Отрицательный P в I отведении. Зубец р отрицательный на экг Отсутствие p на экг

Как видно из последо-

вательности изменений мгновенных векторов электродвижущей силы, об­ разующихся при деполяризации миокарда предсердий импульсом из си­ нусового узла (рис. 32,Л), средний вектор зубца Р в норме направлен вле­ во, вниз и вперед. В 6-осевой системе координат Бейли во фронтальной плоскости у большинства здоровых лиц его положение варьирует между 30 и 60°. Поэтому очевидно, что в норме при синусовом водителе ритма зубец Р обычно положительный во всех стандартных и однополюсных отведениях от конечностей, кроме aVR , в котором он отрицательный. Амплитуда Р< 2,5 мм, продолжительность < 0,1 с (см. рис. 23).

Патологические изменения зубца Р включают:

I . Отсутствие зубца Р. Отмечается, когда водителем ритма пред­ сердий и желудочков является не синусовый узел, а другие структуры.

1. При правильном ритме желудочков (одинаковых интервалах R - R) в зависимости от его частоты зубец Р может отсутствовать при ритме атрио- вентрикулярного соединения или пароксизмальной тахикардии из атрио- вентрикулярного соединения (см. ниже). В этих случаях предсердия воз­ буждаются ретроградно импульсом, образующимся в специализирован­ ных клетках водителя ритма II порядка, который одновременно распро­ страняется и на желудочки по системе Гиса-Пуркинье. При неизменен­ ной скорости распространения ретроградной волны возбуждения депо­ляризация рабочего миокарда предсердий и желудочков происходит од­новременно, и зубец Р, накладываясь на более высокоамплитудный ком­ плекс QRS , не дифференцируются.

2. При неправильном ритме желудочков отсутствие зубца Р отмечается при: а) экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения (см. ниже); б) мерцании и трепетании предсердий. При этом вместо зубцов Р регист­ рируются мелкие частые волны мерцания "/" или более высокие и ред­ кие волны трепетания "/" (см. ниже).

И. Изменения нормального направления (полярно­ сти) зубцов Р. Как и их отсутствие, отмечаются при несинусовом водителе ритма сердца.

1. Отрицательный зубец Р во всех отведениях, который предшествует комплексу QRS , характерен для ритма атриовентрикулярного соедине­ ния, а также пароксизмальной узловой (атриовентрикулярной) тахикар­дии и экстрасистолии при наличии ускоренного ретроградного проведе­ ния импульса от атриовентрикулярного узла по предсердиям. Вследствие этого их деполяризация наступает раньше, чем желудочков, имеющих большую площадь. Образование отрицательных зубцов Р обусловлено ори­ ентацией вектора возбуждения предсердий в направлений, прямо проти­ воположном нормальному. При замедлении ретроградной проводимости отрицательный зубец Р регистрируется сразу же за комплексом QRS , на­ кладываясь на сегмент ST .

2. Изменение нормальной полярности зубца Р, предшествующего ком­ плексу QRSb ряде отведений. Характерно для эктопических предсердных ритмов. Его самым распространенным вариантом с наиболее четкими электрокардиографическими признаками является так называемый ритм

коронарного синуса. Это нижний правопредсердный ритм, при котором водитель находится в клетках миокарда нижней части пра­ вого предсердия вблизи коронарного синуса. Образование отрицательных зубцов Рв отведениях II , III и aVF при обязательном положительном зуб­ це Р в отведении aVR обусловлено изменением нормальной ориентации вектора деполяризации предсердий, вследствие чего большая часть миокарда возбуждается ретроградным путем. Изредка можно встретить лево-предсердный ритм, отличительным признаком которого является характерное изменение зубца Р в отведениях V , 2 . Закругление его начальной части, отражающей возбуждение левого предсердия, и заострение конеч­ ной (возбуждение правого предсердия) придают зубцу Рвид "щита и меча". 3. "Нестабильность" полярности, а также формы зубца Р с изменени­ ем от одного сердечного цикла к другому в одном и том же отведении от нормальной, положительной, до двухфазной (+-) и отрицательной, ха­рактерно для миграции водителя ритма по предсердиям вслед­ствие синдрома слабости синусового узла. При этом может немного коле­ баться также величина интервала Р- Q .

III . Изменение амплитуды и (или) продолжительности зубца Р харак­ терно для гипертрофии или перегрузки предсердий.

1. Высокие (> Змм) зубцы / наиболее выраженные в отведениях II , III , aVF и V , (рис. 33), при их неизмененной продолжительности свидетельствуют об увеличении правого предсердия и называются "Р- pulmonal e ". При этом в отведении Vj они могут быть двухфазными с более выраженной начальной положительной фазой. Во II отведении зубцы Р остроконечные, по форме напоминают равнобедренный треугольник.

2. Невысокие, уширенные (> 0,1 с) и двугорбые зубцы Р в отведениях I , aVL и V 4 _ 6 , двухфазные в отведении V , с широкой и глубокой конечной отрицательной фазой (см. рис. 33) свидетельствуют об увеличении левого предсердия и называются "Р- mi t га 1 е ". Эти изменения, однако, неспеци­ фичны и отмечаются также при нарушениях межпредсердной проводимости.

Интервал P - Q , или P - R , измеряется от начала зубца Р до начала комплекса QRS (см. рис. 23). Хотя в течение этого интервала импульс от минусового узла распространяется по всей специализированной проводя­ щей системе сердца, достигая рабочего миокарда желудочков, большая *асть времени тратится на проведение через атриовентрикулярный узел в юне N. Вследствие этого принято считать, что величина интервала Р

Q отражает величину задержки проведения импульса в атриовентрикуляр- ^ом узле, то есть атриовентрикулярную проводимость. В норме составляет эт 0,12 до 0,2 сив определенной степени зависит от ЧСС.

Рис. 34. Комплекс QRS в норме (А) и при различной патологии; Б - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. 1->2 - дельта-вол на вслед­ ствие изменения начальной части процесса деполяризации желудоч­ ков; В - блокада правой ножки пучка Гиса. 1->2 - нарушение ко­ нечной части деполяризации; Г - блокада левой ножки пучка Гиса. 1->2 - нарушение средней и 2->3 - конечной части деполяризации; Д - гипертрофия левого желудоч­ ка. ]->2 - небольшое равномерное замедление деполяризации; Е - ги­перкалием ия. 1->2 - значительное равномерное замедление деполя­ ризации; Ж - крупноочаговый инфаркт миокарда. 1->2 - патоло­ гический зубец Q

Патологические изменения интервала P - Q включают:

1)удлинение более 0,2 с. Характерно для нарушений атриовентри-кулярной проводимости - атриовентрикулярных блокад (см. ниже).

2) укорочение менее 0,12 с. Свидетельствует о проведении пред-сердного импульса к желудочкам в обход атриовентрикулярного узла че­ рез добавочный проводящий предсердно-желудочковый путь - пучок Кен­ та, Джемса или Махейма, что характерно для синдрома преждевремен­ ного возбуждения желудочков.

Комплекс QRS отражает последовательность и продолжительность де­ поляризации рабочего миокарда желудочков. Преимущественное направ­ ление (полярность) его зубцов в стандартных и однополюсных отведени­ ях от конечностей в норме зависит от положения электрической оси сер­ дца (см. ниже). В большинстве случаев оно положительное в отведениях I и II и отрицательное - в отведении aVR . В грудных отведениях нормаль­ ная графика комплекса QRS (см. рис. 29) более стабильна. Нормальные величины амплитуды и продолжительности зубцов представлены в табл. 7.

Патологические изменения комплекса QRS обусловлены диффузным или мест­ ным нарушением процесса деполяризации желудочков и включают (рис. 34):

I . Изменения последовательности и формы зубцов. Связаны с нарушением последовательности распространения волны воз­ буждения и часто сопровождаются изменением амплитуды и увеличени­ ем продолжительности зубцов. Отмечаются при:

а) синдроме преждевременного возбуждения желудочков, для кото­

рого характерны изменения преимущественно начальной части процесса

деполяризации с появлением дельта-волны;

б) нарушениях проведения по ножкам пучка Гиса, то есть внутри-

желудочковых блокадах. При этом наблюдаются изменения преимуще­ственно средней и конечной частей периода деполяризации;

в) возбуждении желудочков импульсом, возникшим в миокарде одного

из желудочков при экстрасистолии и желудочковой тахикардии;

г) гипертрофии или перегрузке желудочков;

д) локальных крупноочаговых изменениях в миокарде вследствие ост­

рого или перенесенного инфаркта.

II . Изменения амплитуды зубцов комплекса QRS .

1. Увеличение амплитуды зубца Q более 25 % высоты зубца R , которое

часто сопровождается увеличением его продолжительности, отмечается при:

а) крупноочаговых изменениях в миокарде при остром или "старом"

инфаркте миокарда. При этом всегда Q равно или больше 0,04 с;

б) гипертрофии или перегрузке левого и правого желудочков;

в) блокаде левой ножки пучка Гиса.

2. Увеличение амплитуды зубцов R и (или) S , которое часто сопро­

вождается увеличением их продолжительности и расширением комплек­

са QRS , отмечается при:

а) гипертрофии или перегрузке желудочков;

б) блокаде ножек пучка Гиса.

3. Уменьшение амплитуды зубцов комплекса QRS неспецифично и может

наблюдаться, в частности, при так называемых диффузных изменениях ми­

окарда, обусловленных его поражением при множестве заболеваний, а так­

же экссудативном и констриктивном перикардите. Уменьшение амплитуды

зубца R в отдельных отведениях, в совокупности с другими электрокарди­

ографическими изменениями, может иметь место при инфаркте миокарда.

III . Увеличение продолжительности комплекса QRS:

1) увеличение зубца Q отмечается при крупноочаговых изменениях в миокарде,

2) значительное (> 0,12 с) увеличение продолжительности комплекса QRS в целом наряду с другими изменениями ЭКГ отмечается при: пол­ ной блокаде ножек пучка Гиса; желудочковой экстрасистолии и тахикар­ дии; гиперкалиемии.

Сегмент ST (см. табл. 7), отражающий сохранение желудочками состоя­ ния деполяризации, в норме находится на изолинии или смещен до 1 мм.

Вариантами нормы являются также:

а) подъем сегмента ST в грудных отведениях, особенно правых, более чем на 1 мм, который сопровождается подъемом точки перехода комп­лекса QRS в сегмент ST (точки J). Это характерно для так называемого синдрома ранней реполяризации желудочков, который встречается чаще в молодом возрасте (рис. 35,Л);

б) косовосходящая депрессия сегмента ST от точки J , смещенной до 2- 3 мм ниже изолинии в грудных отведениях при тахикардии. Представ­ ляет собой нормальную реакцию на физическую нагрузку (рис. 35,4).

Патологические изменения сегмента ST (см. рис. 35):

I. Подъем сегмента ST . Отмечается при субэпикардиальном (транс-

муральном) повреждении и ишемии миокарда в случаях:

1) различных форм ИБС - стенокардии, особенно Принцметала, остром инфаркте миокарда, острой и хронической аневризме сердца;

2) остром перикардите.

II . Депрессия сегмента ST горизонтальной или косонисходя-

щей формы. Отмечается при:

1) субэндокардиальном повреждении и ишемии миокарда при раз­ личных формах ИБС, особенно стенокардии и остром инфаркте миокарда, а также некоторых других заболеваниях сердца;

2) перегрузке миокарда желудочков (например, при гипертоническом кризе);

3) влиянии токсических веществ, например, сердечных гликозидов, и дистрофии миокарда.

Смещение сегмента ST от изолинии имеет место также при наруше­ нии синхронности деполяризации желудочков вследствие их гипертро­фии, а также при блокаде ножек пучка Гиса и эктопических желудочко­ вых комплексах (экстрасистолии, пароксизмальной и непароксизмаль-ной тахикардии). При этом направление смещения сегмента ЗТдискор- дантно направлению основного отклонения (зубца) комплекса QRS . На­пример, если он представлен высоким зубцом R , то, сегмент ST смещен под изолинию и имеет косонисходящую форму.

Зубец Г отражает процесс реполяризации миокарда желудочков, кото­ рая распространяется от эпикарда к эндокарду. Направление ее мгновен­ ных и среднего векторов в целом сходно с векторами деполяризации (см. рис. 27, 32), вследствие чего в норме полярность зубца Т в большин­ стве случаев аналогична (конкордантна) основному отклонению (зубцу) комплекса QRS (см. табл. 7).

Патологические изменения зубца Т включают (см. рис. 35):

I . Отрицательные зубцы Т. Неспецифичны и встречаются при

самых разнообразных патологических процессах в миокарде, в частности

1) субэпикардиальной, или трансмуральной, ишемии при различных формах ИВС и HeKOToj . ых других заболеваниях;

2) дистрофии миокарда коронарогенного и некоронарогенного гене- за, в частности при перегрузке желудочка, интоксикациях, нарушении электролитного баланса (гипокалиемии) и др.; его субстратом может слу­ жить также миокардиосклероз.

II . Высокие остроконечные зубцы Г. Также неспецифичны

и отмечаются, в частности при: 1) субэндокардиальной ишемии; 2) ги-

Оба варианта изменений зубца Т могут быть вторичными и иметь ме­ сто при: 1) нарушении нормальной последовательности реполяризации миокарда желудочков вследствие их гипертрофии (направление реполя­ ризации гипертрофированного желудочка меняется на противоположное); 2) блокаде ножек пучка Гиса; 3) эктопических желудочковых аритмиях. При этом полярность зубца Т конкордантна направлению смещения сег­ мента ST , продолжением которого и является зубец Г (см. рис. 35,#, СО-Продолжительность интервала Q - T - так называемой электрической систолы желудочков - примерно соответствует их рефрактерному перио­ ду. Этот интервал измеряется от начала комплекса QRS до окончания зубца Г (см. рис. 23). Поскольку его величина зависит от ЧСС, целесооб­ разно определять корригированный интервал Q - T (Q - Тк) по формуле Базетта, в которой сделана поправка на ЧСС:

Интервал Q -Тк считается удлиненным, если он равен или больше 0,4 с у мужчин и 0,45 с у женщин.

Изменения величин Q - Tw Q - Tk неспецифичны и обусловлены целым рядом физиологических и патофизиологических факторов и фармакологи­ ческих воздействий. Их измерение имеет определенное значение при оценке генеза желудочковых эктопических аритмий и коррекции антиаритми­ ческой терапии.

Изменения зубца U неспецифичны и практически не имеют диагно­ стического значения.

Электрическая ось сердца представляет собой среднее направление век­ тора электродвижущей силы желудочков в течение всего периода деполя­ ризации, которая является векторной суммой мгновенных векторов (рис. 36,Л). Ее направление во фронтальной плоскости характеризуется углом а, который она образует с осью I стандартного отведения (рис. 36,Б).

У здоровых взрослых людей величина угла а колеблется в широких пре­ делах - от -30 до +110°, однако в интервале от +90 до +110° может яв­ ляться также патологической. В зависимости от величины угла а различают следующие варианты положения электрической оси сердца как варианты нормы (рис. 36, В): 1) промежуточное - от +40 до +70°; 2) горизонтальное - от 0 до +40°; 3) умеренное отклонение влево - от 0 до -30°; 4) вер­ тикальное - от +70 до +90°, 5) умеренное отклонение вправо - от +90 до + 120°.

Вертикальное положение обычно отмечается у лиц молодого возраста и астеников, горизонтальное - у пожилых и гиперстеников. Положение электрической оси сердца до некоторой степени зависит от наличия гипер­ трофии того или иного желудочка. Так, при гипертрофии левого желудоч­ ка угол а обычно (но не обязательно) находится в пределах 0., а правого - от +90 до +120°.

Резкое отклонение влево (более -30°) и вправо (более +120°) являет­ся патологическим изменением положения электрической оси сердца.

Угол а оценивается по характеру графики комплекса QRS в различных отведениях с помощью 6-осевой системы координат Бейли. Когда электри­ ческая ось сердца ориентирована в направлении, перпендикулярном или почти перпендикулярном оси отведения, ее проекция на него приближается к 0 и величина регистрируемого в этом отведении потенциала, то есть зуб­ цов комплекса QRS или их алгебраической суммы, минимальна. Приме­ ром может служить III отведение на рис. 27,Б. Если же электрическая ось ориентирована практически параллельно оси отведения, то регистрируе­ мый в нем потенциал будет иметь максимальную амплитуду, как, напри­ мер, I отведение на рис. 27, Б. Таким образом, в данном примере электри­ ческая ось сердца ориентирована перпендикулярно оси отведения HI и примерно параллельна оси I отведения, то есть находится между 0° и +30°.

Точный расчет величины угла а производят с помощью специальных таб­ лиц, исходя из величин алгебраической суммы амплитуды зубцов комплек­ са QRS отдельно в I и III отведениях.

Подобный подход применим и к определению среднего вектора репо- ляризации желудочков (зубца 7), который в норме ориентирован при­мерно так же, как вектор QRS .

Форма комплекса QRS и зубца Г в различных отведениях в зависимо­ сти от положения электрической оси сердца представлена на рис. 27,А,Б, В и демонстрирует разнообразие их графики в норме.

Что показывает зубец Т на ЭКГ

По форме и расположению зубца Т можно сделать вывод о процессе восстановления желудочков сердца после сокращения. Это самый изменяющийся параметр ЭКГ, на него могут повлиять заболевания миокарда, эндокринные патологии, прием медикаментов и интоксикация. Нарушается величина, амплитуда и направление зубца Т, в зависимости от этих показателей можно установить или подтвердить предварительный диагноз.

Зубец Т на ЭКГ в норме у детей и взрослых

Начало зубца Т совпадает с фазой реполяризации, то есть с обратным переходом ионов натрия и калия через мембрану клеток сердца, после чего мышечное волокно становится готовым к следующему сокращению. В норме Т имеет такие характеристики:

• начинается на изолинии после зубца S;
• имеет то же направление, что и QRS (положительный там, где преобладает R, отрицательный при доминирующем S);
• по форме плавный, первая часть более пологая;
• амплитуда T до 8 клеточек, нарастает от 1 до 3 грудного отведения;
• может быть негативным в V1 и aVL, в aVR всегда отрицательный.

У новорожденных зубцы Т низкие по высоте или даже плоские, их направление противоположно взрослой ЭКГ. Это связано с тем, что сердце поворачивается по направлению и занимает физиологичное положение кнеделе. При этом постепенно меняется конфигурация зубцов на кардиограмме. Типичные особенности детской ЭКГ:

• негативный Т в V4 сохраняется до 10 лет, V2 и 3 – до 15 лет;
• у подростков и у молодых людей могут быть отрицательные Т в 1 и 2 грудном отведении, такой тип ЭКГ назван ювенальным;
• высота Т увеличивается от 1 до 5 мм, у школьников она равнамм (как у взрослых).

А здесь подробнее о том, как выглядит ишемия миокарда на ЭКГ.

Изменения на ЭКГ и их значения

Чаще всего при изменениях подозревают ишемическую болезнь сердца, но такое нарушение может быть признаком других заболеваний:

• тромбоэмболия,
• миокардит, перикардит,
• опухоли, инфекции и травмы,
• гипертрофия желудочков,
• интоксикации, в том числе и сердечными гликозидами, антиаритмическими препаратами, аминазином, никотином,
• стресс, нейроциркуляторная дистония,
• болезни эндокринной системы,
• дефицит калия,
• снижение кровообращения в головном мозге,
• остеохондроз.

Поэтому для постановки диагноза учитываются все клинические признаки и изменения кардиограммы в комплексе.

Двухфазный

На кардиограмме Т вначале понижается ниже изолинии, а затем пересекает ее и становится положительным. Этот признак назван синдромом «американской горки». Может встречаться при таких патологиях:

• гипертрофия левого желудочка;
• блокада ножек пучка Гисса;
• повышенное содержание кальция в крови;
• интоксикация сердечными гликозидами.

Двухфазный зубец Т при гипертрофии левого желудочка

Сглаженный

К уплощению зубца Т могут приводить:

• прием алкоголя, Кордарона или антидепрессантов;
• сахарный диабет или употребление большого количества сладостей;
• страх, волнение;
• нейроциркуляторная дистония;
• гипокалиемия;
• инфаркт миокарда в стадии рубцевания.

Снижение показателя

О сниженном Т свидетельствует его амплитуда, которая составляет менее 10% от комплекса QRS. Такой симптом на ЭКГ вызывает:

Инверсия

Инверсия (переворачивание) зубца Т означает смену его положения относительно изолинии, то есть в отведениях с положительным Т он меняет свою полярность на отрицательный и наоборот. Такие отклонения могут быть и в норме – в правых грудных отведениях при ювенильной конфигурации ЭКГ или признаке ранней реполяризации у спортсменов.

Инверсия зубца Т в отведениях II, III, аVF, V1-V6 у 27-летнего спортсмена

Заболевания, которые сопровождаются инверсией Т:

• ишемия миокарда или головного мозга,
• влияние гормонов стресса,
• кровоизлияние в головной мозг,
• приступ тахикардии,
• нарушение проведения импульса по ножкам пучка Гисса.

Отрицательный зубец Т

Для ишемической болезни сердца характерным признаком является появление на ЭКГ отрицательных зубцов Т, а если они сопровождаются и изменениями комплекса QRS, то диагноз инфаркта считается подтвержденным. При этом изменения кардиограммы зависят от стадии некроза миокарда:

• острая – аномальный Q или QS, сегмент SТ выше линии, Т положительный;
• подострая – SТ на изолинии, отрицательный Т;
• в рубцовой стадии слабоотрицательный или положительный Т.

Отрицательный зубец Т в отведениях V5-V6 (выделено красным) указывает на ишемию

Вариантом нормы может быть появление отрицательных Т при частом дыхании, волнении, после обильной еды, в которой много углеводов, а также при индивидуальной особенности у некоторых здоровых людей. Поэтому обнаружение негативных значений не может рассматриваться как тяжелое заболевание.

Патологические состояния, которые сопровождаются отрицательными зубцами Т:

• болезни сердца – стенокардия, инфаркт, кардиомиопатия, воспаления миокарда, перикарда, эндокардит, пролапс митрального клапана;
• нарушение гормональной и нервной регуляции сердечной деятельности (тиреотоксикоз, сахарный диабет, болезни надпочечников, гипофиза);
• легочное сердце;
• после пароксизмальной тахикардии или частых экстрасистол;
• субарахноидальное кровоизлияние.

Высокий показатель

В норме в тех отведениях, где регистрируется самый высокий R, отмечается максимальная амплитуда, в V3 - V5 он достигаетмм. Очень высокие Т могут быть при преобладании влияния на сердце парасимпатической нервной системы, гиперкалиемии, субэндокардиальной ишемии (первые минуты), алкогольной или климактерической кардиомиопатии, гипертрофии левого желудочка, анемии.

Изменения зубца Т на ЭКГ при ишемии: а - норма, б - отрицательный симметричный «коронарный» зубец T,

в - высокий положительный симметричный «коронарный» зубец T,

г, д - двухфазный зубец T,

е - сниженный зубец T,

ж - сглаженный зубец T,

з - слабо отрицательный зубец T.

Плоский

Слабо инвертированный или уплощенный Т может быть как вариантом нормы, так и проявлением ишемических и дистрофических процессов в сердечной мышце. Он встречается при полной блокаде проводящих путей в желудочках, гипертрофии миокарда, остром или хроническом панкреатите, приеме антиаритмических медикаментов, нарушении гормонального и электролитного баланса.

Коронарный

При гипоксии сердечной мышцы сильнее всего страдают волокна, расположенные под внутренней оболочкой – эндокардом. Зубец Т отражает способность эндокарда удерживать отрицательный электрический потенциал, поэтому при коронарной недостаточности он меняет свое направление и становится такой формы:

Эти признаки характеризуют зубец ишемии, или его называют еще коронарным. Проявления на ЭКГ максимальные в тех отведениях, где локализуется наибольшее повреждение, а в зеркальных (реципрокных) он острый и равнобедренный, но положительный. Чем более выражен зубец Т, тем более глубокая степень некроза миокарда.

А здесь подробнее об ЭКГ при миокардите.

Подъем зубца Т на ЭКГ

К росту амплитуды зубцов Т приводит умеренное физическое напряжение, гиперкалиемия, инфекционные процессы в организме, тиреотоксикоз, анемия. Повышенный Т без изменений самочувствия может быть у здоровых людей, а также являться симптомом вегетососудистых нарушений с преобладанием тонуса блуждающего нерва.

Депрессия

Сниженный зубец Т может быть проявлением кардиомиодистрофии, он встречается при пневмонии, ревматизме, скарлатине, остром воспалительном процессе в почках, легочном сердце и гипертрофическом увеличении мышечного слоя миокарда.

Зубец Т отражает процесс реполяризации желудочков после их сокращения. Это самый лабильный зубец на ЭКГ, его изменения могут быть первым признаком нарушения кровоснабжения в миокарде при ишемической болезни сердца. Для постановки диагноза нужно сопоставить клинические симптомы и другие признаки на кардиограмме.

Полезное видео

Об изменениях зубца Т на ЭКГ смотрите в этом видео:

Характерным признаком процесса на ЭКГ будет отсутствие зубца R в комплексе QRS. При проведении анализа стандартных отведений, во всех из них будет отмечаться наличие чистого промежутка QS.

А) ЭКГ показывает снижение зубца Т; (B) ЭКГ показывает повышение сегмента ST при идиопатическом миокардите.

Можно ли делать ЭКГ при кашле и простуде? Простудные заболевания не являются противопоказанием, но в момент кашля на ЭКГ будет искажение формы зубцов и интервалов, а также могут быть признаки дыхательной аритмии.

Особенности гипертрофии правого и левого желудочка на ЭКГ. При гипертрофии предсердий изменяется конфигурация зубца Р. Его первая половина соответствует правому, а вторая - левому предсердию.

вольтаж зубцов QRS низкий; ось сердца отклонена вправо; Р (предсердный) относительно большой по сравнению с QRS . Синусовая аритмия у ребенка в год, дошкольника или. Чем опасна синусовая аритмия: показания на ЭКГ.

В ближайшее время мы опубликуем информацию.

Красноярский медицинский портал Krasgmu.net

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

Общая схема расшифровки ЭКГ: расшифровка кардиограммы у детей и взрослых: общие принципы, чтение результатов, пример расшифровки.

Нормальная электрокардиограмма

Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.

Форма электрокардиографических комплексов и величина зубцов различны в разных отведениях и определяются величиной и направлением проекции моментных векторов ЭДС сердца на ось того или иного отведения. Если проекция моментного вектора направлена в сторону положительного электрода данного отведения, на ЭКГ регистрируется отклонение вверх от изолинии – положительные зубцы. Если проекция вектора обращена в сторону отрицательного электрода, на ЭКГ фиксируется отклонение вниз от изолинии – отрицательные зубцы. В случае, когда моментный вектор перпендикулярен оси отведения, его проекция на эту ось равна нулю и на ЭКГ не регистрируется отклонения от изолинии. Если же в течение цикла возбуждения вектор меняет свое направление по отношению к полюсам оси отведений, то зубец становится двухфазным.

Сегменты и зубцы нормальной ЭКГ.

Зубец Р.

Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. У здорового человека в отведениях I, II, aVF, V-Vзубец P всегда положительный, в отведениях III и aVL, V он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец P всегда отрицательный. В отведениях I и II зубец Р имеет максимальную амплитуду. Продолжительность зубца Р не превышает 0,1с, а его амплитуда – 1,5-2,5 мм.

Интервал Р-Q(R).

Интервал Р-Q(R) отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения, т.е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. Длительность его 0,12-0,20с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем выше частота сердечных сокращений, тем короче интервал Р-Q(R).

Желудочковый комплекс QRST.

Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS – T и зубец T) возбуждения по миокарду желудочков.

Зубец Q.

Зубец Q в норме может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V-V. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает высоты зубца R, а его продолжительность – 0,03с. В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS.

Зубец R.

В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V к V, а затем несколько уменьшается в V и V. Иногда зубец rможет отсутствовать. Зубец

R отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке, а зубец R - по мышце левого и правого желудочков. Интервал внутреннего отклонения в отведении V не превышает 0,03с, а в отведении V - 0,05с.

Зубец S.

У здорового человека амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20мм. При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V, V до V, а в отведениях V, V имеет малую амплитуду или отсутствует совсем. Равенство зубцов R и S в грудных отведениях («переходная зона») обычно регистрируется в отведении V или (реже) между V и V или V и V.

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10с (чаще 0,07-0,09с).

Сегмент RS-T.

Сегмент RS-T у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (0,5мм). В норме в грудных отведениях V- V может наблюдаться небольшое смещение сегмента RS-T вверх от изолинии (не более 2мм), а в отведениях V - вниз (не более 0,5мм).

Зубец T.

В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V- V, причем T>T, а T>T. В отведениях III, aVL и V зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным. В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный.

Интервал Q-T(QRST)

Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков. Его продолжительность зависит в первую очередь от числа сердечных сокращений: чем выше частота ритма, тем короче должный интервал Q-T. Нормальная продолжительность интервала Q-T определяется по формуле Базетта: Q-T=K, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R – длительность одного сердечного цикла.

Анализ электрокардиограммы.

Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники её регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех. Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ:

а - наводные токи - сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц;

б - «плавание” (дрейф) изолинии в результате плохого контакта электрода с кожей;

в - наводка, обусловленная мышечным тремором (видны неправильные частые колебания).

Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ

Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10мм.

В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ. При записи ЭКГ со скоростью 50мм с 1мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02с, 5мм – 0,1с, 10мм – 0,2с, 50мм – 1,0с.

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ.

I.Анализ сердечного ритма и проводимости:

1) оценка регулярности сердечных сокращений;

2) подсчёт числа сердечных сокращений;

3) определение источника возбуждения;

4) оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

1) определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

III. Анализ предсердного зубца Р.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:

1) анализ комплекса QRS,

2) анализ сегмента RS-T,

3) анализ интервала Q-T.

V. Электрокардиографическое заключение.

I.1) Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает 10% от средней продолжительности R-R. В остальных случаях ритм считается неправильным (нерегулярным), что может наблюдаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д.

2) При правильном ритме частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяют по формуле: ЧСС=.

При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении) записывается дольше, чем обычно, например в течении 3-4с. Затем подсчитывается число комплексов QRS, зарегистрированных за 3с, и полученный результат умножают на 20.

У здорового человека в покое ЧСС составляет от 60 до 90 в минуту. Повышение ЧСС называют тахикардией, а урежение – брадикардией.

Оценка регулярности ритма и частоты сердечных сокращений:

а) правильный ритм; б), в) неправильный ритм

3) Для определения источника возбуждения (водителя ритма) необходимл оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS.

Синусовый ритм характеризуется: наличием во II стандартном отведении положительных зубцов H, предшествующих каждому комплексу QRS; постоянной одинаковой формой всех зубцов P в одном и том же отведении.

При отсутствии этих признаков диагностируют различные варианты несинусового ритма.

Предсердный ритм (из нижних отделов предсердий) характеризуется наличием отрицательных зубцов P, P и следующих за ними неизменных комплексов QRS.

Ритм из АВ-соединения характеризуются: отсутствием на ЭКГ зубца P, сливающегося с обычным неизмененным комплексом QRS либо наличием отрицательных зубцов P, расположенных после обычных неизмененных комплексов QRS.

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм характеризуется: медленным желудочковым ритмом (менее 40 ударов в минуту); наличием расширенных и деформированных комплексов QRS; отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов P.

4) Для грубой предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить длительность зубца P, продолжительность интервала P-Q(R) и общую длительность желудочкового комплекса QRS. Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

II. Определение положения электрической оси сердца. Различают следующие варианты положения электрической оси сердца:

Шестиосевая система Бейли.

а) Определение угла графическим методом. Вычисляют алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей (обычно используют I и III стандартные отведения), оси которых расположены во фронтальной плоскости. Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли. Эти величины представляют собой проекции искомой электрической оси сердца на оси I и III стандартных отведений. Из концов этих проекций восстанавливают перпендикуляры к осям отведений. Точка пересечения перпендикуляров соединяется с центром системы. Эта линия и является электрической осью сердца.

б) Визуальное определение угла. Позволяет быстро оценить угол с точностью до 10°. Метод основан на двух принципах:

1. Максимальное положительное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей.

2. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R=S или R=Q+S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

При нормальном положении электрической оси сердца: RRR; в отведениях III и aVL зубцы R и S примерно равны друг другу.

При горизонтальном положении или отклонении электрической оси сердца влево: высокие зубцы R фиксируются в отведениях I и aVL, причем R>R>R; глубокий зубец S регистрируется в отведении III.

При вертикальном положении или отклонении электрической оси сердца вправо: высокие зубцы R регистрируются в отведениях III и aVF, причем R R> R; глубокие зубцы S регистрируются в отведениях I и aV

III. Анализ зубца P включает: 1) измерение амплитуды зубца Р; 2) измерение длительности зубца Р; 3) определение полярности зубца Р; 4) определение формы зубца Р.

IV.1) Анализ комплекса QRS включает: а) оценку зубца Q: амплитуда и сравнение с амплитудой R, продолжительность; б) оценка зубца R: амплитуда, сопоставление её с амплитудой Q или S в том же отведении и с R в других отведениях; продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведениях V и V; возможное расщепление зубца или появление дополнительного; в) оценка зубца S: амплитуда, сопоставление её с амплитудой R; возможное уширение, зазубренность или расщепление зубца.

2) Прианализе сегмента RS-T необходимо: найти точку соединения j; измерить её отклонение (+–) от изолинии; измерить величину смещения сегмента RS-T то изолинии вверх или вниз в точке, отстоящей от точки j вправо на 0,05-0,08с; определить форму возможного смещения сегмента RS-T: горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее.

3) При анализе зубца Т следует: определить полярность Т, оценить его форму, измерить амплитуду.

4) Анализ интервала Q-T: измерение продолжительности.

V. Электрокардиографическое заключение:

1) источник ритма сердца;

2) регулярность ритма сердца;

4) положение электрической оси сердца;

5) наличие четырех электрокардиографических синдромов: а) нарушений ритма сердца; б) нарушений проводимости; в) гипертрофии миокарда желудочков и предсердий или их острых перегрузок; г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов).

Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

1. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)

1) Синусовая тахикардия: увеличение числа сердечных сокращений до(180) в минуту (укорочение интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRST во всех циклах и положительный зубец P).

2) Синусовая брадикардия: уменьшение числа сердечных сокращений дов минуту (увеличение длительности интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма.

3) Синусовая аритмия: колебания продолжительности интервалов R-R, превыщающие 0,15с и связанные с фазами дыхания; сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRS-T).

4) Синдром слабости синоатриального узла: стойкая синусовая брадикардия; периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов; наличие СА-блокады; синдром брадикардии-тахикардии.

а) ЭКГ здорового человека; б) синусовая брадикардия; в) синусовая аритмия

2. Экстрасистолия.

1) Предсердная экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление зубца Р′ и следующего за ним комплекса QRST′; деформация или изменение полярности зубца Р′ экстрасистолы; наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST′, похожего по форме на обычные нормальные комплексы; наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

Предсердная экстрасистолия (II стандартное отведение):а) из верхних отделов предсердий; б) из средних отделов предсердий; в) из нижних отделов предсердий; г) блокированная предсердная экстрасистолия.

2) Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS′, похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения; отрицательный зубец Р′ в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS′ или отсутствие зубца Р′ (слияние Р′ и QRS′); наличие неполной компенсаторной паузы.

3) Желудочковая экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS′; значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS′; расположение сегмента RS-T′ и зубца T′ экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS′; отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца P; наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

а) левожелудочковая; б) правожелудочковая экстрасистолия

3. Пароксизмальная тахикардия.

1) Предсердная пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений дов минуту при сохранении правильного ритма; наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS′ сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; нормальные неизменённые желудочковые комплексы QRS; в некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS′ (непостоянные признаки).

2) Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений дов минуту при сохранении правильного ритма; наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р′, расположенных позади комплексов QRS′ или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ; нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS′.

3) Желудочковая пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений дов минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма; деформация и расширение комплекса QRS более 0,12с с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T; наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков и нормального ритма предсердий с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения.

4. Трепетание предсердий: наличие на ЭКГ частых – дов минуту – регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V); в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F-F; наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определённое количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).

5. Мерцание (фибрилляция) предсердий: отсутствие во всех отведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f , имеющих различную форму и амплитуду; волны f лучше регистрируются в отведениях V, V, II, III и aVF; нерегулярность желудочковых комплексов QRS – неправильный желудочковый ритм; наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменённый вид.

а) крупноволнистая форма; б) мелковолнистая форма.

6. Трепетание желудочков: частые (дов минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.

7. Мерцание (фибрилляция) желудочков: частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

Электрокардиограмма при нарушениях функции проводимости.

1. Синоатриальная блокада: периодические выпадения отдельных сердечных циклов; увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами P или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами P-P или R-R.

2.Внутрипредсердная блокада: увеличение продолжительности зубца Р более 0,11с; расщепление зубца Р.

3. Атриовентрикулярные блокады.

1) I степени: увеличение продолжительности интервала P-Q(R) более 0,20с.

а) предсердная форма: расширение и расщепление зубца Р; QRS нормальной формы.

б) узловая форма: удлинение сегмента P-Q(R).

в) дистальная (трёхпучковая) форма: выраженная деформация QRS.

2) II степени: выпадение отдельных желудочковых комплексов QRST.

а) тип Мобитца I: постепенное удлинение интервала P-Q(R) с последующим выпадением QRST. После удлинённой паузы – вновь нормальный или слегка удлинённый P-Q(R), после чего весь цикл повторяется.

б) тип Мобитца II: выпадение QRST не сопровождается постепенным удлинением P-Q(R), который остаётся постоянным.

в) тип Мобитца III (неполная АВ-блокада): выпадает либо каждый второй (2:1), либо два и более подряд желудочковых комплекса (блокада 3:1, 4:1 и т.д.).

3) III степени: полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов и снижение числа желудочковых сокращений дов минуту или меньше.

4. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса.

1) Блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса.

а) Полная блокада: наличие в правых грудных отведениях V (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR′ или rSR′, имеющих М-образный вид, причем R′ > r; наличие в левых грудных отведениях (V, V) и отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S; увеличение длительности (ширины) комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведении V (реже в III) депрессии сегмента RS-T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (–+) ассиметричного зубца Т.

б) Неполная блокада: наличие в отведении V комплекса QRS типа rSr′ или rSR′, а в отведениях I и V - слегка уширенного зубца S; длительность комплекса QRS 0,09-0,11с.

2) Блокада левой передней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α –30°); QRS в отведениях I, aVL типа qR, III, aVF, II типа rS; общая длительность комплекса QRS 0,08-0,11с.

3) Блокада левой задней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол α120°); форма комплекса QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III, aVF - типа qR; продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11с.

4) Блокада левой ножки пучка Гиса: в отведениях V, V, I, aVL уширенные деформированные желудочковые комплексы типа R с расщеплённой или широкой вершиной; в отведениях V, V, III, aVF уширенные деформированные желудочковые комплексы, имеющие вид QS или rS с расщеплённой или широкой вершиной зубца S; увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведениях V, V, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (–+) ассиметричных зубцов Т; отклонение электрической оси сердца влево наблюдается часто, но не всегда.

5) Блокада трёх ветвей пучка Гиса: атриовентрикулярная блокада I, II или III степени; блокада двух ветвей пучка Гиса.

Электрокардиограмма при гипертрофиях предсердий и желудочков.

1. Гипертрофия левого предсердия: раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р(Р-mitrale); увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V (реже V) или формирование отрицательного Р; отрицательный или двухфазный (+–) зубец Р (непостоянный признак); увеличение общей длительности (ширины) зубца Р – более 0,1с.

2. Гипертрофия правого предсердия: в отведениях II, III, aVF зубцы Р высокоамплитудные, с заострённой вершиной (Р-pulmonale); в отведениях V зубец Р (или по крайней мере его первая – правопредсердная фаза) положительный с заостренной вершиной (Р-pulmonale); в отведениях I, aVL, V зубец Р низкой амплитуды, а в aVL может быть отрицательным (непостоянный признак); длительность зубцов Р не превышает 0,10с.

3. Гипертрофия левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R и S. При этом R225мм; признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки; смещение электрической оси сердца влево; смещение сегмента RS-T в отведениях V, I, aVL ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (–+) зубца Т в отведениях I, aVL и V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях более 0,05с.

4. Гипертрофия правого желудочка: смещение электрической оси сердца вправо (угол α более 100°); увеличение амплитуды зубца R в V и зубца S в V; появление в отведении V комплекса QRS типа rSR′ или QR; признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке; смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в V более 0,03с.

Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца.

1. Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется быстрым, в течении 1-2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещения сегмента RS-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т; через несколько дней сегмент RS-T приближается к изолинии. На 2-3-й неделе заболевания сегмент RS-T становится изоэлектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричны, заостренным.

2. В подострой стадии инфаркта миокарда регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого начиная сх суток постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии.

3. Рубцовая стадия инфаркта миокарда характеризуется сохранением в течении ряда лет, нередко в течении всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабо отрицательного или положительного зубца Т.

Интервал Р-Q определяется от начала зубца Р до начала зубца Q. Если зубец Q отсутствует, то интервал Р-Q заканчивается при переходе в зубец R. Интервал P-Q (P-R) отражает время возбуждения предсердий, предсердно-желудочкового узла, предсердно-желудочкового пучка, его ветвей и сердечных проводящих миоцитов. Таким образом, интервал Р-Q указывает на время, необходимое для того, чтобы импульс, возникший в синусно-предсердном узле, достиг желудочков (Л. В. Дановский, 1976), то есть время предсердно-желудочковой проводимости.

Интервал Р-Q у взрослых людей колеблется от 0,12 до 0,2 с. Он варьирует в зависимости от частоты ритма: чем чаще ритм, тем этот интервал короче и наоборот. Удлинение интервала Р-Q более 0,2 с при брадикардии более 0,22 с) свидетельствует о замедлении предсердно-желудочковой проводимости.
Зубцы Q, R, S обозначаются как единый комплекс QRS. Они отражают период распространения возбуждения по желудочкам.

Зубец Q показывает возбуждение межжелудочковой перегородки. Он часто регистрируется в I и II стандартных отведениях, реже - в III. На нормальной зубец Q может отсутствовать во всех трех стандартных отведениях. Выраженный (слегка углубленный) зубец Q в I стандартном отведении регистрируется у лиц гиперстенического сложения, при горизонтальном положении электрической оси сердца и повороте сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси, когда в III стандартном отведении записывается зубец S, то есть в стандартных отведениях регистрируется ЭКГ типа qRI и RsIII.
В правых грудных отведениях V1, 2 зубец Q в норме не регистрируется, а в левых грудных отведениях V4, 5, 6 записывается небольшой зубец q.

Глубокий зубец Q , шириной не более 0,03 с, может регистрироваться в III стандартном отведении при вертикальном положении сердца. При этом в отведении aVF зубец Q неглубокий.

Зубец R - самой большой амплитуды, регистрируется во II стандартном и в левых грудных отведениях. Он отражает процесс распространения возбуждения по Еерхушке сердца, передней, боковой и задней стенкам левого и правого желудочков. Высота зубца R варьирует в стандартных отведениях в больших пределах - от 2 до 20 мм, в среднем составляет 7-12 мм. В грудных отведениях зубец R постепенно увеличивается от V1 до V4 (иногда до V5).

В отведениях V5,6 он несколько уменьшается вследствие удаления активного электрода от источника потенциала. Высота зубца R в I, II, III стандартных отведениях и отведении aVF в норме не превышает 20 мм, а в aVL - 11 мм (С. Бобер и др., 1974). При вертикальном положении электрической оси сердца, гипертрофии правого желудочка, блокаде правой ножки предсердно-желудочкового пучка высота зубца R увеличивается в отведениях III, aVF и правых грудных. В норме отношение зубца R к зубцу S в правых грудных отведениях (V1, 2) меньше единицы, в V3 может быть равно единице, в отведениях V5,6 больше единицы.

Левое предсердия позже начинает и позже заканчивает возбуждение. Кардиограф регистрирует суммарный вектор обеих предсердий, рисуя зубец P: подъем и спуск зубца P обычно пологие, вершина закруглена.

• Положительный зубец P является показателем синусового ритма.
• Лучше всего зубец P виден во 2 стандартном отведении, в котором он должен быть обязательно положительным.
• В норме длительность зубца P составляет до 0,1 секунды (1 большая клеточка).
• Амплитуда зубца P не должна превышать 2,5 клеточки.
• Амплитуда зубца P в стандартных отведениях и в отведениях от конечностей определяется направлением электрической оси предсердий (о них будет сказано позже).
• В норме амплитуда: P II >P I >P III .

Зубец P может быть зазубрен на вершине, при этом расстояние между зубцами не должно превышать 0,02 с (1 клеточка). Время активации правого предсердия измеряется от начала зубца P до первой его вершины (не более 0,04 с - 2 клеточки). Время активации левого предсердия - от начала зубца P до второй его вершины или до наиболее высокой точки (не более 0,06 с - 3 клеточки).

Наиболее распространенные варианты зубца Р представлены на рисунке ниже:

В таблице ниже описано каким должен быть зубец P в различных отведениях.

Амплитуда должна быть меньше амплитуды зубца T

Амплитуда должна быть меньше амплитуды зубца T

Как правильно сделать расшифровку ЭКГ?

• Анализ электрокардиограммы

Расшифровка ЭКГ - это анализ графических изображений, представленных на электрокардиограмме.

Общие сведения о необходимости процедуры

Электрокардиограмма - это графическая регистрация электрических процессов, которые происходят во время работы сердечной мышцы. С помощью ЭКГ в кардиологии ставят практически все окончательные диагнозы. Электрокардиография является базовым обследованием пациента с сердечными заболеваниями. ЭКГ дает возможность выявить такие патологии, как гипертрофия желудочков, изменение сердечной перегородки, тромбоз коронарных артерий, которые снабжают кровью сердечную мышцу, и многие другие патологические процессы, связанные с сердцем.

Каждый пациент, увидев ленту графических зубцов, хочет знать, что же они обозначают. Но не все так просто, как кажется, и для того чтобы понимать обозначения электрокардиограммы, необходимо знать, что собой представляет человеческое сердце и какие процессы в нем протекают.

Человеческое сердце представляет собой орган, состоящий из 4 камер: два предсердия и два желудочка, разделенных между собой клапанами и перегородкой. Основная сократительная функция сердечной мышцы лежит на желудочках. В свою очередь, правый и левый отдел сердца отличаются между собой: левый желудочек имеет более толстую стенку, и, соответственно, более выраженную сократительную способность, нежели правый желудочек.

Обладая такой неоднородной структурой, сердце имеет такие же неоднородные электрические процессы, которые в нем протекают во время сокращения.

Сердце человека обладает такими способностями, как:

• автоматизм - сердце само вырабатывает импульсы, которые участвуют в его возбуждении;
• проводимость - проводит импульсы от того места, где они возникли, до места сократительных элементов;
• возбудимость - способность становиться активным в ответ на возникшие импульсы;
• сократимость - сокращение и расслабление сердечной мышцы в ответ на импульсы;
• тоничность - имеет определенный тонус, который задает ему форму, которую сердце не теряет даже во время диастолы (расслабления).

Сама по себе сердечная мышца электронейтральна. Но, как указано выше, в ней постоянно возникают и проводятся нервные импульсы, которые представляют собой не что иное, как электрический заряд. Так вот, электрокардиограмма регистрирует эти самые импульсы, приводящие к сократительной способности миокарда (сердечная мышца).

Как происходит запись электрокардиограммы

Снять электрокардиограмму на самом деле не составляет большого труда. Это довольно просто и с этим может справиться даже любой студент медицинского вуза. Электрокардиограф есть в каждой больнице, поликлинике. Он обязательно присутствует в машине скорой помощи. Для того чтобы снять ЭКГ, необходимо пациента уложить на спину на ровную поверхность, предварительно освободив его грудь и ноги от одежды.

Участки, на которые накладываются отведения, обрабатываются специальным раствором. Отведения представляют собой зажимы разных цветов, от которых к прибору кардиографа идут провода. Также есть грудные отведения - присоски с проводами, прикрепляющиеся на межреберные участки тела в определенной последовательности. На приборе электрокардиографа существуют разные режимы и скорости, которые выставляет специалист, бумажная лента, на которой регистрируются все показания в виде графических импульсов.

После того как электрокардиограмма получена, специалист занимается ее расшифровкой.

Обозначения ЭКГ и как их понимать

Определение данных, полученных на кардиограмме, возможно при знании некоторых азов кардиологии и кардиографии.

Так, на кардиограмме представлен графический рисунок с интервалами и зубцами. Для обозначений используются буквы латинского алфавита: P, Q, R, S, T, U.

Каждая буква соответствует определенному участку на кардиограмме. Каждый участок ЭКГ - это определенный процесс, происходящий в сердечной мышце. Примеры:

• Зубец P - деполяризация (сокращение) предсердий;
• Зубец R - деполяризация (сокращение) желудочков;
• Зубец Т - реполяризация (расслабление) желудочков сердца.

Существует понятие изолиния - условная линия, относительно которой происходит деление зубцов на положительные и отрицательные. Зубец R всегда выше этой линии. Значит, он положительный, а зубец Q ниже - он отрицательный.

Также на электрокардиограмме представлены отведения, с которых производилась запись кардиограммы. Этих отведений обычно 12:

• стандартные 1,2 и 3, обозначенные латинскими цифрами;
• усиленные AVR, AVL, AVF;
• грудные от V1 до V6.

Анализ электрокардиограммы

Для того чтобы расшифровать кардиограмму, нужно произвести определенные последовательные расчеты, чтобы получить требуемые результаты. Схема анализа выглядит примерно следующим образом.

Определение водителя ритма, то есть источника возбуждения. Здоровый человек имеет водитель ритма, расположенный в синусовом узле, и такой ритм, следовательно, называется синусовым. Этот ритм имеет некоторые характеристики:

• частота от 60 до 80 ударов минуту;
• положительный зубец Р во втором стандартном отведении;
• неизмененная нормальная форма Р во всех отведениях.

Но ритм бывает и несинусовый, тогда будут характеристики иные.

Так, предсердный ритм характеризуется отрицательными зубцами Р во втором и третьем отведениях.

Желудочковый (вентрикулярный) ритм имеет частоту сердцебиения ниже 40 ударов в минуту.

Частота сердечных сокращений. Для того чтобы рассчитать частоту сердечных сокращений, необходимо сначала измерить продолжительность интервала RR. Если есть аритмия, то определяется среднее значение из пяти интервалов RR. Затем эту величину необходимо умножить на 0,04, если скорость движения бумажной ленты в кардиографе 25 мм в секунду, или на 0,02 при 50 мм в секунду. У здорового человека частота сердечных сокращений варьируется от 60 до 90 в минуту.

Положение электрической оси сердца. Это суммарная величина, отображающая направление электродвижущей силы сердечной мышцы. Положение оси бывает физиологическим и патологическим. Физиологическое положение электрической оси наблюдается у здорового человека и является вариантом нормы. Различают нормальное, горизонтальное и вертикальное положение. Патологическое же положение наблюдается при различных заболеваниях сердца. Различают такие положения: отклонение оси влево и отклонение оси вправо.

Определение интервалов. Интервал PQ - это отражение времени, за которое нервный импульс проходит по предсердиям, вызывая их сокращение. Его изменения, несомненно, свидетельствуют о нарушении в работе сердца. Норма составляет 0,12 сек. Так, укорочение этого интервала говорит о том, что желудочки возбуждаются преждевременно. Удлинение говорит, что в атриовентрикулярном узле есть блокада. Постоянный неизмененный интервал - признак синусового ритма.

Интервал QRS - регистрация времени, за которое нервный импульс проходит по желудочкам, вызывая их сокращение. В норме этот интервал по продолжительности равен от 0,06 до 0,1 сек. Если этот интервал удлиняется, это говорит о том, что наступила внутрижелудочковая блокада.

Интервал QT - регистрация систолы (сокращения) желудочков сердца. В норме продолжительность данного интервала составляет от 0,35 до 0,44 сек. Величина зависит от частоты сердечных сокращений, пола и возраста. Если значение этого интервала больше нормы, то это говорит о том, что у пациента есть диффузные поражения сердечной мышцы (миокарда). Например, гиперкальциемия.

Определение зубцов, вольтажа и сегментов. Зубец Р - это результат возбуждения двух предсердий. Его величина равна от 0,02 до 0,03 сек. Удлинение времени возбуждения свидетельствует о внутрипредсердной блокаде.

Зубец Q - это результат начальной фазы возбуждения желудочков. В норме он отрицательный и равен не более 0,03 сек.

Зубец R - это время, за которое происходит возбуждение и сокращение желудочков. При нормальной работе сердца он равен 0,04 сек. Если измерить высоты этого зубца в трех стандартных отведениях и сложить эти значения, то можно получить вольтаж сердца. В норме вольтаж считается сохраненным при значениях от 5 до 15 мм. Снижение вольтажа говорит об органических поражениях сердца. Например, экссудативный перикардит.

Зубец R может быть раздвоен или расщиплен. Такая ситуация наблюдается при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.

Зубец S. Он так же, как и зубец Р, отрицательный. Это регистрация возбуждения и сокращения основания желудочков. Зубец непостоянный. Продолжительность его составляет 0,04 сек. Наиболее выражен он бывает в грудных отведениях.

Зубец Т - это регистрация реполяризации желудочков, их расслабления. Амплитуда этого зубца не должна превышать 6 мм в стандартных отведениях на электрокардиограмме. Изменения его величины или амплитуды неспецифичны.

Итак, становится понятно, что расшифровка ЭКГ не самая простая задача, которая стоит перед врачом. Для освоения требуется время, а некоторые знания приходят только с опытом.

Грамотный и правильный анализ данных электрокардиографии может помочь установить самые сложные диагнозы.

• Аритмия
• Болезни сердца
• Брадикардия
• Гипертензия
• Гипертоническая болезнь
• Давление и пульс
• Диагностика
• Другое
• Инфаркт
• Ишемическая болезнь
• Народная медицина
• Порок сердца
• Профилактика
• Сердечная недостаточность
• Стенокардия
• Тахикардия

Показания и противопоказания к прижиганию сердца

Как проявляется неполная блокада правой ножки пучка Гиса?

Симптомы и лечение хронической сердечной недостаточности

Возможные последствия аритмии сердца

Я для поддержания сердечной мышцы пью кардиоактив. Врач реко.

Спасибо за интересную статью. У моей мамы тоже начались проб.

У моего ребенка врожденная портальная гипертензия (в год с л.

Благодарю за подробную информацию.

© Copyright 2014–2018 1poserdcu.ru

Копирование материалов сайта возможно без предварительного согласования в случае установки активной индексируемой ссылки на наш сайт.

Электрокардиограмма (ЭКГ сердца). Часть 2 из 3: план расшифровки ЭКГ

Это вторая часть цикла про ЭКГ (в народе - ЭКГ сердца). Для понимания сегодняшней темы нужно прочитать:

Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.

Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).

В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация - к расслаблению. Для упрощения дальше я буду вместо «деполяризации-реполяризации» иногда использовать «сокращение-расслабление», хотя это не совсем точно: существует понятие «электромеханическая диссоциация», при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению. Чуть подробнее об этом явлении я писал раньше.

Элементы нормальной ЭКГ

Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.

Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.

ЗУБЦЫ - это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме.

На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

Сегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T. Например, сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердно-желудочковом (AV-) узле.

Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Самыми важными являются интервалы P-Q и Q-T.

Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ.

Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

Зубцы комплекса QRS

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ. Как правильно выделить в нем зубцы?

Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R» и т. д. Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после - как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.

Варианты комплекса QRS.

В норме зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, зубец R - основной массы миокарда желудочков, зубец S - базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки. Зубец R V1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, а R V4, V5, V6 - возбуждение мышцы левого и правого желудочков. Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарде) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.

Анализ ЭКГ

Общая схема расшифровки ЭКГ

1. Проверка правильности регистрации ЭКГ.
2. Анализ сердечного ритма и проводимости:
   • оценка регулярности сердечных сокращений,
   • подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
   • определение источника возбуждения,
   • оценка проводимости.
3. Определение электрической оси сердца.
4. Анализ предсердного зубца P и интервала P - Q.
5. Анализ желудочкового комплекса QRST:
   • анализ комплекса QRS,
   • анализ сегмента RS - T,
   • анализ зубца T,
   • анализ интервала Q - T.
6. Электрокардиографическое заключение.

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал - так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях - 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи).

2) Анализ сердечного ритма и проводимости:

Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими).

Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. Признаки на ЭКГ:

• во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
• зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

Зубец P при синусовом ритме.

ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:

• во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
• зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

Зубец P при предсердном ритме.

Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия - ретроградно (т.е. снизу вверх). При этом на ЭКГ:

• зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
• зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.

Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерноударов в минуту.

Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм (от лат. ventriculus [вентрИкулюс] - желудочек). В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:

• комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят «страшновато»). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
• нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
• ЧСС менее 40 ударов в минуту.

Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.

Для оценки проводимости измеряют:

• длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
• длительность интервала P - Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P - Q = (зубец P) + (сегмент P - Q). В норме 0.12-0.2 с.
• длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
• интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).

Измерение интервала внутреннего отклонения.

3) Определение электрической оси сердца.

В первой части цикла про ЭКГ объяснялось, что такое электрическая ось сердца и как ее определяют во фронтальной плоскости.

4) Анализ предсердного зубца P.

В норме в отведениях I, II, aVF, V2 - V6 зубец P всегда положительный. В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть - отрицательная). В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.

В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда - 1.5 - 2.5 мм.

Патологические отклонения зубца P:

• Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при «легочном сердце».
• Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.

Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.

Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).

AV-блокада бывает 3 степеней:

• I степень - интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
• II степень - комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
• III степень - полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.

5) Анализ желудочкового комплекса QRST:

Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с). Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.

В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6. Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность - 0.03 с. В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.

Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец r V1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.

Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм. Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать. В отведении V3 (или между V2 - V4) обычно регистрируется «переходная зона» (равенство зубцов R и S).

6) Электрокардиографическое заключение.

1. Источник ритма (синусовый или нет).
2. Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
3. Положение электрической оси сердца.
4. Наличие 4 синдромов:
   • нарушение ритма
   • нарушение проводимости
   • гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
   • повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

Примеры заключений (не совсем полных, зато реальных):

Синусовый ритм с ЧСС 65. Нормальное положение электрическое оси сердца. Патологии не выявлено.

Синусовая тахикардия с ЧСС 100. Единичная наджелудочная экстрасистолия.

Ритм синусовый с ЧСС 70 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Умеренные метаболические изменения в миокарде.

Примеры ЭКГ при конкретных заболеваниях сердечно-сосудистой системы - в следующий раз.

Помехи на ЭКГ

В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах, которые могут быть на электрокардиограмме:

Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже).

Помехи на ЭКГ в лексиконе медработников называются наводкой:

а) наводные токи: сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц, соответствующие частоте переменного электрического тока в розетке.

б) «плавание» (дрейф) изолинии по причине плохого контакта электрода с кожей;

в) наводка, обусловленная мышечной дрожью (видны неправильные частые колебания).

комментария 73 к заметке «Электрокардиограмма (ЭКГ сердца). Часть 2 из 3: план расшифровки ЭКГ»

спасибо большое, помогает освежать знания. ❗ ❗

У меня QRS 104 мс. Что это означает. И плохо ли это?

Комплекс QRS - это желудочковый комплекс, который отражает время распространения возбуждения по желудочкам сердца. В норме у взрослых до 0.1 секунд. Таким образом, у вас на верхней границе нормы.

Если в aVR отведение зубец Т положительный, значит неправильно наложены электроды.

Мне 22 года, сделала ЭКГ, в заключении написано: «Эктопический ритм, нормальное направление …(непонятно написано) оси сердца…». Врач сказала, что в моем возрасте такое бывает. Что это и с чем связано?

«Эктопический ритм» - означает ритм НЕ из синусового узла, который является источником возбуждения сердца в норме.

Возможно, врач имела в виду, что такой ритм является врожденным, особенно если нет других заболеваний сердца. Скорее всего, проводящие пути сердца сформировались не совсем верно.

Более подробно сказать не могу - нужно знать, где именно находится источник ритма.

Мне 27 лет, в заключении написано: «изменение процессов реполяризации». Что это значит?

Это значит, что каким-то образом нарушена фаза восстановления миокарда желудочков после возбуждения. На ЭКГ ей соответствуют сегмент S-T и зубец T.

Возможно ли использование 8 отведений при ЭКГ вместо 12-ти? 6 грудных и I и II отведения? И где можно найти об этом информацию?

Возможно. Все зависит от целей обследования. Некоторые нарушения ритма можно диагностировать по одному (любому) отведению. При ишемии миокарда нужно учитывать все 12 отведений. При необходимости снимаются дополнительные отведения. Читайте книжки по анализу ЭКГ.

Как на экг будут выглядеть аневризмы? И как их выявлять? Заранее благодарю…

Аневризмы - это патологические расширения сосудов. На ЭКГ их выявить нельзя. Аневризмы диагностируют по данным УЗИ и ангиографии.

Объясните пожалуйста, что означает «…Синус. ритм 100 в мин.«. Это плохо или хорошо?

«Ритм синусовый» означает, что источник электрических импульсов в сердце находится в синусовом узле. Это норма.

«100 в минуту» - это частота сердечных сокращений. В норме у взрослых она от 60 до 90, у детей выше. То есть в данном случае частота немного повышена.

В кардиограмме указано: синусовый ритм, неспецифические изменения ST-T, возможно электролитные изменения. Терапевт сказала, что это ничего не значит, так ли это?

Неспецифическими называются изменения, которые бывают при разных заболеваниях. В данном случае на ЭКГ есть небольшие изменения, но толком понять, в чем их причина, нельзя.

Электролитные изменения - это изменения концентраций положительных и отрицательных ионов (калий, натрий, хлор и др.)

Влияет ли на результаты ЭКГ то, что ребенок не лежал спокойно и смеялся во время записи?

Если ребенок вел себя неспокойно, то на ЭКГ могут быть помехи, вызванные электрическими импульсами склетных мышц. Сама ЭКГ не изменится, просто ее будет труднее расшифровывать.

Что означает заключение на ЭКГ - СП 45% N ?

Скорее всего, имеется в виду «систолический показатель». Что подразумевается под этим понятием - в интернете нет четкого пояснения. Возможно, отношение продолжительности интервала Q-T к интервалу R-R.

Вообще систолический показатель или систолический индекс - соотношение минутного объёма к площади тела пациента. Только я не слышал чтобы эту функцию определяли по ЭКГ. Пациентам лучше ориентироваться на букву N, что означает - норма.

На ЭКГ двухфазный зубец R. Расценивается ли он как патологический?

Нельзя сказать. Оценивается вид и ширина комплекса QRS во всех отведениях. Особое внимание обращают на зубцы Q (q) и их пропорции с R.

Зазубренность нисходящего колена зубца R, в I AVL V5-V6 встречается при передне-боковом ИМ, но изолированно рассматривать этот признак без других, не имеет смысла, всё равно будут изменения интервала ST с дискрипантностью, или зубца T.

Изредка выпадает (пропадает) R зубец. Что это значит?

Если это не экстрасистолы, значит, вариции вызваны, скорее всего, разными условиями проведения импульсов.

вот сижу и заново разбираю ЭКГ, в голове ну полная каша мала, что объяснял препод. Что вот самое главное нужно знать, что бы не путаться?((((

Это я умею. У нас недавно начался предмет синдромная патология, и уже дают ЭКГ больных и надо сразу сказать что там на экг, и тут вот начинается путаница.

Юлия, вы хотите сразу уметь то, чему специалисты учатся всю жизнь. 🙂

Приобретите и изучите несколько серьезных книг по ЭКГ, почаще смотрите различные кардиограммы. Когда научитесь по памяти рисовать нормальную ЭКГ в 12 отведениях и варианты ЭКГ при основных заболеваниях, то сможете очень быстро определять патологию на пленке. Однако придется потрудиться.

На ЭКГ отдельно написано неуточненный диагноз. Что это значит?

Это точно не заключение электрокардиограммы. Скорее всего, подразумевался диагноз при направлении на ЭКГ.

спасибо за статью, очень помогает разобраться на начальных стадиях и Мурашко потом легче воспринимается)

Что означает QRST = 0,32 в результате электрокардиограммы? Это какое-то нарушение? С чем это может быть связано?

Длина комплекса QRST в секундах. Это нормальный показатель, не путайте его с комплексом QRS.

Нашла у себя результаты ЭКГ 2-х годичной давности, в заключении написано «признаки гипертрофии миокарда левого желудочка «. После этого делала ЭКГ еще 3 раза, последний раз 2 недели назад, во всех трех последних ЭКГ в заключении ни слова о гипертрофии миокарда ЛЖ. С чем это может быть связано?

Скорее всего, в первом случае заключение было сделано предположительно, то есть без веских оснований: «признаки гипертрофии…». При наличии четких признаков на ЭКГ было бы указано «гипертрофия…».

как определить амплитуду зубцов?

Амплитуду зубцов считают по миллиметровым делениям пленки. В начале каждой ЭКГ должен быть контрольный милливольт, равный по высоте 10 мм. Амплитуда зубцов измеряется в миллиметрах и бывает различной.

В норме хотя бы в одном из первых 6 отведений амплитуда комплекса QRS равна минимум 5 мм, но не более 22 мм, а в грудных отведениях - 8 мм и 25 мм соответственно. Если же амплитуда меньше, говорят о сниженном вольтаже ЭКГ. Правда, этот термин является условным, так как, по данным Орлова, четких критериев различия для людей с разным телосложением пока нету.

На практике более важное значение имеет соотношение отдельных зубцов в комплексе QRS, особенно Q и R, т.к. это может быть признаком инфаркта миокарда.

Мне 21 год, в заключении написано: синусовая тахикардия с ЧСС 100. Умеренные диффузии в миокарде левого желудочка . Что это значит? это опасно?

Повышенная частота сердечных сокращений (в норме 60-90). «Умеренные диффузные изменения» в миокарде - изменение электрических процессов во всем миокарде из-за его дистрофии (нарушение питания клеток).

Кардиограмма не смертельная, но и хорошей ее назвать нельзя. Нужно обследоваться у кардиолога, чтобы выяснить, что происходит с сердцем и что можно сделать.

У меня в заключении написано «синусовая аритмия», хотя терапевт сказала, что ритм правильный, да и визуально зубцы расположены на одинаковом расстоянии. Как такое может быть?

Заключение делает человек, поэтому оно может быть в некоторой степени субъективно (это касается как терапевта, так и врача функциональной диагностики). Как написано в статье, при правильном синусовом ритме «допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности .» Это обусловлено наличием дыхательной аритмии, о которой подробнее написано здесь:

К чему может привести гипертрофия левого желудочка?

Мне 35 лет. В заключении написано: «слабо нарастает зубец R в V1-V3 «. Что это значит?

Тамара, при гипертрофии левого желудочка происходит утолщение его стенки, а также ремоделирование (перестраивание) сердца - нарушение правильного соотношения между мышечной и соединительной тканью. Это приводит к повышению риска развития ишемии миокарда, застойной сердечной недостаточности и аритмий. Подробнее: plaintest.com/beta-blockers

Анна, в грудных отведениях (V1-V6) амплитуда зубца R должна в норме увеличиваться с V1 по V4 (т. е. каждый последующий зубец должен быть больше предыдущего). В V5 и V6 зубец R обычно меньше по амплитуде, чем в V4.

Скажите, с чем связано отклонение в ЭОС влево и чем это чревато? Что такое полная блокада правой ножки пучка Гисса?

Отклонение ЭОС (электрической оси сердца) влево бывает обычно гипертрофии левого желудочка (т.е. утолщении его стенки). Иногда отклонение ЭОС влево бывает у здоровых людей, если у них высоко расположен купол диафрагмы (гиперстеническое телосложение, ожирение и т.д.). Для правильной трактовки желательно сравнивать ЭКГ с предыдущими.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса - это полное прекращение распространения электрических импульсов по правой ножке пучка Гиса (см. здесь статью о проводящей системе сердца).

здравствуйте, что это значит? левый тип экг, ИБПНПГ и БПВЛНПГ

Левый тип ЭКГ - отклонение электрической оси сердца влево.

ИБПНПГ (точнее: НБПНПГ) - неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

БПВЛНПГ - блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Подскажите, пожалуйста, о чем свидетельствует малый рост зубца R в V1-V3 ?

В норме в отведениях с V1 по V4 зубец R должен увеличиваться по амплитуде, причем в каждом последующем отведении он должен быть выше, чем в предыдущем. Отсутствие такого нарастания или желудочковый комплекс типа QS в V1-V2 бывает признаком инфаркта миокарда передней части межжелудочковой перегородки.

Вам нужно переделать ЭКГ и сравнить с предыдущими.

Подскажите, пожалуйста, что значит «плохо нарастает R в V1 - V4»?

Это значит, что нарастает или недостаточно быстро, или недостаточно равномерно. Смотрите мой предыдущий комментарий.

скажите, а где человеку, который сам в этом в жизни не разберется сделать ЭКГ, чтобы ему все-все подробно рассказали по нему потом?

делала полгода назад, но так ничего и не поняла из разплывчатых фраз кардиолога. А сейчас снова сердце беспокоить стало…

Можно проконсультироваться у другого кардиолога. Или прислать мне заключение ЭКГ, поясню. Хотя если прошло полгода и стало что-то беспокоить, надо сделать ЭКГ повторно и сравнить их.

Не все изменения ЭКГ однозначно говорят об определенных проблемах, чаще всего у какого-то изменения возможен десяток причин. Как, например, у изменений зубца T. В этих случаях надо учитывать все - жалобы, историю болезни, результаты обследований и приема лекарств, динамику изменений ЭКГ с течением времени и т.д.

На ЭКГ - диффузные неспецифические изменения ST-T. Направили к эндокринологу. Зачем? Гинекологические проблемы могут быть причиной таких изменений?

Различные эндокринологические заболевания (феохромоцитома, тиреотоксикоз и др.) могут влиять на форму и длительность разных зубцов и интервалов ЭКГ.

Конечная часть желудочкового комплекса (сегмент S-T и зубец T) может изменяться у женщин при различных гормональных нарушениях и в период климакса (это так называемые дисгормональная и климактерическая миокардиодистрофии , или кардиопатии).

Скажите пожалуйста влияет ли на правильность ЭКГ дыхание во время снятия ЭКГ?

Моему сыну 22 года. У него ЧСС от 39 до 149. Что это может быть? Врачи толком ничего не говорят. Прописали конкор

Во время снятия ЭКГ дыхание должно быть обычное. Дополнительно записывают после глубокого вдоха и задержки дыхания III стандартное отведение. Это нужно, чтобы проверить наличие дыхательной синусовой аритмии и позиционных изменений ЭКГ.

Если ЧСС в покое колеблется от 39 до 149, это может быть синдром слабости синусового узла. При СССУ конкор и другие бета-блокаторы запрещены, поскольку даже малые их дозы могут вызвать значительное уменьшение ЧСС. Сыну нужно обследоваться у кардиолога и сделать атропиновый тест.

В заключении ЭКГ написано: метаболические изменения. Что это значит? Необходима ли консультация кардиолога?

Метаболические изменения в заключении ЭКГ могут также называться дистрофическими (электролитными) изменениями, а также нарушением процессов реполяризации (последнее название - самое правильное). Они подразумевают нарушение метаболизма (обмена веществ) в миокарде, которое не связано с острым нарушением кровоснабжения (т.е. с инфарктом или прогрессирующей стенокардией). Эти изменения обычно затрагивают зубец T (он изменяет свою форму и размер) в одной или нескольких областях, длятся годами без характерной для инфаркта динамики. Опасности для жизни они не представляют. Причину по ЭКГ точно сказать нельзя, потому что эти неспецифические изменения бывают при самых разных заболеваниях: нарушениях гормонального фона (особенно климаксе), анемии, кардиодистрофии различного происхождения, нарушениях ионного баланса, отравлениях, заболевания печени, почек, воспалительных процессах, травмах сердца и др. Но к кардиологу сходить нужно, чтобы попытаться разобраться, в чем причина изменений на ЭКГ.

В заключении ЭКГ написано: недостаточное нарастание R в грудных отведениях . Что это значит?

Это может быть как вариант нормы, так и возможный инфаркт миокарда. Кардиологу нужно сравнить ЭКГ с предыдущими с учетом жалоб и клинической картины, при необходимости назначить ЭхоКГ, анализ крови на маркеры повреждения миокарда и повторить ЭКГ.

здравствуйте, скажите а при каких состояниях и в каких отведениях будет наблюдаться положительный зубец Q?

Положительного зубца Q (q) не бывает, он либо есть, либо его нет. Если же этот зубец направлен вверх, то называется R (r).

Вопрос про ЧСС. Приобрел пульсометр. Раньше занимался без него. Удивился когда максимальный пульс был 228. Никаких неприятных ощущений нет. На сердце никогда не жаловался. 27 лет. Велосипед. В спокойном состоянии пульс около 70. Проверял без нагрузок в ручную пульс, показания правильные показывает. Это нормально или нагрузки нужно ограничить?

Максимальная частота пульса при физических нагрузках считается как «220 минус возраст». Для вас= 193. Превышать его опасно и нежелательно, особенно малотренированному человеку и длительно. Лучше заниматься менее интенсивно, но дольше. Аэробный порог нагрузки: 70-80% от максимальной ЧСС (для вас). Есть анаэробный порог: 80-90% от максимальной ЧСС.

Поскольку в среднем 1 вдох-выдох соответствует 4 сердечным сокращениям, можно ориентироваться просто на частоту дыхания. Если вы можете не только дышать, но и говорить короткие фразы, то нормально.

Поясните пожалуйста что такое парасистолия и как она выявляется на экг.

Парасистолия - это параллельное функционирование в сердце двух и более водителей ритма. Один из них обычно является синусовым узлом, а второй (эктопический водитель ритма) чаще всего находится в одном из желудочков сердца и вызывает сокращения, называемые парасистолами. Для диагностики парасистолии нужна длительная запись ЭКГ (достаточно одного отведения). Подробнее читайте у В. Н. Орлова «Руководство по электрокардиографии» или в других источниках.

Признаки желудочковой парасистолии на ЭКГ:

1) парасистолы похожи на желудочковые экстрасистолы, но интервал сцепления разный, т.к. нет связи между синусовым ритмом и парасистолами;

2) компенсаторной паузы не бывает;

3) расстояния между отдельными парасистолами кратны наименьшему расстоянию между парасистолами;

4) характерный признак парасистолии - сливные сокращения желудочков, при которых желудочки возбуждаются из 2 источников одновременно. Форма сливных желудочковых комплексов имеет промежуточный вид между синусовыми сокращениями и парасистолами.

Здравствуйте, скажите пожалуйста, что означает на расшифровке ЭКГ малый прирост R.

Это просто констатация факта, что по грудным отведениям (от V1 к V6) амплитуда зубца R увеличивается недостаточно быстро. Причины могут быть самые разные, их не всегда легко установить по ЭКГ. Помогает сравнение с предыдущими ЭКГ, наблюдение в динамике и дополнительные обследования.

Скажите с чем может быть связано изменение QRS колеблется от 0.094 с до 0.132 на разных экг?

Возможно преходящее (временное) нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Спасибо что вконце вставили про наводки. А то я получил ЭКГ без расшифровки и как увидел на V1, V2, V3 сплошные зубцы как на примере (а) - аж не по себе стало…

Скажите пожалуйста что значат двухфазные зубцы P в I, v5, v6 ?

Широкий двугорбый зубец P обычно регистрируется в отведениях I, II, aVL, V5, V6 при гипертрофии левого предсердия.

Скажите, пожалуйста, что означает в заключении ЭКГ: «Обращает внимание зубец Q в III, AVF (нивелирующийся на вдохе), вероятно, особенности внутрижелудочковой проводимости позиционного характера.»?

Зубец Q в отведения III и aVF считается патологическим если он превышает 1/2 зубца R и шире 0.03 с. При наличии патологического Q(III) только в III стандартном отведении помогает проба с глубоким вдохом: при глубоком вдохе Q, связанный с инфарктом миокарда, сохраняется, тогда как позиционный Q(III) уменьшается или исчезает.

Поскольку он непостоянный, то предполагается, что его появление и исчезновение связано не инфарктом, а с положением сердца.

Einthoven предложил определять угол между горизонтальной линией (параллельной оси I отведения), проведенной через центр треугольника, и электрической осью - угол a для описания расположения Aqrs во фронтальной плоскости. Левый конец горизонтальной линии (положительный полюс оси I отведения) он обозначил 00, правый конец ± 180°. Нижний конец перпендикуляра, пересекающего в центре горизонтальную линию, он обозначал +90°, верхний -90°. Теперь простым транспортиром, положенным по горизонтальной оси, можно определить угол а. В приведенном нами примере угол a=+40°.

Этим же методом можно определить положение электрической оси (среднего вектора) реполяризации желудочков (AT) - угол а. и электрической оси возбуждения предсердий (Ар) - угол а во фронтальной плоскости.

Положение электрической оси можно определить по схеме Дьеда. Предварительно вычисляют алгебраическую сумму амплитуды зубцов I и III отведениях в миллиметрах. Затем полученные величины откладывают на соответствующие стороны схемы. Пересечения сетки с радиальными линиями указывают на величину угла а.

Для этой цели применяют также таблицы Р. Я. Письменного и другие.

Принято считать нормальным положение электрической оси в сегменте от +30° до +69°. Расположение электрической оси в сегменте от 0° до +29° считается горизонтальным. Если электрическая ось расположена левее 0° (в квадранте -1°-90°), говорят об отклонении ее влево. Расположение электрической оси в сегменте от +70° до + 90° считается вертикальным. Говорят об отклонении электрической оси вправо при ее расположении правее +90° (в правой половине системы координат).

Нормальная ЭКГ отражает характерную для синусового ритма правильную последовательность возбуждения отделов сердца, нормальную ориентацию векторов ЭДС их возбуждения и поэтому стандартное взаимоотношение направления и амплитуды зубцов в различных отведениях. а также нормальную продолжительность интервалов между циклами и внутри циклов.

На рисунке представлена ЭКГ здоровой женщины Г. 32 лет. Ритм синусовый правильный, частота сердечных сокращений 62 в 1 мин. (R - R = 0,95 сек.). Р - Q = 0,13сек. Р = 0,10 сек. QRS = 0,07 сек. Q - Т = 0,38екс. RII>R>RIII. Во фронтальной плоскости расположение AQRS=+52°. АТ=+39°. QRS - Т = 13°. АР=+50. Амплитуда зубца Р=1,5 мм. РII>РI>РIII. Зубец Р двухфазный, первая (положительная) фаза больше второй (отрицательной).

Комплекс QRS I, II, aVL типа qRs . QRSIII типа R, q, „ aVL и SI, II малы. R,u слегка зазубрен на нисходящем колене. Комплекс QRSV1-V3 типа RS(rS). QRSV4_v6 типа qRs. SV2=18 мм > SV3 > SV5, зубец rv1RV5>RV6. Переходная зона QRS - между отведениями V2 и V3. Сегмент RS - TV1-V3 смещен вверх от изоэлектрической линии на 1 - 2 мм. Сегмент RS - Т в других отведениях на уровне изоэлектрической линии. Зубец ТII>ТI>ТIII. Зубец TV1 отрицательный, TV2 положительный. TV2TV4>TV5>TV6.

Нормальная электрокардиограмма

Электрокардиограмма в норме вне зависимости от системы отведений состоит из трех направленных вверх (положительных) зубцов P, R и T, двух направленных вниз (отрицательных) зубцов и Q и S и непостоянного, направленного вверх зубца U.

Кроме того, на ЭКГ различают интервалы P-Q, S-T, T-P, R-R и два комплекса - QRS и QRST (рис. 10).

Рис. 10. Зубцы и интервалы нормальной ЭКГ

Зубец P отражает деполяризацию предсердий. Первая половина зубца Р соответствует возбуждению правого предсердия, вторая половина - возбуждению левого предсердия.

Интервал P-Q соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. Измерение интервала P-Q производят от начала зубца P до начала зубца Q, при отсутствии зубца Q — до начала зубца R. Он включает продолжительность возбуждения предсердий (собственно зубец P) и продолжительность распространения возбуждения в основном по атриовентрикуллрному узлу, где происходит физиологическая задержка проведения импульса (отрезок от конца зубца P до начал зубца Q). Во время прохождения импульса по специфически проводящей системе возникает столь малая разность потенциалов, что никаких ее отражений на ЭКГ, отведенной от поверхности тела, обнаружить не удается. Интервал P-Q располагается на изоэлектрической линии, его продолжительность составляет 0,12- 0,18 с.

Комплекс QRS отражает деполяризацию желудочков. Продолжительность (ширина) комплекса QRS характеризует внутрижелудочковую проводимость, которая в пределах нормы варьирует в зависимости от ритма сердца (при тахикардии уменьшается, при брадикардии - увеличивается). Продолжительность комплекс QRS равна 0,06-0,09 с.

Зубец Q соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки. В норме в правых грудных отведениях он отсутствует. Глубокий зубец Q в III отведении появляется при высоком стоянии диафрагмы, исчезая или уменьшаясь при глубоком вдохе. Продолжительность зубца Q не превышает 0,03 с, его амплитуда составляет не более 1/4 зубца R.

Зубец R характеризует возбуждение основной массы миокарда желудочков, зубец S - возбуждение задневерхних отделов желудочков и межжелудочковой перегородки. Увеличение высоты зубца R соответствует нарастанию потенциала в пределах электрода. В момент, когда весь миокард, прилегающий к электроду, деполяризуется, исчезает разность потенциалов и зубец R достигает изоэлектрической линии или переходит в зубец S, расположенный ниже нее (внутреннее отклонение, или внутренняя дефлексия). В однополюсных отведениях отрезок комплекса QRS от начала возбуждения (начала зубца Q, а при его отсутствии - начала зубца R) до вершины зубца R отражает истинное возбуждение миокарда в данной точке. Длительность этого отрезка называется временем внутреннего отклонения. Это время зависит от скорости распространения возбуждения и толщины миокарда. В норме оно составляет для правого желудочка 0,015-0,035 с, для левого желудочка - 0,035-0,045 с. Запаздывание времени внутреннего отклонения используется для диагностики гипертрофия миокарда, блокады ножек и ее локализации.

При описании комплекса QRS помимо амплитуды составляющих его зубцов (мм) и длительности (с) приводят их буквенное обозначение. При этом малые зубцы обозначают строчными буквами, большие прописными (рис. 11).

Рис. 11. Наиболее часто встречающиеся формы комплекса и их буквенное обозначение

Интервал S-Т соответствует периоду полной деполяризации когда разность потенциалов отсутствует, и поэтому находится на изоэлектрической линии. Вариантом нормы может быть смещение интервала в стандартных отведениях на 0,5-1 мм. Продолжительность интервала S-T широко изменяется в зависимости от частоты сердечных сокращений.

Зубец T является конечной частью желудочкового комплекса и соответствует фазе реполяризации желудочков. Он направлен вверх, имеет пологое восходящее колено, закругленную верхушку и более крутое нисходящее колено, т. е. асимметричен. Продолжительность зубца Т широко варьирует, составляя в среднем 0,12-0,16 с.

Комплекс QRST (интервал Q-T) по времени соответствует периоду от начала деполяризации до окончания реполяризации желудочков и отражает их электрическую систолу.

Вычисление интервала Q-T можно производить с помощью специальных таблиц. Продолжительность комплекса QRST в норме почти совпадает с длительностью механической систолы.

Для характеристики электрической систолы сердца используется систолический показатель СП - выраженное в процентах отношение длительности электрической систолы Q-T к длительности сердечного цикла R-R:

Увеличение систолического показателя более чем на 5% сверх нормы может быть одним из признаков неполноценной функции сердечной мышцы.

Зубец U возникает через 0,04 с после зубца T. Он мал, при обычном усилении определяется не на всех ЭКГ и преимущественно в отведениях V2-V4. Генезис этого зубца неясен. Возможно, он является отражением следового потенциала в фазу повышенной возбудимости миокарда после систолы. Максимальная амплитуда зубца U в норме составляет 2,5 мм, продолжительность - 0,3 с.

Прочитано 1181 раз

Что рисует ЭКГ

Обычное электрокардиографическое исследование включает регистрацию ЭДС в 12 отведениях:

• стандартные отведения (I, II, III);
• усиленные отведения (aVR, aVL, aVF);
• грудные отведения (V1..V6).

В каждом отведении регистрирует не менее 4 комплексов (полных циклов) ЭКГ. В России принят стандарт скорости движения ленты 50 мм/с (за рубежом — 25 мм/с). При скорости движения ленты 50 мм/с каждая маленькая клеточка, расположенная между соседними вертикальными линиями (расстояние 1 мм), соответствует интервалу 0,02 с. Каждая пятая вертикальная линия на электрокардиографической ленте является более толстой. Постоянная скорость движения ленты и миллиметровая сетка на бумаге позволяют измерять продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ и амплитуду этих зубцов.

В связи с тем, что полярность оси отведения aVR противоположна полярности осей стандартных отведений, ЭДС сердца проецируется на отрицательную часть оси этого отведения. Поэтому, в норме в отведении aVR зубцы P и T отрицательные, а комплекс QRS имеет вид QS (реже rS).

Время активации левого и правого желудочков — период от начала возбуждения желудочков до охвата возбуждением максимального количества их мышечных волокон. Это интервал времени от начала комплекса QRS (от начала зубца Q или R), до перпендикуляра, опущенного из вершины зубца R на изолинию. Время активации левого желудочка определяют в левых грудных отведениях V5, V6 (норма — не более 0,04 с, или 2 клеточки). Время активации правого желудочка определяют в грудных отведениях V1, V2 (норма — не более 0,03 с, или полторы клеточки).

Зубцы ЭКГ обозначают латинскими буквами. Если амплитуда зубца составляет больше 5 мм — такой зубец обозначается заглавной буквой; если меньше 5 мм — строчной. Как видно из рисунка нормальная кардиограмма состоит из следующих участков:

• зубец P — предсердный комплекс;
• интервал PQ — время прохождения возбуждения по предсердиям до миокарда желудочков;
• комплекс QRS — желудочковый комплекс;
• зубец q — возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки;
• зубец R — основной зубец ЭКГ, обусловлен возбуждением желудочков;
• зубец s — конечное возбуждение основания левого желудочка (непостоянный зубец ЭКГ);
• сегмент ST — соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка охвачены возбуждением;
• зубец T — регистрируется во время реполяризации желудочков;
• интервал QT — электрическая систола желудочков;
• зубец u — клиническое происхождение этого зубца точно неизвестно (регистрируется не всегда);
• сегмент TP — диастола желудочков и предсердий.

Электрокардиография – это один из самых распространенных и наиболее информативных методов диагностики огромного числа заболеваний. ЭКГ предполагает графическое отображение электрических потенциалов, которые формируются в работающем сердце. Снятие показателей и их отображение осуществляется посредством особых приборов – электрокардиографов, которые постоянно совершенствуются.

Как правило, при исследовании фиксируются 5 зубцов: P, Q, R, S, T. В некоторых моментах имеется возможность зафиксировать малозаметную волну U.

Электрокардиография позволяет выявить следующие показатели, а также варианты отклонений от референсных значений:

• ЧСС (пульс) и регулярность сокращений миокарда (можно выявить аритмии и экстрасистолы);
• Нарушения в сердечной мышце острого или хронического характера (в частности, при ишемии или инфаркте);
• нарушения метаболизма основных соединений с электролитической активностью (K, Ca, Mg);
• нарушения внутрисердечной проводимости;
• гипертрофия отделов сердца (предсердий и желудочков).

Обратите внимание: при использовании параллельно с кардиофоном электрокардиограф предоставляет возможность удаленно определить некоторые острые заболевания сердца (наличие участков ишемии или инфаркты).

ЭКГ является важнейшей скрининговой методикой при выявлении ИБС. Ценную информацию предоставляет электрокардиография при т. н. «нагрузочных пробах».

Изолированно или в комплексе с прочими диагностическими методиками ЭКГ зачастую применяется при изучении когнитивных (мыслительных) процессов.

Важно: электрокардиограмму обязательно снимают в ходе диспансеризации вне зависимости от возраста и общего состояния пациента.

ЭКГ: показания к проведению

Существует целый ряд патологий сердечно-сосудистой системы и других органов и систем, при которых назначается электрокардиографическое исследование. К ним относятся:

• стенокардия;
• инфаркт миокарда;
• реактивный артрит;
• пери- и миокардит;
• узелковый периартериит;
• аритмии;
• острая почечная недостаточность;
• диабетическая нефропатия;
• склеродермия.

При гипертрофии правого желудочка увеличивается амплитуда зубца S в отведениях V1-V3, что может являться показателем симметричной патологии со стороны левого желудочка.

При гипертрофии левого желудочка ярко выражен зубец R в левых грудных отведениях и увеличена его глубина в отведениях V1-V2. Электрическая ось либо горизонтальна, либо отклонена в левую сторону, но нередко может и соответствовать норме. Для комплекса QRS в отведении V6 свойственна форма qR или R.

Обратите внимание: данной патологии нередко сопутствуют вторичные изменения сердечной мышцы (дистрофия).

Для гипертрофии левого предсердия характерно довольно значительное увеличение зубца Р (до показателей в 0,11-0,14 с). Он приобретает «двугорбые» очертания в левых грудных отведениях и отведениях I и II. В редких клинических случаях отмечается некоторое уплощение зубца, а продолжительность внутреннего отклонения Р превышает 0,06 с в отведениях I, II, V6. В числе наиболее прогностически достоверных свидетельств этой патологии является возрастание отрицательной фазы зубца Р в отведении V1.

Для гипертрофии правого предсердия свойственно возрастание амплитуды зубца Р (свыше 1,8-2,5 мм) в отведениях II, III, aVF. Данный зубец приобретает характерные остроконечные очертания, а электрическая ось Р устанавливается вертикально или имеет некоторое смещение вправо.

Сочетанная гипертрофия предсердий отличается параллельным расширением зубца Р и повышением его амплитуды. В отдельных клинических случаях отмечаются такие изменения, как заостренность Р в отведениях II, III, aVF и расщепление вершины в I, V5, V6. В отведении V1 изредка фиксируется увеличение обеих фаз зубца Р.

Для пороков сердца, сформировавшихся во время внутриутробного развития, в большей степени свойственно значительное возрастание амплитуды зубца Р в отведениях V1-V3.

У пациентов с тяжелой формой хронического легочного сердца с эмфизематозным поражением легких, как правило, определяется S-тип ЭКГ.

Важно: сочетанная гипертрофия сразу двух желудочков нечасто определяется при электрокардиографии, особенно если гипертрофия равномерна. В этом случае патологические признаки имеют свойство как бы взаимно компенсироваться.

При «синдроме преждевременного возбуждения желудочков» на ЭКГ возрастает ширина комплекса QRS и становится короче интервал Р-R. Дельта-волна, влияющая на увеличение комплекса QRS формируется в результате досрочного повышения активности участков сердечной мышцы желудочков.

Блокады обусловлены прекращением проведения электрического импульса на одном из участков.

Нарушения проводимости импульса проявляются на ЭКГ изменением формы и увеличением размера зубца Р, а при внутрижелудочковой блокаде - увеличением QRS. Предсердно-желудочковая блокада может характеризоваться выпадением отдельных комплексов, увеличением интервала Р-Q, а в наиболее тяжелых случаях – полным отсутствием связи между QRS и Р.

Важно: синоатриальная блокада проявляется на ЭКГ довольно яркой картиной; она характеризуется полным отсутствием комплекса PQRST.

При нарушениях сердечного ритма оценка данных электрокардиографии осуществляется на база анализа и сопоставления интервалов (меж- и внутрицикловых) на протяжении 10-20 секунд или даже дольше.

Важное диагностическое значение при диагностике аритмий имеют направление и форма зубца Р, а также комплекса QRS.

Дистрофия миокарда

Данная патология видна лишь в некоторых отведениях. Она проявляется изменениями со стороны зубца Т. Как правило, наблюдается его выраженная инверсия. В ряде случаев фиксируется значительное отклонение от нормальной линии RST. Ярко выраженная дистрофия сердечной мышцы нередко проявляется ярко выраженным снижением амплитуды зубцов QRS и Р.

Если у пациента развивается приступ стенокардии, то на электрокардиограмме фиксируется заметное уменьшение (депрессия) RST, а в ряде случаев – и инверсия Т. Данные изменения на ЭКГ отражают ишемические процессы в интрамуральных и субэндокардиальных слоях сердечной мышцы левого желудочка. Данные участки являются наиболее требовательными к кровоснабжению.

Обратите внимание: кратковременный подъем сегмента RST является характерным признаком патологии, известной как стенокардия Принцметалла.

Примерно у 50% пациентов в промежутках между приступами стенокардии изменения на ЭКГ могут не регистрироваться вообще.

При этом угрожающем жизни состоянии электрокардиограмма дает возможность получить информацию об обширности поражения, его точном расположении и глубине. Кроме того, ЭКГ позволяет отслеживать патологический процесс в динамике.

Морфологически принято выделять три зоны:

• центральную (зону некротических изменений ткани миокарда);
• окружающую очаг зону выраженной дистрофии сердечной мышцы;
• периферическую зону выраженных ишемических изменений.

Все изменения, которые отражаются на ЭКГ динамически изменяются соответственно стадии развития инфаркта миокарда.

Дисгормональная миокардиодистрофия

Дистрофия миокарда, обусловленная резким изменением гормонального фона пациента, как правило, проявляются изменением направления (инверсий) зубца Т. Значительно реже отмечаются депрессивные изменения комплекса RST.

Важно: Степень выраженности изменений с течением времени может варьировать. Регистрируемые на ЭКГ патологические изменения только в редких случаях сопряжены с такой клинической симптоматикой, как болевой синдром в области грудной клетки.

Чтобы отличить проявления ИБС от дистрофии миокарда на фоне гормонального дисбаланса, кардиологи практикуют пробы с использованием таких фармакологических средств, как блокаторы β-адренорецепторов и калийсодержащие лекарства.

Изменения показателей электрокардиограммы на фоне приема пациентом определенных лекарств

Изменения картины ЭКГ могут давать прием следующих ЛС:

• препараты из группы диуретиков;
• средства, относящиеся к сердечным гликозидам;
• Амиодарон;
• Хинидин.

В частности, если больной принимает препараты наперстянки (гликозиды) в рекомендованных дозах, то определяется купирование тахикардии (учащенного серцебиения) и уменьшение интервала Q-Т. Не исключена также «сглаживание» сегмента RST и укорочение Т. Передозировка гликозидами проявляется такими серьезными изменениями, как аритмия (желудочковые экстрасистолы), АВ-блокада и даже угрожающим жизни состоянием - фибрилляцией желудочков (требует немедленных реанимационных мер).

Патология обусловливает чрезмерное увеличение нагрузки на правый желудочек, и приводит к его кислородному голоданию и стремительно нарастающих изменений дистрофического характера. В подобных ситуациях пациенту ставится диагноз «острое легочное сердце». При наличии тромбоэмболии легочных артерий нередки блокады ветвей пучка Гиса.

На ЭКГ фиксируются подъем сегмента RST параллельно в отведениях III (иногда и в aVF и V1,2). Отмечается инверсия Т в отведениях III, aVF, V1-V3.

Негативная динамика нарастает стремительно (проходят считанные минуты), а прогрессирование отмечается в течение 24 часов. При положительной динамике характерная симптоматика постепенно купируется в течение 1-2 недель.

Ранняя реполяризация сердечных желудочков

Для данного отклонения свойственно смещение комплекса RST кверху от т. н. изолинии. Другим характерным признаком является наличие специфической волны перехода на зубцах R или S. Эти изменения на электрокардиограмме пока не связывают с какой бы то ни было патологией миокарда, поэтому считают физиологической нормой.

Перикардит

Острое воспаление перикарда проявляется существенным однонаправленным подъемом сегмента RST в любых отведениях. В отдельных клинических случаях смещение может носить дискордантный характер.

Миокардит

Воспаление сердечной мышцы заметно на ЭКГ отклонениями со стороны зубца Т. Они могут варьировать от снижения вольтажа до инверсии. Если параллельно кардиологом проводятся пробы с калийсодержащими средствами или β-адреноблокаторами, то зубец Т сохраняет отрицательное положение.