Пункция подключичной вены. Проеционные линии сосудов в человеческом теле

Пункция и катетеризация магистральных вен (врачебная манипуляция)

Показания: интенсивная инфузиоино-трансфузионная терапия, парен­теральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антиби-отикотерапия, зондирование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации перифе­рических вен и т.д. Использование пункции и катетеризации магистраль­ных вен стало методом выбора в условиях отделений интенсивной тера­пии и реанимации.

Преимущества состоят в возможности длительного (до нескольких дней и недель) использования единственного доступа к венозному рус­лу, возможность массивных инфузий и введения концентрированных растворов, неограниченная подвижность больного в постели, удобство обслуживания больного и др.

Противопоказания: нарушения свертывающей системы крови, вос­палительные процессы в месте пункции и катетеризации, травма в об­ласти ключиц, двухсторонний пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких, синдром верхней полой вены, син­дром Педжета-Шреттера.

Для венепункции и катетеризации центральных вен можно использо­вать верхнюю и нижнюю полые вены. Предпочтительнее проводить кате­теризацию верхней полой вены, т.к. при этом сохраняется подвижность больного, обеспечивается измерение ЦВД, уменьшается опасность тром-боэмболических осложнений.

Преимущественно для катетеризации верхней полой вены используют подход через подключичную вену. Широкое использование этого досту­па, по мнению В.А. Гологорского (1972), В.А.Журавлева (1985), Е.А.Ваг­нера (1986), Ю.Ф.Исакова и Ю.М. Лопухина (1989), Е.Л.Булановой и

П.А.Воробьева (1996) и др., обусловлено анатомо-физиологическими осо­бенностями подключичной вены: вена отличается большим диаметром, постоянством расположения и четкими топографо-анатомическими ори­ентирами; влагалище вены сращено с надкостницей ключицы и I ребра. клгочично-грудной фасцией, что обеспечивает неподвижность вены и пре­пятствует ее спадению даже при резком уменьшении объема крови, когда все другие периферические вены спадаются; расположение вены обеспе­чивает минимальную опасность внешнего инфицирования, не ограничи­вает подвижности больных в пределах постельного режима; значитель­ный просвет вены и быстрый ток крови в ней препятствуют тромбообразо-ваниго, позволяют вводить гипертонические растворы, обеспечивают воз­можность одномоментного введения значительных количеств жидкости и длительное время.

Сюда же относят отсутствие клапанов в просвете вены, что обеспе­чивает адекватность физических параметров при измерении ЦВД. Од­нако, такое утверждение можно подвергнуть сомнению, если познако­миться с трудами В.Adachi (1933), В.Н. Шевкуненко(1949),А.Н.Макси-" менкова (1955).

Низкое давление в вене и плотность окружающих ее тканей препят­ствует возникновению постинъекционных гематом.

Подключичная вена является непосредственным продолжением под­мышечной, границей между ними служит наружный край I ребра. Здесь она лежит на верхней поверхности I ребра позади ключицы, располага­ясь в предлестничном промежутке впереди передней лестничной мыш-, цы, затем отклоняется кнутри вниз и подходит к задней поверхности грудино-ключичпого сочленения, где сливается с внутренней яремной веной, образуя с нею плечеголовую вену. Слева в венозный угол впада-

ет грудной лимфатическийпроток, а справа - правый лимфатическийпро­ток. Слияние правой и левой плечеголовпыхвен образует верхнюю по­лую вену.Спереди на всем протяженииподключичная вена отделенаот кожиключицей, достигая своей наивысшей точки на уровнесередины ее. Латеральнаячасть вены расположена кпередии книзу от подключичной артерии. Медиально вену и артериюразделяет передняя лестничная мыш­ца с расположеннымна ней диафрагмальным нервом, уходящим завену, а затем в переднее средостение.

У новорожденных и детей до 5лет подключичная вена проецирует­ся на середину ключицы, в болеестаршем возрасте - на границу между внутренней и среднейтретями ключицы. Диаметрвены у новорожден­ных 3-5 мм, у детей до 5 лет - 3-7 мм, у детейстарше 5 лет - 6-11 мм, у взрослых11-26 мм в конечном участке сосуда. Длина вены у взрослых 2-3 см.

Для пункции и катетеризации подключичной вены предложены под-и надключичные доступы (рис. 26).

Рис. 26. Схема пункционной катетеризации черезподключичную вену. 1 - яремная вена; 2- грудино-ключичцо-сосцевиднаямышца; 4 - ключи­ца; 5 - подключичная вена; 6-1-е ребро; 7- верхняя полая вена; 8 -

2-е ребро.

1. Подключичный способ:

Пункция вены книзу от ключицы более обоснована, т.к. через верх­нюю стенку впадают крупные венозные стволы, грудной или яремный

лимфатический протоки, выше ключицы подключичная вена находится ближе к куполу плевры, в то время, какснизу она отделена от плевры 1 ребром, выше вены и кнаружи проходят подключичная артерия и плече­вое сплетение.

Больного укладывают на спину с приведенными к туловищу рука­ми. Ножной конец кровати целесообразно приподнять на 15-25° для увеличения венозного притока, что облегчает попадание крови в шприц даже при минимальной аспирации,и уменьшает опасность воздушной эмболии. Следует помнить, что положение Тренделенбурга не всеми больными переносится хорошо.

Голова больного повернута в противоположную от пункции сторо­ну для натяжения задней лестничной мышцы, что способствует набуха­нию вены.

Катетеризацию подключичной вены лучше проводить справа, т.к. слева имеется опасность повреждения грудного лимфатического прото­ка, впадающего в левый венозный угол. Кроме того, путь через нее к сердцу короче, прямее, вертикальнее. Плевра от правой вены находится дальше, чем слева.

Пупкционной иглой длиною 10-12 см, с внутренним просветом 1,5-2 мм и срезом острия под углом 40-45°, соединенной со шприцем, наполненным раствором новокаина или изотонического раствора хло­рида натрия, прокалывают кожу па 1 см книзу от нижнего края ключи­цы па границе ее внутренней и средней трети (по Абуниаку, 1952). Иглу устанавливают под углом 45° к ключице и 30-40° к поверхности груд­ной клетки и медленно проводят в пространство между ключицей и I ребром, направляя кончик иглы позади ключицы к верхнему краю гру-дино-ключичпого сочленения. Игла обычно попадает в конечный учас­ток подключичной вены на глубине 1-1,5 см у новорожденных, 1,5-2.5 см у детей до 5 лет, 3-4 см у взрослых. Продвижение иглы в глубину мяг­ких тканей прекращается с момента появления крови в шприце. Осто­рожно потягивая поршень на себя, под контролем поступления крови в шприц, иглу проводят в просвет на 1-1,5 см.

Следует помнить, что просвет подключичной вены, вопреки быто­вавшему долгое время мнению, меняется в зависимости от фазы дыха­ния: увеличивается на выдохе и уменьшается на вдохе вплоть до его ис­чезновения (Р.Н.Калашников, Э.В. Недашковский, П.П.Савин, А.В.Смирнов, 1991). Амплитуда колебаний может достигать 7-8 мм.

Для контроля правильного положения среза иглы в вене помогает на­несение зарубки или напайки на павильоне иглы соответственно сто-

роне ее заточки. Для профилактики воздушной эмболии в момент отсоеди­нения иглы или катетера от шприца или системы для вливания больного просят сделать глубокий вдох, задержать дыхание и закрывают канюлю иглы пальцем, а во время ИВЛ увеличивают давление в дыхательном кон­туре. Целесообразно избегать проведения пункции кашляющим больным или когда больной находится в полусидячем положении. Отсоединив шприц, павильон иглы немедленно перекрывают пальцем. Через просвет цглы вводят проводник (леска из полиэтилена диаметром 0,8-1 мм и дли-пою 40 см) на глубину 12-15 см, не менее, чем на длину катетера, после чего иглу осторожно удаляют. Насадив на проводник полиэтиленовый катетер, его продвигают в просвет вены на 8-12 см вращательно-поступательными движениями, проводник извле­кают (катетеризация методом Сельдингера) (рис. 27). Катетер должен проникнуть в вену свободно, без усилия, а конец его располагаться в верхней части верхней полой вены, над перикардом, в зоне максималь-

20764 0

При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; точка Джилеса — на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины. У взрослых для пункции чаще всего используют точку Аубаниака.

Игла направляется к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения таким образом, чтобы укол между иглой и ключицей составил 45°, а к плоскости грудной клетки - 25°. Подтягивая постоянно поршень шприца, заполненного новокаином или физиологическим раствором, медленно продвигают иглу в выбранном направлении (не изменяя его!). Появление крови в шприце свидетельствует о попадании кончика иглы в просвет сосуда. Если кровь не появляется в шприце, но игла вошла в ткани достаточно глубоко, то необходимо начать медленно выводить ее в обратном направлении (на себя), продолжая создавать разрежение в шприце.

Бывает, что игла проходит обе стенки и кровь попадает в просвет иглы только при извлечении в обратном направлении. После этого отсоединяют шприц и через просвет иглы вводят проводник. Если проводник не проходит, то целесообразно повернуть иглу вокруг своей оси. На наш взгляд, изменение положения иглы в вене, как это рекомендует В. Д. Малышев (1985), недопустимо, ибо несет в себе опасность разрыва вены. Нельзя допускать насильственное продвижение проводника и обратное извлечение его. Последнее связано с опасностью срезания проводника и попаданием его в сосуд. После извлечения иглы по проводнику аккуратными вращательными движениями вводят полиэтиленовый катетер на нужную глубину. Присоединив шприц к катетеру, определяют правильность положения: кровь должна свободно поступать в шприц. Катетер заполняют раствором гепарина - 1000 Ед на 5 мл изотонического раствора NaCl.

Канюля катетера закрывается заглушкой, которая накрывается стерильной салфеткой. Некоторые врачи фиксируют катетер к коже швом. Место пункции необходимо обработать бриллиантовым зеленым, а лучше покрыть аэрозолью «Лифузоль» Катетер фиксируется бактерицидным лейкопластырем к коже.

При надключичном доступе точка вкола находится в углу, образованном латеральной ножкой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Игла направляется на нижний край грудинно-ключичного сочленения, наклон ее по отношению к коже составляет 15°. Остальные манипуляции выполняются в той же последовательности, что и при подключичном доступе.

Внутреннюю яремную вену пунктируют только справа, так как пункция левой яремной вены несет в себе опасность повреждения грудного лимфатического протока. Больного укладывают так же как и для пункции подключичной вены. Вкол иглы производят между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на 1-1,5 см выше грудинно-ключичного сочленения. Игла должна составлять угол с сагиттальной плоскостью 60°, а с поверхностью кожи - 30-45°.

Катетеризацию наружной яремной вены производят после ее хирургического выделения.

Для проведения инфузионной терапии используются системы разового пользования, в которых размер сопла выполнен таким образом, что объем капли составляет 0,05 мл. Следовательно, в 1 мл будет содержаться 20 капель. Для того, чтобы определить скорость введения растворов в кап/мин, необходимо объем запланированной инфузии разделить на утроенное время, в течение которого предполагается проведение инфузии.

Пункция Подключичной Вены - Подключичная вена довольно хорошо фиксирована к задней поверхности ключицы и I ребра. Даже при значительной острой кровопотере с последующей артериальной гипотензией ее пункцию выполнить можно быстрее, чем венесекцию или даже периферическую венепункцию. Использование этого метода позволяет при необходимости транспортировать больного или пострадавшего любым видом транспорта. Немаловажно, что наличие катетера в подключичной вене не ограничивает двигательной активности больных. Опасность флеботромбоза и тромбоэмболических осложнений минимальна. Это объясняется более интенсивным, чем в периферических венах, кровотоком и более широким просветом сосуда. Катетер в подключичной вене может находиться 10 - 20 и более дней, что дает основание считать пункцию подключичной вены с последующей катетеризацией сосуда методом выбора при необходимости длительной инфузионной терапии. Способ широко применяется в экстренной хирургии.

Показания. Пункция подключичной вены показана для быстрого массивного кровезамещения и длительной инфузионной терапии; при психомоторном возбуждении и судорожном синдроме; при интравенозном введении эндокардиального электрода для экстренной стимуляции сердца; при необходимости перманентной регистрации центрального венозного давления.

Противопоказания: переломы ключицы, верхних ребер; воспалительные процессы и травматические повреждения области шеи и плеча; двусторонний пневмоторакс; подкожная эмфизема над и под ключицей; острый медиастинит; острый стеноз гортани.

Техника. Вольного укладывают с несколько приподнятыми нижними и приведенными к туловищу верхними конечностями. Под плечи целесообразно подложить небольшой валик. После обработки места прокола спиртом и йодной настойкой делают местную инфильтрационную анестезию 0,5 % раствором новокаина с обязательным введением его под надкостницу ключицы и I ребра. Для пункции обычно используют металлические иглы длиной 10 - 12 см, диаметром 1 - 2 мм и шприц емкостью 10 мл. Чаше пунктируют справа.

Существует 4 варианта введения в вену иглы. 1. На границе наружной и средней трети ключицы, ниже ее на 1 см иглу направляют под углом 15° к плоскости грудной клетки, между внутренней поверхностью ключицы (параллельно горизонтальной се ветви) и наружной поверхностью 1 ребра на глубину 4 - 6 см. Применяется для проведения эндокардиального электрода. 2. На границе средней и внутренней трети ключицы в вершине угла, образованного верхним краем большой грудной мышцы и нижним краем ключицы, прокалывают кожу. Затем иглу продвигают под углом 45° к плоскости грудной клетки в направлении верхнего края грудино-подключичного сочленения между внутренней поверхностью ключицы и наружной поверхностью 1 ребра на глубину 3 - 4 см. При прокалывании стенки вены возникает ощущение провала и в шприц аспирируется венозная кровь. Используется для трансфузий. 3. Иглу вводят в вершину угла, образованного верхним краем ключицы и наружным краем латеральной ножки кивательной мышцы, под утлом 15° к фронтальной плоскости на глубину 0,5 - 1,5 см до появления в шприце венозной крови. 4. Пункцию производят в яремной ямке, иглу плавно и медленно направляют под кивательную мышцу к области слияния внутренней яремной и подключичной вен, на глубину 0,5 - 1,5 см.

Два последних варианта удобны как для введения электрода, так и для инфузии. Однако они чаще других осложняются воспалительными процессами.

После того как подключичная вена пунктирована, осторожными вращательными движениями через просвет иглы продвигают тонкий полиэтиленовый катетер длиной 25 - 30 см. Чаще для введения катетера через просвет иглы в вену быстро вводят мандрен из стерильной нейлоновой лески длиной 50 - 60 см. Если леска не продвигается на нужную (25 - 30 см) глубину, нужно изменить положение иглы почти до параллельного по отношению к ключице. Затем иглу извлекают, а на мандрен нанизывают полихлорвиниловый катетер соответствующего диаметра и длины. После этого мандрен удаляют, а в свободный конец катетера вставляют короткую иглу (метод Сельдингера).

Чтобы предупредить воздушную эмболию в момент подключения трансфузионной системы, просят больного задержать дыхание или на мгновение прекращают искусственную вентиляцию легких. Фиксируют катетер шелковой нитью, прошитой за кожу, или лейкопластырем.

Если необходимо на какое то время прервать инфузию, катетер заполняют стерильным изотопическим раствором хлорида натрия с 1000 - 2000 ЕД гепарина, а в иглу вставляют мапдренобтуратор. Метод значительно безопаснее и надежнее, если запаять свободный конец катетера.

Осложнения: вследствие технических погрешностей пункции: двойной прокол вены с образованием гематомы, прокол подключичной артерии, травма плечевого сплетения, блокада новокаином диафрагмального нерва, пневмоторакс, повреждение терминального отдела грудного лимфатического протока; связанные с введением катетера: невозможность продвижения, отклонение во внутреннюю яремную вену, отрыв, случайное извлечение; обусловленные инфузией: воздушная эмболия, чрезмерное повышение центрального венозного давления, обтурация катетера тромбом; воспалительные: нагноение, тромбофлебит и др.
читайте так-же

Нет необходимости детально описывать технику пункции вен обычными металлическими иглами. Наиболее удобными местами являются радиальная сторона предплечья, так как сгибание руки в локте не действует на место пункции, большая подкожная вена бедра, выше медиальной лодыжки, и поверхностная яремная вена (необходимо помнить о риске воздушной эмболии и об опасности повреждения мягких тканей острой канюлей).

В последнее время металлическая канюля все более вытесняется пластиковой. Она может быть по-разному изготовлена и снабжена острым стилетом. Последний в свою очередь имеет просвет, через который будет поступать кровь, когда пункция уже произведена. Перед пункцией вены кожу перфорируют специальной иглой для того, чтобы пластиковая канюля при ее введении не деформировалась и не сдвигалась назад вдоль стилета. После пункции вены стилет удаляют и пластиковую канюлю оставляют введенной в желаемом положении в вене. Пластиковая канюля так гибка, что в большинстве случаев вена не будет перфорирована изнутри при изменении положения или при сгибании места, где канюля была установлена, например в локтевой области. Этот тип канюли значительно уменьшает сложность проведения инфузий в периферическую вену.

При пункции подключичной вены может быть применена следующая техника. Голову больного опускают; это отчасти расширяет просвет подключичной вены, а также предотвращает засасывание воздуха в правое предсердие из-за отрицательного давления во время фазы вдоха. Пункция должна быть произведена в стерильных условиях. Техника требует наличия специальной иглы, шприца емкостью 5 мл и подкожной иглы к нему, а также специальной канюли для пункции подключичной вены. Анестетик для местной анестезии набирают в шприц без канюли. Производят анестезию точки пункции, которая находится под серединой ключицы и несколько медиальнее ее. Местную анестезию осуществляют также под ключицей, где впоследствии будет проходить канюля. Пустой шприц соединяют со стилетом специальной канюли и его переднюю часть на протяжении Уз длины изгибают в дугу. Кожу предварительно пунктируют специальной иглой, а затем специальной канюлей. Выполняя эту манипуляцию, оператор должен одной рукой поддерживать передний конец канюли, которая из-за ее длины становится неустойчивой. В другой руке он держит 5-миллилитровый шприц, соединенный со стилетом. Кончик канюли должен касаться ключицы. В этом положении его можно пальпировать кончиком пальца, которым следует нажимать на конец канюли вниз до тех пор, пока он не скроется под ключицей. Канюля должна продвигаться вблизи от нижнего края ключицы и проходить во фронтальной плоскости под прямым углом к продольной оси тела в точке, отстоящей на 1 см вверх от верхней границы рукоятки грудины. Из-за фиксации к ключице подключичная вена не спадается.

Довольно часто для капельного введения лекарственных препаратов используют пункцию подключичной вены . Выбор этой вены связан с её хорошей фиксацией фасциальными листками к ключице. Пункцию осуществляют из подключичной и надключичной зоны.

Точка вкола иглы в подключичной зоне находится на 1,5-2 см книзу от границы между внутренней и средней третью ключицы. Направление иглы - к верхнему краю грудино-ключичного сустава. Угол наклона иглы к поверхности тела составляет 30°.

В надключичной зоне точка вкола иглы находится на 0,5-1 см выше верхнего края ключицы. Направление иглы - по биссектрисе угла между ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Угол наклона к поверхности тела равен 10-20°, к ключице - 40-45°.

Пункцию подключичной вены производят иглой, насаженной на шприц с раствором новокаина. Глубина введения иглы 3-5 см.

Следует иметь в виду, что при пункции подключичной вены возможны такие тяжёлые осложнения, как пневмоторакс при проколе купола плевры и повреждение подключичной артерии.