Лихорадка и гипертермия у детей. учебно-методическое пособие

Лихорадка является ведущим симптомом многих болезней у детей. Особенно часто она наблюдается при острых респираторных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, кишечных инфекциях. Неинфекционные лихорадки встречаются при ожогах, механических травмах, аллергических реакциях, аутоиммунных процессах и некоторых других ситуациях.

Лихорадка – это защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в результате воздействия патогенных раздражителей (пирогенов) на терморегуляционный центр в гипоталамусе. При лихорадке центр терморегуляции целенаправленно перестраивает «установочную точку» на более высокий уровень температуры тела, что приводит к изменению процессов теплопродукции и теплоотдачи в организме и повышению температуры тела. Повышение температуры тела достигается за счет изменения активности метаболических процессов, сосудистого тонуса, периферического кровотока, потоотделения, синтеза гормонов поджелудочной железы и надпочечников, сократительного термогенеза (мышечное дрожание) и других механизмов.

Лихорадка принципиально отличается от «злокачественной гипертермии» – повышения температуры тела без участия центра терморегуляции, наблюдающегося при перегревании организма вследствие различных причин: при значительном повышении температуры окружающей среды, активной мышечной работе, некоторых метаболических расстройствах и др.

Биологическое значение лихорадки заключается в активизации иммунологической защиты. Подъем температуры тела приводит к повышению фагоцитоза, увеличению синтеза интерферонов, активации и дифференцировке лимфоцитов и стимуляции антителогенеза. Повышенная температура тела препятствует размножению вирусов, бактерий и других микроорганизмов. Однако повышение температуры может играть адаптивную роль только при ее подъеме до определенного предела. При очень высокой температуре тела (40,0-41,0° С) наблюдается усиление интенсивности обменных процессов. При этом, несмотря на усиление работы дыхательной и сердечнососудистой систем, возросшая доставка кислорода не обеспечивает растущих потребностей в нем тканей, что приводит к развитию тканевой гипоксии. В первую очередь страдает ЦНС, что нередко проявляется развитием судорожного синдрома, отека головного мозга, угнетением центральной нервной системы. Может произойти декомпенсация хронических заболеваний.

Нормальными показателями температуры тела ребенка при измерении в подмышечной ямке признаны значения 36,5–37,5°С, т.к. она не остается постоянной в течение суток, а колеблется на 0,5°С, у ряда детей – на 1,0°С, повышаясь к вечеру. Аксиллярная температура ниже ректальной на 0,5–0,6°С, но точной формулы пересчета нет. В зависимости от уровня повышения температуры выделяют лихорадку субфебрильную (37,2-37,9°С), умеренную фебрильную (38,0-38,9°С), высокую или фебрильную (39,0-40,0°С) и гипертермическую или гиперпиретическую (выше 40,0°С).

По типу лихорадку делят на:

Постоянную (суточные колебания температуры не более 1,0°С),

Ремиттирующую, или послабляющую (колебания более 1,0°С, температура не снижается до нормальной),

Интермиттирующую, или перемежающуюся (периоды нормальной и высокой температуры в течение суток),

Извращенную, или обратную (более высокая температура в утренние часы),

Истощающую, или гектическую (высокая температура тела с резким снижением и повышением), и неправильную (без каких-либо закономерностей).

Лихорадочный процесс при острых заболеваниях обычно протекает в три стадии:

1.подъем (st. incrementi) – повышение температуры тела за счет значительного преобладания теплопродукции над теплоотдачей;

2.вершина, плато (st. fascigii) – увеличение теплоотдачи, сохранение температуры в течение некоторого времени (дни, часы) на одном уровне;

3.снижение температуры (st. dekrementi) – прекращение действия пирогенов, снижение «установочной точки» центра терморегуляции до нормального уровня, увеличение теплоотдачи за счет расширения кожных сосудов, обильного потоотделения, частого дыхания.

Снижение температуры может быть постепенным (литическим) или быстрым (критическим). Если критическое снижение температуры, сопровождающееся резким расширением сосудов, сочетается с интоксикацией, то может возникнуть опасный для жизни ребенка коллапс.

В зависимости от индивидуальных особенностей организма даже при одинаковом уровне гипертермии лихорадка у детей может протекать по-разному. Целесообразно различать «белую» и «розовую» лихорадку.

«Розовая» лихорадка имеет адекватное течение, когда теплоотдача соответствует теплопродукции, у ребенка отмечается относительно нормальное самочувствие, тахикардия и учащение дыхания соответствуют уровню повышения температуры тела, кожа розовая или умеренно гиперемированная, влажная и теплая на ощупь.

При «белой» лихорадке теплоотдача существенно меньше теплопродукции из-за нарушения периферического кровообращения. Ведущим патогенетическим звеном «белой» лихорадки является чрезмерная гиперкатехоламинемия, что приводит к появлению клинических признаков централизации кровообращения. Клинически при этом отмечаются выраженное нарушение самочувствия ребенка, озноб, бледность и мраморность кожи, цианоз губ, акроцианоз, холодные стопы и ладони, чрезмерные тахикардия и одышка, повышение систолического артериального давления, увеличение разницы между подмышечной и ректальной температурой (до 1,0°С и выше). Возможно развитие фебрильных судорог. Течение такой лихорадки прогностически неблагоприятно и является прямым показанием для оказания неотложной помощи.

Тактика ведения больного ребенка при повышении у него температуры тела определяется клиническим вариантом лихорадки, выраженностью температурной реакции, наличием или отсутствием факторов риска развития осложнений. Врач в первую очередь должен выделить ведущий синдром или заболевание, установить показания для госпитализации и в случае необходимости выбрать лечение.

Общие терапевтические мероприятия при лихорадочных реакциях у детей включают:

Постельный режим в случае плохого самочувствия ребенка и при лихорадке выше 38,0-38,5 °С;

Обильное питье для обеспечения повышенной теплоотдачи за счет обильного потоотделения (компот, подслащенный чай, отвар шиповника, ягодные и фруктовые морсы, соки, минеральная вода);

Кормление в зависимости от аппетита (не заставлять ребенка есть насильно); рекомендуются преимущественно легкоусвояемые углеводы; прием свежего молока следует ограничить ввиду возможной гиполактазии на высоте лихорадочного состояния.

Возможно использование физических методов охлаждения. С помощью этих методов можно увеличить отдачу тепла с поверхности тела. Их обычно применяют при температуре выше 39,0°С. При «розовой» лихорадке можно применить обтирание губкой, смоченной теплой (30,0-32,0°С) водой в течение 5 минут. Следует помнить, что при применении холодной воды жаропонижающий эффект резко снижается из-за спазма периферических сосудов и уменьшения теплоотдачи. При повышении температуры тела более 40,5°С, ребенка можно погрузить в ванну с водой температура которой на 1,0°С ниже, чем температура тела ребенка, далее воду постепенно охлаждают до 37,0°С. Купание должно продолжаться около 10 минут. При этом теплоотдача повышается в 3 раза. При «белой» лихорадке нужно интенсивно растереть кожу до ее покраснения, чтобы снять спазм кожных сосудов и улучшить теплоотдачу.

До назначения жаропонижающих средств, необходимо учесть, что:

Лихорадка может быть единственным симптомом заболевания, и для постановки правильного диагноза порой необходимо проследить ее динамику в течение определенного времени.

Жаропонижающие средства «затушевывают» клиническую картину, давая чувство ложного благополучия.

Лихорадочная реакция – защитный механизм: с одной стороны она стимулирует иммунитет, с другой повреждает возбудителя.

Жаропонижающие не сокращают длительность лихорадочного периода при вирусных заболеваниях, после окончания действия препарата температура вновь повышается.

Жаропонижающие средства имеют массу побочных эффектов (аллергические реакции, кровоточивость, повреждение желудка, синдром Рея и др.).

В соответствии с Рекомендациями ВОЗ «Лечение лихорадки при острых респираторных инфекциях у детей» (WHO, 1993) и отечественными рекомендациями (Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика», 2002 г.) жаропонижающие препараты следует назначать:

Ранее здоровым детям в возрасте старше 3 месяцев при температуре тела >39,0°С, и/или мышечной ломоте, головной боли, шоке;

Детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре тела >38,0-38,5°С;

Детям с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, ЦНС при температуре тела >38,5°С;

Детям первых 3 месяцев жизни при температуре >38,0°С.

При назначении жаропонижающих препаратов надо помнить, что:

Снижение температуры тела не должно быть критическим, необязательно добиваться ее нормальных показателей, достаточно понизить температуру на 1,0-1,5°С; это позволяет улучшить самочувствие ребенка и избежать развития коллапса;

Лекарственные средства для снижения температуры не должны назначаться курсом, т.к. при этом резко затрудняется диагностика инфекционных заболеваний.

Препаратами выбора при лихорадке инфекционного генеза у детей являются парацетамол и ибупрофен. Они официально рекомендуются ВОЗ и национальными программами в качестве жаропонижающих средств в педиатрической практике. Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни (с трехмесячного возраста). Рекомендованные разовые дозы: парацетамола 10-15 мг/кг, ибупрофена 5-10 мг/кг. Повторное использование антипиретиков возможно не ранее, чем через 4-5 часов, не более 4 раз в сутки. У детей первых трех месяцев жизни оба препарата используют в меньших дозах и с меньшей кратностью введения.

С 1999 года Фармакологическим комитетом России противопоказано применять у детей до 15 лет в качестве антипиретика при острых вирусных инфекциях ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в связи с риском развития синдрома Рея – тяжелой энцефалопатии с печеночной недостаточностью. Метамизол натрия (анальгин) более чем в 30 странах запрещён к применению и выведен с фармацевтического рынка, т. к. способствует развитию агранулоцитоза. В России не запрещён, но в 2000 году Фармакологический комитет России ввёл ограничения: использовать у детей в возрасте до 12 лет только по назначению врача в случае непереносимости других жаропонижающих препаратов или при необходимости парентерального введения (злокачественная гипертермия, острые боли в послеоперационном периоде, острая почечная или желчекаменная колики). Из списка жаропонижающих исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Однако в России, к сожалению, продолжают применять у детей свечи цефекон с фенацетином и цефекон М с амидопирином.

При "бледной лихорадке" жаропонижающие должны использоваться только в комплексе с сосудорасширяющими средствами (Национальное руководство «Педиатрия», 20090. При стойкой гипертермии с нарушением общего состояния возникает необходимость парентерального введения сосудорасширяющих, жаропонижающих и антигистаминных средств:

2% раствор папаверина в/м в разовой дозе детям до 1 года – 0,1-0,2 мл, детям старше года – 0,2 мл на год жизни;

50% раствор метамизола натрия (анальгина) в/м, в разовой дозе детям до 1 года –0,1-0,2 мл на 10 кг массы тела, детям старше 1 года – 0,1 мл на год жизни;

2,5% раствора прометазина (пипольфена) в/м в разовой дозе 0,5 или 1,0 мл.

1. Жаропонижающая терапия у детей должна назначаться строго индивидуально с учетом клинических и анамнестических данных.

Литература.

1. Ибупрофен в терапии лихорадки и боли у детей / Н.А. Геппе // Педиатрия. – 2005. – №1. – С. 81-84.

3. Лечение лихорадки у детей / Б.М. Блохин // РМЖ. – 2004. – Т. 12, № 13. – С. 783-785.

4. Лихорадка без видимого очага инфекции / В.К. Таточенко, М.Д. Баркадзе // Практика педиатра. – 2008. – № 10. – С. 5-11.

5. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.1. – С. 836-842 – (Серия «Национальные руководства»).

6. Ребенок с лихорадкой / В.К. Таточенко // Лечащий врач. – 2005. – № 1. – С. 16-20.

Прокопцева Н.Л., Ильенкова Н.А.

ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ и СР РФ, Россия

Большинство медиков советуют при лихорадке у детей не использовать жаропонижающие средства, пока повышение температуры тела не достигло критических отметок (чаще всего называется цифра 39°С). Но эта клиническая рекомендации касается только потенциально здоровых малышей, чей анамнез не осложнен побочными заболеваниями. В остальных случаях прибегать к использованию антипиретиков допустимо и при меньших значениях медицинского термометра.

Лихорадка - это терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь или повреждение. Лихорадка представляет собой защитно-приспособительную реакцию организма, возникающую в ответ на воздействие патогенных раздражителей (пирогенов) и характеризующуюся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма.

Классификация лихорадки у детей

Классификация лихорадки у детей проводится по следующим признакам:

• По этиологии: инфекционная (наблюдается при инфекционных заболеваниях); неинфекционная (наблюдается при асептическом воспалении, различных тканевых повреждениях и нарушении функции ЦНС).
• По наличию воспаления: воспалительной природы; невоспалительной природы.
• По длительности: эфемерная (от нескольких часов до нескольких дней); острая (до 2 недель); подострая (до 6 недель); хроническая (свыше 6 недель).
• По степени повышения температуры: субфебрильная (до 38°С); умеренная (до 39°С); высокая (до 41°С); гипертермическая (свыше 41°С).
• По типу температурной кривой: постоянная (суточные колебания температуры до 1°С); послабляющая (суточные колебания до 2°С); неправильная, или атипичная (суточные колебания различны и незакономерны); изнуряющая (сочетание послабляющей и неправильной, с суточными размахами более 2-3°С); перемежающаяся (периоды высокой температуры сочетаются с периодами апирексии); возвратная (чередование лихорадочных приступов от 2 до 7 дней с периодами апирексии); извращенная (извращение суточного температурного ритма с более высокой температурой в утренние часы); истощающая (подъемы температуры до высоких цифр с очень быстрым ее снижением).

Как проявляется лихорадка у детей: причины и основные признаки (с фото)

Причинами лихорадки у детей являются респираторные заболевания, вызываемые вирусами, микробами, простейшими и их ассоциациями; инфекционнотоксические состояния, тяжелые метаболические расстройства, перегревание, аллергические реакции, посттрансфузионные состояния, эндокринные расстройства, применение миорелаксантов у предрасположенных детей.

Гипертермический синдром - это патологический вариант длительной лихорадки у ребенка, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

У детей различают два вида лихорадки: «красную» («розовую») и «белую» («бледную»).

У ребенка с «красной» лихорадкой кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые; учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37° С ЧД становится больше на 4 дыхания в минуту - одышка, ЧСС - на 20 ударов в минуту - тахикардия).

У ребенка с «белой» лихорадкой кожа бледная, «мраморная», с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ. При «белой» лихорадке у детей фиксируется положительный симптом «белого пятна». Конечности у больного холодные, отмечается тахикардия, одышка.

Также к основным симптомам такой лихорадки у детей относится нарушение поведения - вялость, безучастность, возможны возбуждение, бред, судороги.

Для дифференцированного подхода к лечению лихорадки у детей целесообразно в зависимости от клинико-анамнестических особенностей выделить две группы - группу исходно здоровых и группу риска по развитию осложнений.

В группу риска по развитию осложнений при «красной» и «белой» лихорадке должны быть включены дети в возрасте до двух месяцев жизни при наличии температуры выше 38°С; с фебрильными судорогами в анамнезе; с заболеваниями ЦНС; с хронической патологией органов кровообращения; с наследственными метаболическими заболеваниями.

На этих фото показаны основные признаки лихорадки у детей:

Что нужно делать при высокой температуре у ребенка: лечение лихорадки

Сформировавшись в процессе эволюции, лихорадка по своей сути является ауторегуляторной реакцией организма, направленной на поддержание гомеостаза. При повышении температуры тела активируются ферменты, угнетающие репродукцию вирусов, увеличивается выработка интерферона, замедляется размножение бактерий, снижается резистентность ряда микроорганизмов к лекарственным средствам. Возрастает фагоцитарная активность лейкоцитов и макрофагов, стимулируется трансформация лимфоцитов, т.е. выработка антител, и, как следствие, усиливается иммунный ответ. Поэтому, прежде чем начать лечение, необходимо в каждом конкретном случае определить, что выгоднее для больного.

Согласно клиническим рекомендациям специалистов ВОЗ, при лихорадке у детей жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела не ниже 39-39,5°С. Однако если у ребенка на фоне лихорадки независимо от степени выраженности гипертермии отмечаются ухудшение состояния, озноб, миалгия, нарушенное самочувствие, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно.

Особенностью лечения лихорадки у детей из группы риска по развитию осложнений является то, что им назначают жаропонижающие лекарственные средства даже при субфебрильной температуре.

Таблица «Критерии назначения жаропонижающих лекарственных средств при лихорадке у детей»:

А что нужно делать при лихорадке у ребенка, когда клинические и анамнестические данные свидетельствуют о необходимости проведения жаропонижающей терапии? В этих случаях необходимо руководствоваться рекомендациями специалистов ВОЗ, назначая эффективные и безопасные лекарственные средства.

Таблица «Жаропонижающие лекарственные средства, разрешенные для использования у детей»:

Общепризнано, что если у ребенка с неотягощенным преморбидным фоном температурная реакция имеет благоприятный характер («розовая» лихорадка), не превышает 39°С и не оказывает отрицательного влияния на состояние ребенка, то от использования лекарственных средств следует воздержаться. Что делать при лихорадке у ребенка с такой температурой? В этих случаях показано обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения. Для усиления теплоотдачи ребенка необходимо раздеть, обтереть водой комнатной температуры.

Лечение острой лихорадки у ребенка: первая неотложная помощь

Антипиретическая терапия в качестве первой неотложной помощи ребенку при лихорадке показана при нарушениях периферического кровотока, ранних клинических признаках поражения ЦНС, температуре тела выше 39°С. Жаропонижающие препараты назначают только в случаях инфекционно-воспалительной лихорадки, при подъемах температуры выше указанного уровня; их не должны применять для регулярного «курсового» приема.

Парацетамол (панадол) наиболее безопасный препарат, его дают в дозе 10-15 мг/кг на прием, до 60 мг/(кг сут).

У детей удобно использовать панадол «Беби», «Инфант» и «Джуниор» в возрастных дозах. Хороший эффект дает ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг на прием. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) ввиду ее связи с развитием синдрома Рейе у больных гриппом и другими вирусными инфекциями для снижения температуры у детей не применяется.

Оказывая помощь ребенку при лихорадке, для быстрого снижения температуры тела можно ввести внутримышечно 50% раствор метамизола натрия по 0,1-0,5 мл. Одновременно с целью нормализации тонуса периферических сосудов назначают сосудорасширяющие средства (2% раствор папаверина по 0,1-0,2 мл/год жизни или 0,5 % раствор дибазола внутримышечно в дозе 1-2 мг/год жизни).

Можно использовать внутривенно 2,4% раствор эуфиллина по 1-3 мг/кг. Если в течение 30-45 мин температура тела не снижается, то введение антипиретиков повторяют, но уже в сочетании с нейролептиками: с 2,5 % раствором пипольфена из расчета 1-2 мг/(кг сут). В дальнейшем антипиретики вводят при необходимости 4-6 раз в сутки, так как их терапевтическое действие продолжается 4-6 ч.

Физические методы охлаждения во время лихорадки у ребенка при высокой температуре можно использовать только после применения средств, воздействующих на центр терморегуляции (антипиретики), и сосудорасширяющих, иначе охлаждение усилит теплопродукцию с появлением озноба и мышечной дрожи. Необходимо раздеть ребенка, обтереть водой комнатной температуры. На крупные сосуды прикладывать холод (в паховые, подмышечные области, на сосуды шеи). Можно проводить охлаждение больного с помощью вентилятора. Обтирать кожу спиртом, ледяной водой не следует, так как это может привести к спазму сосудов и снижению теплоотдачи.

При недостаточной эффективности лечения острой лихорадки у детей терапию усиливают применением дроперидола, ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний), внутривенным введением новокаина (0,25 % раствор - 2 мл/кг):

Дроперидол вводят внутривенно, внутримышечно в виде 0,25 % раствора из расчета 0,3-0,5 мг/кг, но не более 15 мг, так как возможны значительное снижение АД и угнетение дыхания. При тяжелой интоксикации, стойкой гипертермии можно использовать глюкокортикоиды, оказывающие мощное антигипертермическое действие: преднизолон по 1-2 мг/(кг сут), гидрокортизон по 3-5-8 мг/(кг сут), а также гемодиализ, гемосорбцию.

Борьбу с гипертермией необходимо проводить на фоне оксигенотерапии. Снижать температуру тела ниже 37,5°С не следует, так как после прекращения использования антипиретических средств и физических методов охлаждения температура тела продолжает снижаться самостоятельно.

Коррекция нарушений жизненно важных функций включает дегидратационную терапию, мероприятия по устранению дыхательных нарушений и сердечно-сосудистой недостаточности, ацидоза и др. Проводят также лечение основного заболевания.

Препараты при длительной лихорадке у ребенка: клинические рекомендации

Жаропонижающим свойством обладают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Основное действие этих препаратов - блокирование активности циклоксигеназ, участвующих в превращении арахидоновой кислоты. Жаропонижающий эффект НПВС заключается в снижении лихорадочной, но не нормальной, температуры тела. Этим они отличаются от гипотермических средств (аминазин, дроперидол), снижающих и лихорадочную, и нормальную температуру тела.

Жаропонижающие средства, тормозя активность циклоксигеназ, при лихорадке снижают чрезмерное образование ПГЕ, что и устраняет его воздействие на центры терморегуляции. Снижение температуры тела происходит в основном за счет увеличения теплоотдачи путем излучения тепла с поверхности кожи, потоотделения.

Диклофенак (вольтарен) оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее действие. Назначают внутрь и в виде ректальных свечей в дозе 1-2 мг/(кг сут).

Побочные явления и противопоказания аналогичны таковым индометацина.

Формы выпуска: таблетки по 0,025 г; свечи по 0,05 г.

Ибупрофен обладает жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. Быстро всасывается из ЖКТ. Легко проходит гистогематические барьеры и проникает в ткани и органы. Период полувыведения - 2 ч, 90% препарата выводится в виде метаболитов (70% - с мочой, 20% - с калом), остальные 10% в неизменном виде - с мочой. Полностью выводится из организма в течение 24 ч.

Показания к применению: лихорадка при инфекционно-воспалительных заболеваниях, боль (головная, зубная и др.), артралгия, острая ревматическая лихорадка и др.

Противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, «аспириновой триаде», нарушении кроветворения, заболеваниях зрительного нерва, нарушениях функции почек и/или печени, повышении чувствительности к этому препарату.

Побочные явления при длительном приеме: тошнота, анорексия, рвота, диарея, эрозивно-язвенные поражения, нарушения функции печени, анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, головокружение, головная боль, расстройство сна, возбуждение, нарушение зрения. Согласно рекомендациям ВОЗ, при лихорадке такие препараты назначают детям старше 12 лет по 5-10 мг/кг в 3-4 приема. Для снижения температуры тела от 39,2°С и выше - из расчета 10 мг/кг, если температура ниже 39,2°С - 5 мг/кг массы тела.

Форма выпуска: таблетки по 0,2 г.

Индометацин является одним из наиболее активных НПВС. Препарат хорошо, но сравнительно медленно всасывается из ЖКТ. Обладает высокой анальгезирующей активностью. Назначают внутрь и в виде ректальных свечей.

Побочные явления: головная боль, головокружение, сонливость, тошнота, рвота, боль в подложечной области. Препарат может оказывать ульцерогенное действие (возможны изъязвления слизистой оболочки желудка).

Противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, БА.

Формы выпуска: капсулы и драже по 0,025 г; свечи по 0,05 г.

Метамизол натрия также эффективен при длительной лихорадке у ребенка: он обладает противовоспалительным, жаропонижающим и анальгезирующим свойствами.

Показания к применению: лихорадочный синдром при острых инфекционных, гнойных заболеваниях, укусах насекомых (комары, пчелы, оводы и др.), артралгии, ревматизм, хорея, боли (боль головная, зубная, при менструации, невралгия, ишиалгия, миалгия), колики (почечная, печеночная, кишечная), воспалительные процессы (плеврит, пневмония, люмбаго, миокардит), травмы, ожоги, панкреатит и др.

Противопоказания: гиперчувствительность, угнетение кроветворения (агранулоцитоз, цитостатическая или инфекционная нейтропения), тяжелые нарушения функции печени или почек, простагландиновая БА, наследственная гемолитическая анемия, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Побочные явления: гранулоцитопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, геморрагия, гипотензия, интерстициальный нефрит, аллергические реакции (в том числе синдромы Стивенса-Джонсона, Лайелла, бронхоспазм, анафилактический шок).

Назначают внутривенно или внутримышечно (по 0,1-0,5 мл), внутрь или ректально. Детям 2-3 лет по 50-100 мг, 4-5 лет по 100-200 мг, 6-7 лет по 200 мг, 8-14 лет по 250-300 мг 2-3 раза в день.

Формы выпуска: 50% раствор в ампулах по 2 мл; таблетки по 0,5 г.

Парацетамол - обладает жаропонижающим, анальгетическим и слабым противовоспалительным свойствами; быстро всасывается из ЖКТ, метаболизируется в печени с образованием глюкуронида и сульфата парацетамола. Выводится почками в виде продуктов конъюгации, менее 5 % экскретируется в неизменном виде. Лечебный эффект наступает через 30 мин, продолжается 4 ч.

Показания к применению:

Значение лихорадки зависит от клинического контекста, а не пиковой температуры; некоторые минорные заболевания вызывают высокую температуру, в то время как при некоторых серьезных патологиях возникает лишь незначительное повышение температуры. Несмотря на то что родительская оценка часто бывает искажена страхом перед лихорадкой, история измерений температуры дома должна быть принята во внимание, так же как и температура, измеренная в больнице.

Нормальная температура тела колеблется в течение дня на 0,5 "С, а у ребенка с лихорадкой на - целый 1,0 °С.

Лихорадка возникает в ответ на высвобождение эндогенных провоспалительных медиаторов, называемых цитокинами. Цитокины стимулируют выработку простагландинов гипоталамусом, который корректирует и повышает заданную температуру.

Лихорадка играет важную роль в борьбе с инфекциями, и хотя и доставляет неудобства, не требует лечения у здорового в других отношениях ребенка. Некоторые исследования даже показывают, что понижение температуры может продлить некоторые заболевания.Тем не менее лихорадка увеличивает скорость метаболизма и нагрузку на сердечно-легочную систему. Таким образом, повышение температуры может быть вредно для детей с легочными или сердечными рисками или неврологическими нарушениями. Оно также может быть пусковым фактором фебрильных судорог, обычно доброкачественного состояния, у детей.

Центральным патогенетическим звеном лихорадки является повышенное образование цитокинов (эндогенных пирогенов) - интерлейкинов 1 и 6, интерферона β, фактора некроза опухоли. Последние опосредованно через простагландины индуцируют центр терморегуляции (дно III желудочка) на повышение теплопродукции и уменьшение теплоотдачи. Лихорадка - всегда ответ организма на инфекционный или неинфекционный (иммунный) воспалительный процесс. Клинически лихорадка может протекать либо по «белому» (холодному), либо «розовому» типу (теплому). Белая лихорадка возникает при наличии циркуляторных нарушений, приводящих к централизации кровообращения. При этом ректальная температура превышает аксиллярную более, чем на 1°С. При розовой лихорадке кожные покровы гиперемированные, конечности горячие на ощупь.

Гипертермия (Г) - повышение температуры тела, происходящее без перестройки температурного гомеостаза, то есть функция терморегуляции организма недостаточна для поддержания температуры тела в рамках гомеостаза. Это происходит либо в результате несоответствия степени воздействия внешних факторов возможностям организма (перегревание), либо вследствие нарушения функционирования центра терморегуляции (поражения ЦНС).

Градации повышения температуры тела:

• субфебрилъная (не превышающая 38 °С);
• фебрильная (умеренная - 38,1-39 °С, высокая - 39,1-41 °С);
• гиперпирексическая (выше 41 °С).

По характеру температурной кривой выделяют следующие типы Л:

• постоянная, при которой суточные колебания температуры тела не превышают 1 °С, что характерно для тифов и крупозной пневмонии;
• ремиттирующая, протекающая с колебаниями температуры тела в пределах суток от 1 до 1,5 °С, без снижения ее до нормальных цифр. Такой тип лихорадки встречается при инфекционных заболеваниях;
• атипичная, протекающая без всякой закономерности, что наиболее часто встречается при банальных вирусных инфекциях;
• гектическая, характеризующаяся суточным размахом температуры тела, превышающим 3 °С. При этом наблюдается быстрый подъем температуры тела и литическое снижение ее. Эти эпизоды могут повторяться 2-3 раза в сутки. Характерна для септических состояний;
• интермиттирующая, проявляющаяся чередованием в течение суток высокой и нормальной температуры тела. Нормализация температуры может происходить либо в утренние часы, либо в вечерние. В последнем случае говорят об инверсии. Данный тип характерен для гнойной инфекции, а также для системных вариантов течения иммунопатологических заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и пр.);
• возвратная, характеризующаяся чередованием лихорадочных приступов в течение 2-7 дней с периодами нормальной температуры тела, продолжающимися 1-2 дня. Данный тип характерен для малярии, периодической болезни, а также иммунопатологических заболеваний.

В большинстве случаев в практике причину повышения температуры тела удается установить в первые дни заболевания ребенка. Если повышенная температура тела сохраняется не менее 7 суток, а причина ее остается неясной, то можно говорить о лихорадке неясного происхождения (ЛНП). Данный диагноз целесообразен только в случаях документировано подтвержденного повышения температуры тела (возможность симуляции и аггравации), причина которого не установлена в результате рутинного обследования. При этом лихорадка не должна сопровождаться отчетливо выраженными локальными симптомами, то есть повышение температуры тела должно быть единственным или почти единственным симптомом.

Причины лихорадки у детей

Причины лихорадки различаются в зависимости от того, является она острой (<7 дней) или хронической (>7 дней). Реакция на жаропонижающие и высота температуры не имеют прямой связи с этиологией заболевания или его серьезностью.

Острая . Большинство острых лихорадок у младенцев и маленьких детей обусловлено инфекцией. Наиболее распространены:

• ОРВИ или желудочно-кишечные инфекции (самые распространенные причины);
• некоторые бактериальные инфекции.

Тем не менее потенциальные причины меняются в зависимости от возраста ребенка. Новорожденные (младенцы <28 дней) и маленькие дети имеют ослабленную иммунную защиту и, следовательно, подвержены большему риску инфекций, в том числе перинатальных. Общие перинатальные инфекции включают вызванные стрептококками группы В, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, и вирусом простого герпеса; эти организмы могут вызывать бактериемию, пневмонию, менингит или сепсис.

Дети с лихорадкой в возрасте до 3 лет подвергаются особому риску оккультных бактериемий (патогенные бактерии в крови, но без очаговых симптомов или признаков). Наиболее распространенные возбудители скрытой бактериемии - Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae-, вакцинация против обоих патогенов сейчас широко распространена в США и Европе, что делает оккультную бактериемию более редкой.

Редкие неинфекционные причины острой лихорадки включают тепловой удар и прием токсичных веществ (например, препаратов с антихолинергическим действием). Некоторые прививки могут вызвать лихорадку в течение нескольких дней (при вакцинации против коклюша) и даже 1 или 2 нед (например, при вакцинации против кори) после введения. Эти лихорадки обычно длятся от нескольких часов до суток. Прорезывание зубов не вызывает лихорадку.

Хроническая . Хроническая лихорадка предполагает различные возможные причины, включая аутоиммунные заболевания, коллагеновые сосудистые болезни (например, ювенильный ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника), рак (например, лейкозы, лимфомы) и хронические инфекции (например, остеомиелит, туберкулез). Кроме того, возможны самопроизвольная лихорадка и случаи с невыясненной этиологией.

Наиболее распространенные причины включают:

• доброкачественные инфекционные причины (длительные вирусные заболевания, возвращающиеся болезни).

Коллагеновые сосудистые заболевания, аутоиммунные болезни и рак встречаются гораздо реже.

Наиболее частые причины ЛНП у детей первого года жизни

• Генерализованные инфекции.
• Септицемия и септические состояния.
• Локализованные инфекции с тенденцией к септическому течению.
• Пиелонефрит, пневмония.
• Терморегуляторные нарушения.
• Транзиторный субфебрилитет.

Диагностика лихорадки у детей

История . В истории болезни следует отметить степень и продолжительность лихорадки, метод измерения, а также дозы и частоту приема жаропонижающих средств (если принимаются). Важные сопутствующие симптомы, которые предполагают серьезное заболевание, включают плохой аппетит, раздражительность, вялость и изменения в плаче (например, продолжительности, характера). Сопутствующие симптомы, которые могут указывать на причины, включают рвоту, диарею (в т.ч. с кровью или слизью), кашель, затруднение дыхания, вовлечение конечностей или суставов и обильную или зловонную мочу. История приема лекарственных препаратов должна быть пересмотрена в отношении признаков медикаментозной лихорадки.

Факторы, предрасполагающие к развитию инфекции, выявлены. У новорожденных эти факторы включают недоношенность, поздний разрыв плодных оболочек, лихорадку у матери и положительные пренатальные тесты (как правило, на стрептококковую инфекцию группы В, цитомегаловирусную инфекцию или венерические заболевания). Для всех детей предрасполагающие факторы включают недавний контакт с инфекцией (в т.ч. в семье и у опекуна), длительно применяемые медицинские устройства (например, катетеры, вентрикулоперитонеальные шунты), недавние операции, путешествия и воздействия окружающей среды (например, клещи, комары, кошки, сельскохозяйственные животные).

Обзор систем должен отметить симптомы, предполагающие возможные причины, включая насморк и конгестию (вирусные инфекции верхних отделов респираторного тракта), головную боль (синусит, болезнь Лайма, менингит), боль в ухе или пробуждение по ночам с признаками дискомфорта (отит), кашель или одышку (пневмония, бронхиолит), боли в животе (пневмония, гастроэнтерит, инфекции мочевых путей, абдоминальный абсцесс), боли в спине (пиелонефрит), а также отек и покраснение суставов в анамнезе (болезнь Лайма, остеомиелит). Выявляют наличие повторных инфекций (иммунодефицит) или симптомов, указывающих на хронические заболевания, такие как плохое увеличение массы тела или ее потеря (туберкулез, рак). Некоторые симптомы могут помочь переориентировать оценку на неинфекционные причины, которые включают учащенное сердцебиение, потливость и непереносимость жары (гипертиреоз), рецидивирующие или циклические симптомы (ревматоидное, воспалительное или наследственное заболевание).

История перенесенных заболеваний. Следует отметить перенесенные лихорадки или инфекции и известные состояния, предрасполагающие к развитию инфекций (например, врожденный порок сердца, серповидно-клеточную анемию, рак, иммунодефицит). Выявляют семейный анамнез аутоиммунных расстройств или других наследственных состояний (например, семейная вегетососудистая дистония, семейная средиземноморская лихорадка). Историю вакцинации рассматривают, чтобы выявить пациентов с риском развития инфекций, которые можно предотвратить с помощью вакцинации.

Физикальный осмотр . Выявляют витальные знаки, отметая отклонения в температуре и частоте дыхания. У выглядящих больными детей также должно быть измерено АД. Для получения точных значений температуру следует измерять ректально. Любому ребенку с кашлем, тахипноэ или одышкой требуется пульсоксиметрия.

Общий внешний вид ребенка и его реакция на обследование являются важными показателями. Ребенок с лихорадкой,который чрезмерно покладист или вял, внушает большую тревогу, чем отказывающийся от общения. Тем не менее раздражительность младенца или ребенка, которого не удается успокоить, также вызывает обеспокоенность. Ребенок с лихорадкой, который выглядит плохо, особенно после снижения температуры, вызывает большое беспокойство и требует углубленной оценки и постоянного наблюдения. Однако дети, которые чувствуют себя более комфортно после жаропонижающей терапии, не всегда имеют доброкачественные расстройства.

При обследовании выявляют признаки причинных расстройств.

Настораживающие признаки . Следующие данные вызывают особую озабоченность:

• возраст меньше 1 мес;
• вялость, апатия или токсические проявления;
• дыхательная недостаточность;
• петехии или пурпура;
• безутешность.

Интерпретация результатов . Хотя серьезные заболевания не всегда вызывают высокую температуру и многие случаи серьезной лихорадки являются результатом самоограничивающихся вирусных инфекций, температура >39 °С у детей до 3 лет указывает на более высокий риск скрытой бактериемии.

Острая лихорадка в большинстве случаев имеет инфекционную природу, преимущественно вирусную. Сбор анамнеза и обследование являются адекватными подходами для постановки диагноза у детей старшего возраста, которые по остальным признакам здоровы, не имеют токсических проявлений. Как правило, это вирусное респираторное заболевание (недавний контакт с больным, насморк, хрипы или кашель) или желудочно-кишечное (контакт с больным, диарея и рвота). Другие результаты также предполагают специфичные причины.

Однако у младенцев в возрасте до 36 мес возможность скрытой бактериемии, а также частое отсутствие фокальных симптомов у новорожденных и маленьких детей с серьезной бактериальной инфекцией требуют другого подхода. Оценка зависит от возрастной группы. Принятые категории: новорожденные (<28 дней), маленькие младенцы (1-3 мес) и младенцы более старшего возраста (3-36 мес). Независимо от клинических данных новорожденные с лихорадкой требуют немедленной госпитализации и исследования для исключения опасных инфекций. Маленькие младенцы могут нуждаться в госпитализации в зависимости от результатов лабораторного скрининга и, вероятно, будут взяты под дальнейшее наблюдение.

Хроническая лихорадка может быть вызвана самыми разными причинами. Тем не менее некоторые симптомы позволяют предположить наличие конкретных заболеваний: хроническая мигрирующая эритема, интермиттирующий отек суставов и боли в шее - болезнь Лайма; интермипирующие головные боли с насморком или заложенностью носа - синусит, потеря массы, высокий риск контакта с источником заражения и ночная потливость - туберкулез; потеря веса или сложности с его набором, учащенное сердцебиение и потливость - гипертиреоз; потеря веса, отсутствие аппетита и ночная потливость -рак. Определенные состояния (например, гранулематозные заболевания) могут проявляться неспецифическими симптомами и иметь анамнез, включающий повторные инфекции (например, пневмонии, инфекции кожи, абсцессы, сепсис).

Тестирование . Тестирование зависит от течения лихорадки, острого или хронического.

При острой лихорадке направление тестирования инфекционных причин зависит от возраста ребенка.

Всем детям с лихорадкой в возрасте до 3 мес требуется подсчет лейкоцитов с дифференцировкой под микроскопом, посев крови, анализ и посев мочи (мочу получают с помощью катетеризации, не в открытый резервуар). Поясничная пункция является обязательной для детей до 28 дней; мнения экспертов о необходимости исследования у детей в возрасте от 29 дней до 2 мес расходятся. Рентген грудной клетки, мазок кала на наличие лейкоцитов, посев кала и острофазовый тест (например, СОЭ, определение С-ре-активного белка) проводятся в зависимости от симптомов и степени подозрения.

Детям с лихорадкой в возрасте 3-36 мес, хорошо выглядящим и за которыми возможно внимательное наблюдение, не требуется проведение лабораторных исследований. Если у ребенка есть симптомы или признаки специфических инфекций, врачи должны назначить соответствующие тесты (например, рентген грудной клетки при наличии гипоксемии, одышки или хрипов; анализ и посев мочи при выявлении зловонной мочи; спинномозговая пункция при ненормальном поведении или менингизме). Если ребенок выглядит больным или имеет температуру >39 °С, но не имеет локализирующих признаков, анализ и посев крови и исследования мочи должны рассматриваться так же, как спинномозговая пункция.

Для детей старше 36 мес направление тестирования при лихорадке должно зависеть от анамнеза и экспертизы; скрининговый посев крови и подсчет лейкоцитов не показаны.

При хронической лихорадке направление тестирования на неинфекционные причины должно зависеть от анамнеза, физикального обследования и подозреваемых расстройств (например, определение тиреотропного гормона [ТТГ) и тироксина [Т4] при подозрении на тиреотоксикоз; выявление антинуклеарных антител и резус-фактора при подозрении на ювенильный идиопатический артрит).

Детям без очаговых симптомов нужно провести начальные скрининговые тесты, в т.ч.:

• общий анализ крови с дифференциальным анализом и посевом мочи;
• СОЭ (С-реактивный белок также принимается во внимание, хотя один из этих показателей не обязательно предпочтительнее другого);
• пробу Манту для скрининга на туберкулез.

Повышенная СОЭ предполагает воспаление (инфекция, туберкулез, аутоиммунные расстройства, рак), и может быть проведено дальнейшее тестирование. Если число лейкоцитов в норме, медленная инфекция менее вероятна; однако если инфекция подозревается на основании клинических данных, могут быть проведены серологическое тестирование на возможные причины (например, болезнь Лайма, болезнь кошачьих царапин, мононуклеоз, цитомегаловирус), а также посев крови. Визуализирующие исследования могут быть полезны при выявлении опухолей, скоплений гнойного содержимого или остеомиелита. Тип теста определяется конкретными потребностями. Например, КТ головы применяют для диагностики синуситов; КТ и МРТ используют для идентификации опухоли и метастазов, сканирование костей - для выявления остеомиелита.

Аспирация костного мозга может быть проведена для выявления рака, такого как лейкемия.

Особенности обследования детей с АНП

Подтверждение факта ЛНП. Термометрию в нашей стране традиционно проводят в аксиллярной области, где температура должна быть не менее чем на 0,6 °С и не более чем на 1 °С ниже, чем в ректальной. Разница между левой и правой подмышечными впадинами не должна превышать 0,3 °С. Повышение температуры тела считают документированным, если измерение ее проводилось медицинским работником.
Анамнез. Выясняют длительность и характер Л, устанавливают ее связь с перенесенными ранее заболеваниями или приемом препаратов. Важно установить, измерялась ли температура тела родителями или самостоятельно ребенком без контроля взрослых.

Анализируют данные проведенного обследования, в том числе результаты пробы Манту за последний год. Выясняют факт контакта с животными (токсоплазмоз, токсокароз, бруцеллез). Оценивают эффективность ранее используемых антипиретиков, их эффективность характерна для воспалительных заболеваний и отсутствует при терморегуляторных нарушениях. Эффективность ранее используемых антибиотиков свидетельствует в пользу бактериального генеза Л.

Объективный осмотр. Необходимо тщательное обследование по всем органам и системам.

Лабораторные методы обследования. Скрининговые:

• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи. Следует учитывать, что микрогематурия и микропротеинурия могут быть обусловлены не заболеванием, а самой лихорадкой;
• биохимические тесты: ACT, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, фибриноген, общий белок, протеинограмма.

Если результаты полученных анализов не отклоняются от референтных, проводят термометрию через три часа с последующим аспириновым тестом: проводят термометрию в подмышечной впадине каждые 3 ч в течение суток с параллельным подсчетом пульса. При нарушении терморегуляции переносимость повышенной температуры тела удовлетворительная, во время сна температура тела всегда нормальная, отсутствует параллелизм между величиной температуры тела и частотой пульса.

При наличии в организме воспалительного процесса лихорадки отражается на самочувствии больного, во время сна часто сохраняется и более высоким цифрам температуры тела соответствует более высокая частота пульса и наоборот, то есть имеется параллелизм. На вторые сутки назначают аспирин из суточного расчета 0,2 г на год жизни ребенка, разделив эту дозу на 3-4 приема..-Параллельно продолжают термометрию, подсчет пульса при этом не обязателен.

При терморегуляторной дисфункции полного или даже частичного жаропонижающего эффекта не наблюдают, тогда как при воспалительном процессе отмечают отчетливый антипирический эффект аспирина. Чтобы исключить случайное совпадение самостоятельной нормализации температуры тела и эффекта аспирина, термометрию продолжают в течение суток после отмены аспирина. Если данные термометрии свидетельствуют в пользу терморегуляторной дисфункции, целесообразно проведение нейросонографии и снятие ЭЭГ с последующей консультацией невропатолога.

Если по данным показателям выявляют признаки воспалительного процесса, то показана госпитализация в диагностическое учреждение. В случае невозможности госпитализации обследование расширяют:

• посев мочи на флору;
• посев крови на флору;
• туберкулиновые пробы;
• УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, сердца;
• рентгенограмма органов грудной клетки, придаточных пазух носа, трубчатых костей;
• серологические тесты и тесты на выявление возбудителей для идентификации (3-гемолитического стрептококка, сальмонелле-за, иерсиниоза, вирусных гепатитов, инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, бруцеллеза, токсоплазмоза, токсокароза, малярии. По показаниям - исследования костного мозга, ликвора, биоптатов тканей. При подозрении на ту или иную патологию целесообразна консультация специалистов: ЛОР, инфекциониста, фтизиатра, нефролога, кардиолога, пульмонолога, гематолога, невропатолога, онколога.

Длительная лихорадка у ребенка при неустановленном диагнозе обычно тревожит родителей, поэтому в большинстве случаев целесообразно госпитализировать ребенка либо направить его в диагностический центр.

Лечение лихорадки у ребенка

Лечение направлено на основное расстройство.

Лихорадка у здорового в остальных отношениях ребенка не обязательно требует лечения. Хотя жаропонижающее может обеспечить комфортное состояние, оно не изменяет течение инфекции. На самом деле лихорадка является неотъемлемой частью воспалительного ответа на инфекцию и может помочь ребенку в борьбе с ней. Тем не менее чаще всего применяют жаропонижающие средства, чтобы облегчить дискомфорт и снизить физиологическое напряжение у детей с сердечно-легочными, неврологическими расстройствами или фебрильными судорогами в анамнезе.
Жаропонижающие препараты, которые обычно используют, включают:

• ацетаминофен,
• ибупрофен.

Ацетаминофен, как правило, предпочтительнее, т.к. ибупрофен снижает защитный эффект простагландинов в желудке и, если используется длительно, может привести к развитию гастрита. Применение одного жаропонижающего в одно и то же время предпочтительнее, однако некоторые клиницисты чередуют 2 препарата для лечения высокой температуры (например, ацетаминофен в 6 утра, 12 и 6 вечера и ибупрофен в 9 утра, 3 и 9 вечера). Этот подход не рекомендуется, потому что опекуны могут запутаться и случайно превысить рекомендуемую суточную дозу. Применения аспирина следует избегать, поскольку это увеличивает риск развития синдрома Рейе при наличии некоторых вирусных заболеваний, таких как грипп и ветряная оспа.

Немедикаментозные подходы к лихорадке включают помещение ребенка в теплую или прохладную ванну, применение прохладных компрессов и раздевание ребенка. Обслуживающий персонал должен быть предупрежден, чтобы они не использовали холодную водяную баню, которая является неудобной и, вызывая дрожь, может парадоксально поднять температуру тела. До тех пор пока температура воды немного холоднее, чем температура ребенка, ванна обеспечивает временное облегчение.

Чего следует избегать. Обтирание тела изопропиловым спиртом настоятельно не рекомендуется, потому что алкоголь может впитываться через кожу и вызывать интоксикацию. Существует множество народных средств, начиная от безвредных (например, положить лук или картофель в носки) до дискомфортных (например, царапание кожи монетой и постановка банок).

И лихорадка у ребенка – симптомы и лечение Температура тела ребенка является проявлением сложных процессов в организме, которые удерживают показатели в определенных рамках. Главный центр контроля за температурой находится в головном мозге, откуда он «посылает указания» посредством нервных волокон и различных гормонов. Последние в свою очередь держат в равновесии два противоположных процесса – теплопродукцию и теплоотдачу.

Особенности терморегуляции у детей

Во-первых, у грудных детей невозможен такой механизм увеличения теплопродукции, как мышечная дрожь – озноб . Дополнительное тепло вырабатывается только посредством расщепления жировой ткани.

Во-вторых, потовые железы у малышей недостаточно функционируют, поэтому теплоотдача с помощью испарения пота не так эффективна, как у взрослых. Главным «оружием» теплоотдачи у детей является испарение со слизистой оболочки верхних дыхательных путей и ротовой полости. С этим связана определенная тактика лечения детей с повышенной температурой, о которой расскажу позже.

В-третьих, у ребенка до 7 лет развит только один вид нервной системы – симпатическая. Эта система контролирует температуру тела, сужая сосуды кожи и не давая через них выходить теплу. Длительное и сильное сужение сосудов может привести к серьезным осложнениям.

Что считать нормальной температурой тела у ребенка

Показатели температуры не имеют и не могут иметь четкой цифры. Значения меняются с возрастом, в течение суток, при физических и эмоциональных нагрузках, после еды и т.д. Этот список я могу перечислять довольно долго. Но все же родителям нужно на что-то ориентироваться, дабы выяснить у ребенка наличие болезни.

Установлены некоторые референтные пределы в зависимости от возраста:

— от 0 до 6 месяцев – 36,4 — 36,8 ⁰ С;
— с 6 месяцев до 5 лет – 36,1 – 37,7 ⁰ С;
— от 5 до 7 лет и старше – 36,1 – 37,0 ⁰ С.

Если температура ниже нормы, то следует насторожиться. Гипотермия может быть симптомом серьезных заболеваний – инфекций, опухоли, снижения иммунитета, эндокринной патологии и др. К специалисту для диагностики следует обратиться, если пониженная температура наблюдается в течение продолжительного времени.

Превышение нормальных значений говорит о возникновении гипертермии .

Гипертермия и ее варианты

Повышение температуры тела не всегда происходит по одному сценарию. Все зависит от причины, его вызвавшей. Согласно этому выделяется три вида гипертермии.

1. Перегрев

В этом случае происходит воздействие горячим воздухом окружающей среды. При большой влажности и отсутствии ветра ситуация еще более усугубляется. Ребенок не может отдавать тепло, т.е. не происходит теплоотдачи, а теплопродукция остается неизменной. Перегрев может привести к развитию .

2. Лихорадка

Возникновение лихорадки провоцируется особыми веществами — пирогенами. Они всегда сопутствуют воспалительной реакции. Повышение температуры внутренней среды организма необходимо для борьбы с воспалением, но имеет и негативные последствия. Запускает образование и воздействие на организм пирогенов большой спектр факторов:

Такое количество провоцирующих механизмов говорит о наибольшей распространенности этого вида гипертермии по сравнению с двумя другими.

3. Лихорадоподобные состояния

Возникновение повышенной температуры в некоторых случаях происходит без воздействия пирогенов. Причина этих повышений до конца не выяснена, но все же такие состояния имеют место быть:

— гипертермия психогенной природы (возникает при эмоциональном перевозбуждении, стрессе и некоторых психических заболеваниях);
— лекарственная гипертермия (кофеин, адреналин, эфедрин, новокаинамид и др.);
— повышение температуры при тиреотоксикозе, феохромоцитоме (при опухоли надпочечников гипертермии способствуют как выделяемые пирогены, так и вырабатываемые гормоны).

Классификация лихорадки

Так как это самый частый вид гипертермии, с которым встречается любой родитель, расскажу подробнее о видах лихорадки.

Лихорадка подразделяется по длительности течения на:

— эфемерную (до 3-х дней);
— острую (до 2-х недель);
— подострую (до 40 – 45 дней);
— хроническую (более 1,5 месяцев).

Уровни повышения температуры также имеют свои названия:

— субфебрильная (не более 38 ⁰С);
— умеренная (до 39,5 ⁰С);
— высокая (39,6 – 40,9 ⁰С);
— гиперпиретическая (выше 41 ⁰С).

Существует довольная объемная классификация, характеризующая определенные модели изменения температуры в течение суток, но не вижу смысла о ней рассказывать, так как в современное время она потеряла актуальность. Скажу лишь, что первое место по частоте занимает послабляющая лихорадка. При таком варианте утренняя температура меньше вечерней примерно на 1 ⁰С.

Стадии лихорадки

Рассматриваемый вариант гипертермии является типичной реакцией организма и при любой причине проявляется одинаково. Также хочу отметить, что повышение температуры оказывает влияние на все органы и ткани. Это влияние может иметь как положительные, так и отрицательные намерения.

1. Стадия повышения температуры.

На первом этапе в организме происходит большое количество химических реакций, усиливающих теплообразование и уменьшающих теплоотдачу. Во многих опытах было установлено, что при лихорадке, в отличие от перегрева, нарушение теплоотдачи превалирует. Как я уже говорила ранее, теплоотдача у детей в большей степени осуществляется за счет испарения влаги со слизистых оболочек ротоносоглотки. При высоких цифрах гипертермии бледнеют кожные покровы, ручки и ножки ребенка становятся холодными, появляется озноб (кроме грудных детей). Ребенок стремится укутаться и свернуться калачиком. Длительность нарастания температуры зависит от причины заболевания . Например, при гриппе повышение до максимального значения наступает за несколько часов.

2. Стадия стабильной высокой температуры.

В эту стадию организм берет под контроль механизмы терморегуляции, не снижая при этом температуру до нормы. Сосуды кожи расширяются, конечности розовеют и становятся теплыми или даже горячими, проходит озноб.

3. Стадия снижения температуры.

Когда болезнь начинает отступать, теплоотдача берет верх и нормализует показатели температуры, у детей старше 1 года возникает резкое потоотделение. Возвращение к исходным цифрам может происходить как постепенно (лучший вариант), так и резко, в течение пары часов. Такое падение температуры называют критическим, и оно является очень опасным, так как может вызвать резкое снижение , вплоть до потери сознания.

Такими симптомами проявляется сама гипертермия, но лихорадка, включая в процесс весь организм, имеет более обширную клинику.

Симптомы лихорадки

При субфибрилитете гипертермия оказывает слабое влияние на системы органов, поэтому большинство перечисленных мною ниже признаков характерны для более высоких показателей.

1. Галлюцинации и бред.
2. Потеря сознания.
3. Судороги.
4. .
5. Миалгия и миастения (мышечная ).
6. Тахикардия и другие нарушения ритма (у детей до года повышение температуры на каждые полградуса сопровождается увеличением пульса на 10 ударов; после 1 года происходит увеличение пульса на 8-10 ударов на 1 градус гипертермии).
7. Повышение артериального давления в период нарастания температуры.
8. Учащение мочеиспускания в первую стадию лихорадки.
9. Частота дыхания в разные периоды варьирует – снижается при подъеме температуры и увеличивается при второй стадии.
10. Сухость во рту. Снижение выделения слюны, обладающей бактерицидными свойствами, создает оптимальную среду для появления и размножения микроорганизмов, что приводит к появлению неприятного запаха изо рта и возникновению налета на языке.
11. Усиление жажды.
12. Снижение аппетита.
13. .
14. и усиленное газообразование.

Естественно, что у одного ребенка не проявляются сразу все признаки, но осведомленные родители смогут понять, что те или иные симптомы являются логичным проявлением лихорадочного синдрома . А чтобы понять причину возникновения гипертермии не всегда, но часто могут помочь дополнительные признаки заболевания.

Лихорадка и дополнительные симптомы

1. Понос при температуре.

Явным признаком острой кишечной инфекции является диарея, сопровождающаяся гипертермией. Инфекции кишечника могут быть специфическими, как дизентерия, сальмонеллез, так и более общими. Пищевая токсикоинфекция относится к наиболее распространенным видам отравления и нарушения работы кишечника у детей. Заболевание возникает при употреблении в пищу продуктов, в которых содержится большое количество токсинов, произведенных бактериями. Помимо поноса ребенка может беспокоить тошнота и рвота.

2. Гипертермия и конъюнктивит.

Если причиной лихорадки стала вирусная инфекция верхних дыхательных путей, то путем простого переноса вирусных частиц может возникнуть заражение слизистой оболочки глаза. Красные глаза и слезотечение при повышении температуры свидетельствуют о присоединении конъюнктивита.

3. Температура и кашель.

Кашлевой синдром связан с раздражением слизистой дыхательных путей при ларингите, трахеите или . Эти заболевания могут быть бактериальной, вирусной или даже грибковой этиологии. Для детей более характерны обычные . Любая инфекция вызывает воспалительный ответ организма и повышение температуры. Удушающий кашель является признаком бронхиальной астмы. При обострении бронхиальной астмы также возможен подъем температуры до субфебрильных цифр.

4. Температура и насморк.

Как и кашель, сопровождает любую сезонную вирусную инфекцию, при которой присутствует гипертермия. может вызывать при своем обострении незначительное повышение температуры. Если имеет место , то отмечу, что лихорадка нередко возникает и при таком варианте.

5. Рвота при лихорадке.

Я уже упоминала, что при высокой температуре возможна рвота, как один из симптомов лихорадки. Также я уже говорила, что пищевое отравление может сопровождаться диспепсическим синдромом, включающим рвоту. Возможно отравление не только пищей, но и лекарствами, бытовыми ядами, солями тяжелых металлов, химическими испарениями. Инфицирование оболочек головного мозга, например, менингит, обострение холецистита, гастрита, язвенной болезни желудка, аппендицит, тоже проявляется и рвотой, и лихорадкой.

6. Гипертермия и сыпь.

Видов сыпи в зависимости от причины достаточно много. Высыпания на коже могут быть при ряде инфекций – , брюшной тиф, и т.д. Эти заболевания естественно сопровождаются повышением температуры. Ветряная оспа – это наиболее распространенная инфекция у детей, проявляющаяся зудящими высыпаниями в виде пузырьков с жидкостью. Температура во время ветрянки может быть и субфебрильной, и умеренной в первые дни болезни. Также способна вызвать лихорадку аллергическая сыпь.

7. Повышение температуры при прорезывании зубов и постановке прививок.

Обычно родители впервые сталкиваются с лихорадкой у ребенка после постановки очередной (часто возникает гипертермическая реакция на вакцину АКДС) и во время . Такая гипертермия длится обычно 1-2 дня.

8. Гипертермия при боли в груди.

В грудной клетке находятся важные органы — и легкие. Воспалительные заболевания (миокардит, плеврит, пневмония) могут сопровождаться болевым синдромом. Если не уточнить наличие , то возникшая лихорадка может быть не сразу обоснована.

9. Кахексия и хроническая лихорадка.

Кахексия – это сильное истощение организма, значительное уменьшение жировой ткани и развитие выраженной мышечной слабости. Такое истощение часто провоцируют злокачественные новообразования. А продукты распада и жизнедеятельности опухоли являются внутренними пирогенами, вызывающими стойкое длительное повышение температуры.

Лечение лихорадки

Великими умами медицины была выведена форма излечения от многих болезней — «холод, голод и покой». Эта формула подходит и для терапии гипертермического синдрома. Перед тем, как хвататься за , советую обеспечить все необходимые условия, чтобы процессы теплопродукции и теплоотдачи работали эффективнее и стремились к нормализации состояния.

1. Холод.

Комната ребенка должна быть хорошо проветрена и увлажнена. Не следует одевать на малыша много одежды, если ему не холодно и у него нет озноба, и тем более включать обогреватель.

2. Голод.

Ребенок всю свою энергию тратит на борьбу с болезнью. С одной стороны, он нуждается в калорийной пище, с другой – ему тяжело будет переварить тяжелые жирные блюда, да и аппетит обычно снижен. Поэтому оптимальным вариантом считается употребление куриного бульона.

3. Покой.

Постельный режим придуман не зря. Организм мобилизует все свои силы и, если их будет недостаточно, то болезнь быстро не отступит. Здесь часто стоит вопрос о прогулках. Ответ такой, гулять с ребенком с лихорадкой можно, если :

— температура субфебрильная;
— на улице тепло, но не жарко (20-25 градусов);
— гуляние будет заключаться, например, в сидении на скамейке и чтении книги, т.е. без активных игр.

К этим правилам хочу добавить питьевой режим. Так как лихорадка сопровождается сильным испарением жидкости со слизистых оболочек, потоотделением и увеличением мочеиспускания, ребенок очень быстро может лишиться запасов воды в организме, что приведет к серьезным проблемам, связанным с обезвоживанием. Лучше всего восполняют запасы жидкости специальные растворы для регидратации, которые продаются в аптеке. Если не удается напоить ребенка, а кожа стала сухая и резко снизилось количество выделяемой мочи, это повод для вызова бригады скорой помощи и введения жидкости внутривенно.

Медикаментозное лечение

Существуют рекомендации, советующие начинать только, если цифры гипертермии перевалят за 38 ⁰С. Это вполне обоснованно, потому что повышение температуры внутренней среды организма необходимо для борьбы с причиной, вызвавшей заболевание. При этом высокая температура может нанести больший вред, чем пользу. Но хочу отметить, что для детей такой вариант не всегда работает. Малыш может по-разному реагировать на лихорадку, и, если при субфебрилитете, ребенок чувствует себя очень плохо, то не следует дожидаться большего повышения температуры, а начать лечение.

Из лекарственных средств на данное время широко применяются два жаропонижающих препарата:

— (имеются формы и дозировки, применяемые с рождения);
— нурофен для детей (можно использовать с 3-х месяцев).

Немного слов о народных методах

Чаще всего слышу советы о том, что при повышении температуры нужно растереть ребенка спиртом или уксусом. Так вот, настоятельно прошу этого никогда не делать! Да, такое воздействие сбивает температуру, но при этом может нанести большой вред ребенку.

Если не удается снизить температуру медикаментами, то советую проверить, соблюдены ли все описанные мной условия. Когда причина стойкой гипертермии все же остается неясна, следует обратиться к врачу.

Признаки, определяющие отличие первой и второй стадии лихорадки, часто используются для выделения клинических вариантов лихорадки – "бледной" и "розовой". Подобное деление синдрома является особенность отечественной педиатрической школы.

Педиатры под клиническим вариантом «розовая» лихорадка понимают «повышение температуры тела у детей в сочетании с клиническими признаками второй стадии лихорадки».

Клинически это проявляется нормальным поведением и самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и тёплой на ощупь («розовая лихорадка »).

Такое течение лихорадки считается прогностически благоприятным .

Другим клиническим вариантом является «бледная» лихорадка понимают «значительное повышение температуры тела, сочетающееся с клиническими признаками первой стадии лихорадки в течение длительного! времени (нескольких часов)».

Клинически при этом отмечаются нарушение состояния и самочувствия ребенка, сохраняющийся озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони («бледная лихорадка »).

Эти клинические проявления свидетельствуют о патологическом течении лихорадки, прогностически неблагоприятны и являются прямым показанием для оказания неотложной помощи.

Признаки ограничения теплоотдачи в сочетании со значимым повышением температуры тела, сохраняющиеся в течение длительного времени (более часа), не имеют физиологической целесообразности и могут быть предвестниками фебрильных судорог у детей раннего возраста.

Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермический синдром.

Гипертермический синдром рассматривается как патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

Гипертермический синдром в отличие от адекватной («благоприятной», «розовой») лихорадки требует срочного применения комплексной неотложной терапии.

Причины длительной лихорадки

Диагноз «лихорадка неясного генеза» ставят, если подъём температуры тела выше 38 °С сохраняется более 2–3 нед, а причина лихорадки остается невыясненной даже после проведения общепринятых (рутинных) исследований. Обычно причиной повышения температуры тела служит серьёзное заболевание, часто излечимое. Необходимо тщательное обследование больного, предпочтительно в стационаре, для выявления причины лихорадки.

В основе длительной лихорадки неясного генеза в 70% оказывается «большая тройка»:

Инфекции - 35%,

Злокачественные опухоли - 20%,

Системные заболевания соединительной ткани - 15%.

Ещё 15-20% приходится на другие заболевания, и примерно в 10-15% случаев причина лихорадки неясного генеза так и остаётся неизвестной.

До проведения дальнейших исследований необходимо исключить следующие распространенные заболевания:

Пневмония (на основании рентгенографии органов грудной клетки и аускультации). При рентгенографии органов грудной клетки можно также выявить туберкулез легких, саркоидоз, альвеолит, инфаркт легкого или лимфому;

Инфекция мочевых путей (анализ мочи, ее бактериологическое исследование), по анализу мочи можно предположить геморрагическую лихорадку с почечным синдромом или опухоль почки;

Гайморит (УЗИ или рентгенография черепа).

Перегревание у детей

Организм человека, являясь теплокровным, строго контролирует температуру тела, избегая существенных метаболических сдвигов. Но в чрезвычайных условиях, в попытке быстрее прожить болезненный или травматический период, организм человека искусственно поднимает температуру тела и ускоряет метаболизм. Этот процесс называется лихорадкой и отражает общее ускорение жизнедеятельности.

Лихорадку следует отличать от другого случая повышения температуры тела – перегревания . Перегревание или гипертермия есть результат декомпенсации механизмов теплокровности при стойкой недостаточности теплоотдачи по отношению к теплопродукции, что приводит к патологическому повышению температуры. Гипертермия может быть экзогенной (при воздействии на организм физических и химических факторов, затрудняющих теплоотдачу или активирующих теплопродукцию), а также, эндогенной , обусловленной прямым повреждением гипоталамуса и митохондриальными нарушениями.

Гипертермия формируется без первичного воздействия каких-либо сигналов на иммунную систему, хотя в ходе её развития образуются и действуют те же медиаторы воспаления, что и при лихорадке. Начавшееся как экзогенное, любое перегревание в фазу декомпенсации приобретает смешанный характер за счёт присоединения эндогенного компонента. При срыве компенсаторных механизмов разогрев тела ускоряет метаболическую продукцию эндогенного тепла. Перегревание не может длиться долго, так как приводит к необратимым нарушениям водно-электролитного гомеостаза, интенсивной денатурации протеинов. Денатурация факторов свертывания и белков эритроцитов ведет к геморрагическому синдрому и гемолизу. При температуре 42,2°С нарушается работа нейронов (развивается некробиоз). Крайняя степень декомпенсированного перегревания носит название теплового удара . Температура 43,3°С при перегревании считается летальной.

Установлено, что у взрослых механизм подъема температуры при лихорадке предусматривает, в основном, ограничение теплоотдачи. У грудных детей наиболее значительную роль играет усиление недрожательного термогенеза в буром жире. Расположен бурый жир в комочках Биша, межлопаточной области, в средостении, вдоль аорты и крупных сосудов, вдоль позвоночника и симпатического ствола, в брюшной полости, за грудиной, вокруг почек и надпочечников, он быстро истощается к окончанию неонатального периода. Лихорадка для ребенка более энергоёмкий процесс, чем для взрослого, поэтому маленькие дети при лихорадке быстро худеют. Интенсивный липолиз повышает риск кетоацидоза и усугубляет клинические проявления лихорадки.

Дифференциальная диагностика инфекционной лихорадки и неинфекционной гипертермии

Программа первичного обследования больных детей с лихорадкой строится в зависимости от того, какой у нее генез: инфекционный или неинфекционный.

К обязательным методам исследования больного с лихорадкой относят:

Термометрию в 3–5 областях тела;

Клинический анализ крови;

Общий анализ мочи;

Определение диуреза.

Дополнительные исследования ребенка с лихорадкой проводятся в зависимости от выявленного симптомокомплекса в процессе дифференциальной диагноcтики.

Дифференциальная диагностика лихорадки порой представляет трудную задачу. Прежде всего, необходимо определить характер лихорадки - «воспалительный» или «невоспалительный».

К признакам «воспалительной» лихорадки относятся: - связь дебюта заболевания с инфекцией (катаральные явления со стороны ВДП, наличие симптомов инфекционного заболевания, отягощённый эпиданамнез);

Воспалительные изменения со стороны крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровней фибриногена, С-реактивного белка, диспротеинемия);

Наличие симптомов интоксикации;

Нарушение самочувствия;

Тахикардия и тахипноэ;

Купирование лихорадки при применении жаропонижающих средств;

Положительный эффект при назначении антимикробных средств.

При «невоспалительной» лихорадке обычно отмечается хорошая переносимость фебриллитета, отсутствует учащение пульса, адекватное повышению температуры. Нет эффекта от применения жаропонижающих и антибактериальных препаратов. Температурная реакция центрального генеза может самопроизвольно нормализоваться по мере компенсации нарушенных функций ЦНС.