Что значит ампутация. Виды и техника проведения ампутации конечности

В 2003 г альпинист Арон Ралстон совершал восхождение в удаленном каньоне штата Юта, США, во время которого с ним случилось несчастье: один валун сместился и прижал его руку к скале, при этом раздробив ее. Просидев несколько дней, прижатым к скале и потеряв всякую надежду освободиться, изнывая от жажды, Арон решил ампутировать себе руку.

Он соорудил импровизированный жгут, повязал его на нижнюю часть руки, выше того места, которое было раздроблено валуном, и с помощью ножа отрезал себе руку. После этого он более 60 футов спускался вниз по скале, чтобы спастись и выйти к людям. Сейчас Арон ведет, как и прежде, активный образ жизни. Теперь он может быть таким же активным, как и раньше, потому что у него есть протез руки.

В общем-то, Арон Ралстон все сделал правильно. Во-первых, у него уже не было другого выхода, и ампутация была единственным способом избежать смерти. Во-вторых, Арон доказал, что, несмотря на удаление конечности, жизнь должна оставаться, по возможности, такой же полной, какой была и до этого. Благодаря физиотерапии и протезированию, люди, потерявшие части тела, могут адаптироваться к новой жизни и жить полноценной жизнью.

Итак, в каких случаях необходимо ампутировать конечность?

Иногда в результате тяжелой травмы или в процессе заболевания конечности людей могут быть повреждены настолько, что вылечить их уже не представляется возможным. Ткани отмирают, в них проникает инфекция и возникает гангрена - очень опасное состояние. Бактерии, которые начинают размножаться в отмерших тканях, могут проникнуть и в здоровые.

Основная причина смерти тканей конечности - прекращение кровотока. Кровь перестает доставлять к клеткам ткани кислород и питательные вещества. Ткани отмирают, и в них начинают размножаться бактерии. Если какое-либо лечение невозможно, единственным способом не дать инфекции распространиться дальше и спасти жизнь человека становится ампутация поврежденной конечности.

Ампутация может проводиться на разном уровне, в зависимости от места повреждения тканей. Ампутировать можно и один палец, и всю нижнюю часть тела от бедра и ниже. Обычно частично ампутируют верхние или нижние конечности.

Ниже представлен список повреждений, которые могут привести к ампутации

1. Травма. Дорожно-транспортные происшествия, тяжелые ожоги, огнестрельные раны - все это разновидности травм, которые могут привести к необратимому повреждению кровеносных сосудов. В возрасте до 50 лет травмы являются основной причиной ампутации.

2. Заболевания. Кровеносные сосуды могут повреждаться и во время болезней. Основным является заболевание периферических артерий. Во время него сосуды затвердевают, что способствует нарушению кровотока, из-за чего ткани, оставшиеся без питания, погибают. К этому заболеванию часто приводит диабет.

3. Рак. Чтобы обезопасить тело от распространяющейся опухоли, его часть иногда приходится ампутировать.

История ампутаций

Археологические раскопки показывают, что конечности у людей удаляли с древности. Правда, долгое время это делали для того, чтобы удалить мертвые ткани. Это происходило потому, что в древности люди не могли контролировать потерю организмом крови во время хирургической операции.

Хирурги древней Греции и Рима проводили операции с перевязыванием кровеносных сосудов. Удивительно, но этот способ на многие столетия был забыт. Вместо него сосуды прижигали горячим железом или кипящим маслом.

Как правило, большое количество ампутаций наблюдается во время проведения крупных мировых войн. Именно французский военный хирург Амбруаз Парэ снова ввел в практику лигатуру, или перевязывание сосудов. Это произошло в 1529 году, уже после того, как изобрели порох и огнестрельное оружие, из-за чего ранения, нанесенные на поле боя, стали гораздо более серьезными, чем раньше.

В 1674 году во время ампутации стали использовать жгут, что позволило обезопасить пациентов от излишней кровопотери. Примерно в это же время стали применять обезболивание. Вы не поверите, но анестезирующие газы стали применять только с 1840 года!

Итак, больного усыпляли с помощью тряпки, смоченной хлороформом, после чего накладывали на конечность жгут, выше места ее отделения, и острым ножом отсекали кожу и мышцы. Кость затем отпиливали пилой, после чего перевязывали кровеносные сосуды хирургическими нитями. Затем культю закрывали кожей, оставляя отверстие для отхода жидкости. Ампутированные конечности складывали в большие кучи за пределами операционных.

Уровень смертности во время подобных операций, по сравнению с нашими днями, был очень высоким. Как правило, умирал один из 4-х пациентов. При этом, если операцию невозможно было провести в течение 24 часов после ранения, это количество удваивалось. Смерть часто наступала в результате бактериальных инфекций из-за ведения операций нестерильными инструментами.

Подготовка к ампутации

В наше время перед ампутацией следует определенная подготовка. Пациент заранее встречается с хирургом и другими врачами, с которыми обсуждает самые важные вопросы, касающиеся операции. Пациенту обычно сообщают, как будет проходить операция, и что ему следует ожидать. Также обговаривается тип анестезии и прочие вопросы.

До операции с конечности больного часто снимают мерки для создания протезов. Иногда пациенту назначают встречи с психологом. Естественно, что потеря конечности психологически очень подавляет больных.

Современные методы ампутации

Операцию начинают проводить после того, как пациенту сделана анестезия. В зависимости от вида операции и ее объема, наркоз может быть общим или местным. При общем наркозе пациент во время операции будет находиться без сознания, а при местной обезболивают только место проведения операции, пациент бодрствует.

Восстановление после операции

После операции больному назначают антибиотики и обезболивающие. Врачи внимательно следят за его состоянием. Чтобы ускорить процесс заживления, применяют компрессионные повязки, которые уменьшают отеки и повышают кровяное давление в области культи. Врачи также поощряют как можно более раннее движение культей.

Неотъемлемой частью восстановления после операции является реабилитация. Она не только способствует скорейшему заживлению раны, но и укрепляет кости и мышцы. Поначалу пациенту могут назначить использование костылей или ходунков. Именно реабилитолог учит пациента по-новому жить в повседневной жизни - например, вставать с постели или одеваться без чужой помощи.

Ампутация ноги – вынужденная мера, применяющаяся в крайних случаях, когда восстановление функции поражённой конечности не представляется возможным. Пациенту после такой операции приходится заново научиться самостоятельно передвигаться и пройти процесс адаптации в социальной, а также трудовой среде.

В каких случаях ампутация – единственный выход?

К ампутации нижних конечностей прибегают только при отсутствии результата назначенного лечения либо при сложных травматических повреждениях функциональных тканей органа . Во всех остальных ситуациях врачи используют любые возможности для сохранения ноги пациента, так как подобная операция приводит к инвалидности и сложной психофизиологической реабилитации.

Причины, приводящие к ампутации ног

Наличие явно выраженных нарушений в ногах – угроза для здоровья и жизни организма из-за риска интоксикации продуктами распада тканей. Часто при запущенных или тяжёлых заболеваниях ампутация бедра, голени или стопы – единственно возможное решение. А также потерять конечность или часть её можно в автомобильных или железнодорожных происшествиях.

Кроме травм, ампутации нижних конечностей приходится производить при осложнениях болезней сосудов, приводящих к ишемии и гангрене, а также сахарного диабета. В половине случаев атеросклероза сосудов ног развивается критическая ишемия, ведущая к влажной гангрене. И как результат – отсечение части ноги.

А с диабетом ситуация обстоит ещё более плачевно – 2/3 удаления участков ноги приводят осложнения этой болезни. Из-за постоянного нарушения кровотока возникают гангрены и трофические язвы. Вследствие «диабетической стопы» проводится ампутация ноги при сахарном диабете 10-20 пациентам из тысячи.

Важно! В отдельных случаях неквалифицированная или не вовремя оказанная медицинская помощь может стать причиной развития осложнений в итоге приводящих к ампутации. Поэтому при отёке, изменении цвета кожных покровов, отсутствии чувствительности конечности следует срочно обратиться к врачу.

Показания к удалению участка ноги

Врачебные рекомендации по ампутации ноги разделяются в зависимости от тяжести состояния пациента на абсолютные и относительные. К первому виду причисляют показания, при которых симптоматика и статус критические, и требуют срочной операции. К ним относятся:

• • Гангрена;
  • Травма ноги с отрывом или размозжением органа;
  • Тромбоз артерии, приведший к омертвению тканей;

• Сепсис и крупные инфицированные раны, вызывающие вторичные кровотечения;
• Необратимая ишемия мышц с нарушением кровообращения и функции конечности.

Важно! Использование кровоостанавливающего жгута свыше трёх часов опасно омертвением тканей и единственным выходом для предотвращения интоксикации организма и гибели больного станет ампутация.

В перечень относительных показаний входят состояния пациента, подразумевающие ампутирование части ноги, но при них учитывается общий статус больного. Выделяются следующие патологии:

• Злокачественные опухоли;
• Тяжёлые формы флегмоны, артрита, остеомиелита;
• Незаживающие трофические язвы с обширной поверхностью;
• Деформации ног, врождённые пороки развития и параличи;
• Сложная травма ноги в случае неэффективной операции.

Особенности ампутации при различных поражениях ног

От совокупности факторов, определяющих сложность и характер патологии, зависят уровень, способ и вид хирургического вмешательства. А также влияет на принятие решения состояние больного. Применение наиболее подходящих для иссечения методов позволяет сохранить больше здоровой ткани и создать оптимальные условия для последующей реабилитации.

Виды ампутаций

Операции по иссечению нежизнеспособного участка ноги разделяют по количеству проведённых хирургических вмешательств:

• На первичное – ампутация в результате патологических процессов;
• Вторичное (реампутацию) – устранение ошибок и недочётов первичной для улучшения процесса реабилитации и протезирования.

Важно! Главный принцип ампутации в сохранении максимального функционирования конечности, сформирование культи, удовлетворяющей инструкции протеза и снижение болевого синдрома.

Техники проведения ампутации

Для ампутирования применяется несколько способов, отличающихся по методикам рассечения мягких и костных тканей, приводящих к формированию различного вида культи. От её формы будет зависеть выбор протеза и функции конечности. Для удаления мягких тканей применяют круговой и лоскутный способ.

Круговой метод

Кожа и ткани отсекаются перпендикулярно кости. Используется крайне редко - при нём невозможно сформировать полноценную культю. Применяется такая ампутация ноги при гангрене, анаэробных инфекциях – при неотложной операции.

Этот метод позволяет произвести иссечение на участках, где кость погружена в мягкие ткани – чаще всего это ампутация бедра. Круговой метод может проводиться одним, двумя или же тремя движениями и каждое имеет свои особенности:

1. Одномоментное (гильотинное) иссечение – отделение тканей вокруг кости, и затем здесь же распиливается кость. Техника используется для экстренных операций, от которых зависит жизнь больного. После неё приходится проводить вторичную ампутацию для исправления недостатков культи.
2. Двухмоментное иссечение выполняется в два захода. Изначально отсекается кожа и фасция, затем кожа в зоне операции натягивается и смещается к проксимальной части конечности. При втором заходе отсекаются мышцы. Минус метода – образование кожных фрагментов на культи, подлежащих удалению.
3. Трехмоментное конусно-круговое иссечение - техника в три захода, применяемая на части ноги, где в мягких тканях находится одна кость. Сначала отсекается кожа и фасция. После, мышцы по краю кожи. И третьим заходом ампутируют глубокие мышцы по уровню натянутой кожи. Этот способ был создан Н.И. Пироговым и стал незаменимым в полевых условиях при развитии газовой гангрены, когда невозможно было проводить плановые операции. Минус метода - крупные рубцы на опорной плоскости культи, форма опила кости в виде конуса и необходимость повторной операции.

Информация! Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову, предложенная учёным ещё в 1852 году и сейчас считается непревзойдённой и широко используется в современной медицине.

Лоскутный метод

Самый часто применяемый способ, позволяющий создать наиболее функциональную и соответствующую для протеза культю. Лоскутное иссечение разделяется на:

1. Однолоскутное, где обработанные части кости и ткани накрываются одним куском кожи и фасцией. Кожный кусок выкраивается в форме языка и фиксируется так, чтобы рубец размещался дальше от опоры культи.
2. Двухлоскутное – раневая поверхность закрывается двумя кусками кожи, сформированными с противоположных сторон ноги.

Уровни ампутации

В зависимости от поражения ноги выделяют уровни, определяющие размер удаляемой части. Для иссечения на конкретном уровне применяются адаптированные методики с наименьшими потерями для больного и формированием удобной для протезирования культи.

Удаление пальца

В результате осложнений, вызванных патологиями сосудов и сахарным диабетом, часто развиваются трофические язвы и гангрены, из-за опасности которых приходится удалять участок ноги. Уровень иссечения устанавливается из расчёта их распространения. Ампутация пальца ноги при сахарном диабете - одна из наименее травмирующих и не требующих протезирования операция.

Иссечение стопы

При ампутации пальцев стопы дополнительно удаляется и часть стопы, что впоследствии может изменить походку и понадобится время для реабилитации и привыканию к обуви. Для этой операции используются две техники - ампутация стопы по Шарпу и по Шопару. Удаление части стопы по Шарпу используется при гангрене при наличии удовлетворительного кровотока в органе. При технике Шопара делают два надреза в зоне плюсневых костей и позже их удаляют.

Ампутация голени

Ампутирование голени применяется, если в стопе отсутствует кровообращение, а в голени – удовлетворительный кровоток. Метод – лоскутный, выкраивается два куска, распиливаются мало и большеберцовые кости, удаляется камбаловидная мышца. Рубец создаётся на передней части культи, что способствует раннему протезированию.

Операция по ампутации бедра

Ампутация выше колена очень снижает функциональность конечности. Показание для такой операции (если это не травма) – нарушение кровообращения в голени. Ампутации бедра по Гритти-Шимановскому, или иссечения по Альбрехту используются при реамптуациях вследствие создания порочной культи. Подобная ампутация бедра не применяется при мышечной ишемической болезни и тяжёлых сосудистых осложнениях облитерирующего атеросклероза.

Осложнения после операции

Одним из первых осложнений могут стать подкожные гематомы в культи. Для их предотвращения устанавливают дренажные трубки на 3-4 дня, что способствует оттоку крови. Есть риск развиться мышечной контрактуре – для избегания накладывают лонгету, используют прикроватный щит и ранние упражнения. Физические упражнения обязательны, даже когда произведена ампутация ноги выше колена.

Также в последующее время могут произойти:

• Нагноение раны;
• Предынфарктное состояние;
• Некроз тканей;
• Тромбоэмболия;
• Фантомные боли;
• Отеки;
• Келлоидные рубцы;
• Госпитальная пневмония.

Важно! Грамотно выполненная ампутация, соответствующее антибактериальное лечение и ранняя активность пациента существенно снижают риски развития необратимых последствий.

Восстановительный процесс после ампутации

Реабилитация после ампутации ноги включает в себя два основных момента – подготовку культи к ношению протеза и послеоперационное восстановление. Они зависят от многих факторов – от качества проведённого иссечения, состояния организма и назначенного лечения.

Подготовка к протезированию

Одна из распространённых проблем – порочные патологии культи. Это происходит при ошибках операции, трофических нарушениях и вторичном заражении. К порокам культи относят нестабильность и контрактуру сустава, некачественно обработанный опил, срастание мышц с рубцом, боли и спайки в рубце. В подобных случаях и при других нарушениях выполняется реампутация.

Уход за культей

Надлежащий уход за культей – верный путь к быстрой реабилитации. Вначале её обрабатывают и накладывают повязки. Чтобы избежать вторичной инфекции, применяются антибактериальные препараты. После затягивания раны нужно регулярно принимать контрастный душ и наносить на кожу детский крем. Для снижения послеоперационного отёка культи накладывается бандаж, эластичный бинт и назначается лимфодренажный массаж. После прохождения отёка переходят к ЛФК.

Важно! Благоприятному восстановлению способствуют три фактора – правильно созданная культя, реабилитация и качественный протез.

Реабилитационные методы после операции

Для профилактики тромбоза и улучшения кровообращения назначается приём сосудорасширяющих препаратов и физиотерапия. На следующий день после ампутации проводится первое занятие ЛФК. Крайне важно при прохождении реабилитации заниматься дыхательной и фантомно-импульсной гимнастикой, при которой больной мысленно производит движения ампутированным суставом.

Общая физкультура укрепляет мышцы пресса, но. Их тонус и движения подготавливают к ношению протеза. Тренировка культи обеспечивает готовность к опорным нагрузкам. Заниматься ЛФК можно только при правильно сформированной культе, отсутствии рубцов и нормально функционирующей ткани. Такие упражнения помогают избавиться от контрактуры.

Не стоит забывать о положительном настрое пациента - его желание адаптироваться в социальной среде, что в первую очередь повлияет на результаты реабилитационного процесса. А также о помощи и психологической поддержке со стороны близких и родственников.

Бывают ситуации, когда справиться с проблемой без хирургического вмешательства просто невозможно. В данной статье хочется рассказать о реабилитационных мерах после ампутации ноги пациента.

Основные термины

В самом начале нужно разобраться с теми терминами, которые активно будут использоваться в статье.

1. Итак, ампутация ноги - это удаление больной конечности хирургическим путем. Цель данного действия - спасение жизни человека. Стоит сказать о том, что решение о хирургическом вмешательстве доктора принимают только в самом крайнем случае.
2. Уровнем ампутации называют то место, в котором нога отрезана.
3. Реабилитация - это комплекс мер, при помощи которых специалисты различных профилей (медики, психологи, ортопеды, протезисты) учат человека адаптироваться ко всему окружающему без утраченной конечности.

Диабет

Показаний к ампутации нижней конечности может быть множество. Одна из причин - сахарный диабет. Само по себе заболевание может и не привести к данной проблеме. Однако в некоторых случаях (запущенность болезни, ее переход в декомпенсированную форму) возможны медицинские показания к ампутации (это происходит примерно у 8-10% больных). В каких случаях может быть назначена ампутация ноги при диабете?

1. Нейропатия, связанная именно с повреждениями нервов.
2. Микро- и макроангиопатия (это нарушения структуры и нормального функционирования как крупных, так и мелких сосудов).
3. Некротические изменения, происходящие в нижних конечностях.

Как уже стало понятно, самым первым и главным показанием к ампутации является нарушение функционирования сосудов ноги. Происходит это благодаря сбоям в обмене веществ и развитию такого процесса, как аутоимунизация. В сосудах появляются застои, происходит кислородное голодание, что и делает ноги уязвимым к различным инфекциям. И даже малейший ушиб может спровоцировать развитие страшнейших гнойных процессов. Чтобы избежать летального исхода, в таких ситуациях доктора принимают радикальное решение. Т. е. пациенту нужна ампутация ноги (при диабете такие случаи не единичны). Нередко только таким способом можно спасти жизнь пациенту.

Что важно

Как уже стало понятно, ампутация ноги - серьезное вмешательство в жизнь и здоровье пациента. Именно поэтому после операции человека ожидает довольно-таки длительный период реабилитации. Стоит сказать о том, что успех восстановительного лечения зависит от нескольких факторов:

1. Хорошей культи (значение имеет качество самой операции).
2. Соответствующего протеза (важна качественная работа протезиста).
3. Реабилитационной программы.

Если хотя бы один из данных пунктов будет выполнен неидеально, процесс реабилитации может существенно затянуться.

Послеоперационный период

Независимо от того, была произведена ампутация пальца ноги или большей части конечности, важнейшим остается ранний послеоперационный этап восстановительного лечения. Что же в таком случае важно:

1. Необходима профилактика различного рода осложнений, например инфицирования культи.
2. Очень важно следить за крово- и лимфообращением в конечности.
3. Необходима профилактика тугоподвижности в суставах и В таком случае понадобится массаж и лечебная гимнастика.
4. Необходимо также регулировать болевые ощущения, как можно качественнее избегая их.
5. Ну и, конечно же, понадобится психоэмоциональная поддержка пациента. Ведь практически для всех людей утрата конечности - огромнейший удар.

Этап реабилитации 1. Подготовка культи

Если пациенту была проведена операция «ампутация ноги», в течение первого года после оперативного вмешательства нужно будет пройти несколько уровней реабилитации. Так, как уже было выше сказано, огромнейшее значение имеет качество культи. Зависит оно от множества факторов:

1. Длины культи.
2. Уровня ампутации.
3. Послеоперационного рубца (он должен располагаться в стороне от мест максимальной осевой нагрузки).
4. Формы культи (зависит она от той методики, по которой было проведено хирургическое вмешательство).
5. Контрактуры, т. е. ограничения объема движения. Это имеет огромное значение, так как именно от этого фактора зависит качество дальнейшей ходьбы человека.

Что еще важно знать об уходе за культей

После того как была проведена ампутация ноги, очень важно правильно ухаживать за В первые дни за ним наблюдать будут лечащий врач и медсестра. Тут нужно уточнить, что особого внимания заслуживают больные с сосудистой патологией и сахарным диабетом, так как именно эти заболевания повышают риск инфицирования культи. Что важно:

1. Очень важна гигиена культи. Желателен ежедневный контрастный душ. Мыть ногу можно детским мылом, после насухо протирая полотенцем.
2. Культю нужно ежедневно осматривать на предмет изменения цвета кожи. Это очень важно, а при малейших изменениях нужно обратиться за консультацией к доктору.
3. После операции кожа культи становится очень чувствительной. Справиться с этим можно при помощи массажа. Делать его можно как руками, так и небольшим резиновым мячиком, совершая круговые движения. Периодически культю надо растирать полотенцем. Делать эти процедуры нужно как можно чаще, лучше несколько раз в сутки.
4. Следует помнить о том, что нужно увлажнять. Особенно это важно в первые несколько недель после того, как была проведена ампутация ноги.

Период послеоперационной адаптации у пациентов с сахарным диабетом, как правило, более длительный.

Отеки

Поле того как была проведена ампутация ноги или ином другом заболевании, у пациента нередко возникают отеки. Это не страшно, ведь это является нормальной реакцией организма человека на оперативное вмешательство. Однако ситуацию все же не стоит пускать на самотек. Нужные меры:

1. В первое время после операции на рану нельзя оказывать давление. Поэтому повязка на культю накладывается нетугая.
2. Для того чтобы справиться с отеком, можно использовать следующие средства: компрессионный трикотаж, эластичный бинт, силиконовый чехол.
3. Если была проведена высокая ампутация ноги, пациенту рекомендуется дважды в день ложиться на живот (на полчаса), поворачивая голову в удобную сторону. Это необходимо для того, чтобы мышцы на культе вытягивались и тем самым тренировались и расслаблялись.

Контрактура сустава

Еще одна проблема, которая может возникать после ампутации ноги - это контрактура суставов. Т. е. ограничение пассивного движения в суставе, что может быть вызвано деформацией мышц, сухожилий, кожи и т. д. Профилактические меры:

1. Самое главное - обеспечить пациенту правильное положение конечности. Культя должна быть расправленной, подолгу в согнутом положении ее оставлять нельзя.
2. Важным является своевременное устранение отечности и болевых ощущений. Чтобы предотвратить деформацию позвоночника, нужно в первое время после операции пользоваться креслом со специальной подножкой для культи.
3. Больному также необходима будет как пассивная, так и активная лечебная гимнастика. Однако нужно помнить о том, что надо избегать тех упражнений, которые вызывают болевые ощущения.

Важный момент: как можно скорее после операции пациент должен показаться протезисту. Ведь чем раньше человек встанет на протез, тем меньше он утратит важнейшие динамические навыки, и тем легче и скорее завершится процесс реабилитации.

Фантомные боли

Независимо от того, была проведена ампутация ноги выше колена или ниже, пациента могут мучить Это болевые ощущения, которые ощущает пациент в конечности, отсеченной хирургическим путем. Чтобы этого избежать, важны следующие моменты:

1. Пациента необходимо как можно раньше активизировать, т. е. перевести в сидячее положение.
2. Необходим массаж и лимфодренаж культи.
3. Давление в культе должно быть равномерным. Поэтому очень важным является правильное бинтование конечности.
4. Избежать фантомных болей можно в том случае, если человек как можно раньше начинает заниматься физическими упражнениями. Важна также физиотерапия.
5. Ну и, конечно же, важнейшее значение имеет как можно более раннее протезирование.

Если же фантомные боли появились в поздний период (не сразу после операции), это значит, что уход за культей осуществлялся неправильно или недостаточно. Однако и в таких случаях можно справиться с проблемой. Тут может помочь зеркальная терапия.

Этап реабилитации 2. Протезирование

После того как была проведена ампутация ноги, реабилитация начинается с подготовки культи к протезированию и самого протезирования. Что же означает данное понятие? Так, протезирование - это специализированный вид помощи больным, у которых утрачена часть нужного органа. Т. е. при помощи протеза можно восстановить нормальную или близкую к нормальной функциональность утраченного органа.

О самом протезировании

Современные медики говорят о том, что после ампутации ноги важным является как можно более раннее протезирование конечности. Так, первичное протезирование должно осуществляться уже на 14-21-е сутки после хирургического вмешательства. Повторное же протезирование назначается уже по мере того, как и когда происходит износ первичного изделия.

Этапы протезирования

Процесс протезирования состоит из ряда этапов:

1. Выбор конструкции изделия, т. е. протеза.
2. Снятие мерки с культи.
3. Приготовление гипсового позитива и негатива.
4. Сборка изделия к примерке.
5. Окончательная отделка с учетом всех моментов и пожеланий.
6. Выдача протеза.
7. Обучение пользованию.

Если говорить в общем, то успех профессиональной реабилитации больного почти полностью зависит именно от качества изготовленного протеза. Важны его вес, габариты, способ управления, конструкция, эстетичность и косметичность. Также нужно правильно подогнать изделие под отдельно взятого пациента. Ну и, конечно же, конечным этапом реабилитации становится сам настрой пациента и его желание как можно скорее вернуться к нормальной жизни. Если у человека была проведена ампутация пальца в таком случае не понадобится. Данного пункта реабилитации можно избежать.

О протезах

Стоит сказать о том, что сами протезы бывают двух видов: первичные и вторичные.

1. Первичные протезы еще называют учебно-тренировочными. Они необходимы для того, чтобы правильно сформировать культю, а также обучить пациента первичным навыкам их использования. Стоит сказать о том, что как можно более раннее первичное протезирование дает возможность предотвратить возникновение ограничений движений в крупных суставах. Также важно уточнить, что данное протезирование проводится в условиях стационара, ведь тут нужно участие множества специалистов.
2. После этапа первичного протезирования пациенту выдается постоянный протез (в среднем на два года).

Виды протезов

Изготавливаются протезы по самым разным технологиям. Бывают они модульными и немодульными (однако чаще всего используются именно модульные протезы). Состоят они из следующих частей:

1. Приемной гильзы, которая изготавливается в зависимости от слепка культи пациента.
2. Регулировочно-соединительных устройств.
3. Несущего модуля. Варьируется в зависимости от необходимой длины протеза.
4. Модуля стопы.
5. Крепления протеза.

Также стоит сказать о том, что постоянный протез, в отличие от тренировочного, также снабжается косметической облицовкой, поверх которой надевается специальный чулок. Это нужно для того, чтобы протез максимально был похож на настоящую ногу.

Об инвалидности

Стоит сказать о том, что человеку положена инвалидность при ампутации ноги. Так, скорее всего, в первое время ее нужно будет подтверждать раз в год. Однако через определенное время (не позднее четырех лет) можно подать документы на так называемую бессрочную инвалидность. Если же происходит активное освоение протеза, по решению комиссии возможно снижение

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Ампутация нижних конечностей - операция, которая, в большинстве случаев, проводится по жизненным показаниям, когда без применения радикальной хирургии у пациента нет шансов на выживание. Ампутацией называют удаление отдела конечности на протяжении кости, а усечение периферического отдела конечности в пределах сустава называется экзартикуляцией (или вычленением в суставе).

Существует две основных причины для ампутации ноги - это травмы и хронические функциональные заболевания сосудистой системы. В свою очередь, тяжелые травмы являются основаниями для проведения первичных и вторичных операций.

Виды ампутации

Первичные ампутации

Первичная ампутация - операция по удалению нижней конечности, в тканях которой произошли необратимые патологические изменения. Тотальные повреждения сосудисто-нервных пучков и костей случаются после падения с высоты, в результате дорожных аварий, огнестрельных ранений, ожогов и прочих травмирующих воздействий.

Врач принимает решение о первичной ампутации после доставки пациента в отделение срочной хирургии по факту несчастного случая. Если есть хоть один шанс на спасение конечности, он будет обязательно предпринят. Но при размозженных костях и разорванных связках сохранять ногу опасно – сепсис после столь обширных повреждений развивается моментально.

Вторичная ампутация

Вторичная ампутация - операция, проводимая через некоторое время после ранее примененной хирургии. Основанием для радикального метода является обширное инфицирование, приводящее к отмиранию и разложению тканей. Воспалительные процессы, которые невозможно устранить, сохранив конечность, могут быть вызваны обморожением, ожогом, длительным сдавливанием сосудов, а также раневой инфекцией.

Реампутация

Реампутация - повторная операция после усечения конечности. Осуществляется в целях исправления врачебной ошибки (в основном, просчеты допускаются при формировании культи), или для подготовки к протезированию. К реампутации прибегают в том случае, если сформированная при первой операции культя не совместима с протезом, или на ее поверхности образуются трофические язвы. Резкое выстояние конца кости под натянутой кожей или послеоперационным рубцом является безусловным основанием для проведения повторного хирургического вмешательства.

Ампутация при осложнениях хронических заболеваний

Существует несколько хронических заболеваний, приводящих к развитию необратимых процессов в конечностях:

• Сахарный диабет;
• Остеомиелит;
• Туберкулез костей;
• Облитерирующий атеросклероз;
• Злокачественные новообразования.

развитие некроза конечности вследствие ишемии вследствие атеросклероза, облитирующего тромбангиита, диабета и прочих хронических заболеваний

Цель операции - предотвращение попадания токсинов, вырабатываемых в очаге поражения, в здоровые органы и ткани организма, а также сохранение костно-мышечного баланса, необходимого для протезирования.

Подготовка к ампутации

Очень часто ампутацию приходится проводить в срочном порядке, как только пациент поступил в отделение травматологии. Крайне важно в этой непростой обстановке уделить должное внимание вопросу обезболивания. При недостаточной анестезии может развиться болевой шок, что отрицательно сказывается на общем состоянии пациента, и ухудшает прогноз выздоровления. Именно сильная боль, испытанная в период подготовки и во время ампутации, порождает страх и тревогу в послеоперационном периоде.

Если операция проводится по неотложным показаниям (без предварительной подготовки), чаще используется интубационный наркоз, а при плановых ампутациях выбирается форма обезболивания с учетом состояния организма. Это может быть регионарная или общая анестезия.

Ампутация на уровне бедра связана с обширным повреждением нервных стволов, мышц, сосудов надкостницы - то есть тех участков, где находится множество болевых рецепторов. Эпидуральная анестезия, нашедшая широкое применение в современной хирургии, снижает риск интоксикационных осложнений после усечения конечности (по сравнению с эндотрахеальным методом), а также создает условия для эффективного послеоперационного обезболивания.

В любом случае, при подготовке к плановой ампутации учитывается возможность применения той или иной формы обезболивания, а также физическое состояние пациента. Общему наркозу, при всех его минусах, чаще отдается предпочтение, поскольку больной не воспринимает тяжесть события во время калечащей операции.

Основные принципы проведения ампутации нижних конечностей

типичные уровни ампутации НК

В хирургической практике долгое время применялись ампутационные схемы, в соответствии с которыми усечение конечности осуществлялось таким образом, чтобы, в дальнейшем можно было использовать стандартный протез. Такой подход зачастую приводил к необоснованному удалению здоровых тканей.

Чрезмерно высокая ампутация повышала вероятность формирования порочной культи, исправить которую можно было только при вторичной операции. Основной недостаток ампутационных схем классической полевой хирургии - отсутствие резервного расстояния для проведения реампутации, и для создания индивидуального протеза.

Поскольку медицинские технологии реабилитации стремительно развиваются, а количество вариантов протезных конструкций насчитывает десятки единиц, то каждый случай ампутации в современной травматологии можно считать индивидуальным с точки зрения примененной методики и схемы послеоперационного восстановления.

Таким образом, главными принципами операции, лежащими в основе ампутации, являются: максимально возможное сохранение анатомической функциональности ноги, создание культи, совместимой с конструкцией протеза, предотвращение синдрома фантомных болей.

Общие правила ампутации

Все виды ампутаций и экзаркуляций проводятся в три этапа:

1. Рассечение мягких тканей;
2. Перепиливание кости, хирургическая обработка надкостницы;
3. Перевязка сосудов, обработка нервных стволов (туалет культи).

По технике, применяемой для рассечения мягких тканей, ампутации делятся на лоскутные и круговые операции.

Однолоскутная ампутация предусматривает закрытие обработанной (опиленной) кости и мягких тканей одним лоскутом кожи с подкожной клетчаткой и фасцией. Лоскут имеет форму ракеты или языка. Выкраивание фрагмента осуществляется таким образом, чтобы послеоперационный рубец проходил как можно дальше от рабочей (опорной) части культи.

Двухлоскутная ампутация - рана после усечения закрывается двумя фрагментами, выкроенными с противоположных поверхностей конечности. Длина лоскута при описанных выше хирургических техниках определяется расчетным путем, исходя из величины диаметра усеченной конечности, с учетом коэффициента сократимости кожи.

Круговая ампутация - рассечение мягких тканей осуществляется в направлении, перпендикулярном продольной оси конечности, в результате чего в поперечном сечении образуется круг, или эллипс. Эта техника применяется на тех участках конечности, где кость находится в глубине мягких тканей (бедренная область). Рассечение мягких тканей проводится одним, двумя или тремя движениями (соответственно, ампутация называется одномоментной, двухмоментной, или трехмоментной).

Одномоментная (гильотинная) операция предусматривает рассечение тканей до кости круговым движением, после чего на этом же уровне осуществляется перепиливание кости. Техника применяется в неотложных ситуациях, связанных со спасением жизни пациента (так бывает после ДТП, огнестрельных ранений, стихийных бедствий). Основной недостаток гильотинной методики - необходимость проведения вторичной операции (реампутации) по исправлению порочной (конической) культи, непригодной для протезирования.

пример трехмоментной ампутации по Пирогову

Двухмоментеая ампутация выполняется за два приема. Вначале рассекается кожа, подкожный слой клетчатки, фасции. Далее, кожа в оперируемой области смещается (с натяжением) к проксимальному участку конечности. Второй этап - рассекаются мышцы, проходящие вдоль кромки натянутой кожи. Недостаток операции - образование излишков кожи по обе стороны культи. Эти фрагменты впоследствии отсекаются.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация - операция, выполняемая на участках конечности, где проходит одна кость, окруженная мягкими тканями. Хирург проводит рассечение на разных уровнях, в три приема. Вначале рассекается поверхностный кожный покров, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Далее, рассекаются мышцы по уровню сократившейся кожи. Третий этап - рассечение глубоких мышц в проксимальном направлении (по кромке оттянутой кожи).

Недостаток операции - обширные рубцы, проходящие в области культи (на опорной поверхности), конусный профиль участка опила кости. После конусно-круговой ампутации осуществить протезирование технически невозможно (требуется реамптуация). Конусно-круговая техника, разработанная русским хирургом Н.И. Пироговым, применяется в хирургии при газовой гангрене, в полевых условиях, где постоянно поступают раненные, и нет условий для осуществления плановых операций.

Обработка надкостницы и туалет культи

Наиболее ответственными моментами в операции по поводу ампутации нижней конечности является обработка надкостницы и туалет культи.

При апериостальном способе надкостница пересекается циркулярным разрезом на уровне опила кости, после чего смещается в дистальном направлении. Кость перепиливается ниже участка рассечения надкостницы на 2 мм (фрагмент большего размера оставлять нельзя ввиду риска развития некроза кости).

При субпериостальном способе надкостница рассекается ниже уровня перепиливания кости (уровень отсечения определяется по формуле) и смещается к центру (в проксимальном направлении). После отпиливания кости проводится зашивание надкостницы над местом ее обработки (опила). Этот способ редко применяется при проведении ампутации у пожилых людей по причине тесного срастания надкостницы с костью.

При туалете культи осуществляется:

• Перевязка магистрального и мелких сосудов;
• Гемостаз (для предотвращения вторичной инфекции);
• Обработка стволов нервов (предупреждение образование невром)

Технически грамотно проведенная обработка нервов позволяет значительно снизить интенсивность фантомных болей, возникающих у большинства пациентов после ампутации, а также предотвратить врастание нервов в рубцовую ткань.

Применяются следующие методики:

1. Пересеченный нерв подшивается в оболочку соединительной ткани;
2. Применяется угловое пересечение нерва с дальнейшим сшиванием волокон эпиневрия;
3. Сшивание концов пересеченных нервных стволов.

Нервы не вытягиваются во избежание повреждений внутренних сосудов и образования гематом. Чрезмерное пересечение недопустимо, поскольку это может привести к атрофии тканей культи.

После обработки сосудов и нервов осуществляется зашивание культи. Зашивается кожа с прилегающими тканями (подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция). Мышцы хорошо срастаются с костью, поэтому их не зашивают. Послеоперационный рубец должен сохранять подвижность, и, ни в коем случае, не спаиваться с костью.

Экзартикуляция пальца

При тяжелых формах диабета наиболее опасным осложнением является гангрена стопы и дистальной фаланги пальца. Ампутация ноги при сахарном диабете, к сожалению, не является редким случаем, несмотря на значительные успехи в лечении эндокринных заболеваний, достигнутые медициной за последнее десятилетие. Уровень усечения конечности определяется состоянием тканей и сосудов.

При удовлетворительном кровоснабжении конечности проводят лоскутную экзартикуляцию пальца, выкраивая тыльный и подошвенный лоскуты вместе с подкожной клетчаткой и фасциями. Суставную поверхность головки плюсневой кости не повреждают. После удаления котной ткани накладывают первичные швы, устанавливают дренаж.

При ампутации диабетической стопы и фаланг пальцев применяют несколько видов хирургических техник. Ампутация по Шарпу проводится при гангрене нескольких пальцев и стопы на фоне сохранения удовлетворительного кровотока. Выкраиваются крупные лоскуты (тыльный и подошвенный), после чего пересекают сухожилия мышц, отвечающих за сгибательно-разгибательные движения пальцев, перепиливают плюсневые кости. После обработки рашпилем костных тканей накладываются первичные швы, устанавливается дренаж.

При выполнении ампутации по Шопару выполняют два разреза в области плюсневых костей с их последующим выделением. Сухожилия пересекаются на максимальной высоте, ампутационный разрез проходит по линии поперечного предплюсневого сустава (пяточная и таранная кости, по возможности, сохраняются). Культя закрывается подошвенным лоскутом сразу после снятия воспаления.

Ампутация голени

Решение об ампутации голени при гангрене стопы принимается в том случае, если в стопе прекращен кровоток, а в самой голени кровоснабжение поддерживается на удовлетворительном уровне. Техника операции - лоскутная, с выкраиванием двух фрагментов (длинный задний и короткий передний лоскут). Костно-пластическая ампутация голени предусматривает распил малоберцовой и большеберцовой кости, обработку стволов нервов и сосудов, удаление камбаловидной мышцы. Мягкие ткани в области опилов костей сшиваются без натяжения.

Ампутация голени в средней трети по Burgess предусматривает выкраивание короткого переднего (2 см) и длинного заднего лоскута,(15 см), закрывающего рану. Формирование рубца осуществляется на передней поверхности культи. Техника дает большие возможности для раннего протезирования.

Ампутация бедра

Ампутация ноги выше колена значительно снижает функциональную подвижность конечности. Показания к операции (кроме травмы) - слабый кровоток в голени на фоне гангрены стопы. В ходе хирургических манипуляций на бедре приходится работать с бедренной костью, крупными сосудами, нервными пучками, передней и задней группой мышц. Края бедренной кости после распила закругляют с помощью рашпиля, проводят послойное ушивание тканей. Под фасцией и мышцами устанавливают аспирационные дренажи.

Разные методики формирования опорной культи названы в честь хирургов, разработавших ампутационные техники. Так, например, конусно-круговая ампутация по Пирогову применяется в военно-полевой хирургии, когда необходимо срочно предотвратить инфицирование тяжело травмированной конечности.

Ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, или операция по Альбрехту применяется при реамптуациях по поводу порочной культи (при несовместимости культи с протезом, при появлении изъявлений в области рубца, снижении подвижности конечности из-за неправильного сращения мышц и связок). Костно-пластическая техника ампутации Гритти-Шимановского не используется при ишемической болезни мышц и тотальных сосудистых патологиях, развивающихся при облитерирующем атеросклерозе.

Послеоперационные осложнения

После ампутации нижних конечностей могут возникнуть следующие осложнения:

• Инфицирование раны;
• Прогрессирующий некроз тканей (при гангрене);
• Предынфарктное состояние;
• Нарушение мозгового кровообращения;
• Тромбоэмболия;
• Госпитальная пневмония;
• Обострение хронических заболеваний ЖКТ.

Грамотно проведенная операция, антибактериальная терапия и ранняя активация больного значительно снижают риски развития фатальных последствий после сложных ампутаций.

Фантомные боли

Фантомные боли - так называют болевые ощущения в отсеченной конечности. Природа этого явления не до конца изучена, и потому не существует абсолютно (на 100%) эффективных способов борьбы с этим крайне неприятным синдромом, ухудшающим качество жизни.

Пациент с ампутацией на уровне бедра часто жалуется на онемение пальцев, стреляющую боль в стопе, нытье колена, или сильный зуд в пяточной области. Существует множество медицинских схем, применяемых для устранения фантомного болевого синдрома (ФБС), но только комплексный подход к решению проблемы дает положительные результаты.

Большую роль в предотвращении ФБС играет лекарственная терапия, применяемая в дооперационном и послеоперационном периоде. Второй важный момент - правильный выбор техники операции и, в частности, обработки пересеченных нервов.

Назначение антидепрессантов в первые дни после ампутации помогает снизить интенсивность фантомных болей. И, наконец, ранняя физическая активность, разработка конечности, закаливание, тренировочная ходьба с протезом - все перечисленные методы, примененные в период реабилитации, позволяют максимально уменьшить проявление тяжелого послеоперационного осложнения.

Психологический настрой

Не такого человека, для которого сообщение врача о предстоящей калечащей операции не вызывало бы сильнейшего стресса. Как дальше жить? Как воспримут новость близкие люди? Стану ли я обузой? Смогу ли себя обслуживать? Потом приходит страх от необходимости пережить страдания послеоперационного периода. Все эти мысли и волнения являются естественной реакцией на предстоящее событие. В то же время, следует сказать, что, благодаря грамотно организованной психологической поддержке, многим людям удается преодолеть период реабилитации достаточно быстро.

Один пациент сказал, что он не собирается переживать по поводу ампутации, поскольку это не приведет к выздоровлению. «Для меня важно найти свое место в жизни после операции - об этом все мои мысли». Действительно, у людей с позитивным настроем значительно реже наблюдаются фантомные боли, а сами пациенты быстро приспосабливаются к новым условиям быта и общения (в том числе и те, кто пережил ампутацию двух конечностей). Поэтому надо спокойно выполнять рекомендации врача, не паниковать, не жалеть себя, не отгораживаться от друзей. Поверьте, при такой жизненной установке окружающие не будут замечать инвалидность, а это очень важно для социальной адаптации.

Группа инвалидности

Период восстановления после ампутации нижней конечности составляет 6-8 месяцев.

Инвалидность II группы устанавливают лицам с протезированием культей двух голеней, с культей бедра в сочетании с поражением второй конечности.

I группа дается при коротких культях бедра двух конечностей в сочетании с ограничением функциональности верхних конечностей.

III группа инвалидности без обозначения срока переосвидетельствования устанавливается лицам, завершившим процесс протезирования и в достаточной степени восстановившим утраченную функциональность конечностей.

Ампутация конечности – это удаление ее периферической части на протяжении кости. Наряду с этим, периферический отдел конечности можно удалить, пересекая мягкие ткани на уровне суставной щели. Такая операция называется экзартикуляцией.

В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу осложнений сосудистых заболеваний конечностей и 43 % – в связи с травмой. Показания для выполнения этой операции делятся на две группы:

– абсолютные (или первичные) показания, когда периферическая часть конечности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы нe угрожают жизни пострадавшего;

– относительные (или вторичные) показания, когда периферическая часть конечности жизнеспособна, но протекающие в пей процессы угрожают жизни пострадавшего.

Абсолютные (первичные):

1) некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов, ожоги и обморожения IV ст.;

2) отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации. Следует учесть, что для реплантации конечности после полного ее отрыва, необходим ряд условий, включающих сохранение жизнеспособности тканей, особенно магистральных сосудов, квалификацию хирурга, возможность последующего наблюдения и т. д.;

3) повреждения тканей конечности, при которых на одном уровне наблюдаются сочетание трех компонентов:

а) раздробление кости или костей;

б) полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков;

в) разрушение более 2/3 объема мышц.

Относительные (вторичные) показания:

анаэробная инфекция (газовая гангрена);

острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой развития сепсиса;

хронический неепецифический (например, хронический остеомиелит) или специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек);

злокачественные опухоли тканей конечностей;

уродства конечностей и приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции.

Классификация ампутаций

В зависимости от сроков выполнения различают первичные, вторичные и повторные (реампутации) ампутации:

1. Первичная ампутация выполняется при первичной хирургической обработке, для удаления явно нежизнеспособной части конечности в течение первых 24 часов после травмы, т.е. до начала воспалительного процесса в ране.

2. Вторичная ампутация проводится в более поздние сроки (до 7-8 суток), т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого процесса, угрожающих жизни больного.

3. Повторная ампутация или реампутация выполняется при порочной культе, фантомных болях, каузальгиях и других осложнениях, которые возникли после ампутации.

В зависимости от формы рассечения мягких тканей выделяют циркулярные, овальные и лоскутные ампутации.

1. Циркулярные или круговые ампутации характеризуются тем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси конечности. Циркулярные ампутации в зависимости от способа рассечения мягких тканей бывают:

Гильотинная, когда все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне в один прием. Преимущества этой ампутации: быстрота выполнения, максимальное сохранение длины конечности, возможность борьбы и профилактики анаэробной инфекции (из-за сокращения мягких тканей, кость обнажается и формируется порочная культя, но мягкие ткани хорошо «орошаются» кислородом). Гильотинная ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень распространения процесса. После выполнения гильотинной ампутации всегда возникает необходимость в проведении реампутации целью ликвидации порочной культи, которая не пригодна для протезирования.

Одномоментная, когда все мягкие ткани пересекаются на одном уровне, а кость пересекается по краю сократившихся мышц.

Двухмоментная, когда сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

Трехмоментная – в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент – по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент – по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н.И.Пироговым при ампутации бедра.

2. Овальные или эллипсовидные ампутации характеризуются тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

3. Лоскутные ампутации отличаются тем, что при рассечении мягких тканей формируют один (однолоскутные) или два (двухлоскутные) лоскута.

При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь длину равную диаметру конечности, соответственно при двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. Кроме этого, при расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности (от 3 до 8 см в зависимости от области). Наряду с определением длины лоскута важным моментом является выбор поверхности, где будет располагаться послеоперационный рубец, а он не должен располагаться на рабочей поверхности. Для верхней конечности такими поверхностями являются передняя и медиальная, для нижней конечности – нижняя и задняя.

Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, подразделяются на:

Фасциопластические, в состав лоскута включается кожа, подкожная клетчатка и фасция,

Миопластические, в состав лоскута дополнительно включаются мышцы,

Тендопластические, опил кости укрывается сухожилием,

Костнопластические, опил кости укрывается костной пластинкой.

Циркулярные ампутации имеют некоторые преимущества по сравнению с лоскутными:

усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи;

имеется меньшая вероятность развития ишемии мягких тканей, что наблюдается при лоскутных ампутациях.

Однако циркулярные ампутации имеют очень важный и существенный недостаток – рубец всегда располагается по опорной поверхности культи и постоянно может травмироваться протезом.

Операция ампутация включает четыре основных этапа:

– первый этап – определение уровня ампутации;

– второй этап – рассечение мягких тканей;

– третий этап – обработка надкостницы и перепил кости;

– четвертый этап –обработка сосудов, нервов, мышц и формирование культи.

Уровень ампутации – это место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности.

В настоящее время хирурги стремятся всегда сместить уровень ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу, с целью сохранения максимальной длины культи.

Способ рассечения мягких тканей определяется видом ампутации – циркулярная или лоскутная. Важным этапом ампутации является обработка кости, после ее перепиливания. Выделяют три способа обработки:

апериостальный – при этом способе кость освобождается от надкостницы на протяжении 3-5 мм;

субпериостальный – костный опил укрывается надкостницей (рекомендуется применять у детей);

транспериостальный – кость и надкостница пересекаются на одном уровне. При этом способе отмечается рост остеофитов (регенерация надкостницы), которые травмируют мягкие ткани культи. В связи с этим транспериостальный способ применяется только при гильотинной ампутации.

При перепиливании костей голени и предплечья применяют особые приемы. Малоберцовую кость перепиливают на 3-4 см выше уровня распила большеберцовои кости, поскольку она не является опорной, а ее подвижность может вызвать травматизацию мягких тканей культи.

Особое значение это имеет в детском возрасте, так как вследствие интенсивного роста кость «протыкает» конец культи или происходит проксимальпый вывих ее головки и нарушение функции коленного сустава. При «высоких ампутациях» голени (в верхней трети) по этим причинам иногда производят полное удаление малоберцовой кости. После распила костей голени рекомендуется дополнительно спилить выступающий передний край большеберцовои кости, который вызывает сильное натяжение переднего лоскута мягких тканей.

На предплечье распил костей следует производить обязательно в положении супинации, так как при этом кости параллельны друг другу и распил происходит на одном уровне.

Перепиливают кости одновременно, избегая возможного «надлома» одной из них при завершении распила. Некоторые хирурги рекомендуют на предплечье сначала перепиливать лучевую кость, а затем – локтевую; такая последовательность уменьшает опасность «разбалтывания» менее фиксированной лучевой кости.

Четвертый этап ампутации включает обработку сосудов, нервов и мышц.

Перевязку сосудов производят в два этапа. Сначала лигируют сосуды крупного и среднего калибра. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) рекомендуется накладывать две лигатуры (одна с прошиванием) для большей надежности. Сосуды, даже крупные, желательно перевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Шелк используется только в тех случаях, когда предстоит транспортировка пострадавшего, исключающая возможность постоянного врачебного контроля. Использование шелка (нерассасывающегося материала) может привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубых рубцов, затрудняющих реабилитацию пострадавших и протезирование конечности. Мелкие сосуды перевязываются после ослабления давление жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировке» сосудов. Лигатуры в этих случаях следует накладывать методом обкалывания. Тщательный гемостаз на конце культи является профилактикой гематом, которые могут служить причиной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительно-тканных рубцов.

За многолетнюю историю развития техники ампутаций конечностей было предложено много способов обработки нервов, в основном преследовавших цель предотвратить формирование невромы на конце нерва.

Однако, один из способов не предохраняет от образования невромы на конце нерва. Неврома, как проявление регенеративного роста, является закономерной реакцией и поэтому попытки воспрепятствовать этому процессу бесполезны. Неврома сама по себе не является причиной болей в культе после ампутации. Их возникновение связано обычно с вовлечением невромы в послеоперационный рубец с ущемлением содержащихся в ней аксонов.

Для предупреждения «врастания» невромы в послеоперационный рубец каждый из нервов при выполнении туалета культи усекается выше уровня ампутации на 4-5 см. Для того чтобы травма при усечении нерва была минимальной, а следовательно, соединительно-тканные разрастания не привели к формированию невромы больших размеров, усечение нерва производится одним движением лезвия безопасной бритвы. Перед пересечением нерва под эпиневрий обязательно вводят 1 % раствор новокаина. Перед этой манипуляцией следует осторожно раздвинуть ткани, окружающие нерв, до уровня намеченного пересечения. Ни в коем случае нельзя вытягивать нерв с помощью пинцета или зажима, это приводит к разрывам его волокон, внутри-ствольным кровоизлияниям и спайкам с окружающими тканями. Для предотвращения фантомных болей в культе надо также укоротить описанным способом все нервы, включая кожные.

Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны. Лишь в некоторых случаях (например, при газовой гангрене, при ампутации, выполненной по типу первичной хирургической обработки раны) культя не ушивается.

Наложение швов производят по следующим правилам:

1) сшивают мышцы антагонисты;

2) накладывают швы на собственную и поверхностную фасцию, что обеспечивает образование подвижного послеоперационного рубца;

3) используют кетгут для ушивания тканей (за исключением кожи). Применение рассасывающегося шовного материала уменьшает развитие соединительной ткани вокруг лигатур и в конечном итоге способствует формированию подвижного послеоперационного рубца;

4) ушивают рану так, чтобы рубец по возможности не располагался на рабочей поверхности;

5) дренируют послеоперационную рану.

После ампутации конечности пострадавший нуждается в оказании комплексной помощи в реабилитационном периоде, заключающейся в подготовке и «воспитании» полноценной культи. К полноценной культе предъявляются следующие требования:

1) культя должна иметь установившуюся форму и размеры;

2) культя должна быть безболезненной;

3) суставы, расположенные проксимальнее уровня ампутации, должны сохранять нормальную подвижность;

4) кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».

Все виды протезов, тоторые применяются в настоящее время подразделяют на:

косметические;

1. миотонические;

   биоэлектрические.

Культи, не пригодные к протезированию, получили название порочных. Основные причины «порочности» культей:

1) расположение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного, спаянного с костью рубца;

2) резкая болезненность культи;

3) хронические воспалительные процессы в культе;

4) остеофиты вследствие неправильно произведенного перепиливания кости.

Полноценность культи, или по новой терминологии ее «функциональность», зависит от правильного выбора способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения и квалифицированного проведения послеоперационного периода.

Порочные культи требуют повторной исправляющей операции реампутации. В настоящее время используют щадящие операции, направленные на исправление пороков культи. Эти операции выполняются на мягких тканях, костях, нервах.

При рубцово-измененных тканях на конце культи с незаживающими язвами, используют кожную пластику с иссечением рубцов с язвами. Перспективным направлением является использование метода пластики мягких тканей комплексным лоскутом на сосудистой ножке из отдаленных областей.

Выполняются также операции по удалению остеофитов, которые травмируют мягкие ткани и препятствуют протезированию.

При болях, вызванных ущемлением невром, производят неврэктомию. Операция заключается в доступе к нерву и удалении его периферического участка вместе с невромой и окружающими ее рубцами на протяжении 5-6 см от конца культи.