Поражения электрическим током возникают чаще всего вследствие непосредственного контакта с токопроводящим проводником или через электрическую дугу, образующуюся в результате ионизации воздуха между человеком и источником электричества.
Электрический ток распространяется преимущественно по тканям с высокой электропроводностью (кровь, спинномозговая жидкость, мышцы), наименьшей электропроводностью обладают сухая кожа, кости, жировая ткань.
Электротравмой называют местные и общие изменения в организме, вызванные действием электрической энергии. В структуре травматических повреждений человека электротравма встречается редко - 1-2,5% от всех механических повреждений. Частота летальных исходов от поражения электричеством составляет 10% (Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000).
Различают несколько вариантов поражения техническим электричеством.
При непосредственном контакте с проводником электрического тока.
Бесконтактно. Через дуговой контакт при поражении током высокого напряжения.
«Шаговое напряжение», которое возникает из-за разности потенциалов на двух конечностях, касающихся земли вблизи лежащего на грунте провода.
Электроожоги вследствие воздействия электрического тока возникают потому, что электрическая энергия преобразуется в тепловую и при этом существенно повреждает ткани и органы. Причем в наибольшей степени страдают ткани с высоким сопротивлением - кожа и кости.
Направление распространения электрического тока часто скрыто. Есть такое понятие как «путь прохождения электрического тока через тело человека», наиболее опасными считаются те, которые проходят через сердце. При этом возникает фибрилляция миокарда. Ожоги же распространяются вглубь тканей по типу «воронки» или «айсберга», когда видимая часть ожога значительно меньше по величине, чем невидимая. На коже находят метки электрического тока. Функциональное обследование может и не выявить точную локализацию и выраженность поврежденных тканей.
Для электротравмы характерны «скрытый» период клинических проявлений, медленное отторжение некротических тканей, заторможенность регенеративных процессов, очаги остеолиза в костях, а также отсутствие воспалительных изменений вокруг мест приложения тока (ожогов) (Неговский В.А., 1977).
Клинические наблюдения показывают, что при внезапной смерти здорового человека реанимационные мероприятия могут быть эффективными даже спустя 8-10 мин после наступления фибрилляции сердца или остановки дыхания (Неговский В.А., 1977).
Включение человека в цепь электрического тока может быть одноили двуполюсным. Чаще встречается однополюсное подключение, когда пострадавший прикасается к одному полюсу. Однополюсное включение в цепь при отсутствии заземления неопасно. Двухполюсное подключение подразумевает прикосновение пострадавшего к двум источникам электрического тока. При таком включении исход травмы зависит от путей прохождения электрического тока по телу пострадавшего.
Выделяют своеобразную форму поражения человека электрическим током под названием «шаговое напряжение». Шаговое напряжение - это такой вид поражения человека электрическим током, когда он попадает в «электрический кратер». «Электрический кратер» образуется при электризации почвы, в случаях соприкосновения с ней оборванного провода линии высоковольтной передачи. Поражение электрическим током возникает при движении человека поперек концентрических линий «электрического кратера».
Чем шире шаг человека, тем больше разность потенциалов между точками опоры человека, т.е. подошвами и тем сильнее действие электричества. Поэтому в «электрическом кратере» необходимо передвигаться «гусиным шагом» т.е. так, чтобы носок обуви одной ноги касался (на земле) пятки другой ноги. Безопаснее если человек будет двигаться под острым углом к концентрическим линиям кратера.
Поражающее действие электрического тока зависит от его физических характеристик, а также условий контакта и свойств организма пострадавших. Физические характеристики тока складываются из его силы, напряжения, частоты и типа.
Сила тока. Опасным для жизни человека ток становится когда его величина равна или превышает 0,1 А. Определяющим фактором, от которого зависит поражение электрическим током человека, является электрическое сопротивление тела человека, которое формирует величину протекающего тока и интенсивность поглощения энергии. На электрическое сопротивление тела человека, главным образом его кожного покрова, влияет множество факторов: влажность кожи, ее целостность, состояние нервной проводимости, влажность окружающей среды, время года и т.д. Наибольшее сопротивление имеет сухая кожа, ее увлажнение снижает сопротивление во много раз, что способствует увеличению силы тока, проходящего через тело человека, а значит и его опасность для жизни пострадавшего. В зависимости от мощности тока (напряжения) электротравму можно разделить следующим образом.
Высоковольтная, напряжение составляет выше 1 000 Вт.
Сверхвысоковольтная, десятки и сотни кВт (Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000; Петрова И.Ф., Петров Н.В., Торяник Е.Н., 2000).
Токи, сила которых достигает 25-80 мА, могут при достаточной экспозиции вызвать острую электрическую асфиксию. Наибольшую опасность для жизни представляют токи силой более 100мА, обусловливающие прекращение координированных сокращений сердца и наступление фибрилляции.
Токи высокого напряжения вызывают смертельные поражения в меньшем проценте случаев, чем токи боле низкого напряжения. При высоком напряжении поражается преимущественно дыхательный аппарат.
Переменный ток значительно опаснее постоянного. С ростом напряжения увеличивается поражающая сила постоянного тока. Ток частотой порядка 50 Гц наиболее опасен в отношении развития фибрилляции желудочков, ток, частотой порядка 200 Гц вызывает остановку дыхания.
Весьма неблагоприятно на исход лечения влияет продолжительность воздействия тока.
Тетаническое сокращение дыхательных мышц возникает при прохождении тока вдоль туловища. В момент замыкания тока происходит сильный выдох, так как мышцы выдоха сильнее, чем мышцы вдоха. При величине тока 15-25 мА возникают судорожные сокращения мышц, которые становятся настолько сильными, что пострадавший лишается возможности самостоятельно отключиться от токонесущего предмета (феномен «неотпускающего тока»). Токи, сила которых достигает 25-80 мА (при достаточной экспозиции), могут вызвать острую электрическую асфиксию. Трансбульбарное прохождение тока может вызвать спазм голосовой щели.
При прохождении тока через сердце возникают различные нарушения функции возбудимости и проводимости, характер которых определяется физическими параметрами тока и временем его воздействия.
Остановка сердца при электротравме не всегда связана с фибрилляцией желудочков но может быть обусловлена раздражением блуждающего нерва (Неговский В.А., 1977).
Так, напряжение до 40 В обычно не вызывает смертельных поражений человека. Смертельные и тяжелые поражения чаще всего отмечаются при воздействии электрического тока бытового назначения. Его напряжение составляет 127-220 В, а частота 50 Гц. Промышленный трехфазный электрический ток с частотой 50 Гц вызывает тяжелую электротравму.
При прохождении низковольтного (до 1 000 В) тока через организм человека смерть происходит чаще всего вследствие развития фибрилляции сердца.
Токи высокого напряжения (свыше 1000 В) оказывают выраженное теплотворное действие в местах контакта, что приводит к возникновению электроожогов.
Низковольтный (до 500 В) переменный ток более опасен для человека, чем постоянный, свыше 500 В более опасен постоянный ток. Наиболее опасным для человека является действие переменного тока с частотой 50 Гц (тока бытового назначения), вызывающего фибрилляцию сердца.
Для возникновения поражений электрическим током большое значение имеют пути его прохождения через организм человека, так называемые «петли тока». Наиболее опасна та «петля тока», которая проходит через сердце, например: левая рука - левая нога или рука - рука.
Наиболее тяжелые последствия имеют место при прохождении тока от одной руки к другой, от левой руки или от обеих рук к ногам, от головы к рукам или ногам.
Клинические проявления воздействия электрическим током подразделяются на общие (электротравма) и местные (электроожоги). Нередко они сочетаются.
Возможны потеря сознания (кратковременная или глубокая и длительная), цианоз, гипотензия, нередко повышается АД вследствие сосудистого спазма. При резком угнетении сердечно-сосудистой деятельности и дыхания пострадавшие иногда производят впечатление умерших («мнимая смерть»). Это состояние, как правило, обратимо при своевременном реанимационном пособии. В ряде случаев при потере сознания пострадавший не способен оторваться от токонесущего проводника, а при падении с высоты получает механические травмы различной тяжести.
Определенное значение имеют электрохимический и механический эффекты. При действии токов очень высокого напряжения могут возникать повреждения в виде расслоения тканей и даже отрывы конечностей (взрывоподобное действие электрического разряда). Вследствие судорожного сокращения мышц возможны отрывные и компрессионные переломы костей.
Электроожоги практически всегда бывают глубокими (III Б-IV степени). Ткани повреждаются в местах входа и выхода тока, на соприкасающихся поверхностях тела по пути кратчайшего прохождения тока, иногда в зоне заземления. Пораженные ткани обычно представлены сухим струпом, как бы вдавленным по отношению к окружающей неповрежденной коже. Возможна вторичная гибель тканей из-за спазма и тромбоза кровеносных сосудов, в том числе и магистральных. Процесс отторжения омертвевших тканей протекает длительно из-за большой глубины поражения (некроз мышц, сухожилий и даже костей). Нередко развиваются гнойные осложнения.
Электрические ожоги часто сочетаются с термическими, вызванными вспышкой электрической дуги, воспламенением одежды. Для таких ожогов характерно закопчение и металлизация обожженных участков как следствие «разбрызгивания» и сгорания мелких металлических частиц проводников. Поражаются преимущественно открытые части тела (лицо, кисти), а ожоги обычно поверхностные, но при воспламенении одежды они, как правило, глубокие.
При повреждении организма человека электрическим током различают специфическое и неспецифическое его воздействие. К специфическим видам воздействия тока относят биологическое, электрохимическое, тепловое и механическое. К неспецифическим видам воздействия тока относят воздействие яркой вспышки (вольтовой дуги) на органы зрения, разрывы полых органов, переломы костей при судорожных сокращениях мышц и т.д.
Биологическое действие тока заключается в том, что, оказывая действие на нервные рецепторы и ткани организма, он вызывает фибрилляцию миокарда, вызывая тоническое сокращение мышц, нарушает функцию внешнего дыхания, артериальную гипертензию и т.д. Электрохимическое и тепловое действие тока заключается в том, что возникают электроожоги и прежде всего в местах входа и выхода электрического тока при прохождению его через тело человека, прежде всего это кожа и кости. Что касается механического воздействия тока, то оно заключается в расслоении и разрыве тканей из-за быстрого выделения большого количества тепловой энергии при прохождении токов высокого напряжения через ткани человека.
Клиническая картина травмы имеет своеобразный характер, который заключается в том, что прохождение электрического тока через организм человека вызывает общие нарушения и местные изменения тканей. Как сроки развития, так и степень выраженности этих нарушений могут быть разными. К примеру, смерть пострадавших может быть мгновенной, а может наступить через несколько дней после травмы. Воздействие электрического тока высоких энергий, особенно в случаях выраженных ожогов, может и не вызывать гибели пострадавшего. Но ведущими симптомами в клинике поражения электрическим током являются нарушения в сердечно-сосудистой системе и системе дыхания. Это - фибрилляция миокарда, мерцательная аритмия, ишемические изменения в миокарде вплоть до некроза. Тяжесть и исход электротравмы во многом зависят от общего состояния пострадавшего, его возраста, наличия и выраженности сопутствующей патологии.
Среди местных проявлений при поражении электрическим током превалируют электроожоги, которые в зависимости от величины напряжения могут быть различной глубины, но редко (в чистом виде) занимают большую площадь. В основном поражение распространяется на всю толщу кожи и подкожно-жировую клетчатку в виде воронки, т.е. чем глубже ожог, тем большие массивы тканей он поражает. Такое явление еще называют феноменом айсберга. Прохождение электричества через конечности иногда сопровождается повреждением сосудистонервного пучка, что заставляет нередко производить в дальнейшем ампутации. Наиболее тяжело протекают электроожоги головы из-за того, что малое количество мягких тканей и высокое сопротивление костей черепа создают такие условия, при которых токи высокого напряжения вызывают ожоги IV степени. При электроожогах у пострадавших на коже часто находят различной окраски, от белой до черной, мозолевидные образования с западением в центре, которые по форме соответствуют токонесущим контактам, так называемые «метки тока».
В настоящее время из-за отсутствия единой классификации электротравм, в практической деятельности применяется классификация, где учитывается четыре степени тяжести поражения (Цит. по Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.П., 2000):
I степень - кратковременные судорожные сокращения мышц без потери сознания;
II степень - судорожное сокращение мышц с потерей сознания, но сохранившимся дыханием и функцией сердца;
III степень - потеря сознания и нарушение сердечной деятельности или дыхания (либо того и другого вместе);
IV степень - моментальная смерть.
Неотложная помощь при поражении электричеством заключается в том, что выполнение относительно простых мероприятий в первые минуты после электротравмы часто позволяет сохранить жизнь пострадавшему. Главное условие оказания помощи - это обесточить пострадавшего, т.е. прекратить действие электрического тока на человека путем отключения тока, либо оттащить пострадавшего от токонесущего предмета с соблюдением всех правил и мер предосторожности (согласно инструкции). Во всех случаях развития клинической смерти в том числе «состоянии мнимой смерти», которая для непрофессионала ничем не отличается (внешне) от клинической смерти, необходимо проводить комплекс реанимационных мероприятий в течение 40-45 мин (желательно до появления самостоятельного дыхания), либо до появления трупных пятен (при неэффективности реанимационных мероприятий). В случаях нарушения ритмической деятельности сердца обязательна электрическая кардиоверсия либо дефибрилляция, при отсутствии дефибриллятора реанимационные мероприятия необходимо начинать с механической дефибрилляции, т.е. прекардиального удара.
В случаях положительного исхода реанимационных мероприятий больных необходимо госпитализировать на 3 дня с соблюдением постельного режима независимо от тяжести поражения, если нет необходимости проведения терапии локальных проявлений электротравмы. Наличие неврологических и психопатологических последствий воздействия электрического тока у пострадавших требует наблюдения или консультации специалистов разного профиля (терапевтов, невропатологов и др.).
Электротравма - это поражение разрядом электрического тока или молнии, сопровождающееся глубокими изменениями со стороны центральной нервной системы, дыхательной и сердечно-сосудистой систем в сочетании с местными повреждениями.
Различают поражения током низкого напряжения и высоковольтные травмы.
Токи низкого напряжения обычно используются в бытовых электроприборах.
Общее действие тока низкого напряжения заключается в судорожном сокращении мышц, вследствие чего пострадавший не в состоянии освободиться от источника напряжения.
Может наблюдаться потеря сознания, нарушение сердечной деятельности и дыхания.
Местному действию тока низкого напряжения подвергаются, как правило, кисти. Кожные покровы кистей рук часто бывают влажными и становятся хорошими проводниками электричества. Обычно возникают глубокие ожоги Шб- 1У степеней.
В результате такого ожога можно лишиться пальцев кисти.
Наиболее опасны для жизни токи высокого напряжения . Такие травмы возможны при контакте с проводами, несущими технический ток высокого напряжения, при проникновении в трансформаторные будки, при проведении земляных работ в зоне прохождения кабеля высокого напряжения и в других, специально обозначенных знаком «высокое напряжение» местах.
В результате общего действия токов высокого напряжения смерть может наступить мгновенно или спустя несколько часов после прекращения действия тока.
Причиной смерти на месте чаще всего являются: остановка дыхания или фибрилляция (беспорядочные сокращения) желудочков сердца.
Отдаленными причинами смерти могут быть электрошок, который развивается на фоне угнетения функций головного мозга или поздние нарушения сердечной деятельности, возникающие на фоне гипоксии миокарда вследствие спазма коронарных артерий (инфарктоподобные изменения).
Вследствие местного воздействия высокого напряжения пострадавшие лишаются конечностей.
По тяжести электоротравма может быть:
- легкой, когда отмечались судороги без потери сознания и без нарушений дыхания и сердечной деятельности;
- средней тяжести, когда на фоне судорог имела место потеря сознания, но без нарушений дыхания и сердечной деятельности;
- тяжелой, когда на фоне судорог, потери сознания отмечались нарушения дыхания и сердечной деятельности;
- крайне тяжелой, когда под воздействием тока мгновенно развивается состояние клинической смерти.
При осмотре пострадавших на теле обнаруживают метки входа и выхода тока.
Алгоритм неотложной помощи при электротравме. (Рис. 15)
1. Обесточить пострадавшего с непременным соблюдением техники личной безопасности. Следует защитить себя токонепроводящими материалами - резина, сухое дерево, сухая хлопчатобумажная одежда, несколько плотных листов бумаги. Дать команду окружающим отойти на безопасное расстояние. Отключить выключатель или рубильник, перерубить топором, ножом или другим острым предметом провод, скинуть с пострадавшего оголенный провод сухой палкой, оттащить его за его же одежду от источника тока. (Рис. 14)
2. При клинической смерти - базовая сердечно-легочная реанимация, оксигенотерапия.
3. При экстрасистолии - лидокаин 2.% раствор - 2 мл на 10 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно из расчета 1 мг лидокаина сухого вещества на килограмм массы тела (одна ампула на 40 кг массы тела пациента).
4. При судорогах, психомоторном возбуждении: седуксен (аналог 0,5 % раствор 2 мл внутримышечно (внутривенно), или натрия оксибутират 20 % раствор 10 мл внутривенно, или магния сульф, 25 % раствора 10 мл внутримышечно.
5. При гипотензии - глюкоза 5 % раствор (реополиглюкин\ 400 мл с дофамином 0,5 % раствор 5 мл внутривенно капельно со скоростью, обеспечивающей поддержание систолического АД на уровне 100 мм рт. ст. в объеме, определяемом временем доставки в стационар.
6. При ангинозных болях (стенокардии) - нитроглицерин в таблетках под язык, анальгин.
7. Для профилактики отека головного мозга – лазикс.
В последние годы отмечается значительный рост электротравматизма во всех сферах индустрии и в быту. Электропоражения появляются от действия токов низкого (менее 1000 В) и большого (1000 и более вольт) напряжения. Чем выше напряжение поражающего тока, тем меньшее значение имеет сопротивление тканей и тем выраженнее местные трансформации — электрические ожоги.
Электрические ожоги — особенный вид повреждения тканей направленным потоком электронов, появляющийся в местах контакта и на пути распространения электрического тока. В случае если при термическом ожоге этиологический фактор своей большой температурой действует на ткани, прогревая их извне, то электроожог образуется в следствии превращения электроэнергии в тепловую в самих тканях.
Электрический ток низкого напряжения распространяется по пути мельчайшего сопротивления, т.е. по тканям, владеющим хорошей электропроводимостью, в такой последовательности: нервная, сосудистая, мышечная, кожа, жировая клетчатка, сухожилия и кости. При низковольтных поражениях площадь электроожога, в большинстве случаев, не превышает 1% поверхности тела, не смотря на то, что клиника неспециализированного действия тока начинается фактически у каждого второго пострадавшего.
Ток большого напряжения распространяется в организме человека по малейшему пути, вызывая намного более тяжелые и осложненные поражения. Площадь высоковольтных ожогов образовывает от 0,5-1 до 20-30% поверхности тела, при них довольно часто начинается ожоговая заболевание, свойственны сочетанные и комбинированные поражения, повреждения магистральных сосудов с некрозом мышечных массивов, требующих ампутации конечности, время от времени появляются ожоги внутренних органов. Общее воздействие тока на организм отмечается у подавляющего большинства пострадавших от тока большого напряжения.
Поражения электрическим током, проявляющиеся лишь общепатологическими нарушениями без каких-либо локальных трансформаций, называются электротравмой
Клинические показатели ее наблюдаются в первую очередь со стороны центральной нервной системы (утрата сознания, головная боль, неспециализированная слабость, вялость, сонливость, заторможенность, эйфория, амнезия); сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотония, нарушение сердечного ритма, приступы стенокардии, остановка сердца); органов дыхания (дыхательная недостаточность, нарушение ритма дыхания, остановка дыхания); опорно-двигательного аппарата (судорожные сокращения мышц); органа зрения (от разной степени нарушений зрения до полной его утраты). Эти симптомы учитываются при определении тяжести электротравмы и положены в базу клинической классификации электротравмы (табл.).
Таблица. Классическая классификация электротравмы
Судорожное сокращение скелетных мышц безпотерисознания
Краткосрочная потеря сознания и спазм периферической мускулатуры
Долгая утрата сознания, нарушение дыхания и сердечной деятельности
Медпомощь пострадавшим от действия электрического тока выясняется этапно, причем оценка степени тяжести электротравмы имеет значение не только при оказании первой медицинской помощи, но и на последующих этапах лечения.
Первый этап — само- и взаимопомощь на месте происшествия; помощь медицинского персонала в медпункте, машине скорой помощи. Решающее значение в предотвращении смертельных финалов на месте происшествия обычно имеют элементарные знания населением правил оказания первой помощи. Нужно прекратить воздействие электрического тока на пострадавшего, выполняя безопасность, отключить либо устранить проводник тока. Затем направляться оценить дыхательную экскурсию грудной клетки и сердечную деятельность — прощупать пульс на больших сосудах, выслушать сердечные тоны, легкие. Нарушение либо отсутствие дыхательных движений и сердечной деятельности требуют проведения срочных мероприятий — закрытого массажа сердца, неестественного дыхания рот в рот либо рот в нос. Прибывшая на место травмы бригада скорой медицинской помощи обязана быстро оценить обстановку и выяснить очередность реанимационных мероприятий. В случае если имеются показатели клинической смерти, нужно срочно начать (либо продолжить) непрямой массаж сердца и неестественную вентиляцию легких дыхательным аппаратом через маску, а при неэффективности провести интубацию трахеи. В случае безуспешности этих мероприятий в течение 2-3 мин, нужно интракардиально ввести 1 мл 0,1% раствора адреналина и 10 мл 10% раствора кальция хлорида, внутривенно (в/в) — 1 мл 0,05% раствора строфантина, разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы либо провести электрическую дефибриляцию сердца Транспортируют в лечебное учреждение пострадавших с показателями шока лишь в положении лежа при постоянном контроле сердечной деятельности. Эвакуация таких больных, если она продолжается более 20-25 мин, обязана сопровождаться проведением противошоковых мероприятий в пути следования: ингаляция кислорода, в/в введение коллоидных плазмозамещающих и электролитных растворов (реополиглюкин, гемодез, лактасол и др.), использование кардиотонических, антигистаминных, спазмолитических, аналгезирующих средств, др.
Перед транспортировкой обожженные поверхности закрывают чистой проглаженной простыней, накладывают сухие марлевые либо контурные повязки. Наложение любых мазевых повязок противопоказано.
Больные с глубокими электроожогами, электротермическими поражениями любых локализаций, должны быть обеспечены специализированным лечением в вероятно ранние сроки. При условии проведения противошоковой терапии в пути следования (реанимобиль, противошоковая бригада скорой помощи) вероятна транспортировка на расстояние до 40-45 км (50-60 мин) конкретно в ожоговый центр (отделение) всех пострадавших, за исключением тех, у кого имеются большие нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, электротермические ожоги свыше 25% поверхности тела. В остальных случаях больных с электропоражениями сначала транспортируют в ближайшую центральную районную поликлинику (ЦРБ) либо центральную городскую поликлинику (ЦГБ).
Второй этап — квалифицированная медпомощь в хирургическом, реже — в травматологическом отделении ЦРБ, ЦГБ. Все пострадавшие с явлениями шока подлежат госпитализации в отделение либо палаты реанимации и интенсивной терапии. Больные с ограниченными электроожогами без показателей электрического либо ожогового шока госпитализируются в неспециализированные палаты хирургического стационара. Пострадавшие без локальных поражений, кроме того при удовлетворительном состоянии, госпитализируются на 2-3 дня в общетерапевтическое отделение для наблюдения и обследования.
На втором этапе до выздоровления находятся больные с электрометками, поверхностными электротермическими ожогами на площади до 10% поверхности тела у взрослых либо до 5-6% — у детей. Им выполняют местное консервативное лечение — туалет ожоговых ран, по показаниям — перевязки. Тут же лечатся больные с электротравмой. Им по показаниям вводят сердечные и антиаритмические препараты, витамины, другие симптоматические средства (коргликон, АТФ, кокарбоксилаза, нитроглицерин, эуфиллин, лидокаин, витамин С и др.).
Третий этап — специализированная медпомощь — осуществляется в межрайонных и областных ожоговых отделениях и центрах. Переводу в эти лечебные учреждения из ЦРБ, ЦГБ не позднее 2-3 дней подлежат больные с электроожогами любых локализаций, требующие хирургического вмешательства, кроме того при поражении одного-двух пальцев кисти с обнажением сухожилий, суставов. Пострадавшие с электротермическими и комбинированными поражениями, привёдшими к шоку, переводятся не позднее 3-4 дней, по окончании восстановления гемодинамики. Большая часть больных лечится на этом этапе до окончательного финала поражения.
Как в ЦРБ, так и в ожоговом отделении всем пострадавшим, кроме общепринятых клинических и биохимических изучений, проводятся ЭКГ в динамике, изучение коагулограммы, концентраций электролитов и кислотно-основного состояния, содержания белков сыворотки крови.
Правила интенсивной терапии электротравмы, ожогового шока и местного лечения электропоражений на всех этапах мединской помощи едины.
Трансфузионная противошоковая терапия при электротравме должна быть направлена на нормализацию центральной и периферической гемодинамики. Такую терапию целесообразно затевать с введения электролитных сбалансированных растворов (Рингера, Рингер-Локка, ацесоль, дисоль, трисоль и др.) для коррекции быстро развившихся водно-солевых расстройств в разных водных секторах организма. Затем вводят коллоидные плазмозаменители (реополиглюкин, реоглюман, гемодез, неогемодез, желатиноль и др.), а изогенные белковые препараты (плазма нативная, свежезамороженная, лиофилизированная либо фибринолизная; альбумин 5-10%; протеин) используют, в большинстве случаев, не ранее, чем через 8-12 ч по окончании поражения. Количество инфузионной терапии в первые дни шока образовывает от 30 до 80 мл/кг массы тела пострадавшего (в зависимости от тяжести шока) под контролем почасового выделения мочи (оптимально — 1,5-2,0 мл/кг массы тела).
Количество вводимых трансфузионных средств в последующие двое дней уменьшают на 25-35%. В комплекс трансфузионной терапии при электротравме нужно включение относительно громадного количества 10% глюкозы (100-150 мл/с). Назначают кроме этого антикоагулянты прямого действия (гепарин) и антиагреганты (трентал, курантил, троксевазин), препараты, улучшающие метаболизм сердечной мускулы (цитохром С, кордарон, интенсаин), по показаниям употребляются антигистаминные средства и кортикостероиды, аналгетики, спазмолитики, a — дреноблокаторы, витамины, осмодиуретики и салуретики.
Для лечения либо предупреждения аритмии продемонстрировано введение антиаритмических средств (изоптин 0,25% 2 мл в/в, лидокаин 10% 2 мл внутримышечно). Непременным есть использование гидрокарбоната натрия и ингибиторов протеолиза (гордокс, цалол и др.). При локализации ран в области черепа, особенно с долгой потерей сознания, требуется усиление дегидратационной терапии (1,5 г манитола на 1 кг массы тела). При поражениях конечностей в качестве неотложных мероприятий продемонстрировано внутриартериальное (хуже — внутривенное) введение спазмолитиков (папаверин 2% 2 мл, никотиновая кислота 0,1% 1 мл с новокаином 0,5-1% раствором 10 мл) и гепарина 5-10 тыс ЕД. Дневная доза гепарина не должна быть больше 20-30 тыс ЕД.
Наровне с ранней интенсивной трансфузионной терапией, другими медикаментозными назначениями пострадавшие с электропоражениями нуждаются в неотложных активных хирургических вмешательствах — некротомии, рассечении фасций, раскрытии и дренировании на всем протяжении мышечных массивов пораженных сегментов конечности. При циркулярных глубоких поражениях нужна декомпрессивная некротомия в первые часы по окончании травмы, а также в состоянии ожогового шока.
Любое подозрение на повреждение магистральных сосудов есть показанием к проведению фасциотомии до проксимального уровня омертвения мышц. Фасциотомия продемонстрирована при субфасциальном отеке и повышении сегмента конечности в объеме, отсутствии либо ослаблении пульсации магистральных сосудов, трансформации окраски кожных покровов сегмента конечности (бледность, цианоз, мраморность), понижении либо отсутствии тактильной либо болевой чувствительности. Обязательным условием есть рассечение фасции над каждой группой мышц.
Декомпрессивная некротомия, фасциомиотомия, внутриартериальное введение спазмолитиков и гепарина действенны в первые 6-12 ч по окончании травмы. Проведение этих мероприятий позднее 24 ч часто оказывается запоздалым, а по окончании 36-48 ч — неэффективным.
При аррозивном кровотечении уже в ЦРБ либо ЦГБ обязана осуществляться перевязка сосудов в течении.
При комбинированных поражениях с наличием ушибленных ран, открытых переломов, вывихов первичная хирургическая обработка ран, остеосинтез, аппаратная стабилизация проводятся по окончании противошоковых мероприятий.
Так, неотложная помощь и последующее этапное лечение электротравмы с учетом ее тяжести предполагают проведение интенсивных противошоковых мероприятий при одновременном активном ведении местных повреждений, включая экстренные хирургические вмешательства.
Электротравма – это тяжелое повреждение, вызываемое действием электрического тока на организм человека, и предусматривающее немедленное оказание медицинской помощи. Наиболее частой причиной электротравмы является соприкосновение тела с оголенными проводами или электрическими контактами. Симптомы электротравмы
Визуальными признаками электротравмы являются «знаки тока», расположенные в местах входа и выхода электрического заряда. У пациентов с электротравмой наблюдаются:
Затемнение сознания, Двигательное возбуждение, Ретроградная амнезия (отсутствуют воспоминания предшествующие электротравме), Головная боль, Слабость, Светобоязнь, Чувство страха, Появление патологических рефлексов, Выраженные изменения на ЭКГ и ЭЭГ. Первая помощь при электротравме. Прежде всего, необходимо освободить пострадавшего от действия электрического тока. Подходить к пораженному следует мелкими шагами (для предупреждения «шаговой электротравмы»). Снимать провод с пострадавшего необходимо сухим деревянным предметом!!! При остановке сердца или дыхания нужно срочно проводить ИВЛ и закрытый массаж сердца. Одновременно с этим необходимо вызвать бригаду скорой помощи. В домашних условиях необходимо:
Соблюдать строгий постельный режим, Назначение анальгетиков при наличии поверхностных ожогов, Антигистаминные средства (супрастин, димедрол) ацетилсалициловая кислота в дозе 0,25-0,5 г/сут., Наложение повязок на пораженный участок с мазью левомеколь и обработка лица аэрозолем декспантенола (Panthenol)
Консультация травматолога в амбулаторных условиях обязательна! В условиях стационара проводят введение наркотических и ненаркотических анальгетиков: 50% р-р метамизола натрия (анальгин) + 2% р-р прометазина (пипольфен), 2% р-р тримеперидина (промедола) по 1 мл. При резком возбуждении, сильной боли в/в или в/м назначают: 2,5% р-р аминазина по 1 мл + 2% р-р промедола по 1 мл, 1% р-р димедрола по 1 мл или фентанила в дозе 2 мл, Дроперидол по 2-4 мл под контролем АД!!! Необходимо проведение инфузионной терапии: Внутриартериальное введение растворов декстрана,
Внутривенная инфузия 500 мл 5% р-ра глюкозы с 90 мг преднизолона или с 250 мг гидрокортизона. Ингаляции увлажнённого кислорода. Сухая или влажно-высыхающая асептическая повязка на ожоговые раны.
40. Уход за больными с заболеваниями органов кровообращения. При У. за больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями большое внимание уделяют обеспечению рекомендованного режима (постельный, ограниченно активный или тренировочный), что особенно важно в острой стадии болезни, когда необходимо уменьшение нагрузки на сердце, которое достигается при полном физическом и психическом покое. Для большинства больных наиболее удобно и физиологично положение с приподнятой верхней половиной тела. При возникновении у больного страха смерти - одного из частых и весьма тягостных ощущений при заболеваниях сердца - необходимо определенное психологическое воздействие со стороны окружающих. Отсутствие у них испуга и суетливости, верный тон при обращении к больному (умение рассеять страх, подбодрить и не быть навязчивым) создают наиболее благоприятную психоэмоциональную обстановку. При уходе за больными с артериальной гипертензией необходимо уделять пристальное внимание соблюдению больным всех требований лечебно-охранительного режима, так как отрицательные эмоции, нервно-психические нагрузки, плохой сон могут усугубить течение болезни. Следует помнить, что отёки на ранних стадиях заболевания могут быть скрытыми. В этих случаях задержка жидкости в организме может проявляться достаточно быстрым увеличением массы тела и уменьшением диу-реза. Именно поэтому очень важен ежедневный контроль водного баланса у таких больных, т.е. сопоставление количества выпитой и введённой парентерально жидкости с количеством выделен-ной за сутки мочи (суточным диурезом). Суточный диурез должен составлять 1,5-2 л (70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости).
41. Действия медработника в случае выявления больного или подозрительного на ООИ в стационаре или амбулаторно – поликлиническом учреждении. При выявлении больного, подозрительного на ООИ, работу в очаге организует врач. Средний медперсонал обязан знать схему проведения противоэпидемических мероприятий и выполнять их по распоряжению врача и администрации. I. Меры для изоляции больного по месту его выявления и работа с ним. При подозрении на ООИ у больного медработники не выходят из помещения, где выявлен больной, до приезда консультантов и осуществляют следующие функции: Оповещение о подозрении на ООИ по телефону или через дверь (стуком в дверь привлечь внимание находившихся вне очага и на словах через дверь передать информацию). Запросить все укладки по ООИ (укладка для профилактики медперсонала, укладка для забора материала на исследование, укладка с противочумными костюмами), дезрастворы на себя. До поступления укладки по экстренной профилактике из подручных средств (марля, вата, бинты и т.д.) сделать маску и её использовать. До поступления укладки закрыть окна, фрамуги, используя подручные средства (ветошь, простыни и т.д.), закрыть щели в дверях. При получении укладок для предупреждения собственного заражения провести экстренную профилактику заражения, надеть противочумный костюм (при холере костюм облегченный – халат, фартук, возможно и без них). Оклеить окна, двери, вентиляционные решетки лекопластырем (кроме очага холеры). Оказать экстренную помощь больному. Провести забор материала для исследования и подготовить биксы и направления на исследования в баклабораторию.
Провести в помещении текущую дезинфекцию. II. Меры по предотвращению разноса инфекции. Зав. отделением, администратор при получении информации о возможности выявления ООИ выполняет следующие функции: Перекрывает все двери этажа, где выявлен больной, выставляет посты. Одновременно с этим организует доставку в помещение с больным всех необходимых укладок, дезсредств и емкостей для них, медикаментов. Прекращается приём и выписка больных. Оповещает вышестоящую администрацию о принятых мерах и ждёт дальнейших распоряжений. Составляются списки контактных больных и медперсонала (учитывая близкий и отдалённый контакт).
С контактными больными в очаге проводится разъяснительная работа о причине их задержки. Даёт разрешение на вход консультантов в очаг, обеспечивает их необходимыми костюмами. Выход из очага возможен по разрешению главного врача больницы в установленном порядке.
Под ЭЛЕКТРОТРАВМОЙ понимают комплекс изменений в организме пострадавшего при воздействии электрического поля.
В зависимости от характера развивающихся нарушений принято разделять поражения электрическим током на местные (электроожоги) и общие (электротравма) симптомы. Эти нарушения очень часто сочетаются.
МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ
Возникающие при поражении током знаки тока характеризуются следующими признаками.
¦Отмечаются обычно небольшие (диаметром до 2-3 см) участки сухого некроза округлой или линейной формы, а иногда в виде отпечатка проводника. В центре - втяжение, края приподняты. Волосы скручены.
¦Гиперемия вокруг практически отсутствует.
¦Нет болевых ощущений.
¦Может иметь место металлизация пораженных участков из-за разбрызгивания мелких частиц проводника.
Электроожоги почти всегда глубокие. Отторжение продолжается долго как из-за глубины поражения, так и вследствие нарушения кровоснабжения в результате спазма и тромбоза кровеносных сосудов.
Осложнением электроожогов является вторичный некроз тканей из- за тромбоза магистральных сосудов вплоть до развития гангрены.
При поражении молнией образуются знаки молнии - древовидные разветвления и полосы гиперемии на коже (следствие поражения стенок кожных сосудов - паралич и стаз). Они исчезают через несколько дней.
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ
Клиническая картина обусловлена тяжестью электротравмы. Превалируют изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной системы.
Частота сердечных сокращений обычно уменьшена (брадикардия), пульс напряжен, тоны сердца глухие, возможна аритмия. В тяжелых случаях развивается фибрилляция сердца с прекращением кровообращения.
Спастическое поражение мышц гортани и дыхательной мускулатуры приводит к нарушению ритмичности и глубины дыхания и к развитию асфиксии.
Нарушения центральной нервной системы проявляются в разбитости, головокружении, нарушении зрения, усталости, а иногда и в возбуждении. Характерно наличие парезов, параличей и невритов. При судорожном сокращении мышц возможны их разрывы, а также компрессионные и отрывные переломы костей. При тяжелых поражениях отмечается потеря сознания. В позднем периоде возможно развитие недостаточности функции печени и почек.
Причиной внезапной смерти при поражении электрическим током яв ляются фибрилляция желудочков и остановка дыхания. Смерть может наступить не сразу, а через несколько часов после травмы.
В некоторых случаях развивается так называемая «мнимая смерть» - состояние, при котором отсутствует сознание, сокращения сердца редкие и определяются с трудом, дыхание поверхностное, редкое, - то есть наблюдается крайнее угнетение основных жизненно важных функций. Несмотря на внешнее сходство, такое состояние не является клинической смертью, а наблюдаемые симптомы могут подвергнуться обратному развитию даже через довольно длительный промежуток времени. Поэтому при электротравме принято оказывать помощь (в том числе и реанимационные мероприятия) вплоть до появления трупных пятен и трупного окоченения.
При электротравме большое значение имеет своевременность мероприятий. Во многом успех лечения определяется качеством оказания первой помощи.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
При оказании первой помощи необходимо осуществить следующие мероприятия:
1.Прекратить воздействие электрического тока (освободить от контакта с носителем тока). Следует помнить о том, что касаться пострадавшего можно только после обесточивания электрической сети или в специальном изоляционном костюме (резиновые перчатки и пр.), иначе возможно поражение током лица, оказывающего первую помощь. Для безопасности рекомендуется сбросить провода с тела пострадавшего деревянным предметом (доской) и оттащить тело, взяв его за края одежды.
2.Провести реанимационные мероприятия при наличии показаний к ним (признаки клинической смерти).
3.Наложить сухие асептические повязки на область ожогов.
4.Доставить больного в стационар (больница скорой помощи, ожоговый центр).
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Лечение электротравмы проводится в соответствии с глубиной и характером повреждения тканей. Наиболее часто развиваются некрозы, особенностью которых является длительное отторжение струпа и низкие репаративные способности. Методом выбора поэтому является ранняя некрэктомия. Иногда эту операцию выполняют в несколько этапов. При обугливании конечностей возможно выполнение ампутации.
После некрэктомии используют повязки с антисептиками и протео- литическими ферментами.
Кожную пластику выполняют редко, так как обширных некрозов практически не бывает. Производят ее обычно в поздние сроки, после полного отторжения некротических тканей.
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
После оказания первой помощи необходимо тщательное наблюдение за больным, при развитии шока проводится противошоковая терапия (обезболивание, переливание кровезамещающих растворов, сердечные препараты). В остальном методы лечения электрических и термических ожогов принципиально схожи.
