Пдр ход операции. Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция), показания, ход операции, реабилитация

Является распространенным видом онкологического заболевания. В большинстве случаев прогноз имеет довольно плохие последствия. Во время обследования врачи обнаруживают присутствие вторичных метастазов, которые поражают здоровые ткани других органов.

Основной недостаток этого заболевания заключается в том, что не наблюдаются какие-либо симптомы проявления недуга. При этом раковые клетки начинают разрастаться с огромной силой. При обнаружении большого количества метастазов больным не проводят хирургические манипуляции.

Технология панкреатодуоденальной резекции

Кому может быть рекомендована панкреатодуоденальная резекция? Хирургическое вмешательство показано лишь для тех пациентов, у которых раковые опухоли имеют четкую локализацию в пределах поджелудочной железы. Такая хирургия выступает в роли лечебного процесса.

Перед началом операции лечащий врач проводит полную диагностику пораженного органа. Благодаря ультразвуковому обследованию и множеству анализов картина заболевания указывает на вид оперативного вмешательства.

Если раковая опухоль располагается в головной части поджелудочной железы или в районе отверстия панкреатического протока, то врачи проводят операцию Уиппла. При наличии злокачественного процесса в области тела или хвостовой части поджелудочной хирурги проводят панкреатэктомию.

Операция (панкреатодуоденальная резекция или операция Уиппла) впервые была проведена в начале 1930 года врачом Аланом Уипплом. В конце 60-х годов смертность от такого вмешательства имела достаточно высокую статистику.

На сегодняшний день панкреатодуоденальная резекция считается совершенно безопасной. Показатели смертности снизились до уровня 5 %. Окончательный результат проведенного вмешательства напрямую зависит от профессионального опыта хирурга.

В чем заключается процесс

Рассмотрим подробнее, как производится панкреатодуоденальная резекция. Этапы операции изложены ниже. В процессе проведения такого рода операции пациенту выполняют удаление головного отдела поджелудочной. При тяжелом течении болезни проводят частичное удаление желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Если злокачественная опухоль локализуется в области желудка, то выполняется его частичное удаление.

После панкреатодуоденальной резекции врачи соединяют оставшиеся сегменты поджелудочной железы. Желчный проток напрямую соединяют с отделом кишечника. Время проведения такой операции составляет порядка 8 часов. После проведения операции больной находится на амбулаторном лечении, которое занимает около 3 недель.

Лапароскопия Уиппла

Такой метод лечения проводится из расчета месторасположения злокачественного новообразования. Лапароскопия Уиппла позволяет значительно сократить реабилитационный период больного. Такой вид хирургического вмешательства проводят пациентам при наличии ампулярного рака.

Лапароскопическое вмешательство проводят через небольшие разрезы в брюшном отделе. Его делают опытные хирурги с помощью специального медицинского оборудования. При обычной операции Уиппла проводятся полостные разрезы внушительных размеров.

При лапароскопической операции хирурги отмечают наименьшую кровопотерю в процессе оперативных манипуляций. Также они отмечают минимальный риск занесения различного рода инфекций.

Когда необходима операция Уиппла

Существует целый ряд показателей, при которых операция способна полностью исправить состояние больного. К ним относятся:

Раковое поражение головного отдела поджелудочной железы (проводится панкреатодуоденальная резекция поджелудочной железы).
Злокачественное новообразование в районе двенадцатиперстной кишки.
Холангиокарцинома. В этом случае опухоль поражает здоровые клетки желчных проходов печени.
Ампулярный рак. Здесь злокачественное новообразование располагается в районе панкреатического протока, который выводит желчь в двенадцатиперстную кишку.

Хирургическое вмешательство такого рода также применяют при расстройствах доброкачественных опухолей. К ним относят такое заболевание, как хронический панкреатит.

Примерно 30 % пациентов подвергаются такого рода лечению. У них диагностируют локализацию опухоли в пределах поджелудочной железы. Из-за отсутствия точной симптоматики в большинстве случаев у больных происходит процесс метастазирования других органов. Проводить операцию при таком течении заболевания не имеет смысла.

Панкреатодуоденальная резекция начинается с точной диагностики пораженных отделов органа. Сдача соответствующих анализов покажет картину течения болезни.

Небольшие размеры раковой опухоли позволяют проводить лапароскопическое вмешательство. В результате хирургам удается полностью убрать пораженный участок, при этом не навредив другим органам брюшной полости.

Итоги лечения

Большинство пациентов задают один и тот же вопрос: какие последствия панкреатодуоднальной резекции? За последние 10 лет уровень смертности пациентов снизился до 4 %. Дело в том, что положительный результат достигается при наличии огромного опыта хирурга, проводящего операцию.

При аденокарциноме поджелудочной операция Уиппла позволяет сохранить жизнь примерно 50 % больным. При полном отсутствии опухолей в лимфатической системе такие мероприятия повышают выживаемость больных в несколько раз.

По окончании операции больному назначается курс радио- и химиотерапии. Это необходимо для того, чтобы уничтожить распространение раковых клеток на другие органы.

Дальнейшее лечение после оперативного вмешательства противопоказано пациентам с наличием доброкачественной опухоли, а также с нейроэндокринными изменениями.

Панкреатодуоденальная резекция: техника операции

В процессе хирургического вмешательства удаляется большая часть органа, которая отвечает за выделение инсулина. В свою очередь, он помогает контролировать уровень содержания сахара в кровеносной системе. Частичная резекция значительно сокращает выработку инсулина. В результате у большинства больных резко увеличивается риск развития такого заболевания, как сахарный диабет.

Пациенты с высоким уровнем сахара в крови наиболее подвержены такого рода заболеванию. Нормальный уровень глюкозы у больного с отсутствием хронического панкреатита резко сокращает развитие сахарного диабета.

По окончании реабилитационного процесса лечащий врач рекомендует придерживаться диеты. Из рациона необходимо исключить слишком жирную и соленую пищу. Нередко после такого рода вмешательства у многих больных отмечалась непереносимость сладкой пищи. В этом случае ее употребление противопоказано.

Осложнения после операции Уиппла

Такой вид лечения имеет достаточно высокие риски появления осложнений. Наличие профессионального опыта у хирурга значительно сокращает появление каких-либо неприятностей. К потенциальным проблемам относят:

Появление свища поджелудочной. В ходе проведения оперативного вмешательства хирург соединяет железу с кишечным отделом. Мягкие ткани органа поджелудочной мешают быстрому заживлению шва. В этот период происходит потеря панкреатического сока.
Частичный паралич желудка. По окончании операции больному назначается курс инъекции через капельницу. Это необходимо для того, чтобы восстановить нормальную работоспособность желудка.

Питание после панкреатодуоденальной резекции должно быть правильным, все вредные привычки необходимо исключить. При соблюдении всех рекомендаций человек постепенно возвращается к нормальной жизни.

Заболевания поджелудочной железы часто ставят вопрос перед врачом и пациентом – какую выбрать тактику лечения - операция или консервативная терапия.

Оперативное вмешательство является радикальным лечением, применяемым в тех случаях, когда проведение медикаментозной терапии является бессмысленным и не дающим положительных результатов

Основными показаниями для проведения оперативного лечения являются:

рак головки поджелудочной железы;
хронический панкреатит, при условии наличия болевого синдрома, который не удается купировать применением анальгетиков;
множественные кисты головки поджелудочной;
поражения данной части органа в сочетании со стенозом двенадцатиперстной кишки или проток, через которые выходит желчь;
осложнения или стеноз после операции панкреатоеюностомии.

Хроническое воспаление головки считается основным показанием к оперативному вмешательству. Поскольку помимо наличия болевого синдрома и различных осложнений, воспаление может сопровождаться онкологическим процессом либо вообще скрывать опухоль. Это заболевание, в этиологии которого главную роль играет индуцирование алкоголем.

Вследствие патологического воздействия этанола, происходит развитие хронического воспалительного очага в тканях железы, нарушение ее эндокринной и экзокринной функций. Молекулярные и патобиохимические механизмы, приводящие к очаговому воспалению, и фиброзу поджелудочной железы, в значительной степени неизвестны.

Общей чертой гистологической картины является инфильтрация лейкоцитами, изменения протока поджелудочной железы и боковых ответвлений, очаговый некроз и дальнейшей фиброз тканей органа.

Гастропанкреатодуоденальная резекция у пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом, у которых воспалительный процесс развился в головке поджелудочной, приводит к изменению естественного течения заболевания:

Изменения интенсивности боли.
Уменьшение частоты острых эпизодов
Устранение необходимости дальнейшей госпитализации.
Снижение уровня смертности.
Улучшение качества жизни.

Боль в верхней части живота — ведущий клинический симптом, связанный с увеличением давления в протоках и тканях поджелудочной железы. Патоморфологические изменения в сенсорных нервах, увеличение диаметра нерва и периневральная инфильтрация воспалительными клетками, считаются основными причинами болевого синдрома.

Особенности операции Уипла

Подгруппа пациентов с хроническим панкреатитом состоит преимущественно из мужчин моложе 40 лет. Эти пациенты обычно имеют сильную боль в животе, которая устойчива к анальгетическому лечению и часто сопровождается местными осложнениями.

Эта группа больных - кандидаты на хирургическое лечение, поскольку помимо хронических изменений в поджелудочной железе часто имеют и другие поражения этого органа и близлежащих, например, опухоли двенадцатиперстной кишки, желудка или билиарного тракта.

Операция Уиппла или пакреатодуоденальная резекция это крупная хирургическая операция, которую чаще всего выполняют для удаления злокачественных или предраковых опухолей головки поджелудочной железы или одной из близлежащих структур.

Также метод используется для лечения травм поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, или как метод симптоматического лечения болевого синдрома при хроническом панкреатите.

Наиболее распространенная техника панкреатодуоденэктомии, состоит из удаления таких структур:

дистального сегмента (антрума) желудка;
первой и второй частей двенадцатиперстной кишки;
головки поджелудочной железы;
общего желчного протока;
желчного пузыря;
лимфатических узлов и сосудов.

Реконструкция состоит из прикрепления оставшейся части поджелудочной железы к тощей кишке, прикрепления общего желчного протока к тощей кишке (choledochojejunostomy), чтобы пищеварительные соки и желчь соответственно вливались в желудочно-кишечный тракт. И фиксация желудка к тощей кишке (gastrojejunostomy), чтобы восстановить прохождение пищи.

Сложность оперативных вмешательств на поджелудочной железе состоит в наличии ферментативной функции этого органа. Таким образом, подобные операции требую отточенной техники исполнения для того чтобы не допустить, когда поджелудочная начинает переваривать саму себя. Также стоит отметить, что ткани железы очень нежные и требуют бережного отношения, на них трудно накладывать швы. Поэтому часто подобные операции сопровождаются появлением свищей и кровотечениями. Дополнительные препятствия это:

Органные структуры расположены в этом отделе брюшной полости:

верхняя и нижняя полые вены.
брюшной отдел аорты.
верхние мезентериальные артерии.
вены.

Помимо этого, здесь располагаются общий желчный проток и почки.

Сравнение с общей панкреатектомией

Уровень сахара

Основной концепцией панкреатодуоденэктомии является то, что головка поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки обладает одним и тем же артериальным кровоснабжением (гастродуоденальная артерия).

Эта артерия проходит через головку поджелудочной железы, так что оба органа должны быть удалены, при перекрытии общего кровотока. Если бы была удалена только головка поджелудочной железы, это поставило бы под угрозу кровоток в двенадцатиперстную кишку, что привело бы к некрозу ее тканей.

Клинические испытания не смогли продемонстрировать значительную выживаемость при общей панкреатектомии, главным образом, потому что у пациентов, которые подвергаются этой операции, как правило, развивается особенно тяжелая форма сахарного диабета.

Иногда из-за слабости организма или неправильного ведения пациента в послеоперационный период возможно возникновение и распространение инфекции в брюшной полости, что может потребовать повторного вмешательства, в результате которого удаляется оставшееся часть поджелудочной, а также прилежащая к ней часть селезенки.

Это делается с целью предотвратить распространении инфекции, но, к сожалению, ведет к дополнительному травмированию пациента.

Pylorus-щадящая панкреатодуоденэктомия

В последние годы становится популярной пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (также известная как процедура Траверсо-Лонгмайра) , особенно среди европейских хирургов. Основным преимуществом этого метода является то что привратник и, следовательно, нормальное опорожнение желудка сохраняются. Однако некоторые сомнения остаются в отношении того, является ли это адекватной операцией с онкологической точки зрения.

Еще одним спорным моментом является то, стоит ли делать пациентам забрюшинную лимфаденэктомию.

По сравнению со стандартной процедурой Whipple, пилорус — сохраняющий метод панкреатодуоденэктомии, связан с более коротким временем оперативного вмешательства, меньшим количеством этапов операции, и сниженной интраоперационной кровопотерей, что требует меньшего переливания крови. Соответственно меньше риски развития реакции на гемотрансфузию. Послеоперационные осложнения, больничная смертность и выживаемость не различаются между двумя методами.

Панкреатодуоденэктомия по любому стандарту считается основной хирургической процедурой.

Многие исследования показали, что больницы, где эта операция выполняется чаще, имеют лучшие общие результаты. Но не стоит забывать и про осложнения и последствия подобной операции, которые могут наблюдаться со стороны всех подвергающихся хирургии органов.

При проведении оперативного вмешательства на головке поджелудочной:

сахарный диабет;
послеоперационный абсцесс.

Со стороны желудка высока вероятность появления таких осложнений, как недостаточность витамина В12 и развитие мегалобластной анемии.

Со стороны двенадцатиперстной кишки возможно появление следующих осложнений:

Дисбактериоз.
Кишечная непроходимость из-за стеноза анастомоза.
Истощение(кахексия).

Со стороны билиарного тракта возможно появление таких осложнений:

холангит;
билиарный цирроз.

Дополнительно могут развиваться абсцессы печени.

Прогноз для пациентов после операции

При соблюдении всех назначений врача в период реабилитации, пациент может снизить риск развития осложнения к минимальному.

Обязателен прием ферментных препаратов, антибактериальных, также важно соблюдение диеты для сохранения проходимости желудочно-кишечного сегмента.

Онкологические больные при необходимости должны также пройти курс химиотерапии или лучевой.

В ранний послеоперационный период важно помнить об опасных для жизни состояниях:

Развитие шока — падение артериального давления.
Инфекция — повышение температуры и лихорадка, лейкоцитоз;
Несостоятельность анастомоза — развитие симптомов перитонита;
Повреждение сосудов поджелудочной, несостоятельность лигатур-повышение уровня амилазы в крови и в моче.
Развитие послеоперационного панкреатита, если операция проводилась не в связи с воспалением поджелудочной — развивается непроходимость панкреатического протока вследсвие отека органа.

Пациенты с раком получают возможность продлить свою жизнь. Если операция выполнена на ранних стадия то врачи ожидают полную ремиссию, на более поздних этапах возможно проявление метастазов, но это бывает не часто и редко становится причиной летального исхода. Для пациентов с хроническим панкреатитом результат операции может оказаться разным - при благоприятном исходе эти больные лишаются боевых ощущений и проблем с функционирование пищеварительной системы, при менее удачном стечении обстоятельств, клиника панкреатита может остаться, несмотря на компенсированную функцию органов.

Все больные после операций на поджелудочной стоят на учете и раз в полгода проходят обследование. Важно следить за состоянием всех структур, поскольку возможны поздние осложнения такие как - стенозы анастомозов, развития диабета из-за фиброза поджелудочной, а также онкологические процессы.

Про ускоренное восстановление после панкреатодуоденальной резекции рассказывается в видео в этой статье.

Операция Уиппла или панкреатодуоденальная резекция (ПДР)– вмешательство, чаще всего выполняемое при раке поджелудочной железы. Подразумевает удаление головки органа, а также части желудка, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Операция сложная, реабилитация тоже тяжелая и длительная. Но иногда это единственный шанс спасти пациента или хотя бы продлить ему жизнь.

Причины онкологии поджелудочной железы

Этот вид рака называют «тихим убийцей», потому что на первых этапах он никак не проявляет себя, но активно метастазирует в лимфатические узлы, в легкие, в печень и даже в костные структуры. Когда заболевание обнаруживается, химиотерапию проводить уже поздно, и спасает только хирургическое вмешательство.

Хотя и спасением это назвать сложно, потому что шанс полностью излечиться есть только у 5-10% пациентов, которым успели провести операцию Уиппла до того, как метастазы разошлись по ближайшим органам.

Точных причин рака поджелудочной не выявлено. Но установлено, что болезнь развивается на фоне сниженного иммунитета. Также существует несколько факторов риска, способствующих развитию онкологии:

Длительный панкреатит . Когда клетки поджелудочной постоянно воспалены, они легко могут начать мутировать.
Сахарный диабет . Рак может развиться из-за недостатка инсулина.
Курение. Поджелудочная железа, как и сердце, тоже подвержена ишемии. И когда сосуды забиваются смолами, может развиться онкология.
Ожирение . Нарушение баланса половых гормонов, вызванное увеличением массы тела, ведет к нарушению функций поджелудочной, ее воспалению и развитию опухолевых клеток.
Неправильное питание. Большое количество кофе, колбасы, газировки и мяса на гриле тоже провоцируют проблемы с поджелудочной, вплоть до развития рака.

Также на риск заболеть раком поджелудочной железы влияет несколько не зависящих от человека факторов. Так, установлено, что чаще всего этим страдают мужчины, люди старше 60 лет и те, кто имел онкопатологических родственников (даже если это была онкология других органов).

Всем людям, кто нашел у себя три и более фактора, рекомендуется раз в год делать профилактическое УЗИ забрюшинного пространства. Еще одно исследование, которое позволит выявить рак поджелудочной железы на ранней стадии, это МРТ брюшной полости.

Показания и противопоказания к операции

Гастропанкреатодуоденальная резекция показана не только при раке поджелудочной, но и при абсцессе ее головки. Операция будет эффективной также при онкологии двенадцатиперстной кишки, холангиокарциноме, аденоканцероме, псевдотумарозном панкреатите и осложненных доброкачественных опухолях поджелудочной.

Кстати! Резекция по методике Уиппла считается одной из наиболее эффективных при таких патологиях, несмотря на то, что пациенту полностью «перекраивают» пищеварительный тракт. Но это все равно лучше, чем тотальная панкреатодуоденэктомия.

У операции Уиппла существуют и противопоказания. Она не проводится при преклонном возрасте пациента, при наличии серьезных сердечно-сосудистых патологий и при печеночно-почечной недостаточности, потому что хирургическое вмешательство в этих случаях – это почти 100%-ный летальный исход.

Как делают панкреатодуоденальную резекцию

Методику по резекции (частичному удалению) поджелудочной железы предложил американский хирург Аллен Уиппл в начале 20 века. Техника позволяла сохранить орган, но устранить все пораженные метастазами участки и добраться до лимфоузлов.

В классическом варианте операция Уиппла предполагает удаление головки поджелудочной, желчного пузыря и двенадцатиперстной киши полностью, а также двух третьих желудка. Но на сегодняшний день применяют вариации с частичным сохранением некоторых органов, если это возможно.

Кстати! Операция по Аллену Уипплу не имеет ничего общего с одноименным заболеванием. Болезнь Уиппла – это редкая инфекция кишечника, вызванная попаданием в него особой бактерии. Патология названа по имени врача Джорджа Уиппла, который предложил бактериальную этиологию.

Подготовка к операции

Т.к. это рак, то медлить здесь нельзя. После обнаружения опухоли и подтверждения ее анализами на онкомаркеры, пациента почти сразу кладут в стационар и начинают готовить к операции Уиппла. А это исследования крови, мочи и кала, биопсия, УЗИ и специальная диета. Человек должен понимать, что успех будущего вмешательства и его дальнейшее состояние зависит от многих мелочей, поэтому должен беспрекословно соблюдать врачебные предписания.

Ход операции

Панкреатодуоденальная резекция по Уипплу может выполняться двумя способами: классическим (через разрез в брюшной полости) или лапароскопическим (манипулирование инструментами через проколы в животе).

Первая методика может быть бесплатной и . А за лапароскопию обычно приходится платить, потому что это уже другой уровень хирургии.

Классическая операция по Уипплу и лапароскопия отличаются лишь способом достижения внутренних органов. В остальном, все почти одинаково. И обе техники панкреатодуоденальной резекции предполагают два этапа.

1 этап

Сначала необходимо удалить патологическую часть поджелудочной и близлежащие органы (область панкреатодуоденальной зоны). Для этого желудок отводят вверх и иссекают двенадцатиперстную кишку. Далее хирург движется к центру всей системы органов, добираясь до желчного пузыря. Прежде чем удалять какой-либо орган, его крайние участки перетягивают лигатурами для предотвращения кровотечения и выделения секреторных жидкостей.

2 этап

После удаления пораженных метастазами органов или их частей врачи должны хоть как-то восстановить целостность пищеварительного тракта. Для этого остаточную часть поджелудочной железы соединяют с тонкой кишкой; к ней же подводят и желчный проток.

Второй этап операции Уиппла характеризуется еще и наложением нескольких дренажных трубок, которые первое время будут выводить жидкости из иссеченных участков.

Восстановительный период после резекции

После операции Уиппла следует длительная реабилитация, во время которой пациенту придется научиться жить с укороченной пищеварительной системой. Но сначала его ждет тяжелый постоперационный период, который начинается с реанимации. Там придется провести около недели, потому что три дренажные трубки, торчащие из живота, и многочисленные швы требуют особого ухода.

Первые дни после оперирования поджелудочной железы по методике Уиппла пациент будет постоянно получать капельницы, которые призваны контролировать нормальный уровень сахара в крови и подавать в нее и другие лекарства и витамины. После перевода в палату можно будет потихоньку вставать. Если никаких осложнений типа , инфекций или расхождения внутренних швов не будет, через несколько дней планируют выписку.

Об особенностях режима дня и диеты расскажет врач. У него же можно проконсультироваться по поводу возможных осложнений, а их после резекции по Уипплу немало. Это и тромбофлебит, и диабет, и геморрой, и проблемы с ЖКТ. Тошнота, рвота и расстройство кишечника будут сопровождать пациента долго, а возможно и всю оставшуюся жизнь. Хотя большинство привыкает питаться так, чтобы остаточные пищеварительные органы и кишечник нормально реагировали.

О прогнозах после проведения операции Уиппла можно говорить, только видя пациента и его анализы. Каждый случай индивидуален, и если патология была замечена на ранней стадии, то у человека есть все шансы на полное восстановление и долгую жизнь. Но здесь должны сойтись и другие факторы: относительно молодой возраст, крепкое здоровье и отсутствие сопутствующих заболеваний. К сожалению, в большинстве случае и операция, и реабилитация проходят мучительно, и многие не живут и 2-3 лет после нее.

Изолированные повреждения поджелудочной железы встречаются редко. Чаще наблюдаются комбинированные ранения железы и других органов брюшной полости. Такие повреждения требуют срочного оперативного вмешательства.

Брюшную полость обычно вскрывают верхним срединным разрезом и подходят к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку.

При наличии кровотечения из раны поджелудочной железы отдельные кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом. Нередко прибегают к обкалыванию кровоточащих сосудов через ткань железы. После остановки кровотечения рану очищают, удаляют обрывки тканей, иссекают размозженные участки и выравнивают края ее. Затем производят тампонаду или ушивание раны кетгутовыми швами.

При поверхностных ранах железы накладывают шелковые швы только на ее капсулу. Линию швов перитонизируют листком брюшины или сальником и к ушитой ране подводят марлевые тампоны.

При размозжении или неполном отрыве части железы, особенно в области хвоста, рану очищают от сгустков крови, размозженные участки железы иссекают и производят тщательный гемостаз. Затем раневую поверхность резецированного участка железы прошивают непрерывным обвивным или узловыми кетгутовыми швами так, чтобы швы проходили через толщу железы на всю глубину раны. На капсулу накладывают второй ряд узловых шелковых швов и производят перитонизацию сальником или лоскутом брюшины, выкроенным из mesocolon transversum. К ушитой раневой поверхности подводят марлевые тампоны.

3 Операции при острых панкреатитах

Оперативному лечению подлежат деструктивные формы панкреатитов, осложнившиеся абсцессом или некрозом поджелудочной железы. Для уменьшения отека железы производят рассечение ее капсулы по Керте (Korte). Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость, рассекают желудочно-ободочную связку и обнажают переднюю поверхность поджелудочной железы. Рану расширяют зеркалами и брюшную полость тщательно отгораживают марлевыми салфетками. Капсулу железы рассекают в продольном направлении и к месту рассечения подводят тампоны. С. В. Лобачев считает целесообразным производить 4-5 достаточно глубоких продольных разреза ткани железы от головки к хвосту. Если во время операции обнаружен абсцесс поджелудочной железы, то после вскрытия его удаляют гной, а также секвестрированные участки железы и производят тампонаду.

4 Резекция поджелудочной железы: панкреатодуоденальная резекция

Панкреатодуоденальная резекция является единственным радикальным методом лечения рака головки поджелудочной железы, преампулярной части общего желчного протока и большого соска двенадцатиперстной кишки.

Операция заключается в резекции головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с последующим восстановлением проходимости желудочно-кишечного тракта и желчных путей. Поскольку техника панкреатодуоденальной резекции очень сложна, предложено много различных вариантов этой операции, отличающихся способами наложения анастомоза между желчными протоками и желудочно-кишечным трактом, а также техникой обработки культи поджелудочной железы.

Все способы панкреатодуоденальной резекции В. Н. Шамов подразделяет на четыре группы.

К первой группе относятся способы, характеризующиеся наложением анастомоза между желчным пузырем и желудком и вшиванием культи поджелудочной железы в тонкую кишку (рис. 2).

Вторая группа объединяет способы, при которых накладывают анастомоз между общим желчным протоком и тонкой кишкой; культю железы вшивают в тонкую кишку (рис. 3).

Третья группа характеризуется наложением холецистоеюностомии с ушиванием культи поджелудочной железы наглухо или экстирпацией ее (рис.4).

Для четвертой группы характерным является наложение соустья между общим желчным протоком и тонкой кишкой с закрытием культи поджелудочной железы наглухо или удалением ее (рис. 5).

Важным для исхода операции является рациональное расположение анастомозов между желчными путями, культей поджелудочной железы, желудком и кишечником. Чаще всего наиболее высоко накладывают анастомоз между желчными путями и кишечником, несколько ниже - анастомоз культи поджелудочной железы с кишкой и еще ниже - гастроэнтероанастомоз.

Техника операции. Брюшную полость целесообразно вскрывать поперечным разрезом. В случае необходимости можно провести дополнительный разрез по срединной линии.

После вскрытия брюшной полости производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Для этого снаружи от двенадцатиперстной кишки рассекают париетальную брюшину и тупо отслаивают кишку вместе с головкой поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки и нижней полой вены. Обнажение передней поверхности головки поджелудочной железы начинают с частичного пересечения сальника и желудочно-ободочной связки, перевязывая при этом правую желудочно-сальниковую артерию. Брыжейку поперечной ободочной кишки оттягивают книзу, а желудок - кверху, рассекают париетальную брюшину и отделяют брыжеечные сосуды от головки и крючковидного отростка поджелудочной железы. Затем мобилизуют пилорическую часть желудка по малой кривизне, перевязывают и пересекают правую желудочную и желудочно-двенадцатиперстную артерии, смещая несколько книзу двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы: выделяют общий желчный проток и воротную вену. На уровне привратника желудок пересекают между наложенными жомами и, разводя их в стороны, обнажают шейку поджелудочной железы.

В дальнейшем пальцем, введенным по верхнему краю поджелудочной железы, тупо отделяют заднюю поверхность шейки железы от воротной вены. Железу на уровне шейки пересекают между жомами. Во избежание повреждения воротной вены под железу следует подвести желобоватый зонд или палец. Головку железы осторожно оттягивают вправо, рассекают сращения, перевязывая и пересекая венозные сосуды, идущие от железы к воротной вене, а также нижние поджелудочно-двенадцатиперстные сосуды. Крючковидный отросток выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, пересекая его связку.

После этого производят пересечение общего желчного протока. Если для отведения желчи необходимо наложить соустье между желчным пузырем и тонкой кишкой, то проксимальный конец общего желчного протока перевязывают двумя шелковыми лигатурами и культю его тщательно перитонизируют. Для окончательной мобилизации головки поджелудочной железы пересекают восходящую часть двенадцатиперстной кишки, предварительно перевязав идущие к ней сосуды. Культю пересеченной кишки ушивают и перитонизируют.

В случае необходимости полного удаления двенадцатиперстной кишки производят пересечение начального отдела тощей кишки. После этого нижнюю часть двенадцатиперстной кишки выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, а культю тощей кишки в последующем используют для наложения анастомозов.

Мобилизованную головку поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой удаляют и производят тщательный гемостаз и перитонизацию их ложа.

Затем приступают к обработке культи поджелудочной железы. Чаще всего накладывают соустье между культей поджелудочной железы и тощей кишкой. Такой анастомоз может быть произведен по типу конец в конец или конец в бок. Первый вариант применяется реже, так как диаметр культи не всегда соответствует просвету кишки.

Техника наложения анастомоза по типу конец в бок следующая. Через отверстие, образованное в брыжейке поперечной ободочной кишки, проводят петлю тощей кишки. Культю железы мобилизуют на протяжении 2 см и к ней подводят петлю кишки. Затем рассекают стенку кишки соответственно поперечному размеру железы и накладывают первый ряд шелковых узловых швов на заднюю стенку культи и серозную оболочку кишки. Вторым рядом узловых швов сшивают задний край культи железы с задней губой бокового отверстия кишки. После этого таким же образом, но в обратном порядке накладывают два ряда узловых швов на переднюю стенку соустья.

Техника наложения анастомоза между культей поджелудочной железы и тонкой кишкой по типу конец в конец, а также техника вшивания протока поджелудочной железы в тонкую кишку по способу Уайпла. Закончив обработку культи поджелудочной железы, приступают к наложению соустья между общим желчным протоком или желчным пузырем и тощей кишкой. Анастомоз накладывают несколько дистальнее соустья культи поджелудочной железы.

Для отведения желчи более целесообразно производить холедохоеюностомию. Эта операция имеет ряд преимуществ перед холецистоеюностомией, так как в послеоперационном периоде реже возникают холангиты и сужения соустья. Кроме того, исключается опасность прорыва культи общего желчного протока, что имеет место при холецистоеюностомии.

Наложение такого соустья не представляет затруднений при расширенном общем желчном протоке. Однако если желчный проток сужен, то возникают значительные технические трудности, в таких случаях легче произвести холецистоеюностомию.

Следующий этап операции - восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта. Для предупреждения забрасывания пищевых масс в желчные и панкреатические протоки желудочно-кишечный анастомоз нужно располагать ниже наложенных анастомозов с желчным протоком и культей поджелудочной железы.

Желудочно-кишечное соустье можно наложить по типу конец в конец или конец в бок. В первом случае накладывают дополнительное межкишечное соустье, во втором - проксимальный конец кишки зашивают наглухо или вшивают в бок отводящей петли кишки. В некоторых случаях при распространении злокачественных новообразований на головку, тело и хвост поджелудочной железы производят экстирпацию ее. Эта операция является по существу сочетанием двух операций: панкреатодуоденальной резекции и резекции тела и хвоста поджелудочной железы.

Реконструктивный этап операции при экстирпации железы облегчается тем, что отпадает необходимость накладывать анастомоз между культей железы и тонкой кишкой.

Все способы панкреатодуоденальной резекции В. Н. Шамов подразделяет на четыре группы.

К первой группе относятся способы, характеризующиеся наложением анастомоза между желчным пузырем и желудком и вшиванием культи поджелудочной железы в тонкую кишку (рис. 693).

693. Схема панкреатодуоденальной резекции. I вариант.

Вторая группа объединяет способы, при которых накладывают анастомоз между общим желчным протоком и тонкой кишкой; культю железы вшивают в тонкую кишку (рис. 694).

694. Схема панкреатодуоденальной резекции. II вариант.

Третья группа характеризуется наложением холецистоеюностомии с ушиванием культи поджелудочной железы наглухо или экстирпацией ее (рис. 695).

695. Схема панкреатодуоденальной резекции. III вариант.

696. Схема панкреатодуоденальной резекции. IV вариант.

После вскрытия брюшной полости производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Для этого снаружи от двенадцатиперстной кишки рассекают париетальную брюшину и тупо отслаивают кишку вместе с головкой поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки и нижней полой вены (рис. 697, 698). Обнажение передней поверхности головки поджелудочной железы начинают с частичного пересечения сальника и желудочно-ободочной связки, перевязывая при этом правую желудочно-сальниковую артерию. Брыжейку поперечной ободочной кишки оттягивают книзу, а желудок - кверху, рассекают париетальную брюшину и отделяют брыжеечные сосуды от головки и крючковидного отростка поджелудочной железы (рис. 699). Затем мобилизуют пилорическую часть желудка по малой кривизне, перевязывают и пересекают правую желудочную и желудочно-двенадцатиперстную артерии, смещая несколько книзу двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы: выделяют общий желчный проток и воротную вену (рис. 700).

697. Панкреатодуоденальная резекция. Мобилизация правого изгиба ободочной кишки.

698. Панкреатодуоденальная резекция. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Тупое отделение задней стенки кишки и головки поджелудочной железы от подлежащих тканей.

699. Панкреатодуоденальная резекция. Отслоение корня брыжейки поперечной ободочной кишки и париетальной брюшины от головки поджелудочный железы и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

700. Панкреатодуоденальная резекция. Малый сальник рассечен. Перевязка и пересечение a. gastroduodenalis.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. gastroduodenalis; 3 - v. portae; 4 - ventriculus; 5 - lig. gastrocolicum; 6 - caput pancreatis; 7 - duodenum; 8 - duct us choledochus.

На уровне привратника желудок пересекают между наложенными жомами и, разводя их в стороны, обнажают шейку поджелудочной железы. В дальнейшем пальцем, введенным по верхнему краю поджелудочной железы, тупо отделяют заднюю поверхность шейки железы от воротной вены (рис. 701). Железу на уровне шейки пересекают между жомами (рис. 702). Во избежание повреждения воротной вены под железу следует подвести желобоватый зонд или палец. Головку железы осторожно оттягивают вправо, рассекают сращения, перевязывая и пересекая венозные сосуды, идущие от железы к воротной вене (рис. 703), а также нижние поджелудочно-двенадцатиперстные сосуды. Крючковидный отросток выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, пересекая его связку (рис. 704). После этого производят пересечение общего желчного протока. Если для отведения желчи необходимо наложить соустье между желчным пузырем и тонкой кишкой, то проксимальный конец общего желчного протока перевязывают двумя шелковыми лигатурами и культю его тщательно перитонизируют (рис. 705).

701. Панкреатодуоденальная резекция. Желудок отсечен и отведен влево, культя двенадцатиперстной кишки - вправо. Отделение шейки железы от подлежащей воротной и верхней брыжеечной вен.

702. Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение железы по желобоватому зонду.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. portae; 3 - a. hepatica communis; 4 - ventriculus; 5 - corpus pancreatis; 6 - mesocolon transversum; 7 - colon transversum; 8 - caput pancreatis; 9 - duodenum.

703. Панкреатодуоденальная резекция. Мобилизация задней поверхности головки поджелудочной железы. Перевязка и пересечение венозных сосудов, идущих к воротной и верхней брыжеечной венам.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. portae; 3 - a. hepatica communis; 4 - ventriculus; 5 - v. lienalis; 6 - corpus pancreatis; 7 - v. mesenterica superior; 8 - mesocolon transversum; 9 - a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 10 - colon transversum; 11 - caput pancreatis; 12 - duodenum.

704. Панкреатодуоденальная резекция. Рассечение связки крючкообразного отростка.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. hepatica communis; 3 - ventriculus; 4 - v. lienalis; 5 - corpus pancreatis; 6 - v. mesenterica superior; 7 - связка крючкообразного отростка; 8 - mesocolon transversum; 9 - colon transversum; 10 - a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 11 - caput pancreatis; 12 - duodenum.

705. Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение общего желчного протока.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. hepatica propria; 3 - v. portae; 4 - a. hepatica communis; 5 - v. lienalis; 6 - v. mesenterica superior; 7 - caput pancreatis; 8 - duodenum; 9 - ductus choledochus.

Для окончательной мобилизации головки поджелудочной железы пересекают восходящую часть двенадцатиперстной кишки, предварительно перевязав идущие к ней сосуды (рис. 706). Культю пересеченной кишки ушивают и перитонизируют.

706. Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение нижней части двенадцатиперстной кишки.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. portae; 3 - a. hepatica communis; 4 - ventriculus; 5 - v. lienalis; 6 - corpus pancreatis; 7 - v. mesenterica superior; 8 - mesocolon transversum; 9 - colon transversum; 10 - caput pancreatis; 11 - duodenum.

707. Панкреатодуоденальная резекция. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Подшивание кишки к задней стенке культи железы.

Вторым рядом узловых швов сшивают задний край культи железы с задней губой бокового отверстия кишки (рис. 708). После этого таким же образом, но в обратном порядке накладывают два ряда узловых швов на переднюю стенку соустья (рис. 709, 710).

708. Панкреатодуоденальная резекция. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Подшивание задней губы разреза кишки к внутреннему краю культи железы.

709. Панкреатодуоденальная резекция. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Подшивание передней губы разреза кишки к наружному краю культи железы.

710. Панкреатодуоденальная резекция. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Ушивание передней стенки анастомоза рядом узловых серо-серозных швов.

Техника наложения анастомоза между культей поджелудочной железы и тонкой кишкой по типу конец в конец , а также техника вшивания протока поджелудочной железы в тонкую кишку по способу Уайпла приведены на рис. 711, 712.

711. Панкреатодуоденальная резекция. Способ наложения анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в конец.

712. Панкреатодуоденальная резекция. Способ вшивания протока поджелудочной железы в стенку тонкой кишки по Уайплу.

Закончив обработку культи поджелудочной железы, приступают к наложению соустья между общим желчным протоком или желчным пузырем и тощей кишкой. Анастомоз накладывают несколько дистальнее соустья культи поджелудочной железы.

Техника холецистоеюностомии и холедохоеюностомии приведена выше.

На рис. 713 схематически изображена Панкреатодуоденальная резекция в законченном виде.

713. Панкреатодуоденальная резекция в законченном виде (полусхематично).

В некоторых случаях при распространении злокачественных новообразований на головку, тело и хвост поджелудочной железы производят экстирпацию ее. Эта операция является по существу сочетанием двух операций: панкреатодуоденальной резекции и резекции тела и хвоста поджелудочной железы.