Класс В: тип IIА - переломы Мальгеня и тип IIБ - контрлатеральные двойные вертикальные переломы кольца - перелом типа ручки ведра . Повреждения II типа включают передний вывих лонного симфиза и/или перелом верхней или нижней ветвей лонных костей с переломом крестца и/или вывихом крестцово-подвздошного сочленения на той же стороне. Эти переломы могут привести к заднему и верхнему смещению половины таза с вторичным изменением длины нижних конечностей.
Больных нужно как можно скорее иммобилизовать, поскольку любое движение ногой или стопой передается нестабильным фрагментам и может привести к еще более тяжелому повреждению сосудов и внутренних органов.
Переломы класса В типа II могут быть вызваны двумя механизмами. Наиболее частый - прямой удар или сдавление спереди. Кроме того, скручивание туловища при фиксированном крестце может привести к повреждению II типа. Передача силы по оси бедренной кости, находящейся в положении отведения и сгибания меньше 90°, может привести к непрямому перелому II типа.
Больной будет жаловаться на болезненность и припухлость на стороне повреждения. При обследовании можно пропальпировать уплотнение в нижних отделах живота, представляющее собой гематому. Кроме того, врач заметит уменьшение объема движений и, возможно, укорочение нижней конечности на стороне поражения. Укорочение развивается вследствие смещения фрагмента таза в головную сторону вместе с вертлужной впадиной.
Тщательное измерение расстояния
от пупка до передней верхней ости подвздошной кости или внутренней лодыжки покажет укорочение на стороне поражения. Расстояние от передней верхней ости до внутренней лодыжки будет таким же, как и на здоровой стороне, что позволит исключить перелом шейки бедренной кости. Важно пропальпировать и осмотреть промежность, прямую кишку и влагалище на наличие ран, костных деформаций и гематом. Эти повреждения могут сопровождаться поражением крестцовых нервов, которые нужно сразу же исключить при обследовании.
Эти переломы
часто сопровождаются повреждениями внутренних органов и требуют тщательного физикального и рентгенологического исследования.
Для выявления этих переломов
в целом достаточно рентгенографии таза в прямой проекции. Врач должен тщательно исследовать крестцово-подвздошное сочленение на возможное расширение и смещение линий перелома. Следует тщательно обследовать нижнюю границу лобковой кости на наличие асимметрии как критерия перелома таза со смещением. Ширина симфиза не должна превышать 10 мм у детей и 8 мм у взрослых; в противном случае это дает основания подозревать разрыв.
Эти переломы
могут сопровождаться всеми описанными в вводном разделе сосудистыми, висцеральными и неврологическими повреждениями.
Лечение перелома тазового кольца Мальгеня и по типу ручки ведра
Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию больного и срочное тщательное обследование на выявление угрожающих жизни сопутствующих повреждений. Некоторые хирурги-ортопеды предпочитают лечить эти переломы скелетным вытяжением за мыщелки бедра, используя гамак, с последующим наложением гипсовой повязки. Последнее время при переломах таза со значительным смещением получила распространение внешняя фиксация, так как при ее использовании уменьшается степень кровотечения.
Переломы класса В, II типа могут быть осложнены развитием сепсиса, эмболией легочных артерий или жировой эмболией, неправильным сращением или несращением и посттравматическим артритом.
косой перелом внутренней лодыжки,
отрывной (поперечный) перелом наружной лодыжки.
в редких случаях возникает подвывих (вывих) стопы кнутри.
При чисто супинационном механизме травмы перелом Мальгеня всегда является опорным.
При добавлении к супинации стопы перегрузки по оси голени (прыжок с высоты) косая плоскость излома начинается не в углу между опорной суставной поверхностью и медиальной лодыжкой, а все больше кнаружи. Если плоскость излома начинается по середине опорной суставной поверхности большеберцовой кости, и даже далее, перелом становится не опорным.
Незавершённый перелом типа Мальгеня изображен на рис. (б, в).
Изолированный перелом (Десто) переднего края большеберцовой кости сопровождается подвывихом (вывихом) стопы кпереди
Изолированный перелом заднего края большеберцовой кости сопровождается подвывихом (вывихом) стопы кзади
Симптомы перелома лодыжек
Абсолютные симптомы:
Патологическая подвижность – отсутствует.
Явно костная деформация – может определяться визуально при значительных подвывихах и вывихах в суставе; значительно реже удаётся пропальпировать острый край отломка в связи с быстро развивающейся припухлостью за счёт имбибиции тканей кровью и вторичным отёком.
Крепитация костных отломков – как правило отсутствует; может выявляться только при многооскольчатых переломах костей голеностопного сустава.
Характерные симптомы:
Сглаженность и, в более поздние сроки, выбухание контуров сустава за счет напряжения его капсулы изливающейся в сустав кровью.
Локальная болезненность в проекции костных или связочных образований, соответствующая Вашему представлению о повреждениях, которые могли возникнуть в результате выясненного обстоятельств и механизма травмы.
Болезненность при попытке смещения лодыжек, давлением на передние (задние) края верхушек лодыжек через заведомо неповрежденные ткани.
Резкое ограничение движений в суставе из-за боли.
Рентгенологические признаки:
Картина изолированного, двух- или трёхлодыжечного перелома, соответствующая механизму травмы и клинической симптоматике.
Алгоритм этапной помощи при закрытом переломе лодыжек со смещением отломков
Первая медицинская помощь:
Дать 2-3 таблетки анальгина
Обеспечить иммобилизацию подручными средствами
Устроить удобнее в ожидании эвакуации
Транспортировать сидя по назначению (в травмпункт, травматологическое отделение)
Доврачебная помощь:
Ввести ненаркотические аналгетики
Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (шиной Крамера)
Обогреть (по показанию)
Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению
Первая врачебная помощь:
Оценить состояние по схеме Колесникова (как правило - стресс-компенсированное)
Ввести промедол 2% - 1мл в/м
Сделать пункцию сустава, эвакуировать кровь и ввести 15-20 мл 1% раствора новокаина
Восстановить или обеспечить иммобилизацию
Эвакуировать по назначению
Квалифицированная помощь:
Состояние по схеме Колесникова стресс-компенсированное
Осмотреть голеностопный сустав, сравнивая с контролатеральным, и установить предварительный диагноз
Сделать рентгенографию голеностопного сустава в двух проекциях
Произвести блокаду места перелома, введя внутрисуставно 15-20 мл 1% раствора новокаина
Произвести одномоментную репозицию
Наложить U-образную гипсовую повязку
Сделать рентгенконтроль
При необходимости снять гипс и произвести довправление отломков
Сделать повторный рентгенконтроль
Оформить необходимые документы
Nota bene:
При выраженном отёке конечности больной подлежит госпитализации в отделении;
При неудовлетворительном результате репозиции отломков больной подлежит госпитализации в специализированном отделении.
Специализированная помощь:
Госпитализировать больного
Провести обследование больного в объёме, необходимом для оперативного вмешательства
Методом выбора является:
попытка одномоментной репозиции под наркозом при одно-двухдневной давности перелома,
открытая репозиция, остеосинтез
Обеспечить иммобилизацию U-образной гипсовой повязкой
По спадении отёка и снятия швов перевести U-образную гипсовую повязку в циркулярную
Выписать на амбулаторное лечение
Nota bene: при недостаточном опыте травматолога или большой сложности оперативного вмешательства больного направить для лечения на этап высокоспециализированной помощи.
Перелом лодыжек Мальгеня относится к супинационноаддукционным переломам, при которых стопа под влиянием нагрузки подворачивается кнутри - механизм, обратный механизму абдукционного перелома лодыжек Дюпюитрена (смотри полный свод знаний Голеностопный сустав, Дюпюитрена перелом). При этом происходит разрыв латеральных связок голеностопного сустава или отрыв основания латеральной лодыжки на уровне суставной щели; при продолжающемся в момент травмы смещении стопы кнутри таранная кость, надавливая на медиальную лодыжку, вызывает её перелом с косой или чаще вертикальной линией излома, распространяющейся на эпиметафиз большеберцовой кости (рисунок 1 и 2). Подвывих стопы кнутри и смещение латеральной лодыжки при этом виде перелома обычно бывает редко. Если к супинации стопы присоединяется ротация голени, то, кроме перелома малоберцовой кости, может произойти частичный разрыв межберцовых связок, ведущий к диастазу межберцового синдесмоза.
При клинические, обследовании отмечается значительная припухлость области голеностопного сустава, резкая болезненность в зоне перелома латеральной лодыжки или разрыва латеральных связок. Линия перелома медиальной лодыжки более чётко видна на переднезадней рентгенограмме, латеральной - на боковой рентгенограмме.
При свежих переломах лодыжек типа Мальгеня со смещением отломков показано ручное их вправление, как правило, под местным обезболиванием. Оно производится путём давления на стопу с внутренней стороны при одновременной продольной тяге и противоупоре с наружной стороны голени. Фиксация гипсовой повязкой продолжается 10-12 недель Трудоспособность восстанавливается через 3-4 недель после снятия гипса.
При безуспешном закрытом вправлении, когда остаётся смещение отломков и подвывих стопы, а также при застарелых переломах с подвывихом стопы (до 2½-3 месяцев после травмы) производят оперативное вмешательство (открытая репозиция и фиксация отломков металлическими конструкциями).
Прогноз при переломе лодыжек Мальгеня, как правило, благоприятный.
Перелом таза Мальгеня. Ж. Мальгень описал перелом таза в 6 местах: перелом обеих подвздошных костей параллельно крестцово-подвздошным суставам, двусторонний перелом лобковых и седалищных костей (рисунок 3, 1), Такой вид перелома возникает крайне редко. Значительно чаще наблюдают односторонние переломы или переломовывихи в заднем отделе таза в сочетании с одно или двусторонними переломами в переднем его отделе или с разрывом лобкового симфиза. Общим для этих видов повреждений тазового кольца является одновременное нарушение непрерывности его в заднем и переднем отделах. Все подобные повреждения, в отличие от повреждений только в переднем или заднем отделах тазового кольца, носят название переломов или переломовывихов типа Мальгеня (рисунок 3, 2-5). При переломе переднего и заднего отделов тазового кольца с одной стороны говорят о вертикальном переломе таза Мальгеня; при переломе в заднем отделе тазового кольца с одной стороны, а в переднем отделе с противоположной стороны - о диагональном переломе. Переломы переднего и заднего отделов с обеих сторон носят название двусторонних переломов таза Мальгеня. Если возникает не перелом, а разрыв связок крестцово-подвздошного сочленения или лобкового симфиза со смещением половины таза, говорят о переломовывихе.
Переломы таза Мальгеня являются наиболее тяжёлыми повреждениями, так как они всегда сопровождаются обширными забрюшинными гематомами, развитием тяжёлого шока, нередко повреждением тазовых органов.
В диагностике этих переломов имеют значение осмотр и пальпация таза, при которых выявляют асимметрию половин таза, смещение пупка от средней линий, «разворот» одной из половин таза с наружной ротацией ноги той же стороны. При двусторонних переломах видна своеобразная «распластанность» таза - значительное расширение его в поперечнике. При рентгенографии в одной переднезадней проекции обращают внимание на переломы лобковых и седалищных костей, разрыв лобкового симфиза, продольный перелом подвздошной кости или разрыв крестцово-подвздошного сочленения.
Перелом Cohen.
Симптом Verneuil.
Симптом Mennel (II).
Симптом Larrey.
Симптом Laguer.
Симптом Cooperneil.
Симптом Erichsen.
Симптом Arredger.
Симптом Гориневской.
Симптом Волковича.
Синоним: симптом «лягушачьих лап».
Волковича с. – при переломе переднего отдела таза и воспалении симфиза больные лежат на спине с разведенными и согнутыми ногами.
Синоним: симптом «прилипшей пятки».
Гориневской с. – признак перелома верхней ветви лобковой кости: больные не могут поднять вытянутую ногу, подтягивают ее к туловищу. При пассивном поднятии больной ее удерживает.
Арреджера с. – признак перелома дна вертлужной впадины тазобедренного сустава с подвывихом головки бедра: уменьшение расстояния между лонным сочленением и большим вертелом бедра на стороне поражения.
Эриксена с. – дифференциально-диагностический признак патологии крестцово-подвздошного сочленения и тазобедренного сустава: если больному быстро сдавливать обе подвздошные кости, то появление болей указывает на наличие патологии в области крестцово-подвздошного сочленения.
Купернеила с. – экхимозы в области промежности, мошонки или половых губ при переломе таза.
Лаге с. – признак патологии крестцово-подвздошного сочленения: если надавливать на пятку вытянутой, отведенной и ротированной кнаружи ноги, то больной испытывает боль.
Ларрея с. – признак перелома костей таза: появление боли в месте перелома при растягивании его руками за гребни подвздошных костей.
Симптом Mennel (I).
Меннела с. – признак патологии крестцово-подвздошного сустава: если лежащему на спине больному надавить на крылья подвздошной кости, то больной испытывает боль на пораженной стороне. Боль появляется и при ослаблении давления.
Меннела с. – признак патологии крестцово-подвздошного сустава: больному, лежащему на животе, одной рукой фиксируют таз, а другой поднимают согнутую в коленном суставе ногу; больной испытывает боль на пораженной стороне.
Вернея с. – признак перелома костей таза: при осторожном сдавливании таза руками в поперечном направлении (на уровне гребней подвздошных костей) появляется боль.
Переломы
Кохена п. – изолированный перелом седалищной кости. Возникает в результате прямой травмы или при внезапном сокращении мышц у подростков.
Мальгеня II п. – типичный перелом костей таза. Характеризуется сочетанием двух вертикальных переломов - переднего, занимающего горизонтальную и нисходящие ветви лонной кости, и заднего-подвздошной кости позади вертлужной впадины, отделяющего на одной стороне отломок с тазобедренным суставом. К переломам типа Мальгеня относят также диагональные переломы.
Перелом Мальгеня это тяжелая форма перелома в лодыжке или тазу. Названо этот вид перелома в честь хирурга и анатома J. F. Malgaigne. Он описал его характеристику и способ лечения еще в восемнадцатом веке.
В данном случае кость лодыжки ломается, подвернув стопу ноги внутрь. При этом возникает разрыв связывающего материала в области сустава. В то время, когда процесс надавливания на лодыжку продолжается, и стопа продолжает нагибаться во внутреннюю сторону, кость ломается под косым углом или вертикально. Подвывих стопы наружу при данном виде перелома встречается крайне редко.
Во время диагностирования перелома кости визуально наблюдаются признаки опухоли в области голеностопного сустава. Ощущение сильной боли при разрыве связок. Во время обследования с помощью рентген аппарата можно увидеть, каким образом был совершен перелом. Вправляют перелом руками и накладывают гипсовую повязку.
При переломе таза травма припадает на предвздошные кости или лобковые и седалищные кости. в одном и втором случаях целостность непрерывной кости нарушена. Переломы тазовой кости сопровождается большими кровоподтеками, возникновение шокового состояния. В большинстве случаев перелом сопровождается разрывом внутренних органов.
При диагностировании видно деформирование в области таза, пупок значительно смещается в сторону. Во время рентгена видно место и вид перелома. Лечат его с помощью вытяжения, используя при этом груз от шести до десяти килограммов, который закрепляют со стороны травмы. С другой стороны крепят груз на четыре или шесть килограмм. Лечение продолжается на протяжении полугода.
Причины
Причинами перелома являются травмы различного образа. Это может быть:
- падение с большой высоты;
- во время травмы возникшей при автокатастрофе;
- если человек находится под обломками разрушенного здания;
- во время несчастных случаев.
Какого вида случился перелом, можно определить только поле осмотра направления его линии и смещения кости.
Механизм образования
Зависимо от механизма образования травмы, проводится классификация перелома. Характер перелома зависит от того, каким было направление перелома, а так же с какой силой сдавили кость. Различают такие виды переломов:
- Стабильный, во время которого кость ломается только по краям. Кость таза остается непрерывной.
- Нестабильные. В этом случае тазовое кольцо теряет свою целостность.
- Перелом, что сопровождается вывихом сустава.
- Перелом дна и вертуложной впадины. В этом случае возможен вывих в бедренном суставе.
При переломе Мальгеня потерпевший теряет большое количество крови. В большинстве случаев такая потеря составляет около трех литров.
