Дифтерия у ребенка: как вовремя опознать инфекцию-невидимку. Дифтерия у детей: симптомы и лечение Детская дифтерия

Дифтерия у детей - одно из опаснейших инфекционных заболеваний. Оно вызывает общую интоксикацию и обширное поражение верхних дыхательных путей, глаз, сердца, почек, половых органов или кожи. Болезни подвержены и дети, и взрослые. При первых же симптомах, указывающих на дифтерию, необходимо немедленно обратиться к врачу. В противном случае возможен летальный исход.

В настоящее время благодаря повсеместной вакцинации эта болезнь встречается намного реже и протекает гораздо легче. Разработанные методы лечения и новые лекарства с успехом справляются с дифтерией практически всегда.

Что такое дифтерия, по каким причинам она возникает у детей?

Возбудитель болезни Corynebaeierium diphtheriae - коринебактерия, имеющая ген токсичности. Она выделяет опасный экзотоксин, обусловливающий всю тяжесть и опасность заболевания. Это неподвижная бактерия, похожая на изогнутую булаву. Заразны только токсичные штаммы.

Дифтерийная палочка, попадая в организм, крепится к слизистым оболочкам и образует очаги воспаления, на месте которых появляются фибринозные пленки. Токсин, выделившийся из бактерии, разносится по организму лимфой и кровью и вызывает разрушение остальных органов.

Источник инфекции - бактерионоситель или больной человек. При носительстве внешних проявлений болезни нет, но заболевание легко распространяется. Болеющий дифтерией заразен, начиная с последнего дня инкубационного периода до полного выздоровления.

Дифтерия передается воздушно-капельным путем (посредством кашля, чихания), контактно-бытовым (через окружающие предметы, детские игрушки, одежду, которых касался зараженный человек) или при употреблении молочных продуктов, содержащих вредоносную бациллу. Коринебактерия проникает в организм, оседая на слизистых оболочках гортани, носоглотки, глаз, половых органов или на коже.

Привитые и здоровые люди не болеют дифтерией. Факторами развития заболевания являются:

• детский возраст от 3 до 7 лет (в период грудного вскармливания мама передает свои антитела младенцу, что защищает его от заражения, а дети с младшего школьного возраста уже имеют свой окрепший иммунитет);
• отсутствие прививок АКДС или АДС;
• ослабление иммунной системы из-за наличия какого-либо заболевания.

Разновидности и симптомы заболевания в зависимости от локализации процесса

Различают следующие виды дифтерии:

• дифтерия гортани (дифтерийный круп);
• дифтерия ротоглотки (зева);
• дифтерия носа;
• дифтерия кожи;
• дифтерия глаз;
• дифтерия наружных половых органов;
• комбинированные формы, когда поражаются одновременно разные органы.

У вакцинированных детей дифтерия часто протекает без симптомов. Они становятся носителями бактерии и могут заразить людей, не прошедших иммунизацию. Однако если у ребенка или взрослого человека ослаблен иммунитет, у них будут проявляться симптомы дифтерии, характерные для любой разновидности этой болезни:

• острая боль в горле при глотании;
• покраснение миндалин;
• повышение температуры тела;
• увеличение лимфоузлов;
• образование серой дифтерийной пленки, которую невозможно снять, поскольку она плотно срастается с кожей, при попытке ее оторвать открывается кровоточащая рана, которая вновь зарастает пленкой.

Дифтерия гортани

Инфекция гортани, или дифтерийный круп, практически не встречается благодаря вакцинации. Эта разновидность инфекции протекает самостоятельно либо совмещается с дифтерией другого органа. Основная опасность этого вида болезни заключается не в токсичности коринебактерии, а в том, что в результате происходит постепенное сужение гортани. Фибринозная пленка распространяется на гортань, перекрывая голосовые связки и затрудняя дыхание.

Дифтерийный круп имеет 3 последовательные стадии:

1. Дисфоническая (катаральная). Голос становится сиплым, появляется лающий приступообразный кашель. Слизистые оболочки без налетов. Длительность этой стадии зависит от возраста больного – чем младше ребенок, тем она короче. К концу катарального периода кашель и голос становятся беззвучными.
2. Стенотическая. Для этого этапа характерны затрудненное дыхание, афония, синюшность кожи. Расширяются зрачки, падает давление, учащается пульс, в течение нескольких дней развивается стеноз.
3. Асфиксическая. Последняя стадия крупа, во время которой возникает асфиксия, поражаются дыхательный и сосудодвигательный центры. Терапия инфекции на этой стадии не приносит результата, и больной умирает.

Поражение ротоглотки

Дифтерия зева - самая распространенная форма заболевания у детей и взрослых, встречающаяся в 9 случаях из 10.

Поражает небные миндалины и имеет несколько разновидностей:

• локализованную (легкую);
• распространенную (средне-тяжелую);
• токсическую;
• гипертоксическую.

Локализованная

Локализованная форма - самая легкая и встречается у 70-75% заболевших. Для нее характерно незначительное повышение температуры тела, слабость, головные боли, бледность кожи, небольшое покраснение и боль в горле при глотании. Также отмечается отек миндалин и появление на их поверхности пленчатого налета.

Исходя из размера пленки, выделяют 2 вида локализованной формы болезни:

• островчатая – небольшие пленочные образования, их количество варьируется от 1-2 до 20 островков;
• пленчатая – пленка целиком покрывает миндалины.

Общее состояние больного ухудшается незначительно. Из-за умеренной интоксикации появляется недомогание, снижение аппетита, тахикардия. В течение 6-7 дней основные проявления заболевания исчезают, либо наступает более тяжелая стадия.

Распространенная

Распространенная форма встречается редко, в основном у не привитых детей, и имеет примерно такие же симптомы, как при локализованном типе, но бактерия поражает не только миндалины, но и окружающие ткани. Отличается более тяжелым течением и значительным распространением пленки. При дифтерии этой формы у ребенка поднимается высокая температура тела до 39°С, пропадает аппетит, появляется выраженная головная боль. Также возникают сухость во рту, боль в горле, острый тонзиллит и отек миндалин. Проявления заболевания сохраняются 6-10 дней.

Токсическая

Токсическая форма может возникать самостоятельно (острое начало болезни) либо развиваться из распространенной формы (постепенное). Болезнь характеризуется тяжелым течением. Сильно выражена интоксикация, проявляющаяся головной болью, вялостью, сонливостью, апатией, лихорадкой до 40°С и выше. У детей бывает многократная рвота и боли в животе.

К признакам токсической дифтерии относят учащенное сердцебиение, увеличение лимфоузлов, покраснение и отек миндалин (они полностью закрывают зев), сильный налет, сладковато-приторный запах изо рта. Если лечение начато незамедлительно, состояние ребенка улучшается спустя несколько дней, температура тела снижается, и через неделю налет исчезает.

Гипертоксическая

Гипертоксическая форма встречается у детей, не прошедших иммунизацию. Это самая тяжелая форма, приводящая к летальному исходу. В первый день заболевания температура поднимается выше 40˚С, начинается сильная интоксикация, выражающаяся бредом, потерей сознания, судорогами. Кожа становится бледной, холодной. Кровь питает только жизненно важные органы. Дифтерийная пленка формируется быстро и покрывает миндалины целиком. Смерть наступает в течение 2-х дней. Методов лечения гипертоксической дифтерии не существует.

Дифтерия носа и ее признаки

Заболевание носа - один из самых легких видов болезни, чаще всего он встречается у детей младшего возраста. Характеризуется гнойными выделениями из носа. У ребенка появляется отек слизистой, вследствие чего затрудняется дыхание. Вокруг носа возникает раздражение, появляются корочки и трещинки (см. фото). Температура немного повышена или находится в пределах нормы, интоксикация отсутствует. Заболевание обычно имеет затяжной характер.

Другие виды

Изредка дифтерия локализуется на слизистых оболочках глаз, половых органов, на ушах или коже. Общее самочувствие заболевшего при этом не меняется. На месте воспаления появляется серая пленка. При инфицировании конъюнктивы отмечается покраснение, отечность и болезненность век, наблюдается налет желтоватого цвета, который плохо отделяется от глаза. Появляются сначала слизистые, а затем гнойные выделения.

Поражение кожи происходит при попадании токсичной бактерии на ранки, царапины, опрелости, эрозии. Выявляется отек соседних тканей и сероватый налет в месте воспаления. Этот вид болезни чаще встречается у малышей до года.

При дифтерии наружных половых органов процесс мочеиспускания становится болезненным. У мальчиков недуг проявляется на крайней плоти, у девочек - у входа во влагалище и на половых губах.

Методы диагностики

Для постановки диагноза педиатр собирает анамнез, проводит осмотр и назначает пациенту следующие анализы:

• общий анализ крови;
• бактериоскопию (мазок из зева) для выявления Corynebacterium diphteriae;
• бактериологический посев биологического материала;
• выявление антитоксических антител - если показатель выше 0,05 МЕ/мл, дифтерию исключают.

Дифтерия у ребенка диагностируется легко, если при осмотре обнаруживается следующая симптоматика: налет в зоне инфицирования, свистящие шумы в горле, лающий кашель и другие признаки. Если болезнь протекает в легкой форме, диагностика может заключаться только в сдаче анализов.

Как лечить дифтерию у ребенка?

Как только обнаружены симптомы дифтерии, необходимо срочно госпитализировать больного. Нельзя проводить лечение вне стационара. Терапия любой формы дифтерии имеет одинаковые принципы.

Очень важно своевременно ввести антитоксичную противодифтерийную сыворотку, которая помогает даже при тяжелых формах болезни. Это основное средство при лечении данной инфекции. Сыворотку вводят внутримышечно или внутривенно. Она нейтрализует экзотоксин, выделяемый коринебактерией. Доза и частота введения сыворотки зависят от формы заболевания и возраста больного.

Если интоксикация не уменьшается, сыворотку вводят повторно. Однако лицам, болеющим более 4-х суток, не рекомендуется вводить сыворотку из-за опасности появления осложнений.

Медикаментозная терапия

Второе направление лечения - дезинтоксикация больного и восполнение водно-солевого баланса организма. Для этого ставят капельницы с физиологическим раствором натрия хлорида или раствором глюкозы. При тяжелом состоянии пациента применяют и другие препараты, такие как Гемодез или Реополиглюкин. При нестабильности артериального давления назначают также глюкокортикостероиды, например, Преднизолон.

Антибиотики в обязательном порядке назначают пациентам, признанным бактерионосителями дифтерийной палочки. Им дают Цефалотин и Клиндамицин. Также антибиотики назначают больным дифтерийным крупом, поскольку эта болезнь часто осложняется пневмонией.

Если у пациента развиваются осложнения, терапевтическая схема расширяется. Поражение гортани может привести к отеку и асфиксии (удушью). Чтобы этого избежать, используют антигистаминные (Супрастин) и сосудосуживающие препараты. При невозможности откорректировать расстройства дыхания больного подключают к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких) в палате интенсивной терапии.

Другие методы лечения

Нетрадиционные способы лечения дифтерии можно применять для смягчения боли в горле и облегчения самочувствия малыша. Допускается смазывать горло свежевыжатым клюквенным соком, полоскать горло клюквенным, брусничным или лимонным соками каждые 30 минут, пить кислые морсы домашнего приготовления. Также можно смазывать пораженные участки настойками корня родиолы розовой или листьев эвкалипта. Процедуры проводят 3 раза в день.

Возможные осложнения заболевания у детей

При отсутствии надлежащего лечения общая интоксикация организма осложняется ухудшением зрения, миокардитом, инфекционно-токсическим шоком, полиневропатией. Самое распространенное осложнение дифтерийного крупа у детей - пневмония.

Также отмечается токсический нефроз. Он проявляется высоким содержанием белка и лейкоцитов в моче. Функция почек при этом не нарушается. Такое осложнение как миокардит (воспаление сердечной мышцы) приводит к резкому ухудшению состояния больного, упадку сил и мышечной слабости.

Полиневропатия – системное поражение периферических нервов. Чаще всего поражается мягкое небо, что приводит к гнусавости, вытеканию жидкой пищи через нос.

Профилактические меры

Главной мерой профилактики служит вакцинация от дифтерии. Ее проводят и детям, и взрослым. По календарю прививок младенцев прививают вакциной АКДС в 3, 4.5 и 6 месяцев. Ревакцинацию (АДС) проводят в 18 месяцев, 7 и 14 лет. Взрослые должны ревакцинироваться каждые 10 лет.

После контакта с больным проводится антибиотикотерапия. Помещение, где находился человек, заболевший дифтерией, дезинфицируют, все поверхности протирают дезраствором, постельное белье стирают при высокой температуре, посуду кипятят.

Дифтерия у ребенка – это опасная инфекционная болезнь, которая создает угрозу для жизни. Заболевание имеет форму острого воспаления, поражает верхние дыхательные пути.

Примерно в 90% случаев воспалительный процесс начинается с глотки и носа, хотя иногда дифтерия у детей может начаться с повреждения кожи или глаз. Во время течения дифтерии наибольшая угроза создается не самим воспалительным процессом, а токсичными веществами, которые выделяются бактериями. Продукты жизнедеятельности возбудителей дифтерии негативно влияют на нервную и сердечно-сосудистую систему.

Дифтерией у детей вызывают грамположительные бактерии Corynebacterium diphteriae , имеющих форму палочек со специфическим колбообразные утолщением на конце. При анализе мазков можно наблюдать попарное V-образное размещение этих палочек друг относительно друга. Во время своей жизни бактерии дифтерии вырабатывают фермент нейраминидазу и дифтерийный токсин, а также ряд других активных токсинов.

За выделение токсина дифтерийными палочками отвечает специальный ген tox. Во время своей жизнедеятельности палочки дифтерии могут терять этот ген, избавляясь таким образом возможности выделять токсичные вещества. Бывает и наоборот – изначально нетоксичные штаммы приобретают патогенные свойства, хотя такие случаи встречаются очень редко.

Заражение ребенка дифтерией в основном происходит воздушно-капельным путем. При этом инфекция может передаться как от больных, так и от здоровых людей, которые являются носителями инфекции. Значительно реже бывают случаи заражения через бытовые предметы и средства гигиены.

Дифтерийный токсин и риск заражения

Самая благоприятность к заражению дифтерией в возрасте от 2 до 7 лет, хотя довольно часто заболевание встречается также у подростков и взрослых. Самая высокая степень вероятности заражения возникает при контакте с больными дифтерией гортани, носа, зева, поскольку они активно выделяют возбудителей дифтерии вместе с воздухом при чихании и дыхании. Люди, у которых обнаружено дифтерию кожи или глаз, могут распространять инфекцию во время контакта с предметами. Следует отметить, что здоровые носители бактерий дифтерии менее опасными в аспекте заражения, но отсутствие у них симптомов заболевания создает также опасность, поскольку выявить таких людей возможно только во время массового диспансерного осмотра. Поэтому очень часто вспышки заболевания начинаются от здоровых носителей инфекции. Также необходимо учесть, что инкубационный период дифтерии у детей составляет от 2 до 10 дней, то есть, с момента передачи инфекции до проявления первых признаков болезни.

Токсичное вещество, которое выделяется дифтерийными палочками, содержит несколько компонентов, одним из которых является фермент гиалуронидазы. Это соединение уничтожает гиалуроновую кислоту в капиллярах и повышает их проницаемость, в результате чего происходит утечка из сосудов в ооточуючи ткани плазмы крови с белком фибриногена. Следующий токсичный компонент – некротоксин. Это вещество уничтожает клетки эпителия и отнимает у них фермент тромбокиназы, что превращает фибриноген в фибрин и покрывает ткани пленкой. При воздействии дифтерийного токсина на миндалины неба, покрытые толстым слоем эпителиальных клеток, образуется фибринным пленка, входит в глубину эпителия миндалин и плотно с ним сочетается.

Третий (основной) токсин дифтерийной палочки блокирует процесс дыхания клеток и образования молекул белка. Наибольший вред он наносит капиллярам, нервным клеткам и клеткам миокарда, что может привести к развитию токсического миокардита и дистрофии миокарда, а повреждения капилляров может вызвать инфекционно-токсический шок у ребенка. Также следует добавить, что эта токсичное вещество вызывает приводит к общему отравлению организма.

Симптомы дифтерии и течение заболевания

Дифтерия зева у ребенка , как правило, начинается с незначительного повышения температуры, ощущение боли при глотании, отечности и покраснения, образования на их поверхности налета в виде пленки, утолщение верхних шейных лимфоузлов. Налет на миндалинах течение первых дней течения дифтерии у ребенка имеет белый оттенок, а позже он становится желтоватым или серым. Примерно через 7 – 10 дней дифтерия заканчивается выздоровлением (у детей, прошедших прививку) или приобретает более тяжелой формы с выразительной интоксикацией, вызванной влиянием дифтерийных токсинов.

Токсическое дифтерия у ребенка всегда очень тяжелый и сложный ход. Температура тела может повышаться до 40,0 – 41,0 градусов, у ребенка возникает сонливость, она испытывает сильные головные боли и апатию. Дети чувствуют сухость во рту, их кожа приобретает бледный оттенок, также возможна боль в животе и периодическое рвота. Миндалины сильно отекают и это иногда приводит к полному перекрытию глотки. Кроме этого отек распространяется на твердое и мягкое небо, носоглотку, голос ребенка меняется а дыхание затрудняется. При этом налет распространяется по всей поверхности ротоглотки. Типичным симптомом токсической дифтерии зева у детей является отек на шее подкожной клетчатки, а в отдельных случаях даже грудной клетки. От отека кожа ребенка приобретает желеобразной мягкости, а шейные верхние лимфоузлы становятся болезненными и значительно увеличиваются в размерах.

Дифтерия носа у детей сопровождается обычно немного повышенной температурой. При этом интоксикация не наблюдается. Из носа ребенка выделяются кровянисто-гнойные или серозно-гнойные выделения. На щеках, поверхности носа, подбородке и лбу ребенка можно различить так называемые мокрые участки и сухие корочки. В носу образуются пливкоподибний налет. Во время течения этой формы дифтерии у ребенка могут поражаться и носовые пазухи.

Дифтерия глаза у ребенка выглядит как обычный конъюнктивит с типичным отеком конъюнктивы, незначительной гиперемией, при незначительных серозно-гнойных выделениях из конъюнктивального мешка. Пленочная форма заболевания сопровождается отчетливым отеком век с образованием на конъюнктиве пленочного налета серого оттенка, трудно снимается. При токсической дифтерии глаза у детей можно наблюдать отек клетчатки глазниц.

При дифтерии кожи длительное время не заживают повреждения кожи, возникает гиперемия, на поверхности кожи образуется грязно-серый налет, наблюдается плотная инфильтрация кожи вокруг глаз.

Диагностика дифтерии у детей

Диагностика дифтерии у детей предусматривает проведение анализов и осмотр врачом. При осмотре ребенка диагноз дифтерия устанавливается в основном при следующих признаках: образование характерной пленки, свистящий звук при вдыхании и выдыхание воздуха, затрудненное дыхание и лающий кашель, не типичный для ангины и других заболеваний. Значительно труднее установить диагноз дифтерия у ребенка, если заболевание протекает в легкой форме. Обычно применяются перечисленные ниже методы.

Общий анализ крови – позволяет установить признаки острого воспаления.

Исследование мазка (применяется микроскоп) – определяют соответствующий тип бактерий, в данном случае Corynebacterium diphteriae.

Бактериологическое исследование – применяется занял биологического материала на питательную среду для культивации колоний бактерий.

Установка титра (уровня) антитоксических антител – обеспечивает дифференциальную диагностику с дифтерией и другими заболеваниями.

Серологические исследования – выявление в сыворотке крови специфических антител с применением методики ИФА, РПГА и т.п.

При установлении диагноза дифтерии зева у детей необходимо также отличить от лакунарной и фолликулярной форм тонзиллита, сифилитической и грибковой ангины (Симановского-Венсана), инфекционного мононуклеоза, эпидемического паротита (свинки), паратонзилярного абсцесса и лейкоза. Кроме этого при заболевании детей дифтерией нужно также исключить диагноз ложного крупа.

Лечение дифтерии у детей

Независимо от формы, типа и тяжести дифтерии, все дети подлежат немедленной госпитализации в инфекционное отделение больницы. Для лечения дифтерии у детей применяются перечисленные ниже методы.

Диета , предусматривающая употребление необходимого количества калорий и витаминов. Все продукты должны проходить тщательную термическую обработку.

Этиотропная терапия , нацеленная на ликвидацию причин заболевания. Детям вводят противодифтерийную сыворотку, частота и дозы которой регулируются в зависимости от формы и тяжести течения заболевания. Если у ребенка легкая форма дифтерии , сыворотку вводят внутримышечно один раз в количестве 20 000 – 40 000 МЕ, при средней тяжести – однократно в количестве 50 000 – 80 000 МЕ, а при необходимости еще раз в таком же количестве через сутки. Для лечения тяжелых форм дифтерии у детей суммарное количество сыворотки может быть увеличена до 90 000 – 120 000 МЕ (иногда даже до 150 000 МЕ при ДВС-синдроме или инфекционно-токсическом шоке). Общая схема введения предусматривает применение сразу 2/3 общей дозы. При этом за первые сутки лечения в целом вводят 3/4 общего количества сыворотки.

Антибиотики для детей при дифтерии могут применяться разные. Для лечения легких форм используется рифамицин, эритромицин, а при средних и тяжелых формах болезни применяются инъекции цефалоспоринов и пенициллинов. В общем курс лечения дифтерии антибиотиками длится от 10 до 14 дней. Следует отметить, что использование антибиотиков не влияет на токсины, вырабатываемые дифтерийными бактериями, однако помогает уменьшить их количество.

Локальное лечение – разного рода полоскания горла и орошения его специальными препаратами.

Дезинтоксикационная терапия – заключается в использовании глюкозо-солевых растворов. При этом учитывается суточная потребность ребенка в жидкости и уровень потери жидкости организмом при среднетяжелой и тяжелой формах дифтерии.

Глюкокортикостероиды – применяются для лечения среднетяжелых и тяжелых форм.

Для лечения носителей бактерий используются такие антибиотики, как эритромицин, тетрациклин (от 9 лет) и цефалоспорины. При этом также проводится общеукрепляющая терапия с ликвидацией очагов инфекции.

Возможные осложнения при дифтерии

К наиболее опасного осложнения дифтерии, что влияет на сердечно-сосудистую систему, следует отнести миокардит, который вызывает нарушение сердечного ритма.

Вследствие поражения периферических и черепных нервов возможны также неврологические осложнения у детей, могут проявляться в форме косоглазия, паралича аккомодации, парезов кишечника. При тяжелых формах дифтерии возможен также паралич мышц диафрагмы и дыхательных мышц.

К вторичных осложнений дифтерии нужно отнести такие опасные патологические проявления, как эмболии и тромбозы (вследствие нарушения мозгового кровообращения), отек головного мозга, метаболическую энцефалопатию, дифтерийный гепатит, интоксикацию почек, ДВС-синдром и инфекционно-токсический шок. Также следует отметить, что при токсической форме дифтерии у детей может возникнуть острая сердечно-сосудистая, почечная, полиорганична и дыхательная недостаточность.

К неспецифическим осложнений при дифтерии можно отнести такие заболевания, как пневмония, отит и паратонзиллярный абсцесс.

Прививки и профилактика

Прививка от дифтерии выполняют др активированным токсином (анатоксином). После введения препарата в организме ребенка начинают образовываться антитела к дифтерийного токсина (не до Corynebacterium diphteriae).

Дифтерийный анатоксин применяется при изготовлении комбинированной вакцины АКДС (от коклюша, дифтерии и столбняка). Кроме этого применяются вакцины АДС (от дифтерии и столбняка) и АДС-М. Также в Украине применяются импортные препараты для вакцинации детей против дифтерии. Например, широко используются вакцины марок Тетракок и Тетраксим компании SanofiPasteur, а также Пентаксим (от дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и гемофильной инфекции).

По украинскому календарю вакцинации прививки детей в возрасте до 1 года проводится в 3 – 6 месяцев. После этого в 18 месяцев выполняется повторная вакцинация. Следующие прививки от дифтерии детям проводят в 7 и 14 лет. Затем период ревакцинации в течение жизни составляет 10 лет.

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалительным процессом в месте внедрения возбудителя с образованием фибринозной плёнки и явлениями интоксикации. До середины прошлого века дифтерия была широко распространён- ным заболеванием с высоким уровнем смертности. Введение массовой иммунизации детей привело к снижению заболеваемости дифте- рией до уровня спорадических случаев. Для поддержания этого уровня заболеваемости необходимо вакцинировать не менее 95% популяции (детей и взрослых).

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель дифтерии - Corynebacterium diphtheriae. Дифтерийная палочка неподвижна, спор, капсул и жгутиков не образует, грамположительна, серологически неоднородна, патогенные свойства связаны с экзотоксином, выделяющимся в процессе размножения. Дифтерийный токсин - сильнодействущий бактериальный экзотоксин, определяющий общие и местные клинические проявления болезни. По способности образовывать токсин дифтерийные палочки делят на токсигенные и нетоксигенные. Токсигенность Corynebacterium diphtheriae генетически детерминирована. Нетоксигенные штаммы заболевания не вызывают. Дифтерийная палочка устойчива во внешней среде: хорошо переносит высушивание, низкую температуру, на инфицированных предметах обихода может сохраняться до 2 нед. При кипячении погибает через 1 мин, а под воздействием дезинфицирующих средств - в течение 1-10 мин. По морфологическим свойствам дифтерийные палочки делят на три варианта (gravis, mitis, intermedius), каждый из которых содержит и токсигенные (с идентичным токсином) и нетоксигенные штаммы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Дифтерия - антропонозная инфекция. Грудные дети не болеют изза наличия у них пассивного иммунитета (АТ, полученные от мате-

ри). Раньше наибольшую заболеваемость отмечали среди детей от 3 до 7 лет, в последние годы она сместилась на более старший возраст. Чаще стали болеть подростки и взрослые, что связано с утратой у них прививочного иммунитета и снижением естественной иммунизации в условиях сокращения числа носителей токсигенной палочки. Источник инфекции - больной человек или носитель токсигенной дифтерийной палочки. Пути передачи инфекции - преимущественно воздушно-капельный, возможен и контактно-бытовой. Факторы передачи инфекции - воздушная среда, инфицированные предметы. Индекс контагиозности - 0,10-0,15. Сезонность, периодичность в современных условиях спорадической заболеваемости отсутствуют, отдельные случаи дифтерии регистрируют круглый год. И тем не менее пик заболеваемости приходится на осенне-зимние месяцы.

Эпидемиологическая опасность больного дифтерией значительно превышает риск заражения от бактерионосителя. Больной становится заразным в последний день инкубационного периода, окончание кон- тагиозного периода определяется не календарными сроками, а санацией организма от возбудителя. Последнюю можно установить только по результатам бактериологического исследования. В период спорадической заболеваемости основной источник болезни - здоровые носители токсигенных штаммов Corynebacterium diphtheriae. Циркуляция их среди населения способствует также повышению антитоксического иммунитета естественным путём. Наибольшую опасность представляют дети с хроническими заболеваниями ЛОР-органов, так как у них бактерионосительство может продолжаться более 30 дней. Носители нетоксигенной палочки опасности не представляют.

ПАТОГЕНЕЗ

Заболевание вызывают только токсигенные штаммы. Входные ворота для возбудителя - слизистые оболочки носа и ротоглотки, иногда глаз, половых органов (у девочек), повреждённые кожные покровы. На месте входных ворот дифтерийная палочка размножается и выделяет экзотоксин. Большое значение имеет наличие антитоксического иммунитета. Если концентрация антитоксина в крови достаточна, то возникает бактерионосительство, в процессе которого титр антитоксина нарастает, поэтому его рассматривают как бессимптомную форму дифтерии. При отсутствии или недостаточности антитоксичес- кого иммунитета у человека экзотоксин беспрепятственно проникает внутрь клетки, оказывая местное и общее токсическое действие. Под воздействием токсина возникают поверхностный некроз эпителия, паралитическое расширение сосудов, повышение их проницаемости, стаз. Происходит пропотевание экссудата, богатого фибриногеном, который затем свёртывается, превращается в фибрин и образует

фибринозную плёнку - характерный признак дифтерии. Ферменты Corynebacterium diphtheriae (гиалуронидаза, нейраминидаза, фибринолизин) обеспечивают проникновение возбудителя в различные ткани, а также в кровоток. Однако (в отличие от токсинемии) бактериемия клинически не проявляется.

Тип фибринозного воспаления при дифтерии зависит от строения слизистых оболочек. Например, в однослойном цилиндрическом эпителии дыхательных путей формируется крупозное воспаление, на многослойном плоском эпителии образуется жёлто-серая фибринозная плёнка, плотно спаянная с прилежащими тканями.

Дифтеритическое воспаление характеризуется глубоким некрозом и пропитыванием некротических масс фибрином, что ведёт к образованию трудно отделяемых плёнок. Распространение токсина по лимфатическим путям приводит к отёку слизистых оболочек, а в результате воспаления и отёка регионарных лимфатических узлов - и подкожной клетчатки.

Крупозное воспаление характеризуется неглубоким некрозом и пропитыванием некротических масс фибрином, что ведёт к образованию легко отделяемых плёнок. В связи с этим токсические формы при крупозном воспалении не возникают.

Интоксикация при дифтерии обусловлена проникновением токсина в кровь. Осложнения связаны с фиксацией и проникновением его в ткани. Характерно избирательное поражение надпочечников, миокарда, периферической нервной системы, почек.

В процессе перенесённого заболевания развивается антитоксический (нестойкий) и антибактериальный иммунитет. Существует мнение о первостепенном значении антибактериального иммунитета, как первой линии защиты при внедрении и колонизации дифтерийной палочки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация клинических форм дифтерии приведена в табл. 26-1. Таблица 26-1. Классификация клинических форм дифтерии

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина дифтерии определяется локализацией процесса, степенью выраженности местного воспаления и интоксикации, нарушением дыхания (при крупе). Инкубационный период продолжается 2-7 дней (до 12 дней).

Самый характерный симптом любой формы дифтерии - образование дифтеритической плёнки на месте локализации возбудителя. Дифтеритическая плёнка (на миндалинах, носу и др.) имеет три важ- ные особенности: она тесно спаяна с подлежащими тканями; при насильственном отделении плёнки происходит кровотечение из слизистой оболочки, а затем новое образование её на том же месте; снятая плёнка не растирается между шпателями, а помещённая в воду не распадается и тонет в отличие от гнойного налёта.

При крупозном воспалении (гортань, трахея) плёнки легко снимаются и могут откашливаться. Наиболее часто при дифтерии поражается ротоглотка, реже - дыхательные пути, нос, гортань, трахея. При одновременном поражении двух и более органов диагностируют комбинированную форму дифтерии.

Дифтерия ротоглотки (дифтерия зева)

Данную форму регистрируют наиболее часто (до 90%). Симптомы начального периода различны и зависят от формы болезни.

Локализованная форма, при которой налёты не выходят за пределы миндалин (рис. 26-1 на вклейке), развивается чаще других и начинается остро с подъёма температуры тела до 38 ?C , недомогания и незначительных болей при глотании. Лихорадочный период продолжается не более 3 дней. Выявляют небольшой отёк и умеренную гиперемию нёбных дужек и миндалин. Разгар болезни наступает на 2-е сутки, когда появляются точечные, островчатые или сплошные налёты на одной или обеих миндалинах, выступающие над их поверхностью. При отсутствии лечения налёты сохраняются 6-7 дней. Поднижнечелюстные лимфатические узлы обычно увеличены не резко и умеренно болезненны.

Распространённая форма диагностируется при расположении налё- тов не только на миндалинах, но и на дужках, язычке, нёбе, задней стенке глотки. Температура тела достигает 38,5 ?С, плёнки более обширны, распространяются с миндалин на соседние отделы ротоглотки. Реакция поднижнечелюстных лимфатических узлов и болевой синдром умеренные.

Токсическая дифтерия протекает тяжело. Заболевание начинается остро с подъёма температуры тела до 39-40 ?C, болей в горле, увеличения регионарных лимфатических узлов и выраженной интоксикации. Очень быстро появляется важнейший признак токсичес-

кой дифтерии - отёк подкожной клетчатки шеи. Отёк плотный, тестоватой консистенции, безболезненный, при надавливании не оставляет ямки. Распространённость отёка подкожной клетчатки шеи - критерий степени тяжести токсической дифтерии зева: субтоксическая форма - отёк определяется только около поднижнечелюстных лимфатических узлов; I степень - отёк достигает середины шеи; II степень - распространяется до ключиц; III степень - ниже ключиц. При осмотре ротоглотки выявляется значительное увеличение и отёчность миндалин и окружающих тканей. Налёты появляются рано, обычно в первые часы болезни, плёнка вначале паутинообразная, затем плотная, грязно-серого цвета, нередко пропитана кровью. Налёты распространяются на слизистые оболочки мягкого и твёрдого нёба, нёбные дужки, язычок; появляется приторный сладковатый запах изо рта. Гипертоксическая (молниеносная) форма развивается очень бурно с озноба, подъёма температуры тела до 40-41 ?С, выраженных симптомов интоксикации (неукротимая рвота, судороги, угнетение сознания) с быстрым нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности. Могут присоединиться геморрагические явления: кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, кровотечения из различных органов. Изменения в зеве не успевают развиться в полной мере, так как летальный исход наступает на 2-3-й день болезни.

Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп)

Наблюдают редко и в основном у детей 1-5 лет. Эта форма чаще протекает изолированно, но возможна комбинация с другими локали- зациями. Начало заболевания обычно постепенное; на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела, интоксикация выражена умеренно. Выделяют три стадии развития дифтерийного крупа: крупозного кашля, стеноза, асфиксии.

Характерными симптомами этой формы являются осиплость голоса, переходящая в афонию; грубый (лающий) кашель, стенотическое дыхание. Стенотическое дыхание характеризуется наличием шумного вдоха, с втяжением уступчивых мест грудной клетки и напряжением вспомогательной мускулатуры. Перечисленные симптомы отмечают в I (крупозного кашля) и II (стеноза) стадии. При нарастании явлений дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности развивается III стадия крупа - асфиксия. Появляются беспокойство, сменяющееся сонливостью; цианоз, отмечается падение АД, пульс становится нитевидным; при отсутствии экстренной адекватной помощи (трахеостомия) наступает смертельный исход. Разновидностью дифтерийного крупа является так называемый нисходящий (распространённый) круп, отличающийся особой тяжестью течения.

Дифтерия носа

Протекает со слабовыраженными симптомами интоксикации, сопровождается затруднением носового дыхания, сукровичными выделениями из носовых ходов (чаще односторонними), мацерацией кожи около ноздрей. При токсических формах - отёк мягких тканей носа и лица. При осмотре на слизистой оболочке перегородки носа можно заметить фибринозные плёнки, эрозии.

Дифтерия глаз

Характеризуется отёком века, слизисто-гнойным отделяемым, плотными налётами на конъюнктиве. Процесс обычно односторонний.

Дифтерия половых органов

При дифтерии половых органов отмечают серозно-геморрагическое отделяемое из влагалища, при токсической форме - отёк подкожной клетчатки нижней половины живота, бёдер.

Дифтерия кожи

Дифтерия кожи локализуется чаще всего в местах опрелостей, складках на шее, под носом. Проявляется в виде гиперемии, отёчности кожи и наложений грязно-серого цвета, а также язв, чаще располо- женных на коже конечностей. Протекает обычно остро.

Дифтерия раны

Раневая поверхность покрывается грязно-серым налётом с серозно-гнойным, иногда кровянистым отделяемым. Дифтерию пупочной ранки с образованием типичных фибринозных налётов наблюдают у новорождённых.

ДИФТЕРИЯ У ПРИВИТЫХ ДЕТЕЙ

При снижении уровня антитоксического иммунитета (после перенесённых инфекционных заболеваний, при нарушении сроков вакцинации и ревакцинации) возможно заболевание дифтерией привитого ребёнка. Основные особенности дифтерии у привитых детей: преобладают локализованная и островчатая формы дифтерии ротоглотки; не развиваются поражения дыхательных путей, тяжёлые комбинированные формы; редко развиваются токсические формы; почти не бывает осложнений, летальных исходов.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Возникновение осложнений возможно при любой форме дифтерии (исключая случаи введения противодифтерийной сыворотки), но при токсической форме частота их составляет 70-100% (табл. 26-2).

Таблица 26-2. Сроки развития и характер осложнений при дифтерии

Чем раньше развивается миокардит, тем тяжелее его клинические проявления и прогноз. Миокардит, возникающий в конце 2-й и начале 3-й недели болезни протекает в лёгкой или среднетяжёлой форме, при благоприятном его течении все нарушения в дальнейшем ликвидируются.

Характерная особенность дифтерийных параличей - определённая последовательность их развития. Более раннее вовлечение черепных нервов связано с их близостью к первичному месту выработки токсина. Поздние параличи протекают по типу полирадикулоневрита с поражением всей двигательной мускулатуры. Опасность для жизни представляют параличи мышц гортани, глотки, межреберий, диафрагмы, приводящие к нарушению дыхания и глотания, присоединению пневмонии. Если больной перенёс этот критический период, то функ- ции поражённых отделов нервной системы постепенно восстанавливаются (через 3-4 мес и позже).

Причиной летального исхода могут стать инфекционно-токсический шок, остановка сердца, паралич диафрагмы, особенно при позднем начале лечения.

ДИАГНОСТИКА

На данный момент количество ошибок, допускаемых при диагностике дифтерии, значительно выше, чем при диагностике других инфекционных заболеваний, поэтому необходимо при любой ангине прежде всего исключить дифтерию зева. Первоначальный диагноз устанавливают по клиническим данным (в условиях спорадической

заболеваемости эпидемиологические сведения утратили первостепенное значение).

Клинические диагностические критерии дифтерии.

Плотная беловато-сероватая фибринозная, трудно снимаемая плёнка на слизистой оболочке ротоглотки, носа.

Обычно двустороннее поражение с неодинаковой величиной налётов.

Гиперемия слизистых оболочек и болевой синдром слабо выражены.

Температура тела (от 37,5 до 40 ?С) зависит от тяжести течения и нормализуется через 2-4 дня, задолго до ликвидации местных явлений.

Отёк шейной клетчатки соответствует обширности налётов в ротоглотке и определяет степень интоксикации.

Без введения противодифтерийной сыворотки налёты и отёк прогрессивно увеличиваются, после введения быстро уменьшаются и исчезают.

Для подтверждения диагноза, а также раннего выявления заболевания и определения носителей используют бактериологический метод, позволяющий обнаружить возбудителя в очаге поражения с последующим изучением его токсигенности. Отрицательный результат бактериологического исследования при типичной клинической картине не исключает диагноза.

Серологические исследования: нарастание титра антитоксических АТ в РПГА, ИФА. Для экспресс-диагностики можно использовать ПЦР.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику при дифтерии ротоглотки проводят прежде всего с ангинами (см. главу «Ангины»). Против диагноза дифтерии свидетельствуют резкая болезненность при глотании, вы- раженная разлитая гиперемия слизистой оболочки, длительная лихорадка. Дифтерию дыхательных путей в настоящее время наблюдают редко. Токсическую дифтерию зева иногда ошибочно трактуют как паратонзиллит, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит. Дифференциальная диагностика токсической дифтерии с этими заболеваниями представлена в табл. 26-3.

ки в первые 3 дня болезни уменьшает риск развития осложнений, их тяжесть и длительность.

Противодифтерийную сыворотку вводят как можно раньше, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, внутримышечно или внутривенно в дозировке, соответствующей клинической форме болезни. Учитывая возможность развития анафилактических реакций на белок лошади, вначале проводят пробу по Безредко. Больному вводят внутрикожно 0,1 мл разведённой 1:100 сыворотки в сгибательную поверхность предплечья. Отрицательным результатом считается отсутствие реакции или образование папулы не более 0,9 см в диаметре через 20 мин после введения. Это позволяет ввести подкожно 0,1 мл неразведённой сыворотки. При отсутствии реакции через 1 ч всю полагающуюся дозу сыворотки вводят внутримышечно.

Доза сыворотки зависит от формы дифтерии, возраста больного и составляет от 10-15 тыс. МЕ (при локализованной форме) до 200- 450 тыс. МЕ (при токсических формах). Обычно сыворотку вводят в 1 или 2 приёма (за исключением токсических форм) ежедневно до исчезновения фибринозных налётов.

Одновременно назначают антибиотики (пенициллин, эритромицин и др.) на 5-7 дней в возрастных дозировках. При тяжёлых формах

проводят дезинтоксикационную инфузионную терапию с коротким курсом лечения глюкокортикоидами, а также назначают витамины, трифосаденин, кокарбоксилазу, гепарин натрий и др. При развитии осложнений проводят соответствующую патогенетическую терапию. При угрозе асфиксии необходимо инструментальное восстановление проходимости дыхательных путей (интубация трахеи и трахеостомия).

Носителей токсигенных штаммов госпитализируют по эпидемическим показаниям, носителей нетоксигенных штаммов не госпита- лизируют и не изолируют. При повторном выделении токсигенных штаммов назначают антибиотики широкого спектра действия (рифампицин, тетрациклины, эритромицин) в средних возрастных дозах в течение 5-7 дней, а также проводят симптоматическую и общеукрепляющую терапию.

ПРОФИЛАКТИКА

Основное значение в профилактике дифтерии имеет активная иммунизация АКДС или ассоциированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС) начиная с 3-месячного возраста, после 6 лет используют АДС-М. После введения вакцины в течение первых 48 ч возможны проявления местной и/или общей вакцинальной реакции, вплоть до анафилактических, в этих случаях проводят симптоматическое лечение. В очаге инфекции всем контактировавшим с больным или бактерионосителем проводят повторное бактериологическое ис- следование мазков из ротоглотки и носа на дифтерийные палочки. Медицинское наблюдение за контактными проводят в течение 7 дней. После изоляции больного проводят заключительную дезинфекцию.

Многие родители упорно продолжают отказываться от вакцинации, тем самым повышая число случаев заболеваемости дифтерией среди детей. Дифтерия – опасное инфекционное заболевание. И если инкубационный период у взрослых составляет порядка недели, то у ребенка признаки заражения начинают проявляться уже спустя 2-3 дня после контакта с носителем . Неопытные родители, которые раньше не сталкивались с этим видом инфекции, могут принять ее за обычную простуду, упустив драгоценное время. Чтобы этого не произошло, важно знать все про симптомы и лечение дифтерии у детей.

Причины заболевания и пути заражения

Возбудитель заболевания у детей и взрослых – C. Diphtheriae . При попадании в организм патогенная микрофлора начинает вырабатывать экзотоксины, признанные одними из сильнейших ядов бактериального происхождения.

Заболевание передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. В месте локализации воспалительного процесса происходит формирование гнойно-язвенных высыпаний. Поэтому определить очаг заражения не представляет труда.

Основные пути заражения:

• через слизистую носовой полости и ротоглотки ;
• через конъюнктиву глаз;
• через поврежденную кожу;
• при попадании на слизистую половых органов (к примеру, пользование одним горшком в группе детского сада).

Возбудитель дифтерии нередко обнаруживается в молочных продуктах. Поэтому нельзя исключать вероятность заражения при употреблении молока, не прошедшего термическую обработку.

Симптомы заболевания

В зависимости от локализации воспалительного процесса, различают несколько форм заболевания. Остановимся подробнее на каждой из них.

Дифтерия зева — одна из наиболее распространенных форм заболевания, при которой очаг воспаления локализуется в области ротоглотки . Первые проявления будут отмечаться уже спустя несколько суток после заражения, и на каждой стадии болезни клиническая картина будет меняться.

Основные формы заболевания:

• Начальная. Отмечается резкое повышение температуры в пределах 37,7 0 , становятся заметны болезненные ощущения в области горла. На миндалинах формируется пленчатый налет желейной консистенции, при снятии которого слизистая начинает кровоточить. При отсутствии лечения на данном этапе температура продолжает стойко держаться, а на месте удаленного пленчатого образуется новый слой.
• Локализованная. На данном этапе налет приобретает рыхлую структуру и уже безболезненно удаляется с миндалин. Четко отмечается гиперемия и отечность слизистой зева. Лимфатические узлы увеличены, чувствительны к пальпации.
• Распространенная. Данная форма заболевания диагностируется редко, так как к этому времени ребенок уже получает необходимую медикаментозную терапию. Если лечение до этого момента не было начато, распространенная дифтерия зева проявляется активным увеличением очага воспаления.
• Субтоксическая. При субтоксической форме дифтерии отмечается сильная гиперемированность миндалин (цвет слизистой приближен к бордово-фиолетовому), покрытых пленочным налетом. Ребенок жалуется на сильные боли при глотании и общее плохое самочувствие из-за ярко выраженных симптомов интоксикации.
• Токсическая. В педиатрии данная форма заболевания встречается редко, но полностью исключать вероятность ее развития нельзя. Токсическая дифтерия зева у детей характеризуется резким подъемом температуры до 40 0 уже через несколько часов после заражения. Дополнительно к этому отмечаются сильные боли в горле и гнилостный запах изо рта. В особо сложных случаях возможно возникновение рвоты и галлюцинаций.
• Гипертоксическая. Это наиболее опасная форма заболевания, диагностируемая у детей с уже имеющимися хроническими патологиями . Характеризуется резким скачком температуры, рвотой, скачками артериального давления и кровоизлиянием во внутренних органах. Прогноз неблагоприятный, и чаще всего болезнь заканчивается летальным исходом спустя двое суток после ее начала.

Главная опасность дифтерии – способность токсинов поражать нервные окончания, притупляя чувство боли. От этого, как говорит Комаровский, на начальной стадии создается впечатление, что у ребенка обычное ОРВИ и, более того, в легкой форме. Поэтому первые двое суток распознать заболевание у детей кране сложно.

По численности поставленных диагнозов, круп уступает только дифтерии зева. Может протекать локализовано в области гортани или распространяться на нижние дыхательные пути, поражая трахею и бронхи .

Гортанная дифтерия у детей развивается поэтапно:

1. Дисфоническая стадия. Начальная форма заболевания проявляется осиплостью голоса и появлением лающего кашля. Первые признаки острого воспалительного процесса появляются спустя 2-3 дня после заражения.
2. Стенотическая стадия. На данном этапе у ребенка нарушаются голосовые функции вплоть до полного исчезновения голоса, начинаются проблемы с дыханием. Нехватка кислорода в организме провоцирует развитие цианоза (синюшности) кожи.
3. Асфиксическая стадия. Усугубляется нарушение дыхательной функции, появляются судороги, отмечаются признаки помутнения сознания .

Важно понимать, что при отсутствии квалифицированной помощи на первых двух стадиях заболевания ребенку грозит летальный исход.

Данная форма дифтерии не является самостоятельным заболеванием, а развивается на фоне уже имеющихся патологических процессов глаз или ротоглотки. Основные проявления:

• сильный насморк, заложенность носа;
• раздражение на коже в области ноздрей;
• выделения из носа гнойного или сукровичного характера;
• формирование на слизистой носа небольших язв и эрозий .

При этом симптомы общей интоксикации организма выражены слабо.

Глазная дифтерия

Поражение органов зрения может протекать в одной из трех форм:

• Катаральная дифтерия глаз. Воспалительный процесс носит преимущественно односторонний характер и проявляется увеличением количества выделений из глаз. Признаки общей интоксикации у ребенка отсутствуют, лимфатические узлы не увеличены, повышение температуры незначительно.
• Пленчатая форма. Характерные признаки – отечность век, появление выделений гнойного характера и формирование фибринозной пленки на обоих глазах. Также ребенок начинает жаловаться на общее недомогание.
• Токсическая форма. Симптомы дифтерии глаз – выраженная отечность век, обильное отделение секрета гнойного характера , раздражение кожи вокруг глаз и ярко выраженные признаки интоксикации.

Другие виды дифтерии

Дифтерия уха, кожи или половых органов у детей встречается крайне редко, и чаще всего возникает не в качестве самостоятельного заболевания, а на фоне прогрессирования инфекции:

1. Уши. Признаки дифтерии у детей – отечность ушных раковин, наличие фиброзного налета в очаге воспаления, покраснение кожи, увеличение и болезненность лимфоузлов. Заболевание развивается одновременно с дифтерией носа или ротоглотки.
2. Кожа. Дифтерийное поражение кожи сопровождается образованием налета грязно-серого цвета и наличием обильных гнойно-сукровичных выделений в области очага воспаления. Развивается на поврежденных участках эпидермиса, в том числе в местах опрелостей, трещин, порезов или экземы . Общее состояние ребенка практически не меняется.
3. Половые органы. Симптомы дифтерии – болезненные мочеиспускания, воспалительные процессы в области половых органов.

Особенности протекания дифтерии у детей зависят от возраста маленького пациента. И там, где у подростка есть в запасе неделя, младенец может сгореть всего за несколько дней. Поэтому важно пройти обследование сразу после появления первых симптомов.

Ангина и дифтерия зева: как отличить

Так как наиболее распространенная форма дифтерия – поражение ротоглотки, то именно о ней мы и будем говорить дальше. И начнем с того, как отличить дифтерию зева от тонзиллита. Ведь оба этих заболевания имеют схожую клиническую картину, и самостоятельно без помощи педиатра родителям не справиться .

Иногда даже опытному специалисту сложно поставить диагноз только по данным общего осмотра. И только дополнительная диагностика поможет подтвердить предположения педиатра.

Диагностические методы

Дифтерия у детей диагностируется без затруднений при наличии пленки, сформировавшейся в зоне развития воспалительного процесса , и других явных признаков заболевания. Но если болезнь протекает в легкой или скрытой форме, у специалиста могут возникнуть некоторые трудности. И тогда возникает необходимость в проведении некоторых дополнительных исследований.

В диагностике дифтерии применяются такие методы:

• клинический анализ крови, подтверждающий сам факт острого воспаления в организме;
• бактериоскопия – исследование мазка для выявления дифтерийной коринебактерии;
• бакпосев – оценка наличия патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам;
• оценка уровня антитоксических антител – при превышении показателя в 0,05 МЕ/мл диагноз дифтерия исключается;
• серологические исследования для выявления определенного вида антител в сыворотке крови .

Медикаментозная терапия

Лечение дифтерии зева подразумевает госпитализацию больного ребенка и оказание неотложной медицинской помощи . Все врачебные мероприятия проводятся исключительно в условиях стационара. Во-первых, заболевание заразно и подобная изоляция позволяет обезопасить окружающих от распространения инфекции. А во-вторых, в домашних условиях родители не способны обеспечить полноценный уход за маленьким пациентом.

Основные моменты медикаментозной терапии:

• При появлении первых симптомов заболевания взрослые обязаны показать ребенка педиатру. Ведь при подозрении на дифтерию пациенту в кратчайшие сроки должна быть введена противодифтерийная сыворотка. И чем раньше это будет сделано, тем больше шансов у ребенка обойтись «легким испугом». Дозировка и кратность инъекций в каждом конкретном случае определяется индивидуально в зависимости от состояния ребенка и особенностей течения заболевания.
• Важная составляющая лечения – своевременное проведение антибактериальной терапии. Непосредственно на дифтерийный токсин действующие вещества препаратов не оказывают какого-либо влияния, но они эффективно работают в отношении вырабатываемой им бактериальной микрофлоры для предупреждения развития осложнений (пневмонии и подобное). В педиатрии отдают предпочтение препаратам класса пенициллинов или, в случае индивидуальной непереносимости, цефалоспоринов. При легких формах заболевания возможно применение макролидов.
• При средней и тяжелой форме заболевания целесообразно назначение глюкокортикостероидов . Задача этих препаратов – оказывать мощное противовоспалительное действие.
• Местно назначаются антисептические средства для полоскания зева.
• В качестве симптоматической терапии ребенку назначаются жаропонижающие препараты на основе парацетамола и ибупрофена, а также глюкозо-солевые растворы, помогающие бороться с интоксикацией и утратой жидкости.

Реабилитационный период

Процесс выздоровления и реабилитации при дифтерии зева не быстрый. И на полное восстановление нормальных функций всех органов может потребоваться 3-4 недели . В этот период маленький пациент должен соблюдать строгий постельный режим — даже минимальная физическая активность может навредить, поэтому побегать ребенок сможет уже после того, как иммунитет полностью окрепнет. Обязательны проветривания палаты дважды в сутки.

Первостепенная задача для родителей в эти дни – оказать ребенку не только физическую, но и эмоциональную поддержку.

Профилактика

Дифтерия – крайне опасное заболевание, и предупредить заражение гораздо легче, чем бороться с инфекцией. Единственная эффективная и доступная профилактика дифтерии у детей – своевременная вакцинация .

Прививка от дифтерии ставится в составе комбинированной вакцины, которая также содержит анатоксины коклюша и столбняка. Первый этап вакцинации – троекратное введение препарата в 3 месяца, 4,5 месяца и полгода. Дальнейшая ревакцинация проводится в возрасте полутора лет или через год после введения последней третьей дозы (если были нарушения в схеме). В возрасте 6-7 лет ребенку вводится вакцина от дифтерии и столбняка без коклюшного компонента. Этот же анатоксин повторно назначается в 16-17 лет.

Прививка от дифтерии обеспечивает защиту на 10 лет . Заражение привитых детей возможно, но болезнь протекает в легкой форме без осложнений, лечить ее гораздо проще.

Дифтерия – острая инфекция, вызываемая Corynebacterium diphtheriae, симптоматика которой обусловлена выработкой токсина – внеклеточного белкового продукта токсигенного штамма возбудителя.

Этиология. Возбудитель дифтерии – Corynebacterium diphtheriae, или палочка Леффлера, – неравномерно окрашивающаяся грамположительная, неспороносная, неподвижная плеоморфная бактерия. Колбообразные вздутия на ее концах, не являющиеся истинным морфологическим признаком, отражают результаты выращивания на неадекватной питательной среде (Леффлера). Дифтерийные палочки лучше всего растут на специальных питательных средах, содержащих ингибиторы, способные угнетать и замедлять рост других микроорганизмов.

Токсигенные и нетоксигенные микроорганизмы встречаются среди гладких и среди шероховатых штаммов, выработка экзотоксина определяется в любом из трех типов колоний коринебактерий. Обработка дифтерийных штаммов бактериофагами, несущими гены токсигенности, способствует увеличению числа возбудителей, продуцирующих токсин. Однако размножение фагов не является необходимым условием выработки токсина, которая определяется генетическими факторами и условиями культивирования. Образуют токсин, по-видимому, те клетки, в которых происходит спонтанная индукция профагов в фаги.

Заболевания вызывают токсигенный и нетоксигенный штаммы дифтерийной палочки, но только первые, токсигенные, ответственны за развитие таких осложнений, как миокардиты и невриты.

Эпидемиология. Дифтерия – распространенное по всему миру заболевание, отличающееся сезонностью: пик заболеваемости приходится на осенние и зимние месяцы. Заражение происходит при контакте с больным или бактерионосителем. Бактерии передаются воздушно-капельным путем, роль бытового пути заражения невелика.

Патогенез и патоморфология. Первоначально инфекция локализуется на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, реже – на конъюнктивальной оболочке, раневых поверхностях кожи или в области половых органов. Через 2–4 дня инкубационного периода штаммы возбудителя с бактериофагом начинают продуцировать токсин, который вначале адсорбируется на клеточной стенке, затем преодолевает ее и вмешивается в процессы белкового синтеза клетки, способствуя ферментативному расщеплению никотинамидадениндинуклеотида с последующим образованием неактивной трансферазы аденозиндифосфорибозы. При этом прекращается синтез клеточных белков вследствие нарушения переноса аминокислот от РНК к удлиняющимся полипептидам.

Некроз тканей наиболее выражен по периферии зон размножения дифтерийных возбудителей. В этих участках развивается воспалительная реакция, вместе с процессами некроза способствующая образованию характерных налетов, вначале легко удаляемых. По мере увеличения продукции токсина зона поражения становится шире и глубже, на ее поверхности появляются фибринозные наложения, быстро трансформирующиеся в плотные, прочно фиксированные пленки от серого до черного цвета в зависимости от содержания в них крови. Также в их состав входят фибрин и клетки поверхностного эпителия. Отделение пленки вызывает кровотечение, так как эпителиальный слой прочно входит в ее состав. В процессе выздоровления пленки отслаиваются самостоятельно.

Отек окружающих мягких тканей может принимать угрожающие размеры. Пленки и отечные мягкие ткани могут нависать над дыхательными путями, нарушая их проходимость и вызывая удушье, что может сопровождаться расширением гортани и трахеобронхиального дерева.

Токсин, образующийся на месте размножения дифтерийных палочек, попадает в ток крови и разносится по всему организму. Когда миндалины, зев и глотка уже покрыты дифтерийными пленками, начинается токсемия.

Токсин оказывает разрушающее воздействие больше всего на сердце, нервную систему и почки. После фиксации токсина в клетках до развития клинической симптоматики проходит латентный период. Миокардит обычно развивается через 10–14 дней, а заболевания нервной системы – не ранее 3-7-й недели после начала заболевания.

Для дифтерии наиболее характерны токсический некроз и гиалиновая дегенерация органов и тканей.

Клинические проявления. Симптоматика дифтерии определяется локализацией инфекции, иммунологическим статусом макроорганизма и степенью выраженности токсемии. Инкубационный период – 1–6 дней. Классификация на основании начальной локализации инфекции:

1) дифтерия носа встречается преимущественно у маленьких детей. Вначале характеризуется слабой ринореей при отсутствии общих нарушений. Постепенно отделяемое из носа становится серозно-кровянистого цвета, а затем и слизисто-гнойным. На верхней губе и у носовых ходов появляются экскориации, может появиться неприятный запах. На носовой перегородке видны белые пленки. Медленное всасывание токсина и слабая выраженность общих нарушений обусловливают запоздалую диагностику;

2) дифтерия миндалин и глотки – более тяжелая форма заболевания. Для начала заболевания свойственны незаметное, постепенное повышение температуры тела, анорексия, недомогание и фарингит. Через 1–2 дня в зеве появляются пленки, распространенность которых зависит от иммунного статуса больного. При частичном иммунитете пленки могут не образовываться. В начале заболевания пленка тонкая, серого цвета, распространяющаяся с миндалин на мягкое и твердое небо, напоминающая густую паутину. Этот признак отличает дифтерию от других форм мембранозного тонзиллита. В последующем пленки утолщаются, распространяются на стенки глотки или гортань и трахею.

Шейный лимфаденит в некоторых случаях сопровождается отеком мягких тканей шеи, в иных может быть сильно выражен, напоминая бычью шею. Отечные ткани мягкие и безболезненные, теплые на ощупь. Эти признаки наблюдаются у детей в возрасте старше 6 лет.

Течение дифтерии глотки зависит от распространенности пленок и количества продуцируемого токсина. В тяжелых случаях могут развиваться нарушения дыхания и циркуляторный коллапс. Частота пульса увеличивается непропорционально температуре тела, которая повышается незначительно или остается в пределах нормы. Нередко наблюдается паралич мягкого неба. Ступор, кома и летальный исход могут наступить в течение 7-10 дней. В менее тяжелых случаях ребенок выздоравливает постепенно, нередко у него развивается миокардит или неврит. В легких случаях заболевания выздоровление наступает через 7-10 дней, вскоре после отслаивания пленок;

3) дифтерия гортани развивается при распространении пленок с миндалин и из носоглотки. Изолированная дифтерия гортани встречается редко и чаще протекает со слабо выраженными явлениями интоксикации. Клиническая симптоматика напоминает картину обычного инфекционного крупа: шумное затрудненное дыхание, нарастающий стридор, хрипы и сухой кашель. Надгрудинные, подключичные и межреберные втяжения на вдохе указывают на сильную обструкцию гортани, которая при отсутствии мер может закончиться летально. Внезапная и часто фатальная обструкция гортани может наступать при легкой форме дифтерии в случае, если частично отслоившиеся пленки закупоривают дыхательные пути.

Тяжелые случаи дифтерии сопровождаются распространением пленок на все трахеобронхиальное дерево. Признаки токсемии слабо выражены у детей при изолированной дифтерии гортани. При более тяжелых формах сочетанного поражения гортани и носоглотки отмечаются выраженные токсемия и обструкция дыхательных путей;

4) для дифтерии кожи характерны язвы с четкими краями и дном, покрытым дифтерийной пленкой. Эта форма заболевания чаще встречается в странах жаркого климата и представляет собой значительную эпидемическую опасность;

5) дифтерия конъюнктивальной оболочки обычно ограничивается местным процессом, при этом отмечается покраснение век, их отечность и образование пленок;

6) дифтерия ушей характеризуется наружным отитом с длительно персистирующим и издающим неприятный запах гнойным отделяемым.

Описаны случаи и дифтерии вульвовагинальной формы. Кроме того, дифтерийная инфекция одновременно может локализоваться в нескольких местах.

Диагноз. Дифтерия диагностируется:

1) на основании клинических данных;

2) при подтверждении выделения возбудителя;

3) с помощью метода флюоресцирующих антител.

Микроскопическое исследование дифтерийных пленок считается нерациональным.

Дифференциальный диагноз. Легкие формы дифтерии носа необходимо дифференцировать с инородными телами в носу, синуситом, аденоидитом и врожденным сифилисом; дифтерию миндалин и глотки – со стрептококковым фарингитом, обычно сопровождающимся более сильными болями при глотании, высокой температурой тела и весьма легко отделяемыми пленками, покрывающими только миндалины. У некоторых больных дифтерия зева и стрептококковый фарингит сосуществуют; дифтерию миндалин и глотки – с инфекционным мононуклеозом, небактериальным мембранозным тонзиллитом, первичным герпетическим тонзиллитом, некоторыми болезнями крови (агранулоцитозей и лейкозом), посттонзиллэктомическими изменениями, токсоплазмозом, туляремией, сальмонеллезом и цитомегаловирусной инфекцией, ангиной Венсана; дифтерию гортани – с крупом иной этиологии, острым эпиглоттитом, ларинготрахеобронхитом, аспирацией инородных тел, окологлоточными и заглоточными абсцессами, папилломами гортани, гемангиомами и лимфангиомами.

Осложнения. Внезапная смерть из-за окклюзии просвета гортани или трахеи отслоившейся дифтерийной пленкой; сужение дыхательных путей вследствие значительного отека тканей шеи; миокардит после тяжелых и даже легких форм дифтерии, но чаще при распространенных поражениях и запоздалой постановке диагноза; неврологические осложнения (паралич мягкого неба, паралич глазодвигательного нерва, неврит диафрагмального нерва и паралич диафрагмы, паралич конечностей); поражение вазомоторных центров; гастрит, гепатит и нефрит.

Лечение. Основа лечения – нейтрализация свободного дифтерийного токсина и уничтожение возбудителя с помощью антибиотиков. Единственным специфическим лечебным средством служит дифтерийный антитоксин, получаемый из сыворотки гипериммунизированных лошадей.

Антитоксин следует вводить как можно раньше внутривенно и в количествах, достаточных для нейтрализации всего циркулирующего в организме токсина. Вводят его однократно для того, чтобы избежать сенсибилизации лошадиной сывороткой при повторном ее введении, предварительно проведя пробу на чувствительность к чужеродным белкам. Дозы антитоксина подбирают эмпирически: при легких формах дифтерии носа или глотки назначают 40 000 ЕД, а при более тяжелых – 80 000 ЕД. Дозу 120 000 ЕД назначают при наиболее тяжелых формах дифтерии глотки и гортани. Ту же дозу антитоксина вводят при множественной локализации инфекции, массивном отеке и давности заболевания более 48 ч.

Антибиотики (эритромицин и пенициллин, амоксициллин, рифампицин, клиндамицин) назначают с целью прекращения дальнейшей выработки токсина дифтерийной палочкой, а отменяют после троекратного получения отрицательных результатов посева на дифтерийные палочки.

Поддерживающая терапия. С целью предупреждения развития миокардита при дифтерии назначается строгий постельный режим на 2–3 недели; электрокардиография – 2–3 раза в неделю в течение 4–6 недель для своевременной диагностики начинающегося миокардита. Строгий постельный режим абсолютно необходим при развитии миокардита. При наличии симптомов сердечной недостаточности, кроме случаев дифтерийной аритмии, больным миокардитом назначают препараты наперстянки, в тяжелых случаях – преднизолон в течение 2 недель в суточной дозе 1–1,5 мг/кг.

Необходимо поддерживать гидратацию организма на оптимальном уровне, отсасывать отделяемое из носоглотки, внимательно следить за глотательным рефлексом и изменениями голоса, проводить трахеостомию для обеспечения проходимости дыхательных путей.

Пища должна быть жидкой и высококалорийной. В случае паралича мягкого неба или мышц глотки кормить ребенка следует через желудочный зонд с целью предупреждения аспирации.

Вакцинацию необходимо проводить лицам, перенесшим дифтерию, так как у половины из них не развивается прочный иммунитет и возможны рецидивы заболевания.

Профилактика дифтерии включает:

1) иммунизацию с применением дифтерийного анатоксина – дифтерийного токсина, лишенного токсический свойств, адсорбированного на гидроксиде алюминия (АД-анатоксин). В последнее время АД-анатоксин входит в качестве составляющего компонента в комплексные вакцины АКДС, АДС, АДС-М и др. Первичная вакцинация проводится начиная с 3-месячного возраста вакциной АКДС трехкратно с интервалом 45 дней. Первая ревакцинация – через 12–18 месяцев после третьей вакцинации, вторая – через 6–7 лет АДС-токсином, третья – в 16 лет и далее через 10 лет АДС-токсином;

2) изоляцию больных, пресечение путей распространения инфекции и наблюдение за контактами. Больные считаются заразными до тех пор, пока у них обнаруживаются возбудители в месте инфекции. Изоляцию прекращают после получения трех отрицательных результатов посева.

Прогноз и исходы зависят от тяжести первичной интоксикации и сроков начала лечения. Благоприятный исход более вероятен при локализованных формах дифтерии ротоглотки и носа. При токсических формах частота и тяжесть осложнений зависят от тяжести формы и сроков начатого лечения противодифтерийной сывороткой. Летальный исход может наступить в случае тяжелого миокардита или паралича дыхательной мускулатуры.

Дети с гипертоксической формой дифтерии ротоглотки умирают в первые 2–3 дня болезни при явлениях тяжелейшей интоксикации.

Перенесенная дифтерия оставляет иммунитет, сохраняющийся у 50 % больных в течение не менее 1 года. Повторные случаи заболевания редки, но вакцинировать против дифтерии необходимо и лиц, перенесших это заболевание.