Pernicious Anemia (Juvenile Pernicious Anemia; Congenital Pernicious Anemia)

Описание

Злокачественная анемия развивается, когда организм не в состоянии поглощать витамин В12 из пищи, из-за нехватки белка, который называется внутренним фактором, и вырабатывается в желудке. Внутренний фактор необходим для всасывания витамина В12. Злокачественная анемия часто связывается с аутоиммунной-опосредованной атакой париетальных клеток желудка и/или внутреннего фактора. Анемией называется недостаточное снабжение эритроцитами кислородом клеток организма. Чем раньше начинается лечение злокачественной анемии, тем лучше результат.

Причины злокачественной анемии

Есть много возможных причин злокачественной анемии. Некоторые из них перечислены ниже.

• Атрофический гастрит (воспаление желудка);
• Удаление всего или части желудка;
• Реакция иммунной системы (в виде атаки) на:
  • Внутренний фактор - белок, необходимый для поглощения витамина B12
  • Клетки, которые производят внутренний фактор и соляную кислоту в желудке;
• Генетические нарушения.

Факторы риска

Факторы, которые повышают вероятность развития злокачественной анемии:

• Аутоиммунные расстройства и другие болезни, такие как:
  • Диабет 1 типа;
  • Болезнь Аддисона;
  • Базедова болезнь;
  • Миастения;
  • Вторичная аменорея;
  • Гипопаратиреоз;
  • Гипопитуитаризм;
  • Дисфункции яичек;
  • Хронический тиреоидит;
  • Витилиго;
  • Идиопатическая недостаточность коры надпочечников;
• Происхождение: Северная Европа и Скандинавия;
• Возраст: старше 50 лет.

Симптомы злокачественной анемии

Симптомы злокачественной анемии могут варьироваться. Симптомы могут изменяться или ухудшаться с течением времени. Приведенные симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями. Необходимо сообщить врачу, если появился любой них.

Симптомы могут включать:

• Ощущение покалывания в ногах или руках;
• Переменный запор и диарея;
• Ощущение жжения на языке или чувствительный красный язык;
• Существенная потеря веса;
• Неспособность различать желтый и синий цвета;
• Усталость;
• Бледность;
• Измененные вкусовые ощущения;
• Депрессия;
• Нарушение чувства равновесия, особенно в темное время суток;
• Звон в ушах;
• Потрескавшиеся губы;
• Желтая кожа;
• Лихорадка;
• Неспособность ощутить колебания в ногах;
• Головокружение при переходе из сидячего в стоячее положение;
• Учащенное сердцебиение.

Диагностика злокачественной анемии

Тесты для диагностики злокачественной анемии включают в себя:

• Полный анализ крови - подсчет числа красных и белых кровяных телец в крови;
• Тест уровня витамина В12, который измеряет количество витамина В12 в крови;
• Измерение количества метилмалоновой кислоты в крови - этот тест показывает, существует ли дефицит витамина B12;
• Уровень гомоцистеина - тест, который измеряет количество гомоцистеина в крови (гомоцистеин является компонентом, который учавствует в образовании белка). Уровень гомоцистеина будет повышенным, если есть дефицит витамина В12, фолиевой кислоты или витамина B6;
• Шиллинг тест - тест, в котором используется безвредное количество радиационного излучения, для оценки дефицита витамина В12 (используется редко);
• Измерение количества фолиевой кислоты;
• Измерение количества белка, называемого внутренним фактором (фактор Кастла) - обычно производится в желудке;
• Окрашивание костного мозга берлинской лазурью - тест, который показывает, существует ли дефицит железа.

Лечение злокачественной анемии

Лечение может включать в себя:

Инъекции витамина B12

Лечение состоит из инъекции витамина В12 внутримышечно. Эти инъекции необходимы, так как кишечник не может поглотить необходимое количество витамина B12, без наличия внутреннего фактора в желудке.

Пероральный прием витамина В12

Процедура состоит в принятии повышенных доз витамина В12 орально.

Интраназальный прием витамина B12

Врач дает пациенту препараты витамина В12, которые вводятся через нос.

Пероральный прием железосодержащих препаратов

Профилактика злокачественной анемии

Чтобы уменьшить вероятность развития злокачественной анемии, необходимо предпринять следующие шаги:

• Необходимо избегать длительного чрезмерного потребления алкоголя;
• Попросить врача сделать анализы на дефицит железа;
• Пройти тестирование, если доктор подозревает, заражение бактерией Helicobacter Pylori.

Здоровье

Злокачественная анемия является состоянием, при котором организм больного человека более не в состоянии вырабатывать необходимое количество здоровых красных кровяных телец ввиду дефицита витамина B12 (питательного вещества, содержащегося в определенных продуктах питания).

К примеру, организм людей, которые страдают от злокачественной анемии, не в состоянии поглощать достаточное количество витамина B12 из-за нехватки так называемого внутреннего фактора (белка, вырабатываемого в желудке).

Впрочем, к дефициту витамина B12 могут приводить и другие причины и состояния.

Причины злокачественной анемии и факторы риска

-- Одной из наиболее распространенных причин является недостаток "внутреннего фактора" желудка, который приводит к тому, что организм человека становится не в состоянии поглощать достаточное количество витамина B12.

-- Некоторые случаи злокачественной анемии возникают вследствие наличия вредоносных бактерий в тонком кишечнике, что, в свою очередь, приводит к тому, что тонкий кишечник не усваивает должным образом витамин B12; мешают усвоению витамина B12 и некоторые заболевания, прием определенных медикаментов, хирургическое вмешательство по частичному или полному удалению тонкого кишечника, а также тениидоз (наличие глистов определенной группы).

-- Еще одна причина, по которой организм человека может недополучать адекватное количество витамина B12, вследствие чего возникает злокачественная анемия, является недостаток данного витамина в рационе питания пациента.

Существует также несколько факторов риска, которые увеличивают вероятность возникновения злокачественной анемии:

-- Наличие семейной истории по данному состоянию (семейный анамнез).

-- Если имела место операция по частичному или полному удалению желудка.

-- Если имеют место некоторые аутоиммунные заболевания, которые поражают железы внутренней секреции (к примеру, хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона), диабет первой группы, базедова болезнь и витилиго).

-- Если имела место операция по частичному или полному удалению тонкого кишечника .

-- При наличии определенных желудочно-кишечных заболеваний или нарушений, которые не позволяют организму пациента абсорбировать должным образом витамин B12.

-- Если принимаются определенные медицинские препараты, одно из побочных действий которых также заключается в том, что организм перестает временно должным образом усваивать витамин B12.

-- Если пациент придерживается строгой вегетарианской диеты, не позволяя себе ни грамма мясных и молочных продуктов питания и отказываясь от приема пищевых добавок на основе витамина B12. Очень часто фактором риска является неудовлетворительное питание в целом.

Симптомы и лечение злокачественной анемии

Помимо симптомов, характерных для всех видов анемии (усталость, головокружение и так далее), дефицит витамина B12 сопровождается характерными серьезными признаками:

-- Повреждения нервов.

-- Неврологические проблемы, такие как спутанность сознания, слабоумие, депрессия и потеря памяти.

-- Симптомы, относящиеся к желудочно-кишечному тракту и включающие в себя тошноту и рвоту, изжогу, вздутие живота и скопление газов, запоры или диарею, ухудшение аппетита и потерю веса .

-- Увеличение печени.

-- Опухание языка, который теряет шершавость и становится гладким.

-- Дети младенческого возраста, которые страдают от дефицита витамина B12, могут демонстрировать плохие рефлексы, неадекватные телодвижения и подергивание лицевых мышц.

Мероприятия по лечению злокачественной анемии обычно включают в себя замещение недополучаемого организмом витамина B12.

Лечение может характеризоваться весьма успешными результатами, однако требует длительного периода времени и длится порой на протяжении всей жизни пациента.

Пернициозная анемия (син. болезнь Аддисона-Бирмера, b12 дефицитная анемия, злокачественное малокровие, мегалобластная анемия) – это патология системы кроветворения, которая возникает на фоне значительного недостатка в организме витамина В12 или из-за проблем с усвояемостью этого компонента. Примечательным является то, что болезнь может возникнуть спустя примерно 5 лет после прекращения поступления в организм подобного компонента.

На формирование такого заболевания может повлиять большое количество предрасполагающих факторов начиная от нерационального питания и заканчивая широким спектром заболеваний, связанных со многими внутренними органами и системами.

Клиническая картина неспецифична и включает в себя:

• бледность кожных покровов;
• колебания частоты сердечного ритма;
• одышку;
• слабость и недомогание;
• нарушение чувствительности.

Диагностика b12-дефицитной анемии возможна при помощи информации, полученной в ходе лабораторных исследований крови. Однако для поиска причинного фактора могут потребоваться инструментальные процедуры и мероприятия, проводимые лично клиницистом.

Лечение болезни заключается в применении консервативных методик, среди которых:

• прием лекарственных препаратов;
• соблюдение специально составленного щадящего рациона.

Международная классификация болезней десятого пересмотра отводит для такого расстройства отдельный шифр. Из этого следует, что мегалобластная анемия имеет код D51 по МКБ-10.

Этиология

Болезнь Аддисона-Бирмера считается довольно редким заболеванием, которое в подавляющем большинстве ситуаций встречается у людей в возрастной категории старше 40 лет. Однако это вовсе не означает, что патология не может развиваться у лиц иного возраста, в том числе и у детей. Помимо этого, отмечается, что наиболее часто такому заболеванию подвергаются представительницы слабого пола.

В норме человеческий организм ежесуточно нуждается в витамине В12 в объемах от 1 до 5 микрограмма. Такая дозировка зачастую удовлетворяется за счет поступления этого вещества вместе с пищей. Из это следует, что наиболее часто пернициозная анемия является следствием неправильного питания.

Помимо этого, причина пернициозной анемии может быть следующей:

• недостаточное количество внутреннего фактора Касла, что также носит название гликопротеин;
• структурные изменения желудка или тонкого кишечника;
• проникновение или болезнетворных бактерий, которые поглощают витамин В12;
• формирование злокачественных опухолей;
• хроническая форма алкоголизма;
• нерациональное применение лекарственных препаратов;
• полное или частичное удаление желудка;
• дивертикулы тонкого кишечника;
• туберкулез подвздошной кишки;
• нарушение функционирования щитовидной железы;
• болезни печени и почек;
• вегетарианство.

В качестве основных факторов риска, повышающих вероятность развития такой болезни, выступают преклонный возраст и наличие в клинической истории патологий со стороны желудка.

Мегалобластная анемия у новорожденных наиболее часто связано с повышенным потреблением витамина В12, который содержится в грудном молоке. Зачастую страдают младенцы, матери которых не потребляют в пищу мяса.

Классификация

Пернициозная анемия имеет несколько степеней тяжести протекания, которые отличаются в зависимости от концентрации гемоглобина в крови:

• легкая степень – уровень железосодержащего белка составляет 90-110 г/л;
• среднетяжелая степень – показатели варьируются от 70 до 90 г/л;
• тяжелая степень – содержится меньше 70 г/л гемоглобина.

Специалисты из области генетики выделяют группу людей, у которых подобное заболевание развивается на фоне отягощенной наследственности. Таким образом, существуют следующие формы злокачественного малокровия, вызванного генетическими нарушениями:

• классическая, при котором происходит нарушение всасывания витаминов В12;
• ювенильная, когда присутствуют признаки протекания аутоиммунного состояния;
• подростковая, дополняющаяся симптомокомплексом Имерслунда-Гресбека;
• врожденная пернициозная анемия, которая предположительно развивается на фоне мутации гена.

Симптоматика

Мегалобластная анемия симптомы имеет неспецифические, то есть те, которые не могут с точностью указать на протекание именно этого заболевания. Основные внешние клинические признаки такого заболевания представлены:

• учащением сердечного ритма;
• бледностью кожных покровов;
• головокружениями;
• слабостью и быстрой утомляемостью;
• шумами в сердце;
• незначительным повышением температурных показателей;
• одышкой во время физической активности;
• снижением аппетита;
• расстройством стула;
• сухостью, жжением и болью в языке;
• приобретением малинового оттенка у языка;
• онемением и ограничением подвижности конечностей;
• мышечной слабостью;
• изменением походки;
• парапарезом ног;
• недержанием мочи и каловых масс;
• нарушением болевой, тактильной и вибрационной чувствительности;
• проблемами со сном, вплоть до его полного отсутствия;
• галлюцинациями;
• снижением когнитивных способностей;
• у представительниц женского пола;
• понижением сексуального влечения к противоположному полу;
• утратой массы тела;
• шумом в ушах;
• появлением «мушек» перед глазами;
• обморочными состояниями.

Симптомы пернициозной анемии у детей, помимо вышеуказанных, включают в себя:

• отставание в росте;
• нарушение гармоничного развития;
• снижение сопротивляемости иммунной системы, отчего очень часто возникают воспалительные и инфекционные болезни, а хронические заболевания протекают намного тяжелее.

Диагностика

Поставить диагноз «болезнь Аддисона-Бирмера» может гематолог, но к подобному процессу также могут быть привлечены такие специалисты, как гастроэнтеролог, педиатр и невролог.

Основу диагностических мероприятий составляют данные, полученные в ходе лабораторных исследований, но им в обязательном порядке должны предшествовать такие манипуляции, как:

• изучение истории болезни, которая осуществляется для поиска основного патологического этиологического фактора;
• сбор семейного и жизненного анамнеза больного;
• измерение частоты сердцебиения и температурных показателей;
• тщательный физикальный и неврологический осмотр;
• прослушивание звуков органов человека при помощи фонендоскопа;
• детальный опрос пациента для получения подробной информации касательно присутствующего симптомокомплекса.

Среди лабораторных исследований стоит выделить:

• общеклинический и биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• микроскопические изучения пунктата и биоптата;
• копрограмму.

Инструментальная диагностика подразумевает осуществление:

• ФГДС и ЭКГ;
• ультрасонографии брюшной полости;
• рентгенографии и ирригографии;
• электроэнцефалографии;
• КТ и МРТ;
• миелограммы;
• гастроскопии;
• эндоскопической биопсии;
• пункции костного мозга.

Пернициозная анемия должна быть дифференцирована от иных разновидностей малокровия таких, как:

• фолиеводефицитная.

Лечение

Лечение мегалобластной анемии основывается на использовании консервативных терапевтических мероприятий. В первую очередь, требуется коррекция состояний, которые привели к формированию подобного заболевания. При этом схема подбирается в индивидуальном порядке для каждого больного.

• внутримышечные инъекции, когда вводятся препараты, содержащие витамин В12;
• диетотерапия, при которой показано потребление пищи, обогащенной белком животного происхождения;
• гемотрансфузии;
• использование рецептов народной медицины.

Поскольку лечение b12-дефицитной анемии не будет полноценным без соблюдения щадящего рациона, то пациентам наравне с приемом медикаментов рекомендуется вводить в рацион:

• диетические сорта мяса и рыбы;
• молочную и кисломолочную продукцию;
• морепродукты;
• твердый сыр;
• куриные яйца;
• грибы и бобовые культуры;
• кукурузу и картофель;
• вареную колбасу и сосиски.

Лечение пернициозной анемии включает в себя применение рецептов нетрадиционной медицины. Наиболее эффективными компонентами целебных отваров и настоев выступают:

• крапива;
• корень одуванчика;
• тысячелистник;
• кипрей;
• цветки гречихи;
• листья березы;
• клевер;
• полынь.

В целом терапия такого заболевания продолжается от 1.5 до 6 месяцев.

Возможные осложнения

Пернициозная анемия при полном отсутствии лечения и игнорирования клинических признаков может привести к развитию следующих осложнений:

• фуникулярный миелоз;
• коматозное состояние;
• нарушение функционирования жизненно важных органов, например, почек или печени;
• периферические ;
• формирование ;

Профилактика и прогноз

Для недопущения развития такой болезни людям следует лишь соблюдать несколько простых правил. Таким образом, профилактика b12-дефицитной анемии включает в себя следующие рекомендации:

• ведение здорового и активного образа жизни;
• полноценное и сбалансированное питание;
• прием медикаментов только по предписанию лечащего врача;
• прохождение курсов витаминотерапии после хирургического вмешательства;
• раннее диагностирование и устранение любых заболеваний, которые приводят к понижению выработки или нарушению всасывания витамина В12;
• регулярное посещение медицинского учреждения для выполнения всестороннего обследования.

Прогноз при мегалобластной анемии в подавляющем большинстве ситуаций благоприятный, а комплексное длительное лечение позволяет не только полностью вылечиться от такого заболевания, но и избавится от провоцирующего фактора, что снизит шансы на рецидивы и возникновение осложнений.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Анемия — это заболевание, характеризующееся понижением концентрации гемоглобина в крови. Сегодня поговорим о пернициозной анемии, также кратко рассмотрим и другие виды анемии (классификации и степени тяжести).

Анемия пернициозная — это серьезная патология, развивающаяся вследствие дефицита в организме витамина В12. Данное заболевание имеет несколько названий: злокачественное малокровие, болезнь Аддисона-Бирмера, мегалобластная анемия, В12-дефицитная анемия.

Немного истории

В 1855 году английский доктор Томас Аддисон впервые описал данную болезнь. В 1872 году немецкий врач Антон Бирмер изучил недуг более подробно. Именно он назвал заболевание пернициозной, или злокачественной анемией. Однако в то время не было известно, какое необходимо лечение для анемии данного типа. И только лишь в 1926 году группой врачей было установлено, что признаки недуга полностью исчезают после введения в рацион больного сырой печени. Эти же специалисты доказали, что в основе такой болезни лежит состояние, при котором желудок по причине врожденной патологии не способен секретировать особое вещество (фактор Кастла), помогающее всасывать в кишечнике витамин В12. За данное открытие ученые были удостоены Нобелевской премии.

Виды анемии: классификации

Какие бывают виды анемии? Данный недуг развивается по различным причинам, различна может быть и история болезни. Анемия подразделяется на следующие виды:

Постгеморрагическая — заболевание развивается на фоне острой или хронической кровопотери (ранение, кровотечение).

Гемолитическая — возникновение патологии связано с усиленным разрушением эритроцитов.

Дефицитная — развивается болезнь вследствие недостатка необходимых для кроветворения веществ (железа, витаминов и других микроэлементов).

Гипопластическая — наиболее тяжелый вид анемии, возникает данное состояние в результате нарушения кроветворения в костном мозгу.

Анемия: степени тяжести заболевания

Помимо вышеописанной классификации, врачи-клиницисты различают заболевание и по степени тяжести. Данный показатель зависит от концентрации гемоглобина. Заболевание анемия степени тяжести имеет следующие:

средняя — количество гемоглобина для мужчин составляет 80-100 г/л, для женщин — 70-90 г/л;

тяжелая — уровень гемоглобина опускается ниже вышеуказанных границ.

Причины пернициозной анемии

Перед тем как ответить на вопрос: «Как лечить анемию пернициозную?», необходимо выяснить, что способствовало его возникновению. Данный недуг может развиться по различным причинам. Как уже говорилось выше, основной из них является недостаточное содержание витамина В12 в организме. Также пернициозная анемия может развиться в результате:

Признаки заболевания

Как проявляется пернициозная анемия? Симптомы могут быть и явными, и косвенными. К явным признакам болезни Аддисона-Бирмера относятся:

ярко-красный (алый) язык, который из-за деформации рецепторов становится «лакированным»;

нарушение функций нервной системы;

желудочная ахилия — состояние, при котором в желудочном соке отсутствует соляная кислота и ферменты;

наличие патологических эритроцитов, малокровие;

образование в костном мозге неестественно крупных клеток (мегалобластов) вместо эритроцитов.

Косвенными симптомами недуга выступают:

слабость, сонливость, снижение жизненного тонуса;

болезненные ощущения во рту и на языке;

боли в конечностях;

снижение веса, потеря аппетита.

Данные признаки патологии развиваются наиболее часто. В редких случаях пернициозная анемия может проявляться:

изменением походки;

нарушением мочеиспускания;

ухудшением зрения;

сексуальными расстройствами;

галлюцинациями;

психическими расстройствами.



Развитие пернициозной анемии в период беременности

Заболевание может развиться у беременных женщин. Пернициозная анемия возникает в результате недостаточного поступления в организм будущей матери фолиевой кислоты и цианокобаламина. При этом в крови происходит снижение уровня эритроцитов, а вот гемоглобин остается в норме или повышается. Недуг развивается достаточно медленно, и, чтобы поставить диагноз «анемия пернициозная» на ранней стадии, необходимо провести клиническое исследование крови. Поэтому своевременное проведение всех анализов, назначенных врачом, крайне важно. Проявляется недуг бледностью кожи, слабостью, повышенной утомляемостью, позже присоединяются расстройства пищеварения. Крайне редко наблюдается поражение нервной системы, может наблюдаться незначительное снижение чувствительности в конечностях.

При беременности пернициозная анемия обязательно должна быть вылечена, так как в большинстве случаев патология может спровоцировать отслойку плаценты, риск преждевременных родов и рождение мертвого ребенка.

Лечение заболевания проводят по общей схеме.



Анемия пернициозная у детей

Чаще всего данный недуг развивается у детей, имеющих наследственные патологии пищеварительной системы, вследствие которых нарушено всасывание витамина В12. В редких случаях у ребенка пернициозная анемия может возникнуть при грудном вскармливании матерью-вегетарианкой. Анализ крови дает возможность поставить правильный диагноз уже на третьем месяце жизни, симптомы патологии начинают проявляться только по достижении ребенком 3-х-летнего возраста. При осмотре врач может обнаружить сухость и шелушение кожных покровов, глоссит, увеличение селезенки. Наблюдается расстройство пищеварения, снижается аппетит. В особо тяжелых случаях ребенок может отставать в развитии.

Диагностика заболевания

Наиболее явное проявление патологии наблюдается в составе крови. Как правило, у всех больных в сыворотке обнаруживается низкая концентрация витамина В12. Для всасывания витамина требуется дополнительное введение внутреннего фактора. Также проводят исследование мочи, так как сравнительный анализ состава мочи и крови дает возможность поставить диагноз более точно.

Очень важно обнаружить первопричину заболевания. Специалисты проводят исследование желудочно-кишечного тракта для возможного обнаружения гастритов, язв и других патологий, вследствие которых могло быть нарушено усваивание витамина В12.



Лечение патологии

Если диагностирована пернициозная анемия, лечение проводят при помощи введения таких медикаментов, как средства «Оксикобаламин» или «Цианокобаламин». Препараты вводят методом инъекций. Прежде всего, необходимо концентрацию витамина В12 довести до нормальных значений, позже количество инъекций сокращают, и введенное лекарство оказывает только поддерживающий эффект. После проведенной терапии больным придется постоянно следить за уровнем витамина и периодически проходить профилактический курс инъекций препарата.

В некоторых случаях в ходе лечения у больных может наблюдаться снижение концентрации железа в организме. Происходит это, как правило, по прошествии 3-6 месяцев лечения. В такой ситуации требуется дополнительное введение медикаментов, восстанавливающих уровень железа.



При успешной терапии все проявления недуга постепенно исчезают. Длительность восстановительного периода может составлять 6 месяцев. Содержание витамина В12 нормализуется спустя 35-70 дней после начала лечебных мероприятий.

В процессе лечения устраняется невропатия, у всех пациентов исчезает недержание мочи и другие признаки. Зрение, которое было нарушено в результате атрофии зрительного нерва, к сожалению, не восстанавливается. Но если нарушение зрения возникло вследствие кровоизлияний желтого пятна, то восстановление происходит достаточно быстро.

Следует иметь в виду, что в некоторых случаях после лечения могут развиваться такие серьезные заболевания, как токсический зоб, микседема, рак желудка. Однако случается это достаточно редко (не более, чем в 5% случаев).



Принципы питания

Как лечить анемию пернициозную, мы выяснили, но не следует забывать и о сбалансированном питании. Ежедневный рацион должен содержать достаточное количество витаминов и белков. Обязательно следует регулярно употреблять говядину, мясо кролика, морепродукты, яйца, кисломолочные продукты, бобовые. Количество жиров в рационе рекомендуется ограничить, так как они притормаживают процессы кроветворения в костном мозге. Также следует отказаться от курения и употребления алкогольных напитков. Для успешного лечения крайне важны положительные эмоции и поддержка родных и близких. Относитесь внимательно к своему организму, регулярно сдавайте анализы и незамедлительно реагируйте на малейшие изменения в состоянии здоровья.

Злокачественное малокровие описал в 1885 г. Аддисон в своей книге о бронзовой болезни надпочечников под названием идиопатической анемии и Бирмер в 1872 г. под названием прогрессирующей злокачественной анемии.
Долгое время эту болезнь относили к «первичным» малокровиям,. полагая, что причина ее заложена глубоко в организме. Уже в 1870 г.. на основании ярко выраженных случаев полной атрофии пищеварительного тракта причиной анемии стали считать недостаточность пищеварительной функции. Однако еще многие годы преобладало мнение, что» анемия возникает вследствие поражения костного мозга кишечными токсинами или же в результате ротовой («оральной») очаговой инфекции. Боткин установил значение для отдельных случаев злокачественного малокровия инвазии широким лентецом, причем самый механизм анемизации объяснял рефлекторным нарушением деятельности центра-кроветворения в головном мозгу. Постоянно сопутствующая злокачественному малокровию ахилия желудка приковала к себе внимание ученых. Ахилия развивается, повидимому, не столько в результате воспалительного гастрита, сколько от нервно-дистрофического влияния, особенно при недостатке в пище витаминов и белка. Развитию анемии нередко-предшествуют заболевания печени (холецистит, холецистогепатит), что может нарушать обмен и ухудшать трофику желудка. Повидимому, в результате стойкого нарушения обмена веществ и нарушения нервной регуляции желудочной секреции под воздействием неблагоприятных влияний могут возникать и множественные случаи злокачественного малокровия в одной семье. В результате тех же причин, вследствие поражения желудка в семье больного злокачественным малокровием, могут быть и случаи хлороза или же у самого больного признаки этой болезни появляются как бы на смену хлорозу. У самого больного ахилию возможно-установить за десяток лет до развития типичной анемии. Методом гастроскопии удавалось обнаружить у больных участки регенерации паренхимы желудка в период ремиссий, особенно под влиянием заместительной терапии и интенсивной витаминизации, что до известной степени объясняет волнообразное течение болезни и показывает зависимость течения злокачественного малокровия от факторов внешней среды. Железистая ткань желудка может подвергаться и дальнейшей патологической перестройке и давать начало полипозным разрастаниям и раковому перерождению. Работы последних лет уточнили механизм развития малокровия и поражения центральной нервной системы в зависимости от нарушения желудочно-кишечного пищеварения и питания, исходя из выяснившейся большой лечебной ценности печеночной диеты при злокачественном малокровии.
Следует считать доказанным, что у здорового человека в процессе желудочного пищеварения, помимо расщепления белков пепсином, происходит образование особого противоанемического вещества, которое всасывается в кишечнике, откладывается, подобно гликогену, белку, в печени и по мере надобности расходуется в костном мозгу, обеспечивая нормальное созревание эритроцитов. У больных злокачественным малокровием этого-вещества в желудке не образуется, нет его у них и в печени; поэтому кроветворение в костном мозгу не идет дальше мегалобластов и безъядерных больших эритроцитов (мегалоцитов), как у плода; с телячьей печенкой или ее экстрактами больные получают это недостающее им вещество, чем и обеспечивается образование в костном мозгу нормальных нормобластов, а равно и безъядерных эритроцитов.
Кастл в 1928 г. произвел следующий опыт, доказавший роль желудка в кроветворении. При скармливании больному злокачественным малокровием мяса, переваренного в термостате нормальным желудочным соком, состав крови быстро улучшается, в то время как желудочный сок больного злокачественным малокровием даже при добавлении непсина и соляной кислоты такого действия не оказывает. Активное начало мяса, как и действующих аналогично яиц, злаков, дрожжей, вероятно, близко витаминам комплекса В. Образование противоанемического вещества можно представить в виде такой схемы: внешний фактор (термостабильный-устойчивый к нагреванию) + внутренний фактор (термолабильный - разрушающийся при нагревании-специфический фермент желудка) = термолабильное противоанемическое вещество, откладываемое в печени.
Специфический фермент вырабатывается у человека преимущественно фундальными железами, и возможно, лишь в ничтожных количествах другими отделами желудочно-кишечного тракта. Химическая природа противоанемического вещества не выяснена, хотя в последние годы изолирован действующий особенно энергично в этом направлении витамин, содержащий кобаль, -витамин B 12 .
Для поздних стадий пернициозной анемии" чрезвычайно характерно поражение центральной нервной системы в виде перерождения задних и боковых столбов спинного мозга, преимущественно в шейной части; развитие этого «фуникулярного миэлоза» связывают также с дефектом пищеварения-недовыработкой в желудке и кишечнике особого вещества, в отсутствие которого происходит, как и при пеллагре, демиэлинизация и перерождение осевых цилиндров центральных нейронов.
Тяжелое малокровие возникает при прогрессирующей атрофии желудка и кишечника (злокачественное малокровие в самостоятельной форме и при болезни спру), после обширной резекции желудка («агастрическое» злокачественное малокровие), при нарушении всасывания противоанемического вещества кишечной стенкой (желудочно-ободочный свищ, спру) и усиленном его разрушении внутри кишечника (при стенозах тонкого кишечника, при заражении широким лентецом). Злокачественное малокровие может выявиться у беременных женщин вследствие повышенного расхода кроветворной субстанции для кроветворения плода, наконец, вследствие недостатка внешнего фактора (соответствующих витаминов) при длительном неполноценном питании.
Ближайший механизм развития малокровия представляется в следующем виде. Выпускаемые костным мозгом неполноценные эритроциты, как и патологические эритроциты при гемолитической желтухе, легко разрушаются в селезенке и других местах скопления ретикуло-эндотелиальной ткани. Число эритроцитов прогрессивно падает, несмотря на гиперплазию активного костного мозга.
Следствие повышенного распада эритроцитов-желтушность больных, повышенное содержание в крови непрямого билирубина, в кале и моче-уробилина, правда, в значительно меньшем количестве, чем при гемолитической желтухе, ввиду более глубокого нарушения пигментного обмена с образованием порфирина и гематина. В сыворотке крови повышено содержание железа, которое откладывается в купферовских клетках и в паренхиме на периферии долек печени, в легких, селезенке, почках-гомосидероз органов, сообщающий им ржавый оттенок. Анатомически характерен малиновокрасный мозг и в диафизах трубчатых костей, например, бедра, богатый мегалобластами, со скудными очажками образования зернистых лейкоцитов и мегакариоцитов. Такая же метаплазия может быть и в нерезко увеличенной селезенке. На вскрытии находят жировое перерождение печени, перерождение почек, кровоизлияния в серозные оболочки, сетчатку, мозг.
При ремиссии мегалобласты сменяются эритробластами, нормобластами и обычными эритроцитами, прекращается патологический гемолиз, понижается потребность в колоссальном кроветворении, костный мозг бедра приобретает нормальный жировой вид, и пунктат грудины уже после нескольких дней лечения печенкой не содержит мегалобластов.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на постепенно нарастающую общую слабость, одышку, сердцебиения, головокружения, боли в сердце, нередко на отеки ног или общие отеки, повышения температуры. Внимание врача с первого взгляда привлекает общий вид больного: перед ним пожилой мужчина, выглядящий старше своих лет, или женщина 30-40-50 лот, нередко рано поседевшая с бескровными слизистыми и кожей бледнолимонно-желтого оттенка; больные не очень истощены, нередко даже полные. На лице, туловище, руках-пигментные пятна (хлоазмы) и участки депигментации (витилиго), жировики. Больные часто приходят с диагнозом порока сердца, кардиосклероза, грудной жабы или рака желудка. При подробном расспросе удается выяснить, что у больного последние месяцы бывают жгучие боли в языке от острой пищи, периодически поносы, а при исследовании желудочного сока давно установлена ахилия; что и раньше, например, к концу прошлой зимы, бледность больного привлекала внимание окружающих, а анализ крови устанавливал малокровие; в последнее время у больного немеют кончики пальцев и ощущается как бы ползание мурашек и покалывание в кистях и стопах (парестезии). В анамнезе нередко, особенно у женщин, приступы печеночной колики, холецисто-гепатиты.
Отек может достигать степени анасарки с асцитом, гидротораксом, отечными подушками на тыле кистей, на пояснице и крестце, иногда отечность ограничивается голенями, одутловатостью лица. При очень резком малокровии находят немного петехий на коже и незначительные кровоизлияния в слизистые оболочки. При давлении болезненность грудины (стерналгия), ребер.
Сердечно-сосудистая система представляет обычные для тяжелой анемии изменения: усиление сердечной деятельности при усиленной пульсации сонных и других артерий с увеличением пульсового давления; резкий систолический шум на всех отверстиях сердца от вихревых движений крови с пониженной, нередко раза в два против нормы, вязкостью, при резком ускорении кровотока. Те те условия вызывают шум, выслушиваемый на луковице яремной вены, лучше справа. Этот непрерывный шум волчка усиливается при вдохе, когда венозная кровь с еще большей силой устремляется в грудную клетку. Масса крови лишь незначительно снижена: убыль эритроцитарной массы восполняется, как и вообще при анемиях, увеличением жидкой части крови. Ускорение кровотока и другие приспособительные механизмы кровообращения обеспечивают более или менее нормальную дыхательную функцию крови; в этом надо видеть объяснение и того поразительного факта, что больные с выраженным злокачественным малокровием оказываются еще нередко способными к тяжелой физической работе. Отеки носят, как правило, характер «безбелковых», т. е. связаны с низким содержанием белка в сыворотке крови. При длительной анемии на почве аноксемии развивается жировое перерождение органов и в том числе «тигровое сердце». При этом могут быть налицо признаки истинной недостаточности кровообращения с расширением полостей сердца, повышением венозного давления, замедлением кровотока и т. д. При тяжелой анемии могут начаться приступы грудной жабы функционального апоксемического характера, прекращающиеся позднее вместе с улучшением состава крови. Конечно, у пожилых больных приходится считаться и с возможностью грудной жабы на почве коронаро-склероза.
Со стороны органов пищеварения характерен язык-чистый, яркокрасный, гладкий, лишенный сосочков, атрофический, иногда покрытый афтозными пузырьками или поверхностными язвочками (глоссит). Жгучие боли в языке-порой главная жалоба больных. Такие же жгучие боли могут быть и в пищеводе вследствие аналогичного эзофагита. Диспептические жалобы со стороны желудка нехарактерны, хотя вследствие атрофического процесса секрецию соляной кислоты не удается вызвать и подкожной инъекцией 0,5 мг гистамина, т. е. имеется гистаминоустойчивая ахилия (Отсутствие кроветворного фермента в желудочном соке больного можно доказать биологическими пробами: 1) повторное кормление другого больного с несомненной пернициозлой анемией в стадии обострения мясом, подвергавшимся всякий раз перевариванию в термостате желудочным соком исследуемого больного, ремиссии не вызывает; 2) подкожное введение крысам нейтрализованного желудочного сока больного не вызывает в отличие от нормального сока увеличения числа ретикулоцитов (так называемая крысо-ретикулоцитарная проба).). При крайних степенях анемизации может быть упорная рвота, делающая невозможным прием печенки внутрь. Периодически наступающие поносы носят характер энтеритов, сопровождаются вздутием, урчанием, болями около пупка.
Печень во время обострений обычно увеличена; нередка чувствительность в области желчного пузыря и другие признаки холецисто-гепатита.
Незначительное увеличение селезенки отмечается в большинстве нелеченных случаев.
Со стороны центральной нервной системы находят признаки поражения преимущественно задних столбов спинного мозга-понижение и отсутствие рефлексов, атаксию, значительное нарушение глубокой чувствительности при сохранении поверхностной («псевдотабес»); в меньшей степени поражаются и боковые столбы, причем преобладают спастические явления и часто, уже рано обнаруживаются расстройства поверхностной чувствительности. Чаще поражение спинного мозга смешанное, с преобладанием заднестолбового - типа. Развивается вялый или спастический паралич нижних конечностей, позднее нарушаются сфинктеры мочевого пузыря, прямой кишки. Реже наблюдаются дегенеративные процессы в головном мозгу с разнообразной, картиной общей астении, психозов, а также периферические невриты. Больные часто жалуются на ухудшение памяти, раздражительность.
При падении числа эритроцитов до 2 000 000 или ниже практически постоянно имеется значительная лихорадка того или другого, обычно неправильного типа, симулирующая малярию, брюшной тиф, сепсис и другие инфекционные заболевания. Повышение температуры может достигать 39-40° и связано, повидимому, с резким распадом крови или омоложением костного мозга; эта асептическая «анемическая» лихорадка быстро прекращается при улучшении состава крови.
Наиболее характерные изменения крови следующие. Имеется высокий цветной показатель, выше единицы, зависящий от наличия крупных эритроцитов-макроцитов, избыточно прокрашенных гемоглобином (гиперхромия), что создает при беглом просмотре мазка обманчивое впечатление хорошего состава крови (в противоположность железо-дефицитным анемиям, при которых эритроциты остаются в центре совершенно непрокрашенными). Так, при 40% гемоглобина часто определяется 1 500 000 эритроцитов (30% нормы), т. е. цветной показатель оказывается равным 1,3. Цветной показатель остается высоким длительное время и при значительном улучшении красной крови, не падая, как правило, и при ремиссиях ниже 0,7-0,8, что составляет резкий контраст с низким цветным показателем больных хлорозом. Со стороны белой крови характерна лейкопения с полисегментированными нейтрофилами-пятью-, семилопастными и т. д. -так называемый сдвиг вправо в нейтрофильном ряду.

При тщательном исследовании окрашенного мазка находят и разнообразные другие клеточные формы: патогномоничные мегалобласты с характерной решетообразной структурой ядра («подобно каплям дождя в песке») и часто базофильной протоплазмой; мегалоциты-безъядерные эритроциты-гиганты свыше 12 р. диаметром; пойкилоциты (эритроциты самой причудливой формы-в виде теннисной ракетки, ленты); обломки эритроцитов, полихроматофилы, эритроциты с базофильной пунктацией, с кольцами Кебота, тельцами Жолли, нейтрофильные миэлоциты и т. д.

Нарастание числа ретикулоцитов, эозинофилов, тромбоцитов свидетельствует о восстановлении нормального кроветворения костного мозга и является хорошим показателем наступления ремиссии. Печеночная терапия вызывает закономерно на 7-10-й день крутой подъем числа ретикулоцитов с более медленным последующим спадением. Вслед за пиком ретикулоцитов с 10-14-го дня лечения наступает постоянный длительный подъем количества эритроцитов и гемоглобина, продолжающийся и после падения ретикулоцитоза. Число эозинофилов при лечении сырой печенкой долгое время остается чрезвычайно высоким, достигая 50-60% всех лейкоцитов; печеночные экстракты дают лишь умеренную эозинофилию.

Точение, осложнения и исходы. Начало болезни постепенное. Проходит, очевидно, не менее полугода или года, прежде чем кровь упадет до тех низких цифр, при которых обычно больной обращается к врачу. Значительному ухудшению состояния нередко предшествуют припадки глоссита с поносами, как и при других болезнях недостаточности, или перенесенная случайная острая инфекция.
До введения печеночной терапии болезнь полностью оправдывала свое название пернициозной («гибельной») и прогрессирующей. Правда, и без лечения болезнь давала одну-две, редко три характерные ремиссии длительностью от 2-3 месяцев до 1 года, все же приводя к смерти обычно через 1-3 года, в виде исключения-через 7-10 лет. Лечение печенкой существенно изменило течение болезни, позволяя уже при первой атаке вызывать тотчас ремиссию и поддерживать это состояние практического здоровья и полной работоспособности, повидимому, неопределенно долгое время, во всяком случае до 10-15 лет. Однако болезнь остается серьезной из-за нередко позднего распознавания многих осложнений (пиэлит, холецистит, безбелковые отеки) и особенно ввиду трудности проведения длительного заместительного лечения печенкой; в конце болезнь приводит все же к тяжелому поражению спинного мозга с параличами, мочевой инфекцией (уросепсисом), пневмонией и к смерти.

{module директ4}

Тяжелая атака, не распознанная и своевременно не леченная, может привести к своеобразному коматозному состоянию -coma perniciosum, когда у больных с количеством гемоглобина около 10% (трудно определяемых точно), общими отеками, желтухой, гипотермией, нарушением кровообращения наступает резкая вялость, сонливость, даже полная потеря сознания, причем вывести больного из этого опасного состояния удается лишь срочными мерами: капельным переливанием крови, парэнтеральным введением активных печеночных препаратов в большой дозе, сердечно-сосудистыми средствами, оксигенотерапией.
Совершенно иную картину представляют больные в состоянии ремиссии, когда при полном отсутствии жалоб распознать скрытую болезнь не позволяет ни внешний вид больного и исследование отдельных органов (нормальный цвет кожи и слизистых, неуволиченная селезенка и печень), ни исследование крови (нормальное количество эритроцитов и гемоглобина; наиболее стойкие морфологические изменения-макроцитоз с гиперхромией и лейко-нейтропения, но и они, повидимому, могут исчезнуть; даже пунктат грудины обнаруживает нормобластический костный мозг). Но это благополучие находится под постоянной угрозой со стороны остающейся нарушенной деятельности нервной системы и пищеварительного тракта: могут наступить атаки поносов, обострение глоссита, развитие полипоза и рака желудка, а главное, могут прогрессировать нервные симптомы. Даже при нормальном составе крови больной может стать тяжелым инвалидом, прикованным к постели из-за параплегии и т. д. Игнорирование печеночной терапии может привести, кроме того, к рецидиву анемии.

Пернициозноподобную макроцитарную картину крови без других классических признаков злокачественного малокровия могут вызвать такие болезни, как цирроз печени, малярия, острая лейкемия и т. д. Хроническая лейкемия, особенно лимфатическая, иногда сочетается с пернициозной анемией- собственно «лейканемия». При семейной гемолитической желтухе анемия носит гиперхромный, но в то же время микроцитарный характер; болезнь эта отличается своеобразной, хорошо очерченной клинической картиной.

А пластическая анемия (алейкия), а также острая лейкемия нередко неправильно диагностируются как «острая пернициозная анемия». Обе болезни имеют очень сходную клиническую картину, отличающуюся, однако, значительно от пернициозной анемии; имеются также существенные гематологические отличия.

Раковую анемию, например, при раке желудка, обычно легко дифференцировать от злокачественного малокровия по низкому цветному показателю, нейтрофилезу при нормальном или повышенном числе лейкоцитов, наличию стойких желудочных жалоб, а главное, по дефекту наполнения желудка на рентгенограмме. Рентгенологическое же исследование позволяет распознать полипоз желудка, нередко также дающий тяжелую анемию.
Следует, однако, заметить, что при злокачественном малокровии отек слизистой желудка может давать рентгенологическую картину, близкую дефекту наполнения, а главное, что при длительном течении злокачественное малокровие может приводить к истинной неоплазме желудка. Распознать эту комбинацию позволяет, кроме стойкой рентгенологической картины, пепрерывное ухудшение состояния больного с резкой кахексией, необычной для злокачественного малокровия, положительный кровяной симптом-кровь в испражнениях, в рвотных массах, лейкоцитоз (и тромбоцитоз). В единичных рано распознанных случаях таким больным производили радикальную операцию удаления опухоли, и они поправлялись при заместительной печеночной терапии.
За злокачественное малокровие нередко неправильно принимают, кроме раковой, и другие тяжелые гипохромные анемии, как-то: анемии при длительных геморроидальных кровотечениях, при хроническом азотемическом нефрите (анемия брайтиков). По первому впечатлению (бледное лицо, отек век и другие признаки склеротической кахексии) за больного пернициозной анемией можно принять и пожилого больного с атеросклерозом, а равным образом и больных с отечной болезнью или липоидно-нефротическим синдромом, однако при этих заболеваниях красная кровь почти не поражается.
Вследствие наличия лихорадки, наряду с припуханием селезенки, лейкопенией, анемией, пернициозная анемия иногда ошибочно диагностируется как малярия (яркую крупную базофильную пунктацию и кольца Кебота в эритроцитах нередко принимают к тому же за стадию развития малярийного плазмодия), брюшной тиф (ошибке диагноза способствуют поносы, лейкопения и т. д.), сепсис-endocarditis lenta (шумы в сердце, пульсация артерий, увеличенная селезенка и т. д.).
Наконец, нередко значительное поражение спинного мозга при злокачественном малокровии ведет к ошибочному диагносцированню собственно нервных страданий, особенно спинной сухотки (tabes dorsalis), рассеянного склероза, опухоли спинного мозга, полиневрита; эту ошибку еще легче допустить, если после лечения печенкой остается лишь стертый анемический синдром. Известны формы фуникулярного миэлоза на почве недостаточности желудочно-кишечного пищеварения вообще без анемии. В отличие от спинной сухотки при злокачественном малокровии спинномозговая жидкость остается нормальной, зрачковые реакции, как правило, сохраняются, резко нарушается двигательная мышечная сила, стреляющие боли необычны. Отличием от рассеянного склероза является более старый возраст больных, отсутствие глазных симптомов и поражения зрительного нерва, отсутствие глубоких рефлексов, нарушение сфинктеров только в поздних стадиях болезни.

Профилактика. Следует помнить, что у каждого больного со стойкой ахилией, а также после обширной резекции желудка может развиться тяжелая анемия, поэтому у подобных лиц надо систематически следить за общим состоянием и составом крови (гиперхромия, макроцитоз и пр.), обеспечивать им полноценную диету, а в случае надобности применять раннее лечение анемического синдрома и другие мероприятия. Таким образом, удастся уменьшить число больных злокачественным малокровием, обращающихся впервые к врачу с резкой анемией (нередко с числом эритроцитов около 2 000000), требующей госпитализации и ведущей к длительной нетрудоспособности. Общий правильный гигиенический режим, ограждение нервной системы от тяжелых переживаний также имеют несомненное значение в предупреждении заболевания.

Лечение. Лечение злокачественного малокровия имеет целью прежде всего урегулирование общего режима, улучшение нервнотрофической регуляции органов пищеварения и других систем, устранение различных очагов раздражения (инфекционные заболевания, воспаления желчного пузыря и т. д.), обеспечение полноценного питания, особенно веществ, имеющих наиболее тесное отношение к трофике - желудочно-кишечного тракта, органам кроветворения и нервной системе (отдельные фракции витамина Вь автоклавированные дрожжи и т. д.). В период обострения болезни необходим постельный режим. Питание разнообразное, достаточное, обязательно с нормальным количеством полноценных белков-мяса, яиц, молока; тот же принцип питания соблюдается и при крайних степенях анемии и наличии поносов-мясное суфле, взбитые яичные белки, свежий протертый творог, простокваша и т. д.
Печенка-одновременно и пищевое, и лучшее лечебное средство; обычная доза ее-200 г в день. Свежую печенку (телячью, бычью) промывают в теплой воде, очищают от соединительнотканных волокон, пропускают через мясорубку и дают в сыром виде или слегка обварив снаружи крутым кипятком на сите, с любыми приправами, смотря по вкусу больного- с солью, луком, перцем, чесноком, а также в виде бутербродов, сладких блюд и т. д. В первое время, когда было предложено лечение злокачественного малокровия печенкой (1926), считали необходимым назначать особую диету, бедную жирами и богатую фруктами. Вскоре, однако, выяснилось, что лечение печенкой действительно при любом питании, хотя целесообразно обеспечивать больному полноценное белковое питание. Добавление соляной кислоты желательно, как и при всякой ахилии. Сырая печенка не представляет опасности в отношении глистной инвазии; развивающаяся нередко весьма высокая эозинофилия-следствие приема сырой печенки как таковой. Поносы не противопоказуют лечения сырой печенкой, напротив, при таком лечении они обычно вскоре прекращаются.
Различные концентраты печени для приема внутрь-жидкие, высушенный порошок-имеют практически меньшее значение; они не всегда удовлетворяют вкусу больных, а главное, не всегда достаточно активны; одним из лучших является печеночный экстракт, назначаемый в дозе около 2 столовых ложек в день. Лечебным действием обладает также «гастрокрин»,-высушенный свиной желудок, содержащий, помимо внутреннего фактора, образуемого у свиней преимущественно пилорическими железами, также и внешний-из мышечных слоев желудка.
Свежая телячья печенка-надежный носитель противоанемического вещества; кроме того, она богата витаминами, железом, медью. Если больной отказывается принимать печенку внутрь, а также при тяжелом, угрожающем жизни состоянии и, конечно, при резком нарушении всасывания кишечником следует отдать предпочтение парэнтеральному введению препаратов печени.
Активные инъицируемые препараты, например, советский камполон, гепалон, гепатии, вводят внутримышечно обычно по 1-2 мл, а в самых тяжелых случаях до 5-8 мл в день (так называемое лечение «камполоновым ударом») до начала явной ремиссии. В дальнейшем обеспечивают быстрое нарастание красной крови до нормальных цифр, что требует не менее 2-4 внутримышечных Инъекций по 1-2 мл активного препарата в неделю или ежедневного приема сырой печенки. В случаях средней тяжести (при числе эритроцитов около 1500 000 и гемоглобина около 40%) самочувствие больного значительно улучшается уже к концу первой недели лечения. На 7-10-й день отмечается пик ретикулоцитоза, вслед за тем-нарастание количества эритроцитов и гемоглобина, которое происходит тем энергичнее, чем ниже были исходные цифры. Достигнув при лечении сырой печенкой устойчивой ремиссии, нередко делают перерыв на несколько недель, а при лечении инъекциями довольствуются 1-2 инъекциями в неделю или еще более редкими.
В случаях кажущейся недействительности печеночной терапии чаше имеет место неправильный диагноз злокачественного малокровия или недостаточная дозировка печенки. Так, при инфекционных осложнениях-пиэлите, пневмониях, а также у отдельных менее поддающихся лечению больных может потребоваться двойная доза-400 г сырой печенки в день. В этих случаях, так же как при анемии крайней степени, показано дополнительно капельное переливание крови повторно по 100-150 мл и более или, лучше, эритроцитарной массы (взвеси) по 100-200 мл.
В последнее время рекомендуют применять лечение витамином В]2, активным в уже весьма малых дозах и притом обладающим хорошим действием и на восстановление крови и при своевременном назначении, повидимому, предупреждающим поражения нервной системы. (Другой противоанемический витамин-фолиевая кислота-не предупреждает неврологических проявлений болезни и потому при злокачественном малокровии в настоящее время считается менее показанным.)
Для предупреждения и улучшения нервных поражений ценным дополнением к лечению печенкой, особенно при лечении инъекциями печеночных препаратов, является систематическое назначение витамина B 1 (тиамин под кожу или внутрь, дрожжи, аутоклавированные в термостате вместе с желудочным соком); при спастическом параличе проводят мотомеханотерапию, обучение движениям, ходьбе, как при табесе, и т. д.
Мышьяк в настоящее время при лечении злокачественного малокровия не находит сторонников; железо показано особенно при одновременном наличии железодефицитной анемии.
В случаях симптоматического и злокачественного малокровия-при широком лентеце, беременности, агастрической аномии и т. п.-также прежде всего проводят энергичное лечение сырой печенкой или инъекциями соответствующих препаратов (инъекции обязательны при спру, желудочно-ободочном свище, когда всасывание из кишечника заведомо крайне снижено), переливание крови. Таким путем удается довести беременных до нормального родоразрешения, при инвазии широким лентецом значительно улучшить состав крови и всю клиническую картину, вслед за чем проводят лечение папоротником, противопоказанное при тяжелом состоянии больных ввиду его общетоксического действия и вызываемого им повреждения печени; при желудочно-ободочном свище, при стенозе тонкого кишечника показано раннее оперативное вмешательство, пока не наступила тяжелая кахексия.