Пальпируется ли селезенка в норме. Пальпация селезенки: что это такое, виды и методика проведения

При диагностике пациентов с подозрениями на заболевания органов пищеварительной системы проводится пальпация селезенки. Этот орган располагается в подреберье с левой стороны. Если селезенка незначительно увеличилась в размерах, и она легко не пальпируется, врачи назначают ультразвуковое исследование, чтобы подтвердить либо опровергнуть предварительный диагноз у детей и взрослых.

Существует множество методик тактильного обследования, не несущего явного вреда пациенту.

Внешний осмотр живота

При появлении подозрительных симптомов больной должен обратиться к врачу. Перед проведением осмотра специалист расспрашивает больного и выясняет периодичность, интенсивность и характер болей. Важно принимать во внимание, были ли у пациента травмы и операции. После этого начинают осматривать живот. Такой осмотр позволит определить, есть ли бледность кожных покровов, увеличено ли потоотделение.

Поверхностная пальпация

В случае если границы органа не соответствуют норме и он увеличился, то это легко определяется во время проведения поверхностной пальпации. Этот вид пальпации еще называют ориентировочным. При помощи этой методики можно проверить мышечный тонус стенки брюшной полости у взрослых и детей, сопротивление мышц прощупыванию, болезненные места, расхождение мышц, расположенных вокруг пупка, с прямыми мышцами . Перед проведением обследования больной должен лечь на спину, положить руки вдоль тела и выпрямить ноги. Определить длинник, поперечник органа также можно с помощью пальпации. Чтобы узнать о состоянии длинника и поперечника, человека осматривают, когда он лежит на спине или на боку.

При этом важно, чтобы койка была не очень мягкой и с невысоким изголовьем. Специалист должен сесть рядом с пациентом и повернуться к нему правой стороной (левше следует сесть с левой стороны от лежачего). Вместе с тем нужно, чтоб стул, на котором сидит врач, находился примерно на одном уровне с тазобедренным суставом больного. В свою очередь, высота сиденья должна быть одинаковой с высотой койки. Необходимо, чтобы руки специалиста во время пальпации селезенки или печени были теплыми, ногти - коротко обрезанными. Для разогрева кистей врач может потереть их или помыть теплой водой.

Как правило, брюшная полость и печень пальпируются на голодный желудок. При этом кишечник должен быть опорожнен. При проведении процедуры пациенту следует дышать ртом, делать глубокие вдохи, но в то же время не перенапрягать стенку живота. Непосредственно перед обследованием печени или селезенки врач может положить руку на брюшную полость больного, - это поможет уменьшить напряжение мышц. Одновременно нужно обратить внимание на то, насколько равномерно участвуют разные отделы брюшной полости в процессе дыхания. Помимо этого, следует проверить, умеет ли пациент дышать, задействовав диафрагму: при вдохе ладонь специалиста, расположенная на передней стенке живота, поднимается, при выдохе - опускается.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско

Пальпация применяется при диагностировании заболеваний ЖКТ

Эта методика применяется для определения болезней органов желудочно-кишечного тракта. В ходе проведения исследования пальпации не подвергаются поджелудочная, селезенка. Одну из кишок (сигмовидную) следует прощупывать в подвздошной области с левой стороны, слепую проверяют с правой стороны, а поперечно-ободочную изучают на пару сантиметров ниже пупа. Кишки имеют плотную консистенцию, они безболезненны, не должны урчать. Аппендикс во время процедуры не прощупывается. Кривизну брюшной полости исследуют при проведении процедуры. Она имеет форму складки, ее толщина составляет 1 сантиметр возле пупа. Мезентериальные лимфоузлы не исследуют во время осмотра.

Простукивание селезенки

В ходе обследования работы кроветворной системы перкуссия селезенки (простукивание) не играет важной роли: к ней прибегают только для определения приблизительных размеров печени и селезенки у детей и взрослых. Поскольку селезенку окружают полые органы желудочно-кишечного тракта, в которых содержится воздух, при перкуссии они выдают громкие звуки. Поэтому нельзя точно установить размеры и перкуторные границы селезенки за счет применения этого метода. Определение недугов при помощи перкуссии проводят, когда пациент стоит или лежит на боку. Для достижения лучшего результата лучше воспользоваться методом В. П. Образцова.

Простукивание селезенки по М. Г. Курлову

Пациенту следует лечь на правый бок. Специалист перкутирует вниз по межреберью и ребрам (начинают с V). При помощи перкуссии устанавливается верхняя граница (в области притупления). После этого врач устанавливает палец на аналогичной линии и перкутирует вверх, тем самым фиксируя нижние границы. Затем измеряют промежуток между обеими границами. Чтобы определить в норме ли границы органа, необходимо найти X ребро. Для этого необходимо перкутировать перпендикулярно линии пупка по направлению к ребру и выше. После этого находят заднюю и переднюю границы. В свою очередь, обследование печени нужно начинать с обозначения верхней границы органа.

Для определения верхней границы селезенки палец-плессиметр (рис. 64, а) располагают по средней подмышечной линии в VI-VII межреберье и перкутируют вниз по межреберьям, пока ясный легочный звук не сменится тупым. Отметка границы проводится со стороны ясного звука.

Рис. 64. Перкуссия селезенки:

б - передней и задней границ.

Для установления нижней границы селезенки палец-плессиметр (см. рис. 64, а) устанавливают также по средней подмышечной линии, параллельно предполагаемой границе, ниже реберной дуги и перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до притупления. Отметку границы проводят со стороны тимпанического звука.

Для определения передней границы селезенки (рис. 64, б) палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X межреберья) и перкутируют по направлению к поперечнику селезеночной тупости до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии.

Рис. 65. Размеры нормальной селезенки.

В чем заключается метод исследования печени, предложенный Курловым?

Печень - самая большая железа пищеварения. Она находится в брюшной полости, занимает правое подреберное пространство, частично надчревное и левое подреберное.

Масса ее от г, в зависимости от пола и кровенаполнения; форма – клиновидна.

Насчитывает много нажатий, благодаря органам, которые контактируют с ней:

Содержит 2 поверхности - диафрагмальную, висцеральную, они сходятся спереди и образуют острый нижний край; 2 края (нижний, задний); правую и левую долю, которая разделяется серпообразной связкой.

Выполняет важные функции для жизнедеятельности организма, такие как:

Продукция желчи (необходимый фермент для переваривания жиров).
Обезвреживание вредных веществ.
Обезвреживание чужеродных образований.
Обмен веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов).
Печень - «депо» гликогена (энергетический запас).

Благодаря пальпации, перкуссии, ультразвуковым исследованием можно определить ее размеры. Что позволит в дальнейшем установить диагноз, и правильно назначить лечение.

Способ определения размеров печени по Курлову заключается в следующем:

Размеры и границы можно определить благодаря перкуссии (заключается в постукивании участка органа и анализе звуковых явлений). Перкутируя печень, нормой считается слышать тупой звук, потому что она является плотной и не содержит воздуха.

М. Курлов предложил наиболее информативный метод распознания границ печени: постановляют 5 точек при перкуссии, которые обозначают ее истинные.

Границы по Курлову (норма)

I точка (верхняя граница печеночной тупости) - нижний край V ребра;
II точка (нижняя граница печеночной тупости) - на уровне или на 1см выше края реберной дуги по срединно-ключичной линии.
III точка - на уровне I точки на передней срединной линии.
IV точка (нижняя граница печени) - на границе верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком.

Размеры печени по Курлову

Определив границы пяти точек, измеряют три размера.

Нормы величины печени у детей и взрослых

Для взрослых нормальные размеры по Курлову:

Величину правой доли печени указывает первый размер, левой - второй и третий.

Перкуссионные размеры у детей (по М. Г. Курлову), у сантиметрах.

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о «Leviron Duo» для лечения заболеваний печени. При помощи данного сиропа можно НАВСЕГДА вылечить печень в домашних условиях.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: постоянные боли, тяжесть и покалывания в печени мучившие меня до этого - отступили, а через 2 недели пропали совсем. Улучшился настроение, снова появилось желание жить и радоваться жизни! Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

Размеры значительно варьируют в зависимости от индивидуальных принадлежностей.

У новорожденных детей печень незрелая функционально, большая. У новорождённых левая доля больших размеров, которая уменьшается в возрасте полутора лет; нечетко выражена сегментарность печени, формируется к концу первого года жизни.

Определение границ по Курлову у детей до 3 лет недостаточно эффективно, предпочтение отдается пальпации. В норме нижний край выступает на 1,5-2 сантиметра пониже правой реберной дуги, в дальнейшем - не выступает из-под реберной дуги.

У ребенка гистологическое строение печени соответствует взрослым в 8 лет, а к тому времени она имеет слабое развитие соединительной ткани, проявляется большой васкуляризацией, неполноценной дифференциацией паренхиматозной ткани.

На какие заболевания указывает изменение границ печени?

Сдвигание верхней границы вверх наблюдается при следующих заболеваниях:

Опухоль;
Эхинококковая киста;
Поддиафрагмальный абсцесс;
Общее соглашение плеврит;
Высокое стояние диафрагмы.

Перемещение верхней границы вниз (низкое стояние диафрагмы):

Сдвиг нижней границы вверх:

Отклонение нижней границы вниз:

Перкуссия методом Курлова продолжает оставаться актуальным методом указания размеров печени, благодаря которому можно за считанные минуты, независимо, где вы находитесь или это больница, или на дому, без приложения больших усилий провести дифференциацию различных заболеваний. Быстрое и рациональное установления диагноза - это шаг к эффективному лечению.

Поэтому чтобы избежать изменений со стороны печени и других органов, предотвратить появление или развития любых заболеваний, нужно один раз в шесть месяцев проходить медицинское обследование, профилактические мероприятия.

Любите, берегите себя и будьте здоровы!

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки - победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне.

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве и применении токсичных препаратов, которые рекламируют? Оно и понятно, ведь игнорирования болей и тяжести в печени, может привести к тяжелым последствиям. Тошнота и рвота, желтоватый или сероватый оттенок кожи, горечь во рту, потемнение цвета мочи и диарея. Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Прочитайте новый метод Елены Малышевой, о том как не только справиться с болезнью печени, но и восстановить ее. Читать статью >>

Почитайте лучше, что говорит Елена Малышева,по этому поводу. Несколько лет мучилась от проблем с печенью – тупые боли под правым ребром, отрыжка, вздутие живота, изжога, иногда тошнота, сосудистые звездочки, усталость и слабость даже после отдыха, дипрессия. Бесконечные анализы, походы к врачам, диеты и таблетки не решали мои проблемы. НО благодаря простому рецепту, перестала беспокоить печень, даже после жирного или острого, улучшилось общее самочувствие, я похудела, появились силы и энергия. Теперь мой лечащий врач удивляется как это так. Вот ссылка на статью.

Перкуссия и пальпация органов брюшной полости [часть 2]

а - положение пальца-плессиметра при определении верхней и нижней границ селезенки;

б - передней и задней границ.

а - схема определения верхней (1) и нижней (2) границ абсолютной тупости печени (по В. X. Василенко, А. Л. Гребеневу, 1982);

б, в - определение верхней и нижней границ печени по срединно-ключичной линии;

г, д - определение нижней и верхней границ печени по срединной линии;

е - определение нижней границы печени по левой реберной дуге.

Норма границ печени по Курлову - перкуссия и пальпация, таблица

Печень является самой крупной железой пищеварения. Располагается она в брюшной полости, в районе правого подреберья. Ее размеры определяются с помощью пальпации. Благодаря этому способу можно более точно установить диагноз и назначить подходящую терапию. Метод, позволяющий узнать размеры печени по Курлову, считается одним из самых эффективных и информативных.

Общее описание

У печени имеется две поверхности – висцеральная и диафрагмальная, которые образуют нижний край органа. А верхняя граница определяется тремя вертикальными линиями, проходящими под окологрудинной, передней подмышечной и срединно-ключичной дугами ребер. Но основные изменения структуры органа все же определяются по изменениям нижней границы.

Печень выполняет множество жизненно важных функций:

обмен веществ;
нейтрализация токсинов;
выработка желчи;
обезвреживание новообразований.

На начальной стадии печеночных заболеваний может не проявляться никаких видимых симптомов или изменений строения гепатоцитов. Но при увеличении размеров органа появляется боль, вызванная растяжением его оболочки.

Например, при инфицировании вирусным гепатитом инкубационная стадия может длиться до 6 месяцев. При этом нет никаких неприятных признаков заболевания, но уже происходит изменение структуры ткани.

Путем пальпации и перкуссии можно выявить наличие заболеваний печени на ранней стадии. Эти способы доступны каждому и не требуют много времени.

Эти две диагностические методики позволяют выявить границы органа, изменения в его структуре и функционировании. При расширении печени или ее смещении можно говорить о развитии патологического процесса. Отечественные ученые разработали несколько пальпаторно-перкуссионных методов диагностирования болезней печени. Среди них и методика М.Г. Курлова.

Метод Курлова

М. Курловым была предложена техника расчета размеров органа, заключающаяся в определении пяти точек путем перкуссии. На их параметры также оказывают влияние индивидуальные особенности людей. Данный метод актуален, так как позволяет дифференцировать болезнь всего за несколько минут, а правильно установленный диагноз является первым шагом на пути к выздоровлению.

Данная методика позволяет выявить ординаты Курлова, по которым затем определяются размеры печени:

1 точка – верхняя граница тупого края печени, которая должна располагаться рядом с нижним краем 5-ого ребра.
2 точка – нижняя граница тупого края органа. В норме должна располагаться на уровне или на 1 см выше нижнего края реберной дуги.
3 точка – на уровне 1 точки, но на уровне передней срединной линии.
4 точка – нижняя граница органа, которая должна находиться на соединении средней и верхней трети участка от мечевидного отрезка до пупка.
5 точка – нижний острый край печени, который должен находиться на уровне 7-8 ребра.

Печень обладает высокой плотностью, а в ее клетках отсутствует воздух, поэтому при простукивании считается нормой появление тупых звуков. Однако эти звуки значительно укорачиваются при перкуссии части органа, перекрытого легкими.

Но так как строение печени может изменяться, то рекомендуется раз в полгода проверяться у специалиста, а также постоянно придерживаться профилактических рекомендаций.

После определения пяти точек органа по методу Курлова можно определить 3 размера:

1 размер – по линии на правой стороне тела, проходящей посередине ключицы, определяется верхняя и нижняя границы. Нормальные параметры данного расстояние составляет не более 10 см у взрослых и не более 7 см у детей.
2 размер рассчитывается по срединной линии. При этом учитывается перкуторный звук при простукивании. У детей до 7 лет он должен составлять 6 см, а у более взрослого контингента – 7-8 см.
3 размер определяется по косой, проходящей по диагонали между границ верхнего и нижнего края. Для детей нормой считается 5 см, а для взрослых – 7 см.

У детей

У новорожденных детей функциональность печени еще не развита в полную силу, а ее размеры увеличены. Причем левая доля отличается большими параметрами, нежели правая. До 1,5 лет они будут уменьшаться. Также у грудничков сегментарность органа нечеткая, но к году она должна полностью сформироваться.

Определять границы печени по методу Курлова у детей младше 3-летнего возраста неэффективно. В этом случае лучше подходит пальпация.

Нижний край органа в норме должен выступать за край правого нижнего ребра всего не более чем на 2 см. У детей старше этого возраста параметры печени уменьшаются, поэтому и выступать она не должна. Именно поэтому данную диагностику обычно применяют для детей, уже достигших 7 лет.

Нижеприведенная таблица отражает нормы размеров печени у детей:

Гистологическое строение органа у детей становится схожим с взрослым только в 8 лет. До этого возраста слабо развиты соединительные ткани печени и не полностью дифференцирована паренхима.

Перкуссия

Границы и размеры печени определяются путем постукиваний и звукового анализа. Данная техника называется перкуссия. Нормой считается слышать при ее проведении тупой звук, так как данный орган плотный и в нем нет воздуха.

Так как плотность внутренних органов разная, то и при их простукивании возникают различные звуковые эффекты, анализируя которые можно выявить их состояние и проблемы в функционировании. Данная методика была предложена еще в XVIII веке, но довольно длительный период времени она не была признана медиками. Только в XIX веке ее стали применять как один из основных способов первичной диагностики пациентов.

Перкуссия бывает посредственная и непосредственная. При проведении непосредственной перкуссии простукивается грудная клетка и брюшная полость. А при посредственной перкуссии применяется плессиметр в виде пальцев левой руки и специальной пластинки. Таким образом можно определить локацию и структуру внутренних органов, расположенных не глубже 7 см от поверхности тела.

Но результаты обследования могут быть неточны из-за газа или жидкости в брюшной полости, а также толщины ее стенки.

При анализе результатов данной методики также учитывается возраст обследуемого. Определение границ у детей и взрослых отличается. Масса печени у грудничков составляет 6% от общего объема всех внутренних органов, а взрослых – всего 2-3%, поэтому границы органа у детей несколько иные.

Пальпация

После перкуссии часто применяют пальпацию печени. С ее помощью можно определить острый или тупой нижний край печени, а также консистенцию и наличие болезненных ощущений или уплотнений.

Данная процедура обычно выполняется следующим образом – пациент делает глубокий вдох, при котором свободный край печени смещается вниз и опускается. Это дает возможность прощупать границы органа через стенку брюшной полости.

Пальпировать нижний край можно по срединно-ключичной линии, но только с правой стороны, так как с левой расположены брюшные мышцы, которые могут препятствовать прощупыванию. В норме свободный край печени должен быть острым и мягким. При вдохе он должен выступать за край ребер на 1-2 см у взрослых и на 3-4 см у детей.

Перед тем, как приступить к прощупыванию, требуется определенная подготовка, в особенности если пациентом является ребенок младшего возраста. Чтобы получить наиболее точные параметры пальпации следует расслабить мышцы живота, но это может быть сложно сделать, так как воспаленные органы всегда болезненны.

Прощупывать печень можно при расположении пациента как вертикально, так и горизонтально. Но в лежачем положении сделать это будет удобнее.

Пальпация позволяет определить степень увеличения органа и ее соответствие норме. У здоровых взрослых людей печень должна быть ровной, мягкой и округлой. При данной диагностике можно выяснить параметры 3-х линий; правая парастернальная, подмышечная и срединно-ключичная.

Заболевания с изменениями размеров печени

Верхняя граница печени может сдвигаться при развитии некоторых болезней:

эхинококковая киста;
опухолевое образование;
плеврит;
патология строения диафрагмы;
абсцесс в зоне под диафрагмой.

Опущение верхней диафрагмы возможно в следующих случаях:

Также может произойти поднятие нижней границы печени при развитии острой формы дистрофии или атрофии, асците и метеоризме, а также при циррозе последней стадии. А опущение нижней границы – при развитии гепатита, сердечной недостаточности и рака.

Размеры нормальной селезенки.

Для нахождения задней границы селезенки палец-плессиметр (см. рис. 64, б) устанавливают на X ребре, перпендикулярно к нему, т. е. параллельно искомой границе, между задней подмышечной и лопаточной линиями, и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука.

Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т. е. ее поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4-6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т. е. величину длинника, который в норме составляет 6-8 см (рис. 65).

Увеличение поперечника и длинника селезеночной тупости свидетельствует об увеличении селезенки. Это может наблюдаться при инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной, возвратный тиф, малярия, бруцеллез, сепсис и др.), болезнях кроветворной системы (лейкозы, гемолитические анемии, лимфогрануломатоз, тромбоцитопеническая пурпура и др.), болезнях печени (гепатиты, циррозы), нарушениях обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз и др.), расстройствах кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вен), при поражении селезенки (воспалительный процесс, травматическое повреждение, опухоль, эхинококкоз).

В случае острых инфекционных заболеваний селезенка имеет довольно мягкую консистенцию (особенно при сепсисе). При хронических инфекционных заболеваниях, болезнях крови, портальной гипертензии она уплотняется, особенно при амилоидозе, раке. При эхинококкозе, кистах, сифилитических гуммах, инфарктах селезенки поверхность ее становится неровной.

Болезненность селезенки отмечается при ее воспалении, инфаркте, а также при тромбозе селезеночной вены.

· Какие наблюдаются изменения окраски кожных покровов и видимых слизистых при заболеваниях органов пищеварения?

· Что такое сосудистые звездочки и каково их диагностическое значение?

· На что следует обратить внимание при осмотре ротовой полости?

· На какие топографические области разделяется брюшная полость?

· В каких положениях больного необходимо исследовать органы пищеварения?

· На что следует обратить внимание при осмотре живота?

· Какие возможны причины изменений формы живота?

· Что такое «голова медузы», каковы причины ее возникновения?

· Как выявить грыжевые выпячивания?

· Какие бывают причины увеличения живота в объеме?

· Какие особенности увеличения живота в объеме при метеоризме, асците, ожирении?

· Каковы причины видимой перистальтики?

· Какие разработаны виды пальпации?

· Какие существуют правила пальпации живота?

· Что такое поверхностная пальпация, с какой целью она проводится?

· Какова техника поверхностной пальпации?

· Что такое зоны Захарьина - Геда?

· Каковы причины напряжения мышц передней брюшной стенки?

· Почему пальпация называется глубокой скользящей методической, с какой целью она проводится?

· Какова техника глубокой скользящей методической пальпации?

· Какова последовательность пальпации органов брюшной полости?

· Где находится область проекции сигмовидной кишки, каковы техника ее пальпации и характеристика последней?

· Где находится область проекции слепой кишки, каковы техника ее пальпации и характеристика последней?

· Где располагается область проекции терминального отрезка, каковы техника ее пальпации и характеристика последней?

· Где располагаются области проекций восходящей и нисходящей частей ободочной кишки, каковы техника их пальпации и характеристика последней?

· Где находится область проекции поперечно-ободочной кишки, каковы техника ее пальпации и характеристика последней?

· Где проецируется малая и большая кривизна, пилорический отдел желудка, каковы техника их пальпации и ее характеристика?

· В чем заключается метод перкуторной пальпации желудка и ее техника?

· Что собой представляет метод пальпаторной аускультации желудка и ее техника?

· С какой целью проводится перкуссия живота, какова ее техника?

· Какие существуют методы выявления наличия жидкости в брюшной полости?

· Что такое симптом флюктуации, каково его диагностическое значение?

· Каковы должны быть положения пальца-плессиметра и сила перкуторного удара при определении границ печени?

· По каким линиям определяется верхняя граница печени (абсолютная и относительная печеночная тупость), где она располагается?

· По каким линиям определяется нижняя граница печени, где она располагается?

· Какова техника перкуссии верхней границы абсолютной печеночной тупости?

· Какова техника перкуссии нижней границы абсолютной печеночной тупости?

· Каковы правила и техника пальпации печени?

· Чем характеризуется край и поверхность печени?

· Каковы причины смещения (вверх, вниз) нижнего края печени?

· Как отличить увеличение печени от ее опущения?

· Каковы причины изменений консистенции и поверхности печени?

· Каковы размеры печени в норме (по Курлову) и техника их определения?

· Где проецируется желчный пузырь, каковы правила его пальпации?

· Каковы причины увеличения желчного пузыря?

· Какова техника выявления болевых точек при воспалении желчного пузыря?

· Где проецируется поджелудочная железа, каковы правила и техника ее пальпации?

· Каковы правила и техника перкуссии границ селезенки, а также ее размеры?

· Каковы правила и техника пальпации селезенки?

· Каковы причины увеличения селезенки?

· Как отличить увеличенную селезенку от опухолей органов брюшной полости?

· Каковы причины изменения консистенции селезенки?

· С какой целью проводится аускультация брюшной полости?

· Каковы причины повышенной перистальтики (урчание)?

· Каковы причины шума трения брюшины?

Контрольные вопросы для самопроверки по теме "Органы пищеварения":

1. Какие наблюдаются изменения окраски кожных покровов и видимых слизистых при заболеваниях органов пищеварения?

2. Что такое сосудистые звездочки и каково их диагностическое значение?

3. На что следует обратить внимание при осмотре ротовой полости?

4. На какие топографические области разделяется брюшная полость?

5. В каких положениях больного необходимо исследовать органы пищеварения?

6. На что следует обратить внимание при осмотре живота?

7. Какие возможны причины изменений формы живота?

Границы селезенки по курлову в норме

и подростковая гинекология

и доказательная медицина

и медицинскому работнику

ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:

ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Селезенка расположена в глубине левой подреберной области латеральнее желудка. Она находится непосредственно под левым куполом диафрагмы и поэтому так же, как и печень, обладает дыхательной подвижностью. Селезенка имеет овоидную формуй проецируется на левую боковую поверхность грудной клетки между IX и XI ребрами, причем длинник органа примерно соответствует ходу X ребра.

Метод пальпации селезенки в основном аналогичен методу исследования печени. Пальпацию проводят вначале в положении больного лежа на спине. Ладонь пальпирующей правой руки располагают в левом фланке живота кнаружи от края прямой мышцы таким образом, чтобы основание ладони было направлено в сторону лобка, а кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одном уровне у края левой реберной дуги. При этом кончик среднего пальца должен лежать в углу между нижним краем X ребра и свободным концом XI ребра. Большой палец правой руки в пальпации не участвует. Ладонь левой руки кладут в поперечном направлении на боковой отдел левой половины грудной клетки вдоль реберной дуги, чтобы во время пальпации ограничивать ее боковые движения при дыхании и создавать условия для увеличения дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы, а соответственно, и селезенки. Во время пальпации врач регулирует дыхание больного.

Вначале врач предлагает больному вдохнуть «животом», а сам в это время пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони, т.е. в сторону, противоположную реберной дуге. Таким образом создается запас кожи под пальцами, чтобы облегчить их дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости. После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца последующего вдоха.

Диафрагма на вдохе опускается и левый купол ее смещает селезенку вниз. Если селезенка доступна для пальпации, ее нижний полюс при этом, опускаясь, проникает между пальцами и реберной дугой в карман, образованный от давления пальцев на брюшную стенку, а затем, выскальзывая из него, обходит кончики пальцев и таким образом ощупывается.

Иногда селезенка не попадает в карман, а лишь наталкивается своим нижним полюсом на кончики пальцев. В этом случае для того, чтобы ощупать ее, необходимо на вдохе несколько продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах и совершая ими поглаживающие сверху или поддевающие снизу (как при пальпации печени) движения. Однако пальпировать селезенку следует очень осторожно, чтобы не повредить ее.

При обнаружении селезенки определяют степень ее увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности.

В норме селезенка не пальпируется. Если же ее удается прощупать, значит она увеличена. При резко выраженном увеличении селезенки (спленомегалия) значительная ее часть выступает из-под реберной дуги и может быть исследована поверхностным ощупыванием без применения описанного метода глубокой пальпации.

Для того, чтобы увеличенную селезенку отличить от увеличенной почки, необходимо дополнительно провести пальпацию в положении стоя: селезенка при этом отходит кзади и пальпация ее затруднена, а почка опускается вниз и поэтому становится более доступной для ощупывания. Кроме того, при спленомегалии на переднем крае селезенки пальпируются характерные вырезки, в то время как почка при ощупывании имеет свои специфические особенности.

После пальпации селезенки определяют ее перкуторные размеры по Курлову. Для этого вначале находят верхнюю и нижнюю границы селезенки, а затем ее передний и задний края. Исследование проводят в положении больного лежа на правом боку, как при пальпации по Сали. Палец-плессиметр располагают параллельно определяемой границе органа. Перкуссию проводят от области ясного (тимпанического) звука к более тупому, применяя тихие перкуторные удары. После каждой пары ударов палец-плессиметр смещают на 0,5-1 см. Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного (тимпанического) звука.

Следует иметь в виду, что при нормальных размерах селезенки над ней определяется не тупой, а умеренно притупленный перкуторный звук с тимпаническим оттенком вследствие близкого расположения воздушного «пузыря» желудка (пространство Траубе) и содержащих газ кишок.

Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезенки. Для этого палец-плессиметр устанавливают в поперечном направлении на левую боковую поверхность грудной клетки на уровне V ребра. Средняя фаланга пальца должна лежать на средней подмышечной линии и быть перпендикулярной ей. Перкутируют вдоль этой линии по ребрам и межреберьям, сохраняя поперечное положение пальца-плессиметра, в направлении крыла левой подвздошной кости до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в притупленный. Эта граница соответствует верхней границе селезенки и в норме расположена на IX ребре (счет ребер ведут от свободного конца XII ребра).

Отметив найденную границу дермографом или фиксировав ее мизинцем левой руки, устанавливают палец-плессиметр непосредственно выше (проксимальнее) крыла левой подвздошной кости и перкутируют по средней подмышечной линии в противоположном направлении (рис. б3а). Граница перехода тимпанита в притупленный звук соответствует нижней границе селезенки и в норме лежит на XI ребре. Измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки. В норме оно составляет 4-7 см и называется шириной притупления.

При определении переднего края (передненижнего полюса) селезенки палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии живота так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на пупочной линии и была перпендикулярна ей. Перкутируют в направлении селезенки по линии, соединяющей пупок и точку пересечения X левого ребра со средней подмышечной линией (рис. 63а). Граница перехода тимпанического звука в притупленный соответствует переднему краю селезенки. В норме он не выходит за пределы передней подмышечной линии.

Для определения заднего края (задневерхнего полюса) селезенки необходимо вначале нащупать левое X ребро и найти его задний конец у позвоночника. Затем устанавливают палец-плессиметр вдоль левой околопозвоночной линии так, чтобы его средняя фаланга лежала на X ребре и была перпендикулярна ему. Перкутируют по X ребру в направлении селезенки, сохраняя такое положение пальца-плессиметра (рис. 63б). Переход тимпанического звука в притупленный соответствует заднему краю селезенки. Отмечают это место дермографом.

Размеры селезенки по Курлову регистрируют в истории болезни в виде дроби, например: , где целое число соответствует размерам выходящей за пределы реберной дуги части селезенки, числитель - длине притупления, а знаменатель - ширине притупления.

Можно также использовать еще один простой способ выявления увеличения размеров селезенки. Так, если в положении больного на правом боку (по Сали) при перкуссии в месте пересечения X левого ребра со средней подмышечной линией выявляется тупой звук, похожий на перкуторный звук над печенью, это свидетельствует о значительном увеличении селезенки (симптом Рагозы).

Увеличение размеров селезенки является важным диагностическим признаком целого ряда патологических процессов. В частности, увеличение селезенки в сочетании с увеличением размеров печени и периферических лимфатических узлов определяется при некоторых острых и хронических инфекциях, сепсисе, инфекционном эндокардите, гемобластозах и системных иммунопатологических заболеваниях. Одновременное увеличение размеров селезенки и печени наблюдается у больных хроническим активным гепатитом, циррозом печени, гемолитической анемии, болезнях накопления (Гоше, Нимана-Пика).

Изолированное увеличение селезенки может быть вызвано тромбозом селезеночной или воротной вены, развитием в селезенке опухоли, кисты и других локальных патологических процессов. При острых инфекционных заболеваниях и септических процессах консистенция ее мягкая, тестовая, тогда как при хронических инфекциях, циррозе печени, лейкозах, и особенно при амилоидозе, она обычно уплотнена. Наиболее выраженное увеличение селезенки наблюдается при особой форме хронического миелолейкоза - остеомиелофиброзе. При этом заболевании селезенка иногда занимает большую часть брюшной полости.

Болезненность селезенки может быть связана с быстрым увеличением ее объема, приводящим к растяжению капсулы, либо с периспленитом. Бугристость поверхности чаще всего указывает на перенесенный инфаркт селезенки, однако иногда является следствием ее эхинококкоза, сифилиса, абсцесса, кистозного или опухолевого поражения.

Пальпация печени и селезенки при асците нередко бывает затруднена. В этом случае ощупывание печени описанным методом глубокой пальпации следует дополнительно проводить в положении больного лежа на левом боку и стоя с небольшим наклоном туловища вперед, а селезенку лучше пальпировать в положении лежа на правом боку (по Сали). При выраженном асците для выявления гепато- и спленомегалии применяют метод баллотирующей пальпации. Исследование проводят в положении больного лежа на спине.

Врач кончиками сомкнутых и слегка согнутых пальцев правой руки, не отрывая их от кожи, наносит короткие отрывистые толчкообразные удары по передней брюшной стенке перпендикулярно предполагаемому нижнему краю исследуемого органа, стараясь натолкнуться на него. Начинает наносить таким образом толчки по соответствующей половине живота на уровне гребешковой линии и постепенно перемещает пальцы в направлении реберной дуги до получения ощущения удара о твердое тело, которое при этом отходит в глубину брюшной полости, а затем всплывает и вновь ударяется о кончики пальцев (симптом «плавающей льдинки»). В этот момент поверхность органа может быть ощупана.

В процессе глубокой пальпации органов брюшной полости иногда удается выявить дополнительные патологические образования, в частности опухоль или кисту. В этих случаях следует определить точную локализацию пальпируемого образования в брюшной полости, его форму, размеры, консистенцию, наличие флюктуации, характер поверхности, подвижность (смещаемость), связь с соседними органами, болезненность. Образование, непосредственно связанное с передней брюшной стенкой, обычно заметно уже при осмотре. Оно пальпируется как при расслаблении, так и напряжении мышц брюшного пресса, а при дыхательных экскурсиях живота перемещается в переднезаднем направлении вместе с брюшной стенкой.

Внутрибрюшное образование визуально определяется только в случае, если оно достаточно больших размеров. При произвольном напряжении мышц брюшного пресса пальпация внутрибрюшного образования затруднена, а при расслаблении мышц живота может выявляться подвижность такого образования и его перемещение в верхненижнем направлении при дыхании. Однако следует учитывать, что смещаемость внутрибрюшного образования зависит от естественной подвижности органа, из которого оно исходит, а, если это образование является опухолью, то и от наличия прорастания в соседние органы. Забрюшинное образование отличается глубоким расположением в брюшной полости и тесной связью с ее задней стенкой. Оно малоподвижно и, как правило, прикрыто органами брюшной полости, например, кишкой или желудком.

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Стоимость 1 часаруб. (с 02:00 до 16:00, время московское)

С 16:00 до 02:р/час.

Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях

Нажми на картинку -

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума «Компас здоровья» - Библиотека сайта «Островок здоровья»

Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.

не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.

Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта

Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.

36. Перкуссия печени. Определение размеров печени. Границы и размеры печени по Курлову (в среднем, в см) в норме и в патологии. Клиническое значение выявляемых изменений.

С помощью перкуссии можно оценить размеры печени, увеличение которой прежде всего проявляется смещением её нижней границы и только в редких случаях (абсцесс, большая киста, большой опухолевый узел) – верхней границы. Верхняя граница печени обычно совпадает с нижней границей правого лёгкого; перкуторное определение расположения нижней границы печени помогает в дальнейшем проводить её пальпацию.

Нижнюю границу печени определяют с помощью тихой перкуссии. Её начинают от области тимпанического звука на уровне пупка или ниже, постепенно переставляя палец-плессиметр вверх до появления тупого звука, что будет соответствовать нижней границе печени. В норме печень не выступает из-под рёберной дуги. При глубоком вдохе и в вертикальном положении тела нижняя граница печени смещается книзу на 1-1,5 см.

В клинической практике широко распространено перкуторное определение границ печени по Курлову. Определяют три перкуторных размера печени:

По правой среднеключичной линии производят перкуссию от пупка до нижней границы печени и от ясного лёгочного звука вниз по межреберьям до появления печёночной тупости (следует напомнить, что границу перехода ясного или тимпанического звука в тупой отмечают по наружному краю пальца – плессиметра, т.е. со стороны ясного или тимпанического звука). Соединив две точки, измеряют первый размер печени по Курлову. Обычно он составляет 9 см. Верхнюю границу печёночной тупости используют для определения двух других размеров.

По срединной линии живота перкутируют вверх до появления печёночной тупости. Верхнюю границу по срединной линии определить сложно из-за расположения под кожей плотной грудины, гасящей перкуторные звуки, поэтому за верхнюю точку этого размера условно принимают точку, лежащую на одном уровне с верхней границей первого размера печёночной тупости (через эту точку проводят горизонталь до пересечения со срединной линией). Соединив эти точки, измеряют второй размер печени по Курлову, обычно составляющий 8 см.

Третий размер печени по Курлову определяют при перкуссии вблизи левой рёберной дуги параллельно ей, начиная перкуссию приблизительно с передней подмышечной линии. Верхняя точка соответствует верхней точке второго размера печени по Курлову. Третий размер обычно составляет 7 см. Если печень увеличена, то первый большой размер обозначают дробью, в числителе которой - общий размер по правой среднеключичной линии, а в знаменателе – его часть, соответствующая размеру, выходящему за рёберную дугу вниз.

37. Исследование селезенки. Осмотр области селезенки. Методика определения перкуторных границ селезенки. Перкуторные границы и размеры селезенки в норме. Пальпация селезенки. Последовательность действий врача при пальпации. Изменения селезенки в патологии (определяемые физикально). Клиническое значение выявляемых изменений.

Существует много методов перкуссии селезёнки, что можно объяснить трудностями выбора оптимальных анатомо-топографических ориентиров. К одним из наиболее традиционных методов относят топографическую перкуссию селезёнки по Курлову. Её проводят в положении больного лёжа при неполном повороте на правый бок.

Перкуссию проводят по десятому межреберью, начиная от позвоночника; по границам притупления определяют продольный размер(динник) селезёнки – у здоровых лиц, как правило, он не превышает 8-9см. В случае, если селезёнка выступает из под края рёберной дуги (что можно наблюдать либо при её увеличении, либо при опущении), отдельно учитывают длину выступающей части. Ширину(поперечник) селезёнки (в норме до 5 см) определяют, перкутируя сверху от передней подмышечной линии (перпендикулярно середине выявленного длинника селезёнки). Полученные результаты выражают в виду дроби, в числители которой указывают длину, а в знаменателе – ширину селезёнки. В норме селезёнка располагается чаще всего между 9 и 11 рёбрами. Точность перкуторного определения размеров селезёнки невелика; это связано с особенностями её анатомического расположения, близостью полых органов(желудка, толстой кишки), что может существенно исказить результаты исследования.

Пальпацию селезёнки проводят по общим правилам глубокой скользящей пальпации. Больной должен лежать на правом боку с выпрямленной правой и слегка согнутой в тазобедренном и коленном суставах левой ногой. Аналогично пальпации печени, при глубоком вдохе увеличенная селезёнка опускается и «перекатывается» через пальцы исследующего. При значительном увеличении селезёнки её нижний край опускается в левое подреберье, и в этом случае удаётся прощупать поверхность селезёнки, её характерную вырезку, определить консистенцию и болезненность. В норме селезёнку прощупать не удаётся. В некоторых случаях целесообразно пальпировать селезёнку в положении как на правом боку, так и на спине.

В левом верхнем квадранте живота, кроме селезёнки, иногда выявляют другие органы (почку, левую долю печени, увеличенную поджелудочную железу, селезёночный изгиб ободочной толстой кишки). Иногда отличить их от селезёнки бывает сложно, т в этих случаях для идентификации пальпируемого образования следует использовать УЗИ и др.методы. 38. Осмотр области почек. Методика пальпации почек (лежа и стоя). Симптом Пастернацкого. Клиническое значение обнаруживаемых изменений. Обследование почек начинается с осмотра. При осмотре передней стенки живота иногда определяется выпячивание в области подреберья за счет увеличенной почки (гидронефроз, опухоль и т. п.). При больших опухолях почки подкожные вены соответствующей половины живота иногда расширены. При паранефрите наблюдается иногда припухлость в соответствующей половине поясничной области. При осмотре можно увидеть над лобком или в нижнем отделе живота выпячивание грушевидной формы, относящееся к переполненному мочевому пузырю при задержке мочи.

Пальпацию почек производят бимануально в положении больного на спине, на боку и стоя. Больной расслабляет мышцы живота, дышит ровно и глубоко. При исследовании правой почки левую руку кладут под поясничную область больного ладонью кверху, между позвоночником и XII ребром, а правую руку - на переднюю стенку живота под реберный край. Во время выдоха сближают пальцы обеих рук: пальцы лежащей сверху правой руки проводят по возможности глубже в подреберье, а левой рукой слегка оттесняют кпереди область почки. У здоровых почки, как правило, не прощупываются. У худощавых людей, особенно у женщин, удается иногда ощупать нижний край правой почки, расположенной ниже, чем левая. Левую почку исследуют таким же образом, но под поясничную область подводят правую руку, а левую кладут на переднюю брюшную стенку. Пальпация почек на боку особенно показана у больных со значительно развитым подкожножировым слоем передней брюшной стенки. Больной лежит на правом боку при исследовании левой и на левом боку при исследовании правой почки. На исследуемой стороне нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Положение рук врача такое же, как и при исследовании на спине. При исследовании больного в положении стоя для расслабления брюшных мышц он слегка наклоняется вперед. Болевые ощущения, вызванные поколачиванием поясничной области в углу между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины (симптом Пастернацкого), указывают на заболевание почки или почечной лоханки.

39. Жалобы больных с заболеваниями системы органов дыхания, их патогенез. Одышка (диспноэ) - ощущение затруднения дыхания, объективно сопровождающееся изменением его частоты, глубины и ритма, продолжительности вдоха или выдоха. Субъективные ощущения одышки не всегда совпадают с ее объективными признаками. Так, при постоянной одышке больной привыкает к ней и перестает ощущать, хотя внешние проявления одышки не исчезают (больной задыхается, часто переводит дыхание при разговоре) и отмечаются значительные нарушения функции внешнего дыхания. С другой стороны, в некоторых случаях больные жалуются на ощущение нехватки воздуха при отсутствии объективных признаков одышки, т.е. у них возникает ложное ощущение одышки. По отношению к отдельным фазам внешнего дыхания одышка может быть инспираторной (затруднен вдох), экспираторной (затруднен выдох) и смешанной (затруднены вдох и выдох). Крайняя степень одышки - удушье. Относительно этого симптома обязательно следует выяснить, с чем связан его пароксизмальный характер, продолжительность, связь с кашлем и отхождением мокроты, каким образом больной снимает приступ и др. Кашель как защитная реакция в подавляющем большинстве случаев обусловлен раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны располагаются в местах ветвления бронхов, в области бифуркации трахеи и в межчерпаловидном пространстве гортани. Реже кашель бывает связан с возбуждением центральной нервной системы, со слизистой оболочкой полости носа и зева и т.д. Соответственно этому выделяют кашель центрального происхождения (в том числе кашель как проявление невроза, или невротический) и рефлекторный кашель, обусловленный раздражением рецепторов вне дыхательных путей (слухового прохода, пищевода и т.п.). В диагностическом отношении кашель сам по себе не является специфическим симптомом какой-либо болезни легких, но его значение как симптома существенно возрастает при оценке характера и особенностей проявления. Кашель имеет свои специфические особенности: характер (постоянный или приступообразный), продолжительность, время появления (утром, днем, ночью), громкость и тембр. Кашель бывает частым и редким, слабым и сильным, болезненным и безболезненным, постоянным и периодическим. В зависимости от продуктивности, т.е. наличия или отсутствия секрета, различают кашель сухой и влажный - с выделением мокроты. В последнем случае необходимо уточнить количество и характер мокроты (слизистая, гнойная и др.), цвет, запах, некоторые особенности ее отделения (например, плевком или «полным ртом», в дренажном положении и т.д.). Продуктивный кашель, при котором отделяется мокрота, отличается от сухого своим тембром. Особый тембр влажного кашля зависит от того, что к кашлевому шуму примешиваются шумы от передвижения секрета. Определять тембр кашля нужно потому, что не все больные выводят мокроту наружу, некоторые проглатывают ее (ослабленные больные, дети). В связи с этим, кашель ошибочно может казаться сухим. При расспросе следует выяснить факторы, вызывающие или усиливающие кашель (запах, физическая нагрузка и др.), чем он сопровождается (удушье, тошнота, рвота, обморок, потеря сознания, эпилептиформный припадок и др.), от чего уменьшается или исчезает (чистый воздух, прием каких-то медикаментов и др.). Кровохарканье и легочное кровотечение Это грозные осложнения заболеваний бронхов, легких и сердца. Кровохарканье - выделение (откашливание) мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений вследствие диапедеза эритроцитов при повышенной проницаемости стенок сосудов или разрыва капилляров. Иногда мокрота окрашена в розово-красный цвет. Легочное кровотечение - выделение (откашливание) в результате разрыва сосудистых стенок чистой, алой, пенистой крови в количестве 5 - 50 мл и больше. Различаются малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл) легочные кровотечения. Кровь, выделяемая при кашле с мокротой, может быть свежей (алой) или измененной, если произошел распад эритроцитов и образовался пигмент гемосидерин (например, «ржавая мокрота» у больных крупозной пневмонией). Кровохарканье и легочное кровотечение необходимо дифференцировать от выделения крови из ротовой полости, носового, пищеводного, желудочного кровотечения.

Боли в грудной клетке Боли в груди различаются по локализации, характеру, интенсивности, продолжительности, иррадиации, по связи с актом дыхания и положением туловища. Боли в грудной клетке могут быть как поверхностного, так и глубокого характера. Поверхностные боли - торакалгии - обычно связаны с поражением кожи мышц грудной клетки, ребер, хрящей, суставов, межреберных нервов, сухожилий, позвоночника. По локализации они делятся на передние (стернальные, клавикулярные, пекторальные и т.п.) и задние. Задние торакалгии, возникающие в зоне лопатки, называются скапалгиями (или скапулалгиями), а возникающие в области грудного отдела позвоночника - дорсалгиями. Такие боли распознаются при тщательном осмотре и пальпации грудной клетки, при которых выявляются локальная болезненность и напряжения мышц. Эти боли чаще ноющего или колющего характера, нередко интенсивные и продолжительные, усиливаются при лежании на больной стороне, при резких движениях туловища. Поверхностные боли могут быть обусловлены вторичным рефлекторным и нейродистрофическим поражением структур грудной клетки в результате заболеваний близлежащих внутренних органов - легких и плевры, сердца, пищевода, желудка, печени, желчного пузыря и т.д. Вторичные нейрососудистые и нейродистрофические изменения в мышцах, сухожилиях, связках, ребрах, хрящах и суставах грудной клетки иногда ошибочно принимаются врачом за первичные, и не диагностируется основная висцеральная патология. Глубокие боли в грудной клетке связаны с поражением легких, плевры, органов средостения. Эти боли усиливаются при дыхании, кашле, точно локализуются больным. Раздражение слизистой оболочки мелких бронхов и легочной паренхимы каким-либо процессом не вызывает у больного болевых ощущений. Воспаление легочной паренхимы сопровождается болями только в тех случаях, когда в патологический процесс вовлекается париетальная плевра. К дополнительным, или общим, жалобам больных с заболеваниями органов дыхания относятся повышение температуры тела, потливость, общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, понижение аппетита и т.д. Эти жалобы не позволяют локализовать патологический процесс (поэтому они и являются общими), но существенно дополняют, картину заболевания легких (поэтому называются дополнительными) и характеризуют тяжесть состояния больного. Больные с заболеваниями органов дыхания этим дополнительным жалобам обычно придают гораздо большее значение, поскольку они существенно ограничивают их работе- и трудоспособность. Общие, или дополнительные, жалобы чаще всего отражают инфекционно-воспалительные и интоксикационные процессы. Поэтому повышение температуры тела у легочных больных обычно наблюдается в вечерние часы, она достигает фебрильных цифр (т.е. выше 38° С) и сопровождается ознобами. Потливость, как правило, отмечается в покое, во время сна и вынуждает больного в течение ночи несколько раз менять нательное белье. Ощущение общей слабости у легочных больных сочетается с их достаточной физической силой.

40. Жалобы больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, их патогенез. Основные жалобы - боли в левой половине грудной клетки (области сердца), затрудненное дыхание(одышка), ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, отеки, обмороки и внезапная потеря сознания. Боли в области сердца могут быть длительными, хроническими и острыми, очень сильными, внезапно возникающими. Хронические боли обычно малой или средней интенсивности, появляются в левой передней половине грудной клетки или за грудиной, отдают в левую руку, левую лопатку. Боли могут быть - тупые, ноющие, сжимающие, схватывающие, давящие; постоянные, периодические и приступообразные. Чаще всего они возникают в связи с физической или психоэмоциональной нагрузкой. Облегчаются боли нитроглицерином, валидолом или «сердечными каплями» - валерианой, пустырником, валокордином, корвалолом. В пользу «сердечной» природы болей говорит их сочетание с другими жалобами, характерными для заболеваний сердечно-сосудистой системы - одышкой, сердцебиением, ощущением перебоев, вегетативными нарушениями. В сердце возбуждаются чувствительные окончания - рецепторы, сигнал от них идет сначала в спинной мозг, затем в кору головного мозга и там появляется чувство боли. Во-первых, боли возникают вследствие ишемии - уменьшения притока крови в определенные участки миокарда. Потребность в повышении кровотока возникает при физической нагрузке, эмоциональном напряжении. В силу этого для таких болей характерны возникновение приступами при ходьбе, эмоциональных расстройствах, прекращение болей в покое, быстрое снятие их нитроглицерином.

Второй механизм болей обусловлен накоплением в миокарде продуктов нарушенного обмена вследствие воспалительных, и дегенеративных изменений, при лекарственных воздействиях. Боли в этих ситуациях длительные, охватывают широкую зону, нитроглицерин их обычно не снимает.

Третий механизм болей при заболеваниях сердца - воспалительные изменения в наружной оболочке сердца - перикарде. При этом боли обычно длительные, возникают за грудиной, усиливаются при дыхании, кашле. Они не снимаются нитроглицерином, могут ослабевать после назначения обеболивающих препаратов.

Четвертый механизм болей обусловлен снижением «порога болевой чувствительности» в центральных отделах нервной системы системы, когда «нормальные» импульсы от сердца вызывают болевые ощущения. Это могут быть тупые, ноющие, длительные боли, или короткие «секундные» колющие боли, не связанные с физической нагрузкой, иногда после нагрузки боли ослабевают.Боли сопровождаются повышенной утомляемостью, бессоницей, иногда небольшим повышением температуры.

Для больного и врача особенно тревожны должны быть боли, связанные с нарушением питания сердца, здесь не надо медлить с обращением к врачу, обследованием и лечением.

Одышка - один из наиболее частых симптомов поражения сердца. Больной жалуется на затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха. Одышка усиливается при физической нагрузке, положении лежа. Она ослабевает в покое, при переходе в положение сидя. Одышка в подавляющем большинстве случаев является результатом застоя крови в легких, повышением давления в легочных капиллярах.

Сердцебиение ощущается больным как частое сокращение сердца; иногда больные описывают его как «колотящее», «трепещущее» сердце, нередко перебои в деятельности сердца. Сердцебиения могут испытывать здоровые люди во время физической работы, эмоционального напряжения, но оно быстро проходит в покое, когда человек успокаивается. Во всех других ситуациях это симптом, указывающий на наличие нарушений деятельности сердца.

Отеки при заболеваниях сердца являются признаком сердечной недостаточности. Вначале они появляются на лодыжках, затем голенях, усиливаются к вечеру (становится тесной обувь), к утру исчезают или уменьшаются.

41. Жалобы больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, их патогенез. Основные жалобы больных с заболеваниями пищеварительной системы:

Нарушение прохождения пищи по пищеводу

Тошнота и рвота

Нарушения прохождения пищи по пищеводу

При заболеваниях пищевода основными жалобами будут затруднения при прохождении пищи по пищеводу (дисфагия) и боли по ходу пищевода (за грудиной). Боли в животе - одна из самых частых жалоб. Это сигнал неблагополучия в пищеварительной системе. Боли появляются, когда в таких органах как желудок, кишечник, желчный пузырь возникают спазмы, сильные спастические сокращения или, наоборот, когда эти органы растянуты пищей, газами, когда снижен их мышечный тонус. Иногда орган растягивается извне спайками, которые образуются после операций на органах брюшной полости. При спазмах боли сильные, резкие, при растяжении тянущие, ноющие. Заболевания печени, поджелудочной железы - цельных органов, без полости, обычно приводят к увеличению этих органов, растяжению капсул, покрывающих их поверхность, это также вызывает боли как при растяжении. Отрыжка - одно из частых проявлений нарушения двигательной функции желудка. В месте перехода пищевода в желудок находится своеобразный мышечный клапан - кардиальный сфинктер. Такой же клапан находится на выходе из желудка, в месте перехода его в 12-перстную кишку. В нормальных условиях оба они закрыты, что обеспечивает достаточное длительное нахождение пищи в желудке для ее переваривания. Клапаны открываются в момент прохождения пищи в желудок и в момент выхода из него. Отрыжка - это как бы обратный очень небольшой выход из желудка чаще всего воздуха, который человек заглатывает вместе с пищей и реже самой пищи. Она может быть физиологической,т.е. нормальной, возникает после еды, особенно обильной, употребления газированных напитков. В этих ситуациях вследствие открытия кардиального сфинктера выравнивается внутрижелудочное давление. Физиологическая отрыжка обычно однократная. Многократная отрыжка беспокоит больного. Она обусловлена снижением тонуса кардиального сфинктера. Может встречаться при заболеваниях желудка и других органов пищеварительной системы, которые оказывают на кардиальный сфинктер рефлекторные влияния. Отрыжка тухлым (сероводородом) указывает на задержку пищевых масс в желудке. Кислая отрыжка бывает при повышении кислотности желудочного сока. Горькая отрыжка обусловлена забросом желчи из 12-перстной кишки в желудок и далее в пищевод. Отрыжка прогорклым маслом может указывать на снижение секреции соляной кислоты и задержку опорожнения желудка. Изжога - это неприятное своеобразное чувство жжения в проекции нижней трети пищевода за грудиной. Убедится в том, что человек действительно ощущает изжогу, можно, если провести несложную пробу. Надо выпить половину чайной ложечки соды, растворенной в 100 мл воды, изжога очень быстро проходит. Изжога обусловлена обратным забросом содержимого желудка в пищевод вследствие ослабления тонуса кардиального сфинктера желудка. Такое состояние называется недостаточностью кардии. Она может быть проявлением функционального расстройства или органического поражения желудка. Изжога может быть при любом уровне кислотности желудочного сока, но относительно чаще она бывает при повышенной кислотности. Упорная многократная изжога, усиливающаяся в горизонтальном положении больного, при работе с наклоном туловища вперед характерна для воспалительного заболевания пищевода. При язвенной болезни изжога может быть эквивалентом ритмичных болей. Тошнота и рвота - тесно связанные между собой явления, оба возникают при возбуждении рвотного центра, который находится в продолговатом мозге. Сигналы, которые активизируют рвотный центр, могут идти из желудка при попадании в него недоброкачественной пищи, кислот, щелочей. Они могут возникать в других органах пищеварительной или других систем при их тяжелых заболеваниях. Поражения самого головного мозга, например, сотрясение при травме, также ведет к активизации рвотного центра. Наконец, если в кровь попадают ядовитые, токсичные вещества, рвотный центр омывается кровью и также активизируется. Из рвотного центра идет сигнал к желудку, его мышцы сильно сокращается, но как бы в обратном направлении, и содержимое желудка выбрасывается наружу. Обычно перед рвотой человек ощущает тошноту. Особую тревогу должна вызвать рвота, если рвотные массы темного цвета («кофейная гуща») или в них есть прожилки крови, или просто алая кровь. Такое бывает при кровотечениях из пищевода или желудка. В этих ситуациях необходим срочный осмотр врача.

Вздутия живота Вздутия и вместе с ним урчание в животе носят название кишечной диспепсии. Длительное их существование свидетельствует о нарушениях основных функций кишечника. Эти признаки усиливаются во второй половине дня, после употребления в пищу молока, продуктов, богатых растительной клетчаткой. После отхождения газов временно они уменьшаются. У ряда людей урчание и вздутия четко связаны с отрицательными эмоциями, не имеют каких-либо органических причин. Появление урчания и вздутия в виде приступов в течение относительно короткого времени - тревожный симптом, поскольку можно предполагать наличие механического препятствия на пути выделения газов. Понос - это учащение опорожнения кишечника (дефекаций) в течение суток и одновременно изменение консистенции кала, он становится жидким и кашицеобразным. У здорового человека кишечник опорожняется 1-2 раза в день, кал плотной консистенции. Происходит это благодаря тому, что существует равновесие между количеством жидкости поступающей в полость кишки из ее стенки и количеством жидкости, всасывающейся в стенку кишки. Кроме того, имеются нормальные сокращения (перистальтика) кишки. Эти перистальтические движения как бы задерживают движение по кишке, способствуя формированию кала. При поносах эти условия нарушаются - усиливается секреция жидкости, поступление ее в полость кишки, снижается всасывание и ослабевает перистальтика (см. схему). В результате кал становится жидким и выделяется чащеи даже чаще раз в день. При поносах, вызванных заболеваниями толстой кишки, стул обычно очень частый, кала мало, в нем часто обнаруживаются слизь, иногда прожилки крови. Причины поносов многочисленны. Это кишечные вирусные и бактериальные инфекционные заболевания, пищевые отравления, хронические заболевания тонкой и толстой кишки. Запор - это урежение опорожнения кишечника (дефекаций), задержка стула более 48 часов. Кал твердый и сухой, после стула нет ощущения полного опорожнения кишки. К запору, следовательно, следует относить не только задержку стула, но также и те ситуации, когда стул ежедневно, но в крайне малом объеме. При запорах поступление жидкости в полость кишки уменьшается, всасывание (выход из полости кишки в стенку кишечника) усиливается, усиливается также двигательная активность активность кишки и время продвижения кала по кишке увеличивается. Относительно чаще запоры встречаются при заболеваниях толстой кишки, причины их могут быть функциональными и органическими. Кровь в стуле Появление в стуле крови - один из самых серьезных и тревожных признаков заболеваний кишечника. Кровь в кале - сигнал нарушения целостности слизистой и сосудов кишечника.

Алая кровь, не смешанная с калом. Характерна для внутреннего геморроя, трещины заднего прохода. Алая кровь на туалетной бумаге. Характерна для внутреннего геморроя, трещины заднего прохода, рака прямой кишки. Кровь и слизь на белье. Характерны для поздних стадий геморроя, выпадения прямой кишки. Кровь на белье без слизи. Характерна для рака прямой кишки.. Кровь и слизь, смешанные с калом. Характерна для язвенного колита, проктита, полипов и опухолей прямой кишки. Массивное кровотечение. Может быть при дивертикулезе толстой кишки, ишемическом колите. Кал черного цвета (мелена). Характерна для кровотечений из расширенных вен пищевода при циррозе печени, язвы и рака желудка. В большинстве случаев причины крови в стуле относительно доброкачественные - при геморрое, трещинах заднего прохода. Но это может быть проявлением и весьма серьезных болезней - полипов, опухолей кишечника.

Желтуха Жалоба на появлении желтого цвета кожи - одна из немногих характерных для поражения печени. Вначале больные или их близкие могут заметить желтушность склер, затем кожи. Одновременно могут быть указания на изменения цвета мочи (“цвета пива”), обесцвечивание кала. Одновременно с желтухой может быть кожный зуд.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку.

Вначале врач предлагает больному вдохнуть "животом", а сам в это время пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони, т.е. в сторону, противоположную реберной дуге. Таким образом создается запас кожи под пальцами, чтобы облегчить их дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости. После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца последующего вдоха.

Между реберной дугой и тыльной поверхностью пальцев должно оставаться достаточное пространство, чтобы пропустить нижний полюс селезенки. Затем больному вновь предлагают глубоко вдохнуть "животом". В это время врач левой ладонью надавливает на левую реберную дугу, чтобы ограничить ее подвижность, а пальцы правой руки удерживает неподвижно в глубине живота, оказывая сопротивление выталкивающему движению брюшной стенки (рис. 61).

Исследование повторяют несколько раз, а кроме того, проводят пальпацию в положении больного на правом боку (по Сали). При этом правая нога больного должна быть выпрямлена, а левая - согнута в колене и слегка приведена к туловищу. Обе свои кисти, сложенные вместе, больной кладет под правую щеку. Врач опускается у постели на правое колено и проводит пальпацию селезенки, используя те же приемы, что и при пальпации в положении больного лежа на спине (рис. 62).

Следует иметь в виду, что при нормальных размерах селезенки над ней определяется не тупой, а умеренно притупленный перкуторный звук с тимпаническим оттенком вследствие близкого расположения воздушного "пузыря" желудка (пространство Траубе) и содержащих газ кишок.

В норме задний край селезенки не выступает за пределы левой лопаточной линии. Измерив расстояние между передним и задним краями селезенки, находят длину притупления, которая в норме равняется 6-8 см. При значительном увеличении селезенки передний край ее может выступать из-под реберной дуги. В таком случае дополнительно измеряют выступающую часть селезенки.
Размеры селезенки по Курлову регистрируют в истории болезни в виде дроби, например: , где целое число соответствует размерам выходящей за пределы реберной дуги части селезенки, числитель - длине притупления, а знаменатель - ширине притупления.

Врач кончиками сомкнутых и слегка согнутых пальцев правой руки, не отрывая их от кожи, наносит короткие отрывистые толчкообразные удары по передней брюшной стенке перпендикулярно предполагаемому нижнему краю исследуемого органа, стараясь натолкнуться на него. Начинает наносить таким образом толчки по соответствующей половине живота на уровне гребешковой линии и постепенно перемещает пальцы в направлении реберной дуги до получения ощущения удара о твердое тело, которое при этом отходит в глубину брюшной полости, а затем всплывает и вновь ударяется о кончики пальцев (симптом "плавающей льдинки"). В этот момент поверхность органа может быть ощупана.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания Органы брюшной полости

Селезенка - орган, располагающийся в области левого подреберья. Состоит селезенка из пульпы, что удерживается плотной соединительнотканной капсулой, от которой вглубь пульпы отходят трабекулы (тяжи), укрепляющие мягкую паренхиму.

В соответствие с гистологическим строением, селезенка имеет два слоя: белый и красный. В основе красной пульпы лежат опорные клетки, что переплетены меж собой, а в образованных ими ячейками содержатся клетки, поглощающие поврежденные эритроциты и инородные частицы. Данный слой густо пронизан сетью мельчайших капилляров, через которые кровь поступает к клеткам пульпы.

Белая пульпа представляет собой скопление особых клеток крови (белых телец - лейкоцитов) и выглядит словно белые островки на фоне красных капилляров. Кроме того, в белой пульпе находятся и многочисленные лимфатические мелкие узелки.

Для диагностики различных патологий органа необходимо знать точные его размеры, которые определяются перкуторно либо при помощи УЗИ. Размеры селезенки в норме и при заболеваниях описаны в данной статье.

Топография селезенки

Брюшина покрывает орган полностью (кроме ворот). Наружная плоскость селезенки прилегает к диафрагме (ее реберной части). Проецируется орган на левом диафрагмально-реберном синусе, между 9-м и 11-м ребрами по подмышечной средней линии.

Задняя часть селезенки отстоит на 4-6 см от позвоночника, на уровне 10-11-го позвонков (грудных). Форма органа овальная либо продолговатая, может быть широкой и короткой у детей либо узкой и длинной у взрослых. Селезенка имеет два полюса: закругленный задний, что обращен к позвоночнику и заостренный передний, что направлен к ребрам.

Кроме того, различают две поверхности: диафрагмальную (наружную) и висцеральную (внутреннюю). На висцеральной поверхности (по центру) располагаются ворота органа.

Размеры органа могут изменяться при наличии патологий, а также возраста пациента. Размеры селезенки у взрослого человека (норма): толщина 3-4 см, ширина до 10 см, длина до 14 см.

Селезенка достаточно подвижна вследствие того, что она связана с желудком и диафрагмой (то есть подвижными органами).

Расположение селезенки относительно других органов

Селезенка расположена под легким, рядом с левой почкой, поджелудочной и кишечником (толстым), а также диафрагмой.

Висцеральная поверхность испещрена множеством неровностей, образованных воздействием на нее других органов. Данные неровности представляют собой ямки, названные в соответствие с органом, который оказывает давление на селезенку:

вогнутость желудочная;
ямка кишечная;
ямка почечная.

Кроме этого, селезенка тесно связана с другими органами посредством кровеносных сосудов. Вот почему при наличие патологических процессов, например, в поджелудочной железе, состоящей из головки, тела, хвоста, при размерах, нормы у взрослых, селезенка также может увеличиваться.

Близость других органов к селезенке определяет правила диагностики, так например, при проведении УЗИ выполняется комплексный осмотр с определением размеров и состояния паренхимы печени, поджелудочной и так далее, а при проведении первичного осмотра, доктор последовательно пальпирует кишечник, желудок, печень, поджелудочную и селезенку, после чего при помощи перкуссии определяет размеры органов для исключения их увеличения/уменьшения.

Функции

Основные функции органа следующие:

Селезенка - размеры. Норма у взрослых и детей

Селезеночная вена в норме имеет диаметр 5-6 (до 9) мм.

Размеры селезенки в норме у взрослых, площадь у максимального среза равна 40-45 см.

Объемы органа определяют в соответствии с формулой Koga: 7.5 * площадь - 77.56.

Нормальные размеры органа

Какие размеры селезенки считаются нормой у взрослых указано выше, масса же здорового органа составляет 150-170 г (до 250 г). У здоровых людей селезенка полностью укрыта нижними левыми ребрами и прощупать ее можно лишь при значительном увеличении органа, когда его масса возрастает до 400 г.

В случае незначительного увеличения для диагностики патологии необходима специализированная аппаратура, на которой и производится обследование, например, УЗИ.

Верхняя граница размера селезенки (норма у взрослых) при ультразвуковом исследовании составляет 5*11 см (соответственно - толщина и длина). Однако определенные с помощью УЗИ размеры следует соотносить с массой и возрастом пациента.

Диагностика патологий селезенки

Определить размеры и состояние паренхимы органа (и, соответственно, сделать вывод о наличии/отсутствие заболеваний) позволяют следующие методы:

перкуссия, пальпация;
рентгенологическое исследование;

Перкуссия селезенки

Для определения размеров органа при первичном осмотре применяют перкуссию. Перкуссия при этом должна быть тихой. Пациент располагается вертикально (руки вытянуты вперед) либо горизонтально (на правом боку, с согнутой в локте либо свободно лежащей на груди левой рукой, правая при этом находится под головой; левую ногу осматриваемый сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а правую вытягивает).

Перкуторные границы (размеры) селезенки

После этого доктор измеряет расстояние между нижней и верхней границами органа, то есть его поперечник, что в норме равен 4-6 см и находится между 9 и 11 ребром. Вслед за этим необходимо определить расстояние между задней и передней границами, то есть длинник селезенки (в норме равен 6-8 см).

Селезенка размеры: норма у взрослых УЗИ

Вследствие того, что наиболее часто патологии селезенки проявляются ее увеличением, то главная задача данного исследования состоит в определении размеров органа. Во время проведения УЗИ определяют толщину, ширину и длину органа. Так, норма размеров селезенки у взрослого мужчины: длина 12 см, толщина 5 см, ширина 8 см. Однако размеры органа могут варьироваться в пределах 1-2 см, в зависимости от конституции, пола и возраста пациента.

Кроме размеров, сонолог определяет форму органа, которая также может иметь некоторые различия у разных пациентов. Если незначительное увеличение определяется только по какому-то одному размеру, то это, как правило, вариант нормы. Однако, если увеличены 2 либо 3 размера, подозревают наличие спленомегалии.

Кроме того, УЗИ показывает расположение селезенки относительно других органов и определяет структуру ткани (то есть наличие/отсутствие кист, новообразований и так далее) и диаметр сосудов: селезеночных вены (5-8 мм) и артерии (1-2 мм).

В некоторых случаях на УЗИ определяют площадь косого максимального среза органа. Данный показатель более точно отражает степень увеличения/уменьшения органа. Определить площадь достаточно просто: наименьший размер селезенки умножается на наибольший. Площадь селезенки (размеры нормы у взрослых) составляет 15.5-23.5 см.

В случае необходимости вычисляют и объем органа.

Трактовка результатов

Отклонения в размерах (увеличение длины и ширины) органа указывает на спленомегалию, которая является следствием разнообразных инфекций (сепсис, возвратный, сыпной, брюшной тифы, бруцеллез, малярия), патологиях крови (пурпура тромбоцитопеническая, лейкозы, лимфогранулематоз, анемии гемолитические), патологиях печени (циррозы, гепатозы), обменных нарушений (амилоидоз, диабет сахарный), нарушений кровообращения (тромбозы воротной либо селезеночной вен), патологий селезенки (травмы, опухоли, воспаления, эхинококкоз).

При инфекционных острых патологиях селезенка приобретает достаточно мягкую консистенцию (чаще при сепсисе). В случае хронических инфекций, заболеваниях крови, гипертензии портальной, новообразованиях и амилоидозе, орган уплотняется. При наличии эхинококкоза, кист, гумм сифилитических, инфаркта селезенки, поверхность органа становится неровной.

Болезненной селезенка бывает при инфарктах, воспалениях либо тромбозах селезеночной вены.

Селезенка расположена в норме под левым куполом

диафрагмы в боковом отделе левого подреберья, прилегая к грудной стенке между IX и XI ребрами.

Продольная ось ее проходит в косом направлении, параллельно X ребру. Больной при перкуссии селезенки должен находится в горизонтальном положении, лежа на правом боку, левая рука должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука – под головой, правая нога вытянута, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах. Используется тихая перкуссия. Сначала находят верхнюю и нижнюю границы селезенки, затем переднюю и заднюю. Для определения верхней границы палец-плессиметр устанавливают в 4 или 5 межреберье по средней подмышечной линии и проводят перкуссию сверху вниз до появления притупленного звука. Границу отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Нижнюю границу определяют также по средней подмышечной линии, устанавливая палец-плессиметр под XII ребром и перкутируя снизу вверх до притупления. Для определения передней границы селезенки палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X ребра) и перкутируют по направлению к поперечнику

селезенки до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии. Для нахождения задней границы селезенки перкуссию проводят по X ребру, устанавливая палец-плессиметр перпендикулярно к нему. Перкуссию начинают между лопаточной и задней подмышечной линиями и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука. Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т.е. поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4-6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т.е. величину длинника, который в норме составляет 6-8 см. В норме селезенка не прощупывается, так как находится глубоко в левом подреберье, не доходя до края реберной дуги на 3-4 см. Поэтому успешное прощупывание селезенки свидетельствует либо об ее увеличении, либо опущении. Пальпацию следует проводить в двух положениях больного – на спине и на правом боку. Принцип пальпации такой же, как и печени. Первый момент – установка рук. Левую руку плашмя кладут на нижнюю часть левой половины грудной клетки, чтобы отграничить ее движения кнаружи во время вдоха и усилить смещение вниз диафрагмы, а вместе с ней селезенки. Правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают на передней брюшной стенке параллельно реберному краю, напротив X ребра. Второй и третий момент – образование искусственного кармана по В.П. Образцову. Для этого на выдохе необходимо поверхностным движением оттянуть кожу вниз по направлению к пупку и погрузить кончики пальцев правой руки в глубину брюшной полости с одновременным их перемещением в сторону левого подреберья. Четвертый момент – пальпация селезенки. Исследуемого просят медленно и глубоко вдохнуть. Край селезенки, опускаясь вниз под давлением диафрагмы, доходит до кончиков пальцев, создавая момент тактильного ощущения. Если прощупать селезенку не удается, пальцы перемещают по направлению к краю реберной дуги на 1-2 см. Исследование проводят до тех пор, пока пальцевые фаланги правой руки не ощутят селезенку или край реберной дуги. Характерной особенностью селезенки является наличие на ее переднем крае от 1 до 3 вырезок, что позволяет отличить увеличенную селезенку от других образований.