на псевдомонады (синегнойные палочки), в 4-8 раз превышая активность карбенициллина. Еще более широким спектром действия обладают мезлоцилллин и пиперациллин.

Цефалоспорины - бактерицидные антибиотики, обладающие широким спектром антимикробного действия, охватывающим большое число так называемых проблемных возбудителей, в том числе пенициллиназообразующие стафилококки, энтеробактерии, в частности клебсиеллы; как правило, цефалоспорины хорошо переносятся, их аллергизиру-ющее действие выражено относительно мало (нет полной перекрестной аллергии с пенициллинами).

Цефалоспорины объединяют в следующие основные группы. 1. Препараты I поколения (классические): а) для парентерального введения, не обладающие устойчивостью к бета-лактамазам (цефалотин, цефалоридин, цефацетрил, цефа-пирин); для перорального введения (цефалексин, цефрадин, цефаклор, цефадроксил, цефатризин); б) цефалоспорины с более выраженной устойчивостью к беталактамазам (цефа-золин). 2. Препараты II поколения: цефамандол, цефокси-тин, цефуроксим. 3. Цефалоспорины III поколения: цефотак-сим, цефзулодин, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, моксалактам, цефотиам, цефтизоксим и др.

Хотя все цефалоспорины характеризуются единым механизмом действия и резистентностью к ним микроорганизмов-возбудителей, отдельные представители существен но отличаются по фармакокинетике, выраженности антимикробного действия, стабильности к беталактамазам.

Общие показания к применению цефалоспоринов: 1) инфекции, вызываемые возбудителями, нечувствительными к пенициллинам, как, например, клебсиеллы и другие энтеробактерии (в соответствии с антибиотикограммой); 2) в случае аллергии к пенициллинам цефалоспорины являются антибиотиком резерва первой очереди; 3) при тяжелом течении инфекции и эмпирическом начале лечения до установления этиологического фактора в комбинации с аминогли-козидами или полусинтетическими пенициллинами, особенно ацилуреидопеницилпинами (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин).

Применение цефалоспоринов не показано при инфекциях, вызванных стрептококками, пневмококками, энтерококками, менингококками, шигеллами, сальмонеллами.

Препараты I поколения.Самым старым и вместе с тем наиболее широко применяемым цефалоспорином является цефалотин. Основным показанием к назначению це-фалотина служат инфекции, вызванные стафилококками, при аллергических явлениях у данного больного на препараты пенициллина. Цефалотин превосходит препараты пенициллина при средней тяжести инфекциях мочевых и дыхательных путей и других локализаций. Цефалотин превосходит группу оксациллина по способности проникать в лимфатические узлы, легко инактивируется в организме.

Цефалексин- наиболее широко используемый цефало-спорин 1 поколения из-за возможности приема внутрь. При пероральном введении быстро и полно всасывается (независимо от приема пищи). Максимальная концентрация достигается через 1-1,5 ч. По спектру действия цефалексин близок к цефалотину, однако эффективность цефалотина, применяемого парентерально, превосходит цефалексин. Препарат хорошо переносится, тяжелые побочные явления не зарегистрированы. Легкие побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта возможны, но они носят преходящий характер.

Основным показанием к применению цефалексина служа! инфекции дыхательных путей. Препарат активен в отношении стафилококков, гемолитических стрептококков, пневмококков, нейссерий, коринебактерий и клостридий. Не действует на энтеробактерии. Обладает высокой устойчивостью к беталактамазам.

Цефалексин является основным препаратом для амбулаторного лечения, в том числе и детей. Его можно сочетать с аминогликозидами и пенициллинами широкого спектра (ампициллин).

Цефазолин (кефзол, цефамезин) обладает устойчивостью к беталактамазам микроорганизмов, широким спектром действия и активностью в отношении кишечных палочек; и клебсиелл. Особенно успешно применяется в виде краткосрочных курсов для профилактики инфекции при хирургических вмешательствах. Хорошо переносится при внутримышечном введении, дает высокие концентрации в желчных путях и желчном пузыре.

Цефалоспорины II поколения. Основные представители этой группы - цефамандол (мандокеф), це-фокситин (метокситин), цефуроксим (цинацеф). Основная направленность действия -инфекции, вызванные энтеро-бактериями. Цефамандол эффективен в отношении устойчивых к цефалотину штаммов кишечных палочек; при других энтеробактериях, в частности наличии индолнегативных протеев, превосходит цефокситин и цефуроксим, высокоэффективен при инфекциях, вызванных гемофильной палочкой, ок-сациплинрезистентными стафилококками. Цефокситин в особенности активно действует на провиденсии и серратии, а также вульгарные протеи. Его особенностью является также активность в отношении анаэробных микроорганизмов, в частности бактероидов. Цефуроксим в ряде случаев действует на устойчивые к ампициллину энтеробактерии, цитробакте-ры и протей мирабилис.

Основной представитель цефалоспоринов II поколения цефамандол показан при лечении инфекций верхних дыхательных, мочевых и желчных путей; лечении перитонита в ^эчетании с препаратами, активными при анаэробной инфекции, например метронидазолом.

Цефамандол можно с успехом сочетать с пенициллинами (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин), аминогликозидами.

Кцефалоспоринам III поколения относят многие антибиотики, часть из которых действительно обладает серьезными клиническими преимуществами.

Цефоперазон показан при инфекциях, вызванных сине-гнойными палочками, при заболеваниях желчных путей благодаря высокой концентрации в желчном пузыре.

Цефотаксим (клафоран)-важнейший представитель це-фапоспоринов III поколения. Характеризуется высокой антимикробной активностью, широким спектром действия, включая клебсиеллы, энтеробактеры, индолположительные протеи, провиденсии и серратии. В организме до 30% антибиотика инактивируется, чем объясняется наблюдаемое иногда несоответствие между высокой активностью in vitro и эффективностью в клинике. Это особенно относится к бактероидам, псевдомонадам, энтерококкам и стафилококкам. Цефотаксим сохраняет свое значение при корректно выбранных показаниях как высокоэффективный антибиотик резерва.

Цефтриаксон (роцефин) отличается от цефотаксима длительностью достигаемых в организме больного концентраций (8 ч и более после однократного введения), что позволяет вводить его 1-2 раза в сутки. Препарат отличается высокой стабильностью при хранении; 40-60% антибиотика выводится с желчью и мочой.

Цефзулодин- первый цефалоспорин узкого спектра действия, высокоактивный в отношении синегнойных папочек. Кроме того, действует на стафилококки, геплолитические стрептококки, пневмококки, нейссерии, коринебактерии и клостри-дии. Обладает высокой устойчивостью к бетапактамазам.

Ламоксактам (моксалактам)-первый представитель ок-сабеталактамных антибиотиков, обладающий широким спектром действия (кишечные палочки, индолположительные протеи, провиденсии, серратии, клебсиеллы, энтеробактер, бактероиды, псевдомонады). Слабее действует на стафилококки и энтерококки. Препарат высокоустойчив к бетапактама-зам, хорошо проникает в спинномозговую жидкость, перито-неальную полость Б процессе широкого применения ламок-сактама обнаружены побочные явления - кровотечения, для предупреждения которых применяют витамин К.

Побочные явления при применении цефалоспоринов: аллергические реакции, обратимые лейкоците- и тромбоцитопения; боль в месте введения (особенно при внутримышечном введении цефалотина), тромбофлебит в месте внутривенного введения; передозирование цефалоридина (а иногда и цефалотина) и комбинация с потенциально нефротоксическими веществами может приводить к поражению почек; желудочно-кишечные расстройства при пероральном введении (наблюдаются редко и носят преходящий характер); ложноположительные реакции на сахар в моче; при одновременном введении цефалоспоринов и алкоголя наблюдаются антабусподобные реакции.

Аминогпикозиды. В эту группу входит большое число как природных, так и полусинтетических антибиотиков с близкой структурой, антимикробным спектром, механизмом действия, характером побочных явлений. Основные показания для назначения аминогликозидов-тяжелые инфекции различной локализации, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, в том числе устойчивыми к другим антибиотикам, и инфекции мочевых путей.

Как и при лечении другими антибиотиками, при назначении аминогликозидов следует стремиться к предварительному определению чувствительности к антибиотикам (антибиоти-копраммы).

Стрептомицин. Антибиотик, активный в отношении микобактерий туберкулеза и многих других возбудителей. Однако ввиду быстрого развития устойчивости, высокой ото-токсичности и создания более эффективных препаратов этой группы применение стрептомицина ограничивается очень узкими показаниями и лишь в комбинации с другими антибиотиками. Монотерапия стрептомицином в настоящее время считается бессмысленной. Основным показанием к применению стрептомицина является его включение в различ-

ные схемы комбинированной терапии туберкулеза. В сочетании с пенициллином стрептомицин применяют при септическом эндокардите, вызванном зеленящим стрептококком, энтерококком. При таких инфекционных заболеваниях, как бруцеллез, чума, туляремия, мелиоидоз, стрептомицин можно назначать в комбинации с препаратами тетрациклинов.

Противопоказаниями к назначению стрептомицина являются: аллергия, поражения VIII пары черепных нервов, тяжелые нарушения выделительной функции почек, сочетания с другими ото- или нефротоксичными препаратами, беременность, стрептомицин не применяют у новорожденных и детей раннего возраста. Основное побочное явление при применении стрептомицина -ототоксичность; нарушение слуха нередко носит необратимый характер, поэтому при применении стрептомицина каждые 4 нед. необходима аудиомет-рия. Вестибулярным нарушениям предшествуют головная боль, тошнота, нистагм и др.

Неомицин. Ввиду высокой ото- и нефротоксичности неомицин применяют лишь внутрь в качестве орального антисептика и в виде лекарственных форм для местного применения (мази, присыпки, аэрозоли), в комбинации с другими препаратами (баиитрацин, полимиксин) и с кортикостеро-идами. Неомицин действует главным образом на инфекции, вызванные грамотрицательными возбудителями, а также стафилококками, малоактивен в отношении синегнойных палочек, стрептококков, энтерококков. Микроорганизмы, нечувствительные кнеомицину, обладают полной перекрестной устойчивостью к канамицину, паромомицину (мономицину), частичной - к стрептомицину и гентамицину.

Паромомицин (мономицин). По спектру антимикробного действия близок к неомицину и канамицину, высокоэффективен в отношении большинства грамотрица-тельных, грамположительных и кислотоустойчивых бактерий, малоактивен в отношении стрептококков, пневмококков, энтерококков. Кумулятивное ото- и нефротоксическое действие мономицина значительно более выражено, чем у других аминогликозидов. Мономицин показан для лечения кожного лейшманиоза, при котором препарат дает некоторый эффект (0,25 г 3 раза в сутки внутримышечно). Может применяться внутрь в качестве кишечного антисептика. Препарат растворяют в воде и назначают взрослым в дозе 0,25 г 4-6 раз в сутки, детям по 10-25 мг/(кг сут).

Канамицин обладает широким спектром действия, охватывающим большое число грамположительных и грамот-рицательных микроорганизмов, включая протеи, клебсиеллы, энтеробактерии, стафилококки. Активен в отношении микобактерий туберкулеза; неэффективен при синегнойной инфекции. Ввиду широкого распространения микроорганизмов, образующих инактивирующие канамицин ферменты, применение канамицина целесообразно лишь при установлении чувствительности к нему вьиеленного возбудителя. Сохраняет свое значение как препарат II ряда в схемах комбинированной химиотерапии туберкулеза. Местно (в виде таблеток) применяется в качестве кишечного антисептика. На основе канамицина выпускается полусинтетический антибиотик амикацин, один из наиболее эффективных в настоящее время препаратов этой группы (см. ниже).

Новые аминогликозиды. В эту группу входит ряд высокоэффективных антибиотиков, какприродных, так и полусинтетических, превосходящих по своему действию ранее полученные препараты.

Гентамицин-основной и наиболее широко применяемый из современных аминогликозидов препарат широкого спектра антимикробного действия. К гентамицину высокочувствительны энтеробактерии, кишечные палочки, клебсиеллы, гемофильные палочки, индолположительные протеи, сине-гнойные палочки, шигеллы, серратии, грамположительные кокки, в том числе стафилококки. Умеренная или штаммозависимая активность отмечается к стрептококкам, пневмококкам, гонококкам, сальмонеллам. Энтерококки, менингококки и клостридии относительно устойчивы кгентамицину. Перекрестная устойчивость (обычно неполная) наблюдается к нео-мицину, стрептомицину (мономицину), тобрамицину. Активность гентамицина в организме снижается в присутствии ионов №, К, Мд, Са, а также различных солей - карбонатов, сульфатов, хлоридов, фосфатов, нитратов. В анаэробных условиях антимикробный эффект гентамицина резко снижается. Действие гентамицина зависит от рН среды; его оптимум-в щелочной среде (рН 7,8). Несмотря на незначительное проникновение в желчные пути, антибиотик активируется в щелочной среде желчи и может оказывать эффект при соответствующей локализации инфекционного процесса.

Гентамицин практически не всасывается при введении внутрь. Не проникает внутрь клеток, в организме практически не метаболизируется, почти полностью выделяется в неизмененном виде с мочой. Период полувыведения (Т 1 / 2) гентамицина при внутримышечном введении составляет: для новорожденных (до 4 нед)-3,3 ч, грудных детей (до 12 мес)- 2 ч, детей до 15 лет - 1,6 ч, взрослых - 2ч. Гентамицин обладает низким химистерапевтическим индексом, так что во избежание токсических явлений нельзя превосходить концентрации 10 мкг/мл. Поэтому рекомендуется, особенно у больных с пониженной выделительной функцией почек, проводить лечение под контролем концентрации препарата в крови.

Основными показаниями к применению гентамицина являются тяжелые септические инфекции, вызванные чувствительными штаммами; возможно сочетание с синергидно действующими полусинтетическими пенициллинами широкого спектра (ампициллин, карбенициллин, азлоциллин) или це-фалоспоринами. Эффективность комбинации основана на том, что гентамицин действует на микробы в состоянии как пролиферации, так и покоя. Кроме того, препарат назначают при тяжелых инфекциях почек и мочевых путей.

На основе гентамицина выпускают различные лекарственные формы для местного применения (мази, кремы, аэрозоли и др.). Местное назначение гентамицина высокоэффективно при тяжелых инфекциях кожи и мягких тканей, особенно вызванных синегнойными палочками. Основным методом назначения гентамицина является внутримышечное введение в суточных дозах для взрослых в среднем 2-3 мг/кг; обычно дозу делят на 3 введения. Курс лечения не должен превышать 7-10 дней, повторные курсы возможны через 7-10 дней. Вследствие опасности нейромышечной блокады и высоких концентраций в перипимфе внутреннего уха при необходимости внутривенного введения следует применять медленные инфузии, используя концентрации антибиотика не выше 1 мг на 1 мл раствора.

При нарушенной выделительной функции почек может наблюдаться кумуляция гентамицина, поэтому для предупреждения токсических явлений необходимо корректировать индивидуальные дозы. Как правило, лечение у взрослых начинают с нагрузочной дозы 80 мг, а затем в зависимости от клиренса креатинина снижают дозы на 50% и меняют режим введения.

Побочные явления при лечении гентамицином носят общий для аминогликозидов характер и проявляются ото- и нефротоксичностью. Особая осторожность требуется у больных с поражением почек, у престарелых, при сочетании с другими нефротоксическим веществами-цефалоридином, диуретинами. Опасность нейромышечной блокады может возрастать при сочетании с веществами, обладающими кураре-подобным действием.

Сизомицин. Природный антибиотик из группы гентамицина. По спектру действия близок к гентамицину и тобрамицину, однако превосходит гентамицин по антимикробному действию на протеи, серрации, клебсиеллы, энтеробактер, псевдомонады. У микроорганизмов, нечувствительных к другим аминогликозидам, не наблюдается полной перекрестной устойчивости с сизомицином. Препарат обладает устойчивостью к большинству ферментов, образуемых гентамицино-резистентными микроорганизмами, что обеспечивает неполную перекрестную устойчивость и возможность получения хорошего эффекта при инфекциях, вызванных резистентны-ми к гентамицину возбудителями. Терапевтическая концентрация сизомицина (4-6 мкг/мл) достигается при введении средних суточных доз антибиотика (3 мг/кг) и охватывает широкий круг грамотрицательных микроорганизмов и стафилококков, устойчивых к другим антибиотикам. В сочетании с полусинтетическими пенициллинами широкого спектра и це-фалоспоринами антимикробный эффект сизомицина усиливается.

При внутримышечном введении сизомицин быстро всасывается, максимальная концентрация его в сыворотке крови наблюдается через 30 мин. Период полувыведения (Т 1 / 2) составляет 2-2,5 ч. При нарушении выделительной функции почек может наблюдаться кумуляция препарата. Наиболее высокие концентрации сизомицина обнаруживаются в почках; в плевральной и брюшной полости создаются концентрации, близкие к обнаруживаемым в крови. Сизомицин плохо проникает через гематоэнцефапический барьер, выводится из организма в неизмененном виде с мочой (в течение 24 ч 80- 84% от введенной дозы). Концентрация антибиотика в моче после введения 1 мг/кг в течение первых 8 ч составляет около 100 мкг/мл.

Сизомицин назначают при тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваниях, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, устойчивыми к другим антибиотикам, а также стафилоккоками, устойчивыми к полусинтетическим пе-нициллинам.

Препарат эффективен при лечении сепсиса, септического эндокардита, перитонита, инфекций моче- и желчевыводя-щих путей, органов дыхания (пневмония, эмпиема плевры, абсцесс легкого), инфекции кожи и мягких тканей, инфицированных ожогов. Показаниями к применению сизомицина являются также гнойно-септические заболевания у больных с лейкозами, злокачественными новообразованиями, на фоне цитостатиков и лучевой терапии, при других иммуно-дефицитных состояниях. По данным ряда авторов, сизомицин в меньшей степени, чем другие аминогликозиды, влияет на иммунную систему организма, что является основанием для преимущественного применения его (в сравнении с другими аминогликозидами) в педиатрии, в том числе у новорожденных.

Назначают внутримышечно или внутривенно. При инфекциях почек и мочевыводящих путей разовая доза сизомицина составляет 1 мг/кг, суточная 2 мг/кг. В отличие от гентамицина и других аминогликозидов сизомицин вводят не 3, а 2 раза в сутки. При тяжелых инфекциях (сепсис, перитонит, деструктивная пневмония) суточную дозу увеличивают до 3 мг/кг. При угрожающих жизни состояниях в первые 2-3 дня суточная доза может быть увеличена до максимальной - 4 мг/кг.

Суточная доза сизомицина для новорожденных и детей до 1 года составляет 4 мг/кг (максимальная 5 мг/кг), от 1 года до 14 лет - 3 мг/кг (максимальная 4 мг/кг), старше 14 лет - доза взрослых. Продолжительность курса лечения 7-10 дней. При нарушении выделительной функции почек необходимо снижение доз и увеличение интервалов между введениями.

Тобрамицин. Природный аминогликозид, по спектру антимикробного действия и фармакокинетике близкий к гентамицину. По влиянию на синегнойные палочки превосходит активность гентамицина; нет и полной перекрестной устойчивости в отношении этого микроорганизма с гентамицином.

Показания к применению тобрамицина близки к гентамицииу и сизомицину; дозы и интервалы между введениями, а также токсичность соответствуют гентамицину.

Нетилмицин является производным сизомицина. По спектру действия близок к гентамицину, но активен в отношении некоторых гентамицинорезистентных возбудителей.

Нетилмицин, как и гентамицин, оказывает активное действие на большинство грамотрицательных бактерий; гентамицин более активен в отношении серратий, синегнойных палочек.

Наиболее важным свойством нетилмицина является активность при инфекциях, вызванных штаммами энтеробактерий и синегнойных палочек, устойчивых к гентамицину и тобра-мицину. К таким возбудителям относят: синегнойные палочки, протеи, энтеробактер, клебсиеллы; устойчивые к гентамицину протеи, морганеплы и провиденсии обычно устойчивы и к нетилмицину. При сочетании с пеницилпинами и це-фалоспоринами наблюдается усиление антимикробного эффекта. К нетилмицину чувствительны множественно-устойчивые (в том числе к полусинтетическим пенициплинам) стафилококки.

Максимальная концентрация нетилмицина после внутримышечного введения (около 4 мкг/мл) достигается через 30-40 мин, период полувыведения составляет 2-2,5 ч. При внутривенном введении концентрация препарата снижается быстрее, чем у гентамицина. Как и другие аминогликозиды, Нетилмицин выделяется почками в неизмененном виде. Плохо связывается белками сыворотки крови, проникает в ткани и жидкости, кроме спинномозговой.

Нетилмицин как в виде монотерапии, так и в сочетании с беталактамными антибиотиками является высокоэффективным средством лечения инфекций почек, мочевыводящих и желчных путей, легких и плевры, перитонита. В ряде случаев Нетилмицин эффективнее гентамицина; поданным некоторых авторов, его действие близко к действию амикацина при устойчивых к гентамицину инфекциях. Ототоксичность препарата меньше, чем у гентамицина и тобрамицина.

Амикацин. Полусинтетическое производное канамици-на; по сравнению с другими аминогликозидами в наибольшей степени защищен от инактивирующих ферментов, образуемых устойчивыми к аминогликозидам возбудителями. По спектру действия шире гентамицина и тобрамицина; эффективен в отношении большинства устойчивых не только к традиционным аминогликозидам, но и к гентамицину или тобра-мицину микроорганизмов. Спектр действия амикацина охватывает большое число «проблемных» микроорганизмов-возбудителей: синегнойные палочки, кишечные палочки, протеи, клебсиеллы, энтеробактеры, серратий, провиденсии, а также менингококки, гонококки, гемофильные палочки, Наиболее важным свойством амикацина является его активность в отношении большинства устойчивых к гентамицину энтеробактерий (более 80%), синегнойных палочек (более 25-85%). Устойчивость к амикацину у грамотрицательных микроорганизмов даже на фоне широкого применения этого антибиотика наблюдается крайне редко (до 1 % штаммов). Стафилококки, в том числе устойчивые к пенициллину и гентамицину, как правило, чувствительны к амикацину.

Амикацин в сочетании с пенициллинами и цефалоспорина-ми (карбенициплин, мезлоциплин, азлоциллин, цефотаксим, цефалотин, цефазопин, цефтазидим, моксалактам, азтреонам) обладает синергидным действием. Имеются данные о синер-гидности амикацина и триметоприма в отношении клебсиелп, серратий, кишечных, но не синегнойных палочек.

По фармакокинетике амикацин близок к канамицину. После внутримышечного введения 0,5 г пик концентрации достигается через 1 ч. Период полувыведения составляет 2,3 ч. При внутривенном введении быстро достигается высокий уровень амикацина в крови. Выделяется почти полностью с мочой в неизменном виде. При нарушении выделительной

функции почек выведение значительно задерживается. Амикацин слабо связывается с белками сыворотки крови, не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Основные показания к введению амикацина - тяжелые инфекции различной локализации, вызванные возбудителями, устойчивыми к другим аминогликозидам.

Левомицетин (хлорамфеникол). Антибиотик широкого спектра действия, активен в отношении многих грамположи-тельных и грамотрицательных микробов, риккетсий, спирохет, хламидий. Среди энтеробактерий чувствительны кишечная палочка, энтеробактеры, клебсиеллы, возбудители чумы, сальмонеллы, шигеллы. Многие микроорганизмы, устойчивые к пенициллинам, тетрациклинам, аминогликозидам и другим антибиотикам, как правило, устойчивы и клевомице-тину. Левомицетин быстро и полно (до 90%) всасывается при приеме внутрь. Время снижения концентрации наполовину (Т 1 / 2) составляет 3,5 ч. Наибольшая концентрация наблюдается в печени, почках; антибиотик проникает через гематоэнцефалический барьер, обнаруживается в спинномозговой жидкости в концентрациях, составляющих 30-50% от его уровня в крови. Назначают в дозе 0,25-0,75 г на прием 3-4 раза в сутки.

Ввиду возможности развития тяжелых гематотоксических явлений-апластической анемии, панцитопении, носящей необратимый характер, и наличия не менее эффективных, но хорошо переносимых антибиотиков показания к применению левомицетина ограничены. Ими являются брюшной тиф, менингиты, вызванные чувствительными возбудителями. Возможно назначение левомицетина при перитонитах, сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами или бактероидами, при отсутствии других препаратов. Категорически не рекомендуется применение левомицетина в амбулаторной практике.

Тетрациклины. В эту группу входит ряд природных и полусинтетических антибиотиков. Из природных тетрациклинов применяют тетрациклин и окситетрациклин, обладающие близкими свойствами. Применение тетрациклинов, ввиду внедрения более эффективных антибиотиков (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды и др.) и широкого распространения устойчивых форм микроорганизмов резко ограничено. Из-за побочных явлений (накопление вкостяхизубах)применение всех тетрациклинов запрещено у дет ей до 8 лет.

Показаниями к применению тетрациклинов в настоящее время являются: инфекции кожи, в особенности акне, дыхательных путей (хронические бронхиты), где они эффективны наряду с ампициллином и препаратами типа бисептола (септрин)-сочетания сульфаниламидов с триметопримом; микоплазмозы - активность на уровне эритромицина, бруцеллез (в сочетании со стрептомицином), холера, возвратный тиф, мелиоидоз (в сочетании со стрептомицином), ор-нитоз, риккетсиозы, туляремия, трахома, неспецифические уретриты. Показаниями к применению препаратов II ряда служат: актиномикоз, сибирская язва, балантидиаз, эризи-пелоид, гонорея, лептоспирозы, листериозы, сифилис, но-кардиоз, чума, мягкий шанкр и др. Тетрациклины не показаны к применению при инфекциях, вызванных стафилококками, пневмококками, менингитах, для профилактических целей в хирургии. Противопоказаниями к применению тетрациклинов служат: аллергия к этой группе, миастении, беременность, детский возраст (до 8 лет), тяжелые поражения печени и почек.

Побочные явления: поражение желудочно-кишечного тракта, суперинфекции, микозы, поражение печени (при передозировках), отложение в костях и тканях, фотодерматозы, кумуляция при недостаточности почек, развитие кандидозов.

Распространенные ранее фиксированные комбинации на основе тетрациклинов, например олететрин (тетраолеан), по современным представлениям являются нерациональными с точки зрения как эффективности, так и побочных явлений.

Доксициклин (вибрамицин) - полусинтетическое производное окситетрациклина, наиболее широко применяемый препарат этой группы. Обладает рядом преимуществ в сравнении с природными тетрациклинами. Всасывается в значительно больших количествах, чем природные тетрацик-лины; его применяют обычно в дозе 0,1 г один раз в сутки (таблетки или капсулы).

Доксициклин необходимо принимать после еды, при вертикальном положении пациента, запивая большим объемом жидкости; при положении лежа или сидя препарат может задержаться на слизистой оболочке пищевода и вызвать ее поражение (вплоть до язв).

Метациклин не обладает преимуществами перед другими антибиотиками; во всех случаях может быть заменен доксициклином.

Ансамакролиды. Рифампицин. Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, относящийся к группе ансамицинов. Один из наиболее эффективных в настоящее время антибиотиков для лечения туберкулезной инфекции, в том числе вызванной атипичными формами микобак-терий. Кроме того, рифампицин активен в отношении множественно-устойчивых стафилококков, стрептококков, энтерококков, гонококков, менингококков, темофильных палочек. К ри-фампицину, особенно при монотерапии, быстро возникает устойчивость. Для ее преодоления необходимо использовать короткие курсы или применять антибиотик в комбинациях. Рифампицин, как правило, активен в отношении множественно-устойчивых микроорганизмов. Это единственный антимикробный препарат, который проникает внутрь клеток макроорганизма и бактерицидно действует на фагоцитированные и персистирующие возбудители. При пероральном введении быстро и полно всасывается, максимальная концентрация в крови наблюдается через 2 ч, при внутривенном введении через 30 мин.

Хорошо диффундирует в ткани и жидкости макроорганизма и органы, где создаются концентрации, соответствующие или превышающие достигаемые в сыворотке крови. В желчном пузыре обнаруживаются очень высокие концентрации, в почках - незначительные, в плевральной, асцитической, синовиальной жидкостях, в мокроте-терапевтические концентрации. Рифампицин проникает через гематоэнцефали-ческий барьер. Многие комбинации рифампицина с другими антимикробными агентами являются синергидными. Как правило, рифампицин назначают в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами - ПАСК и этамбутолом. Си-нергизм обычно имеет место также в сочетаниях с эритроми-цином, линкомицином, тетрациклином, аминогликозидами, нитрофуранами, триметопримом. Антагонистический эффект установлен при сочетании с пенициллином, цефалоспорина-ми, сульфаниламидами.

Основные показания к применению рифампицина: комбинированная химиотерапия различных форм туберкулеза и лепры; инфекции легких и дыхательных путей, отоларингологические инфекции; инфекции почек, мочевыводящих и желчных путей; инфекции, вызванные неспорообразующими анаэробами (бактероиды, фузобактерии, стрептококки): как препарат выбора при борьбе с носительством менингококков; при инфекциях желудочно-кишечного тракта как альтернатива левомицетину; при лечении гонореи, вызванной пениципиноус-тойчивыми возбудителями, остеомиелитов, листериоза.

Противопоказанием к применению рифампицина является склонность к гиперергическим реакциям немедленного типа. При нарушении функции почек рифампицин следует применять с осторожностью. При рифампицинотерапии возможно развитие гепатопатии, особенно у страдающих алкоголизмом или при сочетании с другими гепатотоксичными препаратами. При беременности назначение рифампицина противопоказано. Иногда наблюдаются побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, редко - признаки аллергии.

Макролиды, линкомицин, фузидин, ванкомицин. Мак-ролидная группа объединяет ряд антибиотиков близкой структуры и механизма действия, активных главным образом в отношении грамположительных микроорганизмов, прежде всего кокковой группы. Наибольшее практическое значение имеет эритромицин.

Эритромицин. Высокоактивный антибиотик узкого спектра действия, один из наиболее широко применяемых в амбулаторной практике, особенно в педиатрии. Действует на инфекции, вызванные стафилококками, стрептококками, пневмококками. Кроме тою, к нему чувствительны актиномицеты, возбудитель сибирской язвы, бактероиды, возбудители коклюша, кампилобактеры, коринебактерии, легионеплы, мико-плазмы, гонококки, менингококки, трепонемы. Большинство грамотрицательных микроорганизмов не обладает чувствительностью кэритромицину. Фармакокинетика препарата зависит от многих факторов (лекарственной формы, функционального состояния желудочно-кишечного тракта и т. д.). Эритромицин рекомендуют назначать в начале приема пищи. При приеме 0,5 г достигаются невысокие его концентрации в сыворотке крови, которые при многократном введении препарата несколько повышаются. Эритромицин проникает в ткани, органы и обнаруживается внутриклеточно, особенно интенсивно накапливается в печени, желчном пузыре, предстательной железе; не проникает через неповрежденные менингеальные оболочки, но при менингитах может проникать в спинномозговую жидкость. Эритромицин связывается на 60-90% с белками сыворотки крови. Время полувыведения составляет 1,2 ч. Выделяется главным образом сжелчью, в печени ме-таболизируется; с почками выделяется не более 5% количества введенного антибиотика.

Эритромицин относится к наиболее хорошо переносимым антибиотикам, обладающим минимальными побочными явлениями. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдают у 2- 3% больных, аллергические явления-у 6,5%. Эритромицин в меньшей степени влияет на нормальную микрофлору кишечника, чем препараты широкого спектра. Нет противопоказаний для назначения эритромицина во время беременности. Основными показаниями к его применению служат инфекционные процессы средней тяжести - легких и верхних дыхательных путей, отиты, тонзиллиты, фарингиты. Эритромицин эффективен при акне, пиодерми-ях, простатите, вызванных чувствительными возбудителями; в качестве альтернативного препарата при аллергии к пенициллину, эритромицин применяют для профилактики ревматизма, при дифтерии, лечении сифилиса и гонореи. Препарат является одним из наиболее эффективных средств лечения легионеллезов и инфекций, вызванных микоплазмами.

Олеандомицин не имеет каких-либо преимуществ перед эритромицином и, как правило, обладает более слабым действием.

Линкомицин. Хотя по химическому строению линкомицин не связан с эритромицином, его биологические свойства близки к макролидам (часто они рассматриваются вместе). Клиндамицин является полусинтетическим производным линкомицина, обладающим определенными преимуществами в сравнении с исходным природным антибиотиком. Линкомицин активен в отношении большинства грамположительных микроорганизмов -стафилококков (в том числе устойчивых к пенициллину), стрептококков. В отличие от эритромицина действует на фекальные стрептококки, а также на возбудителей сибирской язвы и нокардиоза. Наблюдается синергизм линкомицина с гентамицином и другими аминогликозидами в отношении перечисленных микроорганизмов. В отличие от эритромицина линкомицин не действует на менингококки, гонококки и гемофильные палочки и менее активен в отношении микоплазм. Важными свойствами линкоми-цина и особенно клиндамицина является их действие на не-спорообразующие фамотрицательные бактерии (бактероиды).

После введения 0,5г линкомицина внутрь пик концентрации в сыворотке крови достигается в течение 2-4 ч. При парентеральном введении достигаются более высокие концентрации. Клиндамицин более полно всасывается при введении внутрь и обеспечивает более высокие (иногда вдвое большие) концентрации в сыворотке крови. В отличие от клиндамицина на всасывание линкомицина оказывает влияние пища (резкое снижение концентрации после еды).

Линкомицин и клиндамицин проникают в различные ткани и жидкости организма. При менингите концентрация линкомицина в цереброспинальной жидкости достигает 40% от обнаруживаемой в сыворотке крови; препарат проникает в абсцессы мозга; при парентеральном введении обнаруживается в высоких концентрациях в желчи, асцитической жидкости, проникает через плацентарный барьер, в костные ткани.

Основные показания к применению: стафилококковые инфекции различной локализации (хорошие результаты отмечаются при остеомиелитах и септических артритах этой этиологии), стрептококковые и пневмококковые инфекции, дифтерия, аклиномикоз, хронические бронхиты, пневмонии, вызванные микоплазмой, акне, острые абсцессы. Линкомицин и особенно клиндамицин эффективны при лечении тяжелых анаэробных инфекций, вызванных бактероидами.

Линкомицин и клиндамицин вызывают поражения желудочно-кишечного тракта различной выраженности (тошнота, рвота, боль в животе). Возможно развитие диареи и язвенных колитов при применении линкомицина и особенно клиндамицина. После отмены препаратов эти симптомы могут наблюдаться в течение 1-2 нед. Наиболее опасным осложнением, угрожающим жизни больного, является псевдомемб-ранозный колит, возникающий независимо от продолжительности курса чаще при назначении препаратов внутрь, чем при парентеральном введении. Этиологию этого опасного синдрома, возникающего и помимо антибиотикотерапии, связывают с токсичным микроорганизмом клостридиум диффици-ле, который усиленно размножается при нарушении нормальной микрофлоры под влиянием антибиотика. Для борьбы с этим осложнением применяют метронизадол, сульфанила-миды, ванкомицин, фузидин.

Ванкомицин и другие антибиотики группы гликопеп-тидов обладают узким спектром бактерицидного действия в отношении стафилококков, стрептококков, пневмококков, ко-ринебактерий и некоторых других грамположительных возбудителей. Грамотрицательные микроорганизмы полностью резистентны. Помимо ванкомицина в эту группу входят тей-копланин и другие антибиотики, в России выпускают ристо-мицин. Ванкомицин в меньшей степени, чем другие антибиотики этой группы, но также может вызывать флебиты, озноб, повышение температуры, экзантемы, нефротокси-ческие и ототоксические явления. В последние годы вновь возник интерес к ванкомицину как средству борьбы с тяжелыми инфекциями, вызванными множественно-устойчивыми стафилококками (в том числе устойчивыми к полусинтетическим пенициллинам -так называемыми метицилпино-устойчивыми). Ванкомицин применяют у больных с хроническим гемодиализом и сопутствующими инфекциями; как препарат выбора при аллергии к пенициллинам и цефалос-поринам; при энтерококковых эндокардитах; как препарат выбора при инфекциях, вызванных группой коринебактерий, после хирургических вмешательств на сердце, на фоне иммунодефицита; при инфекциях, вызванных устойчивыми к пенициллину пневмококками.

В будущем значение ванкомицина и других гликопепти-дов может возрастать как альтернативных резервных антибиотиков.

Ванкомицин высокоэффективен при приеме внутрь (в отличие от обычного внутривенного пути введения) для борьбы с псевдомембранозными энтероколитами, вызванными клостридиями или энтерококками.

Побочные явления при антибиотикотерапии могут быть отнесены к трем основным группам-аллергическим, токсическим и связанным с химиотерапевтическим эффектом антибиотиков. Аллергические реакции свойственны многим антибиотикам. Их возникновение не зависит от дозы, но они усиливаются при повторном курсе и увеличении доз. К опасным для жизни аллергическим явлениям относят анафилактический шок, ангионевротический отек гортани, к неопасным для жизни - кожный зуд, крапивницу, конъюнктивит, ринит и др. Аллергические реакции наиболее часто развиваются при применении пенициллинов, особенно парентеральном и местном. Особого внимания требует назначение длительно действующих препаратов антибиотиков. Аллергические явления особенно часто встречаются у больных с повышенной чувствительностью к другим лекарственным препаратам.

Токсические явления при антибиотикотерапии наблюдаются значительно чаще, чем аллергические, их выраженность обусловлена дозой введенного препарата, путями введения, взаимодействием с другими лекарствами, состоянием больного. Рациональное применение антибиотиков предусматривает выбор не только наиболее активного, но и наименее токсичного препарата в безвредных дозах. Особое внимание следует уделять новорожденным и детям раннего возраста, пожилым (вследствие возрастных нарушений процессов метаболизма, водного и электролитного обмена). Нейротоксические явления связаны с возможностью поражения некоторыми антибиотиками слуховых нервов (мономицин, канамицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин), влиянием на вестибулярный аппарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Некоторые антибиотики могут вызывать и другие Нейротоксические явления (поражение зрительного нерва, полиневриты, головная боль, нейромы-шечная блокада). Следует осторожно вводить антибиотик интрагиомбально из-за возможности прямого нейротоксичес-кого действия.

Нефротоксические явления наблюдаются при применении различных групп антибиотиков: полимиксинов, амфотерици-на А, аминогликозидов, гризеофульвина, ристомицина, некоторых пенициллинов (метициллин) и цефалоспоринов (це-фалоридин). Особо подвержены нефротоксическим осложнениям больные с нарушением выделительной функции почек. Для предупреждения осложнений необходимо выбирать антибиотик, дозы и схемы его применения в соответствии с функцией почек под постоянным контролем концентрации препарата в моче и крови.

Токсическое действие антибиотиков на желудочно-кишечный тракт связано с местнораздражающим действием на слизистые оболочки и проявляется в виде тошноты, поноса, рвоты, анорексии, боли в области живота и т. д. Угнетение кроветворения наблюдается иногда вплоть до гипо- и аплас-тической анемии при применении левомицетина и амфоте-рицина В; гемолитические анемии развиваются при применении левомицетина. Эмбриотоксическое действие может наблюдаться при лечении беременных стрептомицином, канамицином, неомицином, тетрациклином; в связи с этим применение потенциально токсичных антибиотиков беременным противопоказано.

Побочные явления, связанные с антимикробным эффектом антибиотиков, выражаются в развитии суперинфекции и внут-рибольничных инфекций, дисбактериоза и влиянии на состояние иммунитета у больных. Угнетение иммунитета свой-

ственно противоопухолевым антибиотикам. Некоторые антибактериальные антибиотики, например эритромицин, линко-мицин, обладают иммуностимулирующим действием.

В целом частота и выраженность побочных явлений при антибиотикотерапии не выше, а иногда и значительно ниже, чем при назначении других групп лекарственных препаратов.

При соблюдении основных принципов рационального назначения антибиотика удается свести к минимуму побочные явления. Антибиотики должны назначаться, как правило, при выделении возбудителя заболевания у данного больного и определении его чувствительности к ряду антибиотиков и химиопрепаратов. При необходимости определяют концентрацию антибиотика в крови, моче и других жидкостях организма для установления оптимальных доз, путей и схем введения.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. Сульфаниламиды. Различают препараты короткого, среднего и длительного действия. Сульфаниламиды - препараты относительно широкого спектра активности: инакти-вируются в сыворотке крови, гнойном экссудате, продуктами распада белков, плохо проникают в очаг воспаления. Обладают бактериостатическим типом действия; как правило, эффект на бактериальную клетку выражен слабее, чем у антибиотиков. Относительно часто развиваются аллергические и токсические явления. Преимуществом сульфанила-мидов для массового применения в амбулаторной практике явилась их низкая цена. Однако в настоящее время показания к их применению значительно сужены (инфекции, вызванные нокардиями, мягкий шанкр, альтернативные - при трахоме). Низкая эффективность при инфекциях, вызванных устойчивыми микроорганизмами, длительность лечения, непостоянство результатов сводят на нет преимущество сульфаниламидов, которые сохраняют свое значение как компоненты комбинированных препаратов (главным образом с триметопримом).

Котримоксазол - общее наименование для сочетаний сульфаниламидов с триметопримом (синонимы: септрин, бактрим и др.). Комбинация триметоприма с супьфаниламидом среднего срока действия -сульфометоксазолом - обладает потенцированным влиянием в отношении многих возбудителей.

Сочетание двух различных по механизму действия бактериостатических веществ приводит к значительному усилению активности в отношении многих возбудителей: стафилококков, стрептококков, энтерококков, нейссерий, протеев, кишечных палочек, гемофильных палочек, сальмонелл, шигелл, клостридий, трепонем, псевдомонад, анаэробов. В отношении ряда инфекций средней тяжести сочетания сульфаниламидов и триметоприма являются альтернативными по отношению к антибиотикам. Оба компонента сочетания после введения внутрь быстро и полно всасываются и создают оптимальные концентрации, позволяющие вводить котримоксазол 2 раза в сутки. Высокие концентрации обнаруживаются в почках, легких, предстательной железе. Выводится препарат главным образом с мочой (50%), лишь некоторая часть инакти-вируется. Побочные явления те же, что при терапии сульфа-ниламидами: аллергические реакции, экзантемы, нарушения желудочно-кишечного тракта; гематотоксические явления - тромбоцитопения, лейкопения - обусловлены триметопримом. Как правило, побочные явления наблюдаются в среднем у 5% больных и носят обратимый характер. Препарат противопоказан беременным. Хорошие результаты наблюдаются при острых и хронических инфекциях почек и мочевых путей, легких и дыхательных путей, желчных путей, желудочно-кишечного тракта. При сальмонеллезах котримоксазол действует не слабее левомицетина, однако без опасности тяжелых гематотоксичесжих явлений. При тяжелых процессах, вызванных множественно-устойчивыми грамоотрицательными микроорганизмами, возможно сочетание с аминоглико-зидами (гентамицин, тобрамицин, сизомицин).

Триметоприм в качестве монотерапии, особенно при инфекциях мочевых и дыхательных путей является почти столь же эффективным, что и котримоксазол. Возможно сочетание триметоприма с рифампицином (в том числе ри-фаприм), что обеспечивает сверхширокий спектр антимикробного действия.

Хинолоны. Эта группа объединяет синтетические антибактериальные вещества двух поколений: 1) хинолон-кар-боновые кислоты (налидиксовая и оксолиниевая кислоты, хиноксацин, пипемидиновая кислота и др.) и 2) фторсодер-жащие хинолон-карбоновые кислоты.

Налидиксовая кислота (неграм,невиграмон) является основным представителем первого поколения хи-нопонов узкого спектра действия. Препарат активен в отношении многих энтеробактерий-кишечных палочек, клебси-елл, протеев, цитробактеров, провиденсий, серратий и др. На-лидиксовую кислоту назначают внутрь в среднесуточной дозе 4 г (для взрослых). Метаболизируется в печени. Достигаемые в организме концентрации сильно варьируют у разных больных; продукт метаболизма выводится почками, где и достигаются терапевтические концентрации.

Налидиксовая кислота применяется главным образом для лечения инфекций мочевых путей. При применении препарата могут возникать побочные явления: нарушения желудочно-кишечного тракта, нефротоксичность, повышение внутричерепного давления, гематоктосичность и др. С созданием новых препаратов значение налидиксовой кислоты резко уменьшилось.

Фторсодержащие хинолоны. В эту группу входит большое число препаратов широкого антимикробного спектра, высокоактивных в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, микоплазм, легионелл, хламидий и других возбудителей. Наиболее важные для практики представители хинолонов - ципрофлоксацин, энокса-цин, норфлоксацин, офлоксацин, нефлоксацин и др. При приеме внутрь обеспечиваются высокие концентрации в тканях и органах, имеются и формы для парентерального применения; хинолоны практически не метаболизируются в организме, хорошо проникают в органы и ткани (легкие, печень, почки). При назначении хинолонов требуется осторожность, особенно у детей до 18 мес ввиду возможности развития побочных явлений, иногда тяжелых. По ряду показателей эффект хинолонов близок к тому, который оказывают антибиотики широкого спектра действия, а иногда и превосходят их.

Нитрофураны. Синтетические антибактериальные вещества, применяемые лишь для лечения острых инфекций мочевых путей, профилактики рецидивов при хронических инфекциях. Нитрофураны обладают выраженным побочным действием (на ЦНС, желудочно-кишечный тракт, вызывают аллергию, гематотоксичны). При наличии высокоэффективных и менее токсичныххимиотерапевтических средств применение нитрофуранов нецелесообразно.

Противогрибковые препараты.

Амфотерицин В. Антибиотик группы полиенов, вводится парентерально, активен при бластомикозах, гисто-плазмозах, криптококкозах, кандидозах, кокцидиозах.

Нистатин. Полиеновый антибиотик, применяется местно и внутрь, преимущественно для лечения кандидоз-ных поражений кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта.

Гризеофульвин. Антибиотик,применяемыйперо-рально при дерматофитной инфекции; неактивен при системных микозах.

Флуцитозил. 5-Фтороцитозин-синтетический препарат из группы пиримидинов, применяется внутрь. Активен в отношении криптококков, кандид. В сочетании с амфотерици-ном В используется для лечения криптококковых менингитов.

Кетоконазол (из группы имидазолов) применяют внутрь при дерматофитной инфекции. В процессе длительной терапии при бластомикозе, гистоплазмозе, кокцидиоми-козах возможны рецидивы.

Миконазол. Препаратфуппыимидазола.Выпускается для парентерального, местного и вагинального применения. Эффективен при многих дерматофитах и кандидозах.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Среди природных и синтетическиххимиотерапевтических веществ пока не найдено высокоэффективных средств лечения важнейших заболеваний вирусной этиологии. Изучается действие азидоти-мидина и некоторых антибиотиков (фузидин, циклоспорин, антрациклины при СПИД).

Ацикловир. Аналог нуклеозида, активный в отношении вирусов герпеса простого и варицелла зостер. Применяют внутривенно, местно и перорально.

Амантадин (ремантадин): Синтетический препарат, применяемый внутрь при гриппе типа А. При раннем приеме (в течение 48 ч с момента развития заболевания) облегчает течение гриппа А.

Идоксиридин - галоидизированный пиримидин, применяемый местно при лечении вирусных кератитов.

Видарабин. Аденин-арабинозид - антигерпесный препарат, применяемый внутривенно при лечении герпетических энцефалитов и местно при герпетических кератоконъ-юнктивитах.

Catad_tema Болезни органов дыхания - статьи

Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике

Опубликовано в журнале:
Лечащий врач , 2003, №8 Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой - требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.

Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки - род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.

При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.

Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).

Таблица 1. Ошибки антибактериальной терапии в амбулаторной практике.

Тактические ошибки антибактериальной терапии

1. Необоснованное назначение антибактериальных средств

Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.

Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике - назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.

При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.

Таблица 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии
и не требующие антибактериальной терапии.

Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации - полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.

Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Candida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).

Выделение грибов рода Candida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.

II. Ошибки в выборе антибактериального препарата

Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев: