Антикоагулянты прямого и непрямого действия. Непрямые антикоагулянты: список препаратов, механизм действия, классификация

Пониженная свертываемость крови грозит человеку развитием опасных для жизни патологий. Спровоцировать недуг могут различные . Бороться с нарушением следует своевременно. Для этого применяются препараты, повышающие свертываемость крови.

Почему кровь плохо сворачивается?

Плохая свертываемость встречается у людей, у которых в организме недостаточно веществ, отвечающих за этот процесс. Дело в количестве белков. Их концентрация и качество сказывается на способности крови сворачиваться.

Нарушение происходит из-за наличия в организме человека болезней, передающихся наследственным путем. Симптоматика патологий – ухудшение свертываемости или ее полное отсутствие.

Кровь может плохо сворачиваться вследствие заболеваний, приобретенных в течение жизни. В перечень входят:

• Гемофилия. Главный признак патологии – пониженная свертываемость.
• Болезнь Виллебранда. Характерной чертой заболевания считается то, что в организме полностью или частично отсутствует белок, без которого кровь теряет способность сворачиваться.
• Дефицит витамина K в организме.
• Карцинома печени. Так называют опухоль злокачественного характера. Провоцирует постепенный распад клеток органа.
• Инфекционные патологии печени и прочие недуги, приводящие к формированию рубцов на органе. Пример: гепатит или цирроз.
• Длительная терапия сильнодействующими антибактериальными средствами или препаратами, устраняющими тромбообразование. Продолжительный курс лечения средствами, разжижающими кровь.
• Недостаток кальция в организме. Данный микроэлемент способен спровоцировать возникновение тромба.
• Определенные виды малокровия. Это анемии, при которых происходит массовое и преждевременное разрушение эритроцитов. Вследствие этого организм начинает активно производить красные тельца, приостанавливая производство тромбоцитов.
• Лейкоз. Заболевание крови провоцирует формирование всех клеток крови.
• Повреждения сосудов вследствие раны, травмы. Из-за этого теряется много крови, и организм не успевает восстановить необходимый объем.

При беременности свертываемость ухудшается вследствие нарушения гормонального баланса. Гормоны негативно влияют на деятельность иммунной системы, что отражается на процессе свертывания. Это приводит к отслойке плаценты, кровотечениям после родов, преждевременным родам и выкидышу.

Повреждение сосудов

Общая характеристика препаратов

Средства, повышающие свертываемость крови, в медицинской литературе носят название гемостатики. Оказывают прямой и непрямой механизм действия. Отличаются спецификой влияния. Применяются для лечения людей и для терапии животных в ветеринарии.

Коагулянты, оказывающие прямое воздействие, включают биологические компоненты, помогающие крови сворачиваться. Используют для местного применения или вводят в виде инъекций.

Противопоказание к применению подобных препаратов для свертывания крови имеют люди, которые перенесли инфаркт миокарда, страдают от повышенного тромбообразования или гиперкоагуляции.

Коагулянты, оказывающие непрямой эффект, производятся на основе витамина К. В их классификацию в фармакологии включаются средства, обладающие гормональными свойствами. Действуют внутри организма.

Есть лекарственные средства, способствующие свертыванию крови, – ингибиторы фибринолиза. Бывают синтетического или животного происхождения. К ним относят аминокапроновую кислоту: препарат «Амбен».

Повышать свертываемость крови могут стимуляторы агрегации тромбоцитов. Помогают тромбоцитам слипаться, что предотвращает кровопотерю. К таким средствам относят «Серотонин», «Хлористый кальций».

Врачи назначают медикаменты, которые способствуют снижению проницаемости кровеносных сосудов, к примеру: «Адроксон», «Ипразох», «Аскорбиновая кислота». Подобные средства бывают растительного происхождения, изготавливаемые на основе калины, крапивы, тысячелистника и прочих трав.

Важно!!! Список препаратов для свертываемости крови огромен. Из всего многообразия подбирать подходящее средство должен лечащий врач. На протяжении лечения требуется наблюдение у доктора. Самотерапия запрещена.

Основные медикаменты

Для ознакомления стоит подробнее разобрать препараты, повышающие свертываемость крови. Список главных сильнодействующих медикаментов.

«Фибриноген»

Для нормализации свертываемость прописывают «Фибриноген». Выпускается в виде пористой массы. Применяется, чтобы системно воздействовать на организм.

Получают лекарство из плазмы донорской крови. Вводят в сосуд, после чего действующее вещество превращается в фибрин, который формирует тромбоциты.

Используют в экстренных ситуациях, когда необходимо быстро нормализовать свертываемость. Максимальный эффект препарата замечается при обильных кровопотерях, вследствие которых уходит большое количество тромбоцитов. Нередко применяют при гинекологических и онкологических патологиях.

Для повышения способности крови сворачиваться лекарство вводят в вену. Для этого ставят капельницу, чтобы вещество поступало в организм медленно. Перед этим растворяют в определенном количестве воды. Может быть использовано в виде пленки. Ее наносят на место, где наблюдается выделение крови.

«Тромбин»

Применение препарата, улучшающего свертываемость крови, встречается наиболее часто. Изготавливается в виде порошка. Оказывает прямое действие. Используют для местной терапии.

Перед использованием развести. Делается это следующим образом: порошок добавляют в физиологический раствор. В результате образуется смесь из протромбина, кальция и тромбопластина.

Для местного лечения лекарство применяется при наличии мелких кровотечений, синяков, кровопотери из паренхиматозных органов, не угрожающих жизни человека. Достаточно часто «Тромбин» используют при повреждении органа в процессе операции, биопсии.

Практикуют стоматологи для устранения обильного кровотечения из десен. С этой целью гемостатическую губку пропитывают медикаментом и прикладывают к месту кровотизлияния.

В некоторых случаях употребляют внутрь. Перед этим порошок растворяют в натрии хлориде или в лекарстве «Амбен». Показанием для приема внутрь является сильное кровотечение в желудке. Если кровь идет в дыхательных путях, то препарат вводится методом ингаляции.

«Викасол»

Данный коагулянт – менадиона натрия бисульфит, оказывающий непрямое воздействие. Имеет синтетическую природу, считается аналогом витамина К. Производится в виде таблеток или раствора. Применяется, чтобы процесс формирования фибриновых тромбов ускорился.

Ммедикамент сам не оказывает влияния на организм. Восстанавливают свертываемость витамины, которые производятся из него: витамин К. На выработку витаминов необходимо время, поэтому эффект наблюдается через 12 часов. Это касается приема таблеток. Если вводить внутривенно, то препарат действует намного раньше.

• Более чем месячного приема антагонистов витамина K, антибактериальных препаратов широкого спектра действия.
• Использования сульфаниламидных медикаментов.
• Проведения профилактических мероприятий при геморрое у грудного ребенка.
• Развитие муковисцидоза.
• Регулярного поноса у детей.
• Осложнений во время беременности.
• Гепатита.
• Обильных кровопотерь.

Важно!!! При приеме антагонистов вместе с «Викасолом» наблюдается уменьшение эффекта последнего средства.

Игибиторы фибринолиза

Достаточно часто для повышения свертываемости крови рекомендуют применение ингибиторов действия фибринолизина. Из них можно выделить Аминокапроновую кислоту, которая обладает синтетическим происхождением.

В аптеке препарат продается в виде порошка. Применение кислоты позволяет затормозить процесс перехода плазминогена в плазмин. Это помогает фибриновым тромбам сохраняться продолжительный период времени.

Средство имеет противошоковый эффект, не оказывает вредного воздействия на организм, оперативно выводится из него с мочой. В организм кислоту вводят внутривенно.

Хорошим препаратом для свертываемости крови является лекарство «Амбен». Синтетический медикамент, который обладает антифибринолитическим свойством.

Стимуляторы агрегации тромбоцитов

Агрегация представляет последний этап свертывания крови, при котором тромбоциты склеиваются, препятствуя выделению крови. Когда сосуд повреждается, происходит выработка компонента, называемого аденозином дифосфата. Это вещество способствует слипанию тромбоцитов в травмированном участке.

Из стимуляторов агрегации тромбоцитов выделяют следующие препараты:

1. Серотонин. Применяют в виде уколов в вену или мышцу. Рекомендуется использование средства людям с тробмоцитопенией, тромбоцитопатией. Лекарство увеличивает концентрацию тромбоцитов в крови, усиливает слипание, предотвращает потерю крови. Детям использовать медикамент можно в крайних случаях, так как он приводит к спазму гладких мышц бронхов и сосудов кишечника.
2. Адроксон. Препарат адренохрома, метаболита адреналина увеличивает свертываемость при небольших капиллярных кровотечениях. Медикамент проникает глубоко в стенки сосудов. Назначают средство для местной терапии и для введения в мышцу или под кожу.
3. Хлористый кальций. Принимает участие в слипании тромбоцитов, провоцирует активное формирование тромбина и фибрина. Применяют в случае возникновения кровотечений, которые сопровождаются понижением концентрации кальция в крови.

Для повышения свертываемости применяют кальция хлорид и кальция глюконат. Детям вводить внутривенно кальция хлорид нельзя, так как это может привести к остановке сердца, падению артериального давления.

Что делать, если нельзя использовать медикаменты?

Пациентам, которым противопоказано применение таблеток для свертываемости крови, необходимо правильно питаться. Меню составить так, что в нем было больше продуктов, которые нормализуют способность крови сворачиваться.

Такие продукты богаты витамином K. Добиться увеличения свертываемости крови можно, если ежедневно употреблять их. В рационе должны присутствовать такие продукты как капуста, ягоды шиповника, овощи зеленого цвета, шпинат, бананы, морковь, свекла, кукуруза, злаковые и бобовые культуры, яйца, соль, соя, орехи, мясо, сливочное масло. Это не значит, что нужно кушать только указанные продукты. Меню должно быть сбалансированным и разнообразным.

Обратить внимание на методы народной медицины. Людям с низкой свертываемостью крови регулярно употреблять ягоды черноплодной рябины. Пить ее сок. Средство справится с повышением свертываемости, укрепит стенки кровеносных сосудов, что играет важную роль в быстрой остановке кровоизлияния.

Но с рябиной нужно быть осторожнее людям, которые страдают гипотонией. Связано с тем, что ягоды способствуют понижению артериального давления, что может только ухудшить состояние гипотоников.

Хороший эффект оказывает нетрадиционная методика фитотерапия. Помогает отвар на основе спорыша и крапивы. Растения нормализуют свертываемость крови, повышают выработку гемоглобина, понижают уровень сахара у диабетиков.

Полезен тысячелистник. С его помощью повышается свертываемость, расширяются кровеносные сосуды, подавляются воспаления. Траву используют в случае кровотечений. Однако применение должно быть аккуратным, так как в составе ядовитые вещества.

Система крови (свертывающая и противосвертывающая) в человеческом организме находится в постоянном динамическом равновесии. Именно поэтому не затрудняется отток крови, и вены не тромбируются.

Но, как только такое равновесие начинает нарушаться, создается благоприятная среда для тромбозов сосудов, а в тяжелом случае (шок, травма, сепсис) может возникнуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания который может стать причиной летального исхода.

Случаи, при которых повышена свертываемость крови

В организме человека свертываемость крови повышается из-за диссеминированного внутрисосудистого синдрома свертывания, а также при наличии венозных и артериальных острых тромбозов.

ДВС-синдром:

• Разнообразные травмы
• Сепсис (в результате большого выделения факторов свертывания крови из тканей)

Острый артериальный тромбоз:

• Инфаркт миокарда
• ТЭЛА (закупоривание легочной артерии многочисленными тромбами)
• Ишемический инсульт
• Травмы артерий, которые возникли на фоне или воспалительного процесса и имеют острый характер

Острый венозный тромбоз:

• На фоне варикоза нижних конечностей, флебита
• Тромбоз геморроидальных вен
• Тромбоз в системе нижней полой вены

Поэтому на ранней стадии патологии необходимо пройти курс обследования и лечения.

При сердечно-сосудистых заболеваниях несмотря на назначенное лечение, необходимо предпринимать упреждающие меры. Поэтому препараты-антикоагулянты применяют в качестве профилактики нестабильной стенокардии, мерцательной аритмии, пороков клапанов сердца. Помимо этого, назначат курс профилактики для больных, которые находятся непосредственно на гемодиализе, или же после различных операций на сердце.

В качестве лечения при различных заболеваниях зачастую назначают препараты группы антикоагулянтов. Однако, для начала необходимо знать, что такое антикоагулянт. Это препараты, которые помогают снизить свертываемость крови, а также восстановить ее реологические свойства. Помимо этого, лекарство предотвращает повторное образование тромбоза.

В классификации различают два вида антикоагулянтов, которые обладают разными действиями. К первой группе относятся препараты прямого действия, так называемые, прямые антикоагулянты. Ко второй группе относят уже опосредованные, их также называют непрямые антикоагулянты.

Как правильно подбирают антикоагулянты прямого действия — гепарины?

В качестве профилактики образований тромбов и тромбоэмболии очень часто использую препараты Кливарин и Тропарин .

Для лечения тромбоэмболических осложнений, например, таких, как: инфаркт, ТЭЛА или нестабильная стенокардия, используют препараты обширного спектра действия. К ним относятся препараты-антикоагулянты из следующего списка:

• Фрагмин
• Клексан
• Фраксипарин

Если пациент находится на гемодиализе, то в качестве профилактики тромбообразования используют препараты Фрагмин, Фпаксипарин .

Побочные действия препарата:

• кровоточивость;
• тошнота вплоть до рвоты;
• понос;
• сильная боль в области живота;
• крапивница;
• экзема;
• васкулит;
• мочекаменная болезнь;
• некроз;
• выпадение волос;
• зуд кожного покрова.

Лекарства, усиливающие действие препарата Варфарин: Аллопуринол, Дигоксин, Амиодарон, Сулиндак, Сульфапиразон, Тестостерон, Даназол, Тамоксифен, Глибенкламид, Ифосфамид, Метотрексат, Этопозид, Метолазон, Пироксикам, Омепразол, Симвастатин, Безафибрат, Клофибрат, Фенофибрат, Витамины А и Е, Глюкагон, Циметидин.

Что такое МНО, и зачем его определять

МНО – это Международное нормализованное отношение. Фактически, это время, за которое в человеческом организме начинает сворачиваться кровь. Поэтому стоит отметить, чем больше показатель МНО, тем хуже у человека начинает сворачиваться кровь. Нормальными показателями считается число в пределах 0.85–1.25, получаемое как отношение протромбинового времени пациента к стандартному протромбиновому времени.

МНО – это показатель свертываемости крови, влияющий на назначение пациенту препарата Варфарин либо любого другого антикоагулянта. Также при помощи МНО осуществляется:

• контроль эффективности терапевтического лечения;
• коррекция дозировки;
• оценка рисков осложнений.

Норма показателя при лечении Варфарином должна достигать 2–3 единиц.

Для того чтобы правильно подобрать дозировку лекарственного средства и стабилизировать МНО до 3-х единиц, должно пройти не менее 10 суток. После чего необходимо провести контроль дозы лекарственного препарата, который осуществляется один раз в 2-4 недели.

Показатели МНО

• МНО меньше 2-х единиц – значит доза Варфарина недостаточная. Поэтому необходимо увеличить дозу до 2.5 миллиграмм и проводить еженедельный контроль.
• Если больше 3-х единиц, то необходимо снизить дозу препарата. Поэтому пьют по 1 таблетке 1 раз в неделю. После того как доза препарата будет снижена, необходимо провести контроль МНО.
• Если показатели МНО в пределах 3,51–4,5. Необходимо снизить прием препарата на одну таблетку, а также рекомендовано через трое суток провести контроль.
• Если показатель от 4 до 6, также нужно снижать дозу препарата. Но при этом контроль МНО провести через день. Отметим, если показатель превышает 6 единиц, то прекращают принимать лекарственный препарат.

Антикоагулянты – это противосвертывающие вещества, препятствующие образованию тромбов в кровотоке. Они поддерживают кровь в жидком состоянии и обеспечивают ее текучесть при целостности сосудов. Их разделяют на естественные антикоагулянты и синтетические. Первые вырабатываются в организме, вторые производятся искусственным путем и применяются в медицине в качестве лекарственных препаратов.

Естественные

Они могут быть физиологическими и патологическими. Физиологические антикоагулянты в норме присутствуют в плазме. Патологические появляются в крови при некоторых заболеваниях.

Физиологические антикоагулянты делятся на первичные и вторичные. Первичные синтезируются организмом самостоятельно и постоянно находятся в крови. Вторичные образуются при расщеплении факторов свертывания в ходе образования фибрина и его растворения.

Первичные естественные антикоагулянты

Их принято делить на группы:

1. Антитромбопластины.
2. Антитромбины.
3. Ингибиторы процесса самосборки фибрина.

При снижении в крови уровня первичных физиологических антикоагулянтов возникает риск развития тромбозов.

К этой группе веществ относятся:

• Гепарин. Это полисахарид, синтезирующийся в тучных клетках. В значительных количествах содержится в легких и печени. В больших дозах препятствует процессу свертывания крови на всех этапах, подавляет ряд функций тромбоцитов.
• Антитромбин III. Синтезируется в печени, относится к альфа₂-гликопротеинам. Снижает активность тромбина и некоторых активированных факторов свертывания крови, но не влияет на неактивированные факторы. Антикоагулянтная активность плазмы на 75% обеспечивается антитромбином III.
• Протеин C. Синтезируется клетками паренхимы печени и в крови находится в неактивном виде. Приводится к активности тромбином.
• Протеин S. Синтезируется клетками эндотелия и паренхимы печени (гепатоцитами), зависит от витамина K.
• Альфа₂-макроглобулин.
• Антитромбопластины.
• Контактный ингибитор.
• Липидный ингибитор.
• Ингибитор комплемента-I.

Вторичные физиологические антикоагулянты

Как уже было сказано, они образуются в процессе свертывания крови и растворения фибриновых сгустков при расщеплении некоторых факторов свертывания, которые вследствие деградации утрачивают коагуляционные свойства и приобретают антикоагуляционные. К ним относятся:

• Антитромбин I.
• Антитромбин IX.
• Метафакторы XIa и Va.
• Фебринопептиды.
• Ауто-II-антикоагулянт.
• Антитромбопластины.
• ПДФ – продукты, образовавшиеся при расщеплении (деградации) фибрина под действием плазмина.

Патологические антикоагулянты

При некоторых болезнях в крови могут образовываться и накапливаться специфические антитела, препятствующие свертыванию крови. Они могут вырабатываться против любых факторов свертывания, но чаще всего образуются ингибиторы VIII и IX факторов. При некоторых аутоиммунных заболеваниях в крови появляются патологические протеины, которые обладают антитромбиновым действием или подавляют факторы свертывания II, V, Xa.

Препараты антикоагулянты

Искусственные антикоагулянты, которых разработано большое количество, являются незаменимыми лекарственными средствами в современной медицине.

Показания к применению

Показаниями к приему пероральных антикоагулянтов являются:

• инфаркты миокарда;
• инфаркты легких;
• сердечная недостаточность;
• тромбофлебиты вен ног;
• тромбозы вен и артерий;
• варикозное расширение вен;
• инсульты тромботические и эмболические;
• поражения сосудов эмболические;
• хроническая аневризма;
• аритмии;
• искусственные клапаны сердца;
• профилактика атеросклероза сосудов мозга, сердца, периферических артерий;
• митральные пороки сердца;
• тромбоэмболия после родов;
• предупреждение тромбообразования после хирургических вмешательств.

Гепарин – основной представитель класса прямых антикоагулянтов

Классификация антикоагулянтов

Медикаменты этой группы делятся на прямые и непрямые в зависимости от скорости и механизма действия, а также от продолжительности эффекта. Прямые непосредственно влияют на факторы свертывания крови и тормозят их активность. Непрямые действуют опосредованно: они замедляют синтез факторов в печени. Выпускаются в таблетках, в растворах для инъекций, в форме мази.

Прямые

Лекарства этой группы действуют на факторы свертывания напрямую, поэтому их называют препаратами быстрого действия. Они препятствуют образованию нитей фибрина, предотвращают формирование тромбов и прекращают рост уже имеющихся. Их делят на несколько групп:

• гепарины;
• гирудин;
• низкомолекулярный гепарин;
• натрий гидроцитрат;
• данапароид, лепирудин.

Гепариновая мазь прекрасно борется с синяками, применяется для лечения тромбофлебита и геморроя

Это самый известный и распространенный антикоагулянт прямого действия. Его вводят внутривенно, под кожу и внутримышечно, а также применяют в качестве местного средства в виде мази. К лекарствам гепаринового ряда относятся:

• Надропарин;
• Адрепарин;
• Парнапарин;
• Тинзапарин;
• Дальтепарин;
• Ревипарин;
• Эноксапарин.

Гепарины местного действия отличаются незначительной проницаемостью в ткани и не слишком высокой эффективностью. Применяются для лечения варикоза ног, геморроя, синяков. Наиболее известны и часто применяются следующие средства с гепарином:

• Лиотон гель;
• Тромблесс гель;
• Венолайф;
• Гепатромбин;
• Троксевазин НЕО.

Лиотон – популярное гепариносодержащее средство для наружного применения при варикозе

Гепарины для внутривенного и подкожного введения – большая группа медикаментов, которые подбираются индивидуально и в процессе лечения один другим не заменяются, поскольку равнозначными по действию не являются. Активность этих препаратов достигает своего максимума примерно через три часа, а действие продолжается в течение суток. Эти гепарины снижают активность тканевых и плазменных факторов, блокируют тромбин, препятствуют образованию фибриновых нитей, предотвращают слипание тромбоцитов.

Для лечения тромбоза глубоких вен, инфаркта, ТЭЛА, стенокардии обычно назначают Надропарин, Эноксапарин, Дельтапарин.

С целью профилактики тромбоэмболий и тромбозов назначают Гепарин и Ревипарин.

Гидроцитрат натрия
Этот антикоагулянт используется в лабораторной практике. Чтобы кровь не сворачивалась, его добавляют в пробирки. Его применяют при консервации крови и компонентов.

Непрямые

Они снижают выработку в печени некоторых факторов свертывания (VIII, IX, X, протромбина), замедляют образование белков S и C, блокируют выработку витамина К.

К ним относятся:

1. Производные Индан -1,3-дион . Представитель – Фенилин. Этот пероральный антикоагулянт выпускается в таблетках. Его действие начинается спустя 8 часов после приема, максимальной эффективности достигает через сутки. Во время приема необходимо контролировать протромбиновый индекс и проверять мочу на наличие в ней крови.
2. Кумариновые . В естественной среде кумарин содержится в растениях (зубровке, доннике) в виде сахаров. Впервые для лечения тромбоза применили его производное – дикумарин, который был выделен в 20-х годах 20 века из клевера.

К непрямым антикоагулянтам относятся следующие препараты:

• Аценокумарол,
• Неодикумарин.

Стоит более подробно остановиться на Варфарине – наиболее популярном средстве. Выпускается в таблетках. Его действие наступает спустя 1, 5 - 2 суток, максимальная эффективность – примерно через неделю. Назначают Варфарин при пороках сердца, мерцательной аритмии, ТЭЛА. Нередко лечение проводится пожизненно.

Варфарин нельзя пить при некоторых болезнях почек и печени, тромбоцитопении, при острых кровотечениях и склонности к кровотечениям, в период беременности, при лактазной недостаточности, врожденной нехватке протеинов C и S, ДВС-синдроме, если нарушена всасываемость галактозы и глюкозы.

Варфарин – основной представитель класса непрямых антикоагулярнов

Из побочных эффектов наблюдаются боли в животе, рвота, понос, тошнота, кровоточивость, мочекаменная болезнь, нефрит, аллопеция, аллергии. Может появиться сыпь на коже, зуд, экзема, васкулит.

Главный недостаток Варфарина – высокий риск развития кровотечений (желудочно-кишечных, носовых и других).

Пероральные антикоагулянты нового поколения (НОАК)

Современные антикоагулянты – незаменимые средства для лечения многих заболеваний, таких как инфаркты, тромбозы, аритмии, ишемия и многие другие. К сожалению, препараты, зарекомендовавшие себя как эффективные, имеют много побочных действий. Но разработки не прекращаются, и на фармацевтическом рынке периодически появляются новые оральные антикоагулянты. НОАК имеют как преимущества, так и недостатки. Ученые добиваются получения универсальных средств, которые можно принимать при разных заболеваниях. Ведутся разработки препаратов для детей, а также для пациентов, которым они на данный момент противопоказаны.

Новые антикоагулянты имеют следующие плюсы:

• при их приеме снижен риск кровотечений;
• действие лекарства наступает в течение 2-х часов и быстро прекращается;
• препараты могут принимать пациенты, которым был противопоказан Варфарин;
• снижено влияние других средств и употребляемой пищи;
• ингибирование тромбина и тромбин-связного фактора обратимо.

Есть у новых препаратов и недостатки:

• много тестов для каждого средства;
• необходимо пить регулярно, в то время как прием старых лекарств можно пропустить ввиду длительного действия;
• непереносимость некоторыми пациентами, у которых не было побочных эффектов при приеме старых таблеток;
• риск кровотечений в ЖКТ.

Список новых препаратов пока невелик. Одним из прямых НОАК является Дабигатран. Это низкомолекулярный антикоагулянт, ингибитор тромбина. Чаще всего его назначают в качестве профилактического средства при венозной тромбоэмболии.

Что касается непрямых антикоагулянтов, то кардинально отличающихся от Варфарина, Дикумарина, Синкумара пока не разработали.

Новые препараты Апиксабан, Ривароксабан, Дабигатран могут стать альтернативой при мерцательной аритмии. Их главное преимущество заключается в том, что во время их приема не требуется постоянно сдавать кровь, и они не взаимодействуют с другими лекарствами. В то же время эти препараты так же эффективны и могут предотвратить инсульт при аритмии. Что касается риска развития кровотечений, то он либо такой же, либо ниже.

Что нужно знать

Пациенты, которым назначены пероральные антикоагулянты, должны знать, что они имеют большое количество противопоказаний и побочных действий. При приеме этих лекарств нужно соблюдать режим питания и сдавать дополнительные анализы крови. Важно рассчитывать ежедневную дозу витамина К, поскольку антикоагулянты нарушают его метаболизм; регулярно контролировать такой лабораторный показатель, как МНО (или ПТИ). Больной должен знать первые симптомы внутреннего кровотечения, чтобы вовремя обратиться за помощью и поменять препарат.

Антиагреганты

Лекарства этой группы также способствуют и предотвращают образование тромбов, но механизм действия у них другой. Дезагреганты снижают свертываемость крови, благодаря способности тормозить слипание тромбоцитов. Их назначают для усиления действия антикоагулянтов. Кроме этого, они обладают спазмолитическим и сосудорасширяющим эффектом. Наиболее популярные антиагреганты:

• Аспирин – самый известный из этой группы. Считается очень эффективным средством, расширяющим сосуды, разжижающим кровь и препятствующим образованию тромбов.
• Тирофибан – препятствует склеиванию тромбоцитов.
• Тиклопидин – показан при ишемии сердца, инфарктах, для .
• Дипиридамол – сосудорасширяющий препарат.
• Эптифибатит – блокирует слипание тромбоцитов.

Аспирин – самый известный представитель группы антиагрегантов

К новому поколению лекарств относится препарат Брилинт с активным веществом тикагрелором. Он является обратимым антагонистом рецептора Р2У.

Природные средства для разжижения крови

Приверженцы лечения народными методами применяют для профилактики тромбозов травы с кроворазжижающим эффектом. Перечень таких растений достаточно длинный:

• конский каштан;
• кора ивы;
• шелковица;
• донник;
• полынь горькая;
• таволга вязолистная:
• красный клевер;
• корень солодки;
• пион уклоняющийся;
• цикорий и другие.

Прежде чем лечиться травами, желательно посоветоваться с врачом: не все растения могут быть полезны.

Красный клевер используется в народной медицине как средство, улучшающее текучесть крови

Заключение

Антикоагулянты – незаменимые препараты для лечения сердечно-сосудистых патологий. Самостоятельно принимать их нельзя. Они имеют много противопоказаний и побочных действий, а бесконтрольный прием этих лекарств может привести к кровотечениям, в том числе скрытым. Назначить их и определить дозировку должен врач, который способен учесть все особенности протекания болезни и возможные риски. Во время лечения нужен регулярный лабораторный контроль.

Важно не путать антикоагулянты и антиагреганты с тромболитическими средствами. Главное отличие в том, что первые не могут разрушить тромб, а лишь предотвращают или замедляют его развитие. Тромболитики – это препараты для внутрисосудистого введения, которые растворяют кровяные сгустки.

В здоровом организме человека свертывающая и противосвертывающая системы крови находятся в динамическом равновесии. При этом не затрудняется ток крови по сосудам, и нет чрезмерного тромбообразования, как при открытых кровотечениях, так и внутри сосудистого русла.

При нарушении этого равновесия создаются условия для тромбозов мелких или крупных сосудов или даже развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, при котором множественные тромбы способны привести к быстрому смертельному исходу.

Однако целый ряд клинических ситуаций приводят к тому, что тромбы образуются не к месту и не ко времени, закупоривая вены и артерии разного калибра.

Заболевания, при которых повышена свертываемость

Острые венозные тромбозы

• На фоне , флебита, как послеоперационное осложнение
• Тромбоз геморроидальных вен
• Тромбоз в системе нижней полой вены

Острые артериальные тромбозы

• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
• Ишемический инсульт
• Инфаркт миокарда
• Острые травмы артерий нижних конечностей на фоне атеросклероза, воспаления, травмы сосуда

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания на фоне:

• травмы
• сепсиса из-за выделения из тканей большого числа факторов свертывания крови.

Лечение всех перечисленных патологий подразумевает использование антикоагулянтов, которые также называются . Это лекарственные средства, призванные снизить свертываемость крови и тем самым восстановить ее текучесть (реологические свойства) и снизить риски повторных тромбозов. Противосвертывающие средства уменьшают активность тканевых (фибриноген, тромбоциты) или плазменных факторов свертывания. Действие антикоагулянтов может быть:

• прямым — прямые антикоагулянты
• опосредованным — непрямые антигоагулянты

Профилактика сердечных заболеваний — помимо терапии острых тромбозов лечение антикоагулянтами проводится для их профилактики при нестабильной стенокардии, различных нарушениях сердечного ритма (постоянной форме мерцательной аритмии), при пороках клапанного аппарата сердца, облитерирующем эндартериите, для больных на гемодиализе, после восстановительных операций не сердце (например, аортокоронарном шунтировании).

Третье направление использования антикоагулянтов – это стабилизация компонентов крови при ее заборе для лабораторных исследований или заготовки их для последующего переливания.

Антикоагулянты прямого действия

Гепарины местного действия

Они отличаются небольшой проницаемостью в ткани и более слабым эффектом. Используются для местного лечения варикозной болезни, геморроя, рассасывания гематом. Список: Гепариновая мазь, Венолайф, гель Лиотон, Венитан, Лавентум, Тромблесс.

Гепариновая мазь	Лиотон гель 30 гр. 400 руб.	Тромблесс гель 30 гр. 250 руб.	Лавенум гель 30 гр. 180 руб.
Венолайф (Гепарин +Декспантенол +Троксерутин) 40гр. 400 руб.	Гепатромбин Гепарин+ Аллантоин+ Декспантенол 40гр. 300МЕ мазь 50 руб, 500Ме 40гр. гель 300р.	Венитан Форте галь (гепарин+эсцин) цена 50 гр. 250 руб.	Троксевазин НЕО (Гепарин +Декспантенол +Троксерутин) 40 гр. 280 руб.

Гепарины внутривенного и подкожного введения

Вторая большая группа прямых антикоагулянтов – это гепарины, механизм действия которых основан на сочетании торможения плазменных и тканевых факторов свертывания. С одной стороны, эти прямые антикоагулянты блокируют тромбин и тормозят образование фибрина.

С другой, снижают активность плазменных факторов свертывания крови (IXa, Xa, XIa, XIIa) и калликреина. В присутствии антитромбина III гепарин связывается с белками плазмы и нейтрализации факторов свертывания. Гепарины разрушают фибрин и тормозят склеивание тромбоцитов.

Препараты вводятся подкожно или внутривенно (в зависимости от инструкции). Во время лечения один препарат на другой не меняется (то есть препараты не равнозначны и не взаимозаменяемы). Максимальная активность препарата развивается через 2-4 часа, а активность сохраняется в течение суток.

• Гепарины с низкой молекулярной массой

Они меньше влияют на тромбин, преимущественно тормозя Xa фактор свертывания. Это улучшает переносимость и повышает эффективность низкомолекулярных гепаринов. Снижают склеивание тромбоцитов меньше, чем низкомолекулярные гепариновые антикоагулянты. Список препаратов:

Фраксипарин (Надропарин кальций) 1 шприц 380 руб.	Гемапаксан (Эноксапарин натрий) 0,4 мл. 6 шт. 1000 руб.	Клексан (Эноксапарин натрий) 0,4 мл 1 шпр. 350 руб., Анфибра, Эниксум	(Дельтапарин натрий) 2500МЕ 10 шт. 1300 руб. 5000МЕ 10 шт 1800 руб.	Кливарин (Ревипарин натрий)	Тропарин (Гепарин натрий)

Это натриевая и кальциевая соли гепарина. Гепарин, Гепарин Ферейн 5 амп. 500-600 руб.

Как подбираются гепарины?

• Для профилактики тромбозов и тромбэмболий (в том числе послеоперационных) предпочтительны Кливарин, Тропарин.
• Для лечения тромботических осложнений (нестаблиьной стенокардии, инфаркта, ТЭЛА, тромбоз глубоких вен) – Фраксипарин, Фрагмин, Клексан.
• При профилактике тромбообразования у больных на гемодиализе : Фраксипарин, Фрагмин.

Кибернин – препарат антитромбина III

Похож на гепарин своим действием: блокирует тромбин, факторы свертывания с IXa по XIIa, плазмин. Во время лечения следует контролировать уровень антитромбниа III в плазме крови.

Показания: Препарат используют при тромбоэмболических осложнениях на фоне врожденного дефицита антитромбина III или при его приобретенной нехватке (на фоне с печеночноклеточной недостаточностью и тяжелой желтухой, при ДВС-синдроме, у пациентов, получающих гемодиализ, при тромбэмболиях разного происхождения). Препарат назначается внутривенно.
Противопоказания : Кибернин не применяют при его непереносимости, у детей. С осторожностью используют у беременных.

Побочные действия: Его применение может осложняться кожной аллергией (крапивницей), головокружением, расстройствами дыхания, ознобом, подъемом температуры, неприятным вкусом во рту, нечеткостью зрения, кашлем, болями в груди.

Противотромботические средства прямого действия

Они работают за счет прямой блокировки тромбина (плазменного фактора свертывания крови, который образуется из протромбина, активированного тромбопластином). Средства этой группы работают аналогично гирудину, выделяемому пиявками и препятствующему свертыванию крови.

• Рекомбинантными природными гирудинами (Дезирудином, Лепирудином) блокируется активная область тромбина и фибрина.
• Аналогичен им по механизму действия синтетический гирудин (Бивалирудин).
• Мелагатран и Эфегатран осуществляют изолированную ковалентную блокаду активной части тромбина.
• Аргатробаном, Дабигатраном, Ксимелагатраном, Иногатраном, Этексипатом проводится изолированная нековалентная блокада тромбина.

С Ксимелагатраном были связаны большие надежды в профилактике инсультов. В экспериментах он показывал приличные результаты и не уступал по эффективности и биодоступности Варфарину. Однако, далее были накоплены сведения о том, что препарат вызывает серьезные повреждения печени, особенно при продолжительном приеме.

Фондапаринукс (Арикстра)
— парентеральный антикоагулянт прямого действия, избирательно ингибирующий Xa фактор свертывания. Может назначаться без контроля АЧТВ подкожно в стандартных дозах с учетом массы тела пациента. Средняя доза – 2,5 мг в сутки.

Препарат выводится в основном почками, в неизмененном виде.

Используется для профилактики тромбэмболических осложнений у пациентов при больших хирургических вмешательствах на брюшной полости, у длительно иммобилизолванных пациентов или пациентов при эндопротезировании суставов. Препаратом лечат острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛ, острый коронарный синдром.

Следующий прямой антикоагулянт — Гидроцитарт натрия

Он применяется исключительно для консервации крови и ее компонентов. Именно его добавляют в пробирки с кровью в лаборатории, чтобы она не свернулась. Связывая свободные ионы кальция, гидроцитрат натрия препятствует образованию тромбопластина и преобразованию протромбина в тромбин.

Антикоагулянты непрямого действия

Непрямые антикоагулянты – это средства, противоположные по действию витамину К. Они или снижают образование белков (протеинов С и S), задействованных в противосвертывающей системе, или затрудняют формирование в печени проторомбина, VII, IX и X факторов свертывания.

Производные индан-1-3диона представлены Фенилином (Фенидионом)

• Препарат выпускается в таблетках по 0,03 грамма (20 шт. 160 руб).
• Препарат работает через 8-10 часов от приема. Максимума эффект наступает спустя 24-30 часов. Меньше, чем варфарин, накапливается в организме, не дает эффекта суммарной дозы. Меньше влияет на капилляры. Назначается под контролем ПТИ.
• Назначается по таблетке в четыре приема в первые сутки, на вторые по таблетке в три приема, далее по таблетке в сутки (в зависимости от уровня ПТИ). Помимо контроля ПТИ следует проводить анализы мочи на предмет появления эритроцитов.
• Плохо сочетается с сахароснижающими средствами (Бутамидом).

Кумариновые производные

В природе кумарин в виде сахаров содержится во многих растениях (астре, доннике, зубровке) В выделенном виде – это кристаллы, пахнущие свежим сеном. Его производное (дикумарин) был выделен в 1940 году из гниющего донника и впервые использован для лечения тромбозов.

На это открытие фармацевтов натолкнули ветеринары, которые в 20-е годы прошлого столетия обнаружили, что коровы США и Канады, пасшиеся на лугах, заросших клевером-донником, стали погибать от массивных кровотечений. После этого дикумарин некоторое время использовали в качестве крысиного яда, а в дальнейшем стали применять, как противосвертывающий медицинский препарат. Впоследствии из фармацевтики дикумарин был вытеснен неодикумарином и варфарином.

Список препаратов: Варфарин (Варфарекс, Мареван, Варфарин натрия), Неодикумарин (Этилбискумацетат), Аценокумарол (Синкумар).

Следует помнить, что самостоятельное начало применения и подбор доз Варфарина строжайше запрещены, в связи с высокими рисками кровотечений и инсультов. Назначать антикоагулянты, а также титровать дозы может только врач, способный грамотно оценить клиническую ситуацию и риски.

Самый популярный на сегодня непрямой антикоагулянт - Вафарин

Действие лекарства и показания к применению

Варфарин под разными коммерческими названиями выпускается в таблетках по 2,5, 3 и 5 мг. Если начать принимать таблетки, то они начнут действовать спустя 36-72 часа, а максимальное лечебное действие появится к 5- 7 дню от начала лечения. Если препарат отменить, то нормальное функционирование свертывающей системы крови вернется через 5 дней. Показаниями к назначению варфарина чаще всего становятся все типичные случаи тромбозов и тромбоэмболий.

Дозировки

Препарат принимается однократно в сутки в одно и то же время. Начинают с 2 таблеток в сутки (суточная доза 5 мг). Коррекцию дозы проводят на 2-5 сутки после контроля показателей свертываемости (МНО). Поддерживающие дозировки сохраняются в пределах 1-3 таблеток (2,5-7,5 мг) в сутки. Продолжительность приема средства зависит от типа патологии. Так, при мерцательной аритмии, кардиальных пороках препарат рекомендован к постоянному приему, ТЭЛА требует лечения около шести месяцев (если произошла спонтанно или ее причина устранена хирургическим путем) или проводится пожизненно (если возникла на фоне тромбофлебита вен голеней).

Побочные действия

Среди побочных эффектов варфарина отмечают кровоточивость, тошноту и рвоту, понос, боли в животе, кожные реакции (крапивницу, экзему, некроз, нефрит, мочекаменная болезнь, выпадение волос).

Противопоказания

Варфарин категорически нельзя применять при острых кровотечениях, ДВС-синдроме, тяжелых заболеваниях печени или почек при креатинине больше 140 мкмоль на литр, тромбоцитопениях, у лиц с предрасположенностью к кровотечениям (язвенной болезни, тяжелыми ранами, бактериальным эндокардитом, варикозным расширением вен пищевода, геморроем, аневризмами артерий), в первые 12 и последние 4 недели беременности. Также препарат не рекомендуется при нарушениях всасывания глюкозы и галактозы, при лактазной недостаточности. Не показан варфарин и при врожденном дефиците белков S и C в плазме крови.

Одновременный прием пищи:

Есть целый перечень продуктов, которые нужно употреблять с осторожностью или совсем исключить на фоне лечения варфарином, так как они повышают кровоточивость и повышают риски кровотечений. Это чеснок, и хинин, содержащийся в тониках, папайа, авокадо, лук, капуста кочанная, брокколи и брюссельская, кожица огурца, салат-латук и кресс, киви, мята, шпинат, петрушка, горох, соя, кресс-салат, репа, оливковое масло, горох, кинза, фисташки, . Алкоголь также увеличивает риски кровотечений.

Наоборот, снижает эффективность лекарства и не должен применяться одновременно с ним.

Лекарства, которые противопоказаны одновременно с варфарином

НПВС (кроме ингибиторов ЦОГ-2), Клопидогрел, Аспирин, Дипиридамол, пенициллины в высоких дозах, Циметидин, Хлорамфеникол.

Лекарства, усиливающие действие варфарина

Аллопуринол, Дигоксин, Амиодарон, Хинидин, Дизопирамид, Дисульфирам, Амитриптилин, Сертралин, Гепарин, Безафибрат, Клофибрат, Фенофибрат, Витамины А и Е, Глюкагон, Глибенкламид, Гинго бильбоа, Вакцина от гриппа, Ифосфамид, Метотрексат, Этопозид, Тегафур, Зафирлукаст, Циметидин, Индометацин, Кодеин, Метолазон, Пироксикам. Парксетин, Прогуанил, Симвастатин, Пропафенон, Сулиндак, Сульфапиразон, Тестостерон, Даназол, Тамоксифен, Флуоксетин, Троглитазон, Фенилбутазон, Флуканазол, Итраконазол, Левамизол, Миконазол, Ловастатин, Целекоксиб, Цефалексин, Ципрофлоксацин, Норфлоксацин, Офлоксацин, Эритромицин, Азитромицин, Тетрациклины, Цефуроксим, Кларитромицин, Хлорамфеникол, Сульфаметоксазол.

Что такое МНО и зачем его определять

МНО (Международое нормализованное отношение) – показатель свертываемости крови, который исследуют перед назначением варфарина и как контроль эффективности терапии, а также для коррекции дозировок и оценки рисков осложнений лечения. Это производное протромбинового времени (за которое сворачивается кровь), как и ПТИ (протромбиновый индекс), который в норме составляет 95-105%.

• МНО – это соотношение протромбинового времени пациента к стандартному протромбиновому времени. Чем больше МНО, тем хуже свертываемость крови.
• Норма МНО 0,85-1,25. Во время терапии варфарином нужно достичь МНО 2-3

МНО проверяется перед началом приема варфарина, затем на 2- 5 сутки. В среднем на подбор дозы лекарства и стабилизацию МНО в пределах целевых цифр (2-3) уходит до 10 дней. В дальнейшем контроль проводится один раз в 2-4 недели.

• Если МНО меньше 2 – доза варфарина недостаточна, ее повышают по 2,5 мг (1 таблетку в неделю) контролируя МНО каждую неделю до достижения показателей 2-3.
• Если МНО больше 3, то дозу препарата понижают (1 таблетка 2, 5 мг в неделю). Контроль МНО проводят через неделю после снижения дозы.
• Если МНО 3,51-4, 5 снижают дозу на 1таблетку. МНО контролируют через 3 дня.
• Если МНО 4,51-6 снижают дозу на 1 таблетку с контролем МНО через день.
• При МНО больше 6, варфарин отменяют.

В целом, антикоагуляты – препараты со множеством подводных камней. Основными из которых становятся риски спонтанных кровотечений (в том числе скрытых) и мозговых катастроф, способных привести к смертельному исходу. В связи с этим, препараты противосвертывающего действия должны приниматься только по назначению и под контролем врача с учетом всех обстоятельств заболевания, рисков у данного пациента и данных лабораторного контроля, который должен быть тщательным и регулярным.

Новое в применении антикоагулянтов

Титрование (постепенный подбор доз) Варфарина для поддерживающей терапии проходит два этапа: собственно подбор дозы и длительное лечение поддерживающими дозами. На сегодня все пациенты в зависимости от чувствительности к препарату разделяются на три группы.

• Высокочувствительные к Варфарину. У них быстро (за несколько суток) от начала приема препарата достигаются терапевтические целевые значения МНО. Дальнейшие попытки повышения дозы ведут к высоким рискам кровотечений.
• Лица с обычной чувствительностью достигают целевых цифр МНО в среднем по истечении недели от начала терапии.
• Пациенты со сниженной чувствительностью к Варфарину даже на высоких дозах в течение двух-трех недель не дают адекватного отклика МНО.

Эти особенности биодоступности Варфарина у разных пациентов могут требовать более тщательного (частого) лабораторного контроля МНО в период лечения, привязывая пациентов к лабораториям. Сохранить относительную свободу передвижения и жизни пациент может, приобретая простой аппарат Коагучек, который работает аналогично глюкометру с использованием тест-полосок. Правда ценник на сам девайс составляет порядка 30000 рублей, а расходные материалы (набор тест-полосок) обойдутся тысяч в шесть-семь.

Уйти от проблемы контроля МНО сегодня позволяет новое поколение антикоагулянтов, которые успешно заменяют собой Варфарин во многих ситуациях (кардиологии, профилактике и лечении тромбозов глубоких вен конечностей, ТЭЛА, в терапии и профилактике инсультов).

Речь идет о трех основных препаратах: Ривароксабане (Ксарелто), Апиксабане (Эликвис) и Дабигатране (Прадакса).

Два первых их них успешно заменяют собой сегодня парентеральные антикоагулянты в сочетании с варфарином в ситуациях ТЭЛА с низким риском.

Ривароксабан (таблетки по 10, 15, 20 мг)

Он показывает максимально низкий риск кровотечений, более безопасен по этой группе осложнений в сравнении с комбинацией Варфарина с Эноксапарином. Быстро проявляется эффект терапии, не требуется контроль МНО. В лечении ТЭЛА или при тромбозах глубоких вен нижних конечностей на 3 недели назначается по 15 мг препарата дважды в сутки. Затем переходят на поддерживающую дозировку 20 мг однократно в сутки на 3-6-12 месяцев.

Апиксабан

В тех же ситуация Апиксабан идет в дозах 10 мг дважды в сутки в течение недели, с последующим уходом на 5 мг дважды в день пожизненно. Препараты перспективны в плане амбулаторной терапии тромбэмболий легочной артерии низкого риска, которые на сегодня лечатся стационарно.

Противопоказаны эти препараты при:

• продолжающемся кровотечении,
• у беременных,
• терминальных стадиях почечной недостаточности,
• тяжелых печеночных патологиях.

Дабигатран

Он заменить собой парентеральные антикоагулянты не может и назначается после лечения ими в дозе 150 мг дважды в сутки (110 мг дважды у лиц старше 80 лет или получающих верапамил). При терапии ишемических инсультов наиболее безопасен Апиксабан, который назначается при малом инсульте на 3-5 день, при среднем на 6 сутки (после проведения КТ мозга), при тяжелом после 12 дня.

Интересно применение этих средств и в профилактике ТЭЛА у пациентов с эндопротезированием тазобедренного и коленного суставов. В среднем проведение антикоагулнтной терапии должно начинаться через 1-4 часа после оперативного вмешательства.

• В случае применения Ривароксабана он используется 35 суток при операции на тазобедренном суставе и 14 суток при протезировании коленного.
• Дабигатран 35 и 10 суток соответственно.

В кардиологической практике на фоне фибрилляции предсердий профилактика инсульта может проводиться вместо Варфарина любым из указанных препаратов. При этом Дабигатран (110 мг дважды в сутки) и Апиксабан (5мг 2 раза в сутки) эффективнее Варфарина и на их прием ниже риски кровотечений. И Дабигатран, и Апиксабан, и Ривароксабан по сравнению с Варфарином в этих ситуациях дают более низкую статистику таких осложнений, как геморрагический инсульт. Ривароксабан для профилактики ишемического инсульта на фоне фибрилляции предсердий в доз 20 мг однократно в сутки не имеет преимуществ перед Варфарином.

При наличии механических протезов клапанов сердца, а также при митральном стенозе переход с варфарина на новые антикоагулянты нецелесообразен.

Как перейти с одних антикоагулянтов на другие

Под термином новые антикоагулянты фигурируют Ривораксобан, Апиксабан, Дабигатран.

• При необходимости перехода с Варфарина на один из новых анткоагулянтов, Варфарин отменяется и выдерживается период до получения МНО менше 2. При достижении этого значения назначается один из новых антикоагулянтов.
• Если же нужно новый антикоагулянт заменить Варфарином, то его просто добавляют к новому антикоагулянту до получения МНО 2-3. Контролировать МНО следует перд очередным приемом нового антикоагулянта с повторным контролем через сутки после последней дозы нового антикоагулянта.
• Если переход совершается с парентеральных форм антикоагулянтов на новые, то первые одномоментно отменяют, а новый дают на следующий день.

Как компенсировать неправильный прием

Нередко пациенты (особенно пожилые) допускают ошибки в режиме дозирования препарата илил попросту забывают, принимали ли они его вообще. Чтобы не попасть в крайние ситуации кровотечения или резкого роста риска тромбоза, существуют определенные правила коррекции ошибок приема антикоагулянтов нового поколения.

• Если пропущен прием таблетки, то двойную дозу затем принимать ни в коем случае нельзя. Если принимается препарат обычно дважды в сутки (Прадакса, Эликвис), пропущенную таблетку можно принять в течение 6 часов после пропущенного времени. Для Ксарелто то же самое можно предпринять в течение 12 часов. При невозможности подобного приема дозу следует пропустить, а следующую принять по плану.
• Если пациент случайно принял двойную дозу препарата с двукратным приемом в день (Прадакса, Эликвис), то следующий по плану прием лекарства надо пропустить. Если двойная доза была съедена для Ксарелто, пропуск делать не надо, принимать препарат в обычном режиме.
• Если пациент не помнит, принята ли им таблетка, то для Прадаксы и Эликвиса дополнительный прием не требуется, следующий прием препарата должен быть только через 12 часов после предыдущего. Для Ксарелто таблетку стоит принять, следующую употребить через 24 часа.

Проблема кровотечений

Как и на Варфарине, на новых антикоагулянтах могут развиваться кровотечения разной степени тяжести. При легком кровотечении антикоагулянт придется отменить. При среднетяжелом дополнительно капается эритромаса, тромбоконцентрат или свеже замороженная плазма. Жизнеугрожающие кровотечения требуют концентрат протромбинового комплекса или оперативного лечения.

Специфических антидотов к варфарину не существует (не годятся ни Викасол, ни Этамзилат).

На сегодня для Дабигатрана в Европе зарегистрирован и применяется антидот Идаруцизумаб. В РФ его регистрация планируется на 2017 год. Чаще всего препаратом пользуются в экстренных ситуациях (например, при жизнеугрожающем кровотечении или экстренной хирургической оперативной помощи).

Предоперационная подготовка

Все большие оперативные вмешательства требуют перевода пациента с варфарина илил новх антикоагулянтов на парентеральные низкомолекулярные гепарины.

Однако, малая хирургия может быть обеспечена пациенту и без смены антикоагуляционной терапии. В частности, на Варфарине или новых антикоагулянтах могут вестись пациенты:

• стоматологов (при удалении 1-3 зубов, установке импланта, хирургии пародонта, вскрытии абсцессов ротовой полости),
• офтальмологов (удалении катаракты, при оперировании глауком).
• Не требует смены антикоагулянта и диагностическая эндоскопия.

Равновесие между гемокоагуляционной и антикоагуляционной системами является необходимым условием для нормальной работы организма. Баланс нарушают различные заболевания, функциональные расстройства печени, генетические патологии, атеросклероз.

При повышенной свертывающей активности увеличивается вязкость крови и замедляется ее движение по сосудам. В результате развиваются воспалительные процессы в сосудистой стенке, варикозная болезнь, тромбоэмболия, инфаркт. Густая кровь нарушает мозговое кровообращение, осложняет течение беременности, может спровоцировать гибель плода.

Для угнетения свертывающей способности предназначены прямые и непрямые антикоагулянты. Препараты поддерживают оптимальную текучесть крови, блокируют формирование тромботических масс на сосудистых стенках.

Кроме этого, противосвертывающие лекарственные средства снижают хрупкость капиллярной сетки и уровень холестерина, расширяют сосуды.

Классификация

Препараты отличаются механизмом действия на процесс формирования тромбов. Основой для образования кровяного сгустка является нерастворимое вещество фибрин. Он образуется из тромбина и продуцируемого в печени белка фибриногена. Антикоагулянты прямого действия подавляют реакции образования фибрина.

Первая группа

К первой группе относится гепарин, вещество, снижающее скорость реакции выработки тромбина. Он повышает активность плазматического белка антитромбина, что способствует подавлению образования кровяного сгустка. Препараты с гепарином и его производными вводят парентерально — в обход кишечника.

Прямые, ингибирующие тромбин, антикоагулянты быстро действуют, блокируют почти все факторы свертывания. Биодоступность (количество вещества, поступающего в кровоток) низкомолекулярного гепарина около 95%.

При подкожном и внутривенном введении необходимо следить за количеством тромбоцитов в крови. Низкомолекулярные гепарины нормализуют гемостаз, восстанавливают эластичность и просвет сосудов. Препараты применяются при:

• Варикозной болезни.

• Тромбировании венозных и артериальных сосудов.
• Острой сердечной недостаточности.
• Тромбоэмболии.
• ИБС — ишемической болезни сердца.

Лекарства на основе гепарина используются при хирургических вмешательствах, до и после операции, при проведении гемодиализа. Гепарин не проникает через плаценту, назначается в период вынашивания ребенка при высокой свертываемости крови.

Длительное применение средств может привести к остеопорозу, аллергическим реакциям, кровотечениям, падению количества тромбоцитов.

Вторая группа

Ко второй группе относятся медпрепараты, с основным действующим компонентом гирудином. Вещество, выделенное из тканей пиявок, выполняет свои функции даже при недостаточности тромбина III.

Гирудин, в отличие от гепарина, не влияет на тромбоциты, не вызывает кровоточивости, растворяет сформированные тромбы, восстанавливает поверхность сосуда, приводит в норму процесс обмена липидов.

Антикоагулянты непрямого действия тормозят выработку витамина К, участвующего в образовании коагулирующих белков. Препараты различаются биодоступностью и продолжительностью действия. Лекарственные средства принимаются перорально.

Наиболее широко используются кумариновые пероральные антикоагулянты, которые назначают при тромбофлебите, вероятности тромбоэмболическихосложнений, тромбозе сосудов.

Антикоагулянты на основе кумарина, механизм действия которых заключается в противостоянии витамину К, не растворяют образовавшиеся тромбы. Антикоагулянтный эффект развивается медленно за счет непрямого действия.

Для предотвращения формирования тромбов и закупорки сосудов применяются синтетические антикоагулянты, список эффективных препаратов позволяет выбрать лекарства с учетом течения и особенностей заболевания.

Прямого действия

Для всех лекарственных средств характерна высокая биологическая доступность и активность, низкая частота развития тромбопении.

Средства на основе гепарина для инъекций или внутривенных инфузий назначают при тромбофлебите, нарушении тока крови и лимфы по микрососудам, тромбозах, варикозе, для снижения риска инфаркта. Коагуляция крови после внутривенного введения замедляется, действие продолжается около пяти часов.

Препарат противопоказан при кровотечениях, апластической анемии, лейкозе, нарушениях функции печени. Гепарин для наружного применения быстро всасывается, угнетает образование фибриновых нитей. Гепариновую мазь можно использовать при беременности для предотвращения тромбообразования и уменьшения дискомфорта в нижних конечностях.

Для наружного применения

На основе гепарина созданы антикоагулянты местного действия, препараты снижают способность к образованию кровяных сгустков, повышают прочность капилляров, устраняют боль, отечность, питают ткани.

• Венолайф – в состав геля и мази входят компоненты, способствующие всасыванию гепарина, усилению кровотока, уменьшению проницаемости сосудов.
• Венитан – мазь, крем и гель состоят из гепарина и эсцина. После применения Венитана улучшается кровоток, становится менее заметной венозная сеточка, снижается риск возникновения трофических язв, тромбофлебита.
• Гепатромбин – мазь и гель тормозят формирование тромбов, обеспечивают противовоспалительное и умеренное обезболивающее действие.
• Веносан – многокомпонентный гель препятствует проникновению экссудата в ткани, процессу склеивания и прикрепления тромбоцитов к сосудистой стенке.

• Лиотон 1000 гель – дополнительно содержит компонент растительного происхождения эсцин, который улучшает тонус сосудов и мышц, снижает воспаление и болевые ощущения.

Средства для наружного способа применения на ранних стадиях варикоза помогают предупредить развитие осложнений и улучшить кровообращение.

Внутривенные и подкожные

Прием антикоагулянтов внутривенно и подкожно назначается при воспалении сосудистой стенки, тромбофлебите, тромбах в венах и артериях, для профилактики тромбоэмболических осложнений в пожилом возрасте.

Фрагмин – препарат на основе низкомолекулярного гепарина, подавляет активность тромбина, незначительно влияет на текучесть крови. Терапия длится до достижения нормального уровня протромбина.

Фраксипарин — рекомендован к применению при тромбировании поверхностных и глубоких вен. Кроме основного эффекта, средство снижает количество холестерина и улучшает циркуляцию крови. Фраксипарин, являющийся прямым антикоагулянтом, назначают беременным женщинам с высокой свертываемостью крови для предупреждения нарушений в плацентарном кровотоке, риске прерывания беременности.

Клексан – средство длительного действия с высокой противосвертывающей активностью для терапии варикозной болезни, тромбофлебита, тромбоза. Препарат практически не действует на начальную стадию формирования кровяного сгустка.

Надропарин кальция – предназначен для лечения тромбоза вен.

Все инъекционные прямые антикоагулянты назначаются после изучения анализов, в период лечения контролируется свертываемость крови.

Прямые ингибиторы

• Прямые ингибиторы тромбина обычно используют для предупреждения венозной тромбоэмболии, инсульта, тромбоза вен нижних конечностей. Сейчас применяются новые антикоагулянты на основе дабигатрана этексилата.
• Прадакса – может использоваться для пожизненной терапии. Активный компонент средства воздействует на тромбин и агрегацию тромбоцитов. Применение препарата при остром тромбозе вен помогает снизить риск рецидивов и смерти.
• Пиявит – биологически активная добавка на основе гирудина замедляет гемокоагуляцию, препятствует соединению тромбоцитов, рассасывает тромбы, имеет умеренные обезболивающие и противовоспалительные и свойства. Биодобавка эффективна при варикозной болезни, тромбофлебите, трофических язвах. Пиявит выпускается в форме капсул, мази, спрея.

Антикоагулянты непрямого действия могут применяться от нескольких недель до нескольких месяцев. Для профилактики кровотечений состояние крови оценивается каждые четыре недели лечения. Действие лекарства в таблетках развивается медленно, но таблетированную форму удобно использовать в домашних условиях.

1. Фенилин – нарушает образование фибриногена, протромбина, ингибиторов свертывания в печени, концентрация которых снижается после восьми часов приема. Препарат показан для терапии и профилактики тромбофлебитов, тромбообразования в послеоперационный период.
2. Варфарин – относится к безопасным лекарственным средствам для длительной антикоагулянтной терапии при условии постоянного наблюдения. Нежелательные эффекты в виде мелких гематом, кровоточивости десен, тошнота, снижение работоспособности, аллергические высыпания возникают редко.

После снижения дозы или отмены быстро исчезают. Применение лекарственного средства способствует снижению числа тромбоэмболических нарушений, инфаркта, инсульта.

Действие после первого приема длится 2-3 суток. В период лечения нельзя употреблять продукты с большим содержанием витамина К: капусту, петрушку, киви, масло оливковое, горох, сою. Показания к применению:

• Тромбофлебит.
• Варикозная болезнь.
• Инсульт.
• Послеоперационный тромбоз.
• Профилактика осложнений после инфаркта миокарда.
• Тромбоэмболия.

В первые сутки лечения острого тромбоза Варфарин можно применять в комплексе с гепаринами.

Нового поколения

Новыми антикоагулянтами для перорального приема являются: Ривораксобан и Эливикс. При их использовании не нужно придерживаться диеты и контролировать показатели свертываемости крови.

1. Ривораксобан – замедляет остановку процесса тромбообразования за счет подавления активатора протромбина. Ривораксобан полностью всасывается, начинает действовать через два часа после приема.
2. Эливикс — препарат прямого действия, ингибирует активность тромбина и других факторов свертывания.

Новые оральные антикоагулянты назначают при острой тромботической окклюзии, для предупреждения тромбоэмболии после операционных вмешательств.

Лекарственные средства уменьшают вероятность кровотечений, нетоксичны для печени, в редких случаях вызывают диспепсию. Препараты официально зарегистрированы в России.

Чтобы предупредить образование патологических сгустков крови, избежать тромбоэмболического синдрома, специалисты назначают антикоагулянты после диагностирования сосудистой патологии. При выборе препарата учитываются фармакокинетические свойства и тяжесть заболевания.