Распространенные причины легочного кровотечения: симптомы и лечение. Легочное кровотечение: неотложная помощь Препараты останавливающие легочное кровотечение

Легочное кровотечение – тяжелое состояние, обусловленное истечением крови в просвет бронхов и требующее оказания неотложной медицинской помощи. Это опасное осложнение различных гематологических, респираторных и кардиологических заболеваний. Данная патология получила второе название – синдром диффузного альвеолярного кровотечения. Кровянистые выделения из бронхиальных и легочных сосудов образуются в результате нарушения их целостности и распада легочной тканей. Интенсивная потеря крови резко ухудшает самочувствие больных, нарушая работу сердца, сосудов, респираторного тракта и органов кроветворения.

Легочное кровотечение, вызванное травматическим повреждением или воздействием химических веществ, является самостоятельным заболеванием. Его опасность для организма больного определяется уровнем поражения и его интенсивностью. Кровохарканье не угрожает жизни пациента и считается менее опасным для здоровья. Оно возникает при повреждении трахеобронхиального дерева, заболеваниях гортани или глотки. При этом объем кровопотери составляет в среднем 50 мл в сутки. Основной причиной патологии является непосредственное повреждение основного сосудистого пучка легких.

Смертность от кровотечения колеблется в пределах 10% – 70%. Заболевание обычно поражает лиц старше 50 лет мужского пола, длительно курящих или страдающих легочной дисфункцией.

Легочное кровотечение подразделяют на три основные формы:

Самыми опасными считаются массивные по объему кровотечения, которые возникают спонтанно за короткий промежуток времени и часто заканчиваются смертью от острой асфиксии.

Легочное кровотечение также бывает:

1. Внутренним с развитием гемоторакса,
2. Наружным,
3. Смешанным.

Этиология

Легочное кровотечение - полиэтиологическое состояние, обусловленное заболеваниями внутренних органов, травматическим повреждением, инвазивным и внешним химическим воздействием.

В редких случаях вызвать легочное кровотечение могут следующие заболевания респираторного тракта:

• Пневмосклероз,
• Доброкачественные новообразования бронхолегочной системы,
• Рак легких,
• Каверны с аррозией сосудов,
• Пневмокониозы.

Заболевания сердца и сосудов, имеющие непосредственное отношение к легочным кровеносным путям, приводят к возникновению кровотечения из легких:

Легочное кровотечение возникает при некоторых системных патологиях: , диатезе, системном капиллярите, .

К факторам, способствующим развитию кровотечения из легких, относятся:

• Длительная и бесконтрольная ,
• Неполноценная остановка кровотечения в раннем послеоперационном периоде,
• Инородные предметы в бронхах,
• Психо-эмоциональное перенапряжение,
• Облучение,
• Реакция на лекарства,
• Воздействие токсических веществ на организм,
• Трансплантация костного мозга и других органов,
• в малом круге кровообращения.

Группу риска составляют лица, страдающие острой пневмонией, туберкулезом легких, диабетики, беременные женщины, мигранты, осужденные, лица, принимающие глюкокортикоиды, дети, часто болеющие пневмонией, пожилые люди, лица низкого социально-экономического статуса.

Симптоматика

Больные с легочным кровотечением жалуются на сильный и упорный сухой кашель. Со временем он становится влажным, появляется слизистая мокрота, смешанная с алой пенистой кровью или кровяными сгустками.

У пациентов появляется следующие симптомы:

1. Кровохарканье,
2. Одышка,
3. Тахипноэ,
4. Слабость,
5. Дискомфорт и боль в груди,
6. Лихорадка,
7. Бледность и мраморность кожи,
8. Центральный ;
9. Учащенное сердцебиение;
10. Хрипы;
11. Гипотония;
12. Испуганный внешний вид;
13. Головокружение.

Кровохарканье встречается чаще и имеет более благоприятный прогноз. При этом больные чувствуют себя удовлетворительно, кровь медленно и понемногу выделяется из организма.

Легочное кровотечение обычно возникает внезапно, на фоне полного благополучия. Больные сначала нечасто откашливаются. Покраснение мокроты указывает на незначительное повреждение тканей. Постепенно покашливания становятся более частыми и сильными с выделением большого количества кровавой пенистой мокроты. Кашель становится очень тяжелым, его практически невозможно остановить. Массивное кровотечение проявляется нарушением зрения, предобморочным состоянием, судорожным синдромом, диспепсией, асфиксией.

Туберкулезное поражение легочной ткани с разрушением основных структур органа проявляется интоксикационным синдромом, недомоганием, субфебрилитетом, сухим кашлем, болью в груди, притуплением перкуторного звука. Кровохарканье при этом ухудшает течение заболевания, появляется одышка, акроцианоз, лихорадка, озноб, профузный пот. Кашель становится влажным, все клинические признаки патологии становятся максимально выраженными.

Кровохарканье - один из основных симптомов бронхоэктатической болезни, свидетельствующий о выраженном деструктивном процессе. Клиническими признаками патологии являются: рецидивирующий упорный кашель, хрипы, одышка, боль в груди, лихорадка, снижение трудоспособности, истощение, отставание в развитии, одутловатость лица, пальцы Гиппократа. Ограничивается дыхательная экскурсия грудной клетки, перкуторно отмечается коробочный звук, аускультативно – обилие сухих и звучных среднепузырчатых влажных хрипов.

Абсцесс легкого проявляется кровохарканьем: больные выделяют гнойную зловонную мокроту «полным ртом», после чего наступает временное облегчение. Клинически преобладают симптомы выраженной интоксикации.

Рак легких проявляется кровохарканьем и легочным кровотечением. Разрастание опухолевой ткани и ее распад приводят к разрушению бронхов и поражению кровеносных сосудов. На первых стадиях заболевания больных беспокоит сухой, мучительный кашель, который со временем становится влажным, продуктивным. Пациенты резко худеют, у них увеличиваются регионарные лимфоузлы. Легочное кровотечение при раке легких нередко заканчивается смертью больного. Диагностика патологии основывается не только на клинической картине, но и на характерных рентгенологических признаках.

Силикоз и прочие пневмокониозы проявляются кровохарканьем, а в терминальных стадиях - легочным кровотечением. Лица, работающие в условиях запыленности частицами кварца, в наибольшей степени подвержены развитию патологии.

Легочное кровотечение при инфаркте легкого бывает обильным или скудным, кратковременным или продолжительным. Оно возникает на фоне характерной симптоматики заболевания.

Диагностика

Диагностикой и лечение такого опасного состояния, как легочное кровотечение, занимаются врачи различных специальностей.

Наиболее информативными диагностическими методами являются:

Бронхоскопия чаще всего применяется для обнаружения источника кровотечения. Во время процедуры медицинские работники берут на анализ промывные воды, выполняют биопсию из патологически измененной зоны, производят манипуляции по остановке кровотечения.

Рецидивирующие легочные кровотечения обнаруживают путем проведения контрастной рентгенодиагностики. Контрастное вещество вводят через катетер в периферическую артерию, и спустя некоторое время делают серию снимков.

Неотложная помощь и лечение при легочном кровотечении

Первая помощь при внутреннем легочном кровотечении носит весьма ограниченный характер. Больных экстренно госпитализируют в отделение пульмонологии или хирургии. Транспортировку осуществляют в сидячем или полусидячем положении с опущенными вниз ногами.

Неотложная помощь заключается в удалении крови из дыхательных путей специальным аспиратором, введении гемостатических препаратов и антибиотиков, переливании компонентов крови, восстановлении ЦОК, проведении лечебной бронхоскопии и оперативного лечения.

В алгоритм лечения больных включают общие рекомендации: проглатывание кусочков льда, питье холодной воды маленькими порциями, прикладывание к груди холодного компресса. Больных необходимо успокоить и объяснить необходимость откашливания мокроты.Лишнее эмоциональное напряжение может усугубить ситуацию.

В отделении больных укладывают на больную сторону, ингаляционно вводят кислород и необходимые лекарственные препараты. Выполняют бронхоскопию и при необходимости определяют оптимальный объем хирургического вмешательства: резекция легкого или пневмонэктомия.

Существуют временные и окончательные способы остановки легочного кровотечения. К первым относятся: медикаментозная гипотония, гемостатические препараты, эндобронхиальные методы гемостаза. Ко второй группе - большинство операций: резекция легкого, перевязка сосудов.

Консервативное лечение

Лечение легочного кровотечения направлено на устранение основного заболевания. В настоящее время медикаментозные средства применяют лишь при малых и средних формах легочного кровотечения.

Лекарства, назначаемые пациентам:

1. Гемостатические препараты – «Викасол», «Этамзилат натрия», «Гордокс», «Контрикал»;
2. Гипотензивные средства – «Пентамин», «Бензогексоний», «Арфонад», «Клонидин»;
3. Иммуносупрессанты и глюкокортикоиды – «Циклофосфамид» для лечения системных заболеваний;
4. Обезболивающие средства – «Анальгин», «Кеторол», некоторое наркотические анальгетики;
5. «Кодеин», «Дионин», «Промедол» для подавления мучительного кашля;
6. Кардиотонические средства – «Строфантин», «Коргликон»;
7. Десенсибилизирующие препараты – «Пипольфен», «Димедрол»,
8. Диуретики – «Лазикс»;
9. Оксигенотерапия.

Заместительная терапия эритроцитной массы при значительной кровопотере: больным вводят нативную плазму, «Реополиглюкин», «Полиглюкин», солевые и коллоидные растворы – изотонический раствор натрия хлорида, «Рингер», «Трисоль». Для купирования бронхоспазма больным вводят ингаляционно м-холинолитики – «Сульфат атропина» или b-адреномиметики – «Алупент», «Салбутамол», «Беротек».

Эндоскопические методы

При неэффективности консервативной терапии переходят к бронхоскопии, во время которой различными способами останавливают легочное кровотечение. Для этого используют аппликации с лекарственными средствами, устанавливают гемостатическую губку, коагулируют сосуды в месте поражения, обтурируют бронхи пломбами, эмболизируют артерии. Но эти методы приносят лишь временное облегчение.

Рентгеноэндоваскулярную окклюзию кровоточащего сосуда проводят опытные рентгенологи, в совершенстве владеющие техникой ангиографии. Артериография позволяет определить источник кровотечения. Для эмболизации сосудов применяют поливинилалкоголь. Данный метод лечения легочного кровотечения является высокоэффективным, но вызывает ряд осложнений: ишемию миокарда, головного или спинного мозга.

Легочное кровотечение – выделение через дыхательные пути значительного количества крови из сосудов легочной ткани и бронхиального дерева (опухоль, туберкулез, бронхоэктазы, деструкция легкого, геморрагические диатезы).

Клинические признаки. Жалобы на кашель с клокотанием в глотке, выделение с кашлевыми толчками пенистой алой крови, чувство сдавления в груди, удушье, головокружение, слабость. Объективно: признаки анемического синдрома – бледность, тахикардия, снижение артериального давления. Положение больного вынужденное – для уменьшения движения пораженного легкого, при аускультации легких – ослабление везикулярного дыхания, крепитация, влажные разнокалиберные хрипы над пораженным легким.

Лечение:

1) Строгий постельный режим.

2) Придать больному сидячее или полусидячее положение.

3) На грудную клетку – пузырь со льдом, можно предложить больному глотать маленькие кусочки льда или пить маленькими глотками очень холодную воду.

4) Для подавления кашлевого рефлекса:

Тусупрекс 0,02, или либексин 0,1,

или в исключительных случаях – промедол 1 мл 2% раствора внутримышечно.

5) Хлорид кальция 10 мл 10% раствора внутривенно струйно.

6) Этамзилат натрия (дицинон) 2- 4 мл 12,5% раствора внутривенно или внутримышечно через 6 часов.

7) Викасол 1-2 мл 1% внутримышечно через 8 часов.

6.Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия ствола или ветвей легочной артерии тромбом, образовавшимся в венах большого круга кровообращения или в правых отделах сердца. ТЭЛА проявляется развитием острого легочного сердца, бронхоспазма, острой дыхательной недостаточности, инфаркта легкого. Течение заболевания молниеносное при тромбозе ствола и главных ветвей легочной артерии, острое – при тромбозе сегментарных ветвей легочной артерии, рецидивирующее – при тромбозе мелких ветвей легочной артерии.

Клиника. Клиническими проявлениями ТЭЛА с развитием инфаркт-пневмонии являются признаки синдрома уплотнения легочной ткани, бронхиальной обструкции. Жалобы: острые боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашель с кровохарканьем, одышка смешанного и экспираторного характера, обморок, субфебрилитет, боли в правом подреберье. В анамнезе тромбофлебит вен ног, обширные травмы и операции, пе-реломы крупных костей (конечностей, таза), воспалительные заболевания в малом тазу, инфекционный эндокардит. Объективно: разлитой цианоз, одышка, набухание шейных вен, пульсация в эпигастрии. В связи с бронхоспазмом над легкими выслушивается везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, свистящие хрипы. При развитии инфаркт-пневмонии над легкими определяется очаговое притупление легочного звука, ослабление везикулярного дыхания или появление патологического бронхиального, крепитация, мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры.

Пульс может быть аритмичным, частым, слабого наполнения, напряжения. Артериальное давление снижается. Смещена правая граница относительной тупости сердца, расширен поперечник сердца. Глухость тонов, ослабление I тона на верхушке, акцент, расщепление II тона на легочной артерии. Возможен систолический, диастолический ритм галопа. При перкуссии выявляется увеличение печени, при пальпации ее болезненность, утолщение края. На рентгенограмме легких: высокое стояние купола диафрагмы, расширение корня легких, его обрубленность, дисковидные ателектазы, инфильтративные тени при инфаркт-пневмонии. Селективная ангиопульмография: полное или частичное отсутствие контрастирования сосудов легкого. ЭКГ: отклонение электрической оси вправо R III >R II >R I, зубец P высокий, остроконечный (P- pulmonalae), глубокий зубец S в отведении I, V 5 , смещение сегмента ST кверху от изолинии в отведениях III, αVR ,V 1 -V 2 .

Лечение:

I. При необходимости: выраженная острая дыхательная недостаточность – ИВЛ, клиническая смерть – непрямой массаж сердца и ИВЛ.

II. При стабильной гемодинамике:

1) Оксигенотерапия - ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры.

2) Гепарин 5000-10000 ЕД внутривенно струйно в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

3) При болевом синдроме - морфин 1 мл 1% раствора (10 мг) с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия вводить дробно через 5 минут по 3 мл смеси (3мг морфина) до эффекта анальгезии.

4) Эуфиллин (аминофиллин) 15 мл 2,4% раствора внутривенно на 5% растворе глюкозы.

5) При брадикардии с артериальной гипотонией и дыхательной недостаточности атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл внутривенно.

6) При тахисистолической форме мерцательной аритмии и недостаточности кровообращения:

Амиодарон 300 мг внутривенно капельно,

Сердечные гликозиды (дигоксин 0,025% раствор 0.5-0.75 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно).

7) При систолическом давлении ниже 90 мм рт.ст. вводятся

Допамин (добутамин) 200 мг (250мг) в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно.

8) Тромболитическая терапия выполняется при массивной ТЭЛА (выраженная артериальная гипотония, острая правожелудочковая недостаточность) – стрептокиназа 250000 ЕД на 50 мл 5% раствора глюкозы в течение 30 минут внутривенно.

Легочное кровотечение (гемоптоэ) заключается в излиянии в область просвета легких значительного количества крови, при этом кровь, в обычном жидком ее виде или с примесью мокроты, больной, в основном, откашливает. Легочное кровотечение, первая помощь при котором носит весьма ограниченный характер, требует, прежде всего, исключения обтурации бронхов (то есть их закупорки с нарушением проходимости), производимой сгустками крови, а также восстановления при нарушении дыхания проходимости дыхательных путей.

Клиническая практика определяет условное разделение между понятиями «кровохарканье» и «легочное кровотечение», которое заключается в количественном отличии последнего. Кровохарканье по своей сути заключается в наличии в слюне или в мокроте кровяных прожилок, а также в выделении частично свернувшейся или жидкой крови отдельными плевками. Легочное кровотечение, в свою очередь, заключается в откашливании крови в значительном объеме, что может происходить как одномоментно, так и непрерывно (возможно и с определенными перерывами).

Причины легочного кровотечения

Причин, провоцирующих возникновение легочного кровотечения, а также основных его источников, на самом деле, может быть множество – в частности все зависит от структуры, присущей конкретным легочным заболеваниям, а также от совершенствования методик, применяемых в их лечении.

Можно сказать, недавно (порядка 40-50 лет назад), легочные кровотечения в основном отмечались у больных (деструктивными его формами), абсцессом легкого, а также распадающимся его . Помимо этого в качестве источников кровотечения выделяли, как правило, сосуды, соответствующие малому кругу кровообращения.

В нынешнее время преимущественно легочное кровотечение возникает за счет сосудов, соответствующих большому кругу кровообращения, актуальность этого проявления отмечается при наличии хронических неспецифических заболеваний, поражающих легкие (например, ). Больные туберкулезом преимущественно сталкиваются с легочным кровотечением в качестве осложнения его инфильтративных форм, а также фиброзно-кавернозного туберкулеза и казеозной .

Симптомы легочного кровотечения

Чаще всего легочное кровотечение возникает у мужчин категории среднего или пожилого возраста. Начинается оно с кровохарканья, однако возможно и внезапное его возникновение даже при хорошем самочувствии. Откашливание крови происходит в чистом виде либо в комплексе с мокротой/слюной, при этом она имеет алый или темный цвет. Возможно также выделение крови через нос. Особенности выделяемой крови также заключаются в том, что она, в основном, является пенистой, свертывания ее не происходит.

Легочное кровотечение: первая помощь

Как нами уже отмечено, первая помощь при таком кровотечении имеет ограниченный характер, более того, обязательной является госпитализация (отделение грудной хирургии или отделение пульмонологическое). Что касается той помощи, которую может оказать человек, находящийся рядом с пострадавшим от такого вида кровотечения, то она заключается в следующих действиях:

• вызов «скорой помощи»;
• обеспечение полного физического покоя;
• снятие одежды, затрудняющей дыхание, обеспечение притока свежего воздуха;
• оказание помощи в принятии больным сидящего или полусидящего положения при наклоне в соответствующую поражению сторону – это позволит избежать попадания крови к здоровому легкому;
• важно также успокоить больного, разговоры и движения с его стороны в данном состоянии недопустимы, как недопустимо принятие пищи и употребление жидкости в любом ее виде;
• к области пораженной половины грудной клетки прикладывается пузырь со льдом либо холодный компресс, систематически снимаемый во избежание переохлаждения больного (через каждых 15 минут);
• при наличии у больного способности к проглатыванию лекарства, ему дают противокашлевые препараты, предписанные лечащим врачом, в частности это требуется при приступах кашля в комплексе с легочным кровотечением;
• помимо перечисленных мер также можно внутримышечно ввести больному инъекцию кальция глюконата (10%-ного, в объеме 5-10мл);
• одышка и общее тяжелое состояние требуют внутримышечного введения сульфокамфокаина (в объеме в2мл).

Также отметим, что первая помощь при легочном кровотечении категорически запрещает применение таких мер, как принятие душа или горячей ванны больным, постановку банок, грелок, горчичников и каких-либо горячих компрессов в область грудной клетки.

Легочное кровотечение — персистирующее или повторяющееся кровотечение в легких, которое известно также как синдром диффузного альвеолярного кровотечения.

Около ста болезней могут получить такое осложнение как легочные кровотечения (ЛК). Но чаще всего синдром бывает при туберкулезе легких (по статистике, в 40-66 случаях из 100), нагноительных заболеваниях легких, раке легких. Также ЛК бывает при системных заболеваний, которые считаются не такими распространенными, как, например, туберкулез. До того, как были разработаны такие лекарства как антибиотики, на 100 случаев приходилось 2 летальных исхода. На сегодня уровень смертности в результате ЛК выше — 10-15%. Считается, что потеря 600 мл крови и более за промежуток до 4 часов приводит к гибели человека в 70 случаях из 100.

Классификация

Международная классификация болезней 10 выделяет два состояния:

• кровохарканье
• легочные кровотечения

Разработано около двадцати делений ЛК. Например, исследователь В. И. Стручков выделяет 3 степени кровопотери:

• I степень (потеря 300 мл и менее в сутки)
• II степень (потеря от 300 до 700 мл в сутки)
• III степень (потеря более 700 мл крови за 24 часа)

Ю. В. Ржавсков разработал классификацию, учитывающую кровопотерю за период 60 минут:

• I степень (менее 20 мл)
• II степень (20-50 мл)
• III степень (50-200 мл и больше)

Наиболее часто применяют такую классификацию легочных кровотечений:

• малые (до 100 мл)
• средние (100-500 мл)
• большие или профузные (500 мл и больше)

В англоязычной медицинской литературе распространено понятие массивного легочного кровотечения. Под этим термином подразумевается истечение 600 мл и более крови за 24 часа. Основной недостаток всех делений, которые основаны на наружном выделении крови, это отсутствие учета объема крови, которая остается нижележащих отделах легких, а также той, что попала в контралатеральное легкое.

Маскировать ЛК может . Иногда больной не откашливает кровь из легких, а заглатывает, что бывает в 19 случаях из 100. Кровь в желудочно-кишечном тракте наблюдают у 74% пациентов. Неопытные медики могут принять кровотечения из носа за легочные, особенно когда человек откашливает крови, и она не стекает из носа наружу. Очень редко ЛК могут спутать с АС, если у человека подавленный кашлевый рефлекс, и кровь затекает в нижележащие отделы легких. Опухоль гортани и корня языка может вызвать кровотечения, которые также можно ошибочн6о диагностировать как легочные.

Причины

Изолированный иммунный легочный капиллярит может стать причиной легочного кровотечения. Это микрососудистый васкулит, который ограничен поражением сосудов легких. Альвеолярное ЛК является его единственным симптомом. Возникает у пациентов от 18 до 35 лет.

Идиопатический легочный гемосидероз — синдром диффузного альвеолярного кровотечения, при котором определить основную болезнь не представляется возможным. Легочное кровотечение бывает в основном у пациентов в возрасте до 10 лет. Считается, что причиной является дефект в альвеолярном капиллярном эндотелии, вызванный, вероятно, аутоиммунным повреждением.

Некоторые из этих заболеваний могут также вызвать гломерулонефрит, в таких случаях говорят о легочно-почечном синдроме у больного.

Источники легочного кровотечения

Основными источниками ЛК считаются:

• варикозно расширенные вены, которые проходят через перибронхиальную, фиброзную, интраальвеолярную цирротическую ткань
• аневризмы Расмуссена (А. легочной артерии)
• бронхиальные артерии
• ветви легочной артерии
• тонкостенные сосудистые сплетения, которые формируются в очагах хронического воспаления и пневмосклероза
• анастомозы между легочной артерией и бронхиальными артериями
• диапедезные легочные кровотечения, которые развились по причине нарушения проницаемости капилляров как результата воспаления сосудистой стенки или влияния на нее токсинов
• воспаленные или окаменевшие бронхопульмональные лимфатические узлы

На сегодня нельзя четко определить источник легочного кровотечения. Основным из них являются бронхиальные артерии в составе большого круга кровообращения. Некоторые врачи считают, что ЛК чаще всего появляются в малом круге кровообращения, а именно в системе легочной артерии. Другая точка зрения исследователей говорит, что основной источник легочного кровотечения при острых процессах — легочная артерия, а при хронических — бронхиальная. Основой разногласий считают информацию о частом возникновении ЛК из анастомозов между бронхиальными и легочными сосудами.

Исследования говорят, что 90% смертей от легочного кровотечения имеют связь с легочной гипертензией. На фоне повышения давления разрываются аневризматически измененные и склерозированные сосуды, что в части случаев приводит к профузным кровотечениям с летальным исходом. В США в недалеком 1939 году Auerbach проводил исследования аневризмы Расмуссена. И он доказал, что тромб образуется в зоне дефекта сосуда, и кровотечение останавливается при условии, что тромб способен выдержать напор давления крови.

Большинство врачей связывают проблему легочного кровотечения с коагулопатическим фактором. Но исследования, которые проводились с 20х годов, говорят, что в случаях заболевания туберкулезом легких с легочным кровотечением можно выявить гиперкоагуляцию, гипокоагуляцию и нормокоагуляцию. Такие же данные были получены в ходе исследований нагноительных заболеваний легких. На свертывающую систему влияние имеет и противотуберкулезная химиотерапия. При длительном приеме фтивазида возникает гипокоагуляция, а при длительных курсах стрептомицина — гиперкоагуляция. Втеркоагуляция вызывает усиление фибринолитической активности, уменьшает активность фибринстабилизирующего фактора и быстро растворяет фибриновые сгустки. Часть специалистов считают такой факт основной причиной развития легочного кровотечения.

Симптомы

Основными симптомами легочного кровотечения считают:

• кашель
• одышку
• лихорадку
• (во многих случаях)
• кровохарканье (2/3 случаев)

При детском идиопатическом легочном гемосидерозоме может наблюдаться выраженное отставание в развитии. При физикальном обследовании специфические симптомы не обнаруживаются.

Осложнения

Самым опасным осложнением легочного кровотечения считается асфиксия. Иногда фиксируют ателектазы. По причине ЛК прогрессирует основной процесс, что бывает как при туберкулезе легких, так и при гнойных заболеваниях данного органа. Гемоаспирационная пневмония также является частым осложнением. Она включает пневмонию и пневмонит (состояние, вызванное гемоаспирацией). Под гемоаспирационной пневмонией понимают пневмонит, причиной которого является аспирация крови, и которые осложнен присоединением инфекционной флоры.

Определить гемоаспирационную пневмонию по симптомам и данным рентгенографии можно на 2-5-е сутки после гемоаспирации. Локализацию очага на стороне источника кровотечения и ниже его рентгенологически определяют как бронхолобулярную или с наличием мелких бронхолобулярных фокусов. Статистика по распространенности такого осложнения легочного кровотечения противоречива. По данным ТКБ № 7 города Москвы, заболевание встречается у 9% пациентов с подтвержденной гемоаспирацией. В отделении реанимации, где лечатся больные со средними и большими кровотечениями, гемоаспирационную пневмонию наблюдают в 44,9% случаев, включая двустороннюю локализацию в 23% случаев.

Диагностика легочного кровотечения

Для диагностики самые важные методы — рентгенография и компьютерная томография. Но бронхоскопия считается самым информативным методом при легочном кровотечении. Она позволяет обнаружить, с какой стороной связано кровотечение, и фиксирует даже его источник. Диагноз ЛК предполагают, когда рентгенография обнаруживает распространенные двусторонние альвеолярные инфильтраты.

Такой метод как анализ мочи необходим с целью исключения легочно-почечного синдрома и гломерулонефрита. Также назначают определение формулы крови и содержания тромбоцитов, исследования коагуляции и серологические тесты (антитела к двуспиральной ДНК, антиядерные антитела и т.д.), это позволяет обнаружить болезнь, лежащую в основе легочного кровотечения. Титры ANCA могут превышать норму в части случаев изолированного иммунного легочного капиллярита. Диагноз идиопатического легочного гемосидероза включает наличие железодефицитной анемии и гемосидерин-насыщенных макрофагов в бронхоальвеолярном лаваже или биопсии легкого при отсутствии признаков микрососудистого васкулита или других болезней.

По показаниям врач может назначить и другие исследования. Для документирования функции легких применяются исследования функции органа. Увеличение способности к диффузии монооксида углерода сочетается с ЛК. Эхокардиографию применяют, чтобы исключить наличие у пациента митрального стеноза. При бронхоальвеолярном лаваже в большинстве случаев получают жидкость, остающуюся геморрагической даже после последовательного получения нескольких промывных вод. Часто назначают биопсию легкого, если не выявлена основная причина, вызвавшая кровотечение.

При синдроме альвеолярного кровотечения нужна дифференциальная диагностика (отличие болезни в ходе диагностики от других болезней). Легочное кровотечение отличают от таких состояний:

• аутоиммунные болезни (включая синдром Гудпасчера и )
• легочные инфекции
• реакции на лекарства
• воздействие токсических веществ на организм
• пороки сердца (в т.ч. например митральный стеноз)
• трансплантация костного мозга и других органов
• идиопатический легочный гемосидероз
• изолированный иммунный легочный капиллярит
• нарушения коагуляции, вызванные заболеваниями или антикоагулянтными лекарственными средствами

Лечение

Обязательным условием терапии легочного кровотечения является обнаружение и ликвидация причины. Для лечения заболеваний соединительной ткани, васкулитов, синдрома Гудпасчера актуальны глюкокортикоиды, иногда Глюкокортикоиды актуальны также для терапии идиопатического легочного гемосидероза. Если эффекта нет, назначают также дополнительно иммуносупрессанты. Прием лекарственных препаратов называется консервативной или медикаментозной терапией. Но также разработаны полурадикальные и оперативные методы лечения легочных кровотечений.

В ходе операции в момент максимальной интенсивности кровотечения пациент может умереть, или разовьется какое-либо гемоаспирационное осложнение. Такие данные получены в большинстве стран мира. Уровень смертельных исходов зависит в основном от интенсивности легочного кровотечения. Вероятность развития гемоаспирационных осложнений может быть выше 50%.

Легочное кровотечение в большинстве случаев развивается за 2-3 часа минимум, и за несколько суток максимум. При ЛК геморрагический шок бывает редко. Кровотечение либо останавливается, либо пациент умирает вследствие асфиксии. Экстренная массивная ИТТ не рекомендуется, она часто усиливает или становится причиной рецидива кровотечения из легких.

По мнению большинства специалистов, фармакотерапия при ЛК должна базироваться на применении гемостатиков. Эти лекарства используют без приема во внимание патогенеза кровотечения и состояния свертывающей системы. На сегодня ЛК лечат:

• препаратами кальция
• аскорбиновой кислотой

Существенного гемостатического эффекта они не оказывают. В медицинской практике зафиксированы случаи усиления кровотечения при лечении хлористым кальцием, потому что он влияет на динамику крови. Зачастую назначают этамзилат, который повышает количество мукополисахаридов высокой молекулярной массы в стенках капилляров и т.д. Гемостатическое лечение в большинстве случаев включает ингибиторы протеолиза и фибринолиза:

• гордокс
• аминокапроновую кислоту
• контрикал и пр.

Применение гемостатиков дает положительный эффект особенно при диапедезных кровотечениях. А при деструкции сосудистой стенки ингибиторы протеолиза и фибринолиза могут применяться только как вспомогательные средства лечения.

С 60-х годов прошлого века при легочных кровотечениях применяют ганглиоблокаторы, в основном, пентамин и бензогексоний. Они вызывают системную гипотонию в малом и большом круге кровообращения, что останавливает легочное кровотечение. Пентамин нужно вводить подкожно или в/в по 0,5-1,0 мл 2-3 раза в сутки, пока систолическое артериальное давление не снизится до показателей 80-90 мм рт. ст. Потом назначают ганглиоблокаторы, которые нужно принимать внутрь от 3 до 6 раз в сутки. Этот метод эффективен в 66-88 случаях из 100. Среди противопоказаний называют:

• исходно низкое артериальное давление
• выраженную печеночную недостаточность
• выраженную почечную недостаточность
• поражение ЦНС

На сегодня эта группа ЛС актуальна, но их чаще применяют, чтобы остановиться кровотечение, а не для терапии легочного кровотечения курсом.

На гемодинамику оказывают влияние нитраты. Прием высоких доз этих препаратов уменьшает легочную гипертензию. Их нужно вводить внутривенно или принимать под язык. Но не является эффективной стандартная доза (10 мг) изосорбида динитрата, принятая сублингвально, то есть под язык. Только в 23 случаях из 100 кровотечение останавливается. При назначении максимальных разовых доз (20 мг 4-6 раз в сутки) изосорбида динитрата остановка легочного кровотечения происходит в 88 случаях из100. Нитраты в лечении легочного кровотечения можно сочетать с ганглиоблокаторами.

Если стабильной медикаментозной гипотензии достичь не удалось при лечении нитропрепаратами, нужно в дополнение к ним назначить замедляющие ритм антагонисты кальция ( , дилтиазем) в терапевтических дозах. Антагонисты кальция и нитраты причисляют к периферическим вазодилататорам. В самых тяжелых случаях в дополнение к нитратам и антагонистам кальция рекомендуется назначить ингибиторы АПФ.

Совместное применение двух или трех групп препаратов позволяет остановить кровотечение у 94% больных. При этом поддержание систолического АД на уровне 80-90 мм. рт. ст. на протяжении 2-4 суток не вызывает серьезных осложнений. Суточный диурез пациента остается нормальным, нет изменений уровня креатинина и мочевины. Воздействие на гемодинамику при легочном кровотечении приводит к депонированию крови в брюшной полости и усилению желудочно-кишечных кровотечений, поэтому при лечении кровотечений из ЖКТ выполняют другие процедуры

Немедикаментозные методы лечения не актуальны. Ранее применяли введение атропина для депонирования крови в брюшной полости, наложение жгутов на конечности, кровопускание. Но сегодня доказано, что эти методы в лечении легочного кровотечения значения не имеют.

Интубация трахеи при легочных кровотечениях

Существует известное медикам, но не подтвержденное статистикой мнение, что при массивном кровотечении терапию нужно начать с интубации трахеи, после этого последовательно вводить интубационную трубку в правый и левый бронх для локализации стороны кровотечения и выполнять раздельную интубацию двухпросветной трубкой. Часть автором эту методику считают неправильной.

В развитых странах эмболизацию бронхиальных артерий считают одним из основных методов лечения массивных легочных кровотечений. Если эмболизацию выполнить не представляется возможным, или она не дает нужного эффекта, следует провести экстренное хирургическое вмешательство. Хотя в таких случаях высокий риск смерти или осложнений. Существуют два случая успешного применения транскатетерной окклюзии ветвей легочной артерии.

Прогноз

Повторяющийся синдром диффузного альвеолярного легочного кровотечения вызывает легочный гемосидероз и фиброз, которые развиваются, когда ферритин скапливается в альвеолах и оказывает токсические эффекты. Хроническую обструктивную болезнь легких фиксируют у больных с повторными синдромами альвеолярного кровотечения (как следствие микроскопического полиартериита).

Если у человека, страдающего заболеваниями дыхательных путей, появились признаки легочного кровотечения, необходимо срочно оказать ему первую помощь. Это состояние является тяжелым осложнением патологий органов дыхания. Оно проявляется выходом жидкой крови или кровяных сгустков из бронхиальных и легочных сосудов и затрагивает воздухоносные пути. Оно имеет различные симптомы. Неотложная помощь при легочном кровотечении полноценно может быть оказана лишь в том случае, если заранее известен источник и причина данного осложнения.

Достаточно редко причиной подобного осложнения могут быть такие заболевания, как рак легких, пневмосклероз, инфаркт легкого, тромбоэмболия легочной артерии, кардиосклероз, пороки сердца. Среди факторов, которые могут способствовать возникновению данной патологии, выделяются наличие инородных предметов в бронхах, кровотечения в раннем послеоперационном периоде, венозный застой в малом круге кровообращения. В группе риска находится больные туберкулезом легких и люди, часто болеющие пневмонией.

Кровотечение из легких необходимо отличать от кровохарканья. Это тоже опасное явление, но в меньшей степени, оно часто встречается при заболеваниях органов дыхания. Его можно отличить от истинного легочного кровотечения по объему и характеру выделения крови. При кровохарканье выделяется мокрота с прожилками и примесью крови. Выделение крови при этом незначительное, не более 50 мл в сутки. Часто бывает так, что именно кровохарканье предшествует массивному кровоизлиянию из легких.

Для такого кровотечения характерно выделение жидкой алой крови. В зависимости от степени тяжести выделяют 3 его формы:

1. Малое - с выделением 50-100 мл крови в сутки.
2. Среднее - с выделением крови в объеме 100-500 мл в сутки.
3. Массивное, профузное - объем выделяемой крови достигает более 500 мл в сутки.

Выделяют также внутреннее, наружное и смешанное легочное кровотечение. Наиболее опасными представляются кровотечения обильного характера, которые возникают внезапно, в течение короткого времени. Именно они могут привести к необратимому исходу.

Легочное кровотечение имеет определенные признаки и симптомы. Наиболее частыми среди них являются:

• кровохарканье;
• бледность кожи;
• резкое снижение артериального давления;
• учащенное сердцебиение;
• жар и жжение в груди;
• выделение крови через нос;
• алый и насыщенный цвет выделяемой крови;
• приступообразный кашель;
• выделение липкого и холодного пота;
• головокружение и одышка.

Какую помощь можно оказать?

При возникновении легочного кровотечения все больные должны быть незамедлительно помещены в стационар для того, чтобы им была оказана квалифицированная медицинская помощь, поскольку доврачебная помощь при легочном кровоизлиянии очень ограничена.

Прежде всего нужно принять меры для недопущения обтурации бронхов выходящими сгустками крови. Если при этом легочное кровотечение сопровождается нарушением дыхательной функции, то необходимо восстановить проходимость дыхательных путей.

Алгоритм действий, предпринимаемых лицами, находящимися рядом с больным в момент начала кровотечения, должен быть следующим:

1. Экстренный вызов бригады скорой помощи.
2. Необходимо обеспечить больному полный физический покой, исключить разговоры и лишние движения с его стороны.
3. Снять стягивающую и мешающую свободному дыханию одежду.
4. Дать возможность принять пациенту удобное положение - сидячее или полусидячее. При этом желательно сделать уклон в сторону пораженного легкого, чтобы кровь не попала в другое легкое.
5. Приложить на грудную клетку холод (пузырь со льдом или компресс).
6. Дать больному лекарство от кашля, если таковое было прописано врачом. Это необходимо, если кровотечение сопровождается приступом кашля и сохраняется способность к глотанию.

Помощь при легочном кровотечении.