Нормальное положение женских половых органов обеспечивается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим связочным аппаратом, взаимной поддержкой и регулированием давления диафрагмой, брюшным прессом, собственным тонусом (гормональными влияниями). Нарушение этих факторов воспалительными процессами, травматическими повреждениями или опухолями способствует и определяет их аномальное положение.
Аномалиями положения половых органов считаются такие их постоянные состояния, которые выходят за пределы физиологических норм и нарушают нормальные соотношения между ними. Все половые органы взаимосвязаны в своем положении, поэтому аномальные состояния в основном бывают комплексными (одновременно изменяется положение матки, шейки, влагалища и др.).
Классификация определяется характером нарушений положения матки: смещения по горизонтальной плоскости (всей матки влево, вправо, вперед, назад; неправильные взаимоотношения между телом и шейкой матки по наклонению и выраженности изгиба; поворот и перекручивание); смещения по вертикальной плоскости (опущение, выпадение, поднятие и выворот матки, опущение и выпадение влагалища).
Смещения по горизонтальной плоскости. Смещение матки с шейкой вправо, влево, вперед, назад происходит чаще при сдавлении опухолями или при образовании спаечных процессов после воспалительных заболеваний гениталий (рис. 19). Диагностика достигается с помощью гинекологического исследования, УЗИ и рентгенографии. Симптомы характерны для основного заболевания. Лечение направлено на устранение причины: оперативное при опухолях, физиотерапевтические процедуры и гинекологический массаж при спаечном процессе.
Патологические наклонения и изгибы между телом и шейкой рассматриваются одновременно. В норме по изгибам и наклонениям могут быть два варианта положения матки: наклонение и изгиб кпереди - anteversio-anteflexio, наклонение и изгиб кзади - retroversio-retroflexio (рис. 20). Угол между шейкой и телом матки открыт кпереди или кзади и составляет в среднем 90°. В положении женщины стоя тело матки располагается почти горизонтально, а шейка под углом к нему почти вертикально. Дно матки находится на уровне IV крестцового позвонка, а наружный зев шейки матки - на уровне спинальной плоскости (spina ischii). Спереди от влагалища и матки находятся мочевой пузырь иурегра, а сзади - прямая кишка. Положение матки в норме может изменяться в зависимости от наполнения этих органов. Патологические наклонения и изгибы матки возникают при инфантилизме в раннем возрасте (первичные) и вследствие воспалительных и спаечных процессов гениталий (вторичные). Матка может быть подвижной или неподвижной (фиксированной).

Гиперантеверзия и гиперантефлексия матки - это такое положение, когда более выраженно наклонение кпереди, а угол между телом и шейкой матки острый (lt;90°) и открыт кпереди (рис. 21).
Г иперретроверзия и гиперретрофлексия матки - это резкое отклонение матки кзади, а угол между телом и шейкой матки острый (lt;90°) и открыт кзади (рис. 22).
Наклонение и изгиб матки в сторону (вправо или влево) является ред
кой патологией и определяет нагеонение матки и изгиб между ее телом и шейкой в одну из сторон (рис. 23).
Клиническая картина всех вариантов смещения матки по горизонтали имеет много общего, характеризуется болезненными ощущениями внизу живота или в области крестца, альгодисменореей, затяжными менструациями. Иногда отмечаются жалобы на дизурические явления, боль при дефекации, усиление белей. Так как данная патология является следствием воспалительных процессов или эндокринной патологии, она может сопровождаться симптомами этих заболеваний, быть причиной бесплодия и патологического течения беременности.

Диагностика основана на данных гинекологических и ультразвуковых исследований с учетом симптоматики.
Лечение должно быть направлено на устранение причин - противовоспалительные средства, коррекция эндокринных нарушений. Используются ФТЛ, гинекологический массаж. При выраженной патологии может быть показано хирургическое вмешательство, с помощью которого матка выводится из спаек и фиксируется в положении антеверзио-антефлексио.

Поворот матки и перекручивание встречаются редко, обычно обусловлены опухолями матки или яичников и устраняются одновременно с удалением опухолей.
Смещение половых органов по вертикальной оси. Данная патология особенно часто встречается у женщин перимено-паузального периода, реже - у молодых.
Опущение матки - состояние, когда матка находится ниже нормального уровня, наружный зев шейки матки - ниже спинальной плоскости, дно матки - ниже IV крестцового позвонка (рис. 24), но матка не выходит из половой щели даже при натуживании. Одновременно с маткой опускаются передняя и задняя стенки влагалища, которые хорошо видны из половой щели.
Выпадение матки - матка резко смещена вниз, частично или полностью выходит из половой щели при натуживании. Неполное выпадение матки - когда из половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело остается выше половой щели даже при натуживании (рис. 25). Полное выпадение матки - шейка и тело матки располагаются ниже половой щели, одновременно происходит выворот стенок влагалища (рис. 26). Опущение и выпадение влагалища происходит чаще всего одновременно с маткой, что обусловлено анатомической связью этих органов. При опущении влагалища его стенки занимают более низкое положение, чем в норме, выпячиваются из половой щели, но не выходят за ее пределы. Выпадение влагалища характеризуется полным или частичным выходом его стенок из половой щели с расположением ниже тазового дна. Опущение и выпадение влагалища обычно сопровождаются опущением мочевого пузыря (cys- tocele) и стенок прямой кишки (re- trocele) (рис. 27). При опущении матки одновременно опускаются трубы и яичники, изменяется расположение мочеточников.
Основные факторы опущения и выпадения половых органов:
3
травматические повреждения промежности и тазового дна, эндокринные нарушения (гипоэстрогения), тяжелый физический труд (подъем тяжестей продолжительное время), растяжение связочного аппарата матки (многократные роды).
Клиническая картина характеризуется затяжным течением и неуклонным прогрессированием процесса. Выпадение половых органов усиливается при ходьбе, кашле, поднимании тяжестей. Появляются тянущие боли в паховых областях, крестце. Возможны нарушения менструальной функции (гиперполименорея), функции мочевыделительных органов (недержание и неудержание мочи, частые мочеиспускания). Половая жизнь и беременности возможны.
Диагностика проводится по данным анамнеза, жалоб, гинекологического осмотра, специальных методов исследования (УЗИ, кольпоскопия). При осмотре слизистой влагалища и шейки выпавшей матки нередко отмечаются трофические (декубитальные) язвы вследствие травмирования и изменения флоры (рис. 28).
Лечение при опущениях и выпадениях половых органов может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение сводится к использованию комплекса гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса. Оно может быть допустимым лишь при невыраженном опущении матки и влагалища. Весьма существенным является соблюдение режима труда (исключение тяжелой физической работы, поднимания тяжестей), диета, богатая клетчаткой, мочеиспускание «по часам», исключение запоров. Эти условия необходимо соблюдать как при консервативном, так и при хирургическом лечении. При противопоказаниях к оперативному лечению (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология) показано введение во влагалище пессариев или колец с последующим обучением женщины правилам их обработки и введения. Больная должна регулярно посещать акушерку или врача для контроля за состоянием слизистых влагалища, шейки матки (профилактика воспаления, пролежней, трофических язв). Лечение трофических язв и пролежней заключается в применении противовоспалительной и антибактериальной местной терапии (левомеколь, димексид, антибиотики в мазях и суспензиях), заживляющих мазей (актовегин, солкосерил), препаратов с эстрогенами. Желательно вправленное положение половых органов.

Методов хирургического лечения существует много, и определяются они степенью патологии, возрастом, наличием сопутствующих экстрагенитаеьных и генитальных заболеваний. При лечении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функций. При наличии старых разрывов промежности производится операция по восстановлению тазового дна. Опущение стенок влагалища может быть устранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинктера мочевого пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюшной стенке или приподнятие ее путем укорочения круглых связок.


В пожилом возрасте при опущениях и выпадениях матки используются влагалищная экстирпация матки с пластикой влагалища и леваторов. Если пожилая женщина не живет половой жизнью, то рекомендуется операция ушивания влагалища. После операции нельзя садиться неделю, затем неделю можно только присаживаться на твердую поверхность (стул), первые 4 дня после операции необходимы соблюдение общей гигиены, диеты (жидкая пища), прием слабительного или очистительная клизма на 5-е сутки, обработка промежности

1. раза в день, снятие швов на 5-6-е сутки.

Выворот матки - крайне редкая патология, встречается в акушерстве
при рождении неотделившегося последа, в гинекологии - при рождении суб- мукозного миоматозного узла матки. При этом серозная оболочка матки располагается внутри, а слизистая - снаружи (рис. 29).
Лечение состоит в принятии срочных мер по обезболиванию и вправлению вывернутой матки. При осложнениях (массивный отек, инфекция, массивное кровотечение) показано хирургическое вмешательство по удалению матки.
Приподнятое положение матки (рис. 30) является вторичным и может быть обусловлено фиксацией матяи после оперативных вмешательств, опухолями влагалища, скоплением крови во влагалище при атрезии девственной плевы.
Профилактика аномалий положения половых органов включает: устранение этиологических факторов, коррекцию повреждений родовых путей в родах (тщательное ушивание всех разрывов), оптимальное ведение родов, гимнастические упражнения при тенденции к опущениям, соблюдение правил охраны труда и здоровья женщин, своевременное оперативное лечение при опущениях для профилактики выпадения половых органов. Для профилактики выпадения половых органов следует своевременно проводить оперативное лечение при их опущениях.
Аномалии положения половых органов - стойкое отклонение их от нормальной анатомической локализации, что может приводить к патологическим проявлениям.
492 Практическая гинекология
Этиологические факторы:
опухоли, локализующиеся в половых органах (миома матки, кистомы яичников и др.) или за их пределами (опухоли прямой кишки, мочевого пузыря);
воспалительные заболевания, спаечные процессы в малом тазу, приводящие к фиксации матки к париетальной брюшине;
аномалии развития половых органов;
повреждение промежности, влагалища, связочного ап-парата;
приобретенные заболевания, снижающие тонус тканей половых органов;
гипоэстрогения постменопаузального периода.
Виды аномалий. Существует несколько вариантов аномалий положения половых органов:
Патологическая позиция (positio) и наклон (versio) матки.
Перегиб тела матки (flexio).
Поворот (rotatio) и перекручивание (torsio) матки.
Смещение матки в вертикальной плоскости: поднятие кверху (elevatio), опущение (descensus) и выпадение (prolapsus), выворот матки (inversio).
Патологическая позиция (positio) - отклонение продольной оси матки от средней линии таза. Среди неправильных позиций матки (смещение в горизонтальной плоскости) выделяют следующие виды:
Антепозиция (antepositio) - смещение матки вперед. Как физиологическое явление наблюдается при переполнении прямой кишки. Может быть вызвано опухолью прямокишечно-маточного пространства или наличием в нем экссудата.
Ретропозиция (retropositio) - смещение матки назад при сохранении правильного направления оси матки. Возникает при переполнении мочевого пузыря, объемных образованиях малого таза, расположенных впереди матки.
Латеропозиция (lateropositio) - смещение матки в сторону. Латеропозиция может наблюдаться при опухолях малого таза, воспалительных инфильтратах околоматочной клетчатки, бывает двух видов:
Глава 11. Аномалии положения половых органов 493
Декстропозиция (decstropositio) - смещение матки вправо.
Синистропозиция (sinistropositio) - смещение матки влево.
Патологический наклон (versio) - смещение тела матки в одну сторону, а шейки матки - в другую. Возникает в результате воспалительных процессов в клетчатке таза и связочном аппарате внутренних половых органов. Существуют такие патологические наклоны матки:
Антеверзия (anteversio) - тело матки смещено кпереди, а шейка - кзади.
Ретроверзия (retroversio) - тело матки смещено кзади, а шейка - кпереди.
Декстроверзия (dectroversio) - тело матки наклонено вправо, а шейка - влево.
Синистроверзия (sinistroversio) - тело матки наклонено влево, а шейка - вправо.
Перегиб (flexio) тела матки относительно шейки. Виды перегиба матки:
1. Гиперантефлексия (hyperanteflexio) - патологический перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки образуется острый угол открытый кпереди (в норме - тупой угол, открытый кпереди).
Гиперантефлексия часто сопутствует половому инфанти-лизму (размеры шейки матки превышают длину тела матки), реже - результат воспалительных процессов в органах малого таза, крестцово-маточных связках. При гиперантефлексии мочевой пузырь не прикрывает матку, при этом кишечные петли проникают между маткой и мочевым пузырем, оказывая давление на последний. При длительном воздействии возможно смещение мочевого пузыря и влагалища книзу. Наблюдается ги-поменорея, альгодисменорея, постоянная боль в области таза, диспареуния, бесплодие. Часто обнаруживаются структурные и функциональные изменения, присущие гипоплазии матки: шейка матки имеет коническую форму, тело небольшой величины, соотношение между телом и шейкой матки соответствует детскому возрасту, когда шейка по длине приближается к размерам тела матки или превышает их. Кроме того, отмечается
494 Практическая гинекология
слабость связочного аппарата, что обусловливает смещение матки (остроугольная гиперантефлексия) кзади.
Ретрофлексия (retroflexio) - перегиб тела матки дугообразно назад с образованием между телом и шейкой матки угла, открыто-го кзади, при этом тело матки направлено кзади, а шейка - кпереди. Мочевой пузырь не прикрыт маткой, при этом кишечные петли проникают в пузырно-маточное пространство и давят на стенку мочевого пузыря и на переднюю поверхность тела матки. При влагалищном исследовании шейка матки обращена кпереди, тело матки располагается кзади и определяется через задний свод, между телом и шейкой матки угол, открытый кзади.
Ретродевиация (retrodeviatio) - это сочетание ретрофлексии и ретроверсии. Существует два варианта ретродевиации: подвижная и фиксированная. Причинами данного состояния являются анатомо-физиологические нарушения (снижение тонуса поддерживающего, подвешивающего и фиксирующего аппарата половых органов), резкое снижение массы тела, неправильное ведение послеродового периода. Фиксированная ретродевиация матки развивается вследствие перенесенных воспалительных заболеваний женских половых органов, наружного эндометриоза, опухолей органов малого таза. При фиксированной ретродевиации наблюдаются боли в нижних отделах живота и в области крестца, гиперполименорея, альго-дисменорея, нарушение функции тазовых органов, невынашивание беременности.
Поворот (rotatio) матки. При повороте матка повернута вокруг продольной оси. Возникает в результате воспаления крестцо-во-маточных связок, их укорочения, а также при наличии опухолей малого таза, которые находятся сзади и по бокам от матки.
Перекручивание (torsio) матки - поворот тела матки в области нижнего сегмента при фиксированной шейке. Причинами данного состояния являются:
¦ односторонние объемные образования придатков матки;
¦ большие субсерозные миоматозные узлы на матке.
Смещение внутренних половых органов в вертикальной плос
кости
Элевация (elevatio) матки - смещение вверх, при этом дно матки расположено выше входа в малый таз, а влагалищная
1. Глава П. Аномалии положения половых органов 495
часть шейки матки выше спинальной плоскости. Среди причин развития этой патологии выделяют:
Физиологические причины (переполнение мочевого пузыря и прямой кишки).
Патологические причины:
скопление менструальной крови во влагалище вследствие атрезии гимена или нижнего отдела влагалища;
объемные опухоли влагалища и прямой кишки;
осумкованные воспалительные выпоты в прямоки-шечно-маточном углублении;
сращение матки с передней брюшной стенкой после лапаротомии (кесарево сечение, вентрофиксация).
Опущение (descensus) и выпадение (prolapsus) матки и влага-лища подробно описаны в разделе 11.3.
Клинические проявления у больных с неправильными положениями половых органов определяются основным патологическим процессом, который вызвал ту или иную аномалию положения. Лечение при всех аномалиях положения половых органов прежде всего должно быть направлено на коррекцию основного заболевания.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

АО «Медицинский университет Астана»

Кафедра акушерства и гинекологии

«Аномалии развития и положения женских половых органов. Роль тератогенных воздействий внешней среды на наследственность»

Выполнил: Хван А.В., 531 гр.,

лечебный факультет

г. Астана, 2011 год

Развитие женской половой сферы

Классификация

Операция по созданию искусственного влагалища

Гинатрезии

Инфантилизм

Дисгинезия гонад

Гермафродитизм

Смещение половых органов по вертикальной оси

Тератогенные факторы

Приложение

Развитие женской половой системы

Эмбриональное развитие половых органов происходит в тесной взаимосвязи с развитием мочевыводящих путей и почек. Поэтому аномалии развития этих двух систем нередко встречаются совместно. Почки развиваются по стадиям: предпочка (головная почка), первичная почка (вольфово тело) и окончательная почка. Все эти образования происходят из нефрогенных тяжей, располагающихся вдоль позвоночника. Предпочка быстро исчезает, превращаясь в мочевой пузырь. Выводной проток предпочки сохраняется и становится протоком для следующей генерации почки - первичной почки (вольфово тело). Вольфовы тела в виде валиков располагаются вдоль позвоночника, изменяясь по мере развития и превращаясь в другие образования. Их остатки в виде тонких канальцев сохраняются в широкой и воронко-тазовой связках, а также в боковых отделах шейки матки и влагалища (гартнеровских ход). Из этих остатков впоследствии могут развиваться кисты. Редукция вольфовых тел и ходов совершается параллельно развитию окончательной почки, происходящей из нефрогенного отдела коитального тяжа. Вольфовы ходы превращаются в мочеточники.

Развитие яичников. Зачатки половых желез возникают на ранних стадиях эмбриогенеза (первые недели) и на первоначальном этапе имеют индифферентный характер, т. е. в них нет преобладания элементов женского или мужского пола. Развитие яичников происходит из целомического эпителия брюшной полости, располагающегося между зачатком почки и позвоночника. Этот участок - половой валик (зародышевая складка) - простирается от верхнего полюса вольфова тела до каудального конца. Под влиянием генетических факторов из половых валиков образуются или яичники, или тестикулы.

В результате дифференцировки и пролиферации клеток полового валика обособляется поверхностно расположенный зародышевый эпителий. Среди кубических эпителиальных клеток зародышевого слоя выделяются крупные округлые клетки, превращающиеся в первичные яйцеклетки - овогонии. Мелкие эпителиальные клетки вокруг овогоний образуют фолликулярный эпителий - зачаток зернистой оболочки. Комплексы этих клеток постепенно погружаются вглубь, обособляются от зародышевого эпителия, и вокруг них образуются прослойки эмбриональной соединительной ткани, которая проникает из места соприкосновения полового валика с вольфовым телом. Так постепенно возникает корковый слой яичника, включающий примордиальные фолликулы, отделенные друг от друга прослойками соединительной ткани.

Одновременно с развитием элементов коркового слоя образуется богатый сосудами мозговой слой яичника из элементов среднего зародышевого листка. Процесс формирования яичников происходит постепенно: по мере развития они смещаются и опускаются в малый таз вместе с зачатком матки.

Будущие яичники в виде зачатков без различия по мужскому или женскому типу формируются из половых желез на 5-6 неделе внутриутробного развития. А развитие их по женскому типу начинается с 11-12 недели.

Матка, трубы и влагалище развиваются из мюллеровых протоков, которые образуются на четвертой неделе внутриутробной жизни в области мочеполовых складок и быстро обособляются от них. Мюллеровы протоки вначале сплошные(4 - начало 5 недели), затем в результате распада центрально расположенных эпителиальных клеток в них образуется полость(8-11 неделя) Располагаясь вдоль вольфовых протоков, мюллеровы протоки направляются книзу, опускаются в мочеполовую пазуху, срастаются с ее вентральной стенкой, образуя холмик - зачаток девственной плевы. По мере роста зародыша средние и нижние отделы мюллеровых протоков сближаются и, наконец, сливаются, образуя общую полость. Из верхних отделов мюллеровых протоков образуются трубы, из слившихся средних отделов - матка, из нижних - влагалище. Мышечные элементы матки, маточных труб и влагалища образуются из мезенхимы, окружающей мюллеровы ходы.

Наружные половые органы образуются из мочеполовой пазухи и кожных покровов нижнего отдела тела зародыша.

На нижнем конце туловища зародыша образуется клоака, куда впадают конец кишки, вольфовы ходы с развивающимися из них мочеточниками, а затем и мюллеровы ходы.

Из клоаки отходит аллантоис - мочевой проток. Перегородка, идущая сверху, делит клоаку на дорсальный и вентральный отдел - мочеполовую пазуху.

Из верхнего отдела мочеполовой пазухи образуется мочевой пузырь, из нижнего - мочеиспускательный канал и преддверие влагалища.

Вентральная поверхность клоаки (клоачная мембрана) вначале является сплошной.

С окончанием процесса отделения мочеполовой пазухи от прямой кишки клоакальная мембрана также разделяется на анальный и урогенитальный отделы. Промежуточная часть между указанными отделами является зачатком промежности.

В дальнейшем образуется отверстие в урогенитальной мембране (наружное отверстие уретры) и в анальной мембране (заднепроходное отверстие).

Спереди от клоачной мембраны по средней линии возникает клоачный бугорок. В передней части клоачного бугорка возникает половой бугор (зачаток клитора) 10-11(зачаток клитора), вокруг которого образуются полулунной формы валики (половые валики), являющиеся зачатками половых губ.

На нижней поверхности полового бугорка, в области, смежной с мочеполовой пазухой, образуется желобок, края которого превращаются впоследствии в малые половые губы.

Пороки развития половых органов

Аномалии развития половых органов возникают обычно в эмбриональном периоде, редко в постнатальном. Частота их возрастает (2-3 %), что особенно отмечено в Японии через 15-20 лет после ядерных взрывов в Хиросиме и Нагасаки (до 20 %).

Этиология. В настоящее время выделяют 3 группы причин, приводящих к порокам внутриутробного развития: наследственные, экзогенные, мультифакториальные. Возникновение пороков развития гениталий относится к так называемым критическим периодам внутриутробного развития. В основе лежат отсутствие слияния каудальных отделов парамезонефральных (мюллеровых) ходов, отклонения в преобразованиях урогенитального синуса, а также патологическое течение органогенеза гонад (зависящее от особенностей развития первичной почки и от своевременности миграции гоноцитов в эмбриональную закладку гонады). Порочная дифференциация половых органов лишь отчасти (16%) обусловлена генетическими причинами, причем чаще на генном уровне, чем на хромосомном. В основном разбираемые аномалии возникают в связи с патологическими условиями внутриутробной среды, которые, впрочем, реализуются через изменения в наследственном аппарате клеток эмбриона либо ускоряют проявление уже имеющихся дефектов генотипа.

Показательно, что матери девушек, которые страдают аномалиями половых органов, часто указывают на патологическое течение у них беременности: ранние и поздние токсикозы (25%), неполноценное питание (18%), инфекции в ранние сроки - от 5% до 25%. Аномалии развития могут быть вызваны и другими антенатальными повреждающими факторами: профвредностями, фармакологическими и бытовыми отравлениями, экстрагенитальными заболеваниями у матери: в сумме эти факторы составляют до 20 % причин аномалий половых органов. Поскольку повреждающий фактор действует не только (не строго избирательно) на закладки половых органов, но и на другие закладки одновременно, то с пороками развития гениталий (одностороння агенезия почки), кишечника (атрезия заднего прохода), костей (врожденный сколиоз), а также врожденные пороки сердца и другие отклонения. Это обстоятельство заставляет гинеколога подвергать девочек более тщательному дополнительному урологическому, хирургическому и ортопедическому обследованиям.

Классификация аномалий женских половых органов по степени тяжести:

· легкие, не влияющие на функциональное состояние половых органов;

· средние, нарушающие функцию половых органов, но допускающие возможность деторождения;

· тяжелые, исключающие возможность выполнения детородной функции.

В практическом плане более приемлема классификация по локализации.

1. пороки развития яичников

2. пороки развития маточных труб

3. пороки развития влагалища

4. пороки развития матки

Пороки развития яичников, как правило, обусловлены хромосомными нарушениями, сопровождаются или способствуют патологическим изменениям всей репродуктивной системы, а нередко других органов и систем. (врожденные и приобретенные), по классификации Stange (1963), подразделяют на следующие виды: агонадизм истинный (аплазия желез) и ложный (регрессивная форма); гипергонадизм истинный (гиперплазия) и ложный (фиброкистозный и поликистозный яичники); гипогонадизм первичный (гипоплазия яичников) и вторичный (атрофия их); амбиогонадизм (односторонний и двусторонний). Причиной первичного гипогонадизма являются аномалии в хромосомах половых желез, вторичного--гонадо-тропная недостаточность гипофиза

Из аномалий развития наиболее часто встречается отсутствие гонады с одной стороны, что обычно сочетается с однорогой маткой. Относительно редко встречается полное отсутствие гонадной ткани. В этих случаях на месте гонад находят фиброзные тяжи. Такая аномалия характерна для различных видов дисгенезий яичников, включая генетические (синдром Тернера-Шерешевского). Часто диагностируется врожденное или приобретенное недоразвитие яичников (гипогонадизм). Аномальные яичники нередко располагаются в несвойственных им местах, например в паховом канале.

Ведущим симптомом аномалий яичников является нарушение менструальной функции в виде аменореи или полименореи. Другим частым симптомом служит появление в пубертатном периоде болей в животе, ежемесячно усиливающихся. Для установления диагноза необходимо проведение комплекса дополнительных исследований, включая инструментальные.

Из аномалий труб можно отметить их недоразвитие, как проявление генитального инфантилизма. К редким аномалиям относятся аплазия (отсутствие), рудиментарное состояние, добавочные отверстия в них и добавочные трубы. пороки развития маточных труб, имеющие практическое значение: чрезвычайно длинные трубы, которые могут перекручиваться или вовлекаться в грыжевой мешок при паховых грыжах; спиралеобразная форма труб, перекруту которых способствуют воспалительные процессы придатков, спайки, опухоли и нарушения перистальтики труб; врожденные облитерации труб или их маточных отверстий, а также их атрезии, клинически проявляющиеся бесплодием; удвоение труб, обычно сопровождающееся удвоением яичников; добавочные слепые ходы; добавочные отверстия, чаще располагающиеся вблизи от брюшного отверстия трубы; врожденные дивертикулы труб.

Аплазия влагалища (синдром Рокитанского-Кюстера) - отсутствие влагалища вследствие недостаточного развития нижних отделов мюллеровых ходов. Сопровождается аменореей. Обычно патология выявляется по достижении девушкой полового созревания, когда при первых же менструациях возникает гематометра, а затем гематосальпингс. Сильные боли соответствуют дням менструации. Если присоединяется инфекция, возможно нагноение содержимого матки и маточных труб. Половая жизнь при этом нарушена или невозможна. Лечение хирургическое: бужирование из нижнего отдела; создание искусственного влагалища из кожного лоскута, участков тонкой или сигмовидной кишки, тазовой брюшины в искусственно созданном канале между прямой кишкой, мочеиспускательным каналом и дном мочевого пузыря.

Операция создания искусственного влагалища

Операция создания искусственного влагалища предпринимается по поводу аплазии или резко выраженной гипоплазии влагалища, сочетающейся с отсутствием матки. Существует большое число предложений по созданию искусственного влагалища. Некоторые из вмешательств в настоящее время уже не применяются, например операция кольпопоэза из тонкой кишки, другие применяются очень редко из-за неудовлетворительных результатов (кольпопоэз с использованием пересадки свободных кожных лоскутов или стебельчатых трансплантатов кожи, а также околоплодных оболочек). Наибольшее признание получила операция кольпопоэза из отрезков толстой кишки (сигмовидной, прямой), которая по своим отдаленным результатам превосходит все остальные. Вместе с тем, это вмешательство дает все еще довольно значительное число осложнений. Среди серьезных осложнений следует назвать образование кишечных свищей. В некоторых случаях отмечаются смертельные исходы.

Некоторые современные предложения хотя и отличаются относительной безопасностью, но по конечным результатам их нельзя признать удовлетворительными; например, предложение о создании влагалища при помощи аллопластических материалов (лавсана) при проверке оказалось несостоятельным.

Из последних модификаций безусловно заслуживает внимания методика создания искусственного влагалища из брюшины. Учитывая изложенное, будет рассмотрена техника кольпопоэза из сигмовидной и прямой кишки, а также из брюшины прямокишечно-маточного углубления.

При использовании операций кольпопоэза из сигмовидной кишки и брюшины с целью создания ложа будущего влагалища первым моментом вмешательства является расщепление перегородки между уретрой, мочевым пузырем и прямой кишкой путем тупого прокладывания хода в клетчатке между этими органами.

Четырьмя мягкими зажимами захватываются вверху и внизу основания малых половых губ, растягивается вход во влагалище. Становится хорошо доступным для осмотра неразвитое рудиментарное влагалище. Отступя от наружного отверстия уретры на 1,5--2 см книзу, в поперечном направлении рассекается слизистая влагалища и вначале острым путем, а затем тупфером расслаивается клетчатка. Канал доводится до брюшины прямокишечно-маточного углубления.

Расслоение облегчается, если после рассечения фасции тазовой диафрагмы в создаваемый канал завести ложкообразное зеркало. Продвигая зеркало вглубь, тупферами, захваченными корнцангами, удается легко расслоить в стороны, вверх и вниз пузырно-кишечную клетчатку.

Обычно, если расслоение идет легко, что свидетельствует о том, что разделяется тонкий слой клетчатки, значительного кровотечения не наблюдается. Для гемостаза достаточно наложить 2--3 кетгутовых шва и завести на короткий промежуток времени марлевый тампон. Швы приходится накладывать на кровоточащие участки под уретрой и реже -- на боковые поверхности созданного канала.

При правильном расслоении клетчатки по окончании создания канала становится отчетливо видной нависающая передняя стенка мочевого пузыря, а в глубине сзади -- приподнимающаяся небольшим валиком прямая кишка. К окончанию этого этапа операции рекомендуется произвести катетеризацию мочевого пузыря для исключения возможного ранения.

Дальнейшие этапы операции создания искусственного влагалища зависят от выбора способа создания искусственного влагалища. Оно может быть сформировано из отрезка сигмовидной кишки, прямой кишки или брюшины маточно-прямокишечного углубления.

Пороки развития матки встречаются наиболее часто. Гипоплазия, инфантилизм развиваются в постнатальном периоде и сочетаются с аномалиями положения этого органа (гиперантефлексия или геперретрофлексия). Матка с такими пороками отличается от нормальной матки меньшими размерами тела и более длинной шейкой (инфантильная матка) или пропорциональным уменьшением тела или шейки матки.

К порокам матки, сформировавшихся в эмбриональном периоде вследствие нарушений слияния мюллеровых ходов, относятся комбинированные пороки матки и влагалища. Наиболее выраженной и крайне редкой формой является наличие самостоятельных двух половых органов: двух маток (каждая с одной трубой и одним яичником), двух шеек, двух влагалищ. При разделении матки в области тела матки и плотного сращения в области шейки образуется двурогая матка. Она бывает с двумя шейками, а влагалище имеет обычное строение или с частичной перегородкой. Двурогость может быть выражена незначительно, образуется углубление лишь в области дна - седловидная матка. Такая матка может иметь полную перегородку в полости или частичную (в области дна или шейки).

Диагностика аномалий развития яичников, матки, труб, влагалища осуществляется по данным клинических, гинекологических и специальных (УЗИ, рентгенография, гормональные) исследований.

Uterusdidelfus - удвоение матки и влагалища при их обособленном положении. При этом оба половых аппарата разделены поперечной складкой брюшины. Эта патология возникает при отсутствии правильно развитых парамезонефральных протоков, причем с каждой стороны лишь один яичник. Обе матки хорошо функционируют, и с наступлением половой зрелости беременность может возникать поочередно то в одной, то в другой.

Операция при двурогой матке.

Один из видов метро пластики разработан P. Strassman. После производства лапаротомии уточняется состояние матки и устанавливается степень разделения рогов. Для удобства дальнейших действий на дно каждого рога накладываются две-три лигатуры, потягиванием за которые рога растягиваются в стороны. Этим приемом достигается хороший обзор медиальных поверхностей и места слияния рогов.

По медиальной боковой поверхности каждого рога, начиная от дна, проводится разрез его стенки до полости. Обычно значительного кровотечения при этом не бывает, так как основные маточные сосуды проходят по латеральным краям рогов.

Края раны растягиваются и осматривается перегородка, спускающаяся к области внутреннего зева. Перегородка иссекается вместе с частью стенки матки.

Затем на переднюю и заднюю стенки раны накладывают двузубцы и энергично растягивают их в передне-заднем направлении. Стенки матки сближаются таким образом, чтобы произошло смыкание между собой углов раны в области дна. В результате этого приема рана матки, располагающаяся во фронтальной плоскости, перемешается в сагиттальную. В этом же направлении производится ушивание матки: мышечно-мышечные и серозно-мышечные кетгутовые швы.

Uterusduplexetvaginaduplex - аномалия развития, сходная с предыдущей, однако на определенном участке обе части более тесно соприкасаются друг с другом, часто с помощью фиброзно-мышечной перегородки. Одна из маток нередко уступает другой по величине и в функциональном отношении, причем на стороне недоразвития может наблюдаться атрезия гимена или внутреннего маточного зева.

Uterusbicornisbicollis -- представляет собой менее выраженное последствие отсутствия слияния парамезонефральных протоков. Здесь имеются общее влагалище и раздвоение шейки и тела матки.

Uterusbicornisunicollis -- аномалия развития, при которой слияние парамезонефральных протоков распространяется на проксимальные части средних отделов.

Uterusbicornis с рудиментарным рогом обусловлена значительным отставанием в развитии одного из парамезонефральных протоков. Существование функционирующего рудиментарного рога сопровождается полименореей, альгодисменореей, инфицированием. В рудиментарном роге может развиться эктопическая беременность.

Uterusunicornis - возникает при глубоком поражении одного из парамезонефральных протоков. При данной аномалии, как правило, отсутствуют одна почка и один яичник.

Ut- влагалище и матка представлены тонкими соединительнотканными зачатками. Иногда в этих зачатках имеется просвет, выстланный однослойным цилиндрическим эпителием с подлежащим тонким слоем эндометриальноподобной стромы без железистых элементов.

Гинатрезии

Гинатрезии - нарушение проходимости полового канала в области девственной плевы, влагалища и матки. Они могут быть врожденными и приобретенными. Основной причиной приобретенных аномалий является инфекция, вызывающая воспалительные заболевания гениталий. Врожденные гинатрезии связаны с дефектом мюллеровых ходов.

Атрезия девственной плевы проявляется обычно в период половой зрелости, когда менструальная кровь скапливается во влагалище, матке и даже в трубах. В сроки менструаций возникают схваткообразные боли и недомогание. Лечение - крестообразный разрез плевы и удаление содержимого половых путей.

Атрезии влагалища могут локализоваться в различных отделах и иметь различную протяженность. Сопровождаются той же симптоматикой, что и атрезия девственной плевы. Лечение - хирургическое.

Атрезия матки обычно возникает вследствие зарастания внутреннего зева шеечного канала, обусловленного травматическими повреждениями или воспалительными процессами. Симптомы аналогичны. Лечение также хирургическое - раскрытие цервикального канала и опорожнение матки.

Инфантилизм

Половой инфантилизм характеризуется недоразвитием половых органов и гипофункцией яичников. Причинами инфантилизма являются генетические факторы, осложнения внутриутробного развития, а также нарушение питания, детские инфекции, ревматизм, операции на яичниках.

Различают два варианта полового инфантилизма:

а) сопровождающийся овариальной недостаточностью;

б) не сопровождающийся гипофункцией яичников.

Для инфантилизма характерно снижение сократительной функции матки, пониженная чувствительность яичников к гонадотропным гормонам, а органов-мишеней - к стероидным гормонам. Имеется избыточная продукция ФСГ при недостаточной выработке ЛГ.

Девочка с инфантилизмом невысокого роста, тонкокостная. Таз равномерно суженный. Отмечаются поздние менархе. Различают три степени недоразвития матки: рудиментарная, инфантильная и гипопластическая матка. Рудиментарная матка имеет длину от 1 до 3 см, при этом большую ее часть составляет шейка. У таких больных отмечается гипоэстрогения и стойкая аменорея. Инфантильная матка длиной более 3 см, соотношение между шейкой и телом составляет 3:1. Яичники при этом располагаются высоко, маточные трубы длинные и извитые. Обнаруживают гиперантефлексию матки, слабую выраженность сводов влагалища. Гипопластическая матка длиной 6--7 см. Соотношение между длиной шейки и тела матки правильное - 1:3. Данная патология может самостоятельно исчезнуть после начала половой жизни.

Лечение инфантилизма включает устранение по возможности причины отставания развития половых органов; создание «фона готовности», т. е. состояния повышенной чувствительности органов-мишеней к действию половых гормонов; адекватную заместительную терапию.

Дисгенезия гонад

Дисгенезия гонад - это дефект развития половых желез, в основном обусловленный хромосомными нарушениями.

Типичная форма дисгенезии гонад (синдром Тернера-Шерешевского)

При хромосомном анализе обнаруживается кариотип 45, XO. Диапазон хромосомных аномалий может быть очень велик: XO/XX, XO/XY, XO/XYY, XO/XXX и др. Клиническая картина одинакова при всех хромосомных наборах, за исключением XO/XY с синдромом маскулинизации.

У новорожденных отмечаются короткая шея с очень широкими кожными кладками, низкая граница волос на затылке. В дальнейшем наблюдается замедленный рост, отставание в умственном развитии, отсутствует половое созревание. Часто развиваются пороки развития скелета. Наблюдаются тяжелые пороки развития внутренних органов. В пубертатном периоде отсутствуют вторичные половые признаки. Синдром может сопровождаться маскулинизацией - гипертрофией клитора, ростом волос по мужскому типу. Кардинальным симптомом является первичная аменорея. Отмечается повышенное содержание гонадотропных гормонов.

Чистая форма дисгенезии гонад

Выявляются кариотипы 46XX или 46XY. Характерен резко выраженный половой инфантилизм при отсутствии соматических аномалий развития. Больные нормального роста с женским фенотипом. Телосложение носит диспластичекий характер: у одних больных - интерсексуальное с увеличением размеров грудной клетки и уменьшением поперечных размеров таза, у других - евнухоидное с резким уменьшением размеров таза и увеличением длины ног. Молочные железы резко недоразвиты, имеется скудное оволосение, резкое недоразвитие наружных половых органов. Вместо яичников находят длинные тонкие белесоватые образования. Фолликулы в этих элементах отсутствуют. Отмечается увеличение гонадотропных гормонов, эстрогены отсутствуют.

Смешанная форма дисгенезии гонад

Характерная хромосомная мозаика 45, XO, 46, XY. При этой форме в брюшной полости на одной стороне обнаруживают соединительнотканный рудимент гонады, на другой стороне - дисгенетическео яичко. У больных обнаруживают необычное строение половых органов: увеличение клитора и широкий воронкообразный урогенитальный синус с глубоко расположенными отверстиями влагалища и уретры. Отмечаются высокий рост, резкое недоразвитие молочных желез, выраженное оволосение наружных половых органов, низкий тембр голоса. Соматические аномалии отсутствуют.

Лечение направлено на устранение диспропорционального развития, уменьшение полового инфантилизма, восстановление нейропсихического статуса. С этой целью применяют заместительную гормонотерапию.

Гермафродитизм

Гермафродитизм - наличие у индивидуума развитых в анатомическом и функциональном отношении половых органов обоего пола.

Истинный гермафродитизм - это такой порок, при котором у плода развиваются одновременно элементы мужской и женской половой железы. Встречается крайне редко.

Псевдогермафродитизм - такой порок развития, при котором строение наружных половых органов индивидуума не соответствует характеру половых желез. При этом яичники сформированы правильно, внутренние половые органы развиты по женскому типу. Наружные половые органы сформированы по типу, приближающемуся к мужскому: клитор увеличен, сросшиеся по средней линии большие половые губы образуют подобие мошонки, имеется урогенитальный синус.

Различают следующие формы женского псевдогермафродитизма.

1. Врожденный адреногенитальный синдром. Развивается вследствие повышения синтеза андрогенов и понижения синтеза глюкокортикостероидов в коре надпочечников.

2. Индуцированный псевдогермафродитизм. Нарушение развития наружных половых органов у плода женского пола может произойти, если мать во время беременности получала большие дозы андрогенов или прогестерона, а также в том случае, если у матери имеется опухоль, секретирующая андрогены.

3. Псевдогермафродитизм, вызванный вирилизирующей опухолью надпочечников. Опухоль ретикулярной зоны надпочечников, секретирующая андрогены, вызывает вирилизацию. Опухоль развивается в постнатальном периоде, поэтому нарушение строения половых органов выражается в гипертрофии клитора.

Лечение состоит в хирургической коррекции наружных половых органов, а также гормональная терапия по показаниям.

Неправильное положение половых органов

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается связочным аппаратом, взаимной поддержкой и регулированием их давления (диафрагмой, брюшным прессом тазовым дном) и собственным тонусом. Нарушение этих факторов воспалительными процессами, травматическими повреждениями или опухолями способствует и определяет их аномальное положение. Поскольку все половые органы взаимосвязаны в своем положении, то и аномальные состояния в основном бывают комплексными.

Смещение половых органов по горизонтальной оси

Клиническая картина всех вариантов смещения матки по горизонтальной оси имеет много общего. Она может характеризоваться болезненными ощущениями внизу живота или в области крестца, альгодисменореей, затяжными менструациями. Иногда имеются жалобы на дизурические явления и боль при дефекации. Наиболее сильные боли возникают при фиксированной ретрофлексии вследствие натяжения спаек брюшины. При спаечном процессе в брюшной полости, наиболее выраженном в постматочном углублении, могут появляться боли во время полового акта. Вследствие застойных явлений может быть усилена секреторная функция половых органов. У женщин с такой патологией часто встречается бесплодие и патологическое течение беременности.

Смещение всей матки кпереди, кзади, вправо и влево

Антепозиция - смещение всей матки кпереди; встречается как физиологическое явление при переполненной прямой кишке, а также при опухолях и выпоте, находящихся в прымокишечно-маточном пространстве. Ретропозиция - смещение всей матки кзади. Это может быть вызвано переполненным мочевым пузырем, воспалительными образованиями, кистами, опухолями, расположенными спереди от матки. Латеропозиция - боковое смещение матки. Вызывается в основном воспалительными инфильтратами околоматочной клетчатки. Отмечаются симптомы основного заболевания.

Лечение направлено на устранение причины: оперативное - при опухолях; физиотерапевтические процедуры и гинекологический массаж - при спаечном процессе.

Патологическое наклонение (верзия)

Тело матки смещается в одну сторону, шейка матки - в другую. Антеверзия - тело матки наклонено кпереди, шейка матки - кзади. Ретроверзия - тело матки наклонено кзади, шейка матки - кпереди. Декстроверзия - тело матки наклонено вправо, шейка матки - влево. Синистроверзия - тело матки наклонено влево, шейка - вправо. Патологические отклонения матки воспалительными процессами в брюшине, клетчатке и связках.

Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей заболевание

Перегиб тела матки относительно шейки

В норме между телом и шейкой матки имеется тупой угол, открытый кпереди. Гиперантефлексия матки - патологический перегиб тела матки кпереди. Между телом и шейкой матки - острый угол. Часто гиперантефлексия матки представляет собой врожденной состояние, связанное с общим и половым инфантилизмом; в ряде случаев она является результатом воспалительного процесса в области крестцово-маточных связок.

Ретрофлексия - перегиб тела матки кзади. Угол между телом матки и ее шейкой открыт кзади.

Ретродевиация матки -- сочетание ретрофлексии и ретроверзии. Различают подвижную и фиксированную ретродевиацию. Подвижная ретродевиация матки может быть проявлением анатомо-физиологических нарушений в организме. Выявляется у молодых женщин с астеническим телосложением, при инфантилизме и гипоплазии половых органов. У этих женщин снижен тонус поддерживающего и закрепляющего аппаратов матки. Такие нарушения могут возникнуть после родов, особенно при неправильном ведении послеродового периода, и после ряда патологических процессов. Фиксированная ретродевиация обычно является следствием воспалительного процесса в малом тазе.

Лечения при отсутствии жалоб не требуется. Во время беременности матка сама принимает правильное положение. В некоторых случаях прибегают к исправлению положения матки вручную. При фиксированной ретродевиации необходимо проводить терапию воспалительного процесса или его последствий.

Поворот матки. Матка повернута вокруг своей продольной оси. Причиной этого может быть воспаление в области крестцово-маточных связок, их укорочение, наличие опухоли, располагающейся кзади и сбоку от матки. Лечение направлено на устранение причин, вызвавших поворот матки.

Перекручивание матки. Поворот тела матки при фиксированной шейке. Матка может подвергнуться перекруту при наличии одностороннего образования яичников (киста, кистома) или субсерозно расположенного фиброматозного узла.

Смещение половых органов по вертикальной оси

Особенно часто встречается у женщин пременопаузного периода. Основными этиологическими факторами опущения и выпадения половых органов являются травматические повреждения промежности и тазового дна, эндокринные расстройства (гипоэстрогенемия), тяжелый физический труд (подъем тяжестей продолжительное время), растяжение связочного аппарата матки (многократные роды).

Опущение матки - состояние, когда матка находится ниже нормального уровня, наружный зев шейки матки - ниже спинальной плоскости, дно матки - ниже четвертого крестцового позвонка. Но матка не выходит за пределы половой щели даже при натуживании. Одновременно с маткой опускаются передняя и задняя стенки влагалища, которые хорошо видны из половой щели.

Выпадение матки - матка резко смещена книзу, частично или полностью выходит из половой щели при натуживании. Различают неполное выпадение матки, когда из половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело матки остается выше половой щели даже при натуживании. При неполном выпадении соотношения между телом и шейкой могут быть нормальными или нарушенными вследствие удлинения шейки. Полное выпадение матки - шейка и тело матки располагаются ниже половой щели, одновременно происходит выворот стенок влагалища.

Основная причина, способствующая опущению и выпадению половых органов, - нарушение целостности тазового дна и снижение тонуса мышц диафрагмы таза. Повреждение мышц тазового дна чаще всего происходит в результате травмы при родах, особенно оперативной. Глубокие разрывы промежности приводят к повреждению мышцы, поднимающей задний проход, и в некоторых случаях - мочеполовой диафрагмы. В результате этого мышцы утрачивают способность поддерживать нормальное положение внутренних половых органов и мочевого пузыря.

Нарушение координационных взаимоотношений между поддерживающим, подвешивающим и фиксирующим аппаратами матки приводит к опущению или выпадению внутренних органов. В некоторых случаях это является следствием давления на матку опухолей.

Опущение и выпадение матки и влагалища обычно сопровождается опущением стенок мочевого пузыря и прямой кишки. При опущении матки одновременно опускаются трубы и яичники, изменяется топография мочеточников.

Заболевание начинается постепенно, медленно прогрессирует и неблагоприятно отражается на общем состоянии больной. При этом страдают еще и функции смежных органов.

Различают 5 степеней опущения стенок влагалища, матки и их выпадения:

I степень - начальная; связанная с частичным ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, при котором половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены;

II степень - более значительное ослабление мышц тазового дна; опущение стенок влагалища сопровождается опущением мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки;

III степень - матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище;

IV степень - полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища.

Начальные формы опущения влагалища и матки могут не сопровождаться какими-либо клиническими симптомами. При значительно выраженном выпадении влагалища и матки больные жалуются на присутствие инородного тела в половой щели, тянущие боли внизу живота, поясничной области и крестце, нарушение мочеиспускания, затруднение акта дефекации.

При полном выпадении матки могут возникать осложнения в виде ущемления и отека выпавшей матки, невозможности ее вправления. Могут возникать пролежни на слизистой оболочки влагалища и шейки.

Консервативное лечение сводится к использованию комплекса гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна. Существенным является соблюдение режима труда, исключение тяжелой физической работы, поднятия тяжестей. При противопоказаниях к оперативному лечению показано введение во влагалище пессарий и колец с последующим обучением женщины правилам их обработки и введения.

Методов хирургического лечения существует много. При лечении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функции. При наличии старых разрывов промежности производится операция по восстановлению тазового дна. Опущение стенок влагалища может быть устранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинктера мочевого пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюшной стенке или приподнятие ее путем укорочения круглых связок.

В пожилом возрасте используются влагалищная экстирпация матки с пластикой влагалища и леваторов. Если пожилая женщина не живет половой жизнью, то рекомендуется операция ушивания влагалища.

Выворот матки встречается редко.

При этом серозная оболочка матки размещается внутри, а слизистая - снаружи.

Обычно такая патология встречается в акушерской практике при рождении неотделившегося последа, а в гинекологической - при рождении субмукозной миомы. При острой форме выворота появляется острая боль, шок и кровотечение из сосудов матки. При длительном существовании выворота происходит процесс инволюции матки, вследствие застоя и изъязвлений появляются гнойные выделения и метроррагия.

Лечение состоит в принятии срочных мер по обезболиванию и вправлению вывернутой матки. В особо осложненных ситуациях может быть показано хирургическое вмешательство по удалению матки.

Приподнятое положение матки (элевация) является вторичным и может быть обусловлено оперативными вмешательствами, опухолями влагалища, скоплением крови во влагалища при атрезии девственной плевы. В физиологических условиях может быть вызвана переполнением мочевого пузыря и прямой кишки.

Профилактика аномалий положения половых органов включает: устранение этиологических факторов; коррекцию повреждений родовых путей при родах; оптимальное ведение родов; гимнастические упражнения при тенденции к опущениям; своевременное лечение воспалительных процессов гениталий; соблюдение правил охраны труда и здоровья женщин.

Роль тератогенных воздействий внешней среды на наследственность

Критические периоды беременности

Выделяют три периода беременности, в которых отмечаются более короткие «критические» периоды развития. Первый период -- бластогенез, охватывающий первые 16 дней развития эмбриона после оплодотворения яйцеклетки. Морфологически этот период заканчивается отграничением клеток эмбриобласта (будущего плода) от клеток трофобласта (части будущей плаценты). Различают ранний предимплан-тационный (5--7-й день) и имплантационный (7--14-й http://www.pandia.ru/27169/ день ) периоды, характеризующиеся высокой чувствительностью к повреждающим факторам и возникновением бластопатий -- поражение бластоцист (зародыша), заканчивающиеся чаще их гибелью либо аномалиями развития (пороками, уродствами).

Второй период эмбриогенеза продолжается от 17-го дня после оплодотворения до конца 10-й недели беременности. В этот период происходят наиболее ответственные процессы эмбриогенеза -- дифференцировка тканей, формирование органов (органогенез), приходящиеся на 3--5-ю недели, и плацентация -- на 3--7-ю недели беременности. Органогенез и плацентация считаются наиболее опасными «критическими» периодами в плане возникновения различных аномалий развития (эмбриопатий). Нарушение плацентации ставит под угрозу развитие всего организма зародыша и может быть причиной не только аномалий развития, но и аборта незрелости плода. Кроме анатомических аномалий развития (пороков, уродств) могут возникать и функциональные нарушения (расстройство кровообращения, избыточная секреция , дистрофия и др.).

Ниже приведена тератологическая таблица периодов органогенеза, в течение которых происходит закладка и формирование определенных органов.

Тератологическая таблица

В третий --- плодовый период (от 11 нед до родов ) возникают фетопатии -- заболевания плода, проявляющиеся гипоплазией, ложной водянкой (гидроцефалия , гидронефроз ), пороками развития коры большого мозга, легких, не обусловленные генетически или эмбриопатиями. Различают фетопатии ранние (возникающие до конца 7-го лунного месяца) и поздние (от начала 8-го месяца до наступления родов).

Тератогенные факторы

Причинами развития врожденных пороков являются генетические факторы, неблагоприятные воздействие внешней среды, действующие непосредственно на эмбрион и плод (тератогенез), а также сочетание тех и других причин и факторов. Научно - практические исследования, относя эту патологию к группе экологозависимых заболеваний.

Тератогенные факторы распространены достаточно широко. В соответствии с данными Всемирной организации здравоохранения 2,5-3% всех новорожденных уже при появлении на свет обнаруживают различные пороки развития. При этом около 1% составляют генные болезни, примерно 0,5% - хромосомные и, в среднем - 1,5-2% приходится на долю врожденных пороков развития (ВПР), обусловленных действием неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов. Известно также, что частота выявления ВПР с возрастом увеличивается и к концу первого года жизни достигает 5-7% за счет проявления не выявленных при рождении пороков развития органов зрения, слуха, нервной и эндокринной систем .

Исследования показали, что в течение беременности каждая женщина принимает в среднем 3,8 наименования каких-либо лекарственных средств. 10-20 % беременных в США употребляют наркотики. Кроме того, беременные в быту и на работе нередко контактируют с разными вредными веществами.

В настоящее время установлено, что среди различных загрязняющих окружающую среду веществ промышленного производства свойствами нарушать эмбриогенное развитие (формировать врожденные пороки развития) обладают:

Пыль и сажа;

Тяжелые металлы (органическая ртуть, свинец, кадмий, никель, хром);

Продукты химического производства (красители, формальдегид, резино-технические изделия и т.д.);

Оксиды углерода, серы и азота, сероводорода;

Фтор и фтористые соединения.

В выбросах автотранспорта наибольшим мутагенным и канцерогенным эффектом обладает бензин, пирен.

К сожалению, этот перечень веществ определяется в атмосфере города и на многих рабочих местах предприятий.

Тератогенным считается химический, физический или биологический фактор, отвечающий следующим критериям.

1. Доказана связь между действием фактора и формированием порока развития.

2. Эпидемиологические данные подтверждают эту связь.

3. Действие повреждающего фактора совпадает с критическим периодами внутриутробного развития.

4. При редком воздействии повреждающего фактора характерные пороки развития формируются редко.

Со стороны женщины:

· генетические аномалии;

· интоксикации (алкоголь, наркотики и т.д.);

· заболевания эндокринные; инфекционные; внутренних органов, вызывающие гипоксию /недостаточность поступления кислорода/;

· прием лекарственных средств, запрещенных к применению до 12 недель беременности;

· избыточное поступление витаминов в виде фармпрепаратов не менее вредно, чем витаминная недостаточность. ("Лишь в чувстве меры истинное благо...")

Тератогенное действие витаминов

		аномалии головного мозга, гидроцефалия, аборт, бесплодие
		аномалии головного мозга, глаз, скелета, гипофункция щитовидной железы
		отек головного мозга, деформация черепа, гиперфункция надпочечников
		гипотромбинемия /пониженная свертываемость крови/
		аборт, мертворождение
		синдактилия /сращение пальцев/, укорочение конечностей, гидронефроз /водянка почки/
		фрагментация хромосом
		аномалии развития головного и спинного мозга
		мертворождение
		мозговые грыжи, анофтальмия /отсутствие глаз/

Основные группы тератогенных факторов

1. Лекарственные средства и химические вещества.

2. Ионизирующее излучение.

3. Инфекции.

4. Метаболические нарушения и вредные привычки у беременной.

Основные тератогенные факторы

Инфекции

? Цитомегаловирусная инфекция

? Герпес (вирусы простого герпеса типа 1 и 2)

? Инфекционная эритема (парвовирусная инфекция)

? Краснуха

? Сифилис

? Токсоплазмоз

? Венесуэльский лошадиный энцефалит

? Инфекции, вызванные вирусом varicella-zoster

Ионизирующее излучение

? Радиоактивные осадки

? Лечение радиоактивным йодом

? Лучевая терапия

Метаболические нарушения, вредные привычки и препараты с тератогенными свойствами.

? Алкоголизм

? Кокаинизм

? Вдыхание толуола

? Курение

? Эндемический зоб

? Дефицит фолиевой кислоты

? Длительная гипертермия

? Фенилкетонурия

? Андрогенсекретирующие опухоли

? Декомпенсированный сахарный диабет

? Лекарственные средства

? Метотрексат

? Андрогены

? Бусульфан

? Каптоприл

? Варфарин

? Циклофосфамид

? Диэтилстильбэстрол

? Фенитоин

? Эналаприл

? Этретинат

? Йодиды

? Лития карбонат

? Тиамазол

? Пеницилламин

? Изотретиноин

? Тетрациклины

? Талидомид

? Триметадион

? Вальпроевая кислота

Другие факторы

? Производные хлордифенила

? Ртуть

Выделяют следующие особенности влияния тератогенных факторов.

1. Действие тератогенных факторов имеет дозозависимый характер. У разных биологических видов дозозависимость тератогенного действия может различаться.

2. Для каждого тератогенного фактора существует определенная пороговая доза тератогенного действия. Обычно она на 1-3 порядка ниже летальной.

3. Различия тератогенного действия у различных биологических видов, а также у разных представителей одного и того же вида связаны с особенностями всасывания, метаболизма, способности вещества распространяться в организме и проникать через плаценту.

4. Чувствительность к разным тератогенным факторам в течение внутриутробного развития может меняться.

5. В случаях, когда тератогенное действие оказывают возбудители инфекций, пороговую дозу и дозозависимый характер действия тератогенного фактора оценить не удается.

6. Наследственные болезни обусловливают более 60% самопроизвольных абортов в I триместре беременности. Часть наследственных болезней наследуются в соответствии с законами Менделя, другие, например геномный импринтинг, митохондриальное наследование, мозаицизм, -- нет. Ведущее место в наследственной патологии человека занимают полигенные болезни, или болезни с наследственной предрасположенностью (расщелина неба). Они обусловлены совместным действием многих генов и факторов внешней среды. Для полигенных болезней, как и для тератогенных факторов, справедлива концепция пороговой дозы. Диагностировать наследственные болезни можно уже в ранние сроки внутриутробного развития

половая сфера влагалище

Приложение

Аномалии развития матки. а -- uterus didelphvs; б -- uterus duplex el vagina duplex; в -- uterus bicornis bicollis; г -- uterus bicornis unicollis; д -- uterus arcuatus; e -- uterus septus duplex; ж -- uterus subseptus; з, и, к, л -- uterus bicornis rudimentarius; м -- uterus unicornis.

Метропластика. а -- линия разреза; 6 -- пунктиром обозначены возможные границы отсечения перегородки;

Метропластика. в -- растяжение краев раны и наложение мышечно-мышечных швов; г -- наложение серозно-мышечных швов.

Список используемой литературы

1. Гинекология детей и подростков. Кобозева Н.В. Кузнецова М.Н. Гуркин Ю.А. Медицина, 1988. 484 стр

2. Гинекология подростков. Гуркин Ю.А. Руководство для врачей. 397 стр

3. Гинекология. Учебник, под ред. Савельевой Г.М. 01 стр

4. www.pandia.ru

5. www.meduniver.com/medical/gineclogia (86-90).html

6. http://www.maminportal.ru/2007/12/29/anomalii-razvitija-i-nepravilnoe.html

7. http://www.womanill.ru/beremennost/102.html

9. Баранов В.С., Романенко О.П., Симаходский А.А. и др. Частота, диагностика, профилактика наследственных болезней и врожденных пороков развития в Санкт-Петербурге. - СПб: Медицинская пресса, 2004. - 126 с.

10. Беженарь В.Ф. Иммуногематологические и цитогенетические аспекты влияния малых доз ионизирующей радиации на женский организм // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинек. - 1999. - № 1. - С. 33-36.

11. Бочков Н.П. Клиническая генетика. - М., 2001. - 448 с.

12. Бочков Н.П., Субботина Т.И., Яковлев В.В. и др. Оценка числа врождённых морфогенетических вариантов у детей в городах с разной степенью химического и радиационного загрязнения // Рос. вестн. перинат. и педиатр. - 1994. - № 1. - С. 33-34.

13. Веропотвелян Н.П., Кодунов Л.А., Веропотвелян П.Н. и др. Современные возможности и подходы к пренатальному скринингу хромосомных аномалий плодов в ранние сроки беременности // Ультразвук. диагност. в акуш., гинек. и перинат. - 2002. - № 2. - С. 149-150.

14. Гинтер Е.К. Медицинская генетика. - М.: Медицина, 2003. - 447 с.

15. Гречанина Е.Я. Плод как пациент: диагностика и лечение // Межд. мед. журн. - 1998. -№3.- С. 16-23.

16. Демикова Н.С., Козлова СИ. Мониторинг врождённых пороков развития // Вестн. РАМН. - 1999. - № 11. - С. 29-32.

17. Гаврилюк Ю.Й., Kiвepa Н.І., Федоришин З.М. та iн. Дослідження динаміки природжених вад розвитку серед новонароджених як складова частина генетичного моніторингу: Огляд літ-ри та власні дані // Перинатол. та педіатрія. - 2002. - № 3. - С. 61-63.

18. Жиленко М.И., Фёдорова М.В. Состояние здоровья беременных, родильниц и новорожденных в условиях воздействия малых доз радиации // Акуш. и гинек. - 1999. - № 1. - С. 20-22.

19. 3апорожан В.Н., Напханюк В.К., Холодкова Е.Л. Ранний эмбриогенез человека и возможные механизмы формирования врождённых аномалий развития // Bicн. пробл. біол. i медицини. - 2000. - № 1. - С. 15-23.

20. Запорожан В.М., Сердюк А.М., Бажора Ю.І. та ін. Спадковi захворювання i природженi вади розвитку в перинатологічній практиці: Навч. посібник - К.: Здоров"я, 1997. - 360 с.

21. Карпов О.И., Зайцев А.А. Риск применения лекарств при беременности и лактации: Справ. рук-во. - СПб.: БХВ - 1998. - 352 с.

22. Кравченко О.В., Уззiнский С.Е. Особливості перебігу вагітності та пологiв у мешканок III та IV зон радіаційного забруднення // ПАГ. - 2000. -№1.-С. 70-71.

23. Лазюк Г.И. Этиология и патогенез врождённых пороков развития // Тератология человека: Рук-во для врачей / М., 1991. - С. 18-48.

24. Минков И.П. Мониторинг врождённых пороков развития, их пренатальная диагностика, роль в патологии у детей и пути профилактики // Перинат. та педіатр. - 2000. - № 1. - С. 8-13.

25. Небил Дж. Влияние некоторых фармакологических препаратов на плод // Акуш. и гинек. - 1998.-№6.-Р. 66-70.

26. Новиков П.В. Принципы организации медико-генетической помощи детям с наследственной патологией / В кн: «Диагностика и лечение врожденных и наследственных заболеваний у детей. Путеводитель по клинической генетике». - М.: Триада-Х, 2004. - С. 489-504.

27. Петрушкина Н.П., Кошурникова Н.А., Окатенко П.В. Врождённые пороки у детей, родившихся в городе, расположенном вблизи атомного предприятия ПО "Маяк" // Мед. радиация и радиац. безопасность. - 2002. -Т.47,№1.-С. 11-25.

28. Поканевич Т.М., Медуниця В.Н., Пиотрович Л.М. Роль наследственности и факторов внешней среды в формировании врождённых пороков сердца у новорожденных // Тез. докл. конф. - К., 2001.-С. 109-111.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Классификация аномального развития половых органов. Адреногенитальный синдром - диагностика и лечение. Аномалии развития яичников. Дисгенезия Гонад. Синдром склерокистозных яичников - гормональная и медикаментозная терапия. Неправильные положения матки.

презентация , добавлен 23.06.2012


Понятие о женской половой системе. Внешнее строение и топография яичника. Функциональная анатомия матки и маточных труб, влагалища, наружных женских половых органов. Морфометрические характеристики матки. Основные виды, осложнения и последствия аборта.

презентация , добавлен 30.09.2016


Классификация, причины и проявления эндометриоза. Факторы риска развития миомы матки. Доброкачественные опухоли яичников. Предраковые заболевания женских половых органов. Клиника и стадии рака вульвы, влагалища, матки. Диагностика и лечение заболеваний.

презентация , добавлен 03.04.2016


Развитие мужской половой системы и наружных половых органов. Процесс формирования яичка. Пороки развития семенного пузырька, предстательной железы. Аномалии мочеиспускательного канала. Причинами несвоевременного опущения яичка, его гипоплазия и дисплазия.

реферат , добавлен 19.01.2015


Анатомическая классификация врожденных пороков развития половых органов. Атрезия девственной плевы. Полная, неполная аплазия влагалища и матки. Порядок проведения оперативного вмешательства. Клиническая картина как основание для показания к операции.

презентация , добавлен 28.12.2015


Возникновение и развитие инфантилизма. Половой инфантилизм, сопровождающийся овариальной недостаточностью. Рудиментарная (зародышевая), инфантильная, гипопластическая матка. Дифференциальная диагностика и особенности терапии инфантилизма половых органов.

реферат , добавлен 22.10.2010


Рак женских половых органов, классификация, диагностика, лечение. Статистика и эпидемиология злокачественных новообразований женской половой сферы. Причины, предрасполагающие факторы рака. Профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований.

курсовая работа , добавлен 14.10.2014


Классификация, диагностика и лечение злокачественных опухолей женских половых органов. Статистика и эпидемиология злокачественных новообразований. Причины, предрасполагающие факторы рака половой сферы. Ранняя диагностика злокачественных новообразований.

презентация , добавлен 19.04.2015


Наружные и внутренние женские половые органы. Лобок, большие половые губы. Большие железы преддверия. Малые половые губы, клитор. Строение мочеиспускательного канала. Барьерная функция влагалища. Шейка матки и цервикальный канал. Слизистая оболочка матки.

презентация , добавлен 18.05.2011


Болезни органов женской половой системы, аномалии развития. Железистая гиперплазия слизистой оболочки матки. Этиология и патогенез эндометриоза. Стадии распространения аденомиоза. Эндометриоз и эндометриоидные кисты яичников. Виды эндометриоза яичников.

Под неправильным положением половых органов следует понимать стойкое отклонение от их типичного («нормального») положения, обычно сопровождающееся патологическими явлениями. Положение половых органов меняется с возрастом. В детстве матка располагается выше, чем в период половой зрелости. В старческом возрасте, наоборот, ниже, нередко отклоняется кзади.

Код по МКБ-10

Q51 Врожденные аномалии [пороки развития] тела и шейки матки

Причины аномалий расположения матки

В положении половых органов женщины сравнительно часто наблюдаются нарушения (аномалии), которые преимущественно являются вторичными и зависят от разнообразных патологических процессов, возникающих как в гениталиях, так и за пределами матки и ее придатков. Наблюдающиеся при этом расстройства не только определяются смешением матки, сколько зависят от основного заболевания, вызвавшего данную аномалию. Реже неправильные положения матки бывают врожденными.

Причиной гиперантефлексии может быть также укорочение крестцово-маточных связок вследствие длительного хронического воспалительного процесса. В подобных случаях из-за сокращения крестцово-маточных связок область их прикрепления к матке оттягивается кзади, а тело приближается к шейке матки.

Среди причин ретрофлексии выделяют органические (снижение тонуса матки и ее связок при инфантилизме, астенический синдром, родовая травма, воспаление, опухоли матки и яичников) и конституционные (у 15% здоровых половозрелых женщин имеется ретродевиация).

Факторы риска

Факторами, обеспечивающими нормальное положение женских половых органов, являются:

• собственный тонус половых органов;
• взаимоотношение между внутренними органами и согласованная деятельность диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;
• подвешивающий, закрепляющий и поддерживающий аппараты матки.

Патогенез

Типичным положением условно принято считать положение половых органов у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины, находящейся в вертикальном положении при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. При этом матка занимает срединное положение в малом тазе, дно матки не выступает выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки находится на уровне плоскости, проходящей через седалищные ости. Дно матки обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки – книзу и кзади. Вся ось матки несколько наклонена кпереди (anieversio). Между телом и шейкой матки образуется изгиб. Образующийся угол тупой и открыт кпереди (anteflexio).

Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Понижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.

Взаимоотношения между внутренними органами (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют единый комплекс благодаря непосредственному соприкосновению их друг с другом. При этом образуется капиллярное сцепление, которое вместе с газообразным содержимым кишечника способствует уравновешиванию тяжести внутренних органов и ограничивает их давление на половые органы.

Подвешивающий аппарат составляют круглые и широкие связки матки, собственная и подвешивающая связка яичника.

К закрепляющему аппарату относятся крестцово-маточные, кардинальные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки.

Поддерживающий аппарат представлен мышцами тазового дна, пузырно-влагалишной перегородкой, прямокишечно-влагалищной перегородкой и плотной соединительной тканью, располагающейся у боковых стенок влагалища.

Симптомы аномалий расположения матки

Симптомы гиперантефлексии соответствует таковой основного заболевания (симптомы инфантилизма, воспалительного процесса и др.). Поскольку ретрофлексия не является самостоятельным заболеванием, ее клиническая картина определяется симптоматикой заболевания, вызвавшего ретрофлексию, – боли, нарушение функции соседних органов, нарушение менструальной и секреторной функций. Конституционная ретрофлексия протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при профилактических осмотрах.

Формы

Смещение матки может происходить по вертикальной плоскости (вверх и вниз), вокруг продольной оси и по горизонтальной плоскости.

К смещению матки по вертикальной плоскости относят поднятие матки, опущение, выпадение и выворот матки. При поднятии матка смещается вверх, дно ее расположено выше плоскости входа в малый таз, а влагалищная часть шейки матки – выше спинальной плоскости. Патологическое поднятие матки возникает при скоплении менструальной крови во влагалище вследствие атрезии гимена или нижнего отдела влагалища, при объемных опухолях влагалища и прямой кишки, при осумкованных воспалительных выпотах в дугласовом пространстве. Поднятие (элевация) матки может быть также при ее сращениях с передней брюшной стенкой после лапаротомии (кесарево сечение, вентрофиксация).

При опущении (descensus uteri) матка располагается ниже нормального уровня, однако влагалищная часть шейки матки даже при натуживании не выступает из половой щели. Если шейка матки выступает за пределы половой щели, говорят о выпадении матки (prolapsus uteri) Различают неполное и полное выпадение матки. При неполном выпадении матки из влагалища выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело матки располагается выше, за пределами половой щели. При полном выпадении матки ее шейка и тело матки располагаются ниже половой щели. Опущение и выпадение матки сопровождается выпадением влагалища.

Выворот матки наблюдается крайне редко. При этой аномалии серозная оболочка располагается внутри, а слизистая оболочка – снаружи, вывернутое тело матки располагается во влагалище, а шейка матки, фиксированная в области сводов, находится выше уровня тела.

Выворот матки в большинстве случаев возникает при неправильном ведении послеродового периода (выжимание последа, потягивание за пуповину с целью извлечения последа) и реже при изгнании из матки опухоли с короткой, нерастяжимой ножкой.

Смещение матки вокруг продольной оси имеет две формы: поворот матки (вращение тела и шейки матки справа налево или наоборот) и перекручивание матки (torsio uteri). При перекручивании матки происходит поворот тела матки в области нижнего сегмента при неподвижной шейке.

Смещение матки в горизонтальной плоскости может быть нескольких видов: смещение всей матки (antepositio, retropositio, dextropositio и sinistropositio), неправильные наклонения матки (retroversio, dextroversio, sinistroversio) и патологический перегиб матки.

Смещение всей матки может быть в четырех формах; antepositio, retropositio, dextropositio и sinistropositio.

В норме между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди. Однако при патологическом перегибе этот угол может быть острым, открытым кпереди (hyperanteflexio) или кзади (retroflexio).

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим связочным аппаратом, взаимной поддержкой и регулированием давления диафрагмой, брюшным прессом, собственным тонусом (гормональными влияниями). Нарушение этих факторов воспалительными процессами, травматическими повреждениями или опухолями способствует и определяет их аномальное положение.

Аномалиями положения половых органов считаются такие их постоянные состояния, которые выходят за пределы физиологических норм и нарушают нормальные соотношения между ними. Все половые органы взаимосвязаны в своем положении, поэтому аномальные состояния в основном бывают комплексными (одновременно изменяется положение матки, шейки, влагалища и др.).

Классификация определяется характером нарушений положения матки: смещения по горизонтальной плоскости (всей матки влево, вправо, вперед, назад; неправильные взаимоотношения между телом и шейкой матки по наклонению и выраженности изгиба; поворот и перекручивание); смещения по вертикальной плоскости (опущение, выпадение, поднятие и выворот матки, опущение и выпадение влагалища).

Смещения по горизонтальной плоскости. Смещение матки с шейкой вправо, влево, вперед, назад происходит чаще при сдавлении опухолями или при образовании спаечных процессов после воспалительных заболеваний гениталий (рис. 19). Диагностика достигается с помощью гинекологического исследования, УЗИ и рентгенографии. Симптомы характерны для основного заболевания. Лечение направлено на устранение причины: оперативное при опухолях, физиотерапевтические процедуры и гинекологический массаж при спаечном процессе.

Патологические наклонения и изгибы между телом и шейкой рассматриваются одновременно. В норме по изгибам и наклонениям могут быть два варианта положения матки: наклонение и изгиб кпереди - anteversio-anteflexio, наклонение и изгиб кзади - retroversio-retroflexio (рис. 20). Угол между шейкой и телом матки открыт кпереди или кзади и составляет в среднем 90°. В положении женщины стоя тело матки располагается почти горизонтально, а шейка под углом к нему почти вертикально. Дно матки находится на уровне IV крестцового позвонка, а наружный зев шейки матки - на уровне спинальной плоскости (spina ischii). Спереди от влагалища и матки находятся мочевой пузырь иурегра, а сзади - прямая кишка. Положение матки в норме может изменяться в зависимости от наполнения этих органов. Патологические наклонения и изгибы матки возникают при инфантилизме в раннем возрасте (первичные) и вследствие воспалительных и спаечных процессов гениталий (вторичные). Матка может быть подвижной или неподвижной (фиксированной).

Рис. 19.

: а - кпереди миоматозным узлом; б - влево опухолью правого яичника; в - кзади спайками, возникшими вследствие пельвиоперитонита.

Рис.20.

: а - антефлексио-антеверзио; б - ретрофлексио- ретроверзио.

Рис. 22.

(а) и патологический перегиб матки кзади (б).

Рис. 23.

влево (а) и смещение матки кзади (б).

Рис. 24.

: а - внешний вид; б - схема.

Гиперантеверзия и гиперантефлексия матки - это такое положение, когда более выраженно наклонение кпереди, а угол между телом и шейкой матки острый (
Гиперретроверзия и гиперретрофлексия матки - это резкое отклонение матки кзади, а угол между телом и шейкой матки острый (
Наклонение и изгиб матки в сторону (вправо или влево) является редкой патологией и определяет наклонение матки и изгиб между ее телом и шейкой в одну из сторон (рис. 23).

Клиническая картина всех вариантов смещения матки по горизонтали имеет много общего, характеризуется болезненными ощущениями внизу живота или в области крестца, альгодисменореей, затяжными менструациями. Иногда отмечаются жалобы на дизурические явления, боль при дефекации, усиление белей. Так как данная патология является следствием воспалительных процессов или эндокринной патологии, она может сопровождаться симптомами этих заболеваний, быть причиной бесплодия и патологического течения беременности.

Диагностика основана на данных гинекологических и ультразвуковых исследований с учетом симптоматики.

Рис. 25.

: а - внешний вид; б - схема.

Рис. 26.

: а - внешний вид; б - схема.

Лечение должно быть направлено на устранение причин - противовоспалительные средства, коррекция эндокринных нарушений. Используются ФТЛ, гинекологический массаж. При выраженной патологии может быть показано хирургическое вмешательство, с помощью которого матка выводится из спаек и фиксируется в положении антеверзио-антефлексио.

Поворот матки и перекручивание встречаются редко, обычно обусловлены опухолями матки или яичников и устраняются одновременно с удалением опухолей.

Смещение половых органов по вертикальной оси. Данная патология особенно часто встречается у женщин перимено-паузального периода, реже - у молодых.

Опущение матки - состояние, когда матка находится ниже нормального уровня, наружный зев шейки матки - ниже спинальной плоскости, дно матки - ниже IV крестцового позвонка (рис. 24), но матка не выходит из половой щели даже при натуживании. Одновременно с маткой опускаются передняя и задняя стенки влагалища, которые хорошо видны из половой щели.

Выпадение матки - матка резко смещена вниз, частично или полностью выходит из половой щели при натуживании. Неполное выпадение матки - когда из половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело остается выше половой щели даже при натуживании (рис. 25). Полное выпадение матки - шейка и тело матки располагаются ниже половой щели, одновременно происходит выворот стенок влагалища (рис. 26). Опущение и выпадение влагалища происходит чаще всего одновременно с маткой, что обусловлено анатомической связью этих органов. При опущении влагалища его стенки занимают более низкое положение, чем в норме, выпячиваются из половой щели, но не выходят за ее пределы. Выпадение влагалища характеризуется полным или частичным выходом его стенок из половой щели с расположением ниже тазового дна. Опущение и выпадение влагалища обычно сопровождаются опущением мочевого пузыря (cystocele) и стенок прямой кишки (retrocele) (рис. 27). При опущении матки одновременно опускаются трубы и яичники, изменяется расположение мочеточников.

Основные факторы опущения и выпадения половых органов: травматические повреждения промежности и тазового дна, эндокринные нарушения (гипоэстрогения), тяжелый физический труд (подъем тяжестей продолжительное время), растяжение связочного аппарата матки (многократные роды).

Клиническая картина характеризуется затяжным течением и неуклонным прогрессированием процесса. Выпадение половых органов усиливается при ходьбе, кашле, поднимании тяжестей. Появляются тянущие боли в паховых областях, крестце. Возможны нарушения менструальной функции (гиперполименорея), функции мочевыделительных органов (недержание и неудержание мочи, частые мочеиспускания). Половая жизнь и беременности возможны.

Диагностика проводится по данным анамнеза, жалоб, гинекологического осмотра, специальных методов исследования (УЗИ, кольпоскопия). При осмотре слизистой влагалища и шейки выпавшей матки нередко отмечаются трофические (декубитальные) язвы вследствие травмирования и изменения флоры (рис. 28).

Рис.27.

1 - лобковая кость; 2 - мочевой пузырь, 3 - матка; 4 - прямая кишка, 5 - опустившаяся петля кишечника, 6 - выпавшая задняя стенка влагалища; 7 - влагалище.

Лечение при опущениях и выпадениях половых органов может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение сводится к использованию комплекса гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса. Оно может быть допустимым лишь при невыраженном опущении матки и влагалища. Весьма существенным является соблюдение режима труда (исключение тяжелой физической работы, поднимания тяжестей), диета, богатая клетчаткой, мочеиспускание «по часам», исключение запоров. Эти условия необходимо соблюдать как при консервативном, так и при хирургическом лечении. При противопоказаниях к оперативному лечению (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология) показано введение во влагалище пессариев или колец с последующим обучением женщины правилам их обработки и введения. Больная должна регулярно посещать акушерку или врача для контроля за состоянием слизистых влагалища, шейки матки (профилактика воспаления, пролежней, трофических язв). Лечение трофических язв и пролежней заключается в применении противовоспалительной и антибактериальной местной терапии (левомеколь, димексид, антибиотики в мазях и суспензиях), заживляющих мазей (актовегин, солкосерил), препаратов с эстрогенами. Желательно вправленное положение половых органов.

Методов хирургического лечения существует много, и определяются они степенью патологии, возрастом, наличием сопутствующих экстрагенитальных и генитальных заболеваний. При лечении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функций. При наличии старых разрывов промежности производится операция по восстановлению тазового дна. Опущение стенок влагалища может быть устранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинктера мочевого пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюшной стенке или приподнятие ее путем укорочения круглых связок.

В пожилом возрасте при опущениях и выпадениях матки используются влагалищная экстирпация матки с пластикой влагалища и леваторов. Если пожилая женщина не живет половой жизнью, то рекомендуется операция ушивания влагалища. После операции нельзя садиться неделю, затем неделю можно только присаживаться на твердую поверхность (стул), первые 4 дня после операции необходимы соблюдение общей гигиены, диеты (жидкая пища), прием слабительного или очистительная клизма на 5-е сутки, обработка промежности 2 раза в день, снятие швов на 5-6-е сутки.

Выворот матки - крайне редкая патология, встречается в акушерстве при рождении неотделившегося последа, в гинекологии - при рождении субмукозного миоматозного узла матки. При этом серозная оболочка матки располагается внутри, а слизистая - снаружи (рис. 29).

Лечение состоит в принятии срочных мер по обезболиванию и вправлению вывернутой матки. При осложнениях (массивный отек, инфекция, массивное кровотечение) показано хирургическое вмешательство по удалению матки.

Приподнятое положение матки (рис. 30) является вторичным и может быть обусловлено фиксацией матки после оперативных вмешательств, опухолями влагалища, скоплением крови во влагалище при атрезии девственной плевы.