Общее представление о количестве и распределении подкожного жирового слоя можно получить при осмотре ребенка, однако окончательное суждение о состоянии подкожно – жирового слоя делают только после пальпации.
Для оценки подкожного жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи: большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожного жирового слоя следует не на одном участке, так как при ряде заболеваний отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожного жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожного жирового слоя. Определять толщину подкожного жирового слоя рекомендуется в следующей последовательности: сначала на животе - на уровне пупка и кнаружи от него, затем на груди - у края грудины, на спине - под лопатками, на конечностях - на внутреннезадней поверхности бедра и плеча и, наконец, на лице - в области щек.
Более объективно толщина подкожного жирового слоя определяется калипером по сумме толщины 4 кожных складок над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над подвздошной костью. При углубленных оценках физического развития используются специальные таблицы и номограммы, позволяющие по сумме толщины кожных складок достаточно точно рассчитать общее содержание жира и активную (обезжиренную) массу тела организма.
При пальпации следует обращать внимание и на консистенцию подкожного жирового слоя. В некоторых случаях подкожный жировой слой становится плотным, причем на отдельных небольших участках или всей или почти всей подкожной клетчатке (склерема). Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожного жирового слоя - склередема. Отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое постепенно исчезает, во втором случае ямка при надавливании не образуется. Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек - анасарка или локализованный). Отеки можно легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается ямка, исчезающая постепенно, то это истинный отек. Если ямка не исчезает, то это свидетельствует о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не образуется.
Определение тургора мягких тканей. Проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом ощущается сопротивление или упругость, называемая тургором. Если у маленьких детей тургор тканей снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.
Для оценки подкожного жирового слоя необходимо большим и указательным пальцами правой руки захватить в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожного жирового слоя следует в различных местах и в зависимости от толщины подкожного жирового слоя судить о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращают внимание на равномерное или неравномерное распределение подкожного жирового слоя.
Определяют толщину подкожного жирового слоя в последовательности:
На животе - уровень пупка
На груди - у края грудной клетки, по передней аксилярной линии
На спине - под лопатками
на конечностях - на внутренней задней поверхностях бедра и плеча
Более объективна толщина подкожного жирового слоя определяется калипером по сумме толщины 4 кожных складках: над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над подвздошной костью.
Сумма толщины 4 кожных складок у детей 3-6 лет.
|
Возраст в годах |
||||||||
|
мальчики |
девочки |
мальчики |
девочки |
мальчики |
девочки |
мальчики |
девочки |
|
Сумма толщины 4 складок кожи у мальчиков 7 – 15 лет.
|
Центили |
Возраст в годах |
||||||||
Сумма толщины 4 складок кожи у девочек 7 – 14лет.
|
Центили |
Возраст в годах |
|||||||
При углубленных оценках физического развития используются специальные таблицы и номограммы, позволяющие по сумме толщины кожных складок достаточно точно рассчитать общее содержание жира и активную (обезжиренную) массу организма
В настоящее время оценка толщины подкожного жирового слоя проводится по центильным таблицам.
При голодании ребенок худеет за счет уменьшения жира в организме. Стабильное перекармливание приводит к избыточному развитию подкожного жирового слоя - к ожирению. Об избыточности питания говорит 20%-избыточность массы тела по отношению к медиане массы тела при данном росте, иногда ожирение сопровождается опережением роста (макросомия). Врожденная общая липодистрофия характеризуется полной неспособностью ребенка формировать жировые отложения, полное отсутствие подкожного жирового слоя, несмотря на присутствие жировых клеток. Парциальная липодистрофия - способность к накоплению жировой ткани - теряется, например, только на лице, и сохраняется в других частях тела. Обструктивное апноэ в течение сна у детей, страдающих ожирением (во время вдоха в глотке создается отрицательное давление, во время сна мускулатура расслабляется, что способствует возникновению турбулентности воздушного потока и храпению). При конституциональном наследственном ожирении у девочек появляется поликистоз яичников (увеличение продукции андрогенов в яичниках и надпочечниках).
Литература:
Пропедевтика детских болезней //Т.В. Капитан// М, 2004г.
Пропедевтика детских болезней //А.В. Мазурин, И.М. Воронцов// М, 1985г.\
учебно-методическое пособие для студентов г. Ульяновск, 2003г.
Рецензент: Доцент А.П. Черданцев
Кожа детей наиболее раннего возраста по своим морфологическим и физиологическим особенностям отличается значительным своеобразием.
Роговой слой тонок и состоит из 2-3 рядов слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся клеток; основной слой развит сильно; можно всегда доказать энергичное деление в нем эпителиальных клеток.
Основная перепонка, разделяющая эпидермис и дерму, у новорожденных недоразвита, очень нежна и рыхла. Результатом этой морфологической недоразвитости основной перепонки является слабая связь между эпидермой и собственно кожей; в последней надо также отметить недостаточное количество эластических, соединительнотканных и мышечных элементов. Для детской кожи особенно характерно хорошее кровенаполнение, зависящее от хорошо развитой сети капилляров.
Сальные железы хорошо функционируют даже у новорожденных. У них очень часто на коже кончика и крыльев носа, а иногда и на прилегающих участках кожи щек заметны желтовато-белые точки (milia) - избыточное скопление секрета в кожных сальных железках. Потовые железы в течение первых
3-4 месяцев обнаруживают некоторую функциональную недостаточность.
Указанная морфологическая незрелость кожи в сочетании с недостаточностью местного иммунитета и известным несовершенством местной терморегуляции объясняют легкую ранимость кожи, склонность к мацерации, легкую инфицируемость и своеобразие течения кожных заболеваний у детей, особенно раннего возраста.
Богатая водой кожа новорожденных представляется сочной, несколько отечной, бледной или бледновато-цианотичной. При рождении она покрыта довольно толстым слоем творожистой смазки серовато-белого цвета, так называемой vernix caseosa. Творожистая смазка состоит из жира, слущивающихся элементов эпидермиса, содержит много холестерина, гликоген и элеидин.
После удаления смазки кожа обнаруживает реактивную красноту, иногда с цианотичным оттенком. Это как бы воспалительное состояние кожи носит название физиологического катара кожи новорожденных (erythema neonatorum). У недоносков эта краснота выражена особенно резко и держится значительно дольше, чем у детей доношенных. Через несколько дней краснота начинает постепенно исчезать и сменяется мелким отрубевидным шелушением.
Около 2-3-го дня жизни, реже - уже к концу 1-х суток или на 4-6-е сутки (а в виде исключения и позже) почти у 80% всех новорожденных появляется желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер - физиологическая желтуха новорожденных (icterus neonatorum). Интенсивность окраски весьма различна - от едва уловимого субиктсричного оттенка до ярко-желтого цвета. Физиологический катар кожи затрудняет раннее улавливание легких степеней желтушной окраски кожи. Желтушные явления, достигнув наибольшей интенсивности в течение 2-3 дней, начинают ослабевать и совершенно исчезают к 7-10-му дню. Легкие формы проходят в течение 2- 3 дней; гораздо реже окраска держится 3-4 недели (icterus prolongatus). У недоношенных детей, как правило, желтуха выражена резче и нередко затягивается до 6-8 недель. Общее состояние новорожденных не нарушается, хотя иногда они и обнаруживают некоторую вялость.
Для желтухи новорожденных характерно отсутствие ахоличного стула и интенсивной окраски мочи. В основе патогенеза этого своеобразного состояния лежит гемолиз эритроцитов и вследствие этого физиологическая билирубинемия у детей периода новорожденности, несколько повышенная у них проницаемость капиллярной стенки и, по-видимому, некоторая функциональная малоценность печени.
На ощупь кожа новорожденных бывает бархатисто-мягкая, с хорошим тургором и по всей поверхности, особенно на плечах и спине, покрыта мягким пушком (lanugo); обилие его характерно для недоношенных детей и до известной степени дает право судить о степени зрелости ребенка. Впрочем, у некоторых вполне доношенных и крепких новорожденных иногда приходится также наблюдать обильную пушковую растительность.
Волосы на голове у новорожденных бывают большей частью темные. В количественном отношении они развиты у отдельных детей очень различно: некоторые новорожденные имеют при рождении почти лысую голову, другие, наоборот, - густую и длинную растительность. Очень обильная или, наоборот, крайне недостаточная растительность волосистой части головы у новорожденных, а также и первоначальная окраска волос не предрешают особенностей последних у ребенка в последующие годы его жизни.
Брови и ресницы у новорожденных развиты сравнительно мало. В дальнейшем рост их значительно усиливается, и у детей 3-5 лет они достигают почти такой же длины, как и у взрослых.
Ногти обычно хорошо выражены и доходят до кончиков пальцев не только у доношенных, но часто и у довольно сильно недоношенных детей.
Эти свойства кожи сохраняются в течение всего раннего детства и лишь постепенно меняются с возрастом ребенка.
Следует указать на некоторые своеобразные, граничащие с патологией состояния кожи и ее производных, часто наблюдаемые у детей первых дней жизни. У очень многих новорожденных на затылке и на лбу, реже в области бровей, имеются неправильной формы красные пятна вследствие местного расширения сосудов. Эти пятна имеют некоторое сходство с naevi vasculosi, но в отличие от последних они обычно проходят без всякого лечения, тогда как сосудистые родимые пятна обнаруживают тенденцию к увеличению.
Очень часто даже после совершенно нормальных родов у детей отмечаются точечные кровоизлияния на коже и конъюнктивах, возникающие в результате повреждения капилляров вследствие застоя при прорезывании головки во время родов. Такого же происхождения и так называемая родовая опухоль (caput succedaneum) - отечность мягких покровов предлежащей части ребенка. Чаще всего родовая опухоль располагается на голове, в области темени или затылка (рис. 36). Родовая опухоль сразу же после рождения ребенка начинает быстро уменьшаться и исчезает через 2-3 дня; кровоизлияния держатся 8-10 дней.
Рис. 36. Родовая опухоль (схема).
1 - dura mater; 2 - кость; 3-надкостница; 4 - galea aponeurotica; 6 - кожа; 6 - отек клетчатки.
В течение первых дней жизни у ребенка, независимо от пола, увеличиваются грудные железы, достигая максимума между 5 и 10-м днями (физиологическое набухание грудных желез новорожденных). Кожа над железами, достигающими различной величины - от горошины до лесного ореха, большей частью не изменена и лишь иногда слегка гиперемирована. При надавливании из увеличенных грудных желез можно выдавить секрет, напоминающий и по внешнему виду и по составу женское молоко первых дней послеродового периода.
Со 2-3-й недели железы начинают уменьшаться и к концу 1-го месяца жизни возвращаются к первоначальным размерам (нормальная железка едва прощупывается в виде зернышка). У недоношенных детей набухание грудных желез выражено очень слабо.
Набухание грудных желез у новорожденных - явление физиологическое и не требует никакого лечения; выдавливание секрета безусловно противопоказано.
Влияние эндокринных желез в значительной мере отражается в пубертатный период на особенностях растительности на лобке, в подмышечных впадинах, верхней губе и т. д. У нормальных детей вторичный рост волос происходит в следующем порядке: лобковая область, подмышечные впадины, затем у мальчиков усы и борода. Пушковые волосы на теле и конечностях сменяются более жесткими, постоянными. Рост волос у девочек происходит в том же порядке, но общая волосистость выражена значительно слабее. Время окончательного выявления вторичной растительности может колебаться в весьма широких пределах.
Кожа прежде всего является защитным органом, предохраняющем глубже лежащие ткани от случайных вредных механических и химических воздействий. Эта функция кожи у детей выражена значительно слабее, чем у взрослых.
Теплорегуляторная функция детской кожи с характерными для нее тонкостью и нежностью, обилием кровеносных сосудов, некоторой недостаточностью функции потовых желез и особой лабильностью вазомоторов отличается относительным несовершенством и делает ребенка склонным и к переохлаждениям, и к перегреваниям.
Кожа до некоторой степени орган выделения и орган дыхания, так как принимает участие в водно-минеральном и газовом обмене.
Кожа является местом образования ферментов, иммунных тел и специфических начал роста - витастеринов, приобретающих активность под влиянием действия ультрафиолетовых лучей. Кожа отдает в кровь и лимфу гистамин. Эта гуморальная связь кожи со всем организмом у детей пока еще совсем не изучена. Гораздо большее значение имеет воздействие кожи на организм не гуморальным, а нервнорефлекторным путем.
В коже заложены многочисленные и разнообразные рецепторы, воспринимающие раздражения, падающие на нее из внешней среды, окружающей ребенка. Кожа - один из пяти органов чувств (стр. 174), обеспечивающих приспособление ребенка с первых дней его жизни к окружающей среде. От кожи импульсы, воспринимаемые нервными окончаниями, идут по центростремительным (афферентным) путям к центральной нервной системе, откуда по центробежным (эфферентным) проводникам поступают к коже. Между кожей и центральной и вегетативной нервной системой имеется постоянное взаимовлияние.
Раздражение кожи бесспорно отражается на равновесии тонуса вегетативной нервной системы, на морфологических особенностях крови, физико-химических ее свойствах, функции полостных органов и т. д.
Способность детской кожи к образованию и накоплению пигментов подвержена широким колебаниям. Одни дети быстро и хорошо загорают под влиянием солнечных лучей или кварцевой лампы, другие при тех же условиях дают плохое пигментообразование; это различие, по-видимому, зависит не от возраста ребенка, а от его индивидуальных особенностей.
Подкожный жировой слой у плода накопляется главным образом в течение последних 1,5-2 месяцев внутриутробной жизни и бывает хорошо выражен у нормальных доношенных новорожденных. Во внеутробной жизни ребенка он интенсивно нарастает в течение первых 6 месяцев, главным образом на лице, медленнее - на животе. У девочек, особенно начиная с препубертатного периода, подкожный жировой слой выражен сильнее, чем у мальчиков.
Химический состав подкожного жира у детей разных возрастов бывает различен: у детей раннего возраста относительно больше твердых жирных кислот - пальмитиновой и стеариновой, что и обусловливает большую плотность жира и более высокую точку его плавления.
По-видимому, подкожный жир в различных частях тела имеет различный состав, чем и объясняется известная закономерная последовательность в накоплении и исчезании жира при нарастании веса и его падении. Жир легче всего исчезает со стенок живота, затем - с туловища, потом - с конечностей и позже всего - с лица в области щек. При накоплении жира отложение его происходит в обратном порядке.
Толщина подкожного
жирового слоя определяется захватыванием кожно-жировой складки двумя-тремя пальцами в определенных местах.
По толщине кожно-жировой складки
в разных местах можно судить о выраженности и характере распределения жировой ткани, а при ожирении - о типе ожирения. При нормальном питании толщина кожно-жировой складки колеблется в пределах 1-2 см. Увеличение ее до 3 см и более указывает на избыточность питания, уменьшение менее 1 см - на недостаточность питания. Толщину кожно-жировой складки можно измерить специальным циркулем-калипером, однако в практической медицине их нет.
Наблюдаются случаи полного исчезновения подкожного жирового слоя при благополучном состоянии мышц, что может быть обусловлено врожденной генерализованной липодистрофией. Существует особый вариант липодистрофии - исчезновение подкожного жирового слоя на фоне чрезмерного развития мускулатуры - гипер-мускулярная липодистрофия, генез ее неясен. Эти особенности надо учитывать при оценке массы тела и расчета процентного содержания жира в организме.
Локальное увеличение жирового слоя
или ограниченное скопление жировых масс наблюдается при липоматозе, липоме, болезни Деркума, после подкожных инъекций.
Ограниченное утолщение жирового слоя
бывает при воспалении в подкожной жировой клетчатке - панникулите. Это сопровождается болью, покраснением, повышением местной температуры.
Локальное уменьшение или исчезновение жирового слоя возможно на лице, верхней половине туловища, голенях, бедрах. Генез его неясен. Очаговое исчезновение подкожного жирового слоя бывает в местах повторных инъекций. Подобное часто наблюдается в местах систематического введения инсулина - на плечах и бедрах.
Отеки у пациентов
Отеки - представляют собой избыточное накопление жидкости в тканях, приводящее к увеличению их объема, снижению эластичности. Отеки могут быть генерализованными и локальными. Они возникают при расстройствах общего или местного кровообращения, лимфообращения, болезнях почек, печени, голодании, нарушении водного, соляного, белкового обмена, нарушении иннервации, развитии воспаления, аллергии. Отеки бывают у больных, принимающих некоторые медикаменты: бутадион (фенилбутазон), минералокодтикоиды, андрогены, эстрогены, резерпин, корень солодки. Существуют идиопатические отеки, особенно у женщин детородного возраста, склонных к ожирению и вегетативным нарушениям, чаще они возникают в предменструальном периоде (циклические отеки).
Отеки возможны и у практически здоровых людей. Они наблюдаются при нормально протекающей беременности и обусловлены частичным сдавлением нижней полой вены увеличенной маткой. Отеки у здоровых могут быть при грубом нарушении солевого и водного режима. Так, при бесконтрольном ограничении в пище хлористого натрия возникают гипонатриемические отеки, отеки бывают при чрезмерном потреблении жидкости. Иногда отеки появляются у лиц, страдающих запорами и злоупотребляющих приемом слабительных, приводящих к хронической потере калия. Небольшие отеки в области стоп, голеностопных суставов нередко отмечаются у лиц с избыточным весом, особенно у женщин, в жаркое время года, при длительном пребывании на ногах (парикмахеры, продавцы, станочники, повара, стоматологи). Подобное часто встречается у страдающих варикозным расширением вен.
Кожа ребенка состоит из двух слоев: эпидермиса и дермы. Толщина эпидермиса у новорожденного и детей раннего возраста невелика и составляет приблизительно 0,15 - 0,25 мм, а у взрослого человека - от 0,25 до 0,35 мм. Три слоя эпидермиса у детей имеют ряд особенностей. Базальный слой у новорожденных выражен хорошо и представлен двумя видами клеток: базальными и меланоцитами. У новорожденных детей белой расы вследствие недоразвития меланоцитов кожа светлая, у новорожденных африканцев - более темная, красноватого оттенка.
Чем меньше ребенок, тем зернистый слой кожи менее выражен, поэтому кожа у новорожденного прозрачная. Сквозь нее видны капилляры (через увеличительное стекло, микроскоп). В клетках зернистого слоя отсутствует кератин. Сверху располагается роговой слой эпителия. Он также тонкий, а у новорожденного состоит всего из двух-трех слоев ороговевшего эпителия и содержит больше, по сравнению с детьми старше 1 года, что создает впечатление большой толщины этого слоя. Граница между эпидермисом и дермой неровная, извилистая. В коже вследствие слабого прикрепления эпидермиса к дерме легко образуются пузыри, что часто наблюдается при инфекциях кожи (стафило- и стрептодермия). У новорожденного кожа покрыта сыровидной смазкой, представляющей собой секрет сальных желез, слущенного эпителия, . В ней также много гликогена. Вначале кислотность кожи у детей близка к нейтральной, затем она сдвигается в кислую сторону, что имеет немаловажное значение для защиты кожи от вредного влияния.
У детей кожа имеет клеточную структуру, у взрослых же она волокнистая, с отдельными клетками. Гистологическое строение кожи приближается к взрослому состоянию примерно с 6 лет. Но максимум развития достигается к 35 годам.
Роговые придатки кожи (ногти, волосяной покров, сальные и потовые железы) продолжают развиваться после рождения. Например, волосы у новорожденных в основном пушковые, затем они выпадают, и начинается рост постоянных волос. На голове они растут медленно, с возрастом становятся толще, в период полового созревания появляются в подмышечных впадинах и на лобке.
Ногти у доношенных новорожденных достигают концов фаланг пальцев, что является одним из признаков зрелости плода. Ногтевая пластинка очень чувствительна к различным неблагоприятным факторам. Дефицит питания ведет к деформации ногтей. Витаминная недостаточность, дефицит железа и меди также сказываются на их росте и форме.
Сальные железы достигают зрелости уже к 7 месяцу внутриутробной жизни, и к рождению ребенка они хорошо функционируют, могут образовывать мелкие беловато-желтые кисты на носу, щеках (milia). На голове у детей раннего возраста часто появляются «молочные корки» или «молочный струп» за счет повышения секреции сальных желез.
Количество потовых желез у детей к моменту рождения такое же, как у взрослого, но функционировать они начинают с 3-5 месяцев. При этом у детей функция потовых желез формируется постепенно: сначала на голове, лбу, затем на туловище и в последнюю очередь на конечностях. Адекватное потоотделение складывается к 7 годам. У маленьких детей усиленное потоотделение часто бывает при охлаждении тела.
Апокриновые потовые железы начинают функционировать только к 8-10 годам. У только что родившегося ребенка кожа покрыта сыровидной смазкой, которую удаляют чистой пеленкой, ватным тампоном. Кожа у новорожденных отечная, бледноватая. После снятия смазки появляется гиперемия кожи с цианотическим отеком, так называемая физиологическая эритема новорожденных (физиологический катар). У недоношенных детей катар кожи еще более выражен по сравнению с доношенными детьми. Физиологический катар продолжается 1-2 дня, после чего появляются шелушение кожи и желтушное окрашивание кожи и склер. Это так называемая желтуха новорожденных. Она наблюдается у 80% здоровых доношенных детей. Ее продолжительность обычно не более 7-10 дней. У недоношенных детей желтушность сохраняется до 3-4 недель. Затянувшаяся желтуха у доношенного новорожденного всегда требует установления ее причин. В роддомах строго следят за показателями уровня билирубина у детей. Если его уровень превышает 320 ммоль/л, то проверяется наличие несовместимости крови плода и матери по группам крови и Kh-фактору. У ребенка может также быть врожденный гепатит, гемолитическая анемия, сепсис, атрезия желчевыводящих путей.
Кожа выполняет ряд функций. Во-первых - функцию защиты. Благодаря своей прочности она предохраняет организм от растяжения, давления, сжатия. У детей раннего возраста защитная функция снижена. Поэтому их кожа легко ранима, часто инфицируется, склонна к шелушению. Эти особенности создают предпосылки для появления на коже эритемы (покраснения), опрелости, себорейного дерматита (усиленное шелушение, продуктивное воспаление), мацерации.
Другая важная функция кожи - дыхательная. Чем меньше ребенок, тем в большей степени кожа выполняет дыхательную функцию. Вследствие малой толщины, богатого развития капилляров резорбция кислорода через кожу у ребенка в 8 раз выше, чем у взрослого.
Выделительная функция кожи у детей раннего возраста, по сравнению со старшими детьми, развита хуже. Потовые железы начинают функционировать приблизительно в 3 месяца. Чем меньше ребенок, тем хуже развита терморегуляция. Поэтому при изменении температуры окружающей среды ребенок легко охлаждается или перегревается. Кожа грудного ребенка испаряет жидкость. Из-за обилия сосудов она обладает повышенной всасывательной (резорбтивной) способностью. Поэтому для детей существуют строгие показания и противопоказания к назначению мазей, кремов и паст.
Кожа ребенка является также и сложным органом чувств. В ней заложено много рецепторов, воспринимающих раздражения внешней среды. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни кожа играет большую роль в приспособлении к факторам внешней среды. Кожа является также местом образования биологически активных веществ, необходимых для осуществления различных функций.
Исследование кожи
Кожа является «зеркалом» состояния ребенка. Для оценки состояния кожных покровов необходимо собрать тщательный анамнез, провести осмотр и пальпацию кожи. При сборе анамнеза обращают внимание на время появления тех или иных изменений на коже, что предшествовало появлению этих изменений (заболевание или контакт с инфицированными больными, прием какой-либо пищи, лекарственных средств и др.). Затем уточняют локализацию поражения кожи, единичные они или множественные, как изменялись во времени по окраске, форме, величине элементов, появлению шелушения, наконец, были ли ранее подобные изменения.
Осмотр кожи производят в хорошо освещенном теплом помещении, в проходящем потоке света. Детей раннего возраста раздевают догола. Детей более старшего возраста раздевают постепенно, но осматривают обязательно всю кожу сверху вниз. Особенно внимательно осматривают кожные складки, кожу за ушами.
Цвет кожи зависит от расы ребенка. Кожа европейцев обычно бледно-розового цвета, африканцев - темная, у монголоидов - с желтым оттенком. Цвет кожи зависит от количества красящего пигмента кожи (меланина).
У ребенка-европейца кожа под влиянием различных факторов может изменить цвет. Бледность характерна для анемии (падение уровня эритроцитов и гемоглобина), она сопровождается и бледностью слизистых оболочек. При сосудистых нарушениях (охлаждение, страх, рвота, сердечная недостаточность) наблюдается бледность только кожи. Желтушная окраска кожи характерна при гемолитических желтухах, каротинемии. Гиперемия кожи бывает при высокой или низкой , при психическом возбуждении. Патологическая гиперемия кожи наблюдается при увеличении количества эритроцитов (эритроцитоз). Ограниченная гиперемия на лице в виде бабочки - симптом красной волчанки. Местная гиперемия кожи отмечается в очаге воспаления (воспаление суставов, раны, инфильтраты).
В первые 7 дней жизни у ребенка отмечается желтуха новорожденных. Наличие желтухи в дальнейшем свидетельствует о патологии (гепатиты). Желтушное окрашивание может появиться в связи с избыточным приемом каротина, каротинсодержащих продуктов (морковь, апельсины, мандарины). Другой причиной желтухи у детей может быть прием лекарств, содержащих красящие вещества (например, акрихина). Истинную (патологическую желтуху) нужно отличать от пищевой и лекарственной. При истинной желтухе помимо кожных покровов прокрашиваются склеры, верхнее небо, а при ложной желтухе нет.
Синюшность (цианоз) кожи обычно появляется при уровне оксигемоглобина крови ниже 95%. Цианоз может быть тотальным или периферическим, когда окрашиваются участки тела: пальцы рук и ног, носогубный треугольник, уши. Обычно цианоз возникает у детей с синдромом дыхательных расстройств, на фоне бронхита, пневмонии, ателектаза, попаданий инородного тела в легкие. Часто та или иная степень цианоза наблюдается при врожденных и приобретенных пороках сердца, при отравлении угарным газом или нитратами.
Бронзовая окраска кожи возникает на фоне гормональной недостаточности надпочечников.
При недостаточности витамина РР кожа имеет грязный цвет (пелагроидная).
У детей монголоидов можно обнаружить синюшные пятна на пояснице, которые исчезают к 5-6 годам.
При осмотре тела обращают внимание на развитие венозной сети, сосудистые образования (ангиомы), родимые пятна (невусы).
У новорожденных тщательно осматривают пупок, так как при инфицировании ребенка в этом месте может быть воспалительная реакция. Обращают также внимание на любые сыпи, которые появляются на коже. Характер сыпи самый разнообразный. Одни из них могут быть проявлением пищевой аллергии, другие - инфекционных заболеваний, третьи - заболевания самой кожи. У детей, страдающих атопическим дерматитом, можно отметить появление различных сыпей, гиперемию и мацерацию кожи.
Из морфологических элементов кожи обычно различают пузырек, пузырь, гнойничок, пятно, папулу, узел, волдырь, бугорок. Вторичными элементами являются чешуйка, корка, язва, рубец.
Кроме осмотра кожу необходимо пальпировать, проверив ее влажность, температуру и эластичность. Влажность и температуру определяют поглаживающими движениями ладонной и тыльной поверхностью руки. Эластичность определяют на тыльной стороне руки и животе при захватывании кожи большим и указательными пальцами. Когда кожу отпускают, складка должна быстро расправиться, что свидетельствует об эластичности кожи.
Подкожный жировой слой
У новорожденных детей подкожный жировой слой значительно отличается от взрослых. В первые месяцы жизни происходит значительный рост клеток подкожного жирового слоя. Чем меньше ребенок, тем жировые клетки мельче и в них содержатся ядра. С течением времени клетка накапливает жир, и ядра уменьшаются. Если подсчитать количество жировой на килограмм массы тела, то можно отметить, что чем меньше ребенок, тем этот показатель больше (с 3 месяцев).
У детей до 5 -7 лет жировой ткани в полостях очень мало. Поэтому у них наблюдается легкая смещаемость органов.
Чем меньше ребенок, тем больше у него в подкожном жировом слое эмбриональной ткани, обладающей как жиронакапливающей, так и кровообразующей функцией.
В период новорожденное у всех детей имеются скопления бурой жировой клетчатки, расположенной в задней шейной области, вокруг щитовидной железы, в аксиллярной области. Основная функция этой ткани - теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Под влиянием холодового раздражителя идет распад этой ткани с высвобождением большого количества тепла. Максимум способности к такому распаду наблюдается в первые дни после рождения, когда новорожденный приспосабливается к новым условиям существования. Если пониженная температура продолжает действовать на ребенка, то бурая жировая клетчатка быстро исчезает. А при голодании наблюдается другая реакция организма: сначала исчезает белая жировая клетчатка, а затем бурая.
К рождению у доношенного ребенка подкожный жировой слой уже развит равномерно, но максимальное развитие его происходит к 6-й неделе после рождения. На 4-6-й неделе подкожный жировой слой хорошо выражен на животе. С возрастом происходят изменения в степени развития и составе жировой ткани по полу и возрасту.
Методика исследования подкожного жирового слоя
Представление о распределении и количестве жировой ткани можно получить при осмотре ребенка. Окончательное суждение о развитии подкожного жирового слоя можно сделать при пальпации и измерении складок особым прибором - калипером.
Для субъективной оценки развития подкожной жировой клетчатки двумя пальцами (большим и указательным) захватывают кожу и подкожную клетчатку на определенном участке тела: на животе (слева или справа от пупка), на груди (у края грудины), под лопатками, на руках и ногах (внутренние поверхности плеча или бедра) и в области щек. При этом обращают внимание на толщину складки и ее симметричность.
Для проверки результатов используют специальные таблицы, номограммы, которые позволяют оценить общее развитие подкожного жирового слоя. При пальпации обращают внимание также на консистенцию подкожного жирового слоя.
У детей наблюдается уплотнение подкожного жирового слоя на отдельных участках или общее (склерема). Для определения отеков на ногах и других участках тела тремя-четырьмя пальцами нажимают на область голени. При отеках образуются ямки от пальцев. При уплотнении подкожного жирового слоя и при нормальном состоянии ямки не образуются. Отеки могут располагаться на лице, веках. При патологии наблюдаются общие отеки - анасарка.
Тургор тканей определяют на плече или бедре. Для этого всей ладонью захватывают внутренний слой в верхней трети плеча или бедра и сжимают до ощущения плотности, но не травмируя их. В нормальных условиях тургор у детей плотный, при его снижении выявляется дряблость тканей.
Подкожная жировая клетчатка (подкожная основа, подкожная ткань, гиподерма) - это рыхлая соединительная ткань с жировыми отложениями, соединяющая кожу с нижележащими тканями. Она обладает упругостью и прочностью на растяжение, ее толщина
неравномерная на различных участках тела, самые значительные жировые отложения на животе, ягодицах, у женщин еще на груди. Подкожный жировой слой у женщин почти в 2 раза толще, чем у мужчин (м: ж = 1: 1,89). У мужчин количество жира составляет около 11% массы тела, у женщин - около 24%. Подкожная жировая клетчатка богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, нервы в ней образуют широкопетлистые сплетения.
Подкожная жировая клетчатка участвует в формировании внешних форм тела, тургора кожи, способствует подвижности кожи, участвует в образовании кожных складок и борозд. Она выполняет функцию амортизатора при внешних механических воздействиях, служит энергетическим депо организма, участвует в жировом обмене, выполняет роль термоизолятора.
При клинической оценке развития подкожной жировой клетчатки используются термины «питание» и «упитанность». Питание подразделяется на нормальное, повышенное или избыточное (ожирение), пониженное (похудание, исхудание) и истощение (кахексия). Питание оценивается визуально, но более объективно о нем судят по пальпаторному исследованию толщины жирового слоя, массе тела и ее соотношении с должной массой, процентному содержанию жира в организме. Для этих целей используются специальные формулы и номограммы.
Выраженность подкожного жирового слоя существенно зависит от типа конституции: гиперстеники склонны к повышенному питанию, астеники - к пониженному. Вот почему при определении должной массы тела надо учитывать поправку на тип конституции.
В возрасте 50 лет и более количество жира увеличивается, особенно у женщин.
Здоровый человек может иметь разную степень упитанности, что зависит от типа конституции, наследственной предрасположенности, образа жизни [режима питания, физической активности, характера труда, привычек (курение, употребление алкоголя)]. Более старший возраст, неумеренность в еде, употребление алкоголя, особенно пива, малоподвижный образ жизни способствуют избыточному накоплению жира - ожирению. Неполноценное питание, увлечение некоторыми диетами, голодание, изнуряющий физический труд, пси- хо-эмоциональные перегрузки, привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) могут привести к похуданию и истощению.
Ожирение и похудание наблюдаются при некоторых заболеваниях нервной и эндокринной систем. Похудание разной степени
бывает при многих соматических, инфекционных и онкологических заболеваниях. Избыточное отложение жира и резкое его уменьшение может быть генерализованным и локальным, ограниченным, очаговым. Локальные изменения в зависимости от причины бывают симметричными или односторонними.
Вначале питание оценивается визуально с учетом пола, типа конституции и возраста.
При нормальном питании имеется:
- правильное соотношение роста и массы тела, правильное соотношение отдельных его частей - верхней и нижней половины тела, величины груди и живота, ширины плеч и таза, объема бедер;
- на лице и шее имеются умеренные жировые отложения, складки на подбородке и затылке отсутствуют;
- мышцы туловища и конечностей хорошо развиты и четко кон- турируются;
- костные выступы - ключицы, лопатки, остистые отростки позвоночника, подвздошные кости, коленные чашечки выступают умеренно;
- грудь развита хорошо, ее передняя стенка находится на уровне передней стенки живота;
- живот умеренных размеров, талия четко видна, жировые складки на животе и талии отсутствуют;
- жировые отложения на ягодицах и бедрах умеренные.
При избыточном питании лицо становится округлым, широким, заплывшим жиром с выраженным подбородком, мелкие морщины исчезают, возникают крупные складки на лбу, подбородке, затылке,
на животе, в области талии. Контуры мышц при ожирении исчезают, естественные западения (надключичные, подключичные ямки и др.) сглаживаются, костные выступы «тонут» в жировой ткани.
Понижение питания проявляется уменьшением величины тела, уменьшением или исчезновением жирового слоя, уменьшением мышц в объеме. Черты лица заостряются, щеки и глаза становятся впалыми, скуловые дуги очерченными, надключичные и подключичные ямки углубляются, четко контурируются ключицы, лопатки, остистые отростки, тазовые кости, четко вырисовываются межреберные промежутки и ребра, межостные промежутки на кистях. Крайняя степень истощения называется кахексией.
Пальпаторное исследование подкожного жирового слоя проводится с целью определения степени его развития на различных участках тела, выявления жировых и нежировых образований в его толще и в других тканях, выявления болезненности, отечности.
Ощупывание проводится скользящим движением ладонной поверхностью пальцев в местах наибольшего скопления жира и особенно там, где имеется необычная конфигурация поверхности кожи, ее складок. Такие участки ощупываются дополнительно охватыва- нием их двумя-тремя пальцами со всех сторон, при этом обращается внимание на консистенцию, подвижность и болезненность.
У здорового человека подкожный жировой слой эластичный, упругий, безболезненный, легко смещаемый, поверхность его ровная. При внимательном ощупывании нетрудно определить его мелкодольчатое строение, особенно на животе, внутренних поверхностях верхних и нижних конечностей.
Толщина подкожного жирового слоя определяется захватыванием кожно-жировой складки двумя-тремя пальцами в определенных местах {рис. 36).
По толщине кожно-жировой складки в разных местах можно судить о выраженности и характере распределения жировой ткани, а при ожирении - о типе ожирения. При нормальном питании толщина кожно-жировой складки колеблется в пределах 1-2 см. Увеличение ее до 3 см и более указывает на избыточность питания, уменьшение менее 1 см - на недостаточность питания. Толщину кожно-жировой складки можно измерить специальным циркулем- калипером, однако в практической медицине их нет {рис. 37).
Наблюдаются случаи полного исчезновения подкожного жирового слоя при благополучном состоянии мышц, что может быть обусловлено врожденной генерализованной липодистрофией. Сущест-
Рис. 36. Места исследования толщины кожно-жировой складки.
- - на животе у края реберной дуги и на уровне пупка по срединно-ключичной линии; 2 - на передней грудной стенке по срединно-ключичной линии на уровне 2 межреберья или 3 ребра; 3 - под углом лопатки; 4 - на плече над трицепсом; 5 - над гребнем подвздошной кости или на ягодице; 6 - на наружной или передней поверхности бедра.
Рис. 37. Измерение толщины кожно-жировой складки циркулем-калипером.
вует особый вариант липодистрофии - исчезновение подкожного жирового слоя на фоне чрезмерного развития мускулатуры - гипер- мускулярная липодистрофия, генез ее неясен. Эти особенности надо учитывать при оценке массы тела и расчета процентного содержания жира в организме.
Локальное увеличение жирового слоя или ограниченное скопление жировых масс наблюдается при липоматозе, липоме, болезни Дер- кума, после подкожных инъекций.
Ограниченное утолщение жирового слоя бывает при воспалении в подкожной жировой клетчатке - панникулите. Это сопровождается болью, покраснением, повышением местной температуры.
Локальное уменьшение или исчезновение жирового слоя возможно на лице, верхней половине туловища, голенях, бедрах. Генез его неясен. Очаговое исчезновение подкожного жирового слоя бывает в местах повторных инъекций. Подобное часто наблюдается в местах систематического введения инсулина - на плечах и бедрах.
Зная индекс массы тела (ИМТ), можно по формуле рассчитать процентное содержание жира в организме, что важно для выявления ожирения и для наблюдения во время лечения.
Формула для мужчин - (1,218 х индекс массы тела) - 10,13
Формула для женщин - (1,48 х индекс массы тела) - 7,0
При расчете индекса массы тела и процентного содержания жира в организме необходимо исключить наличие отеков, особенно скрытых.
